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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ACTUAL DE evidenciarse signos de condensación pulmonar,

LAS NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA diferenciando otros cuadros radiológicas semejantes:
COMUNIDAD edema pulmonar, atelectasias, infarto
Dr. Alfredo Maldonado R. pulmonar, neoplasias,fibrosos pulmonar no
inicial y otras infrecuentes. El hemograma con
INTRODUCCIÓN leucocitosis, al igual que la fiebre, no son hallazgos
obligados de las NAC, pudiendo estar ausentes en
Se denomina Neumonía Adquirida en la Comunidad ancianos y pacientes inmuno-deprimidos;
(NAC) la inflamación pulmonar aguda producida otros exámenes de laboratorio útiles son
por agentes infecciosos ocurrida fuera de hospital. gasometría arterial bajo sospecha de insuficiencia
respiratoria y electrolitos y función hepática en casos
Su enfoque no abarca a las neumonías severos.
intrahospitalares, infantiles ni a las de enfermos
inmunosuprimidos. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS NEUMONÍAS
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
Constituyen el 90% de todas las neumonías y
una causa frecuente de hospitalización y muerte Múltiples estudios mundiales han verificado
en ancianos; presenta mayor incidencia en el periodo con mínima variabilidad cuales son los agentes
invernal en más de los 2/3 de los casos. El patógenos de las NAC, denominados habituales por
primer desafío constituye definir si una su alta frecuencia: estreptococo pneumoniae
sospecha clínica de neumonía es o no realmente (neumococo) en más del 50%, moraxella
neumonía, el segundo desafío consiste en definir si el catarhalis, haemophilus pneumoniae, micoplasma
paciente debe ser hospitalizado, éste ultimo dilema pneumoniae y chlamidia pneumoniae; la literatura
actualmente obliga a determinar el grado de anglosajona cita además a la legionella
severidad de la NAC en razón de que su tratamiento pneumophila, sin embargo la Asociación
es diferenciado; la determinación etiológica ya no es Latinoamericana de Tórax considera que dicho
un desafío actual por que se ha establecido agente no es habitual en la mayoría de nuestros
universalmente el reconocimiento de 4 o 5 países; junto con el micoplasma y la clamydia,
gérmenes que son habitualmente causantes de causan neumonías de presentación clínica
las NAC, independientes de latitudes atípica. Otros agentes infrecuentes en las NAC de
geográficas. Las opciones de tratamiento Alta severidad son las enterobacterias Gram negativas
antibiótico dependen de los factores de riesgo y de la de alta virulencia y estaphilococus áureos (pacientes
severidad del cuadro al momento del de UCI). El problema de la identificación
diagnóstico acorde a la estratificación de severidad, microbiológica a diferencia de otras infecciones, es
frente a la cual debe indicarse una obertura complejo debido a la frecuente contaminación
antibioterápica suficiente. Enel Centro Médico de las secreciones broncopulmonares emitidas por
Quirúrgico Boliviano Belga hemos realizado la boca como expectoración, tanto más cuanto
tratamientos basados en la identificación del agente mayor compromiso del estado general del
etiológico de las NAC y actualmente tratamientos paciente, ocasionando colonización de las
empíricos según guías internacionales, no vías respiratorias superiores con
estableciendo diferencias en la evolución clínica salvo microorganísmos temporalmente oportunistas, a
costos económicos. Las complicaciones de las NAC son ello se asocia la imposibilidad de obtención de
variables, nosotros en el último quinquenio tenemos la muestra adecuada al momento del diagnóstico en
4% y de mortalidad de 2.3% anuales. más del 50%, quedando el resto inhabilitado de
cultivos válidos por la recepción previa de
EVALUACIÓN INICIAL DIAGNÓSTICA antibióticos; paralelamente, el procesamiento de
los exámenes de expectoración sin normas de
El inicio agudo frecuentemente febril con tos calidad ni supervisión y de muy discutible
productiva mucopurulenta o hemoptoica y credibilidad, conducen frecuentemente a errores en
dolor pleurítico no obligados, generalmente la prescripción antibiótica. Empero, la tinción de
junto a crepitantes y matidés, constituyen los Gram puede aportar utilidad en pacientes
primeros indicios de neumonía, pero es la radiografía hospitalizados cuando predomina uno y no varios
de tórax la que establece el diagnóstico, en agentes. En cambio los cultivos de otros productos
esta debe biológicos como sangre y líquido pleural,
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presentan una excelente especificidad, aunque práctica para advertir la severidad de las NAC y
su sensibilidad sea menor del 15 %. En casos selectos consiste en la revisión del estado de las principales
y necesarios puede disponerse de mejores variables clínicas mediante 5 criterios: confusión
posibilidades estudiando secreciones bronquiales mental, urea aumentada, frecuencia respiratoria
directamente mediante broncofibroscopia o elevada, presión arterial disminuida y edad mayor de
aspiración inicial del tubo traqueal; es recomendable 65 años (cuadro N° 2).
que todo estudio de cultivo y antibiograma no sea
practicado durante la recepción de antibióticos al TRATAMIENTO
menos 72 horas previas. Los escasos test
serológicos disponibles en nuestro medio, no tienen Selección Antibioterápica.- Los principios
aun idoneidad suficientes. del tratamiento de las NAC son: 1. Inicio del mismo
cuatro horas máximo después del diagnóstico,
2. No utilización de antibióticos de espectro
ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LAS NAC Y limitado,
DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN 3. bertura necesaria para cinco agentes
etiológicos habituales: estreptococo pneumoniae,
La American Thoracic Society y la Infectius mycoplasma pneumoniae, chlamynia pneumoniae,
Disease Society of American en consenso 2007, haenophilus influenzae y moraxella catarrhalis.
secundadas por las principales entidades La penicilina y otros antibióticos betalactámicos
científicas del mundo,postulan la determinación efectivos sobre el principal germen de las NAC: el
de la severidad de las NAC como el requerimiento estreptococus pneumoniae o neumococo, no tiene
más importante después del diagnóstico, ello se logra acción sobre los agentes atípicos como el
correlacionando la presencia de riesgos patológicos mycoplasma y la chlamydia, presentes en las
subyacentes (comorbilidad) y el estado integral NAC aproximadamente en 20%; su constatación
clínico, radiológico y de laboratorio; la resultante por laboratorio es poco disponible o impreciso,
depende de la correlación conocida: a mayor situación que obliga la inclusión o asociación del
vulnerabilidad inmuno patológica del huésped, mayor antibiótico que afecte a dichos gérmenes, tanto
agresividad de los microorganismos infectantes. Los mejor como si son efectivos también para el
grados de severidad se encuentran expresados por las neumococo, es el caso de los macrólidos. En cambio
manifestaciones de repercusión sistémica en los Gram negativos de mayor virulencia, requieren
órganos vitales como el cardiovascular, el uso de falosporinas de tercera generación que
respiratorio, renal, neurológico, hepático y poseen amplio espectro pero son inactivos contra
hematológico, así como por la edad (menor los agentes atípicos. Las fluoquinolonas de espectro
respuesta inmunológica en la 3ra edad). El respiratorio, como la levofloxacina ejerse plena
producto de la situación patológica pre- acción sobre todos los agentes de las NAC
neumonía y la magnitud del impacto de la mientras no se desarrolle resistencia. La estrategia
infección de cubrir a todos los agentes etiológicos habituales en
este tipo de neumonías, sin necesaria búsqueda del
pulmonar, generan la gravedad de las NAC: a mayor causante específico en uno u otro caso,
severidad más complicaciones y mayor mortalidad. La constituye la base del tratamiento moderno. Las
estratificación de riesgos de las NAC, permiten NAC de Bajo riesgo sin enfermedades asociadas son
actualmente diferenciar básicamente 3 categorías tributarias de tratamiento ambulatorio con
de pacientes: la NAC de baja severidad que no macrólidos (azitromicina o claritromicina); en
requiere hospitalización y su tratamiento debe ser situaciones seleccionadas de pacientes portadores
ambulatorio, la NAC de Moderada severidad de comorbilidad de bajo riesgo sin repercusión
tiene indicación de hospitalización en sala general importante de órganos vitales, puede utilizarse
y la de Alta severidad con necesaria hospitalización tratamiento ambulatorio con fluoquilononas
directa en sala de Cuidados Intensivos (UCI); respiratorias como la levofloxacina. En pacientes
dicha determinación constituye una decisión crucial con factores de riesgo y severidad
para fijar el tratamiento, la evolución y el pronóstico moderada es conveniente la hospitalización,
de las NAC, la decisión de hospitalización debe siendo las mejores opciones las cefalosporinas de
ser asumida luego de un juicioso criterio clínico 3ra generación como la ceftriaxona intravenosa
(cuadro N° 1). La Brithish Thoracic Society postula asociada a un macrólido o alternativamente la
una simplificada modalidad de evaluación levofloxacina sola. En la NAC de alta severidad la
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hospitalización en UCI es necesaria, utilizando hemograma y radiografía de tórax.

