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O efeito de tcnicas de terapias manuais nas disfunes craniomandibular
Resumo
Manual therapy techniques are broadly used for the treatment of musculoskeletal disorders, among them are Mulligans techni-
ques. These techniques provide many benefts for patents with craniomandibular dysfunctons (CMD) such as increase in range
of moton, muscular relaxaton and pain relief. Objectves: Assess the immediate efect of mobilizaton of cervical vertebrae on
pain and on the range of moton (ROM) of the cervical spine and of the temporomandibular joint (TMJ) in patents with cranio-
mandibular dysfuncton. Inclusion criteria: Patents with CMD who are registered in the Clinica Escola de Fisioterapia [Teaching
Clinic of Physical Therapy]. Exclusion criteria: Patents who have used painkillers and/or muscle relaxants up to 8 hours prior to
the study procedure and who have hypermobility in the cervical region and/or in mouth opening. Methods: Fourteen patents
with CMD were submited to an evaluaton of the cervical and mouth opening ROM as well as an evaluaton of the pain in the
cervical region and in the TMJ, before and afer vertebral mobilizaton of the cervical spine by means of Mulligans technique.
Results: The range of moton increased signifcantly for all movements, except fexion. The variables of pain and mouth opening
also improved signifcantly. Conclusion: Mulligans technique for cervical mobilizaton may be efectve, in the short term, to
increase cervical and mouth opening range of moton as well as to decrease the pain in the TMJ and in the cervical spine.
Glucia Rocha da Silva
1
, Priscila Rosa Martns
2
, Karla Aquino Gomes
3
, Tas Resende Di Mambro
4
, Nathlia de
Souza Abreu
5
Efect of manual therapy techniques in craniomandibular dysfunctons
1
Graduao (Fisioterapeuta)
2
Graduao (Fisioterapeuta)
3
Graduao (Fisioterapeuta)
4
Mestrado (Professora)
5
Mestre (Professora)
Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade de Juiz de Fora
Tas Resende Di Mambro taisrdm@gmail.com
Este artgo foi submetdo no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da Rev Bras Cien Med Sade em 26 de maro de 2009 . Cod. 15.
Artgo aceito em 2 de outubro de 2009 .
As tcnicas de terapias manuais so amplamente utlizadas para o tratamento nas disfunes musculoesqueltcas, dentre elas,
a tcnica de Mulligan. Estas tcnicas proporcionam muitos benefcios para os pacientes com disfuno craniomandibular (DCM)
como, por exemplo, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular e alvio da dor. Objetvos: Avaliar o efeito
imediato da mobilizao das vrtebras cervicais na dor e na amplitude de movimento (ADM) da coluna cervical e da artculao
tmporomandibular (ATM) nos pacientes com disfuno craniomandibular. Critrios de incluso: Pacientes cadastrados na Cli-
nica Escola de Fisioterapia que apresentem DCM. Critrios de excluso: Pacientes que fzerem uso de analgsico e/ou relaxante
muscular at 8 horas antes do procedimento de estudo e que apresentem hipermobilidade na regio cervical ou na abertura
da boca. Mtodos: quatorze pacientes com DCM foram submetdos a uma avaliao da ADM da cervical e da abertura da boca
e avaliao de dor na cervical e na ATM, antes e depois da mobilizao vertebral da coluna cervical com a tcnica Mulligan. Re-
sultados: A amplitude de movimento aumentou signifcatvamente para todos os movimentos, exceto para fexo. As variveis
dor e abertura da boca tambm melhoraram de forma signifcatva. Concluso: a tcnica Mulligan para mobilizao cervical
pode ser efcaz, a curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento cervical e a abertura da boca e diminuir a dor na ATM
e na coluna cervical.
ARTIGO ORIGINAL
Rev Bras Cien Med Sade. 2011;1(1): 17-22.
Abstract
Keywords: physical therapy modalites, temporomandibular joint disorders, neck pain.
Palavras-chave: cervicalgia, modalidades de fsioterapia, sndrome da disfuno da artculao temporomandibular.
