1 Fundamentos de Epidemiología PDF

A.
Ahlbom, S, Norell
A. Ahlbom, S, Norell
Salud
y
Sociedad
Traduccin de
JESS DE PEDRO CUESTA
Departamento de Medicina Social y de Neurologa
!n"tituto #arolin"$a
E"tocolmo
Versin revisada por el personal docente
de la Ctedra de Medicina Preventiva y Social.
Facultad de Medicina.
Universidad de Sevilla
%UNDAMENTOS DE
EP!DEM!O&O'(A
POR
Ander" A)l*om
Sta++an Norell
_____________________________________________
siglo veintiuno editores, Sa
CERRO DE& A'UA, -./ 0.120 ME3!CO, D%
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siglo veintiuno de espaa editores, sa
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siglo veintiuno argentina editores, sa
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siglo veintiuno de colomia, ltda
A8, 1a 29:91 PR!MER P!SO ;O'OTA D,E CO&OM;!A
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Primera edici<n en e"pa=ol, enero de 2>/9
Segunda edici<n en e"pa=ol, no?iem*re de 2>//
@ Siglo 33! de E"pa=a Editore", S A
Calle PlaAa, B -/0.1 Madrid
Primera edici<n en "uecoC Student &itteratur, &und, Suecia, 2>/2
Primera edici<n en inglD"C Epidemiology Re"ource" !nc C)e"nut Eill FMa""G EE&JU,
2>/.
TtuloC Introduction to modern epidemiology
DERECEOS RESER8ADOS CON%ORME A &A &EH
!mpre"o y )ec)o en E"pa=a
Printed and made in Spain
Di"e=o de la cu*iertaC El Cu*ri
!S;NC /.:1-1:0B/B:B
Dep<"ito legalC M 1I>19:2>//
Compue"to en E%CA, S A
A?da del Doctor %ederico Ru*io y 'al, 2I -/01> Madrid
!mpre"o en Clo"a":Orcoyen, S & Polgono !gar"a
Paracuello" del Jarama FMadridG
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E"ta pu*licaci<n )a "ido cau"a y producto del e"+uerAo !nicial de ?aria" per"ona"
&a demanda de un manual prJctico de metodologa epidemiol<gica en ca"tellano y la
capacidad adKui"iti?a de lo" potenciale" lectore", alcanAaron en lo" Lltimo" a=o" lo"
eMtremo" mJ" opue"to" &a elecci<n de Siglo 33! y del teMto de A)l*om y Norell re"ult< de
un proce"o de cuidado"a "elecci<n del medio y del men"aNe mJ" adecuado" Pilar 'arca
Sagredo, entu"ia"ta "oci<loga "anitaria, mecanogra+i< lo" primero" manu"crito" &a
eMcelente y minucio"a re?i"i<n del teMto por el per"onal de la citada cJtedra de Se?illa, )a
compen"ado con crece" mi +alta de )J*ito en la di"cu"i<n de tema" epidemiol<gico" en
ca"tellano
&a au"encia de una terminologa epidemiol<gica moderna )omogDneaO, el rec)aAo de la
literalidad re"pecto al teMto inglD" y el de"eo de lo" propio" autore", )an )ec)o Kue e"ta
traducci<n con"er?e matice" del original "ueco y el ?oca*lo confounding, o modi+iKue
adNeti?o" :como el de contributory cau"e: cargado" de connotacione" por "u empleo
e"ta*lecido en otro conteMto mDdico o epidemiol<gico
A la" per"ona" arri*a citada", y a Siglo 33! por la e"merada edici<n, )ago aKu pre"ente el
de*ido agradecimiento
O Jo)n M. Last (comp.), A ictionary of !pidemiology, "#ford, $%&'.
