Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 153

153
CAPTULO 6
ortalecimiento de las
polticas de prevencin de
riesgos
En los dos captulos precedentes se ha cuantifcado la importancia relativa de diversos
factores de riesgo en diferentes poblaciones en todo el mundo y se han propuesto estrategias
de intervencin para algunos de ellos. Sin duda, es indispensable disponer de informacin
sobre la magnitud de la carga de enfermedades y traumatismos y sobre la disponibilidad,
efcacia y rentabilidad de las intervenciones para determinar el orden de prioridad de las
respuestas de poltica encaminadas a reducir los riesgos y mejorar el grado general de salud
de la poblacin. Slo pueden lograrse rpidas mejoras sanitarias si se centran bien las
intervenciones y stas benefcian a grandes segmentos de las poblaciones interesadas. Sin
embargo, en esas estrate- gias se debe tener en cuenta el marco ms general de las
consideraciones relativas a la gestin de los riesgos, algunas de las cuales se ponen de
relieve en este captulo. En l los riesgos y las estrategias de intervencin expuestos en los
captulos 4 y 5 se sitan en el contexto de otras consideraciones que debern tenerse
presentes al decidir las medidas destinadas a reducir riesgos. Es fundamental lograr un
equilibrio adecuado entre los esfuerzos encaminados a la prevencin primaria y a la
prevencin secundaria o posterior; otro aspecto fundamental es la gestin de los riesgos
inciertos.Tambin debern tenerse en cuenta las consecuencias ticas de las diversas
estrategias de los programas, en particular su repercusin en las desigualdades en materia
de salud de la poblacin. En este captulo se afrma que los poderes pblicos, en la
funcin rectora que han de desempear para mejorar la salud, deben realizar
importantes inversiones en la prevencin de riesgos, lo cual puede evitar muchas muertes
en el futuro. Se muestra a continuacin cmo adoptar decisiones pertinentes para las
polticas y qu riesgos deben considerarse prioritarios, particularmente en los pases de
ingresos medianos y bajos.
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos

155
6
FORTALECIMIENTO DE LAS POLTICAS
DE PREVENCIN DE RIESGOS
ELECCIN DE ESTRATEGIAS PRIORITARIAS
PARA LA PREVENCIN DE RIESGOS
n la elaboracin de polticas sanitarias para la prevencin de riesgos bien conocidos,
es preciso escoger entre distintas estrategias. Por ejemplo, permitir la prevencin de
pequeos riesgos en grandes poblaciones evitar ms resultados sanitarios adversos que la
prevencin de grandes riesgos en un nmero reducido de individuos de alto riesgo? Qu
prioridad debe asignarse a las intervenciones costoefcaces de prevencin primaria frente a
la prevencin secundaria, por ejemplo a la intervencin consistente en reducir la
distribu- cin de la tensin arterial mediante la disminucin del consumo de sal con los
alimentos, frente al tratamiento de las personas hipertensas? Debe darse prioridad a la
prevencin de los riesgos ambientales y lejanos para la salud, corrigiendo los fallos del
saneamiento o los desequilibrios nutricionales, en lugar de dar prioridad a la prevencin
de los riesgos inme- diatos ms evidentes en la cadena causal? Cul es la
combinacin de estrategias ms
apropiada y efcaz?
En la prctica rara vez existe una opcin evidente y clara. Normalmente esas estrategias
suelen combinarse de modo que se complementen entre s (1), aunque en general es
ms
efcaz dar prioridad a:
las intervenciones basadas en la poblacin, en lugar de las intervenciones dirigidas a
las personas de alto riesgo;
la prevencin primaria por oposicin a la secundaria;
el control de los riesgos lejanos en lugar de los inmediatos.
INTERVENCIONES DIRIGIDAS A TODA LA POBLACIN
O A LAS PERSONAS DE ALTO RIESGO?
Existe una paradoja de la prevencin que muestra que muchas intervenciones permi-
ten conseguir grandes mejoras generales para el conjunto de la poblacin, pero
pequeas ventajas para cada uno de sus miembros. Esto da lugar a una percepcin
errnea de los benefcios derivados de los mensajes y servicios de prevencin por las
personas que apa- rentemente gozan de buena salud (2, 3). En general, las intervenciones
orientadas a toda la poblacin son las que ms posibilidades de prevencin ofrecen. Por
ejemplo, en la reduc- cin de los riesgos asociados a la hipertensin arterial y el colesterol,
modifcar la media del conjunto de la poblacin ser ms costoefcaz para evitar futuros
ataques cardiacos y acci- dentes cerebrovasculares que localizar y tratar a todas las
personas que tengan un determi- nado nivel de hipertensin o colesterol, como se indica
en la fgura 6.1 (4-6). Puede utilizarse un criterio parecido para modifcar los riesgos
comportamentales y la exposicin ambien- tal. Por ejemplo, reducir la media del consumo
de bebidas alcohlicas en la poblacin redu- cir tambin previsiblemente el nmero de
personas afectadas por el abuso de esas bebidas (7). A menudo se combinan con xito los
dos enfoques en una sola estrategia.
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156 Informe sobre la salud en el mundo 2002
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Di"'&ib(cion$" #$l col$"'$&ol 3 'a"a" #$ ca&#io)a'5a co&ona&ia2 1a&on$" #$ 6+ a 78 a9o"2 :a&$lia #$l No&'$2 Finlan#ia2 *8;<=*88<
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A9o
RIESGOS LE4ANOS O INMEDIATOS?
Aunque la mayora de las investigaciones epidemiolgicas y los anlisis de intervencin
se han centrado en los riesgos ms inmediatos de enfermedades importantes,
evitando riesgos indirectos para la salud como el bajo nivel de instruccin y la pobreza
tambin se pueden obtener mejoras fundamentales y sostenidas del futuro estado de
salud. Lo que ya sabemos sobre la repercusin predominante de los factores indirectos
en la salud y la su- pervivencia justifca ampliamente la realizacin de esfuerzos mucho
mayores para reducir la pobreza y mejorar el acceso a la educacin, especialmente
entre las muchachas. Las posibilidades de lograr mejoras sanitarias importantes
mediante una accin intersectorial sostenida en la que participen otros ministerios y
organismos interesados en el desarrollo son enormes.
