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BORDERLINE

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DEFINICION

El vocablo borderline proviene del ingls y puede traducirse como frontera,
lmite o zona marginal, por lo cual se utiliza para nominar los casos lindantes con la
neurosis y psicosis.

La Asociacin Psicoanaltica Norteamericana, en el Glosario de trminos y
conceptos psicoanalticos, defini como borderline state un trmino descriptivo que
se refiere a un grupo de condiciones que manifiestan, tanto fenmenos psicticos como
neurticos, sin caer inequvocamente en ninguna de dichas categoras
diagnsticas.(Marinpulos Crdova, J. y Ruiz Huidobro Boklund, M.,1991)

Charles Rycroft en su Diccionario crtico del psicoanlisis, en 1968 caracteriz
al fronterizo como un paciente que est en el lmite entre neurosis y psicosis, tanto
como aquel cuya psicopatologa desafa la categorizacin o aquel cuyos mecanismos
son psicticos, pero cuya conducta no justifica que sea tratado como psictico. Este uso
surge del hecho de que los sistemas diagnsticos asumen que la neurosis y la psicosis
son mutuamente excluyentes, en tanto que la observacin emprica nos muestra que no
lo son.

En el DSM-III este desorden correspondera al Desorden Esquizotpico de la
personalidad y en la Clasificacin Internacional de la Organizacin Mundial de la
Salud, en sus revisiones 8. y 9. (ICD-8 y 9) de 1974 y 1978, a la Esquizofrenia latente.

El desorden de la personalidad de la frontera (BPD), trastorno borderline o
personalidad fronteriza, es una de las diagnosis ms polmicas en psicologa hoy. Desde
que se introdujo en el DSM, los psiclogos y los psiquiatras han estado intentando dar a
los conceptos algo amorfos del BPD una forma concreta. El estudio que hace Otto
Kernberg de lo que l llama organizacin de la personalidad de la frontera es el ms
importante en la actualidad.

Muchas veces el diagnstico de borderline es utilizado como una categora
residual cuando el cuadro no encaja dentro de los esquemas nosogrficos ms
clsicos, neurosis o psicosis, ya que de la primera conserva su criterio de realidad
(aunque niegan los borderline, la diferencia entre el s mismo y el objeto pero sin
prdida real de la diferenciacin como en la psicosis) y de la psicosis utilizan la
proyeccin masiva como defensa predominante.

La estructura BPD se caracteriza por una forma especfica y estable de una
estructura patolgica del yo, una detencin en el desarrollo. La esencia del sndrome
borderline no son los sntomas presentados, ya que stos pueden variar.


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Recopilacin bibliogrfica y elaboracin temtica realizada para la pasanta Clnica de los cuadros
Fronterizos y de las Psicosis dictada en la Facultad de Psicologa de la UBA y en el Hospital Braulio
Moyano de Buenos Aires. 2001
Segn Grinker, Werble y Drye (1968), quienes han realizado una de la ms
rigurosa y sistemtica investigacin sobre esta patologa, resumen las caractersticas
esenciales del sindrome borderline en la presencia de:

a) la rabia o ira, como el principal o nico afecto;
b) el trastorno en las relaciones afectivas, que son: anaclticas
2
, dependientes,
complementarias y raramente recprocas;
c) identidad inconsistente, lo que parece estar conectado con la falta de
relaciones afectivas y con la rabia, en la intimidad y
d) depresin, con sentimiento de soledad depresiva y aislamiento. No es una
depresin culposa, autoacusatoria o con remordimientos.

Para estos autores el borderline no es un proceso regresivo sino un defecto en el
desarrollo sobre el cual se extiende una amplia variedad de conductas adaptativas y
defensivas neurticas; el defecto sera fundamentalmente una deformidad o distorsin
de las funciones del yo cuya etiologa es desconocida.

Sera ms correcto descriptivamente decir que es un desorden de la personalidad
caracterizado por una inestabilidad emocional que afecta a los pacientes en muchas
reas de su vida. Despliegan grandes oscilaciones de humor en respuesta a las vivencias
cotidianas. Tambin se puede complicar el BPD con episodios psicopticos breves
como asimismo, por tentativas reiteradas de suicidios luego de una decepcin o una
pelea.

A pesar de haber daos graves en las funciones del yo, la adaptacin del paciente
a las demandas del medio manteniendo una conducta convencional, es adecuada, las
relaciones superficiales con los objetos estn intactas y los logros habituales no estn
daados.

An cuando ocurren episodios psicticos pasajeros en los sujetos fronterizos,
bajo tensin intensa y de sntomas tales como: depresin, huida y adaptacin
esquizoide, el borderline no es un esquizofrnico incipiente. Lo que caracteriza a los
pacientes borderline es su resistencia a la psicosis. Las descompensaciones agudas
generalmente surgen cuando la realidad los decepciona, en un estado de no preparacin
para soportar rupturas vinculares, prdidas o cambios bruscos en sus relaciones
ambientales.

Lo intolerable, segn Andr Green, es el cambio de objeto, que constrie al Yo
a un cambio correspondiente.

Es un cambio que atenta contra la permanencia y la perennidad narcisista
unitaria frente al cual es imposible mantener la desmentida. La no preparacin del sujeto
depende de la imposibilidad de establecer una diferencia entre su Yo y el objeto.


2
La eleccin objetal anacltica est determinada por la primitiva dependencia del lactante con respecto a
la persona que lo alimenta, protege y cuida. El border, debido a la pobreza de su identidad personal, no
posee una percepcin de l mismo, de su papel social y se identifica con otros en virtud de un mimetismo
desmedido, esto hace que muchas veces se adapten como camaleones al ambiente del momento.
(personalidad como si).
Grinker y los colaboradores citados, a partir de la sintomatologa, dividen a los
borderline en 4 subcategoras:

Grupo I o el border psictico, caracterizado por la naturaleza inapropiada,
no adaptada y negativista de la conducta y los afectos hacia los dems pacientes y hacia
el personal del hospital. Presentan tambin un deficiente sentido de realidad y de
identidad y trastornos en el sueo y en la alimentacin.

Grupo II o sndrome fronterizo central, caracterizado por un penetrante
afecto negativo. Sus rasgos esenciales son:
compromiso vacilante con los otros;
expresiones de rabia abiertas o actuadas;
depresin;
ausencia de indicadores de una identidad consistente y
sentimientos caticos con actitudes contradictorias y gran propensin a la
actuacin.

Grupo III o persona como s, con tendencia a adaptarse y suprimir
afectos con fines defensivos, caracterizado por un endeble ajuste de tipo personalidad
como s de Helen Deutsch, e interacciones puestas al servicio de una adaptacin
superficial, pero afectivamente deficientes: no evidencian amor a nada ni a nadie. No
presentan indicios de una identidad bien establecida y utilizan la intelectualizacin y la
desconexin como defensas.

Grupo IV o lmite neurtico, caracterizado por la presencia de afectos
depresivos con tendencia al aferramiento de tipo infantil que junto a la ansiedad los
ponen en estrecho parentesco con los caracteres narcissticos.

Otto Kernberg propone tres organizaciones estructurales que corresponden a la
neurtica, fronteriza y psictica, las cuales se convierten en la matriz subyacente de la
que desarrollan los sntomas del comportamiento.

La personalidad borderline es para Kernberg una organizacin patolgica
especfica, estable y crnica: no es un estado transitorio que flucte entre neurosis y
psicosis y est caracterizada por:

1. constelaciones sintomticas tpicas;
2. una constelacin tpica de maniobras defensivas del yo;
3. una patologa tpica de las relaciones objetales internalizadas y
4. rasgos gentico - dinmicos tpicos.
Segn el mismo autor, la diagnosis de BPO se basa en tres categoras de
criterios. El primero y ms importante, abarca dos niveles:

ausencia de psicosis (es decir, la capacidad de percibir adecuadamente la
realidad)
integracin deteriorada del ego - un concepto difuso e internamente
contradictorio del uno mismo. Dice Otto Kernberg, los fronterizos pueden describirse por
cinco horas sin conseguir un cuadro realista de cmo son.
La segunda categora, denominada no especficas incluye cosas tales como
baja tolerancia a la ansiedad, pobre control de los impulsos y una capacidad
subdesarrollada o pobre de gozar el trabajo o las relaciones de una manera significativa.

Kernberg cree que los fronterizos se distinguen de los neurticos por la
presencia de defensas primitivas. Las personalidades de frontera tienen problemas
con la constancia del objeto, vivencian cada accin de la gente en sus vidas como si no
existiera un contexto anterior; no tienen un sentido de la continuidad y estado,
coherente, sobre la gente y las cosas en sus vidas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Kernberg da una serie de elementos descriptivos de la organizacin fronteriza de
la personalidad a los fines de establecer el diagnstico presuntivo. Ninguno de estos
sntomas es, por s solo, patognomnico, pero la presencia de dos, o especialmente tres
de los enumerados a continuacin, constituye un fuerte indicio de una personalidad
fronteriza subyacente.

Ansiedad
Estos pacientes suelen presentar una ansiedad flotante, crnica y difusa, que
adquiere especial significacin cuando est presente toda una variedad de otros
sntomas o rasgos patolgicos del carcter.

Neurosis polisintomtica

a) fobias mltiples: en especial aquellas que ponen de manifiesto tendencias
paranoides y que provocan serias inhibiciones sociales, constituyen una evidencia
presuntiva de personalidad fronteriza.
b) sntomas obsesivo - compulsivos que secundariamente se han hecho
sintnicos con el yo, adquiriendo en consecuencia el carcter de pensamientos y
acciones sobreevaluados.
c) mltiples sntomas de conversin elaborados o grotescos, especialmente si
son crnicos.
d) reacciones disociativas, en especial estados de penumbra o fugas histricas
y amnesia asociada con perturbaciones de la conciencia.
e) hipocondra: exagerada preocupacin por la salud y un temor crnico a la
enfermedad que se manifiesta como sntomas crnicos, rituales de salud y retiro de la
vida social.
f) tendencias paranoides e hipocondracas que no son secundarias a una
reaccin intensa de ansiedad.
Tendencias sexuales perverso - polimorfas
No estn incluidos en esta categora los pacientes cuya vida genital est centrada
en una desviacin sexual estable y especialmente aquellos en quienes dicha desviacin
se asocia con las relaciones objetales constantes. Cuanto ms caticas y mltiples son
las fantasas y los actos perversos y cuanto ms inestables son las relaciones objetales
vinculadas con estas interacciones, mayores motivos hay para sospechar la presencia de
un desorden fronterizo.

Las clsicas estructuras de la personalidad prepsictica

a) personalidad paranoide
b) personalidad esquizoide
c) personalidad hipomanaca
d) organizacin ciclotmica de la personalidad con marcadas tendencias
hipomanacas.
Neurosis impulsiva y adicciones
Estn comprendidas aqu las formas graves de patologa caracterolgica en las
que hace irrupcin de modo crnico y repetitivo un impulso destinado a gratificar
necesidades instintivas, de un modo que, fuera de los episodios impulsivos, resulta
distnico con el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintnico
con el yo y altamente placentero.

Desrdenes caracterolgicos de nivel inferior
Se trata de la patologa caracterolgica ms severa, tpicamente representada
por el carcter catico e impulsivo, en contraposicin con los clsicos tipos de
formacin reactiva y los ms moderados rasgos evitativos.
Esta clasificacin en una secuencia que va de un nivel superior hasta un nivel
inferior, Kernberg la establece segn el predominio de los mecanismos de represin o
de disociacin.
Otra diferencia consiste en que los pacientes del nivel superior experimentan
ms depresin que los del nivel inferior (dado que cuanto mayor es la depresin
asociada con autnticos sentimientos de culpa, remordimiento y preocupacin por uno
mismo, mayor es la integracin superyica).
La depresin en el sndrome fronterizo est caracterizada por una sensacin de
futilidad y sentimientos cada vez ms extendidos de soledad y aislamiento, aislamiento
y actitudes de airada exigencia que difieren de la depresin neurtica y psictica, en las
que la culpa y la autodesvalorizacin tienen mayor participacin.

CASUISTICA

Los desrdenes de la personalidad afectan el 10% de la poblacin en general.
Este grupo de desrdenes mentales es definido por caractersticas de mal adaptacin de
la personalidad que tienen un efecto constante y serio en el trabajo y en los vnculos
interpersonales.

DSM-IV define diez categoras del desorden de la personalidad. De stos, el
desorden de la personalidad de la frontera es el ms frecuente en la prctica clnica. El
BPD es tambin uno de los ms difciles y preocupantes de los problemas de la
psiquiatra, constituyendo un desafo permanente, donde frecuentemente se termina no
concordando entre los profesionales ms experimentados y este hecho afecta luego a la
ubicacin estadstica y por ende a la casustica.

Estadsticamente, Andrulomis y colaboradores, investigaron (Marinpulos
Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991) la casustica borderline, hallando que los
hombres presentan ms comportamientos inaceptables que las mujeres, pero en cambio
muestran menor sintomatologa depresiva que ellas. En las mujeres se observa una
frecuencia mucho mayor de trastornos en la alimentacin que en los hombres (45% vs.
6%) y tambin mayor cantidad de episodios mini-psicticos transitorios que los que
presentan los hombres.

La historia psiquitrica previa es semejante en ambos sexos, as como tampoco
se observan diferencias en el trazado electroencefalogrfico.

El hecho de que haya mayor cantidad de adoptados entre la poblacin de
borderline estudiados, en comparacin al grupo testigo de esquizofrnicos, constituye
un indicio de la importancia del vnculo materno en el desarrollo inicial del Yo, su
relacin con la enfermedad border y la etapa de separacin individuacin.

ETIOLOGIA

Como en la mayora de los desrdenes mentales, ningn factor aislado explica su
gnesis. Los factores de riesgo mltiples, que pueden ser biolgicos, psicolgicos y
sociales, desempean un papel importante en su etiologa.

Los factores biolgicos en el BPD consisten probablemente en anormalidades
temperamentales innatas. La impulsividad y la inestabilidad emocional son
inusualmente intensas en estos pacientes y estos rasgos, para ciertos investigadores,
podran ser hereditarios dado que caractersticas similares se han hallado tambin en
parientes cercanos de pacientes con BPD. Las investigaciones sugieren que la
impulsividad que caracteriza a la personalidad de frontera se puede asociar a la
actividad disminuida de la serotonina en el cerebro.

Los factores psicolgicos en esta enfermedad varan mucho. Algunos pacientes
de frontera describen experiencias altamente traumticas en su niez, tales como el
abuso fsico o sexual. Otros describen negligencia emocional severa. Muchos pacientes
de frontera tienen padres con rasgos impulsivos o depresivos de personalidad, y tambin
frecuentemente han descripto padres fros con una agresividad encubierta pero intensa.

Segn Kernberg en estos pacientes la agresin oral presenta un desarrollo
patolgicamente aumentado y es difcil evaluar en qu medida este desarrollo es el
resultado de una fuerte pulsin agresiva de origen constitucional, de una intolerancia a
la ansiedad (tambin de origen constitucional) respecto de los impulsos agresivos o de
una grave frustracin sufrida en los primeros aos de vida.

Los factores sociales en el BPD reflejan muchos de los problemas de la sociedad
moderna. En la sociedad urbana contempornea, los nios tienen ms dificultades para
resolver sus necesidades de vinculaciones y de identidad.

Muy probablemente, el BPD se encarna cuando todos estos factores de riesgo
estn presentes. Los nios que se hallan en la poblacin de riesgo en virtud de su
temperamento, pueden crecer perfectamente normales si cuentan con un ambiente de
apoyo y continencia afectiva. Sin embargo, cuando la familia y la comunidad no pueden
resolver las necesidades especiales de estos nios, ellos tenderan a desarrollar
impulsividad e inestabilidad emocional.

Masterson sugiere que el sndrome fronterizo es el resultado de la sensacin de
abandono causada por el cese de suministro por parte de la madre en el momento en que
el paciente intentaba separarse e individuarse. La necesidad de ste ltimo de
defenderse contra los sentimientos de abandono produce el detenimiento en el
desarrollo y el cuadro clnico de este sndrome.

Segn este autor, el sndrome se asemeja a un tmpano de hielo, en el sentido de
que slo la parte ms superficial puede ser detectada clnicamente sobre la lnea de
agua, mientras que el resto permanece escondido bajo la superficie. (Marinpulos
Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, 1991)

HISTORIA FAMILIAR

Son nios queridos por motivos narcissticos de los padres, quienes no
configuran con ellos un verdadero vnculo objetal, y por lo tanto los hijos dedican toda
la vida a tratar de autoapuntalar su narcisismo (que siempre es una defensa frente al
desamparo) de las maneras ms bizarras y esto se produce desde el inicio mismo de las
relaciones objetales. Ellos se constituyen en su propio ideal en tanto sabemos que la
renuncia al narcisismo en la infancia sana se produce por obra de la instalacin de un
ideal.

Ellos son restituciones de ellos mismos donde se nota poco la escisin del yo a
diferencia de las psicosis. O sea, desde sus comienzos, el nio no ha sido reconocido
como tal, ya sea por dficit (figuras parentales o sustitutos ausentes) o por exceso
(figuras intrusivas). No pudo crearse lo que Winnicott denomina espacio transicional,
necesario para la discriminacin entre Yo y no Yo. Ha permanecido en un estado
fusional, donde el s mismo real, el s mismo ideal y el objeto ideal se confunden.

Su self debi sobreadaptarse con desarrollos que son expresin de una pseudo
madurez, encubriendo la falta de cohesin y con tendencia a la fragmentacin,
sentimientos de vaco y carencia de la normal capacidad de experimentar soledad y de
poder sobreponerse a ella.

El individuo fronterizo necesita llegar a aceptar el fracaso de sus padres, fracaso
en el simple sentido humano de no haber sabido dar y recibir amor, consuelo y
comprensin.

Necesita adems renunciar a las fantasas idealizadas e irreales con las que busca
proteger las perfectas relaciones del pasado con sus padres. Para el paciente fronterizo,
separarse verdaderamente de los padres es una experiencia mucho ms difcil y
atemorizante que para los pacientes neurticos.
El papel de la separacin - individuacin en el desarrollo normal del yo
La imagen que el nio tiene de s mismo y aquella que tiene de su madre, es una
unidad simbitica. La madre acta como yo auxiliar, ejecutando funciones que el propio
yo del nio ejecutar ms tarde (lmites a los estmulos internos y externos, percepcin
adecuada de la realidad, tolerancia a la frustracin y control de los impulsos).
A los 18 meses aproximadamente, bajo el mpetu de la maduracin biolgica
predeterminada de los aparatos del yo (o sea, la propia individuacin) comienza la
separacin de esta relacin.

