What is a fluid challenge?

Propsito de la revisin
El desafo de fluido se utiliza en la gestin de fluidos de muchos pacientes enfermos. El principio detrs de la tcnica
desafo de fluido es que, dando una pequea cantidad de lquido en un corto perodo de tiempo, el mdico puede evaluar si
el paciente tiene una reserva de precarga que se puede utilizar para aumentar el volumen de carrera con otros fluidos. Los
componentes clave de un fluido desafo se describen.
hallazgos recientes
Predictores dinmicos de respuesta de fluidos se utilizan cada vez ms en lugar de la venosa central y presin de oclusin
arterial pulmonar. El estndar de oro para supervisar la respuesta a un desafo de fluido est utilizando una monitorizacin
del gasto cardaco continuo. fluido la terapia guiada por la monitorizacin del flujo se ha demostrado que reduce la estancia
hospitalaria y complicaciones postoperatorias.
resumen
Un desafo fluido identifica y al mismo tiempo trata a la deplecin de volumen, evitando al mismo tiempo consecuencias
perjudiciales de la sobrecarga de lquidos a travs de su pequeo volumen y especficas administracin.

introduccin
El reto de fluidos es una prueba que permite al mdico administrarle lquidos y, al mismo tiempo para probar la reserva de
precarga del paciente . La administracin intravenosa de juiciosa fluido es una parte esencial de la gestin de muchos
pacientes enfermos . Un gasto cardaco insuficiente ( CO) y la presin arterial sistmica reduce el suministro de oxgeno a
un nivel por debajo de los requisitos necesarios , lo que lleva a un cascada de cambios celulares que en ltima instancia
pueden dar como resultado disfuncin de rganos y el fracaso.
Disfuncin cardiovascular puede resultar de un nmero de causas que se puede describir simplemente como secundarios
a ya sea la hipovolemia , la disfuncin de la bomba , vascular alterado tono o ms raramente a causa de una patologa
obstructiva .
La hipovolemia puede ser real secundaria a la hemorragia , o deshidratacin o relativo debido a un mayor venosa
capacitancia . Independientemente de la causa, que ha sido durante mucho tiempo reconoci que la hipovolemia
prolongada es grave , que requiere intervencin urgente para mejorar la hemodinmica . nosotros creen que esto se hace
mejor con un ' fluido desafo ' [ 1 ] .
Un reto fluido es un mtodo de identificacin de aquellos pacientes probabilidades de beneficiarse de un aumento del
volumen intravenoso con el fin de orientar la futura reposicin de volumen . Es un prueba dinmica de la circulacin . El uso
de una "prueba" de que utiliza una pequea cantidad de lquido para evaluar la capacidad de respuesta del volumen puede
reducir el riesgo de una estrategia de lquido demasiado liberal y las posibles consecuencias de la sobrecarga de lquidos .
En el ao 2006 , en un diseo de estudio multicntrico , el balance hdrico positivo en UCI se asoci con un peor resultado [
2 ] . es importante subrayar que un paciente que responde al fluido no puede , sin embargo , la necesidad de lquidos, con
la dependencia de la precarga probable que sea el estado cardiovascular normal. Saludable voluntarios demuestran
incrementos significativos en el accidente cerebrovascular volumen ( SV) en respuesta a la inclinacin de la cabeza hacia
abajo ( un "virtual" fluido desafo equivalente a alrededor de 500 ml de volumen ) [ 3 ] .
En materia de salud , la circulacin perifrica es el controlador primario de CO, el corazn bombea de forma automtica
todos los la sangre volvi a ella como lo describe el Dr. Frank- Starling mecanismo . El aumento de estiramiento de las
causas del msculo del corazn aumento de la fuerza contrctil , y un aumento del volumen expulsado . Esta propiedad
existe en todos los msculos estriados , y es consecuente con el grado de solapamiento de la actina y la miosina
filamentos , y en el msculo cardaco tambin a una mayor sensibilidad de troponina C al calcio [ 4 ] . Estiramiento de la
aurcula derecha tambin conduce a un aumento de la frecuencia cardaca secundaria a nodo sinusal automatismo y la
estimulacin simptica .
El trmino se refiere a la precarga del sarcmero infarto longitud justo antes de la contraccin. SV se determina por
precarga, poscarga , contractilidad y la frecuencia cardaca . venoso retorno es el determinante ms importante de CO y es
definida por tres parmetros: el llenado sistmica media la presin , la presin de la aurcula derecha y la resistencia
venosa .