PREVENCIN PRIMARIA O SECGNDARIA?
La reduccin de riesgos mediante la prevencin primaria, como la inmunizacin, es
sin duda preferible, pues disminuye efectivamente la exposicin futura y con ello la
incidencia de nuevos episodios de la enfermedad a lo largo del tiempo. Para obtener
mejoras sanita-
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 157
rias a largo plazo, por lo general es preferible suprimir el riesgo subyacente. Sin embargo,
la solucin puede ser diferente para cada riesgo y depender en gran medida de lo
comn que sea el riesgo y lo extendido que est, as como de la disponibilidad de
intervenciones efcaces y de su costo. Pueden conseguirse grandes mejoras en la salud
mediante trata- mientos poco costosos cuando ha fracasado la prevencin primaria. La
prevencin secun- daria consiste en cribar a las poblaciones expuestas para detectar
episodios tempranos de las enfermedades subclnicas, y tratarlas a continuacin. Este
mtodo puede ser muy efcaz si la enfermedad es reversible, existen pruebas de cribado
vlidas y se dispone de trata- mientos efcaces.
GESTIN DEL PROCESO DE
PREVENCIN DE RIESGOS
Habida cuenta de que la identifcacin y prevencin de los riesgos para la salud es
un procedimiento de carcter poltico, para que los dirigentes de los ministerios de salud
y la comunidad de salud pblica consigan resultados satisfactorios la prevencin de
riesgos debe utilizar sus propios procesos de adopcin de decisiones (8). Entre otros
factores im- portantes que determinan la adopcin de polticas fguran la percepcin de los
riesgos y los benefcios inherentes por parte del pblico, los niveles percibidos de
inquietud y de incer- tidumbre cientfca, la amplitud de la distribucin de los riesgos y
la mayor o menor des- igualdad o injusticia de los resultados sanitarios (9). Los grupos de
intereses especiales y los medios de comunicacin tambin tienen gran infuencia a este
respecto. Por ltimo, se han extrado lecciones importantes sobre la manera idnea de
comunicar los riesgos, y esas lecciones deberan difundirse ms ampliamente, incluidas
las repercusiones que pueden tener para lograr una mayor transparencia del gobierno y
una mayor apertura de la comu- nidad cientfca (10). El control satisfactorio de los riesgos
para la salud presupone la parti- cipacin de numerosas partes interesadas de
distintos sectores de la sociedad, una combinacin de procesos cientfcos y polticos,
numerosos juicios cualitativos y cuantitati- vos, la adopcin de toda una serie de medidas
intersectoriales por diferentes organismos, y oportunidades de comunicacin y dilogo
abiertos (11).
El xito de la prevencin de riesgos vendr determinado en gran medida por el grado
de frmeza del liderazgo poltico de los ministerios de salud. La gestin del riesgo no
es en modo alguno un proceso lineal y, aunque habitualmente entraa un proceso
iterativo de adopcin de decisiones, habr que adoptar medidas en los cuatro
componentes principa- les: evaluacin, gestin, comunicacin y vigilancia (vase la fgura
6.2).
DETERMINACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
PRIORITARIOS PARA LA PREVENCIN
La base cientfca de la carga atribuible a los principales factores de riesgo
examinados en este informe se conoce bastante bien, y las lagunas que subsisten sobre
esos riesgos no deben ser bice para adoptar inmediatamente polticas encaminadas a
reducir la carga de morbilidad en un futuro prximo. Gran parte de la informacin
cientfca y econmica necesaria para adoptar decisiones de poltica sanitaria est ya
disponible.
Muchos de esos riesgos son adems bien conocidos, frecuentes e importantes y estn
muy extendidos. Es tambin ms probable que existan estrategias costoefcaces para redu-
cirlos. La falta de incertidumbre y la disponibilidad de intervenciones costoefcaces para
los
riesgos importantes explican que haya consenso en la sociedad sobre la necesidad de
inter-
venir. Cabe citar como ejemplos el aumento del consumo de tabaco, particularmente
en
Asia y en Europa oriental, y el papel de las prcticas sexuales de riesgo en la epidemia
de
VIH/SIDA, sobre todo en frica. Muchos de esos riesgos son comunes a las poblaciones
de
los pases industrializados y los pases en desarrollo, si bien el grado de exposicin a
ellos
puede variar.
158 Informe sobre la salud en el mundo 2002
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= a#o)cin #$ #$ci"ion$" )ol5'ica"
No hay que olvidar tampoco los factores de riesgo que dan lugar a una carga de
morbilidad menos importante; aunque menores que otros factores, contribuyen sin
embargo a la carga total de morbilidad en diversas regiones. Una actividad intensa en la
industria del carbn, la contaminacin del aire ambiente y la exposicin al plomo, por
ejemplo, tienen efectos sanitarios comparables a los de otros importantes factores de
riesgo. Algunos riesgos, como los ocupacionales, se concentran en determinados sectores
de la sociedad. Esto implica no slo que esos sectores se ven afectados de manera
desproporcionada, sino tambin que la concentracin de los riesgos facilita su
identifcacin para combatirlos, como ha atestigua- do en muchas regiones el xito de las
intervenciones y polticas de seguridad ocupacional. En lo que respecta a otros factores
de riesgo, como el abuso sexual en la infancia, las consi- deraciones ticas pueden ser
mucho ms importantes que su contribucin directa a la car- ga de morbilidad. Aunque la
carga de morbilidad atribuible a un factor de riesgo sea limitada, a veces se conocen
intervenciones muy efcaces o rentables contra l. La reduccin del nmero de
inyecciones mdicas innecesarias, as como la utilizacin de jeringas estriles, son
mtodos efcaces para controlar la propagacin de las enfermedades transmisibles. De
modo anlogo, en la segunda mitad del siglo XX se consigui reducir la exposicin al
plo- mo o a la contaminacin del aire ambiente en los pases industrializados utilizando
efcaz- mente tecnologas que a menudo posibilitaban tambin un ahorro de energa
y otros benefcios. En el caso de esos factores de riesgo, por consiguiente, los benefcios
para la salud de la poblacin resultantes de la evaluacin de riesgos, sin olvidar otras
consideracio- nes, constituyen la mejor orientacin normativa posible para adoptar
medidas especfcas.