La separacin del objeto primario materno favorece la reintroyeccin, con una
retencin del objeto total y ampla las funciones defensivas, representativas y sintticas
del yo.
La reintroyeccin est asociada con el duelo por el objeto separado. Tambin se
retrotraen una multiplicidad de partes malas de objetos anteriormente proyectadas.

Durante esta etapa del desarrollo del yo, se ha ido diferenciando el self y los
objetos.
La asimilacin de las representaciones del self y los objetos a los afectos se da
como resultado de la actividad sinttica del yo. El territorio del yo se expande y sus
contenidos se incrementan. El estmulo y apoyo maternal y el dominio de nuevas
funciones del yo, presionan al nio a la separacin - individuacin hacia su autonoma.
El nio se acerca a su madre de vez en cuando para el reabastecimiento
libidinal, ya que da por sentado su presencia emocional.

Una vez que el nio domina su locomocin y aprende a manipular, estas
funciones parciales se convierten en elementos de un lenguaje cargado de significados,
un llamado sin palabras requiriendo amor y elogio de la madre, una bsqueda de
significados y un deseo de compartir y de expansin. La madre como catalizadora del
proceso de individuacin, debe ser capaz de leer el proceso primario del lenguaje. La
autonoma del nio se desprende de su propio yo, si l siente un grado adecuado de
aceptacin emocional y un adecuado apareamiento comunicacional.

Para Arnold Modell
3
, el self de estos pacientes est compuesto de dos partes:
una la del nio desprotegido y otra, la de quien est dotado de omnipotencia destructiva.
Hay confusin o fusin entre el sentido y lmites del self y el objeto es percibido de
acuerdo con ciertas fantasas infantiles concernientes a la madre. El paciente
posteriormente va a atribuir al terapeuta los aspectos benevolentes o destructivos, ambos
omnipotentes, de su propio self, quedndose con el sentimiento de ser un nio
desprotegido cuya identidad se perder en el objeto.

FIJACIONES

El paciente es apresado en medio de la corriente entre dos etapas del desarrollo,
se ha separado de la etapa simbitica, pero no ha progresado plenamente a travs de la
separacin - individuacin hacia su autonoma. Esto tiene consecuencias desastrosas

3
Citado por Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Bocklund, op.cit.(1991)
para el desarrollo del yo o sea permanece con una fijacin oral lo cual favorece un
narcisismo excesivo, que determina una personalidad que presenta los siguientes
rasgos:
Las interacciones con otras personas estn referidas a s mismos en
medida inusual, en realidad no establecen un verdadero compromiso con el otro,
simplemente lo utilizan con fines narcisistas
Sienten gran necesidad de ser amados y admirados, presentando una
curiosa contradiccin entre un concepto muy elevado de s mismos y una desmedida
necesidad de homenaje por parte de los dems. Esa gran necesidad de recibir el tributo y
la adoracin lleva muchas veces a decir que dependen de otras personas, pero en un
nivel ms profundo son incapaces de depender verdaderamente de nadie debido a la
desconfianza y el desprecio que sienten hacia los dems
Su vida emocional carece de hondura y sus propios sentimientos de
diferenciacin clara.
En particular, son incapaces de experimentar autnticos sentimientos de
tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta ltima carencia una
caracterstica bsica de sus personalidades
Experimentan escasa simpata hacia los sentimientos de otras personas
Disfrutan poco de la vida, ms all del tributo que reciben de los dems y
de sus propias fantasas grandiosas
Caen en el desasosiego y el hasto cuando el brillo externo se desvanece
y no encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Las vivencias de vaco y
hasto de estos pacientes estn en ntima relacin con su atrofiado desarrollo yoico que a
su vez se vincula con su incapacidad para experimentar depresin
Se perciben como personas despreciables, pobres y vacas,
permanentemente dejadas de lado y devoradas por la envidia hacia quienes sienten que
poseen todo lo que ellos carecen. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se observa
sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a dividir el mundo en personas
famosas y ricas y personas intiles y mediocres
Tienden a idealizar a las personas de quienes esperan una gratificacin
de su narcisismo y a desvalorizar y despreciar a aquellos de quienes ya nada esperan
(muchas veces sus antiguos dolos). Estas personas idealizadas de las que parecen
depender resultan ser por lo general, una proyeccin de la concepcin grandiosa que
tienen de s mismos. Simultneamente la tragedia del borderline consiste en que deben
desvalorizar cuanto reciben para no sentir la envidia que el reconocimiento de lo valioso
recibido les provocara
En general, sus relaciones con otras personas son netamente explotadoras
y a veces parasitarias
Es como si sintieran tener derecho a controlar y poseer a los dems y a
explotarlos sin culpa; detrs de una fachada de encanto y simpata se llega a percibir su
naturaleza fra y despiadada
Lo que ms temen estos pacientes es depender de otras personas, porque
para ellos depender significa odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados,
maltratados y frustrados
Poseen una capacidad seudosublimatoria, es decir la capacidad de operar
de manera activa y coherente en determinadas reas, que les permite satisfacer en parte
sus ambiciones de grandeza y obtener la admiracin de los dems. Muchas veces son
los genios prometedores que despus sorprenden a los dems por la banalidad de sus
logros
Es tpico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su
entorno, porque de no hacerlo temen ser atacados y, adems, porque este sometimiento
representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la admiracin. Sin embargo, es
frecuente que pacientes de este tipo que nunca presentaron evidencia de
comportamiento antisocial se consideran a s mismos deshonestos y capaces de verse
envueltos en actividades antisociales si slo tuvieran la seguridad de salir bien
parados. Es obvio agregar que tambin consideran a los dems deshonestos e indignos
de confianza y este concepto de s mismos y de los otros, adquiere gran importancia en
la transferencia
En general, los sistemas de valores de las personalidades narcisistas son
corruptibles, en contraste con la moral rgida de la personalidad obsesiva.

RELACIONES OBJETALES PREDOMINANTES

Relacin conflictiva con la madre. Sus necesidades patolgicas la impulsan a no
apoyar y a no estimular la separacin de su hijo, desanimando las tentativas hacia su
individuacin, al retirarle su apoyo.

Suelen haber sido estructurados en la gratificacin sin espera, sin mediatizacin
de la carencia. Por ende, no toleran la espera, no tienen capacidad de frustracin.

El rea especficamente patolgica de las relaciones objetales internalizadas de
la personalidad fronteriza, es su incapacidad para sintetizar las introyecciones e
identificaciones buenas y malas. Los principales factores etiolgicos parecen ser el
exceso de la agresin primaria o la secundaria, o la frustracin. Este dficit en dicha
sntesis impide el logro de la particular capacidad afectiva yoica que permite
experimentar depresin, preocupacin y culpa. Las reacciones depresivas de los
fronterizos asumen la forma de rabia impotente y sentimientos de derrota ante fuerzas
externas, ms que de duelo por la prdida de objetos buenos y pena por la propia
agresin hacia ellos mismos y hacia los dems.

CONFLICTOS BASICOS

Conflicto entre el empuje ocasionado por el desarrollo hacia la autonoma y el
retiro de los suministros emocionales maternos que este crecimiento acarreara. El
necesita de estos suministros para crecer, pero si lo hace, los suministros le sern
retirados. De esta forma, surgen sus sentimientos de abandono.

A diferencia del nio autista o psictico, el nio borderline ha progresado a
travs de la etapa simbitica, pero la separacin de su madre es slo parcial, o ha
ocurrido a costa de intensos sentimientos de abandono, miedo y depresin, que l debe
reprimir. La tenacidad y energa de los mecanismos de defensa le impiden desarrollarse
hacia la autonoma.

COMPLEJO DE EDIPO

Segn Kernberg lo que caracteriza a la personalidad fronteriza, en contraste con
las patologas ms benignas, es una especfica condensacin de conflictos pregenitales y
genitales y un prematuro desarrollo de los conflictos edpicos a partir de la edad de dos
a tres aos.

Es frecuente que la historia de estos pacientes consigne experiencias de
frustracin extrema e intensa agresin (secundaria o primaria) en los primeros aos de
vida. La excesiva agresin pregenital, sobre todo la oral, tiende a ser proyectada y
provoca una distorsin paranoide de las tempranas imgenes parentales, en especial las
de la madre.

En virtud de la proyeccin de impulsos predominantes sdico-orales pero
tambin sdico-anales, la madre es vista como potencialmente peligrosa y el odio hacia
ella se hace extensivo a ambos padres, a quienes ms tarde el nio experimenta como un
grupo unido.

La contaminacin de la imagen del padre por la agresin primariamente
proyectada en la madre y la indiscriminacin entre ambas figuras parentales, provocada
por las excesivas maniobras de escisin que impiden una diferenciacin realista entre
los diversos objetos, tienden a producir en ambos sexos una peligrosa imagen
combinada padre-madre, como resultado de la cual todas las relaciones sexuales son
vistas despus como peligrosas e infiltradas de agresin.

Al mismo tiempo, se produce un prematuro desarrollo de las tendencias
genitales, mediante el cual se intenta evitar la rabia y los temores orales.

En ambos sexos el exceso de agresin pregenital, y en especial de agresin oral,
tiende a inducir el prematuro desarrollo de tendencias edpicas, como consecuencia de
una particular condensacin patolgica de objetivos pregenitales y genitales, causada
por el predominio de las tendencias agresivas. Como resultado de esto, se suceden
varias soluciones transaccionales patolgicas que dan lugar a la tpica persistencia de las
tendencias sexuales perverso-polimorfas y que constituyen fallidos intentos de hacer
frente a la agresividad de las tendencias genitales.

Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva del supery del paciente
narcisista, deriva en ltima instancia del carcter netamente oral agresivo de sus
fijaciones.

IDENTIDAD COMO SI

La presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias es lo que
determina la cualidad como si de estos pacientes. Su adaptabilidad adquiere as - por
la actuacin de identificaciones parciales y disociadas - caractersticas de mimetismo,
merced a las cuales lo que fingen ser es en realidad la vestidura vaca de lo que en otros
momentos tienen que ser de un modo ms primitivo. Este fenmeno provoca confusin
a los propios pacientes.

Esta situacin configura una difusin de la identidad (Erikson la define como la
falta de un concepto integrado de s y de los objetos totales en relacin con el sujeto)
que en las estructuras psicticas se evidenciara por una falta de diferenciacin entre las
representaciones del s mismo y de los objetos, por la incapacidad para transmitir sus
interacciones con los dems, no pudiendo empatizar emocionalmente expresando una
conducta inapropiada, bizarra y desconcertante.

El mecanismo que subyace al sndrome de difusin de la identidad es la
escisin, mecanismo que en un principio fue una divisin defensiva del yo por una
simple deficiencia de integracin y que luego cristaliz en un detrimento de los
procesos de integracin y la consecuente difusin de la identidad. Este sndrome, para
autores como Collum, constituye la caracterstica de los pacientes fronterizos.

La mayor parte de sus conductas consiste en recurrir a actos desesperados de
supervivencia, para evitar la vivencia de fragmentacin total y la cada en el vaco.

SITUACION TRAUMATICA

Est fundada en los procesos de separacin e individuacin, lo cual le ha
generado intensos sentimientos de abandono. Los datos clnicos sugieren que hubo un
trauma en la niez etiolgicamente significativo, en la mitad de los pacientes BPD. Por
lo tanto la clera y los comportamientos manipuladores del paciente, que crean tantos
problemas en la contratransferencia para el terapeuta, pueden ser comprendidos como
adaptativos y comprensibles a la luz del trauma temprano.

ANSIEDADES BASICAS

Las ansiedades predominantes son de fusin (intrusin, atrapamiento,
engolfamiento) o prdida (aniquilamiento, abandono). Como ambos mecanismos atacan
el pensamiento imposibilitando la capacidad de crear representaciones, llevando al
vaco o la sensacin de la muerte psquica, es necesario establecer una organizacin
externa relativamente estable, que pueda ser continente, yo auxiliar, creando un
espacio seguro, bsico para estructurar el Yo.

Las crisis de ansiedad y la angustia constante y flotante, que aparecen en el
border ante las ms pequeas amenazas, pueden plantear problemas en la relacin
teraputica, al igual que la agresin, que a menudo acompaa a la ansiedad. Si se tiene
en cuenta la psicopatognesis de las mismas, desde la segunda teora freudiana de la
angustia, los borderline no tienen mecanismo de angustia seal y por eso, el modelo de
angustia traumtica del Ello, amenaza de continuo con invadir al Yo.

MECANISMOS DE DEFENSA

La mecnica de defensa primitiva del fronterizo estara puesta al servicio de los
conflictos intrapsquicos del paciente liberndolo, pero al costo del debilitamiento del
funcionamiento de su Yo, adaptabilidad y funcionalidad en la vida cotidiana. Este
debilitamiento traer como consecuencia la dependencia no consciente y labilidad en el
sostenimiento de sus relaciones con los dems en tanto las mismas se caracterizan por
ser caticas y huecas.

Los intensos sentimientos de abandono deben ser reprimidos. La represin es
reforzada por el acting - out, formacin reactiva, mecanismos obsesivos - compulsivos,
proyeccin, negacin y el aislamiento.
Dichas defensas intentaran evitar el registro de emociones, y la capacidad de
poder pensar en stas. En este proceso se construyen objetos externos bizarros
(alucinaciones y delirios) que condensan el mundo interno del paciente, expresin de
sus deseos y ausencia de frustracin.

Otras defensas primitivas incluyen el pensamiento mgico (creencia que los
pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyeccin (de
caractersticas desagradables de uno mismo sobre otros) y la identificacin proyectiva,
mecanismo por el cual el fronterizo intenta poner en otros las sensaciones que est
teniendo.

Para Kernberg la escisin es una operacin de defensa esencial en la
personalidad fronteriza que subyace a todas las que siguen. Este autor la define como el
proceso activo por el cual se mantienen separadas las introyecciones e identificaciones
de calidad opuesta. La integracin o sntesis de las introyecciones e identificaciones de
signo opuesto es quizs el ms importante factor de neutralizacin de la agresin (ya
que como parte de dicha integracin se produce la fusin y organizacin de los
derivados de instintos libidinales y agresivos) y una de las consecuencias de los estados
patolgicos caracterizados por un exceso de escisin es que no se logra un suficiente
grado de neutralizacin, haciendo fracasar as una fuente de energa esencial para el
crecimiento.

La escisin es, por lo tanto, una causa fundamental de labilidad yoica y, puesto
que no requiere tanta contracarga como la represin, un yo dbil es proclive a la
utilizacin de este mecanismo, lo que crea un crculo vicioso en el cual la labilidad
yoica y la escisin se refuerzan mutuamente.

En la experiencia clnica, una de las manifestaciones directas de este mecanismo,
es la expresin alternada de las facetas complementarias de un conflicto, ligada con una
dbil negacin y falta de preocupacin por la contradiccin, reflejada en el
comportamiento, pudiendo manifestarse en una falta de control de impulsos
selectiva, que se expresa en episdicas irrupciones de impulsos primitivos (Kernberg
recuerda que la escisin es un mecanismo predominante en las neurosis impulsivas y las
adicciones).

Quiz la ms conocida manifestacin de la escisin es la divisin de los objetos
externos en totalmente buenos y totalmente malos, en la vivencia interna del
paciente, lo cual trae aparejada la posibilidad de que los sentimientos acerca de un
objeto y del mismo s mismo, oscilen de manera radical y abrupta de un extremo al otro.

En la clnica, el nio que ha de transformarse en paciente fronterizo vive de
momento a momento cortando activamente las conexiones emocionales entre
experiencias afectivas con objetos significativos de su entorno inmediato que, de no ser
disociadas, resultaran caticas y contradictorias provocndole gran frustracin y temor.

La escisin suele aparecer ligada con uno o varios de los mecanismos siguientes:

Idealizacin primitiva: es la tendencia a ver a los objetos externos como
totalmente buenos para poder contar con su proteccin contra los objetos malos, y
para asegurarse de que no habrn de ser contaminados, daados o destruidos por la
agresin propia o la proyectada en otros objetos. Esta idealizacin primitiva refleja la
omnipotencia subyacente - otra de las defensas fronterizas - y tambin es la precursora
de las ulteriores formas de idealizacin.
Tempranas formas de proyeccin, en especial identificacin proyectiva: los
pacientes de personalidad fronteriza suelen exhibir fuertes tendencias a la proyeccin.
Negacin: en especial manifestaciones primitivas de la negacin como la
negacin mutua de dos reas emocionalmente independientes de la conciencia (o sea
que la negacin refuerza la escisin). El paciente est consciente de que en determinado
momento sus percepciones, pensamientos y sentimientos acerca de s mismo y de los
dems son por completo opuestos a los que tuvo en otros momentos; sin embargo, este
recuerdo carece de repercusin emocional y no puede modificar la manera de sentir del
paciente.
Quizs ste regrese ms tarde a su anterior estado yoico y niegue el actual,
pero no obstante al recordarlo, ser otra vez totalmente incapaz de ligar emocionalmente
ambos estados.
Tambin la negacin puede manifestarse como una simple desestimacin
de un sector de su experiencia subjetiva o del mundo externo. Cuando hay
circunstancias que lo presionan, el paciente reconoce intelectualmente el sector negado,
pero no logra integrarlo con el resto de su experiencia emocional. Todo esto difiere de la
forma ms sutil de este mecanismo, descrita por Freud, y caracterizada por la presencia
de un contenido mental con signo negativo, en este caso la resonancia emocional de
lo negado nunca ha tenido acceso a la conciencia y permanece reprimida. Este tipo de
negacin corresponde a los niveles ms elaborados de este mecanismo y est
relativamente cerca del aislamiento, en tanto que su nivel inferior est ligado con la
escisin.
Omnipotencia y desvalorizacin: ambos mecanismos estn estrechamente
conectados con la escisin y son al mismo tiempo manifestaciones directas del empleo
defensivo de las introyecciones e identificaciones primitivas. Los pacientes suelen
alternar entre la necesidad de establecer una relacin que refleja su aferramiento y sus
exigencias a un objeto mgico idealizado, en determinados momentos, y en otros,
fantasas y actitudes que revelan el profundo sentimiento de su propia omnipotencia
mgica. Ambos estados representan su identificacin con un objeto totalmente bueno,
idealizado y poderoso, a modo de proteccin contra los malos objetos persecutorios.
No existe verdadera dependencia en el sentido de amor y preocupacin por el objeto
ideal.
En un plano ms profundo, la persona idealizada es tratada de
manera despiadada y posesiva, como una extensin del propio paciente. Dicha
desvalorizacin es en parte un corolario de la omnipotencia y como mecanismo tiene
efectos muy perjudiciales sobre las relaciones objetales internalizadas y en especial
sobre las estructuras que intervienen en la formacin e integracin del supery.
Kernberg tambin incluye como muestras de BPO catico, lazos extremos con
otros; una inhabilidad para conservar la memoria calmante de amor a s mismo;
episodios psicopticos transitorios; negacin y amnesia emocional.