P)%(%*% ' (' $#!C!%" $SP'+%('
De"de Kue en 2B>/ Puinto Ti*erio Angelerio pu*licara en Madrid en la !mprenta Real "u
QEpidemiologa :"egunda edici<nR Fpo"i*lemente la primera o*ra con ttulo en el mundo y la
primera ?eA Kue "e acu=a la pala*raG )a"ta Kue Stally*ra"" en 2>12 "i"tematiAara el
conocimiento y la metodologa de e"ta ciencia, poca" o*ra" +ueron pu*licada" en e"te campo
a pe"ar de Kue Eip<crate" )u*iera pue"to lo" pilare" para "u de"arrollo
A un tan largo perodo de ca"i "ilencio y ol?ido )a "ucedido una etapa, en la Kue no"
encontramo" totalmente inmer"o" actualmente, en la Kue por el contrario, el interD" por la
epidemiologa e" general y el nLmero de tratado", mJ" o meno" eMten"o" "e )a multiplicado
ampliamente, de +orma Kue muc)a" ?ece" re"ulta di+cil "eleccionar cuJl puede intere"arno"
El li*ro de A)l*om y Norell tiene en e"e conNunto cualidade" e"pec+ica" Kue lo
indi?idualiAan como ?erdaderamente intere"ante para Kuien de"ee de +orma rJpida y clara
adentrar"e en una ciencia como la epidemiologa Kue e" +undamental para entender lo"
proce"o" y +orma" de deterioro de la "alud o para iniciar"e en la mJ" am*icio"a a"piraci<n
actual de promoci<n de la "alud a tra?D" de la identi+icaci<n de lo" +actore" Kue pueden
pre"er?arla al mJMimo y por ello en cierta +orma promocionarla
En el Seminario "o*re U"o" y Per"pecti?a" de la Epidemiologa cele*rado en 2>/1 en
;ueno" Aire", 'uerra Macedo, director de la OrganiAaci<n Panamericana de la Salud deca
Q "ino "o*re todo, la epidemiologa e" e"a dimen"i<n mayor de la inteligencia para la
compren"i<n de la "alud como un todo FGR y continua*a "e=alando la" +undamentale"
+uncione" Kue la epidemiologa tiene en la plani+icaci<n, e?aluaci<n y conducci<n cient+ica
de lo" "er?icio" de "alud
E+ecti?amente el de"arrollo conceptual de la actitud "ocial +rente a la "alud y en+ermedad
e"tJ "u+riendo actualmente un proce"o de reno?aci<n ca"i total Kue eMige para lograrla la
utiliAaci<n de mDtodo" y )erramienta" nue?a" o Kue no )an "ido ni "on utiliAada" en toda"
"u" po"i*ilidade" Sin duda la epidemiologa e" una de la" mJ" importante" de e"ta"
)erramienta" y el conocer "u metodologa comienAa a )acer"e impre"cindi*le no ya para lo"
e"peciali"ta" "ino para lo" tra*aNadore" del "ector de la "alud y muy e"pecialmente para lo"
dedicado" a la atenci<n primaria "i Kuieren Kue D"ta "ea realmente comunitaria
Creemo" Kue el e"+uerAo de A)l*om y Norell para pre"entar lo" elemento" e"enciale" de e"ta
metodologa en +orma tan clara y conci"a "erJ muy apreciado por lo" lectore" Kue ?erJn,
gracia" a ello", enormemente +acilitado "u tra*aNo
Se?illa ago"to de 2>/B
ENR!PUE NSJERA
Pro+e"or de Medicina Pre?enti?a y Social
%acultad de Medicina Uni?er"idad de Se?illa
P)%(%*% ' (' $#!C!%" "%)&$'M$)!C'"' :
Se )a dic)o, no muy en "erio, Kue un epidemi<logo de lo" de anta=o era un mDdico Kue
"a*a contar Eoy, la epidemiologa )a ?enido a "er una di"ciplina cient+ica *ien di+erenciada
Kue, como otra", eMige un largo perodo de +ormaci<n de alto ni?el a lo" Kue de"ean
conocerla en pro+undidad &o" +undamento" de la realiAaci<n e interpretaci<n de lo" e"tudio"