En la seccin siguiente, en el contexto de los criterios de precaucin y el empleo
del principio de precaucin, se examina la gestin de los factores de riesgo o de los
peligros cuyas probabilidades o consecuencias adversas son inciertas o sumamente
inciertas, como la exposicin al cambio climtico o los alimentos modifcados
genticamente.
El contexto nacional es muy importante para evaluar las opciones disponibles para pre-
venir los riesgos. Por ejemplo, en muchos pases de ingresos medianos y bajos, la falta de
expertos cientfcos y de material puede hacer que se carezca de datos apropiados para
efectuar evaluaciones locales del riesgo. Adems, tambin puede suceder que muchos ries-
gos tengan escasa prioridad para la accin poltica. En esas situaciones quiz sea necesario
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 159
sensibilizar al pblico sobre los factores de riesgo y sealar abiertamente a su atencin
los conocimientos disponibles acerca de los ms peligrosos; al mismo tiempo, se puede
esti- mular a los grupos de intereses y a los medios informativos para que discutan
abiertamente los riesgos locales para la salud. Todo liderazgo de la accin poltica habr
de venir de los ministerios de salud. Tambin es necesaria la accin colectiva a nivel
regional e internacio- nal, pues muchos factores de riesgo y riesgos para la salud
trascienden las fronteras nacio- nales. Es en este sector donde la Organizacin Mundial
de la Salud puede desempear un papel consultivo y coordinador de gran efcacia.
EVALGACIN I GESTIN DE
LOS RIESGOS MGI INCIERTOS
Las personas que trabajan en el campo de la salud pblica se encuentran
continuamen- te con sorpresas y cuestiones controvertidas. stas tienen a veces su
origen en grupos de intereses especiales, pero a menudo refejan limitaciones no
abordadas de la capacidad de gestin sanitaria y falta de preparacin. En esas
situaciones, la prevencin se convierte en un proceso particularmente politizado, lo que
hace necesario mejorar la comunicacin, la confanza, el dilogo, la informacin recproca
y la planifcacin para contener el pnico (11,
12). La planifcacin para afrontar riesgos muy vagos debera ser un componente
impor-
tante de las actividades de las grandes organizaciones encargadas de gestionar la salud
pblica.
Desde hace algunos aos el pblico viene pidiendo una mucho mayor cautela en la
gestin de los riesgos muy inciertos, lo que ha llevado a hablar del llamado principio
de
precaucin. Se ha entablado un considerable debate en torno al signifcado real de
ese
principio, y no existe una defnicin generalmente aceptada. La defnicin ms
elemental
del principio de precaucin es la que se adopt en la Conferencia de las Naciones
Unidas
sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en 1992: Cuando haya peligro de dao grave
o
irreversible, la falta de certeza cientfca absoluta no deber utilizarse como razn para
pos-
tergar la adopcin de medidas efcaces en funcin de los costos para impedir la
degrada-
cin del medio ambiente (13).
Aunque se considera comnmente que ese principio forma parte de las medidas de
regulacin, en realidad no ha sido incorporado a ningn acuerdo jurdico internacional.
Si
ha de usarse para hacer frente a riesgos difciles, cmo lo interpretarn los distintos
grupos
de intereses? En el recuadro 6.1 se resumen las caractersticas de las posturas dbil,
mo-
derada y fuerte adoptadas a favor y en contra del posible uso del principio de
precau-
cin dentro de los marcos
normativos.
Es importante reconocer que, debido a la falta de conocimientos cientfcos y a la esca-
sez de recursos, ningn organismo pblico puede estar preparado para responder a
las
infnitas eventualidades imaginables. No obstante, los instrumentos de evaluacin,
gestin
y comunicacin de riesgos examinados para hacer frente a muchos peligros sanitarios
que
a estas alturas nos resultan ya familiares pueden ser tambin tiles, siempre que se em-
pleen de manera adecuada, para abordar los riesgos muy
inciertos.
La defnicin de muy incierto depende del contexto. Pueden califcarse as los
riesgos que:
son riesgos ocultos, que no se han estudiado o en los que no se piensa lo sufciente.
La razn de que estn ocultos puede ser que sean desconocidos o raros; que sean
fenmenos habituales pero estadsticamente invisibles (lo que puede ocurrir si los
datos reunidos se clasifcan en categoras que no revelan el riesgo); o que sean igno-
rados por estimarse que no se puede hacer nada contra ellos;
surgen por sorpresa;
han sido objeto reciente de controversia. La informacin disponible es inadecuada y
poco concluyente, pero cabe prever razonablemente que aparecer ms informacin
y se podrn aclarar interrogantes cruciales;
160 Informe sobre la salud en el mundo 2002
son objeto permanente de controversia, incluso despus de largas
investigaciones para tratar de resolver las dudas. La controversia tiende a menudo a
perdurar debido a que las diferentes perspectivas de los polticos y los cientfcos
entorpecen la comu- nicacin entre las partes e impiden llegar a un consenso y
acordar los mtodos apli- cables para reunir informacin. Los grupos de intereses
especiales no son ajenos al enquistamiento de esas controversias.
En todo riesgo, algunas de estas categoras o todas ellas pueden estar presentes en
su aparicin. Por ejemplo, un riesgo desconocido como la encefalopata espongiforme
bovina puede aparecer por sorpresa, dar lugar a serias controversias, y convertirse luego
en algo asumido.