Cary destaca el distanciamiento esquizoide como una de las principales
defensas de los pacientes fronterizos.

ESTRUCTURA YOICA

Los borderline tienen un Yo dbil y por lo tanto las funciones de la represin
normal, disminuidas, con permanencia de los mecanismos de defensa primitivos (sobre
todo disociacin y proyeccin). Falta de confianza bsica, persistencia de la disociacin
del objeto, con el consecuente deterioro de las relaciones objetales, regresin y
negacin, deterioro de las funciones sintticas del yo, fracaso de la sublimacin de los
impulsos instintivos, serias dificultades con la identidad pre - edpica y sexual.

Bychowsky describi tambin algunas de sus caractersticas estructurales ms
importantes, como la persistencia de primitivos estados yoicos disociados y el clivaje de
las imgenes parentales en objetos buenos y malos.

Para Kernberg estos pacientes exhiben distorsin yoica y labilidad yoica;
la distorsin yoica se refiere a los patrones de carcter rgidos y patolgicos, mientras
que la labilidad yoica traduce la inadecuacin o la ausencia de ciertas funciones yoicas
normales. Los aspectos especficos de la labilidad yoica son: el predominio de
primitivos mecanismos de defensa caractersticos y los rasgos patolgicos y
contradictorios del carcter de la personalidad fronteriza.

Estas primitivas operaciones de defensa destinadas a proteger al yo contra los
conflictos intolerables y la concomitante patologa de las relaciones objetales
internalizadas, tienen consecuencias estructurales muy significativas.

En primer lugar, el concepto de s mismo no llega a integrarse, dando
lugar al sndrome de difusin de la identidad y surge una crnica tendencia a depender
excesivamente de objetos externos, con el fin de lograr cierta continuidad de accin,
pensamiento y sentimiento en la relacin con ellos.

En segundo lugar, se desarrollan rasgos caracterolgicos contradictorios
que representan imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos, lo cual aumenta
el caos de los vnculos interpersonales del futuro paciente fronterizo.

En tercer trmino, la integracin del supery sufre los efectos de la
ausencia de la funcin orientadora que cumple una identidad yoica integrada, vindose
obstaculizada por las contraindicaciones existentes entre imgenes objetales totalmente
buenas y excesivamente idealizadas y precursores superyoicos totalmente malos y
sdicos en extremo.

En cuarto lugar, la carencia de representaciones objetales integradas
impide la profundizacin de la empata hacia los dems como individuos por derecho
propio; la falta de integracin del concepto de s mismo obstaculiza tambin la plena
comprensin emocional de los otros seres humanos, interfiriendo con el desarrollo de la
constancia objetal y de la capacidad de formar relaciones objetales totales.

En quinto lugar, los aspectos inespecficos de la fortaleza yoica
(tolerancia a la ansiedad, control sobre los impulsos, capacidad de sublimacin) sufren
los efectos de la precaria integracin del yo y del supery. La fortaleza yoica depende
de la neutralizacin de la energa instintiva, que tiene lugar esencialmente en el contexto
de la integracin de las imgenes de s mismo y de los objetos, de origen libidinal y
agresivo.
Los aspectos inespecficos de labilidad yoica comprenden:

a) falta de tolerancia a la ansiedad: una ansiedad mayor que la habitual provoca
en el paciente la formacin de nuevos sntomas, actitudes aloplsticas o regresin yoica.
b) falta de control sobre los impulsos que queda demostrada por:
los impulsos que se expresan en los episodios de comportamiento impulsivo
son sintnicos con el yo;
se repiten los mismos tipos de falta de control;
no hay contacto emocional entre el sector involucrado de la personalidad del
paciente y el resto de su vivencia de s mismo;
se observa una dbil negacin que secundariamente defiende a esta
irrupcin disociada.
c) falta de capacidad de sublimacin: los logros y el goce creativos son los
aspectos fundamentales de la capacidad de sublimacin; suelen ser los mejores
indicadores de la extensin del rea libre de conflictos del yo; por lo tanto, su ausencia
es una seal importante de labilidad yoica.
d) presencia del pensamiento del proceso primario.
Origen de la labilidad yoica: El yo temprano debe cumplir dos tareas
esenciales en rpida sucesin:

1) la diferenciacin entre imgenes de s mismo e imgenes objetales y

2) la integracin de imgenes de s mismo y de los objetos, de origen
libidinal y agresivo.

Cuando se logra bien la primer tarea, se ha cumplido un paso crucial que
diferencia entre las futuras estructuras yoicas psicticas y no psicticas. Con la
integracin, comienza a desarrollarse la tolerancia a la ambivalencia. El concepto
integrado de s mismo y las representaciones objetales integradas vinculadas con aqul
constituyen la identidad del yo en su sentido ms amplio.

El problema para lograr la integracin radica en que las imgenes de s mismo y
objetales de origen agresivo y las imgenes de s mismo y objetales totalmente buenas y
defensivamente idealizadas son tan intensas que su integracin se hace imposible.

Conciliar imgenes de s mismo y de objetos significativos radicalmente
opuestas, unas cargadas de amor y otras de odio, desencadenara un monto intolerable
de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello encierra para las relaciones con los
objetos buenos internos y externos; se produce por lo tanto una activa separacin de
carcter defensivo entre las imgenes contradictorias de s mismo y de los objetos; en
otras palabras, la disociacin o escisin primitiva se convierte en la principal operacin
de defensa.

AFECTOS PREDOMINANTES

La ira es el nico o principal afecto, observndose tambin defecto en las
relaciones afectivas, ausencia de indicadores de autoidentidad y soledad depresiva.

El aumento del montante de las ansiedades de engolfamiento y de abandono,
produce un aumento de los sentimientos de desvalorizacin, depresin, agresin,
hipocondriasis e hipomaniasis, en el sentido de Kernberg.

Otro sentimiento frecuente de observar es la confusin, que ocurre, a veces,
frente a la vivencia de prdida del objeto valorizado y que es expresin del fracaso de la
disociacin.

SINTOMAS CLINICOS

Las actuaciones son el mximo exponente clnico, en la conducta, del fenmeno
esquizoide (en el sentido de Fairbairn, de doble disociacin, en el Yo y en el objeto). En
la actuacin se disocia y se proyecta el objeto malo (Melanie Klein), rechazado
(Fairbairn), desvalorizado (Whitaker) y sobre todo, la relacin con el objeto bueno en el
analista en la transferencia (sobre el que se ejerce un control omnipotente porque lo
protege del suicidio, homicidio, accidente y la psicosis).

Las actuaciones pueden ser en los pacientes borderline, una defensa, como
ltimo recurso, para evitar la psicosis, la que aparece cuando fracasa la disociacin, y
sucede la proyeccin (la identificacin proyectiva masiva y brusca en el sentido de
Bion). Por esto las actuaciones, se suelen ver en la clnica como los prodromos de las
psicosis esquizoafectivas (equiparables a la psicosis reactiva breve del DSM-IV).

En estas actuaciones de los borderline, adems de la descarga, hay un intento
penoso y fallido de adquirir representatividad psquica el trauma (discarencia afectiva) y
suelen ser una forma de comunicacin preverbal, un pedido de ayuda, por parte del
paciente.

Freud mostr que la resistencia del Ello es la compulsin a la repeticin, la que
se traduce en la transferencia en repetir para no recordar. En el borderline, el motor de
la compulsin a la repeticin, son las ansiedades de engolfamiento, y sobre todo, las
ansiedades de abandono (desvalorizacin), en categoras psicoanalticas, y la depresin
(agresin), en categoras psiquitricas, los que, en la conducta, se traducen en
actuaciones actuar para no recordar: la discarencia afectiva, actuar para no sentir (el
abandono, la desvalorizacin, la depresin, la agresin, etc.).


MODELOS DE VINCULOS

A pesar de los graves daos en las funciones del yo, hay adaptacin del paciente
a las demandas del medio (tiene una conducta convencional).

Con el terapeuta entabla segn Rosenfeld, una relacin que l denomina de
analista inodoro: todo lo desagradable se descarga en el analista y el paciente se
atribuye a s mismo todo lo bueno que resulte de la relacin.

Segn Rosenfeld estas personalidades han introyectado en forma omnipotente un
objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han proyectado en forma omnipotente su
propio s mismo hacia dentro de tal objeto negando as cualquier diferencia o separacin
entre el s mismo y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad
de dependencia del objeto externo. La dependencia implicara la necesidad de un objeto
amado y potencialmente frustrante que tambin es intensamente odiado.

Los vnculos interpersonales en el BPD son inestables. Tpicamente, los
pacientes fronterizos tienen problemas serios con los lmites. Se vinculan rpidamente
con la gente, y se decepcionan rpidamente tambin. Hacen grandes demandas a la
gente y fcilmente se asustan de ser abandonados por los que los rodean. Su vida
emocional es una especie de roller coaster.

Es importante destacar que las caractersticas principales de los trastornos
limtrofes se encuentran representadas por la diferenciacin de las representaciones
objetales del s mismo, mantenimiento de la prueba de realidad y la falta de integracin
en la sntesis del s mismo y de los dems significantes (entendiendo al s mismo como
la suma total de representaciones integradas del s a travs de todas las etapas del
desarrollo).

La integracin de las representaciones del s mismo buenas o malas en un
concepto realista del s mismo que incorpore, ms que disocie, las variadas
representaciones componentes del s mismo, es un requisito para la carga libidinal de un
s mismo normal. Este requisito explica la paradoja de que la integracin de amor y odio
es un prerrequisito de la capacidad para el amor normal.

RASGOS CARACTEROLOGICOS

Las caractersticas de las relaciones objetales internalizadas se reflejan en los
tpicos rasgos caracterolgicos de la personalidad fronteriza:

Poseen escasa capacidad para evaluar de manera realista a los dems y para
entablar con ellos una relacin de verdadera empata; experimentan a las otras personas
como objetos distantes a quienes se adaptan de un modo real siempre que no tengan
un compromiso emocional con ellos.
Tienen incapacidad de vivenciar o empatizar con los dems, una percepcin
distorsionada de stos y superficialidad en sus vnculos emocionales.
Otro rasgo es la manifestacin ms o menos sutil o grosera, de sus objetivos
pregenitales y genitales, que estn fuertemente infiltrados de agresin. Es posible
detectar con relativa facilidad sus tendencias explotadoras, sus irrazonables demandas y
la manipulacin de que hacen objeto a los dems sin consideracin ni tacto alguno. En
este sentido ocupa un lugar preponderante la tendencia a desvalorizar a los objetos.
Superficialmente, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de
inseguridad, incertidumbre e inferioridad respecto de sus capacidades y en su trato con
los dems. En un plano ms profundo, bajo estos aspectos se observan fantasas
omnipotentes y algo as como un ciego optimismo basado en la negacin y un profundo
convencimiento de que tienen derecho a explotar a los dems y a ser gratificados. O sea
que los sentimientos de inferioridad representan a menudo un estrato superficial
secundario que oculta los rasgos narcisistas del carcter.

PSICODIAGNOSTICO

Al examinar clnicamente el estado mental de pacientes fronterizos, rara vez se
detecta una alteracin formal de sus procesos de pensamiento. En cambio, empleando
tests proyectivos y sobre todo en respuesta a estmulos no estructurados, tienden a surgir
evidencias del pensamiento de proceso primario, que se manifiestan como fantasas
primitivas, disminucin de la capacidad de adaptarse a los datos formales de los tests y,
en especial, el uso de peculiares verbalizaciones.

Es importante destacar que la regresin al pensamiento de proceso primario
sigue siendo el ms importante de los indicadores estructurales individuales de la
organizacin fronteriza.

Los tests psicolgicos de los pacientes fronterizos revelan la ausencia del normal
predominio de las tendencias genitales heterosexuales por sobre los impulsos
polimorfos parciales. Sobre la base de dichos tests, se suele decir que estos pacientes
presentan una falta de identidad sexual, lo cual es probablemente una denominacin
errnea dado que si bien es cierto que adolecen de difusin de la identidad, este
sndrome se remonta a orgenes ms precoces y complejos que los de la simple ausencia
de diferenciacin de una determinada orientacin sexual.

Su falta de identidad sexual no refleja una falta de definicin sexual, sino la
combinacin de varias poderosas fijaciones tendientes a hacer frente a los mismos
conflictos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mientras que generalmente es posible identificar las principales diferencias entre
la organizacin fronteriza de la personalidad y los estados psicticos, resulta ms difcil
identificar las existentes entre la BPD y las neurosis.

Es necesario diferenciarlo del trastorno bipolar mixto, ya que debe tenerse en
cuenta que el aspecto depresivo del trastorno borderline de la personalidad se
caracteriza por cambios de un da para el otro (o de una hora para otra), mientras que el
acceso bipolar mixto aparece ms frecuentemente como un episodio discreto - con un
principio y un final bien marcados - y un curso relativamente estable durante el
episodio.

La caracterstica que ms ayuda al diagnstico diferencial es la reactividad del
borderline, dado que se observa que los cambios de nimo estn relacionados con
acontecimientos que evocan la vivencia de abandono. Por otra parte, en los enfermos
bipolares es ms frecuente la alteracin marcada del apetito y el sueo.

La ausencia de factores precipitantes y la historia familiar positiva para el
trastorno bipolar, tambin orientan al diagnstico de trastorno borderline.

Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre
dado a una manifestacin determinada del desorden post-traumtico de la tensin
(PTSD): en Trauma y recuperacin, ella teoriza que cuando el PTSD toma una forma
que acenta mayormente los elementos del disturbio de la identidad y del vnculo, ella
confirma el llamado BPD; cuando se acentan los elementos patolgicos somticos,
entiende que el cuadro que aparece es histeria.

El diagnstico diferencial con respecto a la personalidad histrica es sencillo
dado que si bien en la histeria se suele observar una exacerbacin de los rasgos
narcisistas, especialmente los vinculados con las tendencias exhibicionistas, su
necesidad de ser admirados y de convertirse en centro de atencin por lo general una
formacin reactiva narcisista contra la envidia del pene est acompaada de la
capacidad de establecer vnculos profundos y duraderos con los dems.

Otra caracterstica para el diagnstico diferencial son los distintos
comportamientos de los pacientes ante el acto teraputico de la interpretacin de las
defensas. En los pacientes fronterizos la interpretacin de las primitivas defensas
predominantes tiende a fortalecer el funcionamiento yoico y la prueba de realidad,
mientras que en los pacientes psicticos puede incrementar la regresin poniendo en
evidencia la subyacente falta de diferenciacin entre s mismo y no-s mismo, de la cual
dependen a su vez, la posibilidad de discernir entre percepciones y fantasas, entre
percepciones intrapsquicas y percepciones de origen externo. La prdida de la prueba
de realidad en cualquier sector es indicio de funcionamiento psictico.

Otro rasgo que diferencia el tratamiento de las personalidades narcisistas, lo
constituye su total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente,
incapacidad que persiste an despus de muchos meses y aos de labor analtica y que
contrasta de manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras
formas de patologa caracterolgica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar
diferentes conflictos altamente especficos correspondientes a diversos niveles de
desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente discierne claramente al analista
como objeto independiente.

Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las
personalidades narcisistas y otras modalidades de patologa caracterolgica, radica en la
naturaleza y las funciones del ideal del yo.

En los desrdenes caracterolgicos no narcisistas, el excesivo desarrollo de las
defensas narcisistas es el resultado de una exacerbacin del ideal del yo de la temprana
infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por mltiples conflictos.

Por el contrario, en las personalidades narcisistas, la exacerbacin o la fijacin
del ideal del yo infantil va acompaada de la primitiva fusin del concepto de s mismo
del paciente con ese ideal del yo y de la concomitante desvalorizacin de las
representaciones objetales y de los objetos externos y tiene por objeto defender al
paciente contra primitivos conflictos y frustraciones de tipo oral.


DESCOMPENSACIONES BORDERLINE

Los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicticos
pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensin o bajo los efectos del
alcohol o las drogas.

Las descompensaciones clnicas de los borderline son dos: actuaciones y
psicosis esquizoafectivas y constituyen la expresin clnica de un aumento del montante
de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separacin. Constituyen una
tcnica para mantener (en las actuaciones) o para recuperar, una relacin objetal valiosa
(en las psicosis). En los tratamientos psicoanalticos dicho objeto valorizado puede ser
el analista en la transferencia.

Tanto el conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, como la fase de
separacin - individuacin, en el sentido de Mahler, son situaciones pre - edpicas
universales, que, frente a experiencias de acercamiento afectivo, por un lado, y de
abandono por el otro, se repiten a lo largo de toda la vida del hombre.

Las prdidas del objeto valorizado, en los borderline, que activan el conflicto
esquizoide, estn referidas, casi siempre, en el contenido manifiesto, a la sexualidad y al
trabajo y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminucin de la autoestima,
siempre mal regulada en estos pacientes.

Las situaciones de acercamiento afectivo como por ejemplo, durante el proceso
analtico, situaciones de xito del paciente que hacen que se sienta ms prximo al
analista pueden tambin ocasionar, a travs de un aumento de las ansiedades de
engolfamiento, descompensaciones en los pacientes borderline.

Un encuadre y un contrato claro, que a la par que ponen lmites, dan un
continente y favorecen el sentido de realidad, la observacin de la neutralidad analtica,
la interpretacin de la transferencia - inclusive la negativa -, son pilares tcnicos a
observar a ultranza, cuanto ms grave sea el borderline, para evitar las
descompensaciones.

Las actuaciones ms comunes que dan lugar a la medicacin, y a la internacin,
de los pacientes en anlisis, pueden ser provocadas por la prdida del control
omnipotente del objeto valorizado analista, constituyendo verdaderas formas clnicas
de ansiedades de abandono y se las puede esquematizar en:

1. Suicidio, homicidio y accidente.
2. Drogadiccin: es una actuacin en la cual la droga acenta los fenmenos
disociativos a la par que, por efecto qumico, produce confusin. Psicoanalticamente
todas las drogas acentan el fenmeno esquizoide, por eso se suele decir que el adicto es
un borderline farmacolgico.
3. Promiscuidad sexual: hetero u homosexual (evaluar riesgo en venreas,
SIDA, etc.).
4. Accidentofilia.
5. Trastornos en la alimentacin (bulimia y sobre todo anorexia).
6. Suicidofilia.
7. Fugas.
8. Actuaciones mltiples: son formas combinadas de las actuaciones anteriores.
Suelen verse en las neurosis impulsivas descompensadas
4
.
9. Las actuaciones, en especial las mltiples, se traducen en severos ataques al
setting o sea en acting-in y en acting-out que al ser sostenidas en el tiempo,
pueden configurar una forma clnica de lo que Menninger denomina suicidio crnico.
En sntesis, las actuaciones son la mxima expresin del fenmeno disociativo:
cuando fracasan, dan lugar a la confusin y a la proyeccin, o sea a la productividad
psictica.