la asociación de ceftriaxona + levofloxacina
(cuadro N° 2) junto a medidas de soporte Ausencia de respuesta al tratamiento.- Siguiendo las
ventilatorio mecánico, fármacos cardioactivos guías del tratamiento moderno el porcentaje de fallas
intravenosos, diálisis renal y otros si fuese es muy bajo, 0% en nuestra experiencia; cuando
necesario. La levofloxacina y próximamente la ocurren, debe revisarse las siguientes posibilidades:
gemifloxacina, constituyen un aporte sustancial en
el tratamiento de las NAC, por tanto siendo a) falla en el diagnóstico o sea pseudo-neumonía,
efectivas para la mayoría de los agentes Gram b) falta de respuesta adecuada en huésped
negativos tienen efecto ampliado para el neumococo con inmuno compromiso o/y presencia de
a diferencia con la ciprofloxacina, disponiendo agentes infecciosos inhabituales,
además acción contra agentes atípicos que justifican c) propiamente resistencia antibióticos,
el apelativo actual de quilononas respiratorias. Las d) ocurrencia de alguna complicación de
NAC de Alta severidad, eventualmente neumonía por tratamiento tardío o inapropiado y
requieren antibióticos especiales que cubran finalmente
pseudomonas áureoginosa y estafilococo, en lo e) cuando no son controladas otras comorbilidades
posible elegidos mediante cultivos utilizando subyacentes. Casi en todas es recomendable
procedimientos neumológicos invasivos. solicitar interconsulta de especialidad en la
expectativa de realización de procedimientos
Tratamiento complementario.- En NAC severa, invasicos y tratamiento especial en cada caso.
en portadores de patología pulmonar crónica,
en enfermedad cardiaca avanzada, en
compromiso neumónico bilateral o en NAC grave es VACUNAS RECOMENDADAS
indispensable la evaluación gasométrica arterial
y seguimiento oximétrico para control adecuado Dentro la estrategia preventiva contra las NAC,
de la insuficiencia respiratoria y apoyo se recomienda la protección con dos vacunas
ventilatorio mecánico en caso de insuficiencia disponibles: Neumo 23 como prevención contra el
ventilatoria. La prevención del neumoco, de aplicación cada 5 años y la vacuna
Tromboembolismo venoso en pacientes con factores antigripal contra la influenza (no previene
de riesgo para dicha patología y/o de la 3ra. resfríos comunes) como el Vaxigrip de aplicación
edad, hace necesaria la profilaxis con anual, ambas intramusculares; reducen la
anticoagulantes como la heparina subcutanea. mortalidad y están indicadas en personas mayores
Toda otra situación patológica asociada, debe de 65 años, diabéticos, portadores de
ameritar la prevención y tratamiento simultaneo enfermedad cardiaca crónica, EPOC, insuficiencia
eficiente. renal, anesplenia e inmuno-compromiso neoplásicos.