La evaluacin y la gestin de los riesgos muy inciertos pueden ir adaptndose de acuer-
do con los principios siguientes.
Empezar la gestin con lo que ya se conoce, reconociendo abiertamente las principa-
les dudas cientfcas y subrayando las incertidumbres relativas a los
comportamien- tos humanos que infuyen en el riesgo.
Analizar explcitamente de qu nueva informacin podra disponerse, al cabo de
cunto tiempo, y con qu posibles conclusiones. El resumen de ese anlisis debe
constituir una seccin separada de la evaluacin.
Elaborar un plan para obtener y manejar la nueva informacin, y presentar ese
plan como parte de las opciones de gestin que hayan de considerarse. Los
objetivos de la gestin deben defnirse en trminos generales, de forma que se pueda
utilizar efcaz- mente el creciente caudal de conocimientos, y la adquisicin de
nuevos conocimien- tos debe ser uno de esos objetivos.
El mejoramiento de la evaluacin y de los resultados es necesariamente iterativo,
pues es imposible que todo salga bien la primera vez, especialmente cuando las in-
certidumbres son considerables.
Algunas amenazas pueden ser irreversibles, afectar a gran nmero de personas o
exten- derse con rapidez. Por consiguiente, lo apropiado es diagnosticarlas y responder
con pron-
R$c(a#&o -.* Di"'in'a" conc$)cion$" #$l )a)$l #$l )&inci)io #$ )&$ca(cin $n $l %a&co #$ #i"'in'a" )$&")$c'i1a"
%(n#ial$" "ob&$ la &$,(lacin
Precaucin dbil
P&$"(ncin #$ a("$ncia #$ '&aba" $n lo"
)&o,&$"o" #i&i,i#o" )o& $l %$&ca#o 3 la
inno1acin '$cnol,ica.
Lo" &$,(la#o&$" in'$&1i$n$n "ola%$n'$ "i Ja3
)&($ba" ci$n'50ica" concl(3$n'$" #$l &i$",o2 3
"lo &$c(&&$n a in'$&1$ncion$" #$%o"'&a=
#a%$n'$ co"'o$0icac$".
P&$"(ncin #$ ,$"'in #$l &i$",o.
P&oJibicin $Hc$)cional.
P&$"(ncin #$ lib&$ co%$&cio ba"a#a $n
c&i'$&io" ci$n'50ico" obK$'i1o".
No "$ 'i$n$n $n c($n'a la" )&$0$&$ncia"
in#i1i#(al$" ni la )&$oc()acin "ocial.
A#a)'a#o #$B (!"#
Precaucin moderada
P&$"(ncin i%)l5ci'a #$ a("$ncia #$ '&aba" $n lo"
)&o,&$"o" #i&i,i#o" )o& $l %$&ca#o 3 la inno1a=
cin '$cnol,ica2 )$&o &$conoci$n#o L($ $llo
)($#$ 1$&"$ con'&a&&$"'a#o )o& (n $l$1a#o
,&a#o #$ )&$oc()acin "ocial.
P&$"(ncin "ob&$ la" in'$&1$ncion$" co%o $n la
M)&$ca(cin #>bilN2 )$&o con 0l$Hibili#a# $n ca#a
ca"o )a&a '&a"la#a& la ca&,a #$ la )&($ba al
ca("an'$ #$l &i$",o.
P&$"(ncin i%)l5ci'a #$ ,$"'in #$l &i$",o.
P&oJibicin )o"ibl$2 )$&o "lo co%o Cl'i%o
&$c(&"o.
P&$"(ncin i%)l5ci'a #$ lib&$ co%$&cio ba"a#a $n
c&i'$&io" ci$n'50ico".
R$conoci%i$n'o #$ L($ la" )&$0$&$ncia" in#i1i=
#(al$" 3 la inL(i$'(# "ocial "5 "on #a'o"
i%)o&'an'$".
Precaucin
$uerte
Nin,(na )&$"(ncin #$ )&o,&$"o" #i&i,i#o" )o&
$l %$&ca#o o )o& la inno1acin '$cnol,ica.
El ca("an'$ #$l &i$",o Ja #$ #$%o"'&a& la
inoc(i#a# #$ la ac'i1i#a#.
E"ca"o c&>#i'o #$ lo" a&,(%$n'o" "ob&$ la
&$lacin co"'o=$0icacia.
P&$"(ncin #$ $1i'acin #$l &i$",o.
P&oJibicin %(3 )&obabl$.
P&$"(ncin no a('o%O'ica #$ lib&$ co%$&cio.
Con"i#$&acin )&io&i'a&ia #$ la" )&$0$&$ncia"
in#i1i#(al$" 3 la inL(i$'(# "ocial.
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 161
titud, con lo cual se evitar a menudo que se produzcan grandes daos, sobre todo
cuando los cambios son irreversibles o el peligro incierto se propaga con rapidez. De ah
que ciertas caractersticas de los peligros, como la persistencia, la irreversibilidad, la
intensidad y la magnitud de su impacto, susciten especial preocupacin.
En lo que respecta a los riesgos muy inciertos, es importante reconocer que la
adapta- cin de la gestin no debe limitarse a peligros particulares ya especifcados. En
lugar de ello, para utilizar efcazmente los recursos limitados, se invertir en actividades
que no se centren en reducir peligros particulares, sino que mejoren la capacidad para
identifcar los peligros que se vayan presentando y para afrontarlos.
La gestin de los riesgos muy inciertos obliga a crear infraestructuras en diversos orga-
nismos pblicos de mbito nacional e internacional. La fnalidad de stos consiste en des-
cubrir los peligros ocultos, mantener los medios para reaccionar a las sorpresas
y
controversias, seguir de cerca el desarrollo de stas, evaluar los efectos de las
intervencio-
nes, controlar el desarrollo de nuevos conocimientos y el acceso a ellos, y evaluar la
contri-
bucin del comportamiento humano a esos peligros. Cabe citar a este respecto los
organismos que vigilan la salubridad de los alimentos o la eliminacin de desechos
txicos
y se ocupan de esas
cuestiones.