CUADROS BORDERLINE EN NIOS Y ADOLESCENTES

Con respecto a los cuadros borderline en los nios y adolescentes, nos seala la
Dra. Frij1ing, que desde el punto de vista metapsicolgico hay en los estados fronterizos
una fluctuacin en la severidad de la regresin, y parte de las funciones del yo
permanecen intactas. En las psicosis, especialmente la prueba de realidad est
completamente perturbada. Tambin observ que los pacientes borderline desarrollan
un especial inters por un rea determinada, por ejemplo: conocer todas las cosas acerca
de la Zoologa Paleontolgica, pero nada acerca del mundo en que viven.

El nio psictico slo alcanza la etapa del objeto de la satisfaccin de la
necesidad; en cambio el nio fronterizo puede obtener alguna constancia objetal. Sus
relaciones de objeto permanecen muy dependientes y el objeto constante es muy

4
Para Otto Fenichel son aquellas en las que no se tolera la menor tensin, en donde todo se debe
conseguir inmediatamente, dado que toda excitacin se vive como un trauma.

vulnerable. La experiencia interna de tenuidad en las relaciones de objeto contribuye a
su ansiedad bsica.
Estos nios mantienen relaciones simbiticas y dependencia muy marcada con
unos pocos objetos, y muestran rasgos fetichistas, pudiendo el fetiche representar un
objeto transicional. Pueden sufrir de micropsicosis, que desaparece de manera
instantnea si el nio es comprendido. Una de las tareas fundamentales es la de ayudar a
los padres de los pacientes fronterizos a no exigir ni empujar a estos nios a ciertas
cosas que por su vulnerable organizacin no estn en condiciones de hacer.

En el fronterizo existe la amenaza de quedar abrumado y atrapado por el objeto,
pero puede usar el pensamiento verbal en un intento para alcanzar dominio, y hasta
puede utilizar intereses intelectuales en su esfuerzo por mantener su integracin; que
junto a patrones extremos de conformidad con el medio, le permite llegar a la pubertad,
donde recin son diagnosticados al descomponerse.

Son pacientes que pueden permanecer sin ser diagnosticados y tratados hasta el
comienzo de la pubertad. La autora citada, tuvo oportunidad de ver pberes borderline
que de hecho lo fueron de nios y cuyo desarrollo patolgico permaneci inadvertido.

Seala que los adolescentes pueden regresar a estados fronterizos durante la fase
de desintegracin de la adolescencia, y esto puede indicar una fijacin a la etapa
simbitica que permanece como un ncleo frgil en la personalidad; tal estado puede ser
pasajero como otros trastornos evolutivos en la adolescencia, pero tambin puede
significar el comienzo de una enfermedad esquizofrnica.

La Dra. Frij1ing tambin pudo observar que algunos pacientes borderline se
manejan en la vida adulta sobre la base de la dependencia para elegir una pareja; por
ejemplo, que el partenaire se mantenga jugando el rol de un padre siempre disponible.

Como las relaciones de objeto permanecen en el nivel de la
separacin-individuacin, es imposible llevar a cabo un desarrollo maduro, y es por esta
razn que la sexualidad de estos pacientes muestra una variedad de rasgos perversos.

Por eso mismo la autora sugiere tener un especial cuidado con ellos en el manejo
de la transferencia, pues cualquier intento de abordar estos conflictos puede dar lugar a
explosiones psicticas.

En el proceso diagnstico, la fluctuacin entre un funcionamiento autista o
simbitico y un mayor nivel de desarrollo, es uno de los factores que incrementa la
confusin para establecer un diagnstico diferencial.

Tanto la psicosis como los estados bordeline pueden ser vistos como detenciones
del desarrollo en la fase simbitica, y la autora nos seala que depende del curso
evolutivo que en un caso se obtenga como resultado una psicosis autista, en otro una
psicosis simbitica con mayor o menor nmero de rasgos autistas, o un estado
borderline; y nos dice que, aunque su experiencia es limitada, no ha visto una completa
recuperacin en los casos fronterizos infantiles; la mayora de los observados por ella
han permanecido fronterizos a lo largo del tiempo, y frente a situaciones de stress
podan hacer fcilmente una crisis psictica.

Finalizamos nuestra presentacin del pensamiento de la Dra. Frij1ing
transcribiendo el cuadro sinptico donde agrup sus criterios para el diagnstico
diferencial entre psicosis, neurosis y cuadros fronterizos en la infancia.



PSICOSIS
INFANTIL
ESTADOS
BORDERLINE
INFANTILES
NEUROSIS
MOTIVO DE
CONSULTA
Inmanejable
en la casa
Conductas
incomprensibles
Toda clase de
dificultades
DESCRIPCIN
DEL NIO
Extrao Extrao Toda clase de
descripciones
INFLUENCIAS
AMBIENTALES
Sobreestimulacin.
Falta de contacto o
contacto anormal
Sobreestimulacin.
Falta de contacto o
contacto anormal
Relaciones neurticas
familiares (menos
intensas
que en la psicosis o en
los borderline)
EVOLUCIN
DEL NIO
Ninguna fase real
dominante. Muchos rasgos
de fases tempranas, las fases
se sobreponen y confunden.
Serias dificultades en la
transicin de una fase a la
otra siguiente. Distribucin
anormal de la libido con
falta de catexis objetal u
objetos catectizados con
libido narcisista.
Preferencia por objetos
inanimados. Intensa catexis
del self. Excitacin crnica.
Ninguna fase real
dominante. Fases del
desarrollo sobrepuestas y
confundidas. Dificultades
en el pasaje de una fase a
la otra. Menores
disturbios en la
distribucin de la libido
que en la psicosis.
Dependencia muy
marcada a unos cuantos
objetos. Relaciones
simbiticas. Intensa
catexis del self, pero
menor excitacin crnica.
Poca vitalidad. Algunos
rasgos fetichistas. El
fetiche puede representar
un objeto transicional o
una identificacin
primitiva con una
persona, o ciertos
aspectos asociados a una
persona.
Existencia de una fase
dominante. Conflictos
que emanan de la fase
edpica. Regresin.
Catexis de objetos. La
autoestima puede ser
perturbada por
conflictos neurticos.
AGRESION Alto grado de impulsividad,
peligroso
para s mismo y para los
que lo rodean.
Menor agresin directa.
Impulsos explosivos.
Difcil control de la
agresin, slo peligrosa
para s.
Tend. suicidas y a los
accidentes.
CONFLICTOS Severos conflictos
intrasistmicos. Masculino-
femenino.
Activo- pasivo.
Falta de conflictos
intersistmicos.
Conflictos intersistmicos
e intrasistmicos.
Conflictos
intersistmicos e
intrasistmicos.
DESARROLLO
DEL YO
Perturbaciones especficas
de la integracin y de la
prueba de realidad. No hay
distincin entre el self y la
Perturbaciones
especficas en la
integracin. La prueba de
realidad est menos
Perturbacin de la
integracin y de la
prueba de realidad, slo
en la formacin del
representacin de los
objetos. Detencin en la
diferenciacin y percepcin
del objeto. El lenguaje no es
usado como un medio de
contacto con los objetos.
Concretismos y
neologismos. La falta de
contacto humano puede
persistir y esto puede llevar
a procesos restitutivos. Falta
principalmente el proceso
2rio.
perturbada que en las
psicosis. Hay
diferenciacin entre el
self y la representacin de
los objetos, pero con una
tendencia a la regresin y
a la confusin.
Perturbacin del uso del
lenguaje como medio de
contacto. A menudo
fuerte necesidad de
contacto. Ideas de
grandeza pero sin
constantes ilusiones y
alucinaciones como en la
psicosis.El pensamiento
del proceso 2rio. Es usado
defensivamente
sntoma. El lenguaje es
usado como medio de
contacto. Continuo uso
del proceso secundario.
DEFENSAS Predominantemente la
proyeccin e introyeccin
primitivas. Se agregan a
stas conductas rituales y
estereotipadas, usadas como
defensa contra la
desintegracin. Puede faltar
ansiedad abierta pero hay
explosiones de pnico y
conductas impulsivas.
Son usados toda clase de
mecanismos de defensa.
Hacen mayor uso de la
proyeccin e
identificacin primitivas
que en la neurosis.
Desplazamientos fbicos
y sntomas obsesivos. Las
defensas no son efectivas.
Panansiedad.
Toda clase de
mecanismos defensivos
son combinados en la
organizacin defensiva.
Ellos pueden persistir
detenidos dentro de la
estructura.
SUPERYO
SUPERYO
No estructurado. Ansiedad
arcaica proyectada en el
mundo externo
Estructura primitiva del
superyo. Muy
dependiente de los
objetos externos. Alguna
internalizacin con
tendencia a la regresin y
a la reexternalizacin.
Estructurado, con
mayor internalizacin
de conflictos.
TOLERANCIA
A LA
FRUSTRACIN
Muy baja Puede ser alta, fuera de
situaciones traumticas
especficas.
Puede ser alta o baja
TENDENCIAS
PROGRESIVAS
Marcada oposicin al
cambio. Todos los pasajes
evolutivos pueden conducir
a severas regresiones.
Mucha ansiedad frente a
cambios en el desarrollo.
Peligro de crisis
psicticas si son
empujados a asumir tales
cambios. Especialmente si
se refieren a relaciones de
objeto adultas y a
experiencias sexuales.
Si las relaciones de
objeto adultas y
experiencias sexuales
son alcanzadas, pueden
actuar ayudando a la
mejora y recuperacin.

BPD Y DROGAADICCION

En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciacin entre
estructuras psicticas y narcisistas no psicticas.

En las primeras, el sntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la
restitucin. Algo que no est, es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o
alucinaciones.

Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline
intenta desbloquear su psiquismo, observndose claramente la fascinacin narcisista a la
que alude el mito. Se ve muy ntidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es
artificialmente percibido, droga mediante. La droga, mientras dura su efecto, cumple la
funcin de reasegurar la autoestima deficiente que presenta el borderline por las
relaciones familiares patolgicas.

Tambin en ocasiones, la droga constituye el intento del borderline por romper
con la dependencia respecto del objeto simbitico (generalmente la madre).
TERAPIA

1. Farmacoterapia
Las intervenciones psiquitricas durante la psicoterapia son motivadas por el alto
riesgo, para s y para terceros, que las actuaciones y las psicosis esquizoafectivas de los
borderline, implican (suicidio, homicidio, accidente).

Dentro de lo posible, no se debe introducir un medicamento hasta que no se haya
consolidado un vnculo de confianza de ambas partes, para evitar la manipulacin de la
medicacin.

Adems, es importante que intervengan dos profesionales, el psicoterapeuta y el
psiquiatra, porque de esta manera se evitan la aparicin de nuevas variables en el
tratamiento, de por s muy accidentado, de estos pacientes.

Dada la predisposicin a sufrir episodios de despersonalizacin y desrealizacin,
es frecuente observar fenmenos colaterales adversos de la medicacin que merecen
particular atencin.

La medicacin puede convertirse en una forma central de representacin (abusos
toxicoflicos, intentos de suicidio) relacionados con el devenir de su terapia individual.

Dado que el motor de los sentimientos y afectos de los borderline (agresin,
confusin, hipocondriasis, hipomaniasis, etc., al igual que algunas fobias y
obsesiones) es la depresin, los antidepresivos son los frmacos de eleccin aunque
en ciertos momentos de la evolucin del cuadro se puede recurrir a las benzodiacepinas,
los neurolpticos y los anticonvulsivantes.

La explicacin psicoanaltica del empleo de los antidepresivos en patologa
borderline, como frmaco de primera eleccin, se basa en el concepto de Melanie Klein,
difundido en nuestro medio por Pichn Riviere y Bleger, de que la enfermedad mental
es la expresin clnica de la posicin depresiva, una verdadera defensa frente a la
depresin. Esto planteara la duda desde un punto de vista metapsicolgico, de si los
afectos antes considerados, agresin, mana, hipocondra, etc., y que tienen como
sustrato la depresin, son para evitar la depresin (porque los borderline no pueden
deprimirse) o para salir de la depresin. En este ltimo caso, los afectos, seran la
consecuencia de una tcnica de relacin objetal para recuperar la relacin con el objeto
y salir de la depresin, formando el afecto parte de esta tcnica.

Los medicamentos ansiolticos - benzodiacepinas, neurolpticos- pueden
empeorar al paciente borderline porque, por mecanismo qumico, pueden acentuar la
confusin y la depresin. Adems, las benzodiacepinas pueden producir descontrol
afectivo con agresin y sobre todo, adiccin, por eso Kernberg, en los borderline
proscribe emplearlas por ms de 4 - 6 semanas.
Al medicar se deben evaluar dos variables psicoanalticas que se contraponen:

a) La enfermedad mental es un intento de recactetizacin objetal (Freud);
b) La productividad psictica defecta aun ms al yo (Kernberg)
El hecho de que sean dos los profesionales que atienden al borderline en los
casos de medicacin, favorece la disociacin y por eso puede disminuir la productividad
psictica.

2. Tcnicas biolgicas

Las tcnicas biolgicas como la Electro Convulsivo Terapia empleada por los
psiquiatras que ven en ella una alternativa pensable, es utilizada como tratamiento en
los siguientes casos:
1) Si la medicacin y los abordajes teraputicos fallan luego de 6 meses.

Si las condiciones del paciente demandan una inmediata remisin, como seran
intentos de suicidio impulsivos y de serias consecuencias.
En pacientes que no pueden tolerar medicacin.
Segn Basili, la mejora sintomtica del electroshock hay que interpretarla
psicoanalticamente como el pozo de vboras de la Inglaterra del siglo XVII, donde se
suspenda a los psicticos, sin dejarlos caer: el contacto con las vboras obligaba a los
pacientes a relacionarse con la realidad exterior, y as cesaba el mecanismo de la
desmentida y la productividad psictica.

3. Psicoterapia

La terapia psicodinmica individual se centra en lograr habilidades para hacer
frente a los resultados de su comportamiento, se recomiendan dos o tres veces
semanales y se focaliza en las experiencias internas y los vnculos del paciente, adems
de los comportamientos autodestructivos.
Los pacientes fronterizos mejoran generalmente con el encuadre. El encuadre es
la condicin para desarrollar relaciones de objeto, ya que el gran peligro que posee esta
patologa es la incapacidad de representarse a s mismo. Se logra a travs de alguien que
los reconozca, ya que la alteridad es lo que permite identidad.

Bleger propone la existencia de dos encuadres: el del paciente, que es la fusin
ms primitiva con el cuerpo de la madre, y el del terapeuta, que debe servir para
restablecer la simbiosis original con el fin de modificarla. Este ltimo no debe ser
ambiguo, cambiante o alterado.

El terapeuta necesita tener claro acerca de cmo programar las sesiones, la
longitud de las mismas (claridad que incluye cuando la sesin comienza y termina) y
acerca del pago de honorarios. stas son las clases de arreglos estructurales que
proporcionan una cierta estabilidad al tratamiento y realzan la eficacia de la terapia.
Abraham, en 1919, en su estudio sobre las resistencias transferenciales de estos
pacientes, alert al terapeuta acerca de los peligrosos efectos que ejercen las defensas
caracterolgicas narcisistas sobre el proceso analtico. Subray la necesidad de
interpretar sistemticamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a
utilizarlo como espectador de su propio trabajo analtico.

En su clsico trabajo sobre la reaccin teraputica negativa, Rivire se refiri a
pacientes que necesitan malograr el proceso analtico; no pueden tolerar la idea de
progreso porque ello equivaldra a reconocer la ayuda recibida de otros. Segn ella,
estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa
insoportable que les provoca su propia agresin bsica.

Rosenfeld destac el papel esencial que desempea la incapacidad de depender
en los pacientes de personalidad narcisista.

A partir de los primeros tiempos de la investigacin sobre el BPD, la bsqueda
de un sntoma patognomnico ha sido un problema central, hallndose a la rabia o ira,
como el principal. Los pacientes permanecen enojados mucho tiempo y los terapeutas
pueden tomar cierta distancia afectiva como represalia. El tratamiento se allanar ms si
el terapeuta puede sostener su firmeza y permanecer en una posicin intermedia entre
retirarse o tomar represalias (lo que se entiende como evitar actuar la
contratransferencia).

El terapeuta debe ayudar a los pacientes fronterizos extremadamente impulsivos
a observar la conexin existente entre su accin impulsiva y un estado interno que
implica sensaciones y pensamientos. Es importante buscar un acoplamiento entre el
comportamiento y el acontecimiento, o una sensacin sobre el acontecimiento, buscar
asimismo, desarrollar la capacidad para pensar acerca de s mismo y de los otros y para
construir sensaciones, creencias, intenciones y otros estados psicolgicos.

Acerca de los lmites, Waldinger sugiri que para reconocer qu
comportamientos necesitan ser limitados, se reconozcan los acting out que amenacen la
seguridad del paciente, del terapeuta o de los que lo rodean. El ambiente de holding
supone desde ya la necesidad de fijar claramente los lmites, ms all de las
interpretaciones del significado de sus conductas.

En el tratamiento en Menninger se estudia qu clase de intervenciones
teraputicas parecen facilitar una alianza teraputica mejor con los pacientes fronterizos.
Hallaron que en los pacientes con trauma temprano, la interpretacin de la transferencia
de la agresin del paciente hizo deteriorar la alianza, porque los pacientes
experimentaron la interpretacin como carencia del reconocimiento de los tormentos
verdaderos en los que estaban implicados.

Masterson concibe una psicoterapia especficamente orientada a resolver la
aguda crisis sintomtica (la depresin de abandono), as como a corregir y reparar los
defectos yoicos que se asocian con la fijacin al narcisismo oral, estimulando el
crecimiento a travs de las fases de separacin e individuacin hasta llegar a la
autonoma.

