"El lquido ideal para la reanimacin no existe" | 07 OCT 13

Reanimacin por medio de lquidos: cmo? con qu soluciones?

En este artculo se pasa revista a los distintos tipos de lquidos para la reanimacin y a los principales estudios recientes sobre ellos.
Autor: Myburgh JA, Mythen MG N Engl J Med 2013;369:1243-51.
Historia de la reanimacin con lquidos
En 1832, Robert Lewins describi los efectos de la administracin intravenosa de una solucin salina alcalinizada para
tratar pacientes durante la pandemia de clera. Observ que la cantidad necesaria a ser inyectada probablemente
depender de la cantidad de lquido perdido. El objetivo es restablecer el estado normal del paciente en lo que respecta a
la cantidad de sangre circulante en los vasos. Estas observaciones son tan pertinentes hoy como hace 200 aos.
La reposicin de lquidos en la era moderna evolucion con Alexis Hartmann, quien modific una solucin salina fisiolgica
creada en 1885 por Sidney Ringer para la rehidratacin de nios con gastroenteritis. Con el fraccionamiento de la sangre
en 1941, se emple por primera vez albmina humana en grandes cantidades para la reanimacin de pacientes
quemados durante el ataque sobre Pearl Harbor.
En la actualidad, los lquidos no hemoderivados se emplean en casi todos los pacientes sometidos a anestesia general para ciruga mayor, en
pacientes con traumatismos y quemaduras graves y en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
El tratamiento con lquidos es slo un componente de una compleja estrategia de reanimacin, que tiene como objetivo restablecer el volumen
intravascular.
Tratamientos complementarios, como las catecolaminas para aumentar la contraccin cardaca y el retorno venoso, se deben considerar
precozmente para apoyar la circulacin. Adems, los cambios de la microcirculacin en los rganos vitales son muy variables en el tiempo y en
diferentes estados patolgicos y se deben considerar los efectos de la administracin de lquidos sobre la funcin orgnica junto con los efectos
sobre el volumen intravascular.
Fisiologa de la reanimacin con lquidos:
Durante aos, los mdicos basaron la eleccin de los lquidos para reanimacin sobre el modelo clsico de compartimientos el compartimiento
intracelular y los componentes intersticiales e intravasculares del compartimiento extracelular y los factores que dictan la distribucin de lquidos a
travs de estos compartimientos.
En 1896, el fisilogo ingls Ernest Starling hall que los capilares y las vnulas poscapilares actuaban como una membrana semipermeable
absorbiendo lquidos del espacio intersticial. Este principio se adapt para identificar a los gradientes de presin hidrosttica y onctica a travs de la
membrana semipermeable como los principales determinantes del intercambio transvascular.
Descripciones recientes cuestionaron estos modelos clsicos. Una red de glucoprotenas y proteoglicanos unidos a la membrana de las clulas
endoteliales se identific como la capa de glucoclix en el endotelio. El espacio subglucoclix produce una presin onctica coloidal que es un
determinante importante del flujo transcapilar. Se identificaron capilares no fenestrados a lo largo de todo el espacio intersticial. Esto indica que la
absorcin de lquido no se produce a travs de los capilares venosos, sino que el lquido del espacio intersticial, que entra a travs de un pequeo
nmero de grandes poros, vuelve a la circulacin principalmente como linfa, que es regulada a travs de respuestas en las que participa el
simptico.
La estructura y la funcin de la capa de glucoclix del endotelio son determinantes clave de la permeabilidad de la membrana en diversos sistemas
orgnicos vasculares. La integridad de esta capa y por lo tanto la posibilidad de la aparicin de edema intersticial, vara mucho entre los sistemas
orgnicos, en especial en estados inflamatorios, como la sepsis y tras la ciruga o los traumatismos, cuando se suelen emplear lquidos para la
reanimacin.
El lquido ideal para la reanimacin:
El lquido ideal es aqul que produce el aumento predecible y sostenido del volumen intravascular, tiene una composicin lo ms prxima posible a la
del lquido extracelular, se metaboliza y se excreta completamente sin acumulacin en los tejidos, no produce efectos adversos metablicos o
sistmicos y es costo eficaz para mejorar la evolucin de los pacientes. Un lquido como ste no existe en la actualidad.
