Sono/Distrbio do sono

Sndrome de atraso das fases de sono e insnia

18/09/2003
um transtorno no qual o episdio maior de sono atrasa em relao ao tempo cronolgico desejado, resultando em
sintomas de insnia para incio do sono ou di!iculdade para acordar no "or#rio desejado$
% sndrome do atraso das !ases do sono &'%(') * marcada por+ &1) atraso regular dos "or#rios do incio do sono e
do despertar por duas "oras ou mais al*m do desejado, &2) "or#rios reais de incio do sono praticamente na mesma
"ora do relgio diariamente, &3) pouca ou nen"uma di!iculdade para manter o sono, uma ,e- comeado, &.)
e/trema di!iculdade para acordar no "or#rio desejado pela man" e &0) incapacidade se,era a a1soluta de a,anar
a !ase do sono para "or#rios anteriores !orando os "or#rios socialmente con,encionais de dormir e de acordar$
2ipicamente, os pacientes quei/am3se primariamente de di!iculdade crnica para adormecer antes das 2 4s 5 "oras
da man" ou de di!iculdade para acordar no "or#rio desejado ou necess#rio pela man" para cumprir o1riga6es
sociais ou ocupacionais$ % sonol7ncia diurna, especialmente nas "oras matinais, ocorre ,aria,elmente, dependendo,
em grande parte, do grau de perda de sono que se segue 4s tentati,as do paciente de cumprir suas o1riga6es
sociais le,antando3se 84 "ora certa9$ :uando no o1rigado a manter "or#rios rgidos &nos !ins de semana ou nas
!*rias), o paciente dorme normalmente, mas numa !ase atrasada relati,amente ao "or#rio socialmente adequado$
;s pacientes com '%(' geralmente !icam perple/os por no conseguirem encontrar um modo de adormecer mais
rapidamente$ 'eus es!oros para adiantar o "or#rio do incio do sono &ir deitar3se cedo, ajuda da !amlia ou de
amigos para se le,antar pela man", t*cnicas de rela/amento ou a ingesto de medicamentos "ipnticos)
produ-em pouco ou nen"um e!eito e podem apenas agra,ar os sintomas diurnos de di!iculdade para acordar e a
sonol7ncia$ % depend7ncia crnica de "ipnticos ou de #lcool para dormir * incomum, mas, quando presente,
complica a situao clnica$ <ais comumente, os pacientes contam uma "istria de terem tentado m=ltiplos
tranq>ili-antes, que !oram a1andonados de,ido 4 e!ic#cia apenas transitria$
;s pacientes com '%(' t7m tipicamente pontos altos como 8pessoas da noite9 nos question#rios que de!inem se os
indi,duos so predominantemente 8matutinos9 ou 8,espertinos9 e a!irmam que se sentem e !uncionam mel"or e
!icam mais alertas nas "oras da noite$ ?m casos puros de '%(', ter um di#rio de dormir3acordar documenta um
padro consistente de incios do sono, geralmente al*m de 2 "oras da man"@ poucos ou nen"um despertar uma
,e- atingido o sono@ sono encurtado durante a semana de tra1al"o ou escolar &se o paciente no ti,er desistido de
le,antar3se cedo)@ e sono prolongado &de 9 a 12 "oras), le,antando3se entre o !im da man" e o meio da tarde nos
!ins de semana$ Aos casos em que a situao clnica se complica por uso ou a1uso crnico de #lcool ou de
"ipnticos ou no conte/to de di!iculdades mentais mais importantes, os di#rios de dormir3acordar tam1*m podem
mostrar um despertar durante o perodo de atraso do sono$ ;s di#rios de dormir3acordar o1tidos durante perodos
em que as o1riga6es sociais matinais diminuem ou esto ausentes &!*rias, !ins de semana prolongados,
desemprego, suspenso escolar) mostram "or#rios de dormir e de acordar ra-oa,elmente consistentes, por*m
tam1*m consistentemente 8tardios9$
?m1ora esteja presente um certo grau de psicopatologia em cerca de metade dos pacientes adultos com '%(',
parece no "a,er categoria diagnstica psiqui#trica em particular na qual estes pacientes se enquadram$ Ao *
particularmente mais comum encontrar psicopatologia em pacientes com '%(', comparados aos pacientes com
outras !ormas de 8insnia9$ ?m adolescentes, a no3cooperao com um plano de reeducar o sono do paciente pode
ser sinal de depresso clnica$
BBB$neuropsiconeBs$org$1r
Cu1licado por+ Dra$ '"irleE de Fampos
Sndrome do atraso das fases do sono
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Sndrome do atraso das fases do sono
$ maioria dos organismos se adapto! para lidar com as varia%&es de l!minosidade e temperat!ra d!rante o dia.