La presin de llenado sistmica media es generado por el volumen en la circulacin sistmica , la conduccin de sangre
para el corazn . La presin auricular derecha se opone flujo de sangre en la aurcula derecha , disminuyendo si aumenta
la contractilidad , mientras que la resistencia al retorno venoso es la intrnseca resistencia a fluir dentro del compartimento
venoso .
Estos parmetros pueden ser descritos por un retorno venoso curva, que cuando se combina con la funcin cardiaca curva
es til para explicar la respuesta a un desafo de fluido
(Fig. 1 ) .
El punto principal a recordar con un fluido desafo es la hecho de que el fluido dado debe ser de un volumen suficiente para
estirar el lado derecho del corazn [ el aumento del ventrculo derecho volumen diastlico final ( RVEDV )] . Slo entonces ,
puede el La ley de Starling estar implicado sugerir que del ventrculo derecho (y ventricular izquierda) SV aumentar.
Diferente corazones en diferentes posiciones de la curva respondern de diferentes maneras , pero si el VTDVD no ha
aumentado suficientemente , entonces no hay manera de que SV ser capaz a aumentar con el riesgo de un resultado
negativo falso .
Diferencia entre fluido desafo y la carga del fluido
Es importante recordar que la exposicin a fluidos tcnica es en primer lugar una prueba de la cardiocirculatoria sistema .
Se permite al mdico para poner a prueba si el paciente tiene una reserva de precarga que se puede utilizar para aumentar
la SV con otros fluidos . Estos otros fluidos se pueden dar despus de una respuesta positiva a un desafo de fluido o
pueden ser dado de una manera controlada mediante la repeticin de la exposicin a fluidos siempre y cuando no es una
respuesta positiva . Esta controlado enfoque tambin se llama maximizacin SV y es la base de la mayora de los
protocolos de terapia dirigidas a un objetivo [5-7] . Esto es muy diferente de la carga de lquido en el que se dan los fluidos
sin seguimiento de la respuesta en tiempo real . El nico fluido "exceso" que se puede dar con el reto de fluido tcnica es la
cantidad de fluido usado cuando el paciente no responde . Esto es por lo general igual a 200 ml o 3 ml / kg.
Cundo y cmo dar un fluido desafo ?
La indicacin principal para un fluido desafo es la intencin por el clnico para aumentar SV y CO Este es generalmente el
caso cuando hay evidencia de hipoperfusin [ 8 ] , pero puede haber situaciones clnicas en las que un aumento SV es
buscado de forma preventiva , como en la terapia dirigida a objetivos de alto riesgo en pacientes quirrgicos [ 9 ].

puntos clave
? Un desafo fluido identifica y al mismo tiempo corrige la deplecin de volumen con el fin de optimizar
la perfusin tisular.
? La administracin de fluido usando un protocolo de desafo de fluido evita la administracin y el lquido innecesario
puede mejorar la evolucin en estado crtico y electiva pacientes quirrgicos.
? Predictores no invasivos dinmicos de volumen de la capacidad de respuesta tales como SV, PLR y DScVO2 deben ser
utilizado en lugar de la CVP y POAP para guiar la fluidoterapia.
? Monitores de CO continuo son la mejor opcin para monitorear la respuesta a un desafo de fluido.
? Las propiedades fisiolgicas del fluido y el cuadro clnico se debe considerar al momento de elegir la cual el fluido a
usar.
Cuando la decisin de aumentar el CO se hace , la optimizacin de la precarga es generalmente el primer paso que se da .
va Ni que decir tiene , por tanto, que el objetivo principal de un desafo de fluido es un aumento en SV o CO Un aumento
de al menos 10-15 % se considera una respuesta positiva [ 10 ] .
Tradicionalmente , la medicin de SV y el CO era posible slo con un dispositivo invasivo, como la pulmonar
catter en la arteria (PAC ) [ 11 ] . La disponibilidad de nuevos monitores de CO menos invasivas ha hecho posible el
tiempo real evaluacin de los cambios SV durante un desafo de lquidos en una manera menos invasiva [ 12-14 ] .
Si el objetivo principal de un desafo de fluido es un aumento en SV , el lmite de seguridad principal es el fracaso de la SV
a aumentar.
Cuando la carga de lquido no produce ninguna mejora en hemodinmica , puede aumentar el riesgo de sobrecarga de
lquidos.
Los datos indican que slo el 50 % de los pacientes en estado crtico responder a un reto de fluidos [ 10 ] . Por estas
razones los investigadores han estado buscando ndices de respuesta de fluidos que se puede utilizar para predecir la
respuesta a un fluido desafo [ 15,16 ] .
