La inestabilidad de la cadera en nios con parlisis cere-
bral ocurre secundariamente a un desequilibrio muscular 1,2 . La fuerza de los msculos adductores y flexores de la ca- *Premio SECOT-MENARINI 2002. Correspondencia: J. A. Illescas. Clnica Universitaria de Navarra. Avda. Po XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral mediante tenotoma de adductores y psoas* J. A. Illescas, A. Barriga y J. L. Beguiristain Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. ORIGINALES Se realiz un estudio retrospectivo de 18 caderas en 9 pa- cientes afectos de parlisis cerebral infantil espstica (7 di- pljicos y 2 tetrapljicos) con una edad media en el mo- mento de la ciruga de 5,8 aos y durante un perodo de se- guimiento de 3,1 aos. En el preoperatorio, la media del porcentaje de extrusin fue del 23,9%. Tres caderas tuvie- ron una extrusin menor del 10%, 11 tuvieron del 10% al 30% y 4 ms del 30%. La lnea de Shenton estaba inte- rrumpida en 11 caderas con una separacin media de 10,3 mm. La media del ngulo acetabular fue de 22,7. Las me- dias del flexo y de la abduccin de cadera fueron 19 y 36 respectivamente. En la evaluacin postoperatoria se obtuvo una media del porcentaje de extrusin del 19,1%. Tres ca- deras persistieron con una lnea de Shenton interrumpida. La media del ngulo acetabular fue de 22,3. La media del flexo fue de 8,1 y la abduccin de 65,2. Se realiz una osteotoma femoral y plvica en una cadera que evolucio- naba hacia la luxacin. Obtuvimos un 94% de buenos re- sultados. Se ha empleado la tenotoma de los adductores y del psoas como procedimiento adecuado de prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral esps- tica, aunque en nuestra serie el tiempo de seguimiento ha sido corto. Palabras clave: prevencin, parlisis cerebral, tenotoma, adductores y psoas, luxacin de cadera. Prevention of hip dislocation in children with cerebral palsy by psoas and adductors tenotomies A retrospective study was made of 18 hips in 9 patients with spastic infantile cerebral palsy (7 diplegic and 2 tetra- plegic), with a mean age at the time of surgery of 5.9 years and a follow-up of 3.1 years. In the preoperative period the mean subluxation surface was 23.9%. Three hips sho- wed less than 10% subluxation, 11 had 10% to 30%, and 4 had more than 30%. The Shenton line was discontinuous in 11 hips, with a mean separation of 10.3 mm. The mean acetabular angle was 22.7. The mean hip flexion and ab- duction were 19 and 36, respectively. In the postoperati- ve evaluation the mean subluxation surface was 19.1%. Three hips showed persistent interruption of the Shenton line. The mean acetabular angle was 22.3. The mean fle- xion was 8.1 and the mean abduction 65.2. Femoral and pelvic osteotomy were performed in one hip that was evol- ving to dislocation, with a rate of good results of 94%. Tenotomy of the adductors and iliopsoas was effectively used to prevent hip dislocation in children with spastic ce- rebral palsy, although the follow-up in this series was short. Key words: prevention, cerebral palsy, tenotomy, adductors and psoas, hip dislocation. dera sobrepasa la fuerza de los abductores y extensores, ocasionando que el centro de rotacin se traslade de la ca- beza femoral hacia el trocnter menor 1 . La combinacin de contractura en flexin y desplazamiento del centro de rota- cin predispone a la luxacin de la cabeza femoral del acetbulo. El conocimiento de la teora del desequilibrio muscular en la cadera permite seleccionar a los nios con alto riesgo y ofrecerles una intervencin precoz para prevenir la inesta- bilidad de la misma 2 . Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 28/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. La poblacin infantil con parlisis cerebral espstica (PCE) o encefalopata global con afectacin dipljica o te- trapljica son pacientes de alto riesgo para desarrollar su- bluxacin o luxacin de cadera 1-6 . Las alteraciones de las estructuras seas se producen de manera lenta y progresiva originando coxa valga, oblicuidad plvica y displasia aceta- bular pudiendo conducir hacia la luxacin completa. La lu- xacin de cadera genera un dolor intratable que limita la movilidad, dificulta la higiene perineal y, adicionalmente, puede producir lceras por presin. La tenotoma de los aductores y psoas es la intervencin ms accesible para lograr recuperar el balance de las partes blandas en la cade- ra, lo que la hace el tratamiento clsico del desequilibrio muscular 4,5 . El objetivo del estudio es valorar a largo plazo el efecto protector de la tenotoma de los adductores y del psoas contra la luxacin de cadera en pacientes afectos de parlisis cerebral infantil (PCI). MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio retrospectivo en 18 caderas de 9 pa- cientes afectos de PCI tratados quirrgicamente mediante te- notoma de los aductores y psoas. Los criterios de inclusin fueron nios afectos de PCI, intervenidos mediante tenoto- ma de los adductores y psoas con un seguimiento mnimo de tres aos y con ausencia de ciruga sea. La intervencin consisti en seccionar el adductor mayor, parte del adductor menor y el iliopsoas en su insercin distal para obtener as una abduccin simtrica (fig. 1). Se analizaron durante el pre y postoperatorio los hallazgos clnicos y radiolgicos de to- das las caderas, obtenindose los grados de flexin y abduc- cin, el porcentaje de extrusin o ndice de Reimers (IR), la lnea o arco de Shenton y el ngulo acetabular. El IR calcula el porcentaje de extrusin o migracin de la cabeza femoral obtenido por la divisin de la longitud de la cabeza descubierta entre la longitud total de la cabeza (fig. 2), en el que valores inferiores al 10% son considerados co- mo normales. En el preoperatorio, los casos se distribuyeron en tres grupos segn si el IR era menor del 10%, entre el 10% a 30% y si era mayor del 30%. Se evalu cada cadera por separado para valorar el xito o fracaso del tratamiento. Los resultados fueron considerados buenos cuando el por- centaje de migracin al final del perodo de seguimiento dis- minuy o no aument en mas del 10%. Adicionalmente, se consider durante el seguimiento la edad en el momento de la ciruga, la lnea de Shenton y la medida del ngulo aceta- bular. El fracaso del tratamiento estuvo definido por aquellos pacientes que requirieron ciruga adicional para conseguir estabilidad de la cadera, mediante nuevas tenotomas o co- rreccin sea y por aquellas caderas que se luxaron. Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral 83 Rev Ortop Traumatol 2003;47:270-274 271 Figura 1. Tenotoma parcial de los aductores en su insercin proximal (flecha) y tenotoma del psoas en su insercin distal (flecha disconti- nua) preservando las fibras proximales del ilaco. Figura 2. El porcentaje de migracin de la cabeza femoral o ndice de Reimers es la proporcin de la parte no cubierta de la cabeza (distan- cia B) entre la longitud total (distancia A) multiplicado por 100. La l- nea discontinua isquiofemoral representa la lnea de Shenton. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 28/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. RESULTADOS De los 9 pacientes intervenidos afectos de PCI, 7 presen- taban diplejia y 2 tetraplejia. Fueron 6 del sexo masculino y 3 de sexo femenino, con una edad media de 5,8 aos (3 a 9 aos) en el momento de la intervencin. Se analiz cada ca- dera por separado, realizndose 18 tenotomas de adductores y psoas (tabla 1). En el preoperatorio, la media del porcentaje de extrusin fue del 23,9% (rango del 9% al 46%). Tres cade- ras tenan una extrusin menor del 10%, 11 tuvieron del 10% al 30% y 4 ms del 30%. La lnea de Shenton estaba