Classificao e recursos externos
CID-10 ' (1.2 e ) *+.2
CID-9 32+.31
eS! ,0210-1
"viso m#dico
$ sndrome do atraso das fases do sono1 (.$'.) !m dist/r#io do sono ca!sado por ritmo
circadiano fora do com!m, alterando assim o per0odo de alerta (vig0lia) e de sono, o ritmo da
temperat!ra corporal, o ritmo 1ormonal e o!tros ritmos di2rios. Pessoas com .$'. geralmente
adormecem alg!mas 1oras depois da meia3noite e t4m dific!ldade de acordar e se manter prod!tivo
pela man15.2 $ vers5o adolescente cost!ma desaparecer no in0cio da idade ad!lta. Pode ser tratada
com psicoterapia e medicamentos. $ preval4ncia entre os ad!ltos, ig!almente distri#!0da entre
m!l1eres e 1omens, de apro6imadamente 0,1(7, o! 3 em cada 2000. 8 respons2vel por +3107
das 9!ei6as do paciente de ins:nia cr:nica.3
$ndice
1 ;aracter0sticas
2 ,iagn<stico
2.1 ;ritrios
2.2 ,iferenciais
3 Preval4ncia
* 'isiologia
( ,iagn<stico
= >ratamento
+ Progn<stico
+.1 $dapta%5o a 1or2rios tardios de sono
+.2 ?mpacto nos pacientes
- ;omor#idade
@ Aegisla%5o
@.1 Bstados Cnidos
10 Dotas
11 Eeferencias
12 Ainks e6ternos
Caractersticas
Fdicos, enfermeiros e o!tros tra#al1adores not!rnos cost!mam sofrer com pro#lemas
cardiovasc!lares e psi9!i2tricos ca!sados pelo 1or2rio irreg!lar de sono.*
're9!entemente, as pessoas com essa desordem relatam 9!e n5o conseg!em dormir at de man15
cedo, mas adormecem por volta da mesma 1ora todas os dias. $ menos 9!e ten1am o!tro transtorno
correlacionado, como apneia do sono o! transtorno #ipolar, os pacientes conseg!em dormir #em e
t4m !ma necessidade normal de sono. Os principais pro#lemas ca!sados pelo ciclo atrasado s5o
escolares, profissionais, familiares e sociais. G!ando l1es permitido seg!ir os se!s pr<prios
1or2rios eles dormem prof!ndamente de = a @ 1oras, despertam espontaneamente e n5o
e6perimentam sonol4ncia e6cessiva. ;aso contr2rio pode ser classificado como 1ipersonia (sono
e6cessivo), ins:nia o! pelo transtorno ca!sador.
$ s0ndrome se desenvolve normalmente na infHncia o! adolesc4ncia.(
$ .$'. foi formalmente descrita em 1@-1 pelo ,r. Blliot ,. Weit"man e o!tros no Fontefiore
Fedical ;enter.= Do entanto, como po!cos mdicos est5o cientes dela, m!itas ve"es n5o tratada
o! tratada de forma inade9!adaI $ .$'. m!itas ve"es diagnosticada erroneamente como
ins:nia prim2ria o! como !ma condi%5o psi9!i2trica.+ Bm s!a forma mais severa e infle60vel,
!ma defici4ncia invis0vel.
Diagn%stico
,e acordo com a ;lassifica%5o ?nternacional de ,ist/r#ios do .ono (?;.,),- os dist/r#ios do sono
relacionados ao ritmo circadiano partil1am !ma #ase com!m s!#acente cronofisiol<gica:
$ principal caracter0stica dessas doen%as !m desalin1amento entre o padr5o de sono
do doente e o padr5o de sono deseado o! considerado como a norma social ... Da
maioria dos dist/r#ios do sono relacionados ao ritmo circadiano, o pro#lema s!#acente
9!e o paciente n5o conseg!e dormir 9!ando o sono deseado, necess2rio o!
esperado.
Crit#rios
Os critrios do ?;., (p2gina 12-3133) para diagn<stico da s0ndrome do atraso das fases do sono
s5o os seg!intes:
1. J2 !m atraso intrat2vel na fase do maior per0odo de sono em rela%5o ao 1or2rio
deseado, como evidenciado por !ma 9!ei6a cr:nica o! recorrente de
incapacidade de adormecer em !m 1or2rio deseado convencional !ntamente
com a incapacidade de despertar em !m 1or2rio deseado e socialmente
aceit2vel.
2. G!ando n5o o#rigados a manter !ma programa%5o rigorosa, os pacientes
apresentam sono de 9!alidade e d!ra%5o normais para a s!a idade e mantm !ma
fase tardia, mas est2vel, de desvio para a 1ora local.
3. Os pacientes relatam po!ca o! nen1!ma dific!ldade em manter o sono, !ma ve"
9!e 2 ten1a come%ado.
*. Os pacientes t4m !ma incapacidade, de relativamente grave a a#sol!ta, de
avan%ar a fase do sono para 1oras mais cedo, for%ando 1or2rios convencionais de
sono e vig0lia.