Evaluación del tratamiento.- La respuesta

adecuada habitualmente se hace manifiesta a las CONCLUSIONES
72 horas de iniciado el tratamiento con
desaparición de la fiebre y mejora de las Las Neumonías Adquiridas en la Comunidad,
manifestaciones clínicas generales y respiratorias, constituyen una patología con significativa mortalidad
su persistencia puede asociarse a leucocitosis en la edad avanzada de la vida. Su diagnóstico y
no obligada, a la extensión de nuevas tratamiento eficaz, tiene impacto importante en el
imágenes radiográficas pulmonares o pleurales y ontrol de las complicaciones y mortalidad en nuestro
a manifestaciones de complicaciones generales: medio. Sobre bases de la experiencia internacional y
sepsis, infecciones focales extratorácicas o la propia, es posible afirmar consistentemente que
complicaciones pulmonares como el empiema, su diagnóstico y tratamiento basada en el
absceso pulmonar o distress respiratorio agudo. La reconocimiento de los factores de riesgo y
evolución de las NAC también puede ser criterios de severidad sin búsqueda etiológica
desfavorable caso de complicaciones forzada, constituye una metodología
intercurrentes como la embolia pulmonar, relativamente simple, rápida, económica y
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal u otras. reproductiblemente eficaz. Su implementación
Es recomendable monitorizar las NAC en en
tratamiento al 3er. día de iniciados los mismos con nuestro medio debe ser extendida a todos los niveles
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de atención de salud en Bolivia, residencias de post grado y todos los niveles de

mediante la institucionalización de esquemas complejidad del Ministerio de Salud y del Seguro
de diagnóstico y tratamiento en universidades, social.