Desde el punto de vista de Winnicott se considera que durante la psicoterapia
existen diferentes momentos, y de acuerdo a este autor, se debe acceder al inicio a
recrear la ilusin de la completud narcisstica, volver al punto necesario para la
constitucin de la sntesis del Yo, ofrecindose el equipo teraputico como sostn,
protector no slo de los peligros externos sino de los peligros internos que lo abruman.
Slo as, se podr acceder posteriormente a una etapa tendiente a la discriminacin
buscando restaurar las perdidas fuerzas del Yo.

Por otra parte, otros estudios encontraron que la validacin de la opinin del
paciente desde una cierta perspectiva mejor la alianza. Lo importante es reconocer que
algo en el pasado le ha sucedido, a lo cual ha reaccionado con rabia y as poder trabajar
junto al paciente con una meta en comn en vez de entablar el desacuerdo.

Las interpretaciones de la transferencia son ms eficaces cuando una serie de
intervenciones de apoyo crean un clima en el cual el paciente puede validar las
observaciones del terapeuta.

Es importante en el abordaje teraputico la capacidad del psicoterapeuta para
ayudarlo a encontrar el sentido al dolor intolerable y desorganizador del aparato
psquico que muchas veces sufren los borderline, a fin de transformarlo en tolerable y
poder utilizarlo posteriormente en motor de crecimiento.

Mientras el paciente se encuentra en un proceso regresivo de dependencia
absoluta, la capacidad del terapeuta de tolerar la experiencia de fusin queda puesta a
prueba y tambin es frecuente que el paciente explore la capacidad del terapeuta para
sobrevivir a asaltos agresivos.

Winnicott, Green y otros autores recomiendan que se debe ser capaz de aceptar
esos estados informes para traducirlos y adoptar una actitud no intrusiva, sabiendo
suplir verbalmente la carencia de los cuidados maternos con el fin de asistir a la
emergencia de una relacin entre el Yo y el objeto.

Los consejos y la idealizacin del analista, acentan los fenmenos disociativos:
los aspectos malos, rechazados, desvalorizados del objeto pueden ser proyectados, en el
analista, en la transferencia o en un tercero excluido y promueven las actuaciones dentro
y/o fuera de la sesin.

Es importante no dar consejos aunque el borderline lo pida a gritos y
analizar el sometimiento que subyace a la idealizacin, y la agresin y la relacin
narcisista de objeto que se esconde bajo el sometimiento, al igual que la culpa
persecutoria, que subyace a la agresin. Todo esto se puede hacer analizando la
transferencia negativa en transferencia positiva.

La labor del analista no debe ser, tapar la angustia del paciente borderline e
intoxicar al Yo con medicamentos, sino ayudar a que el paciente desarrolle el
mecanismo de angustia seal, ensendole, en la transferencia, a domar, como dira
Freud a la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra merced a
la labor interpretativa, centrada en la interpretacin transferencial de la intolerancia del
paciente borderline, a las prdidas de objeto y a la frustracin, lo que se traduce en
agresin y angustia.
Para Kernberg la terapia ideal para estos pacientes, es la que pone el acento en la
interpretacin de las resistencias y de la transferencia y en el mantenimiento de una
posicin esencialmente neutral por parte del analista. Los requisitos tcnicos que
propone para la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes fronterizos son:

Elaboracin sistemtica de la transferencia negativa en el aqu y ahora
nicamente, sin tratar de llegar a reconstrucciones genticas completas.
Interpretacin de las constelaciones defensivas a medida que se manifiestan
en la transferencia negativa.
Fijacin de lmites con el fin de bloquear la actuacin de la transferencia y
estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesiones en la medida necesaria para
proteger la neutralidad del analista.
No interpretacin de los aspectos ms moderados y de origen menos
primitivos de la transferencia positiva, con el propsito de favorecer el gradual
desarrollo de la alianza teraputica.
Prestar constante atencin a la particular cualidad de la transferencia y
contrarrestar de manera sistemtica las tendencias al control omnipotente y la
desvalorizacin por parte del paciente.
Asimismo, es importante que est alerta a las reacciones
contratransferenciales que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la
contratransferencia al proceso analtico, no revelndole al paciente sus propias
reacciones, sino infiriendo de stas cules son los propsitos ocultos de la conducta del
paciente. Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensin de ellos
mismos, la vivencia emocional de ste refleja con ms fidelidad que en otros casos las
luchas internas del paciente; de ah que las reacciones contratransferenciales sean
especialmente reveladoras en el tratamiento de personalidades narcisistas.
Un problema tcnico cuyo manejo plantea especiales dificultades al terapeuta
es el de los repentinos cambios de onda en la actitud emocional del paciente. Sobre
todo despus de momentos de comprensin o alivio, el paciente tiende a abandonar el
tema tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por la ayuda del
analista o de sentirse motivado para profundizar su comprensin de ese tema. En estas
circunstancias est operando la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento
de robarle sus interpretaciones; es necesario estar muy atento a esta sbita
desaparicin de algo que solo minutos atrs o en la sesin anterior, se manifest como
muy importante.
Kernberg realiza una ltima observacin tcnica: quiz no convenga tratar a
muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tensin y las numerosas
exigencias que imponen al analista. Adems es til tener en cuenta que estos casos
requieren los tratamientos analticos ms prolongados para llegar a acceder a las
patolgicas estructuras del carcter que se activan en la transferencia.
Al tratar pacientes fronterizos, cualquiera que sea el nivel de capacitacin o
experiencia de los terapeutas, stos suelen pasar por momentos de sometimiento casi
masoquista a algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, de dudas
injustificadas acerca de la propia capacidad y de exagerado temor a las crticas de
terceros. Durante estos perodos, el analista llega a identificarse con la agresin, la
proyeccin paranoide y la culpa del paciente, si bien esta situacin bsica suele quedar
disimulada por las defensas secundarias, en particular las caracterolgicas, que erige
contra su posicin emocional.


Transferencia Contratransferencia

En el curso del tratamiento las principales defensas del paciente borderline, se
erigen contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situacin que los haga
sentir dependientes los retrotrae inmediatamente a la bsica situacin amenazante de su
temprana infancia. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a
destruir todo lo bueno y valioso que perciben en l y a convertir el anlisis en un juego
sin sentido.

Los pacientes borderline, merced a su transferencia intensa, prematura y catica
(debido al predominio de la proyeccin primitiva), gracias a la cual transferencia y
realidad se ven confundidas, tienden a provocar en el terapeuta fuertes reacciones
contratransferenciales que, en ocasiones, revelan la esencia ms significativa de las
caticas manifestaciones del paciente.

Little afirma que cuanto ms desintegrado es el paciente, mayor es la necesidad
de integracin en el analista y agrega que con pacientes psicticos, la
contratransferencia es quizs el nico medio en que se puede basar el tratamiento,
contando probablemente, como mecanismo subyacente, con la identificacin con el ello
del paciente.

Cuanto ms intensa y precoz es la respuesta emocional del analista ante el
paciente, mayor es el peligro que representa para su neutralidad, y cuanto ms
fluctuante, catica y rpidamente cambiante es aqulla reaccin, ms motivos hay para
pensar que el terapeuta est en presencia de un paciente gravemente regresivo.

Por otra parte, la incapacidad del borderline de ver al analista como objeto
integrado por derecho propio y el patolgico incremento de la proyeccin alternada de
imgenes de s mismo y de los objetos (que permite el intercambio de los roles
especficos en la transferencia) debilitan los lmites yoicos y dan lugar a la psicosis
transferencial.

Cuando en la transferencia se manifiestan relaciones objetales conflictivas de
muy temprano origen, como ocurre con frecuencia con pacientes muy desorganizados y
con serias perturbaciones caracterolgicas, el terapeuta se ve envuelto en un proceso de
regresin emptica, al tratar de preservar su contacto emocional con el paciente. En
algn momento de la regresin pueden reactivarse tempranas identificaciones del propio
terapeuta, al tiempo que entra en funcionamiento el mecanismo de identificacin
proyectiva.

El terapeuta se ve entonces amenazado por varios peligros de origen interno,
como por ejemplo:

la reaparicin de la ansiedad vinculada con tempranos impulsos, sobre todo de
carcter agresivo, que se dirigen ahora hacia el paciente;
una cierta prdida de los lmites yoicos en la interaccin con ese paciente, y
la fuerte tentacin de controlar al paciente, como consecuencia de la identificacin
de ste con un objeto del pasado del analista.

Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista
puede intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve as ratificada su
sensacin de que aqul est transformndose en uno de los objetos peligrosos de los que
trataba de huir; puede ocurrir tambin que cualquier pequea frustracin haga tomar
conciencia al paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando
suele producirse la interrupcin del tratamiento; el paciente huye de un objeto
transferencial odiado y frustrante, al que reduce nuevamente a sombra y la
contratransferencia del analista refleja la correspondiente sensacin de vaco, como si
el paciente no hubiera existido nunca.

Racker realiz un detallado estudio de la utilizacin de la contratransferencia
como fuente de informacin acerca de la constelacin emocional interna del paciente,
clasificando las identificaciones que tienen lugar en las reacciones
contratransferenciales en dos tipos: identificaciones concordantes e
identificaciones complementarias.

La concordante es la identificacin del analista con el sector correspondiente del
aparato psquico del paciente; esto es, el yo con el yo, el supery con el supery.
Merced a esta identificacin, el analista experimenta en s mismo la principal emocin
que el paciente est sintiendo en ese momento; al respecto - acota Racker - podramos
considerar que la empata es una expresin directa de la identificacin concordante.

La identificacin complementaria (concepto que Helene Deutsch fue la primera
en formular) se refiere a la identificacin del analista con los objetos transferenciales del
paciente. En el contexto de este tipo de identificacin el analista experimenta la
emocin que el paciente atribuye a su objeto transferencial, en tanto que el propio
paciente experimenta la emocin que vivi en el pasado, en su interaccin con esa
particular imagen parental. Por ejemplo, el analista puede identificarse con una imagen
paterna rgida y prohibitiva que despierta en l la tendencia a criticar y controlar al
paciente, mientras ste revive el temor, el sometimiento o la rebelda que sinti en la
relacin con su padre.

Segn Racker, el analista flucta entre estos dos tipos de identificaciones
contratransferenciales.

Es precisamente en el nivel de regresin en el que se produce la identificacin
proyectiva del analista, donde la identificacin complementaria alcanza su mximo
desarrollo. Cuando el analista no consigue escapar de su atadura contratransferencial,
restablece el crculo vicioso de la interaccin entre el paciente y la imagen parental, con
la cual aqul est identificado.

Las defensas caracterolgicas de tipo neurtico son la proteccin ms segura que
encuentra el analista contra las ansiedades primitivas que tienden a aparecer en su
contratransferencia, y la particular formacin caracterolgica complementaria que
establece con el paciente es el resultado de la mutua influencia que la identificacin
proyectiva ejerce en ambos.
Un importante factor que participa activamente en la neutralizacin y la
superacin de los efectos que la agresin y la autoagresin ejercen sobre la
contratransferencia, es la capacidad del analista de experimentar preocupacin. En este
contexto, la preocupacin importa el reconocimiento, por parte del analista, de la
intensidad de los impulsos destructivos y autodestructivos del paciente, de la posibilidad
de que dichos impulsos se manifiesten en l mismo, y de las limitaciones inherentes a
sus esfuerzos teraputicos con el paciente.

La preocupacin significa reconocer la intensidad de la destructividad de los
seres humanos en general y la esperanza, no la certeza, de que en el nivel individual,
aquellas tendencias pueden ser combatidas con xito.

Winnicott sugiere que la capacidad de preocupacin es el resultado de
sentimientos de culpa medidos y modulados.

La preocupacin implica tambin salir del encierro narcisista y la disposicin
por parte del analista, a rever determinado caso con un supervisor, en contraste con la
tendencia a mantener en secreto el propio trabajo.

Modell (citado por Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund, op.cit.)
describe la transferencia del borderline como transicional en el sentido de objeto
transicional de Winnicott
5
, en ella el terapeuta es percibido como un objeto ms all del
self, no reconocido plenamente como individuo autnomo e investido casi
completamente con cualidades proyectadas por el paciente.

Psicosis transferencial

La indefinicin del concepto de s mismo y la falta de diferenciacin e
individualizacin de los objetos, interfieren con la discriminacin entre relaciones
objetales presentes y pasadas y contribuyen al desarrollo de la psicosis transferencial.
Esta constituye una complicacin tpica del tratamiento de pacientes de personalidad
fronteriza. La psicosis transferencial del paciente fronterizo y la transferencia psictica

5
Objeto transicional es una expresin creada por D.W.Winnicott en 1951, para designar al objeto
material que tiene para el lactante y el infante un valor preferencial y le permite efectuar la transicin
necesaria entre la primera relacin oral con la madre y una verdadera relacin objetal. Winnicott sita el
objeto transicional en el rea de la ilusin y el juego. Aunque el lactante lo posea como sustituto del
seno, no reconoce que forme parte de la realidad exterior: es la primera posesin no-yo. Tambin est
destinado a proteger al nio de la angustia de separacin en el proceso de diferenciacin entre el Yo y el
no-Yo. Un objeto es transicional porque marca el pasaje del nio desde un estado en el que se encuentra
unido al cuerpo de la madre, a otro estado en el que puede reconocerla como diferente de l y separarse de
ella: hay all una transicin desde la relacin fusional (no-Yo) hacia una simbolizacin de la realidad
objetal (Yo). Esta concepcin del objeto transicional surgi de una lectura fenomenolgica de la cultura
cristiana, como lo seal Winnicott en su prefacio de 1971 a Realidad y Juego, en el cual evoca la clebre
controversia sobre la transustanciacin. La transformacin del pan y el vino en el cuerpo y la sangre de
Jess es a juicio de Winnicott un fenmeno transicional. (Roudinesco y Plon,1998)
caracterstica del individuo psictico, comparten ciertos rasgos similares y a la vez
presentan ciertas diferencias.

Respecto a las semejanzas, cabe mencionar las siguientes:

En ambos casos se produce una prdida de la prueba de realidad y
pensamientos delirantes vinculados con el terapeuta, con posible aparicin de
alucinaciones o seudoalucinaciones durante las sesiones.
Prevalecen en la transferencia vnculos objetales primitivos de carcter
fantstico, caracterizados por mltiples imgenes de s mismo y de los objetos, fantasas
cuya estructura refleja los niveles ms tempranos de relaciones objetales internalizadas
que representan un estrato mental ms profundo que los vnculos didicos o edpicos
triangulares tpicos de la neurosis transferencial que son caractersticos de cuadros
psicopatolgicos ms benignos.
Tanto en los casos fronterizos como en los psicticos se activan en la
transferencia reacciones afectivas de carcter primitivo y abrumador y el paciente pierde
la sensacin de poseer una identidad independiente de la del terapeuta.
Las diferencias entre la psicosis transferencial de pacientes fronterizos y la
transferencia psictica de pacientes psicticos, sobre todo esquizofrnicos, en
psicoterapia intensiva son las siguientes:

En los pacientes fronterizos, la prdida de prueba de realidad no afecta
demasiado el funcionamiento del paciente fuera del encuadre teraputico. En cambio, el
distanciamiento inicial del paciente psictico suele traducirse en su comportamiento
psictico durante las sesiones y fuera del encuadre teraputico.
Los pacientes psicticos, especialmente en etapas avanzadas del
desarrollo de su transferencia psictica, experimentan vivencias de fusin con el
terapeuta, merced a las cuales tienen la sensacin de poseer una identidad comn con
aqul, de ser uno con el terapeuta. En cambio los pacientes fronterizos, an durante la
psicosis transferencial experimentan algn tipo de lmite entre ellos y el terapeuta.
4. Terapia familiar

Es un importante instrumento para ayudar a reorganizar un entramado familiar
ms continente, sobre todo en vnculos familiares con predominio de violencia,
hostilidad, adicciones y ansiedades relacionadas con los procesos de separacin e
individuacin. En una familia con estas caractersticas, las partes enfermas son
proyectadas sistemticamente en el hijo y por lo tanto, es conocido el hecho que ante la
mejora del paciente siempre se produce una descompensacin en el objeto con el que
narcissticamente se encuentra identificado, que es generalmente la madre.

Tambin se observa que cuando las figuras parentales logran una mejora, el
paciente, por el contrario, empeora, ya que se modifica una homeostasis patgena.

El padre, generalmente es incapaz de trazar lmites equilibrados y mantiene un
lazo con su hijo que transita entre el laisser faire y el autoritarismo ms dspota. En las
psicoterapias familiares generalmente se excluye o sabotea el tratamiento, provocando
cambios de terapeutas, causando rupturas y enojos y produciendo prdidas muy
dolorosas en el paciente, que establece vnculos muy dependientes con los
profesionales.

Describir a la madre es describir al paciente. Conforman una dada que es una
unicidad, generalmente borderline, una simbiosis irrompible, donde a veces, al
terapeuta, le cabe la peligrosa opcin de simbiotizarse para intentar la ruptura de la
misma. Al intentar el terapeuta, separar esa dada patolgica, el paciente y su partenaire
simbitico, ponen en juego sus rasgos perversos, intentando sdicamente impedir el
quehacer teraputico.

En general, el trastorno borderline de la personalidad sera el que presenta las
mayores dificultades en la direccin de la cura. Hay un debatirse, un rotar cclico y
circular en lo sintomtico, que genera teraputicamente ms frustracin.

5. Terapias grupales

Estn indicadas cuando es necesaria la dilucin de reacciones transferenciales
intensas y negativas, y cuando se requiere la presin y el control del grupo para reducir
la presentacin o la conducta impulsiva.

6. Tratamiento de rehabilitacin e internacin

El alejamiento del entorno familiar distorsionado favorece una rpida
reorganizacin de la personalidad en los casos de patologas leves. La tarea teraputica
en la internacin se debe basar en promover un ambiente facilitador, necesario para
favorecer la discriminacin y la restitucin del frgil equilibrio narcisista. La
hospitalizacin tambin contribuye a reforzar la estructuracin a travs de los lmites
que ella impone.

En ciertos casos, por lo tanto, es beneficioso aislar al borderline de los factores
que activan su conflictiva: familiares, sociales, laborales, etc., vale decir, de los lugares
donde se pudo haber desencadenado la prdida de objeto y que pueden haber sido
decisivos para la disminucin de la autoestima del paciente y para mantener el beneficio
secundario de rol de loco.

La internacin da al paciente un objeto transicional, en el sentido de Winnicott y
un continente adecuado, en el sentido de Bion, que comprende el acompaar al
paciente, en el aqu, ahora y conmigo, mantenindose el analista fuera de los factores
que activan el conflicto, absorbiendo los elementos beta y promoviendo el desarrollo de
los elementos alfa.