(. Eegistros de vig0lia3sono e K o! monitoramento da actigrafia por pelo menos
d!as semanas doc!mentam !m padr5o consistente 1a#it!al de in0cio do sono,
geralmente depois das d!as 1oras da man15, e longos per0odos de sono.
=. ,ias n5o circadianos ocasionais podem ocorrer (o! sea, o sono LignoradoL por
!m dia e !ma noite inteiros, mais !ma parte do dia seg!inte), seg!idos por !m
per0odo de sono com d!ra%5o de 12 a 1- 1oras.
+. Os sintomas n5o satisfa"em os critrios para o!tro transtorno do sono 9!e
provo9!e incapacidade de iniciar o sono o! sonol4ncia e6cessiva.
-. .e 9!al9!er !m dos mtodos la#oratoriais a seg!ir for !sado, ele deve
demonstrar !m atraso no calend2rio do per0odo de sono 1a#it!al: MM
Fonitora%5o polissonogr2fica vinte e 9!atro 1oras por dia (o! por meio de d!as
noites consec!tivas de polissonografia e !m teste interveniente de m/ltiplas
lat4ncias do sono ) eI
Fonitora%5o cont0n!a da temperat!ra mostrando 9!e o 1or2rio do nadir
da temperat!ra a#sol!ta adiado para a seg!nda metade do epis<dio de
sono 1a#it!al (atrasado)- .
$lg!mas pessoas com a anomalia adaptam s!as vidas para o atraso da fase do sono, evitando o
1or2rio comercial com!m (por e6emplo, das @:00 Ns (:00), tanto 9!anto poss0vel. Bles t4m a
doen%a, mas para eles n5o !ma defici4ncia. Os critrios de gravidade da ?;.,, todos eles Lpelo
per0odo de pelo menos !m m4sL, s5o:
&eve: atraso de d!as 1oras associado com pe9!eno o! moderado pre!0"o da f!n%5o social
o! oc!pacional.
oderado: tr4s 1oras de atraso associado com pre!0"o moderado.
'rave: atraso de 9!atro 1oras associado com pre!0"o grave.
Diferenciais
$lg!mas caracter0sticas da .$'. 9!e a disting!em de o!tros dist/r#ios do sono s5o:
Pessoas com .$'. tem pelo menos !ma capacidade normal 3 e m!itas ve"es m!ito maior do
9!e a normal 3 de dormir d!rante a man15, e Ns ve"es tam#m N tarde. Bm contraste, pessoas
com ins:nia cr:nica n5o ac1am m!ito mais f2cil dormir d!rante a man15 do 9!e N noite.
Pessoas com .$'. adormecem mais o! menos no mesmo 1or2rio todas as noites e o sono
vem m!ito rapidamente se a pessoa vai para a cama perto da 1ora em 9!e normalmente
adormece. ;rian%as com .$'. resistem em ir para a cama antes de estarem com sono, mas a
resist4ncia na 1ora de dormir desaparece se elas forem a!tori"adas a ficar acordadas at o
1or2rio em 9!e geralmente caem no sono.
Pacientes com .$'. podem dormir #em e reg!larmente 9!ando podem seg!ir o se! pr<prio
1or2rio de sono, por e6emplo, nos fins de semana e d!rante as frias.
$ .$'. !ma condi%5o cr:nica. Os sintomas devem estar presentes por pelo menos !m
m4s antes de !m diagn<stico de .$'. poder ser feito.
>entar for%ar alg!m com .$'. N agenda da sociedade d!rante o dia tem sido comparado a viver
constantemente com = 1oras de et lagI o transtorno tem, de fato, sido referido como Let lag
socialL.@ F!itas ve"es, os pacientes administram apenas alg!mas 1oras de sono por noite d!rante a
semana de tra#al1o, ent5o compensam dormindo at N tarde nos fins de semana. ,ormir at tarde
nos finais de semana, e K o! tirar longas siestas d!rante o dia, pode dar Ns pessoas com o dist/r#io,
alivio da sonol4ncia di!rna, mas tam#m pode perpet!ar o atraso da fase do sono.
Pessoas com .$'. sentem3se mais alertas, f!ncionar mel1or e serem mais criativas a noite.
Pacientes com .$'. simplesmente n5o conseg!em se for%ar a dormir cedo. Bles podem me6er e
rolar por 1oras na cama, e Ns ve"es nem mesmo dormem, antes de se apresentar para o tra#al1o o!
escola.