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VÁRICES Y SU TRATAMIENTO
Dr. Carlos Brockmann
Cirujano Cardiovascular.
La palabra várice deriva de latín varicosus, que
significa dilatado. Así también se conocen a las
venas alongadas y tortuosas. Muchos han sido
los tratamientos propuestos, sin llegar a obtener
grandes resultados con pomadas o ungüentos
mágicos. El fin, en la gran mayoría de los pacientes
es el estético.
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La circulación venosa normal es de fuera hacia
adentro y de abajo hacia arriba. Así la sangre
circula de la superficie hacia la profundidad y
en contra de la gravedad. La caminata hace que
al apoyar el talón, las venas más distales de la
pierna impulsan en su tercio distal; al apoyar la
planta del pie se exprimen las venas de este y el la
elevación del pie se exprimen las venas proximales
de la pantorrilla. Así la presión en la primera
válvula continente es de 0 mm Hg al caminar. Al
estar de pie la presión aumenta y la presión es
determinada por al primera válvula competente,
luego de esta la presión suele elevarse a 20
mmHg. La incontinencia valvular aumentan la
presión, incluso a la marcha, pudiendo llegar es a
30, 40 ó 50 mmHg. Esto causa un aumento de
presión hidrostática, lo cual lleva al edema, que
propicia precipitación de proteínas, fibrina
perivascular, extravasación de glóbulos rojos y
déficit arterial microvascular. El círculo vicioso
lleva a una lenta eliminación de: lactato, CO2 y
otros. El reflujo de 15 mL/s puede causara
ulceras de éstasis. Las ulceras crónicas son más
propensas en enfermedad venosa superficial que
la insuficiencia valvular profunda o trombosis venos
profunda. Los cambios en la fisiología de la venas
dilatadas, esta en relación a la anatomía de las
venas, que cuentan con una capa adventicia de
buen grosor, pero las capas media o muscular y la
intima son muy frágiles y delgadas, haciéndolas
propensas a la dilatación. El éstasis venos produce
depósitos de macrófagos en el fondo de los senos de
Valsalva de las válvulas venosas, lo que lleva a una
reacción inflamatoria con depósitos de macrófagos,
momocitos e hipoplasia de la capa media. Esto a
su vez produce una remodelación de la pared
venosa, con retracción de las valvas,
produciendo insuficiencia, aumento en la tensión de
la pared. Así se inicia el círculo vicioso, que lleva a
la dilatación varicosa definitiva.
MORBILIDAD:
-1 millon de americanos tendrian ulceras por
insuficiencia venosa superficial 1000.000 estan
iscapacitados por esta condicion.
- 50% de varices pueden hacer TVS, y 45% de
estos hace TVP.
- La TVP es 3 veces mas frecuente en paciente
con varices
- El reposo y otras enfermedades aumentan el
riesgo de TVP
- Sangrado de varicosidades puede ser fatal
Frecuencia
- USA: varicosidades de 7-60%. 40% reflujo
varicoso
Sexo
- Mas frecuente en mujeres
- Hombres jovenes 10%, mujeres jovenes 30%.
Hombre adulto 20%, mujer adulta 50%
Edad
- Aumenta con la edad
- Venas reticulares aparecen en la adolescencia.
Las telangiectasias y varices tronculares se
desarrollan con la edad
- Estudio Basle III: Los sintomas aparecen antes
del desarrollo de venas visibles.
CLÍNICA
Clínicamente los síntomas son variados y a veces
vagos: Dolor urente, Edema periférico vesperal,
Sensación de latido local, Calambres (nocturnos),
Pesadez vesperal, Fatiga de piernas, 18% tienen
síntomas continuos, 50 % síntomas ocasionales,
Síntomas dependen de cambios hormonales, 50%
de embrazadas tiene dolor. 17% no toleran
bipedestación de 1-2 horas. El dolor calma con
la caminata o elevando piernas. Se agrava con
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calor. DxD con dolor arterial periférico. Hallazgos
más frecuentes: Edema, Hiperpigmentación,
Dermatitis venosa, Celulitis crónica, Infarto
cutáneo (atrofia blanca), Ulcera, Ulceras
crónicas pueden desarrollar cáncer de
membrana basal, Venas normales distendidas:
Dorso del pie, tobillo. Venas normales no
distendidas en decúbito. Vena dilatada por encima
del tobillo: vena enferma. Dermatitis ocre: cara
medial. Cambios tróficos en cara lateral: sospechar
problemas arteriales o mixtos. El examen clínico
solo, no es diagnostico. Edema: TVP, insuficiencia
profunda o superficial o no tener ninguna relación:
Insuficiencia hepática, falla renal, ICC, infección,
trauma, problemas linfáticos o síndrome veno-
linfático. Decoloración de la piel: éstasis venoso,
insuf arterial, infecciones crónicas. Ulceras
crónicas: Insuficiencia venosa superficial o
profunda, insuf arterial, problemas reumatológicos,
cáncer.
Laboratorio: D Dimeros por trombosis recurrente.
Klippel Tranunay-Webber: Trombocitopenia
Imagenes:
Ecografía doppler: Esencial en el manejo de insuf.
Venora superficial. Examen de inicio en TVP, pero
40>% de negativos en pantorrilla.
Su uso sin realizar las medidas generales como los
ejercicios o dormir en Trendelemburg disminuirá la
efectividad requerida.
Tratamiento quirúrgico:
Objetivo: Mejorar el drenaje por eliminación del
reflujo.
- Tradicionales: Stripping, ligadura, Láser,
radiofrecuencia.
- Esclerosis y esclerosis guiada por ultrasonido.
- Plastia valvular en venas profundas: experimental.
- Stripping y ligadura de cayados: Insuf venosa
superficial, 95% de prof. Ligadura de cayado +
esceroterapia + micro-incisiones.
- Ligadura de vena insuficiente: recurrencia.
Injertos de piel + Tratamiento de causa base.
Laser superficial y endovenoso. Flebectomia
ambularotia.
Cirugia endoscopica. Radiofrecuencia.

Resonancia magnética vascular: es el más sensible y

específico

Flebografia: solo para casos difíciles

Tratamiento médico:
La terapia deberá mejorar síntomas y tratar la
anomalía de base. Compresión graduada: Más
importante terapia, 30-40 o 40-50 mm Hg. Medias y
Vendas no graduadas pueden causar efecto
torniquete. Todos los métodos de Venoablasión son
efectivos. La insuficiencia venosa profunda es de
difícil terapia: valvuloplastia (aun no da buenos
resultados). Bypass en algunos pacientes, banding
valvular externo, colágena. Sangrado varicoso:
Sotradecol. Láser endovenoso: muy eficaz, poca
morbilidad. Ablación por Radiofrecuencia: lesión
por calor. Los antibióticos son poco eficaces en caso
de ulceras. Realizar actividad aeróbica regular:
poco tolerada. Evitar posiciones estática
prolongadas. Caminar, nadar y bicicleta. TVP:
edema con ejercicio Medicamentos disponibles en el
mercado: Metorene (naftazona), Doxium (dobesilato
de calcio). De estos el Doxium es el que más
estudios clínicos tiene para justificar su uso como
adyuvante en la terapia general.
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ESTENOSIS MITRAL Y VALVULOPLASTIA EM con muchos años de evolución provoca una