inte- rrumpida en 11 caderas con una separacin media de 10,3 mm. En 2 caderas fue menor de 10 mm y en 9 mayor o igual a 10 mm. La media del ngulo acetabular fue de 22,7 (rango de 18 a 30); 16 caderas tuvieron un ngulo acetabular me- nor de 30 y dos mayor o igual a 30. La media del flexo de cadera fue de 19 y la abduccin media fue de 36. Tras una media de seguimiento postoperatorio de 3,1 aos (36 a 48 meses) el IR del ltimo control radiogrfico disminuy en ms del 10% en 4 caderas y en menos del 10% en 14 (fig. 3). La media del porcentaje de extrusin fue del 19,1% (rango del 8% al 40%) (tabla 2). La media del flexo de cadera fue de 8,1 (rango de 0 a 15) y la abduc- cin de 65,2 (rango de 45 a 86). Tres caderas persistieron con una lnea de Shenton interrumpida, dos mayor o igual a 10 mm y una era menor de 10 mm. La media del ngulo acetabular fue de 22,3 (rango de 18 a 30). Se realiz un segundo procedimiento quirrgico en una cadera que evolu- cion hacia la luxacin mediante osteotoma femoral y pl- vica (fig. 4). El porcentaje de buenos resultados del trata- miento fue del 94%. DISCUSIN Se han propuesto mltiples procedimientos para el tra- tamiento de la cadera espstica y son frecuentes las cirugas Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral 272 Rev Ortop Traumatol 2003;47:270-274 84 Tabla 1. Evaluacin preoperatoria Caso Sexo Edad PC IR(%) AA() LS (mm) D I D I D I 1 M 5 DE 9 33 20 27 No 10 2 M 7 DE 46 44 30 27 15 10 3 M 4 DE 30 41 20 26 No 11 4 F 3 TE 25 16 30 20 10 No 5 F 6 DE 11 9 20 18 7 No 6 M 9 DE 17,5 14 24 24 5 No 7 M 5 DE 23 23 22 22 No 10 8 F 8 TE 27 26 20 20 14 12 9 M 6 DE 28 9 22 18 10 No 5,8 23,9 22,7 10,3 PC: parlisis cerebral; IR: ndice de Reimers; AA: ngulo acetabular; LS: lnea de Shenton; M: masculino; F: femenino; DE: diplejia espstica; TE: tetraplejia es- pstica; D: derecha; I: izquierda; %:porcentaje; : grados; mm: milmetros. Tabla 2. Resultados obtenidos al final del seguimiento Caso IR(%) AA() LS (mm) TE (m) D I D I D I 1 9 22 20 26 No No 39 2 40 28 30 26 15 No 37 3 29 21 20 24 No No 36 4 10 8 27 20 No No 36 5 10 9 20 18 5 No 36 6 15 11 24 24 No No 36 7 23 22 22 22 No No 48 8* 38 18 20 20 14 No 36 9 22 9 22 18 No No 36 19,1 22,3 11,3 37,7 IR: ndice de Reimers; AA: ngulo acetabular; LS: lnea de Shenton; TE: tiempo de evolucin; D: derecha; I: izquierda. *Paciente que requiri de ciruga adicio- nal; m: meses; %:porcentaje; : grados; mm: milmetros. Figura 3. Caso 2. (A) Importante extrusin de la cabeza femoral bilateral con ruptura de la lnea de Shenton. (B) xito del tratamiento a los tres aos de seguimiento. A B 30 46% 30 40% 44% 28% 27 26 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 28/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral 85 Rev Ortop Traumatol 2003;47:270-274 273 combinadas como la tenotoma parcial o total de los adduc- tores, reseccin del iliopsoas y la neurectoma del obturador con el fin de restaurar el balance muscular 1-6 . En nuestro es- tudio todas las caderas fueron potencialmente propensas a la luxacin debido a que todos los nios fueron espsticos, con compromiso neurolgico global y con mal pronstico para caminar o sentarse. Silver et al 7 encuentran que los nios que tienen ms del 50% de subluxacin previa a la ciruga son de alto riesgo debido al pobre resultado obtenido y de acuerdo a Reimers 8 , la ciruga realizada en caderas con un ndice mayor del 30% no debe ser considerada como pre- ventiva. En esta serie se presenta una media pre-operatoria de extrusin de la cabeza femoral o IR del 24%. Al igual que Onimus et al 5 , creemos que la edad en el momento de la ciruga es un factor de prevencin importan- te a considerar. Reimers 9 observ los mejores resultados en nios operados antes de los 4 aos de edad. Silver et al 7 ob- tuvieron mejora del IR del 39% al 17% durante el segui- miento en 60 de 76 pacientes