G!ando os pacientes com .$'. finalmente proc!ram a!da mdica, eles geralmente tentaram
m!itas ve"es m!dar o se! 1or2rio de dormir. >2ticas fal1as para dormir em 1or2rios mais cedo
podem incl!ir a man!ten%5o ade9!ada da 1igiene do sono, tcnicas de rela6amento, deitar3se mais
cedo, 1ipnose, 2lcool, comprimidos para dormir, leit!ra ma%ante, e remdios caseiros. Pacientes
com .$'. 9!e tentaram !sar sedativos N noite, m!itas ve"es relatam 9!e o medicamento fa" com
9!e se sintam cansados o! rela6ados, mas 9!e n5o conseg!e ind!"ir o sono. Bles, fre9!entemente,
pedem aos mem#ros da fam0lia para a!dar a despert23los de man15, o! !sam v2rios despertadores.
;omo a s0ndrome ocorre na infHncia e mais com!m na adolesc4ncia, m!itas ve"es s5o os pais do
paciente 9!e iniciam a #!sca por a!da, depois de m!ita dific!ldade para acordar se! fil1o a tempo
para a escola.
O nome formal at!almente esta#elecido na seg!nda edi%5o da ;lassifica%5o ?nternacional de
,ist/r#ios do .ono dist(r)io do sono relacionado ao ritmo circadiano* tipo atraso da fase do
sonoI o nome com!m preferido desordem do atraso da fase do sono.10
+reval,ncia
;erca de 0,1(7 dos ad!ltos, 3 em 2000, t4m .$'.. Csando o critrio de diagn<stico estrito da
?;.,, !m est!do aleat<rio em 1@@3, de +.+00 ad!ltos (idade 1-3=+) na Dor!ega estimo! a
preval4ncia de .$'. em 0,1+7.11 Cm est!do similar de 1(2( ad!ltos (idade 1(3(@) no Oap5o,
estimo! s!a preval4ncia em 0,137.12

Bntre adolescentes cerca de +7 poss!em .$'.13 .
Bntre os adolescentes, os 1omens predominam, en9!anto a distri#!i%5o por se6o entre ad!ltos
mostra !m n/mero ig!al de m!l1eres e 1omens.-
Cm atraso marcante nos padr&es de sono !ma caracter0stica normal do desenvolvimento dos seres
1!manos adolescentes. ,e acordo com FarP ;arskadon, tanto a fase circadiana 9!anto a
1omeostase (o ac/m!lo da press5o do sono d!rante a vig0lia) contri#!em para !ma condi%5o como a
da .$'. na p<s3p!#erdade, em compara%5o com pr3p/#eres.1*
-isiologia
$ .$'. !m dist/r#io do sitema de tempori"a%5o do corpo 3 o rel<gio #iol<gico. ?ndiv0d!os com
.$'. podem ter !m ciclo circadiano e6cepcionalmente longo, podem ter !ma resposta red!"ida ao
efeito de reconfig!ra%5o da l!" do dia so#re rel<gio do corpo e K o! podem responder
e6ageradamente aos efeitos retardantes da l!" crep!sc!lar e m!ito po!co aos efeitos antecipantes da
l!" no in0cio do dia. Bm apoio N 1ip<tese de a!mento da sensi#ilidade N l!" da noite, La
porcentagem de s!press5o de melatonina por !m est0m!lo l!" de 1.000 l!6 administrada d!as 1oras
antes do pico de melatonina foi relatada como sendo maior em 1( pacientes com .$'. 9!e em 1(
controles.L1(
Pessoas com sistemas circadianos normais geralmente podem cair no sono logo ao anoitecer, se
dormiam m!ito po!co na noite anterior. $dormecer mais cedo, por s!a ve", a!tomaticamente a!da
a avan%ar se!s rel<gios circadianos devido N dimin!i%5o da e6posi%5o N l!" d!rante a noite. Bm
contraste, as pessoas com .$'. s5o incapa"es de adormecer antes do se! 1or2rio de sono 1a#it!al,
mesmo 9!e seam privadas de sono. $ priva%5o do sono n5o rep&e o rel<gio circadiano de pacientes
com .$'., como o fa" com as pessoas normais.1=
Pessoas com o transtorno 9!e tentam viver em !ma programa%5o normal, n5o conseg!em
adormecer em !m 1or2rio Lra"o2velL e t4m e6trema dific!ldade de acordar por9!e se!s rel<gios
#iol<gicos n5o est5o em fase com essa programa%5o. Pessoas normais 9!e n5o se a!stam #em ao
tra#al1o no t!rno da noite t4m sintomas semel1antes (diagnosticados como transtorno do sono por
t!rno de tra#al1o, >.>>).