Para Kernberg un campo todava casi inexplorado en la bibliografa es el del
tratamiento en servicios de internacin prolongada para personalidades fronterizas que
no pueden ser tratadas como pacientes externos ni en servicios de internacin breve.

PRONOSTICO

El desorden de la personalidad de la frontera es una enfermedad de la gente
joven, y comienza generalmente en la adolescencia o la juventud. El 80% de pacientes
estn entre las mujeres. El BPD es generalmente crnico y los problemas severos
continan a menudo presentes por muchos aos. Cerca del 10% de los pacientes tiene
xito en los intentos suicidas. Sin embargo, en los 90% que no se matan, la patologa de
la frontera tiende a mejorar en la edad media y la mayora de los pacientes funcionan
perceptiblemente mejor alrededor de los treinta y cinco a cuarenta aos. El mecanismo
de esta mejora es desconocido. Sin embargo, otros desrdenes asociados a
impulsividad, tal como abuso antisocial de las drogas, tambin tienden a mejorar
alrededor de la misma edad.
El nivel de la mejora a largo plazo en pacientes de frontera vara mucho. Una
minora desarrollar una carrera acertada, se casar feliz y se recuperar totalmente. En
la mayora de los casos, la impulsividad y la declinacin de la inestabilidad sucedern
en un cierto plazo y el paciente podr eventualmente funcionar en un nivel razonable.

Estimaciones de varios estudios americanos indican que el 50% de los pacientes
con trastornos fronterizos de la personalidad que buscan tratamiento abandonan dentro
de los 6 meses y 75% dentro del primer ao, slo 1 de 10 pacientes completa el proceso
estimado para su psicoterapia.

Se podra pensar que un pronstico exitoso consistir en conseguir relaciones
ms estables, resultantes de la conciencia del significado de la conducta manipuladora y
dependiente.

Un elemento pronstico negativo que complica el cuadro de las personalidades
fronterizas es la fusin patolgica de imgenes totalmente buenas de s mismo con
tempranas imgenes ideales de s mismo y de los objetos. Esta fusin de todos los
aspectos buenos de las relaciones objetales internalizadas se cristaliza en un concepto
de s mismo idealizado y muy irreal que, en presencia de determinadas circunstancias
(un inusual talento, belleza fsica, inteligencia) se ve reforzado por la realidad y,
paradjicamente, promueve una mejor adaptacin a lo especial en el plano real.

Este fenmeno es caracterstico de la personalidad narcisista; en tales
circunstancias el funcionamiento social puede mejorar en gran medida, pero a costa de
la prdida de la normal diferenciacin entre s mismo e ideal del yo (es decir, a costa de
una estructura superyoica fundamental). Las graves deficiencias del supery son tpicas
de las personalidades narcisistas y comprometen su analizabilidad.

Para Kernberg los factores tiles para evaluar el pronstico de cada caso, son:

Tolerancia a la depresin y al duelo: Los pacientes que al iniciar su terapia
poseen por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresin, evolucionan
mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos.

Beneficios secundarios del tratamiento analtico: desgraciadamente, existen
condiciones sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios
secundarios del aprendizaje del mtodo analtico.

Capacidad de culpa y propensin a la rabia paranoide en la transferencia: una
vez resueltas las tpicas defensas transferenciales, reflejadas en la fusin mgica con el
analista y en la desvalorizacin de ste como persona autnoma junto con la
concomitante lucha contra la dependencia, algunos pacientes presentan intensas
reacciones paranoides en la transferencia, mientras que otros son capaces de
experimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupacin por el analista; este
segundo tipo de pacientes, tiene mejor pronstico que aquellos que manifiestan una
reaccin puramente paranoide en la transferencia.
Capacidad de la capacidad sublimatoria: los pacientes que manifiestan por lo
menos un cierto grado de creatividad en algn aspecto de su vida tienen mejor
pronstico que aquellos que carecen por completo de ella.
Grado y caractersticas de la integracin superyoica: es casi obvio que el peor
pronstico corresponde a la personalidad antisocial que representa una manifestacin
extrema de esta carencia superyoica.

Control de impulsos y tolerancia a la ansiedad: el pronstico es ms
desfavorable para aquellos individuos que poseen muy escasa tolerancia a la ansiedad.

Regresin al pensamiento del proceso primario: el psicoanlisis est
contraindicado para los pacientes de marcados rasgos fronterizos, en especial con falta
de control sobre los impulsos, intolerancia a la ansiedad y tendencia a regresar al
pensamiento del proceso primario, an cuando sean capaces de experimentar culpa y
depresin, porque la depresin que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele
manifestarse en niveles psicticos de expresin o como intentos de suicidio. En estos
casos muy graves el tratamiento exclusivamente de apoyo psicoteraputico, lleg a
resultados muy satisfactorios.

Motivacin para el tratamiento: cuanto mayor sea el empeo de una persona por
superar su frialdad interna, sus vivencias de vaco y sus dificultades para establecer
lazos de empata con los dems, ms favorable es el pronstico.


MODELOS TEORICOS ACERCA DE LO BORDERLINE

A modo de recapitulacin de lo desarrollado hasta aqu, realizaremos un
recorrido histrico por distintos autores que se han ocupado del cuadro borderline
6
.

Thomas Sydenham (1682) es quien defini en la antigedad la esencia de la
personalidad borderline, al escribir: Todo es capricho, ellos aman sin medida a
aquellos que pronto odian sin razn. Los borderline son extremistas que dividen el
mundo en exageradas dicotomas de bueno y malo, blanco y negro. Son
emocionalmente infantiles, no pueden tolerar la ambigedad, nada es neutral, todo es
personal.

El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines del siglo XIX.
Hughes lo utiliza por primera vez en 1884 y nos dice: el estado borderline de la locura
comprende numerosas personas que pasan la vida entera cerca de esta lnea.

El historial clnico de Freud, publicado en 1918, De la historia de una neurosis
infantil (el Hombre de los Lobos) es, dentro de la casustica freudiana, el mayor
aporte para la comprensin de los cuadros fronterizos. La falta de represin, tpica de
los fronterizos, fue el factor fundamental que le permiti a Freud verificar y describir en

6
Nos guiaremos para tal fin por el excelente recorrido que realizan Marinpulos Crdova y Ruiz
Huidobro Boklund (1991)
este paciente tantos elementos regresivos. Pero es su anlisis posterior con Ruth Mack
Brunswick, en el que desarroll su episodio psictico, es el que constituye el aporte para
considerarlo fronterizo, sea estructura o estado.

Hendrick en 1936 y Helene Deutsch en 1942, fueron los primeros en explorar
este campo y lo vieron como un fenmeno ms cercano a las psicosis esquizofrnicas
que a las neurosis. Para Deutsch estas personalidades son:
Incapaces de tener autnticos sentimientos e intereses,
Incapaces de desarrollar verdaderas identificaciones yoicas y superyoicas
Pero actan como si las tuvieran
Por la misma poca, Adolph Stern
7
los caracteriza con los siguientes rasgos:

1. Narcisismo patolgico (por sus dificultades evolutivas)
2. Hemorragia psquica (imposibilidad de control)
3. Hipersensibilidad incoordinada
4. Reacciones teraputicas negativas
5. Sentimientos de inferioridad muy arraigados
6. Masoquismo
7. Rigidez psquica y fsica
8. Estado de profunda inseguridad orgnica e intensa ansiedad
9. Uso de mecanismos proyectivos
10. Dificultades en la prueba de realidad
Segn Stern, los borderline responden a imitaciones e identificaciones con un
medio ambiente, que les permiten una ostensible buena adaptacin a la realidad. Pero
nunca logran un verdadero supery internalizado, estando sin embargo en dependencia
de los controles externos, que los limitan en su conducta exterior.

En 1942, Otto Fenichel, los llama casos marginales o esquizofrnicos mitis
(esquizofrnicos ambulatorios), describiendo como el sello que los caracteriza, la
sensacin en el espectador de extravagancia. La falta de emociones adecuadas es
interrumpida por accesos de desbordante emocin (verdaderos brotes emocionales), lo
cual sin embargo no configura un verdadero desahogo emocional. Presentan una
extrema rigidez hipertnica oculta tras una mscara de tranquilidad y actan como si
tuvieran relaciones afectivas con la gente pero no tienen verdaderos amigos.

7
Adolph Stern (1938) public un trabajo pionero en el cual separ al grupo del reino de las psicosis, y
acu el trmino "borderline" con acepcin muy prxima a la actual. El trabajo de Stern adems sent
bases a la descripcin fenomenolgica del padecimiento y permiti resaltar un importante nmero de
variables observables comunes que dieron cohesin definitoria al concepto.

Marco Merenciano, en 1945, los llam psicosis mitis que se hallan
caracterizadas por:

Despersonalizacin
Alteracin de los sentimientos vitales, predominando la tristeza
Sntomas orgnicos con cabida para toda la llamada patologa
funcional.
Hoch y Polatin en 1949, describieron un cuadro clnico que llamaron
esquizofrenia seudoneurtica, donde detrs de sntomas neurticos, polimorfos, se
encuentran los sntomas primarios de la esquizofrenia:

a) Trastornos asociativos;
b) Rigidez afectiva;
c) Ambivalencia y
d) Pensamiento derestico.

Agruparon los sntomas que presentan estos cuadros en tres grandes reas:

1) Trastornos de los procesos de pensamiento

Fenmenos del proceso primario (condensaciones-desplazamientos)
Pensamiento paralgico: ilgico, catatmico
8
y con imposibilidad por
momentos de pensamiento abstracto.
Intelectualizacin de las emociones, conceptos inflexibles y
estereotipados.
Incapacidad de distinguir fantasa y realidad, confusin entre objetivos,
intenciones y medios.
2) Trastornos de la organizacin psicosexual
Narcisismo extremo (sumamente preocupados por su vestimenta, por su
cuerpo, por sus acciones).
Manejan solamente niveles pregenitales.
Organizacin sexual polimorfa con tensin constante, temores
homosexuales, ansiedad polimorfa invasora, angustia intensa con mecanismos
defensivos semejantes a los neurticos (aunque estos enfermos sucumben a impulsos
perversos).
3) Trastornos afectivos

8
Cuando lo afectivo impregna el pensamiento determinando conclusiones tendenciosas nos encontramos
ante una catatimia. El trmino timia se refiere al humor. Lo afectivo distorsiona la lgica, le impide la
claridad. (extrado de Curso de semiologa psiquitrica de Hugo Marietn, Editorial Anank. 1996).

Hipersensibilidad a los estmulos emocionales, ambivalencia extrema (o
ms bien polivalencia)
Conexiones emocionales inadecuadas, con alteracin de la regulacin
emocional.
Incapacidad de manejar la agresin (oscilando entre sumisin y agresin)
Muy bajo ndice de frustracin, con necesidad de rpida gratificacin.
Deseo de proteccin y adherencia a los padres (madre especialmente) y
lucha ambivalente contra este deseo.
Anhedonia (incapacidad de experimentar placer y empata)
Trastornos de la autoestima con sentimientos de fracaso e inferioridad,
susceptibilidad (todo lo que pasa afuera tiene un sentido para el yo).
Arlene Wolberg en 1952, fue de los primeros investigadores en diferenciar a los
fronterizos de los psicticos. Para ella, conservan el contacto y la prueba de realidad,
an cuando su adaptacin no es satisfactoria debido a su agresividad y su angustia de
separacin. Wolberg destaca la presencia de una depresin crnica de mediana
intensidad, que cumple funciones defensivas, por ejemplo como escape para la
hostilidad que bulle dentro del individuo y est focalizada en el objeto de amor y
tambin le sirve para contrarrestar el miedo de aniquilacin que causa al border la
disociacin yoica.

Ralph Greenson observ que en situaciones bien estructuradas estos pacientes
estn macroscpicamente adaptados a las convenciones, aunque puedan ser excntricos,
extraos y caprichosos pero en situaciones no estructuradas (como la de asociacin
libre) se manifiestan fenmenos tales como:

1. Irrupcin del Ello con fracaso de los mecanismos de defensa
2. Inhabilidad para diferenciar entre afectos, impulsos y sensaciones
corporales
3. Inhabilidad para mantener un concepto consistente del self
4. Confusin entre el pasado y el presente con facilidad para revivir
experiencias pasadas e inhabilidad para integrar o sintetizar
5. Inhabilidad para posponer la descarga
6. Preocupacin con fantasas sexuales o agresivas
7. Movilidad de las catexis con rpidos desplazamientos y reacciones
bizarras en la transferencia
Para Ralph R. Greenson, sintetizando, la patologa esencial est en las funciones
del yo, con regresin y primitivizacin de stas; con invasin del proceso 1rio. al
secundario y como consecuencia de esto, con dificultad de separar un yo observador y
discriminador de un yo experiencial o vivenciante.

E. Erikson, en 1956, llama a estos cuadros: confusin aguda de identidad, ya
que para este autor presentan:

Sentimiento de aislamiento
Desintegracin de la continuidad e identidad internas
Sensacin de vergenza generalizada
Incapacidad de sensacin de logro
Perspectiva temporal acortada
Desconfianza bsica
Esta descripcin de Erikson es semejante a los conceptos de Winnicott de falso
self.

Gustav Bychowski, en 1957, los denomina: psicosis latente, describindolos
como un grupo de individuos cuya estructura psquica provee un terreno adecuado para
una futura psicosis siempre que se agreguen determinados factores adicionales y
tambin pacientes que han tenido un episodio psictico abortivo a edad temprana. Los
rasgos tpicos de personalidad seran:

1) Yo dbil e inmaduro, con predominio de:

Narcisismo primario
Megalomana
Pensamiento mgico
Proyecciones masivas con rasgos paranoides
2) Los mecanismos de defensa principalmente utilizados son:

Vuelta contra s mismo
Cambios instantneos de pasividad a actividad
Negacin
Disociacin
Predominio de introyeccin de objetos parciales a nivel primitivo
Es caracterstico de este Yo inmaduro el ser incapaz de sintetizar las actitudes
ambivalentes hacia las personas significativas originales, especialmente la madre.
Entre las imgenes introyectadas parciales, se halla en los pacientes hombres, la
imagen materna; el ncleo del Yo est formado bsicamente por este introyecto
femenino, producto de una profunda y primitiva identificacin con la madre. Las
tendencias homosexuales frecuentemente son encubiertas por rabia paranoide, celos y
hostilidad.

Los mecanismos de disociacin mantienen a este Yo primitivo disociado del
resto del Yo. El Yo tan dbil de estos pacientes los lleva a protegerse con el retiro
esquizoide, con parcial o total despersonalizacin.

Segn Bychowski, aterrorizados por su brbara y destructiva agresividad se
protegen con su excesiva pasividad (la lucha contra los objetos originales y sus
correspondientes imgenes internas asume el aspecto de negativismo o una hostilidad
destructiva).

Para Leopold Bellak (1958) son una forma de esquizofrenia ambulatoria que
se caracteriza por:

Fuertes sentimientos de inadecuacin, inferioridad y despersonalizacin;
Intensas dificultades en las relaciones interpersonales;
Inconstancia;
Incapacidad de amar;
Irritabilidad;
Desconfianza y
Sexualidad con pobres contactos, mala adaptacin, dificultades para la
heterosexualidad, aventuras amorosas autistas y autogratificacin.

Melitta Schmideberg (1959) dice que en el paciente borderline, las relaciones
objetales son dbiles y superficiales por faltarles profundidad de los sentimientos,
empata y consideracin hacia los dems; que presentan gran dificultad para
identificarse y por lo tanto para aprender de los otros; que viven excesivamente en la
fantasa, lo cual interfiere en su adaptacin a la realidad y que presentan fallas en el
mecanismo de represin.

John Frosch, en los estudios que realiz desde 1959 a 1970, incluye como
mecanismos tpicos de los que describi como carcter psictico a:

La desdiferenciacin
La fragmentacin
El splitting
La identificacin proyectiva
A partir de 1959, Masud R. Kahn encar el tema, especialmente en el trabajo
Aspectos clnicos de la personalidad esquizoide. Afectos y tcnica. Dicha
personalidad presenta los siguientes 11 tems bsicos:

1) Exhibicionismo de contenidos psquicos que constituye una fuerte
defensa intelectual; no asocian libremente, sino que realizan un autoinflamiento del que
el analista es mero espectador y tampoco es objeto de catectizacin libidinal o agresiva.
2) No hay aptitud transferencial y slo provocan o seducen al analista con
una relacin tanatizante.
3) Hay una urgencia por descargar los afectos y el Yo facilita o inhibe esta
descarga, pero no est vinculado con ellos.
4) Su narcisismo es deficiente y est compensado con seudoagresividad.
5) Dependen totalmente de las esperanzas en otros que los motivan y
movilizan. Luego reducen todo a futilidad y las personas comprometidas quedan
derrotadas, desmoralizadas. Repiten esto en el psicoanlisis, lo que se traduce en un
esfuerzo enorme y fatigante y que sobrecarga la contratransferencia.
6) Tienen necesidad de exteriorizar y actuar todas sus experiencias pasadas
y sus tensiones actuales.
7) Explotan regresiones parciales del ello, del yo y del supery, lo que
otorga a su material calidad psictica por momentos; pero bsicamente estn
aterrorizados por la regresin yoica al estado de dependencia-necesidad (A.Freud
Winnicott).
8) Necesitan tener al analista dispuesto para cooperar en una participacin
controlada y limitada. Es al analista a quien hacen sentir rabia, ansiedad, necesidad,
incomodidad, amor, ternura, violencia y pnico, por largos perodos antes que ellos
puedan construir su Yo en una unidad y que, a travs de identificaciones, puedan
experimentarse a s mismos.
9) Usan 2 tcnicas para combatir los estados de ansiedad:
Una es el traslado a estados de ansiedad difusa, que se convierten en
estados de resistencia al anlisis, operando como defensa frente a la realizacin psquica
de sus necesidades y tensiones instintivas.
El 2do. mecanismo, es la conversin en dolor psquico y son verdaderos
adictos a este dolor, usado contra la ansiedad y contra una verdadera realizacin de su
dependencia y privacin. Usan al masoquismo para encubrir un vaco total y
desolacin y evitar la ansiedad, pues buscan por cualquier medio, producir y mantener
la tensin psquica resguardadora de ese vaco.
10) Los mecanismos de defensa principales que usan son:
Splitting
Identificacin proyectiva
Idealizacin
Desvalorizacin de los objetos y las experiencias emocionales
11) Su ideal del Yo no se construye con la introyeccin de los objetos
parentales primarios idealizados, sino, por el contrario, es una formacin psquica que
en lugar de figuras primarias satisfactorias y la idealizacin, consiste en una manera de
manejar la deprivacin sufrida con el primer objeto. En la transferencia idealizan al
terapeuta, como forma de prevenirse de la desilusin y la desesperanza que caracteriza
toda su relacin objetal. Esta idealizacin, en palabras de Khan, no tiene origen
narcisista ni se basa en una identificacin con el objeto; es un medio de establecer una
estructura psquica defensiva, contra la realidad emocional de una realidad
interpersonal.
En 1960 Meyer y Stanford Gamm incluyen en el espectro borderline casos
descriptos como:

Desrdenes de carcter
Neurosis narcisista del carcter
Desorden narcisstico de la personalidad
Defecto yoico
Distorsin yoica
Personalidad esquizoide
Esquizofrenia pseudoneurtica o ambulatoria
Algunos caracteres depresivos
Pacientes con trastornos sexuales
Caracteres obsesivo-compulsivos severos
Pacientes con enfermedades psicosomticas graves
Dichos autores enumeran como caractersticas de los fronterizos:

Baja autoestima
Sensibilidad extrema a la crtica y al rechazo, sospechas y desconfianzas,
temores extremos.
Estn asustados por la agresin propia y de los otros, por el amar y la
proximidad y la responsabilidad y el cambio en general.
Las relaciones interpersonales son tenues y tentativas
La orientacin en la realidad es deficiente.
El uso de la negacin y la proyeccin es mayor que en las neurosis
Su intensa bsqueda de aprobacin y contacto, junto con su temor
simultneo, los lleva a sentimientos marcados de soledad, vaco y desasosiego.
Segn estos autores, los fronterizos se distribuyen en un espectro que se
extiende desde:

Los ms severos psiconeurticos: el polo ms sano incluye las neurosis
narcisistas del carcter, con fuertes defensas que les dan apariencia de normalidad y slo
llegan al anlisis despus de serias crisis que quiebran su armadura defensiva.