Con monitores de CO continuas , tanto el objetivo ( SV aumento) y el lmite de seguridad (falta de SV para aumentar ) se
puede medir en tiempo real . Si no se utilizan monitores de CO , los mdicos pueden utilizar diferentes variables con el fin
de identificar objetivos de sustitucin que se correlacionan con un aumento en SV y lmites de seguridad sustitutas que se
correlacionan con el fracaso de los SV para aumentar . Sobre la base de estos supuestos , diferente Se han propuesto
estrategias para llevar a cabo un reto fluido.
Los mdicos reportan el uso de mltiples herramientas como indicadores para administracin de lquidos [ 17 ], que
tambin puede actuar como predictores , los objetivos y los lmites de seguridad . ( Tabla 1 ) . La eleccin del objetivo
y lmite de seguridad depende tambin de la situacin clnica y disponibilidad de los monitores. En la UCI y quirfanos ,
monitores de CO sofisticados permiten al clnico para enfocar precisin en SV . En otras circunstancias , la media la
presin arterial media (PAM ) puede ser elegido como objetivo y la presin venosa central (PVC ) como lmite de seguridad
[ 17 ] . la aumentando en MAP puede indicar una respuesta positiva ( el SV tiene aumento y producido un aumento de la
PAM ) ; la CVP puede ser utilizado como lmite de seguridad [ si el MAP no aumenta sustancialmente y el aumento CVP es
muy marcada , lo har sugieren que el paciente no es probable que respondan a una aumento del volumen intravascular y,
de hecho dao (por ejemplo, aumento de edema perifrico ) puede ser el resultado ] .
La exposicin a fluidos y CVP CVP se ha usado para guiar retos de fluidos durante ms 40 aos [ 18 ] , y se considera un
indicador de fluido desafiar por la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis [ 19 ] . este proviene de un estudio nico en que un
CVP de 8-12 cm H2O se consideraba un objetivo y una CVP un menor de 8 cm H2O indicador. Aunque ese estudio fue un
xito en la mejora de resultado , se basa probablemente en la mayora hasta la fecha evidencia de que una CVP menos de
8 cm H2O puede recomendarse como un indicador [ 20 ] .
El CVP , que es equivalente a la presin de la aurcula derecha , no predice VTDVD , sino que indica la relacin entre el
volumen de sangre y la funcin cardiaca . El transmural gradiente de presin de la aurcula derecha , a diferencia de la
CVP y la distensibilidad ventricular ' intracavidad ' son ms influyente al llenado ventricular . isquemia miocrdica reduce la
contractilidad y puede aumentar la CVP , la mejora de la funcin cardaca disminuir CVP . Cualquier causa de
disminucin de la distensibilidad ventricular derecha , como pulmonar hipertensin o aumento de la presin pleural ,
promover elevar la CVP . Hipertrofia de miocardio o dilatacin Tambin puede alterar la relacin volumen / presin. Una
reciente revisin sistemtica ha demostrado ninguna asociacin entre CVP y el volumen de la sangre, con los pacientes
con alta o baja CVP igualmente probable que sea el volumen de respuesta [ 20 ] .
Durante la respiracin espontnea , sin embargo , una disminucin en CVP durante la inspiracin indica que el ventrculo
derecho ha precarga de reserva , y por lo tanto est en la parte ascendente de la curva de la funcin cardaca . Una cada
de 1 mmHg o menos durante la respiracin espontnea predice fuertemente una posterior respuesta a un desafo de
lquidos [ 21 ] .
Un CVP de 8-12 o 12-15 cm H2O , si con asistencia respiratoria mecnica , es recomendado por la Campaa de Sobrevivir
a la Sepsis [ 19 ] . Es importante recordar , sin embargo, que significativa aumentos de CO con el lquido puede ocurrir en
pacientes con CVP mayor de 15 mmHg y muchos pacientes con una CVP baja dejar de responder a un reto de fluidos [ 22
] . De hecho, ni CVP ni DCVP se pueden utilizar como buenos objetivos ( es decir, de precarga indicadores) de volumen de
la capacidad de respuesta . DCVP como marcador de la idoneidad de un fluido desafo ?