PERCUTÁNEA CON BALÓN hipertensión arterial pulmonar, hipertrofia
luego dilatación e insuficiencia del ventrículo
Dr. Luis A. Mercado derecho. Puede cursar con hemoptisis, secundaria a
ruptura de venas bronquiales pequeñas como
Jefe Servicio de Cardiología de adultos Centro consecuencia de la presión elevada en AI . Se
Médico Quirúrgico Boliviano Belga presentara disfonía o ronquera cuando la AI
dilatada comprima el nervio laríngeo
La estenosis mitral (EM) es una afección cuya recurrente (Síndrome de Ortner). La dilatación y
incidencia es todavía importante en países en vías estasis en la AI, en especial en el contexto de una
de desarrollo en los cuales la prevalencia de fiebre fa persistente o paroxística, es la causa de
reumática ocupa un lugar destacado. Con síntomas formación de trombos y accidentes cerebro
que aparecen muchos años después de un episodio vasculares y trombo embolismo sistémico. La
de fiebre reumática aguda, es una enfermedad endocarditis infecciosa es otra complicación que
que no tratada es progresiva, provoca puede presentarse.
síntomas limitantes (disnea, fatiga) y
complicaciones serias (embolia sistémica,
hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, INDICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
embolia pulmonar).
Determinar el momento adecuado para la
Si bien el tratamiento médico puede aliviar los intervención percutánea o la cirugía es crucial por
síntomas no afecta el grado de obstrucción valvular, varias razones:
por muchos años solo se podía corregir
quirúrgicamente con la comisurotomía mitral - Si se efectúa muy precozmente, el paciente
cerrada sin circulación extracorpórea (CEC)) es sometido a un riesgo de complicación no
y posteriormente con la comisurotomía a cielo necesario con muy pequeño o ningún beneficio a
abierto (con CEC). Sin embargo el desarrollo de la corto plazo, ya que la EM puede permanecer
valvuloplastía mitral percutánea con balón (VMPB) estable y asintomática por muchos años.
por Inoue en 1984 y Lock en 1985 ha abierto Aunque puede variar de un individuo a otro, en
nuevos horizontes en el tratamiento de esta promedio el AVM en la EM disminuye en promedio
patología. de 0.1 cm2 cada año.

- Postergar la intervención puede causar

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Con frecuencia cursa con un largo periodo
asintomático de una o dos décadas, cuando
aparecen los síntomas, es frecuente la disnea
inicialmente por grandes esfuerzos, luego por
medianos y pequeños esfuerzos, luego la disnea
paroxística nocturna y la ortopnea, que es reflejo
de una elevada presión venosa pulmonar. Los
factores precipitantes , como el ejercicio, la
sobrecarga emocional, el embarazo o una
infección pueden deteriorar de forma drástica
los síntomas. El factor agravante mas
importante y frecuente es la fibrilación auricular
(fa) con una respuesta ventricular rápida, que
puede producir edema pulmonar aun en
estenosis mitrales leves o moderadas; la dilatación
de la aurícula izquierda (AI) es el factor
predisponente para la instalación de la fa.
El embarazo es otro factor desencadenante de
síntomas importantes, en EM leves o moderadas. La
una hipertensión pulmonar irreversible,
insuficiencia tricuspide con Insuficiencia cardiaca
congestiva. El área valvular mitral (AVM) normal es
de 4 a 6 cm2.
La EM es de grado leve cuando el AVM es de > a 1.5
cm2, es de grado importante y clínicamente
significativa cuando el AVM está entre 1.0 y 1.5 cm2
y es de grado severo cuando el AVM es < a 1.0 cm2 o
menor a 0.4 cm2/m2 de SC. El gradiente
transvalvular mitral medio, también refleja la
severidad de la EM , un gradiente < a 5 mmHg
corresponde a una EM leve, un gradiente de 5 a
12 mmHg corresponde a una EM moderada, y
cuando el gradiente es > de 12 mmHg corresponde a
una EM importante. La ecocardiografia con
ejercicio es útil para detectar pacientes poco
sintomáticos con una EM significativa, si la
presión pulmonar aumenta con un ejercicio
moderado a > de 60 mmHg, estos pacientes
ya se benefician de una indicación de
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valvuloplastía. Aunque todavía no es un
procedimiento aceptado de rutina, la Eco
cardiografía de estrés con dobutamina, permite
detectar a pacientes en los que aumenta el
gradiente diastólico mitral ≥ 18 mmHg como
predictor de eventos clínicos con una sensibilidad
de 90 % y una especificidad de 87%.
INDICACIONES DE VALVULOPLASTÍA MITRAL CON
BALÓN
Las indicaciones de VPMB de acuerdo con las guías
de la ACC/AHA son las siguientes:
Clase I: E F II – IV, AVM < 1.5 cm2, morfología
favorable, sin trombo en AI, y sin IM moderada o
severa
Clase IIa: - Asintomático, AVM < 1.5 cm2, PSAP en
reposo > 50 mmHg o mas de 60 mmHg con ejercicio
- E F III – IV, AVM < 1.5 cm2, válvula
calcificada, alto riesgo para RVM.
Clase IIb: - Sintomático, AVM < 1.5 cm2, fib.
auricular nueva
- E F Clase III – IV, AVM < 1.5 cm2,
válvula calcificada, bajo riesgo quirúrgico
Clase III: Estenosis mitral leve, AVM > 1.5 cm2,
asintomático.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA VMPB
El eco cardiograma es el examen indispensable
para efectuar la indicación, no solo porque nos
proporciona información sobre la severidad de la
EM, sino también nos brinda información sobre
la morfología y compromiso valvular y de trombo en la orejuela izquierda.
subvalvular, grado de calcificación, presencia
de una insuficiencia mitral, de lesiones valvulares
asociadas, grado de hipertensión pulmonar y
presencia de trombo en AI.
ESCORE DE WILKINS
Evalúa la extensión del compromiso valvular
y subvalvular, determinando la probabilidad
de un resultado exitoso de la VMPB, asigna un
valor de 0 a 4 a cada uno de los siguientes 4
elementos: Grado de motilidad de las valvas
mitrales, severidad del engrosamiento valvar,
severidad de la calcificación de las valvas,
engrosamiento y calcificación del aparato
subvalvular. Un escore ≤ 8 tiene una alta
probabilidad de resultado exitoso excelente
inmediato y mediato. Un escore de 8 a 10 tiene una
probabilidad de todavía un buen resultado.
Un escore de 10 a 12 tiene una probabilidad de
resultados mediocres. Un escore > a 12 se
considera una contraindicación relativa para la
VPMB porque los resultados no serán satisfactorios,
estos pacientes ya constituyen una indicación de
sustitución valvular. Un escore mayor a 14 es una
contraindicación absoluta, estos son candidatos
quirúrgicos.
ESCORE DE PADIAL
Evalúa el grado de calcificación valvar y
comisural y permite determinar la probabilidad de
aparición de una insuficiencia mitral post
valvuloplastía con balón. Asigna un valor de 0 a 4 al
grado de calcificación presente en: valva anterior,
valva posterior, comisura posteromedial y comisura
anterolateral. Un escore > a 10 es un
predictor importante de insuficiencia mitral
significativa que complica una VMPB, por tanto
constituye una contraindicación para realizar el
procedimiento.
CONDICIONES ESPECIALES
- Trombo en AI.- La presencia de trombo en AI o en
el apéndice auricular, constituye una
contraindicación para VPMB por el riesgo de
desprendimiento y embolia durante el
procedimiento. El ecocardiograma transesofagico
(ETE) es mucho más sensible para la detección
La
presencia de trombo en AI varía según los reportes
de 13 al 32 % , una anti coagulación oral
manteniendo un INR de 2.0 a 3.0 durante 3 a seis
meses puede hacer desaparecer el trombo en
un porcentaje alto de pacientes si el trombo es
≤ a 1.6 cm2 y mejor aun si está localizado en la
orejuela izquierda.
- Fibrilación auricular.- Esta presente en el 20 a 40
% de los casos, tiene una influencia negativa
sobre los resultados. Para disminuir el riesgo de
complicaciones tromboembolicas, el paciente
debe ser anticoagulado para un INR de 2.0 a
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3.0 durante por lo menos 3 semanas antes de
proceder con la VPMB y en algunos casos se justifica
un ETE para descartar presencia de trombos
particularmente en la orejuela izquierda.
- Embarazo.- La VMPB es el procedimiento de
elección en pacientes con EM que cursan con un
embarazo, no implica ningún riesgo para el feto y el
riesgo para la madre es muy bajo.
- Comisurotomia previa o VMPB previa.- Si las
condiciones del aparto valvular mitral son
favorables, se puede efectuar una nueva VMPB,
aunque los resultados son un poco menos buenos
que en una VMPB hecha por primera vez.
AVM obtenida y evaluar el grado de regurgitación
mitral después de cada dilatación, el
procedimiento se detiene cuando se ha obtenido
un adecuado AVM (siempre tratar de obtener un
AVM > 1.8 cm2) o si se presenta una IM mayor a
2/4. La colocación de un cateter e SwanGanz en la
arteria pulmonar y la ventriculografia izquierda al
terminar el procedimiento, si bien tienen un valor
académico, no son indispensables.
Gradiente transmitral pre y post VMPB