epidemiol<gico" )an deNado de "er durante lo" Lltimo" 2B:-0 a=o" un conNunto de regla" de
"entido comLn y "igni+icado poco concreto, para con(ertirse en un cuerpo de concepto" *ien
de+inido" y lgicamente relacionados, Kue proporciona una teora co)erente para la
plani+icaci<n e interpretaci<n de lo" mi"mo" Anteriormente, el pen"amiento epidemiol<gico
e"tu?o dominado por la intuici<n y la normati?a prJctica tradicional En la actualidad, e"te
)a cri"taliAado en una "erie de principio" capace" de orientar al epidemi<logo en la intrincada
pro*lemJtica de la in?e"tigaci<n de po*lacione" &a eMperiencia y el "entido comLn "on
toda?a recur"o" +ia*le" deT in?e"tigador, pero el de"arrollo cient+ico reKuiere "in duda la
compren"i<n e"tructurada de la realidad En e"te "entido el progre"o realiAado por la
epidemiologa durante la" do" Lltima" dDcada" )a "ido notorio
A ?ece" "ucede Kue lo Kue un cient+ico e"ta*lecido acepta como e?idente durante a=o", no
e" tan con+iadamente perci*ido por lo" reciDn llegado" a e"e campo de in?e"tigaci<n
AKuello" Kue "e acercan a un campo del "a*er con?encido" de la nece"idad de +ormaliAar lo"
concepto" como primer pa"o en el proce"o del aprendiAaNe, "on capace" de de"arrollar una
compren"i<n de lo" mi"mo" li*re de lo" errore" cr<nico" de en+oKue De"graciadamente,
muc)o" de lo" concepto" de la epidemiologa moderna no "e encuentran toda?a ?ertido" en
lo" teMto" de introducci<n a e"ta di"ciplina
E"ta lLcida monogra+a de Ander" A)l*om y Sta++an Norell la" corrige e"te de+ecto AKu "e
encuentran, claramente eMpue"ta", idea" Kue un no iniciado de*erJ en+rentar y a"imilar &a
pre"entaci<n de lo" concepto" mJ" reciente" e"tJ "utilmente con"truida "o*re el antiguo
patr<n QdogmJticoR "u"citando una compren"i<n ma" pro+unda de la tradicionalmente
con"eguida a e"te ni?el *J"ico Por eNemplo, cuando iniciD mi" e"tudio" de epidemiologa en
la E"cuela de Salud PL*lica de Ear?ard en 2>I> "e no" )iAo "a*er di"tinguir entre incidencia
y pre?alencia, pero nunca "e no" mo"tr< la +undamental di+erencia entre lo" do" tipo" de
incidencia", la ta"a de incidencia y la incidencia acumulada &a utiliAaci<n de la
e"trati+icaci<n en el anJli"i" a e+ecto" de controlar el confounding no no" +ue pre"entada "ino
en un cur"o a?anAado En e"te peKue=o manual, A A)l*om y S No?ell de"cri*en, clara y
por ?eA primera en un teMto introductorio, e"to" y otro" concepto" "imilare"
Sa*er contar "igue "iendo importante en epidemiologa, pero la compren"i<n e interpretaci<n
de lo" e"tudio" epidemiol<gico" Kue actualmente "e pu*lican en re?i"ta" mDdica" y "anitaria"
reKuieren algo mJ" E"ta !ntroducci<n a la Epidemiologa "e acompa=a de una eMpo"ici<n
conci"a de la" idea" y principio" elementale" "u*yacente" a todo tra*aNo de in?e"tigaci<n
E"te do*le contenido con"tituye el trampoln y el marco de re+erencia nece"ario" para lo"
Kue de"ean +amiliariAar"e con la epidemiologa de nue"tro tiempo
#ENNETE J ROTEMAN
Pro+e"or de Medicina de %amilia y Comunidad
%acultad de Medicina Uni?er"idad de Ma""ac)u"ett"
P)%(%*% ' (' $#!C!%" SU$C'
&a epidemiologa e" la di"ciplina Kue e"tudia la +recuencia de la" en+ermedade" en la"