En el centro del espectro ubican al grueso de los casos: menos estables, menos
exitosos, ms errticos, ms perturbados, que tienden a la actuacin, llenando su vaco
con alcohol, promiscuidad sexual, pero que an logran conservar cierta adaptacin.
Cercanos a la psicosis: estn los fronterizos ms alterados con considerables
rasgos paranoides ideativos, tenues relaciones objetales y un ajuste marginal.

De cualquier modo Meyer y Gamm, recalcan que lo que caracteriza a la
mayora de los fronterizos es su resistencia a la enfermedad psictica.

A partir de 1965, Otto Kernberg fue uno de los investigadores que ms se ocup
de este cuadro. Resumiendo su contribucin, Kernberg destaca los siguientes rasgos:

1. Pacientes que presentan sntomas semejantes a las neurosis y los
trastornos de carcter y tambin episodios psicticos pasajeros (por stress, alcohol o
drogas).
2. Buen criterio de realidad.
3. En el psicoanlisis desarrollan una psicosis de transferencia, pudiendo en
la regresin analtica, llegar a la transferencia delirante.
4. En pruebas proyectivas no estructuradas, tienden a funcionar en proceso
primario.
5. Presentan ansiedad de tipo crnica, difusa, libremente flotante.
6. Neurosis polisintomtica representada por fobias mltiples (restricciones
en la vida diaria con el propio cuerpo, con tendencias paranoides)
7. Sntomas obsesivo-compulsivos con egosintona secundaria y
racionalizados
8. Conversiones mltiples y bizarras o, una nica, crnica y severa
9. Reacciones disociativas
10. Estados crepusculares histricos, fugas y perturbaciones de la conciencia.
11. Hipocondras crnicas con alejamiento de la vida social
12. Tendencias sexuales perverso-polimorfas caracterizadas por la presencia
de fantasas sexuales mltiples como condicin necesaria para lograr la gratificacin
sexual (generalmente masturbatoria, ya que presentan marcada inhibicin sexual).
Cuanto ms caticas y mltiples sean las fantasas y las acciones perversas, y ms
inestable la relacin de objeto, conectada con esta interaccin, ms segura es la
presencia de la organizacin borderline.
13. Personalidad previa: paranoide, esquizoide o hipomanaca
14. Las llamadas neurosis impulsivas y adicciones encubren muchas veces
una estructura borderline.
15. Patologas del carcter que encubren una estructura border: personalidad
infantil y personalidad narcisstica. (Kernberg excluye a las personalidades histricas y
depresivas)
16. Autodestruccin primitiva: la organizacin border se presenta con
sexualidad primitiva, agresin descargada de manera indiscriminada (automutilaciones
o actos suicidas, con rabia y casi sin depresin).
La analista inglesa Little, a nivel diagnstico, jerarquiza:

1. Falsas percepciones, inferencias o deducciones inadecuadas
2. Fracaso para usar smbolos, presencia de ecuaciones simblicas u otras
evidencias de pensamiento concreto
3. Piezas de total irracionalidad o conductas irresponsables en una persona
que aparece como neurtica
4. Coexistencia de reas de pensamiento del proceso primario junto a reas
de pensamientos del proceso secundario
5. Predominio del principio de supervivencia (cuando la supervivencia es
la esencial o nica consideracin, el placer o el dolor no tienen sentido, la sexualidad de
cualquier tipo es irrelevante y la nica especie de realidad reconocible es la psquica)
6. La realidad externa existe en estas reas slo en la forma como existi en
la infancia actualizada del paciente
7. La forma adulta de la memoria es decir, el recuerdo- se halla ausente o
no tiene sentido, y en tanto un neurtico, como dijo Freud, sufre de recuerdos
reprimidos, en un psictico o en un borderline, el pasado es reproducido
literalmente, aqu y ahora, lo que explica la conducta inapropiada en el mundo externo
y la especial cualidad de los fenmenos transferenciales. Esta conviccin delirante
inconsciente existe solamente en ciertas reas de la psique del paciente (de otro modo,
sera totalmente un insano). En otras reas tiene una clara conciencia de realidad que
es usada como defensa frente al delirio. Este uso de una realidad contra otra, es la ms
difcil de penetrar de sus defensas, ya que su levantamiento expone al paciente a agudos
y dolorosos estados de creciente despersonalizacin, que son experimentados como
caos de aniquilacin.
8. Las vidas de estos pacientes muestran un patrn de destructividad
compulsivamente controlado (la destructividad es la de un nio pero est combinada
con los recursos corporales y mentales de un adulto)
9. En lo que hace al desarrollo del Yo es, en mayor o menor medida,
remendado, irregular y no confiable.
Resumiendo el enfoque de Little, se puede sostener que los pacientes borderline,
tienen todas las clases de enfermedad mental, desde la psicosis a la normalidad, tienen
todos los tipos de sntomas, desde desrdenes de la percepcin y delirios, hasta los
conflictos edpicos habituales. Tienen parches de trastornos de pensamiento de todo tipo
y grado, y sus ansiedades varan desde la ansiedad de supervivencia hasta las
persecutorias y depresivas, y la de separacin y de castracin. La cualidad del supery
vara desde un sadismo extremadamente primitivo hasta un ideal del Yo, benigno y
sintnico.

Para D.W. Winnicott el paciente fronterizo rene las siguientes caractersticas:

Su miedo es la desintegracin, la sensacin de aniquilacin, lo que
significa la presencia indudable de las ansiedades impensables de Winnicott
(ansiedades psicticas) ligadas a los primeros momentos del desarrollo humano.
Son casos que exigen el conocimiento y manejo de estas ansiedades por
parte del analista (muy distintos a los neurticos). Requieren un verdadero sostn
(holding), aunque simultneamente, ofrecen un sorprendente insight.
Presentan la coexistencia de primitivsimas ansiedades orales con una
simbolizacin onrica muy rica y en estrecha relacin con su proceso teraputico
Pueden efectuar un muy firme desarrollo en el proceso analtico pero son
muy sensibles a la conducta intrusiva del analista, incluso la interpretativa si no
respeta su tiempo.
Samuel Atkin (1974) dice que lo que tienen en comn es un defecto crucial en
la funcin sinttica del Yo. Cree que presentan detenciones en su desarrollo y clivajes
entre las funciones de pensamiento, las cognitivas y las lingsticas. Sostiene que el
anlisis de estas disfunciones no produce ansiedad y que esto constituir la prueba de
que no es una defensa. Para Atkin estos pacientes pueden tolerar sorprendentes
contradicciones en el pensamiento y la accin.

Por la misma poca, Javier Maritegui seala como psicopatologa bsica del
borderline lo siguiente:

1. Deficiente sentido o conciencia de identidad y fluctuante contacto con la
realidad.
2. Precaria estabilidad psquica con proclividad a la regresin en situaciones
no estructuradas o de stress y deficiente control sobre la conducta impulsiva
3. Psicopatologa variopinta a veces extrema, con combinacin
sintomatolgica de la psicosis, la neurosis, la psicopata y la psicosomtica.
4. Discordancia entre la apariencia pansintomtica del cuadro y la gravedad
de sus expresiones comportamentales
5. En la esfera afectiva lo distintivo es la anhedona (incapacidad para
experimentar sentimientos placenteros o gratificantes). La clera, la depresin, son los
principales afectos que manifiestan.
6. Intentos suicidas reiterados, excesos episdicos de ingestin de alcohol,
estimulantes o sedantes. Transgresiones sexuales o promiscuidad.
Pfeiffer (1974), Gunderson (1977) y Singer (1975), coincidiendo con los
hallazgos de Grinker (1968) destacan las siguientes caractersticas de la personalidad
fronteriza:

Sintomatologa poblada de combinatorias y sucesin de sntomas
neurticos, psicosomticos, psicopticos y hasta psicticos en distinto grado y severidad
Por lo anterior, se hacen necesarias varias entrevistas para hacer un
diagnstico apropiado.
El comportamiento se caracteriza por impulsividad que conduce a
promiscuidad sexual, adicciones a drogas, actos destructivos y perversiones.
Las relaciones interpersonales no son satisfactorias por la ausencia de la
reciprocidad; ms bien se da una tendencia a la dependencia, a demandar y a
manipular.
La capacidad para analizar la realidad y funcionar laboral y socialmente
no estn seriamente deterioradas.
Ocurren episodios psicticos transitorios, frecuentemente relacionados
a la tensin, nunca se convierten en esquizofrenia, son ajenos al Yo, no sistematizados y
a veces asumen la forma de conciencia afectada.
La condicin es estable y duradera sin ningn deterioro, el paciente es el
mismo durante su vida (inestabilidad estable).
Propensin a regresiones profundas (incluso en una misma sesin).
Presentan una intensa afectividad caracterizada predominantemente por
ira y depresin (vivida como soledad y vaco en lugar de tristeza).
El paciente no tiene una identidad consistente definitiva. Existe una falta
de integracin con su personalidad total, que se manifiesta en inconsistencia del
comportamiento.
Carmelo Monedero (1978) destaca de la patologa border:

Presentan una buena resistencia a la psicosis franca. Los casos leves dan el
aspecto de una neurosis de carcter. Los casos intermedios, experimentan un intenso
vaco interior, del que se defienden ocupndose activamente en temticas externas. Esta
especie de fiebre ocupacional los distancia de su vaco interior. En los casos ms
graves, el vaco interior no puede compensarse y aparecen sentimientos de
despersonalizacin y las relaciones objetales se hacen muy frgiles e inexistentes.

Si se tuviera que resumir la sintomatologa polimorfa del border en uno solo
determinado, este sera el vaco interior. Dicho vaco es el resultado de tener un Yo
dbil que no le sirve para relacionarse con el mundo exterior.
Segn la Asociacin Psicoanaltica Americana, en los estados borderline la
adaptacin superficial al ambiente y la habilidad de mantener relaciones objetales,
pueden estar relativamente intactas, de ah que muchas funciones yoicas estn bastante
bien conservadas. Presentan una debilidad en las defensas contra los impulsos
instintivos primitivos y una interferencia con la evaluacin adecuada de la realidad, el
pensamiento lgico, la adaptacin al ambiente y otros aspectos del funcionamiento
yoico. Bajo stress, los aspectos psicticos, pueden surgir a la luz, pues la flexibilidad y
adaptabilidad de estos pacientes, est reducida. A menudo fallan en el reconocimiento
de sus dificultades como sntomas y por lo tanto, no tienen deseos significativos de
ayuda, salvo en situaciones de emergencia.

La 3. Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana
exige para el diagnstico la presencia de 5 de los 8 criterios siguientes:

1. Impulsividad o impredictibilidad en por lo menos dos reas
potencialmente autodainas (por ej. gastos, sexo, juego, droga, robo, sobreingesta
alimentaria, etc.)
2. Estilo de relaciones interpersonales intensas o inestables con
remarcados cambios de actitud, idealizacin, denigracin o manipulacin.
3. Ira intensa e inapropiada o falta de control de la misma.
4. Trastornos de la identidad manifestados por incertidumbre acerca de la
autoimagen, identidad sexual, metas, cambios de carrera, valores, etc.
5. Inestabilidad afectiva, del humor normal a la depresin en pocas horas.
6. Intolerancia a la soledad con depresin cuando esto ocurre.
7. Actos autodainos (gestos suicidas, automutilaciones, accidentes
recurrentes, peleas).
8. Sentimientos crnicos de vacuidad o aburrimiento.
Para Perry y Klerman (1980) los mecanismos de defensa principales de los
border son primitivos y comprenden:

Actuacin de tensiones y conflictos, externalizando sus problemas,
culpando a otros de sus insatisfacciones. Esta proyeccin caracteriza su defensa contra
el enojo.
Actan como si fuesen todopoderosos.
Idealizacin primitiva
Negacin de la importancia de determinados sentimientos recientes.
Escisin (separan al mundo en dos partes, dividen rgidamente
pensamientos y sentimientos positivos y negativos y se identifican proyectivamente
9
).

9
La identificacin proyectiva consiste en tomar una parte no aceptada de s mismo y proyectarla a otro.
El paciente de esta manera presiona inconscientemente a la persona en la cual ha proyectado sus propios
atributos. Desprevenido el recipiente cumple con la proyeccin y la acta. Estos mecanismos son
La causa de la escisin es desconocida pero protege al paciente de la ambivalencia y de
la ansiedad que le produce el reconciliar los extremos contradictorios, a expensas de
tener una personalidad inestable (los normales pueden soportar sentir dos estados
contradictorios ms tolerablemente).
Tambin describieron en ellos, mayor preocupacin por s mismos que por los
dems (poca empata con los otros). Importante ansiedad de separacin
10
, y difusin de
la identidad (sentimientos subyacentes de inferioridad e inseguridad e incapacidad para
luchar con problemas).

Bergeret sintetiza la evolucin histrica ordenndola en cuatro modelos
bsicos:

1) como formas menores de psicosis,
2) como formas mayores de neurosis,
3) como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y
4) como formas nosogrficas independientes.

1. El modelo psictico tiene como antecedente la descripcin de heboidofrenia
creada por Kahlbaun (1885) quien las ubic como psicosis de la adolescencia y las
defini como trastornos caracteriales, con prdida progresiva del sentido moral y
propensin a la delincuencia, pero sin deterioro terminal.

Kraepelin se refiri a modos dbiles de demencia precoz
.
E. Bleuler, en la dcada de 1940, la denomin esquizofrenia latente, hallando
a menudo un sntoma catatnico o paranoide oculto en la misma.

Stone opina que la neurosis narcisista de Freud, que retira el soporte orgnico a
la esquizofrenia, se ubica en la misma direccin que la rectificacin bleuleriana de la
demencia precoz de Kraepelin, que es el germen de concepto de fronterizo.

R.P. Knight (1954) describe el concepto de sndrome limtrofe bajo la
denominacin de esquizofrenia fronteriza.

Para Henry Ey (1955) habla de una forma ms superficial de esquizofrenia a la
que llama esquizoneurosis y que caracteriza como una forma de discordancia ms
episdica y menos profunda, enraizada en un carcter esquizoide que conduce a
comportamientos extraos, actitudes de aislamiento o de existencia parasocial, con
rasgos tales como: originalidad extrema; oposicionismo sistemtico; trabajos fantsticos
y proyectos extravagantes. A menudo, agrega Ey, toda la conducta, la moral y la
concepcin del mundo estn teidas de delirio (creencias mgicas, espiritismo,
erotomana, etc.)


complementarios. Con la identificacin proyectiva se confirma uno u otro lado de la dividida visin del
mundo
10
En el desarrollo evolutivo normal entre 1 y 2 aos, el nio aprende a separarse de otros con tristeza.
Los border no toleran la ansiedad de separacin y llevan a su adultez un enojo flotante.
En 1979 Bryce Boyer resume la naturaleza del psictico fronterizo indicando
por tal a un trastorno caracterolgico severo, que ha sufrido uno o ms episodios
psicticos pasajeros sin estar bajo la influencia de txicos.

2. El modelo neurtico, tal como se lo comprende hoy, proviene del
freudianismo, especialmente del estudio de la patologa del yo, en el sentido de
detencin en el desarrollo o fijacin. Stern (1938) fue el primero en dar al trmino
borderline su status formal, al deslindar a un grupo de pacientes demasiado enfermos
para ser analizados al modo clsico. Los pacientes de Stern mostraban aspectos
semejantes a las personalidades como si descritas por Helen Deutsch, con graves
fallas en el proceso de formacin del yo y supery.

3. Dentro del modelo transicional que ubica al fenmeno borderline como forma
de paso entre la neurosis y la psicosis, hallamos autores como Markovitch quien afirm
que el estado lmite no es una entidad autnoma, sino una metamorfosis, el producto de
la transformacin de una estructura psicopatolgica en otra.

4. El modelo autnomo se dirige al diagnstico estructural, acorde al patrn
analtico de las estructuras mentales y se refiere bsicamente a una perturbacin en el
desenvolvimiento del yo con defensas pobremente organizadas e inmaduras. Dentro de
este modelo encontramos a Bergeret quien sostiene que no puede negarse la existencia
de estados nosolgicos situados fuera de la lnea estructural neurtica o psictica. Este
autor sostiene de manera tajante, que la ms neurtica (en apariencia) de las estructuras
psicticas y la ms psictica (en apariencia) de las estructuras neurticas, no llegarn
jams a encontrarse en un punto comn de la organizacin del yo. En toda estructura
psictica existe una combinacin particular y durable entre renegacin de la realidad,
primaca de la libido narcisista, el principio de placer y los procesos primarios, retiro de
cargas del objeto y fenmenos proyectivos diversos; en toda estructura neurtica
persiste una asociacin especfica y efectiva que engloba bajo la primaca del Edipo, la
represin de las pulsiones, la conservacin del juego de los procesos secundarios, el
principio de la realidad y la libido objetal y el conflicto confinado al interior del yo.
Toda economa psictica pone en juego, en ms o en menos, la identidad del sujeto, en
tanto que la economa neurtica conserva un cuestionamiento centrado sobre el registro
genital. Bergeret sostiene que los estados lmites se caracterizan por presentarse,
sintomatolgicamente, como intermediarios entre psicosis y neurosis: sin sntomas
neurticos netos y sin descompensacin psictica franca. Segn este autor, el peligro
inmediato del que se defienden es la depresin y los describe como personas carentes
de autonoma que tienen muy poca tolerancia a la ansiedad y que reaccionan fcilmente
con agresividad.