operados con una media de 47 meses de edad. Smith y Stevens 10 observaron una mejora del 33% al 25% en nios operados de 4,9 aos de edad. Kalen y Bleck 11 describieron una media de edad de 4,5 aos y de 5,7 aos para obtener xito o fracaso respectivamente, mediante la tenotoma de adductores y psoas. Sharrard y Allen 12 obtuvieron buenos resultados despus de la tenoto- ma de los adductores en el 75% de los casos, siendo los menores de 4 aos los de mejores resultados. El porcentaje de xito de este trabajo fue del 94% en pacientes con una media de edad de 5,8 aos. Sin embargo creemos que la ci- ruga preventiva debe realizarse en nios menores de 4 aos de edad y tan pronto como la migracin sea documentada, antes del inicio de los cambios seos en la cadera. La limitacin progresiva de la abduccin es frecuente en correlacin con la deformidad en flexin, y un indicador temprano de la inestabilidad de la cadera 3,4,12 . El rango de movimiento mejora de forma considerable inmediatamente despus de la ciruga y luego disminuye gradualmente en un perodo de 5 aos de seguimiento 4,13 , lo que tambin se con- firma en este trabajo. La displasia del acetbulo est en relacin con la migra- cin de la cabeza femoral en nios mayores de 30 a 36 me- ses y cuando el porcentaje de migracin excede el 20% 13 . Vidal et al 14 observaron 3 de correccin y Wheeler y Weinstein 15 observaron 4 de correccin en nios operados a los 5 aos y 9 meses. Al igual que Cottalorda et al 16 , en los pacientes intervenidos en esta serie, sin displasia aceta- bular, no hubo variacin significativa en cuanto al ngulo acetabular evaluado pre y postoperatoriamente por lo que creemos que la correccin de la displasia despus de la ciru- ga de partes blandas es moderada. La definicin de xito o fracaso de la tenotoma preven- tiva de los adductores y psoas presentada aqu se basa en la utilizada en otros estudios publicados previamente 4-6,8,10,12,17 . Los resultados fueron considerados favorables cuando el IR disminuy o no aument en ms del 10% al final del segui- miento 11,12,17 . Banks y Green 18 en 1960 describieron xito en la prevencin de la migracin lateral de la cadera despus de la tenotoma de los aductores en el 70%. Reimers 9 en 1980 describi una estabilizacin y mejora postoperatoria temprana en un 57% de las caderas mediante tenotoma de los aductores y otros procedimientos sobre las partes blan- das para recuperar el balance. Estos resultados iniciales fue- ron disminuyendo y a los 6 aos de seguimiento la estabili- dad se mantena slo en el 33% de las caderas y en algunas slo despus de varias reintervenciones. Kalen y Bleck 11 en 1985, en un estudio retrospectivo, prestan atencin a la importancia de la direccin del tendn del psoas y sugieren la reseccin del psoas en combinacin con la tenotoma de los adductores, lo cual mejora los resul- tados en un 80% a 100%. Turker 6 en 2000 describe el xito obtenido al realizar la tenotoma de los adductores en un 42% a los 8 aos de seguimiento. En la presente serie se ha obtenido un xito del 94% mediante la tenotoma de los ad- ductores y psoas con un seguimiento medio de tres aos. Figura 4. Caso 8. (A) Extrusin de la cabeza femoral con ruptura de la lnea de Shenton bilateral. (B) Mala evolucin con progresin a la luxacin en la cadera derecha. A B 27% 38% Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 28/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Illescas JA, et al. Prevencin de la luxacin de cadera en nios con parlisis cerebral 274 Rev Ortop Traumatol 2003;47:270-274 86 Todos los pacientes, salvo uno (caso 8 en tablas 1 y 2) afec- to de diplejia espstica en el que fue necesario realizar una osteotoma femoral y plvica en una cadera, se beneficiaron de la ciruga y posterior rehabilitacin. La media de seguimiento de mltiples estudios vara de 3 a 4 aos obteniendo buenos