No se trata necesariamente de establecer prioridades para ver si habr que ocuparse de
la gestin de los riesgos conocidos o bien centrarse en los riesgos inciertos. Ambas
activida-
des son complementarias en gran medida. Mejorar la capacidad de gestin de los
riesgos
conocidos ser de utilidad a la hora de abordar los nuevos riesgos, y la capacidad
para
detectar posibles riesgos, evaluar la incertidumbre y aprender de la experiencia
permitir
ocuparse con mejor conocimiento de causa de los riesgos conocidos. Adems, se
pueden
evitar o reducir algunos riesgos inciertos, como los que plantean los cambios
climticos
mundiales y los productos qumicos txicos, por ejemplo con intervenciones destinadas a
aumentar la efciencia energtica o utilizar productos qumicos alternativos que reporten
otras ventajas econmicas.
La gestin de los riesgos es ya hoy una tarea internacional, pues muchos riesgos tras-
cienden las fronteras, de forma que lo que se hace en un pas o regin deja sentir sus
efectos
en otros. En el caso de la gestin de los riesgos inciertos, el establecimiento de lazos
de
colaboracin entre especialistas de diferentes pases expertos en el manejo de
peligros
particulares es un aspecto importante de las actividades de aumento de la capacidad
de
gestin de los riesgos. Pero el aumento global de esa capacidad se producir de
manera
fragmentaria si no existe una coordinacin activa entre los generalistas de cada pas,
en
asociacin con los organismos internacionales.
CONSIDERACIONES PTICAS
EN LA PREVENCIN DE RIESGOS
La tica mdica es una disciplina bien desarrollada, pero su principal objeto son las
relaciones individuales entre el paciente y el mdico. Sus principios apenas se han
aplicado a la salud pblica, y menos an a los riesgos para la salud (15, 16). Sin
embargo, hay una amplia gama de cuestiones ticas implicadas en la exposicin a los
riesgos y los resultados de los riesgos, relacionadas en primer lugar con la bsqueda de
un equilibrio entre los derechos, libertades y responsabilidades individuales y la mejora
de la prevencin de los riesgos mediante medidas orientadas al conjunto de la poblacin,
y en segundo lugar con la proteccin de las personas muy expuestas. Adems, en algunos
casos hay que recurrir a mecanismos reguladores y legales enrgicos, que pueden
afectar a los individuos como consumidores, as como a los sujetos pertenecientes a
grupos de alto riesgo.
Hay cuatro principios ticos fundamentales ampliamente aplicados en la prctica mdi-
ca en todo el mundo. Se trata de los principios de autonoma, no malefcencia,
benefcencia
y justicia (17). Se trata de principios complejos, pero cuando se aplican a la salud pblica
y
162 Informe sobre la salud en el mundo 2002
a los factores de riesgo puede decirse que consisten respectivamente en proteger los
dere- chos de la persona y su posibilidad de adoptar decisiones con conocimiento de
causa, no causar daos ni lesiones, producir benefcios que excedan con mucho a los
riesgos, y con- seguir una distribucin ms equitativa y justa de los riesgos y benefcios.
La aplicacin de estos principios exige que las poblaciones enteras y las personas
expuestas o afectadas, junto con una amplia gama de otros interesados directos,
tengan libre acceso a toda la informacin. Debe haber libertad para asegurar la plena
representacin y la transparencia de las decisiones.Todas estas cuestiones muchas veces
resultan problemticas en la gestin de riesgos.
Cuando estos principios entran en conficto en una situacin de riesgo concreta, puede
ser que uno de ellos por ejemplo la justicia distributiva tenga que prevalecer sobre
otro.
En tal caso se debe declarar y explicar a cul se da prioridad. De lo contrario, el
resultado
puede ser una controversia pblica y profesional an mayor y una prdida de confanza en
los responsables de las decisiones polticas. Estos principios sirven como directrices
ticas,
y en muchas situaciones de prevencin de riesgos para aplicarlos se necesita mucho
discer-
nimiento y negociacin. Como la experiencia adquirida en la aplicacin de estos
principios
a los riesgos para la salud es escasa, especialmente en los pases en desarrollo,
existen
pocos requisitos legales aceptados o normas basadas en la costumbre y la prctica; por
ello,
cada situacin ha de analizarse por separado
(15).
Los confictos de intereses, tanto personales como empresariales, constituyen una cues-
tin tica importante que est despertando una creciente atencin internacional.
Pocas
organizaciones disponen de directrices de obligado cumplimiento acerca de la
divulgacin
y el manejo de los confictos de intereses, particularmente entre los intereses privados y
el
ejercicio profesional de la medicina, y entre entidades pblicas, como los ministerios
de
salud, y las empresas privadas lucrativas. Por ejemplo, la divulgacin de los intereses
perso-
nales, relacionados quiz con los vnculos de los expertos con la industria mundial del
alcohol, el tabaco o la alimentacin, raras veces es siquiera un requisito
voluntario.
COMGNICACIN DE LOS RIESGOS I
PAPEL DE LOS GOBIERNOS
El pblico, en particular las personas pobres, considera que el Estado tiene el
deber fundamental de reducir su exposicin a los peligros y ha de hacer todo lo
razonablemente exigible para reducir los riesgos, como cerciorarse de que el medio
ambiente, los alimentos y los medicamentos sean inocuos. Esto reviste especial
importancia cuando los individuos apenas tienen control sobre su exposicin a los
riesgos, ya sea porque los riesgos no son evidentes o porque la exposicin no puede
controlarse voluntariamente (18-20). Aunque no puedan eliminar los riesgos por
completo, los gobiernos s pueden intentar reducirlos a niveles ms bajos y aceptables.