Los describe como incapaces de aceptar un objeto amoroso que frustra y
gratifica porque estn incapacitados para realizar la sntesis de lo positivo y lo negativo.
Estas actitudes ambivalentes terminan deteriorando al Yo en su funcin intermediaria.

En 1952 Arlene Wolberg es la primera en considerar dentro del cuadro
borderline los componentes masoquistas que los llevan muchas veces a negar sus
propios valores, complicndose este problema debido al uso intenso de la negacin y la
renegacin que les impiden reconocer sus reales posibilidades. Segn esta autora, el
sndrome borderline es una tcnica salvavida, una manera de vivir sado-masoquista de
la cual el paciente es consecuencia de una situacin a la que fue constantemente
arrojado a la ansiedad por la actitud de los progenitores.

Timsit (1971) sostiene que los estados lmites son el resultado de una depresin
del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo psicoafectivo.

Zilboorg describi a este cuadro como esquizofrenia ambulatoria por no
requerir internacin, mientras que Knight lo denomin esquizofrenia fronteriza y
sostiene que la sintomatologa neurtica constituye una defensa contra la
desorganizacin psictica.

Chessick observ en las quejas del fronterizo, una exageracin de los lamentos
de la que se denomina gente normal: sentimientos de prdida de identidad, crisis del
sistema valorativo y agobiadora experiencia de soledad.

Elizabeth R. Zetzel postula que el trmino borderline es insatisfactorio por dos
razones: la primera de ellas es que al no existir una clara lnea de diferencia entre
psicosis y neurosis, no resulta correcto referirse a bordes o lmites; en segundo lugar
porque apoya la tendencia a eludir el diagnstico sutil frente a estados psicticos
encubiertos.
A pesar de esto sostiene que el trmino seguir en uso principalmente por el
hecho de que el psicoanlisis ha llevado al reconocimiento de los mecanismos
psicticos en la neurosis y an en los caracteres normales y tambin por el hecho de que
el levantamiento de ciertas defensas en el anlisis puede conducir a la formacin de
sntomas psicticos.

Donald W. Winnicott, en 1969, defini claramente su posicin al respecto,
diciendo por caso borderline entiendo el tipo de caso en que el ncleo de la
perturbacin es psictico pero el paciente tiene suficiente organizacin psiconeurtica
para presentar siempre desrdenes psiconeurticos o psicosomticos cuando la ansiedad
psictica central lo amenaza crudamente y contina en el anlisis de los casos
borderline uno tiene la oportunidad de observar los delicados fenmenos que dan
indicadores para la comprensin de los estados esquizofrnicos verdaderos. (Paz, C. y
otros, 1977)

Gunderson y Singer en 1978 (Paz, 1977 op.cit.) identificaron seis criterios que
sirven para distinguir al paciente fronterizo y que son aceptados tambin por otros
autores. Estos son:

1. La presin de un sentimiento intenso, generalmente depresivo u hostil.
2. Una historia de comportamiento impulsivo.
3. Desadaptacin social.
4. Breves experiencias psicticas.
5. Respuestas grotescas, derestas, ilgicas o primitivas a pruebas
psicolgicas no estructuradas como la de Rorschach pero no en pruebas ms
estructuradas como la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler.
6. Relaciones que vacilan entre superficialidad transitoria e intensa
dependencia.






SINTESIS
11


1. El trmino fronterizo nace en la literatura anglosajona a fines de] siglo
XIX. Hugues lo utiliza por primera vez en 1884.

2. El vocablo borderline puede ser traducido como frontera, lmite o zona
marginal, por lo que se usa para sealar los casos lindantes con la neurosis y psicosis.

3. Se puede sintetizar la evolucin histrica de la nocin de caso fronterizo
ordenndola como cuatro "modelos bsicos"; como formas menores de psicosis, como
formas mayores de neurosis como formas de pasaje entre neurosis y psicosis y como
formas nosogrficas independientes.

4. Es indiscutible que la moderna psicopatologa ha mostrado un
generalizado inters hacia la estructura denominada fronteriza y que ella ha sido descrita
e investigada esencialmente en algunos pases del mundo occidental, no existiendo
parecera, descripciones o hallazgos de tal estructura en otras culturas.

5. Como contribuciones esenciales para la conceptualizacin del paciente
fronterizo podramos sintetizar los siguientes elementos: a) su consideracin como una
entidad clnica "especfica y reconocible"; b) el examen de los conflictos especficos del
nivel psictico, y su aislamiento de "la desintegracin y disolucin del self" como
principal peligro enfrentado por el paciente psictico, aunque puede aparecer en el
limtrofe en sus tpicos episodios regresivos bajo stress. Asimismo la importancia de la
diferenciacin self - no self como preocupacin permanente de estas personas; e) la
sntesis acerca de las defensas tpicas del fronterizo: escisin, negacin, idealizacin
primitiva, identificacin proyectiva, omnipotencia y desvalorizacin, como tambin la
observacin sobre las fallas de su mecanismo de represin; d) otro punto digno de ser
destacado es el examen del "estado del yo y sus funciones, pleno de valiosa
observaciones, tales como los efectos del borramiento de los lmites yoicos (confusin
mundo interno-mundo externo, sentimientos de irrealidad y despersonalizacin).

6. La Tercera Revisin de la Clasificacin de la Asociacin Psiquitrica
Americana, emplea dentro de la categora de desrdenes de la Personalidad, las
denominaciones de personalidad fronteriza y de personalidad esquizotpica. En ambas
formas categoriales se encuentra enmarcado el sndrome limtrofe.

7. Esta personalidad se caracteriza esencialmente por la inestabilidad en las
relaciones interpersonales, fundamentalmente el humor y el sentido de identidad o
autoimagen. Con frecuencia se acompaa de rasgos de otros desrdenes de la
personalidad tales como la esquizotpica, la histrinica, la narcisista y la antisocial. Para
el diagnstico se requiere como caractersticas: el funcionamiento continuo y no
limitado a episodios de enfermedad, el deterioro significativo del funcionamiento social
u ocupacional y el malestar subjetivo. Se exige por lo menos la existencia de cinco de

11
extrada de Marinpulos Crdova y Ruiz Huidobro Boklund (1991)
los ocho criterios operacionales siguientes: a) Impulsividad o impredecibilidad por lo
menos en dos reas que son potencialmente autodainas: por ejemplo: gastos, sexo,
juego, uso de drogas, robos en tiendas, sobreingesta de alimentos, actos autodainos; b)
Un estilo de relaciones interpersonales intensas e inestables con marcados cambios de
actitud, idealizacin, denigracin o manipulacin (con el uso de otros para el logro de
los propios fines); c) Ira intensa e inapropiada o falta de control de la ira, por ejemplo,
prdida frecuente de la calma o actitud de persistente enojo; d) Trastornos de la
identidad manifestados por incertidumbre acerca de cuestiones selectivas o la
autoimagen, identidad sexual, metas de gran aliento o cambios de carrera, patrones de
amistad, valores o lealtades; e) Inestabilidad afectiva: cambios marcados que van desde
el humor normal hasta la depresin, la irritabilidad o la ansiedad durante horas, slo
raramente ms de pocos das, con retorno al humor normal, f) Intolerancia a permanecer
solo, con depresin cuando esto ocurre; g) Actos autodainos: gestos suicidas,
automutilaciones, accidentes recurrentes, peleas; h) Sentimientos crnicos de vanidad y
aburrimiento.

8. De acuerdo a la revisin de Carlos Paz los elementos coincidentes a nivel de
los casos adultos seran esencialmente: ansiedad constante y difusa con exacerbaciones
cercanas al pnico; fallas en el control de impulsos e intolerancia a la frustracin; rabia
como manifestacin afectivo-agresiva; trastornos en la relacin con la realidad y
adaptacin superficial con actuaciones o conductas bizarras; presencia de fantasas
tambin bizarras en la consciencia o el inconsciente, con predominio del carcter
sadomasoquista de las mismas; inteligencia normal o alta, con instruccin secundaria o
universitaria. Se caracteriza el anlisis por la superposicin de una transferencia
psictica con otra neurtica; la contratransferencia es intensa y agotadora; con material
de muy distintos niveles libidinales y presencia de rasgos caticos.

Con carcter de componentes muy frecuentes, se han encontrado los siguientes
rasgos y sntomas: trastornos en la relacin con la realidad; trastornos del pensamiento;
rabia como manifestacin agresivo-emocional; expresiones corporales primitivas;
ansiedades confusionales; trastornos de la vida sexual; fenmenos transferenciales y
contratransferenciales tpicos, a lo que se agregara la circunstancia de tratarse de un
cuadro verificado en personas de menos de 40 aos; de buen nivel intelectual y con
educacin predominante universitaria, o por lo menos de nivel secundario.

Las caractersticas esenciales en comn de todos los grupos estudiados por los
distintos investigadores son:

a) rabia como nico o esencial afecto;
b) trastorno en las relaciones afectivas, que son anaclticas, dependientes y
complementarias;
c) ausencia de indicadores de autoidentidad consistentes;
d) depresin con tonalidad de soledad.

Los nicos rasgos que unifican a todos los casos presentados son: la cronicidad
del trastorno y la no deteccin de sintomatologa que permita diagnosticar psicosis a
nivel clnico junto a la presencia de profundas regresiones en el proceso teraputico con
mantenimiento de sus niveles de adaptacin habitual; este ltimo fenmeno lo
consignan expresamente: Hunter, Little (Beatriz y Rosemary), Boyer, Mahler, Searles,
Atkin, Masterson, Viar y Giovacchini.

9. El diagnstico de la categora limtrofe en la niez, no slo es importante
para el conocimiento de este desorden, sino tambin para un mejor entendimiento de la
psicopatologa esquizofrnica en la adultez, partiendo de la hiptesis de que cada adulto
que desarrolla una esquizofrenia ha sido un esquizofrnico fronterizo en la infancia.

10. En las teoras vinculadas a la psicognesis es comn la falta de estudios
sistemticos y prolongados y de adecuados seguimientos. Es importante en la etiologa
borderline la fase de separacin-individuacin y el papel de la madre en esta etapa de la
vida del nio, como lo afirma Mahler, pero tambin debe considerarse esencial pensarla
en trminos de procesos de duelo, siguiendo a Melanie Klein y sus continuadores.

11. Un extenso nmero de planteamientos respecto a la etiopatogenia de los
estados lmites proponen como fundamental un defecto en la neutralizacin de la
energa instintiva, que hace difcil la fusin de los impulsos sexuales y agresivos, al
mismo tiempo que tienden a explicar este trastorno como consecuencia:
a) de un factor constitucional (por ejemplo: fijacin a organizaciones
primitivas de la libido, dificultad para pasar de un estado a otro, defectos innatos del yo,
un potencial fsico inadecuado) o
b) de una relacin perturbada con la madre (por ejemplo, inconstancia
materna, incapacidad para mantener un contacto emptico con el nio, apoyo a la
negacin de la realidad de separacin). Existe, adems, una posicin intermedia, la cual
sostiene que no es posible determinar en que proporcin participan lo constitucional y lo
ambiental en estos casos.

12. Son rasgos comunes las parejas parentales con seria patologa y el hecho de
provenir casi todos los casos de la clase media alta. Pueden presentar micropsicosis,
pero no se verifica - salvo en escasas excepciones - la presencia de psicosis a nivel
clnico y mucho menos la psicotizacin crnica.

Estudios empricos, han determinado que el ambiente familiar de los nios
marginales suele distinguirse por el grado de disturbio. Aprecindose historias de
separacin, abuso y negligencia; tensin rgida en el vnculo marital; comportamiento
bizarro en uno de los miembros de la pareja; inconsistencia en el cuidado de los hijos, y
padres rechazantes y preocupados de s mismos.

13. Se han observado tres maneras distintas de evolucin de este sndrome:
a) Bastante estable aparentemente, a pesar de que se puede descompensar en
cualquier momento de la vida; siendo dicha consistencia resultado de renunciamientos,
soluciones de compromisos o enmascaramientos. A esta forma parecen corresponder la
mayora de estos cuadros.
b) Con una sintomatologa ms activa aunque encubierta, adopta dos
modalidades; una en la que la ansiedad es el sntoma central y otra en la cual la angustia
se focaliza en la esfera sexual.
c) En la que crisis continuas interrumpen la relativa estabilidad de la
organizacin fronteriza de la personalidad.

14. Como coincidencias en los nios se destacan netamente ansiedad intensa,
por momentos limtrofes con el pnico; violentas explosiones de rabia; pobre control de
impulsos; descargas de tensin a travs del aparato muscular; conductas bizarras;
trastornos en el lenguaje; trastornos en el aprendizaje a pesar de tener un coeficiente
normal o alto; cierta perturbacin en el sentido de realidad con confusin sujeto-objeto,
como consecuencia de confusin en las representaciones del self y de los objetos;
aparicin de fantasas bizarras especialmente durante el proceso teraputico, las
coincidencias seran: distinta conducta dentro y fuera del tratamiento y entre una sesin
y otra, con alternancias impredecibles; impresin de caos; habilidad en el control,
particularmente con la ayuda de estmulos externos, existencia potencial del yo
observador; cambio sbito del material por la interpretacin; transferencia intensa con
momentos autistas, simbiticos y escasa manifestacin a nivel neurtico; surgimiento en
el terapeuta de reacciones contratransferenciales intensas; sentimientos de horror;
sorpresa; imposibilidad de pensar. Sera comn tambin cierto grado de adaptacin a la
realidad, tanto en nios como en adultos.
15. Uniendo todo lo reseado con la coincidencia esencial en el no psicotizarse
de manera estable, tanto los nios y adolescentes fronterizos como los adultos, a pesar
de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana, como en el proceso
teraputico, parece acentuarse la posibilidad de que constituyan una sola estructura
psicopatolgica.

16. Algunos investigadores consideran que los tests psicolgicos:
a) Son tan aceptables para diagnosticar los casos borderline, como las entrevistas
estructuradas e inestructuradas diseadas especialmente con dicho fin.
b) Son tiles para efectuar inferencias acerca del pronstico y curso del
tratamiento.
c) Pueden ayudar a comprender de un modo ms detallado el funcionamiento
individual del limtrofe.
d) Juegan un papel importante, pues permiten en mnima escala mediante la
interrelacin paciente-evaluador, conocer cmo estos individuos se comportan en la
vida diaria.
e) Es importante que el psiclogo est consciente: 1) que no debe dejarse
involucrar en las relaciones emocionales y fantasas del fronterizo; 2) que debe brindarle
el apoyo suficiente en los momentos en que los estmulos le provocan ansiedad o
deprimen; y 3) que debe tener gran flexibilidad, para modificar la forma de administrar
las pruebas, a fin de proporcionarle el soporte adecuado ante sus fracasos yoicos.

17. Es vital determinar con precisin los conceptos de psicosis, neurosis y
psicopata, a fin de lograr un apropiado diagnstico diferencial del cuadro fronterizo. En
los pacientes fronterizos coexiste lo "neurtico" y lo "psictico", como dos modos de
funcionamiento mental, del predominio de uno sobre el otro resaltarn conductas, las
cuales sealarn, en cada caso particular, si se acerca ms a la neurosis o a la psicosis.

18. La inhabilidad para abandonar fcilmente las relaciones con los objetos
externos, la suficiente diferenciacin self-objeto y una cierta estabilidad de las
operaciones defensivas, son ndices de utilidad para discriminar los estados lmites de la
esquizofrenia.

19. Mientras que para distinguir la neurosis de los casos borderlines se debe
considerar el grado de constancia de la identidad, los mecanismos de defensa y la
prueba de realidad. Hallndose en el neurtico un yo estable, altos niveles defensivos y
contacto adecuado con el medio; en cambio en el marginal se presenta el sndrome de
identidad difusa, defensas primitivas y prdida de la realidad ante estmulos con intenso
significado emocional.

20. Es importante destacar tambin que as como en la psicosis se manifiesta
la angustia de destruccin y en la neurosis la de castracin, en los individuos borderlines
se da la de separacin, que es de tipo depresivo por prdida del objeto.

21. Si comparamos al limtrofe con el psicpata encontraremos que: a) el
primero esta precariamente adaptado, muestra fantasas extraas, puede experimentar
trastornos severos frente a situaciones genitales concretas, evidencia poca actuacin
impulsiva, e impresiona como inseguro y distante; y b) el segundo es incapaz de
posponer la satisfaccin de sus deseos, tiene escasa fantasa a, vive la sexualidad de
manera impersonal, demuestra poca previsin sobre sus actos, y aparenta simpata e
inteligencia.

22. En cuanto al pronstico de la psicopatologa fronteriza no hay an consenso;
siendo algunos autores bastante optimistas y otros menos. Sin embargo, en trminos
generales, podemos afirmar que ste se caracteriza por una escasa tendencia a
evolucionar acompaada de un mnimo deterioro, estando el xito de su tratamiento
condicionado a la naturaleza de la temprana afeccin, las influencias patognicas
ambientales y la edad del paciente.

Pensamos que actualmente el diagnstico de sndrome fronterizo, ms all de la
existencia de parmetros claros para efectuarlo, debe la importancia de su frecuencia al
panorama actual de la sociedad capitalista, consumista y competitiva, con grave crisis
axiolgica, que tolera permisivamente la aparicin de formas de marginalidad social y
la existencia de rasgos de personalidad impensables un siglo atrs cuando Freud
descubri que en mayor o menor medida todos padecamos de neurosis.

En la poca actual la prdida de la identidad, situacin que se vive con la
aparicin de sentimientos de vaco y futilidad, se halla ligada tambin, a la notoria crisis
de las instituciones, que antao contenan a sus miembros, brindndoles un marco
adecuado para la sublimacin de sus impulsos.

Queremos finalizar este trabajo con una frase de Ttolo que nos parece resume
poticamente, el cuadro que aqu intentamos describir: Una posible metfora de lo
borderline sera que son nmades que no pueden asentarse en ninguna regin y viven en
permanente litigio, son nufragos, condenados a vagar, impedidos de poder aposentarse
en el fulgor efmero de una cierta paz. (Ttolo, 1996)













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