resultados en la estabilidad de la cadera durante este perodo 4-6,12,16,19 . Los estudios ms re- cientes con una poblacin homognea de nios con PCI tra- tados mediante tenotoma de adductores y psoas son mucho ms alentadores 10 , por lo que creemos que dentro del trata- miento global de estos pacientes este procedimiento quirr- gico debe ser considerado precozmente. La tenotoma de los adductores y psoas como procedi- miento preventivo de luxacin de cadera en nios con par- lisis cerebral espstica da buenos resultados, aunque la me- dia de seguimiento de este trabajo ha sido corta. Los resul- tados obtenidos son mejores cuanto menor sea la edad del nio en el momento de la ciruga y con un IR menor del 30%. De todos modos y dado que persiste el problema b- sico responsable del desequilibrio muscular, cada paciente deber continuar su tratamiento global y seguimiento. BIBLIOGRAFA 1. Bleck E. The hip in cerebral palsy. Orthop Clin North Am 1980;11:79-104. 2. Cornell M, Hatrick C, Boyd R, Baird G, Spencer J. The hip in children with cerebral palsy. Predicting the outcome of soft tissue surgery. Clin Orthop 1997;340:165-71. 3. Miller F, Cardoso R, Dabney K, Lipton G, Triana M. Soft-tis- sue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997;17:571-84. 4. Moreau M, Cook PC, Ashton B. Adductor and psoas release for subluxation of the hip in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1995;15:672-6. 5. Onimus M, Allamel G, Manzone P, Laurain JM. Prevention of hip dislocation in cerebral palsy by early psoas and adduc- tors tenotomies. J Pediatr Orthop 1991;11:432-5. 6. Turker R, Lee R. Adductor tenotomies in children with qua- driplegic cerebral palsy: longer term follow-up. J Pediatr Orthop 2000;20:370-4. 7. Silver R, Rang M, Chan J, de la Garza J. Adductor release in nonambulant children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1985;5:672-7. 8. Reimers J. Adductor transfer versus tenotomy for stability of the hip in spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1984;4: 52-4. 9. Reimers J. The stability of the hip in children: a radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand 1980;184:1-16. 10. Smith J, Stevens P. Combined adductor transfer, iliopsoas re- lease, and proximal hamstring release in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1989;9:1-5. 11. Kalen V, Bleck E. Prevention of spastic paralytic dislocation of the hip. Dev Med Child Neurol 1985;27:17-24. 12. Sharrard W, Allen J. Surgical prophylaxis of subluxation and dislocation of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br 1975;57B:160-6. 13. Moreau M, Drummond D, Rogala E, Ashwort A, Porter T. Natural history of the dislocated hip in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1979;21:749-53. 14. Vidal J, Deguillaume P, Vidal M. The anatomy of the dys- plastic hip in cerebral palsy related to prognosis and treat- ment. Int Orthop 1985;9:105-10. 15. Wheeler M, Weinstein S. Adductor tenotomy. Obturador neu- rectomy. J Pediatr Orthop 1984;4:48-51. 16. Cottalorda J, Gautheron V, Charmet E, Maatougui K, Bourelle S. Les tnotomies des adducteurs chez lenfant infir- me moteur cerebral ttrapartique spastique. Revue de 59 cas sept ans de recul. Ann Radaptation Md Phys 2000;43: 159-65. 17. Bleck E. Management of the lower extremities in children who have cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 1990;72A: 140-4. 18. Banks H, Green W. Adductor myotomy and obturador neu- rectomy for the correction of adduction contracture of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 1960;42A:111-26. 19. Bagg M, Farber J, Miller F. Long-term follow-up of hip su- bluxation in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993; 13:32-6. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 28/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.