Técnica de la VPMB.- Durante el cateterismo

cardiaco se efectúa la punción trans septal para
llegar a la AI y
luego al orificio mitral y al VI, se puede emplear la
técnica de un balón, de dos balones, el dilatador
metálico de Cribier o el balón de Inoue, este último
es el más utilizado, es la técnica mas sencilla,
segura y eficaz con muy buenos resultados. Su
inflado seguido de un rápido desinflado logra abrir
la válvula estenótica por separación de las
comisuras fusionadas; el inflado del balón de Inoue
se debe efectuar con aumento progresivo del
diámetro del balón, los resultados obtenidos son RESULTADO INMEDIATO
mejores a los de la comisurotomía cerrada y
comparables a los de la comisurotomía mitral a Se considera un resultado optimo cuando el AVM
cielo abierto. Existen balones con diámetros de 24, post VPMB es ≥ 1.5 cm2, sin aparición o aumento
26, 28 y 30 mm. de IM > 2/4 (Sellers), sin comunicación
interauricular con shunt atrial > 1.5:1 . Cuando la
Inflado progresivo Balón de Inoue selección de pacientes ha sido adecuada (escore
mitral ≤8), se obtiene un resultado óptimo en > 95 %
de los casos.
COMPLICACIONES

Luego de la curva de aprendizaje, utilizando el

balón de Inoue los riesgos son bien bajos. La muerte
del aciente es excepcional (0.33%), embolia
(0.66%), CIA con shunt >1.5/1 (0.33%), Insuficiencia
mitral ≥3+ (6.9%) Trombosis venosa (0.66%).

SEGUIMIENTO

En un reporte de 879 pacientes con un seguimiento

a 12 años, el análisis de regresión identifico
Con el catéter balón en AI y un catéter pigtail en VI
como predictores independientes de eventos
se mide directamente el gradiente diastólico
adversos (muerte, cirugía de V. Mitral, nueva VPMB)
transmitral pre y post dilatación, en forma rutinaria
a : escore de Wilkins > 8, edad aumentada,
se efectúa un Eco Transtoracico (ETT) para medir el
Clase funcional IV, comisurotomía previa,
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presión pulmonar elevada post procedimiento,

IM pre procedimiento ≥2+, IM post
procedimiento ≥3+ . La sobrevida libre de
eventos (muerte, cirugía mitral o nueva VPMB) a
uno, dos, tres y cuatro años fue de 80, 71, 66 y 60 %
respectivamente.