Los lquidos para reanimacin se clasifican en coloides y cristaloides. Las soluciones de coloides son suspensiones de molculas en una solucin
portadora, que son relativamente incapaces de cruzar la membrana capilar semipermeable sana debido al peso molecular de las molculas. Los
cristaloides son soluciones de iones que son permeables, pero contienen concentraciones de sodio y cloro que determinan la tonicidad del lquido.
Los partidarios de las soluciones coloidales argumentan que los coloides son ms eficaces para expandir el volumen intravascular porque se
retienen en el espacio intravascular y mantienen la presin onctica coloidal. El efecto de ahorro de volumen de los coloides en relacin con el de los
cristaloides, se considera ventajoso, ya que es necesaria una proporcin de 1:3 de coloides a cristaloides para mantener el volumen intravascular. El
efecto de los coloides semisintticos es de menor duracin que el de las soluciones de albmina humana, pero se metabolizan y se excretan
activamente.
Los partidarios las soluciones cristaloides argumentan que los coloides, en especial la albmina, son caros y poco prcticos. Los cristaloides son
baratos, estn ampliamente disponibles y tienen una funcin establecida, aunque no comprobada, como lquidos de reanimacin de primera lnea.
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Sin embargo, su empleo se asoci clsicamente con la aparicin de edema intersticial.
Tipos de lquidos de reanimacin:
La eleccin del lquido para la reanimacin depende en su mayor parte de las preferencias regionales y del mdico, que se basan sobre la
disponibilidad, el costo y la comercializacin. Revisiones sistemticas de estudios aleatorizados, controlados, mostraron que hay poca evidencia
de que la reanimacin con un determinado tipo de lquido en relacin con otro, disminuya el riesgo de muerte o de que determinada solucin sea ms
eficaz o ms segura que otra.
Albmina
La albmina humana (al 4-5%) en solucin salina es la solucin coloidal de referencia. Se la produce por fraccionamiento de la sangre. Su
produccin y distribucin es cara y su disponibilidad es limitada en los pases de medianos y bajos recursos.
Un metanlisis de 1998 efectuado por el Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers lleg a la conclusin de que la administracin de albmina se
asociaba con el aumento significativo de las muertes (riesgo relativo 1,68). A pesar de sus limitaciones, entre ellas el pequeo tamao de los estudios
incluidos, este metanlisis caus considerable alarma.
Como consecuencia, investigadores de Australia y Nueva Zelandia efectuaron el estudio Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE). Es un
estudio ciego, aleatorizado, controlado, que evalu la seguridad de la albmina en 6997 participantes en la UCI. El estudio determin el efecto de la
reanimacin con albmina al 4%, en relacin con solucin salina, sobre la tasa de muerte a 28 das. No se hall diferencia significativa entre la
albmina y la solucin salina con respecto a la tasa de muertes (riesgo relativo, 0.99) o la aparicin de nuevas insuficiencias orgnicas.
Otros anlisis del estudio SAFE proporcionaron nuevos conocimientos. La reanimacin con albmina se asoci con el aumento significativo de la
tasa de muerte a 2 aos entre pacientes con lesin cerebral por traumatismo (riesgo relativo, 1,63). Este resultado se atribuy al aumento de la
presin intracraneal, especialmente durante la primera semana posterior al traumatismo. La reanimacin con albmina se asoci con disminucin del
riesgo ajustado de muerte a 28 das en pacientes con sepsis grave (cociente de probabilidades [OR], 0,71, lo que sugiere un beneficio posible, pero
no confirmado, en pacientes con sepsis grave.
En el estudio SAFE no se observ diferencia significativa en los criterios de valoracin de la reanimacin hemodinmica, como la presin arterial
media o la frecuencia cardaca, entre los grupos albmina y solucin salina, aunque el empleo de albmina se asoci con el aumento significativo,
pero clnicamente pequeo de la presin venosa central. La relacin entre los volmenes de albmina y los de solucin salina administrados para
lograr estos criterios de valoracin fue de 1:1.4.
En 2011, investigadores del frica subsahariana publicaron el estudio aleatorizado, controlado, Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST).
Compararon el empleo de bolos de albmina o de solucin salina con ningn bolo de lquido de reanimacin en 3141 nios febriles con alteracin de
la perfusin.
La reanimacin en bolo con albmina o solucin salina produjo tasas de muerte similares a 48 horas, pero hubo un aumento significativo de muertes
a 48 horas asociado con ambos tratamientos, en relacin con ningn tratamiento en bolo (riesgo relativo, 1,45).