Da maioria dos casos, n5o se sa#e o 9!e ca!sa a anomalia no rel<gio #iol<gico de pacientes com
.$'.. $ .$'. tende a ocorrer em fam0lias,1+ e !m crescente corpo de evid4ncias s!gere 9!e o
pro#lema est2 associado ao gene 1Per3 (per0odo 1!mano 3).1- 1@ >4m 1avido v2rios casos
doc!mentados de .$'. e de s0ndrome de sono3vig0lia n5o 2* 1oras se desenvolvendo ap<s
tra!matismo craniano.20 21
Jo!ve alg!ns casos de .$'. 9!e se desenvolveram para a s0ndrome de vig0lia3sono n5o 2* 1oras,
!ma doen%a mais grave e de#ilitante em 9!e o indiv0d!o dorme mais tarde a cada dia.22 'oi
s!gerido 9!e, em ve" de (o! talve" em adi%5o a) !ma menor rea%5o N l!" da man15, !m excesso de
sensibilidade anormal N l!" no final do dia pode contri#!ir para o estran1o padr5o n5o circadiano.23
Diagn%stico
Planear !m 1or2rio para dormir e acordar a!da a prevenir transtornos ca!sados por dist/r#ios de
sono.
$ .$'. diagnosticada por !ma entrevista cl0nica, !m monitoramento actigr2fico eKo! !m di2rio
do sono mantido pelo paciente por pelo menos tr4s semanas. $ polissonografia tam#m !sada com
a finalidade principal de e6cl!ir o!tras doen%as, como narcolepsia o! apneia do sono. .e !ma
pessoa conseg!e por si pr<pria, apenas com a a!da de despertadores e for%a de vontade, a!star3se a
!ma programa%5o d!rante o dia, o diagn<stico n5o dado.
$ .$'. fre9Qentemente mal diagnosticada o! dispensada. Bla tem sido indicada como !m dos
dist/r#ios do sono mais com!mente diagnosticados como !m dist/r#io psi9!i2trico prim2rio.2* $
.$'. fre9Qentemente conf!ndida com: ins:nia psicofisiol<gica, depress5o, transtornos
psi9!i2tricos como es9!i"ofrenia o! >,J$I o!tros dist/r#ios do sono, o! reei%5o N escola.
>erape!tas do sono apontam a ta6a tristemente #ai6a de diagn<sticos precisos da doen%a e m!itas
ve"es pedem por !ma mel1or ed!ca%5o mdica so#re os dist/r#ios do sono.2(
.ratamento
O tratamento, !m con!nto de tcnicas de gest5o, espec0fico para a .$'.. Ble diferente do
tratamento da ins:nia e recon1ece a capacidade do paciente de dormir #em em se!s pr<prios
1or2rios ao a#ordar o pro#lema de tempo. O s!cesso, se 1o!ver, pode ser parcialI por e6emplo, !m
paciente 9!e normalmente desperta ao meio3dia pode atingir apenas !m 1or2rio de despertar de
10:00 o! 10:30 com o tratamento e acompan1amento. .er consistente com o tratamento
f!ndamental.
$ntes de iniciar o tratamento da .$'., os pacientes s5o fre9Qentemente convidados a passar pelo
menos !ma semana dormindo reg!larmente, sem coc1ilos, nos 1or2rios em 9!e o paciente est2 mais
confort2vel. 8 importante para os pacientes iniciar o tratamento #em descansados.
>ratamentos 9!e t4m sido relatados na literat!ra mdica incl!em:
.erapia com lu/ (fototerapia) com !ma lHmpada de espectro total o! viseira port2til, geralmente
10.000 l!6 por 303@0 min!tos, N 1ora 1a#it!al de despertar espontHneo do paciente, o! po!co antes
(mas n5o m!ito tempo antes), o 9!e est2 de acordo com a c!rva de resposta de fase (;E') para a
l!". O !so de !m dispositivo de fototerapia a AB, pode red!"ir esse tempo para 1(330 min!tos.2=
$ l!" solar tam#m pode ser !sada. $ e6perimenta%5o somente, de prefer4ncia com a a!da de
especialistas, ir2 mostrar 9!anto avan%o poss0vel e confort2vel. Para a man!ten%5o, alg!ns
pacientes devem contin!ar o tratamento indefinidamente, alg!ns podem red!"ir o tratamento di2rio
para 1( min!tos, o!tros podem !sar a lHmpada, por e6emplo, apenas alg!ns dias por semana o!
apenas !ma semana a cada tr4s. .e o tratamento ser2 #em s!cedido, altamente individ!al. $
terapia com l!", geralmente re9!er a adi%5o de alg!m tempo e6tra N rotina matinal do paciente.
Pacientes com 1ist<ria familiar de degenera%5o mac!lar s5o aconsel1ados a cons!ltar com !m
oftalmologista. O !so da administra%5o e6<gena de melatonina (ver a#ai6o) em con!nto com a
terapia da l!" com!m.
A!"es fracas N noite, Ns ve"es c1amado de terapia da esc!rid5o. $ssim como a l!" #ril1ante ao
acordar deveria avan%ar fase de sono de alg!m, l!" #ril1ante ao anoitecer e N noite a atrasa (vea a
;E'). Pode3se ser aconsel1ado a manter l!"es fracas d!rante as /ltimas 1oras antes de dormir e at
mesmo !sar <c!los esc!ros o! <c!los de cor Hm#ar. $lcan%ar !m in0cio de sono dormir mais cedo,
em !m 9!arto esc!ro com os ol1os fec1ados, efetivamente #lo9!eia !m per0odo de l!" 9!e atrasa a
fase. $ compreens5o disso !m fator de motiva%5o no tratamento.