EXPERIENCIA EN EL CMQBB

Desde junio 1992 hasta agosto 2008, 212 pacientes

fueron sometidos a este procedimiento. La
edad promedio fue de 38 años, con extremos
de 13 y 58 años. 150 (74%) corresponden al sexo
femenino y 54 (26%) son de sexo masculino. Antes
del procedimien 21 % estaban en estadio funcional
(EF) II NYHA, 61 % en EF III y 18 % estaban en
EF IV . 43 pac (21%) se encontraban en
fibrilación auricular. El AVM promedio pre VPM
fue de 0.82 ± 0.26 cm2, el score de Wilkins
promedio fue de 7.34 ± 1.92. Un resultado optimo
se obtuvo en 98 % de los pac. con un AVM post VPM
de 2.24 ± 0.29 cm2. No se tuvo que lamentar
ninguna complicación mayor, no hubo
necesidad de cirugía inmediata ni tampoco
tuvimos que lamentar ninguna mortalidad. En un
seguimiento de 9 años que abarco al 80 % de los
pacientes se evidencio una restenosis significativa
con un AVM <1.5 cm2 en 42 pac (21%).

CONCLUSIONES

La valvuloplastía mitral percutánea con catéter

balón de Inoue es una técnica segura y eficaz,
los mejores resultados inmediatos y a largo
plazo se obtienen en pacientes con válvulas
flexibles, poco engrosadas y no calcificadas con
un Score de Wilkins no mayor a 8. Es de bajo riesgo,
tiene un costo menor a una cirugía, se evita la
esternotomia y la circulación extracorpórea,
no requiere de cateterismo cardiaco previo, el
resultado continua siendo bueno a mas de 8 años.

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CIERRE PERCUTANEO DE LA COMUNICACIÓN
INTER-AURICULAR
Dr. Joaquin Navarro M.
Jefe Servicio Cardiología Pediátrica
La comunicación ínter-auricular (CIA) es una
cardiopatía congénita acianotica que consiste en la
persistencia de un orificio residual congénitamente
presente en el septo ínter-atrial que permite un
cortocircuito de Izquierda a Derecha. La frecuencia
con la que se encuentra es del 7.5 al 10% de todas
las cardiopatías congénitas. Es mas frecuente en la
mujer que en el hombre con una relación 2:1. Esta
presente en todas las razas sin presentar diferencias
significativas. Debido a que las aurículas son
cavidades de baja presión y el cortocircuito es
casi pasivo no repercute hemodinamicamente a
cortas edades, por tanto se la diagnostica a todas
las edades.
Anatómicamente esta malformación puede
estar ubicada en el centro del tabique ínter
auricular, llamándose en este caso CIA tipo Ostium
secundum que es la mas frecuente (en un 80%).
La CIA alta muy cercana a la desembocadura de la
vena cava superior se la llama tipo seno venoso
superior (15%) y finalmente cuando se presenta
aislada cercana a la tricúspide se denomina tipo
Septum primun (5%).
CUADRO CLÍNICO
Por razones de escasa repercusión
hemodinámica, la sintomatología que este
problema presenta es dependiente del
cortocircuito Izquierdo derecho yendo desde lo
mas sutil o simplemente apenas perceptible
hasta lo muy manifiesto. Sin embargo se le
atribuyen la falta de apetito, dificultad para ganar
peso y crecer. La disnea solo aparece
precozmente en los defectos grandes y fenestrado con operación de Fontan puede también
va acompañada de frecuentes
manifestaciones infecciosas de vias respiratorias
superiores. El exámen físico de la CIA muestra
signos cardíacos poco manifiestos como un
soplo proto-sistólico de intensidad variable de 1 a
3/6 en el foco pulmonar con un 2º ruido
habitualmente desdoblado en forma fija e
intensidad levemente incrementada. Excepto
en los casos de adultos con presión pulmonar
incrementada donde el 2º ruido puede estar
aumentado.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se hace con exámenes todos no
invasivos cuyo conjunto da una información muy
completa sobre morfologia y grado de compromiso
hemodinamico. En la radiografía de tórax se aprecia
que el corazón esta normal de tamaño o muy
poco aumentado, el arco pulmonar algo dilatado
y la vascularización pulmonar incrementada en
razón proporcional al volumen del cortocircuito. El
Electrocardiograma muestra los signos típicos de
sobrecarga de volumen del VD con bloqueo
incompleto de la rama derecha del haz de His. El
examen que más información nos da es el
ecocardiograma trans toracico en sus modalidades
de bidimensional y acompañado del doppler
color. Este método es el de elección para
despistaje en la población. Nos informa sobre el
tamaño de la CIA su ubicación en el septo atrial,
la dirección e importancia del cortocircuito,
como también la cuantificación de la presión en la
arteria pulmonar. Una vez hecho el diagnostico se
evaluará la importancia que tiene el defecto. Asi
pequeñas CIA no requieren de tratamiento en el
primer año de vida. Los controles con el cardiólogo
pediatra es útil porque hay un buen numero
de CIAs que cierran espontáneamente antes del
año y medio. No no precisan de una restricción
física. La mayoría de CIAs medianas o grandes
deben ser cerradas en el periodo preescolar. Los
parámetros para indicar su cierre son: Un
cortocircuito > 1,5:1. Incremento de la presión
en la arteria pulmonar (Rara en estos casos, no se
deberá esperar en ningun caso su aparición) En
pacientes adultos se puede encontrar anillo mitral y
ventrículo izquierdo pequeños. En estos
pacientes se deberá estudiar bien la función del
VI porque puede contraindicar el cierre de la CIA
que representa una ventana de escape de flujo.
En niños portadores de un septo ínter atrial
requerir de su cierre. Actualmente la presencia de
CIA se ha relacionado a la migraña con aura.
Aunque existe cierta discrepancia para su cierre
por este motivo la tendencia es que se debe
cerrarla por métodos no quirúrgicos. Otro
problema representa el Foramen Oval permeable
que se presenta hasta en un 30 % de la población
normal, hemodinamicamente no significativo pero
se le atribuye
como causa de embolia criptogenética en
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portadores del mismo. Estudios han demostrado