Adems, es lgico que la poblacin tenga inters en conocer cmo adopta el gobierno
sus decisiones de gestin de los riesgos.
Cmo pueden los gobiernos hacer comprender al pblico que estn persiguiendo ac-
tivamente ese objetivo? Cmo debe comunicarse la informacin de inters sobre los ries-
gos? Se han aprendido algunas lecciones importantes sobre el papel del dilogo entre
el pblico y los gobiernos en la comunicacin de riesgos (20, 21). Son lecciones sobre la
ma- nera ms efcaz de manejar y comunicar al pblico la informacin sobre los riesgos
impor- tantes, y la reciente epidemia de encefalopata espongiforme bovina en el
Reino Unido (vase el recuadro 6.2) es un ejemplo de ello.Tambin se han publicado
directrices prcticas para mejorar la comunicacin (22, 23). Las lecciones extradas
pueden resumirse como sigue:
Debe publicarse una relacin completa de los hechos conocidos. Los gobiernos y los
organismos pblicos preferen a menudo presentar explicaciones simplifcadas y no
divulgar la totalidad de los datos. Adems, a menudo se disimulan las
incertidum- bres incorporadas en la adopcin de decisiones y se ofrecen al
pblico consejos
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 163
tranquilizadores. Hoy en da se reconoce que esto es un gran error. La
credibilidad poltica y la confanza del pblico se pierden rpidamente cuando ste
cree que no se le ha facilitado una informacin completa sobre los riesgos que le
afectan.
La informacin debe ser publicada por un organismo profesional independiente y
de confanza. Tambin es muy importante quin comunique la informacin. De
esta tarea deben ocuparse expertos reconocidos, muy competentes en la materia
y de absoluta confanza, independientes desde el punto de vista poltico y sin
confictos de intereses. En la salud pblica de muchos pases la persona ms
idnea para de- sempear esta importante funcin es el Director General de Salud.
En general, cuan- do se trata de informacin polmica el pblico no suele
confar en los mensajes trasmitidos por polticos o por portavoces designados por
el estamento poltico.
Se necesita un ambiente de confanza entre los funcionarios pblicos, los
expertos sanitarios, el pblico y los medios de informacin, y esa confanza hay
que desarro- llarla y promoverla. Las actitudes paternalistas y la ocultacin de datos
pueden gene- rar rpidamente desconfanza en el pblico y acusaciones de
encubrimiento o de escndalo oculto. La confanza se pierde con facilidad, y slo se
recupera con grandes difcultades.
El fomento de la confanza entre todas las partes tiene importantes implicaciones
para la transparencia del gobierno y su papel en la sociedad civil. Por ejemplo, los
organismos reguladores han de emitir una imagen de inmunidad a las presiones
polticas; la informacin cientfca debe ser de dominio pblico; las reuniones de los
comits consulti- vos cientfcos y sus actas deben estar al alcance de cuantos quieran
examinarlas, y los medios de informacin deben tener libertad para investigar los
riesgos y publicar sus conclusiones (10).
FORTALECIMIENTO DE LA EVIDENCIA CIENTFICA
Desde su nacimiento en los aos sesenta, la disciplina de la evaluacin de riesgos
ha hecho grandes avances cientfcos. Sin embargo, en sus inicios estaba centrada en
gran medida en las nuevas tecnologas y las amenazas ambientales externas, y slo en
los lti- mos tiempos se ha extendido a los grandes riesgos biolgicos y conductuales para
la salud, como la tensin arterial, las prcticas sexuales de riesgo y el consumo de
tabaco. Por otra parte, la ciencia de la evaluacin de riesgos se desarroll
principalmente en Amrica del Norte y despus en Europa, mientras que hasta la fecha
apenas se ha aplicado en los pases de ingresos medianos y bajos. Es necesario
emprender investigaciones para determinar si lo aprendido en materia de
percepcin y comunicacin de riesgos en los pases industrializados tambin
puede aplicarse en los pases en desarrollo. Adems, aunque s existen algunos datos
mundiales razonables, por ejemplo acerca de los riesgos que propi-
R$c(a#&o -.< Co%(nica& %$Ko& lo" &i$",o"B l$ccion$" i%)o&'an'$" )a&a lo" ,obi$&no"
Q Pa&a con"$,(i& c&$#ibili#a# $" n$c$"a&io ,$n$&a& con0ian/a
Q La con0ian/a "lo )($#$ ,$n$&a&"$ %$#ian'$ la '&an")a&$ncia
Q La '&an")a&$ncia $Hi,$ $l &$conoci%i$n'o #$ la inc$&'i#(%b&$2 c(an#o
$Hi"'a
Q D$b$ con0ia&"$ $n L($ $l )Cblico &$")on#$&O &acional%$n'$ a la '&an")a=
&$ncia
Q La i%)o&'ancia #$ la" %$#i#a" #$ )&$ca(cin no #$b$ "(b$"'i%a&"$
a#(= ci$n#o L($ $l &i$",o no $"'O #$%o"'&a#o
A#a)'a#o #$B (%"2 ). <--.
Q La in1$"'i,acin ci$n'50ica #$l &i$",o #$b$ "$& abi$&'a 3 '&an")a&$n'$
Q Lo" con"$Ko" 3 &a/ona%i$n'o" #$ lo" co%i'>" con"(l'i1o" #$b$n Jac$&"$
)Cblico"
Q La con0ian/a #$l )Cblico $n lo" ci$n'50ico"2 lo" $H)$&'o" 3 lo" )&o0$"iona=
l$"2 co%o lo" al'o" 0(nciona&io" #$ "al(#2 $" ina)&$ciabl$ 3 no #$b$ )o=
n$&"$ $n )$li,&o
Q To#o con"$Ko #$ $"o" $H)$&'o" 3 co%i'>" con"(l'i1o" #i&i,i#o al )Cblico
#$b$ "$& 3 )a&$c$& obK$'i1o $ in#$)$n#i$n'$ #$l ,obi$&no 3 #$ in0l($n=
cia" )ol5'ica".