$ cronoterapia, 9!e se destina a repor o rel<gio circadiano manip!lando os 1or2rios de sono. F!itas
ve"es, a cronoterapia deve ser repetida a cada po!cos meses para manter os res!ltados e s!a
seg!ran%a incerta.2+ Bla pode ser de !m dos dois tipos. O mais com!m consiste em ir para a cama
d!as o! mais 1oras mais tarde a cada dia por v2rios dias at 9!e a 1ora de dormir deseada sea
alcan%ada. Cma cronoterapia modificada (>1orpP, 1@--) c1amada de priva%5o controlada do sono
com avan%o de fase, P.$'. 'ica3se acordado !ma noite e !m dia inteiros, ent5o vai3se para a cama
@0 min!tos mais cedo 9!e o 1a#it!al e mantem3se o novo 1or2rio por !ma semana. Bste processo
repetido semanalmente, at 9!e a 1ora de dormir deseada sea alcan%ada.
$ elatonina tomada cerca de !ma 1ora antes da 1ora de deitar !s!al pode ind!"ir sonol4ncia.
;!rvas de resposta de fase para l!" e para a administra%5o de melatonina
>omada assim t5o tarde, n5o afetar2, por si s<, o ritmo circadiano,2- mas !ma dimin!i%5o da
e6posi%5o N l!" ao anoitecer /til no esta#elecimento de !m padr5o mais precoce. ,e acordo com
s!a c!rva de resposta de fase (;E'), !ma pe9!ena dose de melatonina tam#m pode, ser tomada
alg!mas 1oras antes, como !ma a!da para redefinir o rel<gio do corpoI2@ ela deve ser t5o pe9!ena
a ponto de n5o ind!"ir sonol4ncia e6cessiva.
Os efeitos colaterais da melatonina podem incl!ir pert!r#a%&es do sono, pesadelos, sonol4ncia
di!rna e depress5o, em#ora a tend4ncia at!al de !sar doses mais #ai6as ten1a dimin!ido tais
9!ei6as. )randes doses de melatonina podem at ser contraprod!centes:AeRP at al.30 d5o s!porte N
Lideia de 9!e melatonina demais pode trans#ordar para a "ona errada da c!rva de resposta de fase
da melatonina.L Os efeitos de longo pra"o da administra%5o de melatonina n5o foram e6aminados.
Bm alg!ns pa0ses o 1orm:nio est2 dispon0vel apenas por prescri%5o o! indispon0vel. Dos Bstados
Cnidos e ;anad2 a melatonina livremente dispon0vel como !m s!plemento diettico. O
medicamento por prescri%5o Eo"erem (ramelteon) !m an2logo da melatonina 9!e, seletivamente,
liga3se aos receptores de melatonina F>
1
e F>
2
e, portanto, tem a possi#ilidade de ser efica" no
tratamento da .$'..
Cma revis5o por !m <rg5o do governo dos BC$ desco#ri! po!ca diferen%a entre a melatonina e o
place#o para a maioria dos dist/r#ios prim2rios e sec!nd2rios do sono. $ /nica e6ce%5o, onde a
melatonina efica", a Lanomalia circadianaL .$'..31
$ Canna)is tem sido s!gerida como a!da para o com#ate da .$'.. Do entanto, nen1!ma pes9!isa
foi feita ainda 9!e mostre 9!e a canna#is f!nciona na .$'.. O in0cio do sono afetado pelos dois
cana#in<ides prim2rios. O >J;, S@3tetraidrocana#inol,a!mento! dramaticamente a prod!%5o de
melatonina em alg!ns indiv0d!os em !m pe9!eno est!do em 1@-= onde os a!tores afirmam 9!e
LTeUstes res!ltados preliminares s5o dif0ceis de interpretarL.32 Cm est!do anterior mostro! 9!e o
;V,, cana#idiol, foi efica" para a!dar insones a dormir.33 W2rios est!dos t4m mostrado 9!e a
administra%5o ag!da de >J; dimin!i a lat4ncia do sono3* e est2 associada a relatos de maior
facilidade para pegar no sono.3( 3= O !so pesado de canna#is pode levar N dimin!i%5o dos n0veis
de sono EBF e ao a!mento dos n0veis de sono de ondas lentas, !ntamente com a red!%ao da
f!n%5o mental na man15 seg!inte. Do entanto, foi demonstrado 9!e doses de ( mg de >J; e ;V,
n5o apresentam esses efeitos.3+
O odafinil (Provigil) aprovado nos BC$ para o tratamento do dist/r#io do sono por t!rno de
tra#al1o, 9!e compartil1a alg!mas caracter0sticas com a .$'., e alg!ns mdicos est5o o
prescrevendo para pacientes .$'.. O Fodafinil n5o lida com ca!sas s!#acentes da .$'., mas
pode mel1orar a 9!alidade de vida de !m paciente com priva%5o de sono. >omando Fodafinil
menos de 12 1oras antes do 1or2rio deseado para in0cio do sono provavelmente ir2 e6acer#ar os
sintomas ao atrasar o ciclo vig0lia3sono.