que su cierre disminuye significativamente la Por su versatilidad mostraremos nuestra experiencia
reincidencia de embolismo cerebral comparado con el dispositivo NIT OCCLUD
a pacientes que solo son tratados médicamente
con antiagregantes y/o anticoagulación con ASD R. (Figura 1.-)
warfarina sodica. El síndrome de Platipnea-
ortodeoxia, que es una CIA con cortocircuito
derecho izquierdo, representa una indicación de
cierre sin ninguna duda.

CIERRE DEL DEFECTO

Una vez hecho el diagnostico y hecha la indicación

de su cierre, el mismo dependerá de varios factores
para la indicación del método que se utilizará para
su cierre. Si el niño es pequeño sin
repercusión y CIA Ostium secundum, como se
dijo raramente precisará de un urgente cierre. El
tamaño del orificio cuando es grande sin bordes de
apoyo ira probablemente a cirugía, así mismo la
localización del defecto no Ostium secundum y con
repercusión hemodinámica será para cirugía. Solo
existen dos métodos aceptados para cierre de CIA.
Cada uno tiene sus indicaciones precisas.

La cirugía debe ser indicada en todos los defectos

que no son Ostium secundum con buenos ASD-R OCCLUD AP.
bordes y CIAs OS. O estos defectos asociados
con otros problemas intra-cardiacos que precisaran
de una circulación extracorpórea para su
corrección. El tratamiento percutáneo con
empleo de dispositivos es la segunda opción para
el manejo de estos defectos específicamente las
CIAs OS. Con bordes adecuados alrededor de la
misma en los cuales se anclará el dispositivo.
Describiremos brevemente este método. Desde
19— ñeque se cerraron las primeras CIAs ha habido
varios modelos. Basicamente todos cuentan
con una membrana que esta montada entre
dos “paraguas” metalicas, una que se apoya en
el lado de la auricula izquierda y el otro al
lado de la auricula derecha. Al medio de ambas
se encuentra una cintura que debe ser del tamaño
de la CIA o unos dos o tres milímetros mas grande.
Citaremos algunos modelos mas usados por su
facilidad y seguridad de implantación. Radshkind
ASD Occluder. Lock-USCI Clamshell Occluder. Sideris
Buttoned device. The ASD Oclusion System
(ASDOS). Das-Angel Wings Occlusion devise.
Amplatzer Septal Occluder. PFM ASD-R Occluder ASD-R OCCLUD LAT
System. Gore helex ASD Occluder System.
Bajo anestesia local de la vena femoral
EXPERIENCIA EN EL CMQBB derecha se introduce primero un cateter
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angiográfico diagnóstico en la Vena pulmonar

derecha superior, se realiza una agiografía en 4
cámaras y con el producto que pasa por la CIA se
puede ver su posición, su dimensión y la
inclinación del septo atrial. Con un
transductor ecográfico trans esofágico se
corrobora las dimensiones, posición y lo que es
mas importante el tamaño de los bordes que
rodean al defecto y serán la base de su fijación.
Una vez escojido el dispositivo de las dimensiones
adecuadas se posiciona un introductor largo de
Moulins con la curbatura adecuada en la
aurícula izquierda. Se procede a ascender el
dispositivo por el moulins. Una vez en la
aurícula izquierda se despliega el primer
paraguas hasta que se configure completamente.
Se retira lentamente el introductor portador
hasta anclarlo en la CIA luego se procede a
desplegar el segundo paraguas en la aurícula
derecha. Se verifica ecográficamente la buena
posición del dispositivo y finalmente se procede
a su liberación. Se realizan angiografías de
prueba de oclusibidad como también
ecograficamente. Se retiran los introductores y el
procedimiento termina. El tratamiento que debe
darse para prevenir trombos sobre el dispositivo
es una aspirina de 100 mg. Diarios durante 6 meses.

En nuestra institución hemos colocado 12

dispositivos en pacientes de todos los pesos y
edades. Solo en una paciente adulta por el tamaño
del orificio, el dispositivo más grande que se
dispone en el mercado, no pudo ser instalado, por
lo que fue enviada a cirugía. No ha habido
complicaciones excepto arritmias extrasistólicas
durante el procedimiento que pasaron todas
espontáneamente.

CONCLUSIONES

1.- Es un método fácil de usar.

2.- El cierre que se obtiene inmediatamente es casi

total tanto ecográfica como angiográficamente.

3.- Solo precisa de Aspirineta durante 6 meses hasta

su epitelización total.

4.- Por sus costos aceptables es un método

importante para nuestro medio.

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