Recientemente, Lakhal et al . [ 23 ] han demostrado que DCVP se puede probar para identificar en qu pacientes una
elevacin de la pierna pasiva ( PLR ) ha tenido xito en aumentando adecuadamente la precarga de los ventrculos . lo
Puede ser que en algunos pacientes un reto lquido no producir una respuesta en SV porque el volumen insuficiente tiene
ha dado a estirar un ventrculo que de otra manera puede todava tener una reserva de precarga. En este sentido , se
podra utilizar DCVP para identificar un reto adecuada de lquidos : por ejemplo, un cambio en DCVP de 2cmH2O ser la
evidencia de estiramiento apropiado en el ventrculo derecho o aumentos en la RVEDV . Este enfoque fue descrito
inicialmente por Weil y Henning [ 1 ] y ms recientemente por Vincent y Weil [ 17 ] . Hasta donde sabemos, slo un estudio
[ 24 ] tiene utilizado con xito DCVP de esta manera . Queda por ser probado si este enfoque puede ser utilizado junto con
un CO monitor.
La exposicin a fluidos y la arteria pulmonar presin de oclusin Anlogo al CVP , la presin de oclusin de la arteria
pulmonar ( POAP ) pretende estimar diastlico terminal ventricular izquierda volumen ( VTDVI ) , y est sujeto a la misma
salvedades . POAP ayuda en el diagnstico de la causa de la pulmonar edema e hipertensin pulmonar , pero no lo hace
predecir la respuesta de fluidos mejor que el azar [ 25,26 ] .
La exposicin a fluidos y oxgeno venoso central saturacin
La saturacin venosa central de oxgeno ( ScVO2 ) representa el relacin entre la oferta y la demanda de oxgeno del tejido
. Un ScVO2 de menos de 70 % se define como un indicador y objetivo para la reanimacin temprana en la sepsis , la
reduccin en el hospital la mortalidad [ 27 ] . Un ECA reciente de desafos fluidos intraoperatorios para lograr un ScVO2 de
75 % no mostr una reduccin en las complicaciones postoperatorias [ 28 ] . Curiosamente , el grupo ScVO2 recibi menos
lquidos que los grupo de control . DScVO2 puede ser un predictor ms til y meta - un cambio en ScVO2 de 4 % se ha
demostrado que correlacionar con la respuesta al desafo de lquido [ 29 ] .
Prediccin de la respuesta de fluidos antes de dar un fluido desafo
Hay un nmero de pruebas que se han estudiado a a predecir si un fluido desafo conducir a un aumento en SV (
respuesta de fluidos ) .
Interaccin de corazn y pulmn
La fluctuacin consistente de SV , la presin sistlica y la presin del pulso con la respiracin con ventilacin mecnica se
han mostrado de forma consistente que ser sensible y especfica
predictores del volumen de la capacidad de respuesta , proporcionando un nmero de advertencias se siguen . Estas
advertencias son una de las mareas volumen de ms de 8 ml / kg y la ausencia de cualquiera espontnea actividad
respiratoria o actividad arritmognica
[ 30 ] .
Elevacin pasiva de la pierna
La elevacin de las extremidades inferiores induce una transfusin auto hemodinmicamente equivalente a un fluido
desafo exgena. CO y pulso cambios de presin en respuesta a PLR son predictivos de la respuesta de fluidos e
independiente de el modo de ventilacin [ 31 ] .
Tiempo de flujo corregido
El tiempo de flujo corregido (FTC ), derivado de esfago Monitorizacin Doppler , se ha descrito como que indica
exposicin a fluidos y predecir la respuesta en ciruga pacientes [ 32 ] . La FTC no debe ser considerado como un
marcador preciso de la precarga del ventrculo izquierdo [ 33 ] , siendo inversamente proporcional a la resistencia vascular
sistmica , y por lo tanto la descripcin de la poscarga del ventrculo izquierdo .
Qu lquidos?
Desafos de fluidos se pueden realizar con cristaloides ( isotnica o hipertnica ) o coloides . La capacidad de los coloides
para mantener o aumentar CO debera reducir la extravasacin de lquido en el pulmn , pero el aumento de la
permeabilidad capilar puede negar esta ventaja. Cristaloide distribuye rpidamente a travs del compartimento extracelular
, reduciendo su efecto hemodinmico . Coloide se quedar en el intravascular compartimiento durante ms tiempo, y la
voluntad de fluido hiperonctica retirar lquido del espacio intersticial , aumento de plasma volumen ms all del volumen
administrado . Si esto tiene relevancia clnica para el reto de fluido no est claro. La Revisin Cochrane demostr que no
hubo diferencia de mortalidad entre cristaloides y coloides para la reanimacin de manera crtica pacientes enfermos [ 34 ] .
La eleccin del fluido para un desafo pueden , por lo tanto , ser coloide , cristaloide o sangre , como guiada por necesidad
clnica .