164 Informe sobre la salud en el mundo 2002
cian las enfermedades cardiovasculares (6, 24), las fuentes de datos correspondientes a
otros factores de riesgo importantes requieren mejoras, sobre todo en lo que atae a
la mayora de los pases de ingresos medianos y bajos. Urge, pues, conseguir nuevas
fuentes de datos para los pases en desarrollo.
Las siguientes actividades son algunas de las ms importantes con miras a fortalecer
la base de datos cientfcos en la evaluacin y gestin de riesgos.
Acopio de nuevos datos cientfcos sobre factores de riesgo y exposiciones. En rela-
cin con los riesgos sanitarios ms comunes e importantes, el acopio de los
nuevos datos bsicos debe replicarse en muchos ms pases. Se necesitar apoyo
internacio- nal para introducir mejoras metodolgicas en terrenos como la
normalizacin de protocolos, los instrumentos de acopio de datos, los mtodos de
anlisis estadstico, el archivo e intercambio de datos, y la divulgacin y utilizacin
de los resultados de las investigaciones. Habr que adoptar criterios tanto
cualitativos como cuantitati- vos. Es necesario reunir continua y regularmente
datos de vigilancia para seguir las tendencias de los factores de riesgo existentes y
detectar cambios en las exposiciones al riesgo y en los resultados sanitarios a ellos
asociados.
Fomento de nuevas investigaciones sobre las intervenciones en materia de riesgos.
Se necesitan fondos pblicos cuantiosos para emprender investigaciones pertinen-
tes, particularmente en los pases en desarrollo, as como para establecer y
desarro-
llar centros de excelencia regionales en investigacin, capacitacin y asesoramiento
en materia de intervenciones contra riesgos. Hacen falta nuevas investigaciones, en
primer lugar, para comparar las percepciones del riesgo en estudios transnacionales;
en segundo lugar, para reunir datos sobre la frecuencia de los factores de riesgo y sus
niveles en poblaciones de ingresos medianos y bajos; y en tercer lugar, para
evaluar
la efcacia y el costo de distintas combinaciones de intervenciones. Ser fundamental
contar con el frme apoyo de los organismos multilaterales y de las comunidades
internacionales de cientfcos y de donantes.
Coordinacin de las actividades de investigacin en distintos sectores. Dado el ca-
rcter complejo e interdisciplinario de la investigacin de las intervenciones en ma-
teria de riesgos, ser necesario coordinar tanto el apoyo como la fnanciacin en
los niveles nacional e internacional. En los pases, esto puede obligar a poner en
marcha nuevas iniciativas, como fondos para investigacin o departamentos de
investiga- cin especializados, nombrar asesores cientfcos del gobierno, y crear
comits con- sultivos cientfcos nuevos y polticamente independientes.
NECESIDAD GRGENTE DE ACCIN INTERNACIONAL
Se han documentado a lo largo de este informe los benefcios sustanciales que en
cuan- to a la esperanza de vida sana pueden conseguir las poblaciones en cualquier
lugar del mundo a partir simplemente de reducciones moderadas de la exposicin a
factores de riesgo importantes como la insufciencia ponderal, las prcticas sexuales de
riesgo, el con- sumo de tabaco y la hipertensin arterial. No debe permitirse que la
incertidumbre cient- fca retrase el control de factores de riesgo extendidos e importantes,
muchos de los cuales estn causando ya una enorme carga de morbilidad. Se prev
que esta carga aumentar espectacularmente a menos que los individuos, la sociedad
civil, los gobiernos y las organi- zaciones internacionales adopten medidas de forma
generalizada. Por ejemplo, el consu- mo de tabaco podra reducirse sensiblemente, sobre
todo en los pases en desarrollo.
La informacin fdedigna disponible sobre las causas de las enfermedades y los
traumatismos es sufciente para poder actuar ya a fn de reducir pronunciadamente la
carga
de morbilidad y lograr que se materialicen los benefcios potenciales previstos en este
in-
forme. Adems, existe tambin entre la comunidad cientfca internacional y los responsa-
Fortalecimiento de las polticas de prevencin de riesgos 165
bles de mejorar la salud pblica un acuerdo sustancial respecto a las medidas que es
nece- sario tomar. Las estrategias tendentes a asegurar esos benefcios potenciales, sobre
todo en los pases en desarrollo, deberan dar con el punto justo de compromiso entre la
prioridad de reducir de forma drstica la carga atribuible a exposiciones como la
insufciencia ponderal y el agua y el saneamiento defcientes, limitadas en gran medida
a las poblaciones ms pobres, y la prioridad de reducir o prevenir que se agrave la
exposicin de la poblacin a factores como el tabaco, la hipertensin arterial y el
colesterol.
Para conseguir un futuro verdaderamente ms sano, las estrategias de gestin de
los riesgos debern centrarse simultneamente en los que constituyen ya riesgos
mundiales para la salud, no slo en las amenazas ms inmediatas para la supervivencia.
La Organiza- cin Mundial de la Salud y otras partes interesadas en el desarrollo
internacional tienen una clara funcin que desempear para garantizar que los
conocimientos cientfcos se traduzcan en medidas y para orientar y alentar a la
comunidad sanitaria mundial (vase el recuadro 6.3). A ese fn, habr que prepararse sin
duda para hacer frente a la resistencia que ejercern infuyentes grupos de intereses
especiales y empresas poderosas que tienen mu- cho que perder ante unas polticas
orientadas a mejorar la prevencin de los riesgos y fortalecer las medidas de
regulacin.