$ .ra/odona trato! com s!cesso a .$'. em !m 1omem idoso.3-
$ 0itamina 112 foi, na dcada de 1@@0, s!gerida como !m remdio para .$'., e ainda pode ser
vista recomendada por m!itas fontes. W2rios relatos de casos foram p!#licados. Do entanto, !ma
revis5o da $cademia $mericana de Fedicina do .ono, em 200+, concl!i! 9!e nen1!m #enef0cio foi
o#servado com este tratamento.3@
Cma programa%5o rigorosa e !ma #oa 1igiene do sono s5o essenciais para manter 9!ais9!er #ons
efeitos do tratamento. ;om o tratamento, alg!mas pessoas com .$'. leve podem dormir e
f!ncionar #em com !ma programa%5o para dormir cedo. ;afe0na e o!tras drogas estim!lantes para
manter a pessoa acordada d!rante o dia podem n5o ser necess2rias, e devem ser evitadas d!rante a
tarde e N noite, de acordo com a #oa 1igiene do sono. $ principal dific!ldade no tratamento da
.$'. em manter !ma programa%5o de sono mais precoce depois de ter sido esta#elecida. Bventos
inevit2veis da vida normal, como ficar acordado at tarde para !ma cele#ra%5o o! ter 9!e ficar na
cama com !ma doen%a, tendem a repor o 1or2rio de dormir ao se! intr0nsecos 1or2rios atrasados.
+rogn%stico
"daptao a 3or4rios tardios de sono
>a6as de s!cesso a longo pra"o do tratamento raramente t4m sido avaliadas. Do entanto, os mdicos
e6perientes recon1ecem 9!e a .$'. e6tremamente dif0cil de tratar. Cm est!do de =1 pacientes de
.$'. com mdia de in0cio do sono por volta das tr4s 1oras e 1or2rio mdio de acordar por volta de
11:30, foi seg!ido por 9!estion2rios aos indiv0d!os !m ano depois. Vons efeitos foram notados
durante o tratamento de = semanas com !ma dose di2ria, m!ito grande (( mg), de melatonina. O
acompan1amento mostro! 9!e mais de @07 reca0ram para os padr&es de sono pr3tratamento
dentro de !m ano, com 2-,-7 relatando 9!e a recidiva ocorre! dentro de !ma semana. Os casos
mais leves mantiveram altera%&es significativamente por mais tempo do 9!e os casos mais
graves.*0
>ra#al1ar N noite o! no t!rno da noite, o! tra#al1ar em casa, torna a .$'. !m o#st2c!lo menor para
alg!ns. F!itas dessas pessoas n5o descrevem o se! padr5o como !ma LdesordemL. $lg!ns
indiv0d!os com .$'. coc1ilam, tirando at *3( 1oras de sono pela man15 e *3( N noite. ;arreiras
favor2veis N .$'. podem incl!ir o tra#al1o de seg!ran%a, o tra#al1o no teatro, a ind/stria do
entretenimento, o tra#al1o de recep%5o em resta!rantes, 1otis o! #ares, o tra#al1o em call center,
enfermagem, dire%5o de t26i de camin15o, m0dia e escrita freelance, trad!%5o, o tra#al1o em
inform2tica, o! a transcri%5o mdica.
$lg!mas pessoas com o transtorno s5o incapa"es de se adaptar aos 1or2rios precoces de dormir,
mesmo depois de m!itos anos de tratamento. Os pes9!isadores do sono t4m proposto 9!e a
e6ist4ncia de casos intrat2veis de .$'. sea formalmente recon1ecida como Ldefici4ncia por
dist/r#io do ciclo sono3vig0liaL, !ma defici4ncia invis0vel.
$ Eea#ilita%5o para pacientes de .$'. incl!i a aceita%5o da condi%5o, e a escol1a de !ma carreira
9!e permita 1or2rios tardios de sono, o! a cond!%5o de se! pr<prio neg<cio em casa, pois permite
1or2rios fle60veis. Bm alg!mas escolas e !niversidades, os est!dantes com .$'. s5o capa"es de
c1egar a !m acordo para fa"er os e6ames em momentos do dia 9!ando os se!s n0veis de
concentra%5o podem ser #ons.