Cambio de la administracin
Cambio de administracin es probablemente ms importante que la cantidad de lquido y el tipo de fluido . lo mejor
evidencia en trminos de resultados proviene de estudios en los que la tcnica de fluido desafo ha sido utilizado en
dirigidas hacia una meta terapia [ 5-7,9,24 ] . En estos estudios , pequea bolos de fluido ( 250 ml , o 3 ml / kg de
generalmente coloides ) se les dio en un corto perodo de tiempo ( 5-10 min ) . la se consider respuesta en trminos de
SV con un monitor de CO positivo si el SV aument en un 10-15 %. Un algoritmo ordena el mdico que repetir este
proceso hasta que el SV no aumenta por encima del umbral elegido . Este proceso se llama la maximizacin de SV .
En la prctica, la forma de dar un fluido desafo ?
Aunque muchas de las variables descritas anteriormente tienen ha utilizado para predecir y para guiar la administracin de
un desafo de lquidos, el advenimiento de nuevas tecnologas menos invasivas ahora nos ha permitido mirar directamente
a SV . Probablemente , la caracterstica ms importante de un monitor de CO con el fin para ser utilizado para dar un
desafo de fluido es la capacidad de medir pequeos cambios en SV con el tiempo real. De hecho , la cantidad de fluido
dado en un fluido desafo es pequea y la velocidad de administracin tiene que ser lo suficientemente rpido para estirar
el ventrculo y para producir un aumento en SV .
Despus de que el aumento inicial de SV , la redistribucin de fluido en un respondedor de fluido puede hacer que el SV
para disminuir de nuevo en minutos posteriores . Un monitor de ' lento ' no sera capaz de para detectar estos cambios .
Por ejemplo , la termodilucin de la PAC ( intermitente y semicontinua ) no puede siempre ser lo suficientemente rpido
para detectar estos cambios, a menos que se son muy significativa . La caracterstica de los monitores para detectar
cambios de una manera rpida se llama capacidad de respuesta [ 35 ] . ms de los nuevos dispositivos , desde las tcnicas
de Doppler a pulso tcnicas de anlisis de presin y biorreactancia , tienen una la capacidad de respuesta adecuada para
monitorear cambios en SV durante un desafo fluido.
conclusin
En resumen , el reto de fluido es una forma controlada de administracin de fluidos que es al mismo tiempo una prueba de
la sistema cardiovascular . Si la respuesta a la prueba es positivo, entonces la administracin de fluidos se puede repetir
dependiendo de la respuesta y en el efecto clnico que se solicita. Es , por lo tanto , lgico que el ms pequeo posible
volumen se debe utilizar . Si el volumen dado es demasiado pequeo para distender la pared ventricular entonces la curva
de la funcin cardaca no ha sido ' cuestionado ' , y la prueba es insuficiente. La volumen de 200 ml o 3 ml / kg se
considera estndar , dado en aproximadamente 5 min . Una manera razonable de la identificacin de la volumen adecuado
de lquidos es un pequeo aumento en la CVP que se puede utilizar como un sustituto de un aumento en EDV . diferente
los objetivos y los lmites de seguridad se pueden utilizar (Tabla 1 ) . Una respuesta en SV monitoreado en tiempo real con
un monitor de CO es el mejor manera de evaluar la respuesta a un desafo de fluido








Tabla 1 Parmetros utilizados para guiar la administracin de lquidos
Lmite del parmetro indicador de Predictor Seguridad Target
El juicio clnico S S S S
Sed / turgencia cutnea disminuida / boca seca / extremidades fras S No No No
Terapia perioperatoria (en ayunas / mantenimiento / insensible / evaporacin / prdidas hemorrgicas) S No No No
La hipernatremia S No S No
El uso de vasopresores S No S No
HR> 100 S No S No
Oliguria <0,5 ml / kg / h S No S No
La PA sistlica <90 mmHg S No S No
El ndice cardaco <2,5 l/min/m2 S No S No
La presin venosa central? 15mmHg S No S S
DCVP con respiracin espontnea S S S S
POAP <18 mmHg S No S S
El lactato srico> 2 mmol / l S No S No
ScVO2 <70% S S (D) S No
DO2I <600 ml/min/m2 (41) S No S No
Tiempo de flujo corregido (FTC) <400 ms S No No S
El volumen sistlico variabilidad? 10% S S S S
Variabilidad de la presin sistlica> 10% S S S S
Variabilidad de la presin de pulso? 13% S S S S
Respuesta a la pierna recta elevar S S No No