La causa principal de muerte en estos pacientes fue el colapso cardiovascular, lo que sugiere la posible interaccin adversa entre la reanimacin con
lquidos en bolo y las respuestas neurohormonales compensatorias. Aunque este estudio se efectu en una poblacin peditrica especfica en un
medio con recursos para cuidados intensivos limitados o ausentes, los resultados ponen en duda la reanimacin lquida con bolo, ya sea con
albmina o solucin salina en otras poblaciones de pacientes graves.
Las observaciones de estos estudios clave desafan los conceptos sobre la eficacia de la albmina y su importancia como solucin para la
reanimacin.
Coloides semisintticos
Las soluciones HES son los coloides semisintticos ms empleados. Otros coloides semisintticos son la gelatina succinilada, los preparados de
gelatina ligada a la urea- poligelina- y las soluciones de dextran. Este ltimo ha sido en su mayor parte reemplazado por otras soluciones
semisintticas.
Las soluciones HES se producen por la sustitucin hidroxietilo de la amilopectina obtenida del sorgo, el maz o las papas. Un alto grado de sustitucin
de las molculas de glucosa protege contra la hidrlisis por amilasas inespecficas de la sangre y prolonga as la expansin intravascular, pero esta
accin aumenta la posibilidad de que las soluciones HES se acumulen en los tejidos reticuloendoteliales, como la piel, el hgado y el rin.
El empleo de estas soluciones se asocia con alteraciones de la coagulacin- cambios en las mediciones viscoelsticas y fibrinlisis- aunque no se
han determinado las consecuencias clnicas de estos efectos en poblaciones de pacientes especficas, como las sometidas a ciruga o pacientes
con traumatismos.
Informes de estudios cuestionaron la seguridad de soluciones HES concentradas (al 10%) con peso molecular superior a 200 kD y un ndice de
sustitucin mayor de 0,5 en pacientes con sepsis grave, citando aumento de las tasas de muerte, lesin renal aguda y dilisis renal.
Las soluciones HES que se emplean en la actualidad tienen concentraciones reducidas (6%) con peso molecular de 130 kD e ndices de sustitucin
molar de 0,38 0,45. Estas soluciones se emplean frecuentemente para pacientes sometidos a ciruga mayor, como lquido de reanimacin de
primera lnea en mbitos militares y en pacientes en la UCI. Para evitar que estas soluciones se acumulen en los tejidos, la dosis mxima
recomendada es de 33 -50 ml por kilo por da.
En un estudio ciego, aleatorizado, controlado, de 800 pacientes con sepsis grave, investigadores escandinavos informaron que el empleo de
soluciones HES al 6% (130/0,42), en relacin con el Ringer acetato, se asoci con el aumento significativo de la tasa de muerte a 90 das (riesgo
relativo, 1,17) y el aumento significativo del 35% en la tasa de dilisis renal.
En el estudio ciego, aleatorizado, controlado, Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), con 7000 adultos en la UCI, el empleo de
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soluciones HES al 6% (130/04), en relacin con la solucin salina, no se asoci con una diferencia significativa en la tasa de muertes a 90 das
(riesgo relativo, 1,06). Sin embargo, se asoci con el aumento relativo del 21% en la tasa de dilisis renal.
Ni el estudio escandinavo ni el estudio CHEST mostraron diferencias significativas en los criterios de valoracin de la reanimacin hemodinmica a
corto plazo, salvo aumentos transitorios de la presin venosa central y menor necesidad de vasopresores con HES en el estudio CHEST.
En CHEST, las soluciones HES se asociaron con aumentos de la diuresis en pacientes con bajo riesgo de lesin renal aguda, pero con aumentos
paralelos de la creatininemia en pacientes con alto riesgo de lesin renal aguda. Adems, el empleo de HES se asoci con mayor empleo de
hemoderivados y aumento de la tasa de episodios adversos, especialmente prurito. No se sabe si estos resultados se pueden generalizar a otras
soluciones coloidales semisintticas.
A la luz de la evidencia actual sobre la falta de beneficios clnicos, la posibilidad de efectos txicos renales y el alto costo, es difcil justificar el empleo
de coloides semisintticos para la reanimacin con lquidos en pacientes graves.
Cristaloides
El cloruro de sodio (solucin salina) es la solucin cristaloide ms empleada. La solucin fisiolgica (0,9%) contiene sodio y cloro en
concentraciones iguales, lo que la hace isotnica en relacin con el lquido extracelular.