Como muestra este informe, es mucho lo que se sabe ya sobre la manera de
reducir efcazmente los riesgos para la salud, pero esa reduccin exigir unas medidas
de poltica sostenidas y el compromiso de los gobiernos y otros interlocutores. Elementos
fundamen- tales de ese compromiso sern la creacin o el fortalecimiento de
instituciones nacionales para ejecutar y evaluar los programas de reduccin de riesgos,
y una participacin ms
R$c(a#&o -.6 EK$%)lo" #$ accin conc$&'a#a in'$&nacional $0ica/
No #$b$ )$&%i'i&"$ L($ la inc$&'i#(%b&$ ci$n'50ica &$'&a"$ $l con'&ol #$ 0ac'o&$" #$ &i$",o $H'$n#i#o" $ i%)o&'an'$"2 Jabi#a c($n'a #$ la $1i#$ncia L($
#$%($"'&a L($ $" )o"ibl$ &$#(ci&lo" "("'ancial%$n'$ $n $l 0('(&o. La" alian/a" in'$&nacional$" Jan #$%o"'&a#o "$& (n )o#$&o"o in"'&(%$n'o )a&a a1an=
/a&2 co%o il("'&an lo" "i,(i$n'$" $K$%)lo"B
Convenio &arco para el Control del Tabaco
(C&CT"
A %$no" L($ "$ #> a la )&$1$ncin la %OHi%a
)&io&i#a#2 Jacia $l a9o <+6+ $l 'abaco %a'a&O a
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#$"a= &&ollo. El Con1$nio Ma&co L($ $"'O
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"( Con"'i'(cin2 $" obK$'o ac'(al%$n'$ #$
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,(lacin2 $l con'&aban#o2 lo" i%)($"'o"2 la" /o=
na" lib&$" #$ 'abaco 3 $l '&a'a%i$n'o #$ la
a#iccin. P($"'o L($ %(cJa" #$ $"'a" c($"'io=
n$" &$ba"an la" 0&on'$&a" nacional$"2 la coo)$&a=
cin &$,ional $ in'$&nacional $" i%)&$"cin#ibl$.
El Con1$nio Ma&co )&o%($1$ (n c&i'$&io
%(l'i"$c'o&ial2 )$&o &$conoc$ 'a%bi>n L($ la
&$"= )on"abili#a# )&inci)al $n la l(cJa con'&a la
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obK$'i1o" $H)l5ci'o" #$ &$#(ccin #$ la $n0$&%$=
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)a&'ici)an ,obi$&no"2 o&,ani/acion$" no ,(b$&na=
%$n'al$"2 0(n#acion$"2 )a&'ic(la&$" 3 o'&o"2 'i$n$
"( "$#$ $n la O&,ani/acin M(n#ial #$ la Sal(#. S$
'&a'a #$ (na alian/a )(blico)&i1a#a con 0in$" con=
"(l'i1o" 3 #$ "$n"ibili/acin L($ a")i&a a #$'$c'a&
$l ;+ #$ lo" n($1o" ca"o" in0$ccio"o" #$ '(b$&=
c(lo"i" 3 c(&a& $l ?7 #$ $llo" )a&a <++72 3 a &$#(=
ci& a la %i'a# la" %($&'$" )o& $"a ca("a )a&a <+*+.
E"'o &$L($&5a (n )lan %(n#ial #$ $H)an"in #$l
DOTS2 $l 0o&'al$ci%i$n'o #$ lo" )&o,&a%a" nacio=
nal$" #$ l(cJa2 $l acc$"o (ni1$&"al a lo" %$#ica=
%$n'o" an'i'(b$&c(lo"o" 3 la )&o%ocin #$ la
in1$"'i,acin #$ n($1o" %$#ica%$n'o" 3 1ac(na".
Si'io S$b B J '')BAASS S ." 'o )' b .o &,
Alian'a &undial para *acunas e
+nmuni'acin (,A*+"
T&a" &$,i"'&a&"$ (na #i"%in(cin #$ la cob$&=
'(&a #$ in%(ni/acin $n %(cJo" )a5"$" $n #$=
"a&&ollo )ob&$"2 $n $n$&o #$ <+++ "$ lan/ $"'a
n($1a alian/a )(blico)&i1a#a in'$&nacional2 con
(na #onacin inicial #$ GST ;7+ %illon$" #$ la
F(n#acin Bill 3 M$lin#a Ga'$". Ta%bi>n )a&'i=
ci)an #i1$&"o" ,obi$&no"2 $l GNICEF2 $l Banco
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0ab&ican'$" #$ 1ac(na". S( "$#$ $"'O $n la O&,a=
ni/acin M(n#ial #$ la Sal(# 3 con"'a #$
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$n'&$ $lla" la" #$ la J$)a'i'i" B 3 -aemop.ilus
in$luen'ae #$ 'i)o b.La GAVI "$ Ja 0iKa#o (n co%=
)&o%i"o a cinco a9o". En K(nio #$ <++< "$ Ja=
b5an co%)&o%$'i#o %O" #$ GST 8++ %illon$"
$n b$n$0icio #$ -+ )a5"$"2 )&inci)al%$n'$
#$ U0&ica 3 A"ia. La GAVI "$ con"i#$&a 'a%bi>n
(n )o"ibl$ %o#$lo )a&a $l n($1o Fon#o M(n=
#ial #$ L(cJa con'&a $l SIDA2 la T(b$&c(lo"i" 3 $l
Pal(#i"%o.
Si'io S$b B J '')BAASS S . 1 accin$allian c $ . o &,
166 Informe sobre la salud en el mundo 2002
efcaz de sectores como el transporte, la educacin y las fnanzas, que permita aprovechar
el potencial existente para reducir sustancialmente la exposicin de la poblacin.
El mundo se ve acosado sin duda por numerosos riesgos globales para la salud.
Sin embargo, no cabe duda tampoco de que es posible conseguir reducciones
impresionantes de los riesgos y un futuro ms sano para todos. Lo que hace falta en estos
momentos es una respuesta mundial, con un liderazgo enrgico y comprometido, que
cuente con el apoyo de todos los sectores de la sociedad interesados en fomentar la
salud.
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