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INTRODUO
Atualmente, o tratamento fisioteraputico tem se
destacado pelos seus benefcios em uma grande diversidade
de disfunes musculoesqueltcas, entre elas, as disfunes
craniomandibulares (DCM). Sua prevalncia vem aumentando
consideravelmente, sendo que seus sinais e sintomas afetam
86% da populao ocidental
(1)
. Embora possa ocorrer em qual-
quer idade, mais comum entre indivduos de 13 a 35 anos.
Esta disfuno quatro vezes mais prevalente em mulheres
do que em homens
(2)
.
A DCM defnida como uma condio patolgica que
afeta a artculao tmporomandibular (ATM), os msculos
da mastgao e os componentes adjacentes
(3)
. A maior causa
de dor na DCM musculoesqueltca, envolvendo a regio
cervical e a musculatura da mastgao. Sua etologia mul-
tfatorial e muitos estudos buscam defnir seus mecanismos
predisponentes, causais e perpetuantes
(3,4,5,6,7)
. Os sintomas
clssicos da DCM so os rudos na artculao da mandbula,
limitao dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da
mandbula, dor ao nvel da artculao temporomandibular
e/ou msculos mastgatrios e na regio cervical
(4,6,8,9,10,11,12)
.
O tratamento fsioteraputco tem como objetvo aliviar
a dor osteomuscular, reduzir infamao e restaurar a funo
motora oral. As terapias fsicas mais recomendadas para con-
trolar a DCM so os exerccios teraputcos e as tcnicas de
terapias manuais
(7)
.
Dentre as vrias tcnicas de terapias manuais destaca-
se a tcnica Mulligan. Esta tcnica foi desenvolvida pelo
fsioterapeuta Brian Mulligan, em 1954, na Nova Zelndia.
Mulligan contou com a colaborao dos principais expoentes
internacionais da terapia manual, tais como Maitland, Cyriax,
Elvey, Mackenzie
(4)
.
Desde 1972, Brian Mulligan e sua equipe vem divulgan-
do sua tcnica pelo mundo. Esta se baseia na teoria da falha
posicional que diz que quando se tem uma leso, a artculao
poder assumir uma posio ligeiramente anormal, muitas
vezes invisvel em exames, como raios-X, e estas pequenas
falhas causam restries de movimento com ou sem dor
(4)
.
A tcnica consiste da aplicao de movimentos acess-
rios na coluna vertebral, livres de dor. Quando os movimentos
acessrios so associados a movimentos atvos livres so
denominados de SNAGS (traduzido como deslizamentos apo-
fsrios naturais mantdos). Quando so apenas movimentos
acessrios so denominados NAGS (traduzido como desliza-
mentos apofsrios naturais). Espera-se que imediatamente
aps a aplicao da tcnica e funo seja aumentada e a dor
diminuda
(13)
.
Tanto o SNAGS, quanto o NAGS so aplicados somente
coluna. Os movimentos aplicados nas extremidades so
denominados de MWM (traduzido como mobilizao com
movimentos)
(4)
. Neste estudo utilizamos apenas as duas
primeiras tcnicas.
MTODOS
Tipo de estudo: estudo original
Local do estudo: Hospital e Maternidade Theresinha
de Jesus na Clinica Escola de Fisioterapia.
Critrios de elegibilidade: pacientes e estudantes esta-
girios da Clnica Escola de Fisioterapia.
Critrios de incluso: pacientes com disfuno cranio-
mandibular.
Critrios de excluso: pacientes que fzerem uso de
analgsico e/ou relaxante muscular at 8 horas antes do pro-
cedimento fsioteraputco e que apresentem hipermobilidade
na regio cervical ou na abertura da boca.
Amostra e procedimentos: foram avaliados para o
estudo quinze indivduos com disfuno craniomandibular,
uma paciente do sexo feminino foi excluda por apresentar
hipermobilidade da abertura da boca. Quatorze indivduos
partciparam do estudo, sendo trs homens e onze mulhe-
res. Primeiramente, os pacientes foram submetdos a uma
avaliao padronizada, que consistu de uma anamnese para
o registro de dados gerais do paciente, um teste de mobili-
dade osteocinemtca da coluna cervical, avaliao da dor na
coluna cervical e na ATM pela escala analgica visual de dor.