po*lacione" )umana" Durante lo" Lltimo" a=o" "e )a de"arrollado de manera con"idera*le
en nue"tra "ociedad el conocimiento de lo" e+ecto" negati?o" de la" condicione" am*ientale"
y del modo de ?ida "o*re la "alud y la conciencia de la nece"idad de pre?enir la"
en+ermedade" Como con"ecuencia directa de ello )a crecido el interD" por la epidemiologa
El o*Neti?o de e"ta pu*licaci<n e" contri*uir a "ati"+acer la creciente nece"idad de material de
en"e=anAa en e"ta materia
&a epidemiologa utiliAa una "erie de tDrmino" o eMpre"ione" para de+inir lo" concepto" Kue
le "on propio" y clari+icar "u" relacione" interna" No e" de e"perar Kue "e encuentren "eria"
di+icultade" para comprender lo" aKu eMpue"to"
Sin em*argo e" po"i*le Kue el lector "e ?ea o*ligado a dar por re"uelto" lo" pro*lema" de
?alideA Kue "iempre de*en plantear"e en el di"e=o e interpretaci<n de lo" e"tudio"
epidemiol<gico" y Kue "on ineludi*le" a la )ora de e"ta*lecer conclu"ione" de tipo cau"al En
gran parte, la pro*lemJtica Kue "e re+iere a la ?alideA tiene "u origen en el carJcter
predominantemente no eMperimental de la materia De igual manera puede re"ultar
relati?amente o"curo para el lector el concepto de cau"a, en " y en lo Kue "e re+iere a la
conNunci<n de di?er"a" cau"a" en el proce"o Kue de"em*oca en la aparici<n de la
en+ermedad
El tratamiento del material recogido en un e"tudio epidemiol<gico implica la utiliAaci<n del
anJli"i" e"tad"tico El mDtodo e"tad"tico no reci*e apena" con"ideraci<n en e"te manual a
eMcepci<n de la" re+erencia" incluida" en el Lltimo captulo
E" nue"tra intenci<n Kue e"te teMto pueda "er e"tudiado por todo" aKuello" Kue no po"ean
conocimiento" pre?io" de medicina y e"tad"tica y Kue "ea de utilidad en lo" programa" de
educaci<n de medicina y de ciencia" "ociale" *J"ico" a" como en la introducci<n a lo" de
po"graduado"
ANDERS AE&;OM y STA%%AN NORE&&
Euddinge Nulio de 2>/2
2. 34U$ $S (' $P!#$M!%(%*!'7
&a epidemiologa e" la ciencia Kue e"tudia la +recuencia de la" en+ermedade" en la"
po*lacione" )umana" Con"i"te en la medici<n de la +recuencia de en+ermedad y en el anJli"i"
de "u" relacione" con di?er"a" caracter"tica" de lo" indi?iduo" o de "u medio am*iente F&a
pala*ra epidemiologa pro?iene de lo" tDrmino" griego", QepiR U "o*re, encima, Qdemo"R U
pue*lo y Qlogo"R U e"tudio, y "igni+ica el e"tudio de lo Kue e"tJ "o*re, o Kue a+ecta a la"
per"ona"G &a in?e"tigaci<n de la +recuencia de en+ermedad no e" un +en<meno nue?o Sin
em*argo, el de"arrollo de la teora y mDtodo" epidemiol<gico" en la" Lltima" dDcada" )a
a*ierto nue?a" per"pecti?a" y de"pertado gran interD" en mLltiple" campo" de aplicaci<n F&a
li"ta de re+erencia" *i*liogrJ+ica" incluye ?ario" manuale" de interD" general en e"ta materiaG
Durante muc)o tiempo el campo de mayor interD" en epidemiologa +ueron la"
en+ermedade" in+eccio"a", e"pecialmente la" de mayor contagio"idad, ya Kue "u +recuencia
?aria*a de manera muy clara, a ?ece" dramJtica, como durante la" llamada" epidemia"
De"de un principio, "e o*"er?< Kue lo" indi?iduo" Kue e"ta*an en contacto con