La administracin de grandes volmenes de solucin fisiolgica produce acidosis metablica hiperclormica. A este fenmeno se le atribuyeron
efectos adversos, tales como disfuncin inmunitaria y renal.
La preocupacin sobre la sobrecarga de sodio y agua asociada con la reanimacin con solucin salina, produjo el concepto de reanimacin con
pequeo volumen de cristaloides con el empleo de soluciones salinas hipertnicas (al 3%, 5% y 7,5%). Sin embargo, el empleo precoz de solucin
salina hipertnica para la reanimacin, en especial para pacientes con lesin cerebral postraumatismo, no mejor los resultados inmediatos o
alejados.
Los cristaloides que tienen una composicin qumica aproximada a la del lquido extracelular se denominaron soluciones fisiolgicas o equilibradas
y son derivados de las soluciones originales de Hartmann y Ringer. Sin embargo, ninguna de ellas es verdaderamente fisiolgica.
Las soluciones salinas equilibradas son relativamente hipotnicas, ya que su concentracin de sodio es menor que la del lquido extracelular. Debido
a la inestabilidad de las soluciones con bicarbonato en envases de plstico, se emplearon otros aniones, como lactato, acetato, gluconato y malato.
La administracin excesiva de soluciones salinas puede producir hiperlactatemia, alcalosis metablica e hipotonicidad (con lactato de sodio
compuesto) y efectos txicos cardacos (con acetato).
Se recomiendan las soluciones salinas equilibradas como lquidos de reanimacin de primera lnea en pacientes sometidos a ciruga, pacientes
con traumatismos y pacientes con cetoacidosis diabtica.
La reanimacin con soluciones salinas equilibradas es un elemento clave para el tratamiento inicial de pacientes con quemaduras, aunque preocupan
los efectos adversos de la sobrecarga de lquidos y se abog por la estrategia de hipovolemia permisiva en estos pacientes.
Un estudio de observacin con cohortes emparejadas compar la tasa de complicaciones importantes en 213 pacientes que recibieron la solucin
salina al 0,9% y 714 pacientes que recibieron slo una solucin salina equilibrada sin calcio (PlasmaLyte) para reemplazo de las prdidas lquidas
durante el da de la operacin.
El empleo de solucin salina equilibrada se asoci con la disminucin significativa de la tasa de complicaciones importantes, entre ellas menor
incidencia de infeccin posoperatoria, dilisis renal y transfusin de sangre.
En un estudio unicntrico, secuencial, de observacin en la UCI, el empleo de una estrategia con lquidos limitados en cloro se asoci con la
disminucin significativa de la incidencia de lesin renal y de la tasa de dilisis renal. Estos datos sugieren que se justifica un estudio aleatorizado,
controlado que analice la seguridad y la eficacia de la solucin salina en relacin con una solucin solucin salina equilibrada.
Dosis y volmenes:
Las necesidades de reanimacin con lquidos y las repuestas a la misma son muy variables durante el curso de cualquier enfermedad grave. Ningn
anlisis fisiolgico o bioqumico refleja la complejidad de la deshidratacin o la respuesta a la reanimacin con lquidos en la enfermedad aguda. No
obstante, la hipotensin sistlica y especialmente la oliguria se emplean como disparadores para administrar una prueba de sobrecarga de lquidos
de 200 a 1000 ml de cristaloides o coloides para un paciente adulto.
Los lquidos de reanimacin cristaloides y coloides, a menudo indicados por los miembros ms jvenes del equipo mdico, sumados a los lquidos
de mantenimiento hipotnicos, producen acumulacin de sodio y agua con el tiempo. Esto se asocia con la aparicin de edema intersticial con la
consiguiente disfuncin orgnica.
Se informaron asociaciones entre el aumento del equilibrio de lquidos positivo acumulado y resultados alejados adversos en pacientes con sepsis.
En otros estudios las estrategias de restriccin de lquidos en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda se asociaron con disminucin
de la morbilidad. Sin embargo, son necesarios estudios sobre estas estrategias en poblaciones especficas de pacientes.
Aunque el empleo de lquidos de reanimacin es una de las intervenciones ms frecuentes en medicina, ninguno de los lquidos disponibles se
puede considerar ideal. Es necesario revaluar cmo se emplean estos lquidos en los enfermos graves. La eleccin, el momento de administracin y
las dosis de los lquidos intravenosos se deben evaluar tan cuidadosamente como cualquier otro frmaco intravenoso, a fin de aumentar al mximo
su eficacia y disminuir al mnimo la iatrogenia.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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