Inicialmente, foi avaliada a abertura da boca com uma rgua
colocada do incisivo central superior ao inferior, sendo o valor
de referncia de 3,5 a 5,0 cm
(14)
. Caso o paciente apresentasse
hipermobilidade da abertura da boca ou da coluna cervical era
excludo do estudo. Foram avaliados os quatros movimentos
da coluna cervical. Para avaliao do movimento de fexo,
primeiramente, solicitamos a fexo e, em seguida, colocamos
a fta mtrica da proeminncia ssea do mento chanfradura
esternal. Para avaliao do movimento de extenso, primei-
ramente, solicitamos a extenso e, em seguida, colocamos a
fta mtrica da proeminncia ssea do mento a chanfradura
esternal. Para avaliao do movimento de rotao, primeira-
mente, solicitamos a rotao e, em seguida, colocamos a fta
mtrica da proeminncia ssea do mento proeminncia
ssea distal do acrmio. Para a avaliao da inclinao lateral
colocaremos a fta mtrica da proeminncia ssea proximal
processo mastide do osso temporal a proeminncia ssea
distal do acrmio. Para a realizao da avaliao dos movi-
mentos da coluna cervical, o paciente permanecer sentado e
mantendo a boca fechada
(15)
. Foram considerados os seguintes
parmetros de normalidade da ADM: movimento de fexo 2,5
cm, movimento de extenso de 17,5 a 25 cm, movimento
de rotao 12,5 cm e movimento de inclinao lateral de 12,5
cm
(14)
. A dor na regio cervical e na ATM foi avaliada por meio
da escala analgica visual de dor. Esta escala consiste de uma
linha de dez centmetros de comprimento, traada sobre um
papel, na qual o paciente indicou, por uma marca de caneta,
o ponto onde situa a dor no instante presente
(16)
. O terapeuta
primeiramente explicou ao paciente que o incio da escala
equivale ausncia de dor e seu fnal a dor insuportvel. Sem
que o paciente percebesse, o terapeuta atribuiu um valor
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entre zero (0) a dez (10) a marca feita, sendo 0=dor ausente,
10=dor insuportvel. Aps avaliao inicial, os pacientes eram
submetdos tcnica de SNAGS e NAGS de C3 a C5. A primeira
tcnica SNAGS consiste de um deslizamento acessrio aplicado
a um segmento vertebral com um movimento fsiolgico atvo
associado, que mantdo no fm da amplitude no incio e no
fnal do movimento. A segunda tcnica NAGS que consiste de
movimentos acessrios passivos aplicados na coluna cervical
e na parte superior da coluna torcica
(13)
. Em seguida, foi
realizada a mesma avaliao inicial para averiguar se houve
modifcao na dor e na amplitude do movimento da coluna
cervical e da artculao temporomandibular. O estudo foi
aprovado pelo Comit de tca da Faculdade de Cincias Mdi-
cas e da Sade de Juiz de Fora e todos os pacientes assinaram
o termo de consentmento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Inicialmente, foi realizado o teste para averiguar se
as variveis apresentavam distribuio normal. O teste t foi
realizado para as varveis com distribuio normal e as que
no tnham esta distribuio foi aplicado o teste de Mann
Whithney.
Na tabela 1, encontram-se algumas caracterstcas da
amostra e localizao da dor antes da interveno.
Tabela 1. Caracterstca da amostra antes da interveno.
VARIVEIS
Idade (anos) 19 50 (min mx)
Gnero 12 Feminino
Profsso
Domstca (n) 4
Promotor de Vendas (n) 1
Auxiliar de Obras (n) 1
Pintor (n) 1
Local da Dor
Cervical (n) 7
Artculao Temporomandibular (n) 2
Cervical/ Artculao Temporomandibular (n) 5
A nica varivel que no obteve signifcncia estatstca
foi a ADM de fexo da cervical, p=1,000 (Figura 1).
A mobilidade da cervical apresentou melhora signi-
fcatva em relao aos movimentos de extenso cervical
p=0,000 (Figura 2), inclinao lateral direita p=0,001 (Figura
3), inclinao lateral esquerda p=0,005 (Figura 4), rotao
direita p=0,002 (Figura 5), rotao esquerda p=0,003 (Figura
6), dor cervical p=0,004 (Figura 7), dor ATM p=0,041(Figura 8),
abertura bucal p=0,001(Figura 9).