X Os pacientes 9!e sofrem da defici4ncia >.>> devem ser encoraados a aceitar o fato de 9!e
sofrem de !ma incapacidade permanente, e 9!e s!a 9!alidade de vida s< pode ser mel1orada
se estiverem dispostos a passar por rea#ilita%5o. 8 imperativo 9!e os mdicos recon1e%am a
condi%5o mdica da defici4ncia >.>> em se!s pacientes e 9!e os tragam ao con1ecimento
das instit!i%&es p/#licas respons2veis pela rea#ilita%5o profissional e social.*1 Y
Dos Bstados Cnidos, o $mericans Rit1 ,isa#ilities $ct e6ige 9!e os empregadores acomodem os
empregados com dist/r#ios do sono, proporcionando acomoda%&es apropriadas.
Tcarece de fontesU
Do
caso de .$'., isto re9!er 9!e o empregador acomode 1or2rios de tra#al1o tardios para tra#al1os
normalmente reali"ados em !m 1or2rio de tra#al1o Ldas @ Ns ( 1orasL.
Impacto nos pacientes
$ falta de consci4ncia p/#lica da doen%a contri#!i para as dific!ldades sentidas pelas pessoas com
.$'., 9!e s5o com!mente estereotipadas como indisciplinadas o! preg!i%osas. Os pais podem ser
p!nidos por n5o dar aos se!s fil1os os padr&es de sono aceit2vel, e as escolas e locais de tra#al1o
raramente toleram al!nos e tra#al1adores cronicamente atrasados, a!sentes o! com sono, fal1ando
em v43los como portadores de !ma doen%a cr:nica.
X $t o momento em 9!e os pacientes de .$'. rece#em !m diagn<stico preciso, m!itas ve"es
eles t4m sido diagnosticados o! rot!lados como tra#al1adores o! est!dantes preg!i%osos e
incompetentes d!rante anos. O diagn<stico err:neo de dist/r#ios do ritmo circadiano do sono
como condi%&es psi9!i2tricas ca!sa sofrimento consider2vel para os pacientes e s!as fam0lias
e provoca 9!e alg!ns pacientes rece#am de forma inade9!ada prescri%&es de drogas
psicoativas. Para m!itos pacientes, o diagn<stico de .$'. por si s<, !ma desco#erta capa"
de m!dar a vida.*1 Y
;omo a .$'. t5o po!co con1ecida e t5o mal compreendida, gr!pos de apoio podem ser
importantes para informa%5o e a!to3aceita%5o*2
Pessoas com .$'. 9!e se o#rigam a viver em !m dia normal das @ Ns (, Lm!itas ve"es n5o s5o #em
s!cedidas e podem desenvolver pro#lemas f0sicos e psicol<gicos d!rante as 1oras de vig0lia, o! sea,
sonol4ncia, fadiga, dor de ca#e%a, dimin!i%5o do apetite, o! 1!mor deprimido. Pacientes com
dist/r#ios do ritmo circadiano do sono, m!itas ve"es t4m dific!ldade em manter vidas sociais
normais e alg!ns deles perdem se!s empregos o! dei6ar de fre9!entar a escola.L@
Comor)idade
;erca de (07 dos pacientes com .$'. sofrem de depress5o cl0nica o! o!tros transtornos
psicol<gicos, 9!ase a mesma propor%5o 9!e entre os pacientes com ins:nia cr:nica.- ,e acordo
com o ?;.,:
X Bm#ora alg!m gra! de psicopatologia estea presente em cerca de metade dos pacientes Y
ad!ltos com .$'., n5o parece 1aver nen1!ma categoria espec0fica de diagn<stico
psi9!i2trico em 9!e estes pacientes recaiam. $ psicopatologia n5o partic!larmente mais
com!m em pacientes de .$'. comparados a pacientes com o!tras formas de Lins:nia.L ... .e
a .$'. res!lta diretamente em depress5o cl0nica, o! vice3versa, n5o con1ecido, mas m!itos
pacientes e6pressam desespero e desesperan%a consider2vel so#re dormir normalmente.*3
.$'. pode ca!sar pro#lemas sociais, mas n5o parece ca!sar transtorno #ipolar.**
.eg!ir o rel<gio circadiano pode prevenir depress5o o! n5o seg!ir a!mentar os riscos de
desenvolver depress5o. O tratamento da .$'. pode mel1orar o 1!mor do paciente e tornar os
antidepressivos mais efica"es.
$ defici4ncia de Witamina , tem sido associada N depress5o. $ssim a falta de e6posi%5o N l!" solar
d!rante o dia a!menta o risco de .$'..
,entre indiv0d!os com >ranstorno O#sessivo3;omp!lsivo (>O;) 1+7 poss!em atraso das fases de
sono. *(
&egislao
Estados 5nidos
,e acordo com o $mericans Rit1 ,isa#ilities $ct de 1@@0, Ldefici4nciaL definida como !ma
Lde#ilidade f0sica o! mental 9!e limita s!#stancialmente !ma o! mais atividades principais da
vidaL. L,ormirL definido como !ma Latividade principal da vidaL no Z 12.102 (2) (a) do
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