Figura 1. ADM de Flexo cervical p= 1,000
Figura 2. ADM de extenso cervical p= 0,000
Figura 3. ADM de Inclinao Direita p=0,001
DISCUSSO
Os resultados obtdos pelo estudo foram estatstca-
mente signifcatvos para todas as variveis analisadas, exceto
para ADM de fexo da cervical. Isto pode ser explicado pelo
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Figura 4. ADM de Inclinao Esquerda p=0,005
Figura 5. ADM de Rotao Direita p=0,002
Figura 6. ADM de Rotao Esquerda p=0,003
Figura 7. Escala de Dor Cervical p=0,004
Figura 8. Escala de Dor ATM p=0,041
Figura 9. Abertura Bucal p=0,001
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fato de que as mdias dos valores de fexo antes (2,01,3
cm) e depois (2,30,4 cm) serem prximas dos valores da
normalidade, 2,5cm.
Com relao varivel dor na ATM o valor de p foi
prximo de 0,05, isto pode ter ocorrido em funo da tcnica
teraputca ter sido aplicada na cervical e no diretamente
na ATM, tendo em vista que o objetvo do estudo era avaliar
at que ponto a melhora na dor cervical infuenciaria na dor
da ATM.
A postura de cada indivduo determinada por cadeias
musculares, fscias, ligamentos e estruturas sseas, que so
interdependentes e abrangem todo o organismo
(18)
. Cada vez
que um msculo se encurta, ele aproxima suas extremidades
e deslocam os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as
artculaes se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto,
todos os outros msculos que se inserem sobre esse osso,
sero alterados pelo deslocamento que se propagar sobre
outros ossos e msculos, e assim sucessivamente. Diversos
estudos tm demonstrado que pacientes com DCM possuem
alteraes na posio da cabea e ombros, bem como aumento
ou retfcao da lordose cervical
(18,19)
.
Alguns trabalhos afrmam que ao realizar a anteriori-
zao da cabea, o olhar passa a fcar baixo e na tentatva de
nivelar este olhar tornando-o funcional, ocorre o aumento da
lordose cervical, refetndo na musculatura da mastgao
(19)
.
Outros autores explicam que sendo os msculos da mastgao
sinrgicos aos da cervical, um desequilbrio entre eles, causa
foras retrusivas na mandbula, alterando o seu posiciona-
mento de repouso e levando a hiperatvidade muscular
(20)
.
Segundo Amanta et al.
(1)
, o equilbrio do corpo bem
como os movimentos da cabea so originados pelo posiciona-
mento do crnio sobre a regio cervical, determinando assim
a postura do indivduo. Estando a artculao temporoman-
dibular (ATM) diretamente relacionada com a regio cervical
e escapular atravs de um sistema neuromuscular comum,
alteraes posturais da coluna cervical podem acarretar em
DCM e vice-versa.
Observamos que metade dos partcipantes do estudo
eram estudantes, isto pode ter infuenciado no resultado,
medida que a postura habitual do estudante desfavorece a bio-
mecnica normal da ATM. As profsses de pintor e de auxiliar
de obras tambm desfavorecem de forma importante a biome-
cnica da coluna cervical e da ATM. Geralmente os indivduos
que trabalham nestas profsses desconhecem a biomecnica
correta para a realizao de suas atvidades laborais.
No se sabe a real causa da disfuno da ATM do pro-
motor de vendas. Talvez seja por uma m ocluso dentria
de causa gentca. Os msculos devem trabalhar de forma
coordenada e para isso a ocluso deve estar equilibrada
(21)
. A
m ocluso pode levar a espasmos musculares e uma disfuno
temporomandibular, ou pela tenso na cervical proporcionada
pela profsso, devido ao fato de ter metas a serem alcanadas
e ao fato desta profsso exigir muita comunicao verbal
sobrecarregando a ATM
(22)
.
O trabalho domstco difere das demais profsses
citadas acima j que os movimentos so muito variados e
observando-se o uso acentuado da musculatura dos membros
superiores e muitas vezes de forma assimtrica. As atvidades
domstcas envolvem a realizao de movimentos sentada, em
p, empurrando, puxando e levantando pesos
(23)
. Segundo
Dulweerdmeester (1998), fatores ambientais como rudos,
vibraes, iluminao, clima, agentes qumicos, informaes
captadas pela viso, audio e outros sentdos tambm in-
fuenciam a ergonomia do trabalho domstco.
Segundo Stenks et al.
(6)
as disfunes da ATM envolvem
os componentes esqueltcos craniocervicomandibulares e o
seu relacionamento com os dentes e sistema neuromuscular.
A falta de harmonia do conjunto de dentes, ATM e sistema
neuromuscular favorecem o aparecimento da disfuno
miofacial. A disfuno muscular o mais comum diagnstco
clnico, porm, sua sintomatologia complexa com variaes
diretamente relacionadas aos fatores musculoesqueltcos e
comportamentais
(4)
.
A fsioterapia na DTM tem como objetvo aliviar a dor
osteomuscular, reduzir infamao, restaurar a funo motora
oral e a mobilidade cervical e a diminuio do quadro lgico
(4)
.
Este estudo concorda com Marenga S et al.
(11)
, que em
sua reviso sistematzada sobre fsioterapia em DTM, concluiu
que as mobilizaes manuais podem ser efcazes em curto
prazo em aumentar a abertura da boca em indivduos com
DTM. Este autor sugere que a terapia com o uso de LASER
pode diminuir a dor e melhorar a abertura da boca e pode
ser mais efcaz do que outros recursos eletroteraputcos em
curto prazo, porm no pde afrmar se a laserterapia mais
efcaz em relao terapia manual para melhorar a funo
da ATM
(24,25)
.
As vrias formas de intervenes fsioteraputcas tm
demonstrando bons resultados no tratamento da DCM. Nikolis
et. al. estudaram o efeito de exerccios atvos e passivos do
movimento na ATM e correo postural global na DTM e ao
fnal do estudo observaram que as intervenes reduziram a
dor, concluindo que a terapia por meio de exerccios pode ser
tl no tratamento da disfuno da ATM
(26)
. Wright et al. obser-
varam que treinamentos da postura e junto com as instrues
para movimento da ATM so efcazes para indivduos com DTM
e que o treinamento da postura tem impacto positvo para a
reduo dos sintomas relacionados DTM
(27)
.
O estudo de Nicolakis et al. utlizou o exerccio e a
terapia manual para indivduos com DTM e obteve uma taxa
de xito de 90% diminuio da dor na ATM e aumentando da
abertura da boca no tratamento em curto prazo. Concluiu,
fundamentado nestes resultados que a terapia com exerccio
uma ferramenta efcaz para tratar a DTM
(28)
. Estes resultados
corroboraram os nosso no que diz respeito a abertura da boca
e a reduo dor, porm nossos resultados foram apenas em
funo da terapia manual.
Taylor M et al. observaram que a DTM caracterizada
pela reduo do movimento mandibular e aumento da atvi-
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dade do msculo masseter e demonstraram que indivduos
com diminuio signifcatva na atvidade do masseter apre-
sentavam, tambm, aumento na mobilidade da ATM. Seus
resultados sugeriram que a mobilizao da ATM uma forma
efcaz de reduzir a tenso do msculo e, em curto prazo, de
aumento da amplitude de movimento mandibular
(29)
. Nosso
estudo concorda com este ltmo no que diz respeito a redu-
o dos movimento de abertura da boca nos indivduos com
DTM. Observamos, tambm, que os indivduos avaliados
apresentaram dor e reduo dos movimentos da cervical.
Nossos resultados esto de acordo que a terapia manual um
tratamento efcaz, em curto prazo, para aumentar a mobilidade
da mandbula, porm nossa interveno foi na regio cervical
enquanto que a do estudo citado foi na ATM.
Apesar dos resultados positvos encontrados neste
estudo em que avaliamos tcnicas manuais em curto prazo, ob-
servamos a necessidade de mais estudos avaliando as mesmas
tcnicas em longo prazo envolvendo grupo controle, rando-
mizao da amostra e cegamento do avaliador e do paciente.
CONCLUSO
A tcnica Mulligan para mobilizao cervical pode ser
efcaz, a curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento
cervical e a abertura da boca e diminuir a dor na ATM e na
coluna cervical.
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