per"ona" en+erma" +recuentemente en+erma*an, y tam*iDn, Kue aKuello" Kue "ana*an rara
?eA ?ol?an a contraer la mi"ma en+ermedad O*"er?acione" epidemiol<gica" de e"te tipo
induNeron la +ormulaci<n de teora" acerca de la tran"mi"i*ilidad e inmunidad y propiciaron la
toma de medida" pre?enti?a" e+icace" ante" inclu"o del de"cu*rimiento de lo"
microorgani"mo" y de lo" anticuerpo" Un eNemplo clJ"ico e" el e"tudio del c<lera en
&ondre" realiAado por Jo)n SnoV en 2/B. FSnoV, 2/BBG
&a" o*"er?acione" epidemiol<gica" antigua" no "e limitaron al campo de la
en+ermedad in+eccio"a ya Kue eMi"tan otra" en+ermedade" Kue tam*iDn mo"tra*an
?ariacione" en "u pre"entaci<n A principio" de "iglo "e o*"er?< la de"igual di"tri*uci<n de
cierta" en+ermedade" carenciale" lo Kue "e atri*uy< a ?ariacione" en la compo"ici<n de la
dieta alimenticia E"ta" o*"er?acione" permitieron ela*orar teora" "o*re la" cau"a" de e"ta"
en+ermedade" y tomar medida" pre?enti?a" e+icace" ante" de Kue llegaran a identi+icar"e
determinado" nutriente" e"enciale" tale" como la" ?itamina" Un eNemplo de e"te +en<meno
lo con"tituyen lo" e"tudio" de 'old*erger "o*re la pelagra realiAado" entre $%$) y $%*+
FTerri", $%+,).
En lo" Lltimo" a=o" "e )a pre"tado mayor atenci<n a la epidemiologa de la"
en+ermedade" neoplJ"ica" &o" e"tudio" epidemiol<gico" )an Nugado un papel +undamental
mo"trando la relaci<n entre el con"umo de cigarrillo" y la aparici<n de cJncer de pulm<n
Otro" e"tudio" )an "e=alado la a"ociaci<n eMi"tente entre la eMpo"ici<n a radiacione"
ioniAante" y determinada" +orma" de cJncer
&a" relacione" de di?er"a" "u"tancia" Kumica" con di"tinto" tipo" de tumore"
maligno" )an "ido o*Neto de e"tudio en una gran cantidad de in?e"tigacione"
epidemiol<gica" A pe"ar de Kue el conocimiento de lo" mecani"mo" patogDnico" de e"ta"
en+ermedade" toda?a e" muy incompleto, e"to" e"tudio" )an a*ierto en muc)o" ca"o" el
camino Kue conduce a la toma de medida" pre?enti?a"
Actualmente la" en+ermedade" cardio?a"culare" con"tituyen un Jrea de gran interD"
El in+arto de miocardio )a llegado a "er una de la" cau"a" de +allecimiento mJ" importante en
lo" pa"e" indu"trialiAado" &a" modi+icacione" del QmodoR de ?ida )an "ido identi+icada"
como po"i*le eMplicaci<n de e"te +en<meno No o*"tante, permanece aLn "in e"clarecer"e la
importancia Kue de*e atri*uir"e a +actore" particulare", tale" como el e"trD", la di"minuci<n
de la acti?idad +"ica, el con"umo de ta*aco, el aumento de la inge"ta cal<rica y de gra"a"
"aturada" o el tipo de relaci<n de e"ta" caracter"tica" con otra" como la )iperten"i<n arterial
y la ele?aci<n de lo" ni?ele" "Drico" de cole"terol y triglicDrido" Fgra"a" "angunea"G En lo"
Lltimo" a=o" "e )an realiAado una "erie de e"tudio" epidemiol<gico" dirigido" a clari+icar el
papel Kue e"ta" otra" caracter"tica" Nuegan en la producci<n del in+arto de miocardio y a
determinar la" po"i*ilidade" de pre?enci<n del mi"mo O*Neti?o" "imilare" in"piraron la
realiAaci<n de e"tudio" de otra" en+ermedade" ?a"culare" como la apopleNa
El interD" Kue en principio +ue dirigido +undamentalmente )acia la" en+ermedade" de
corta duraci<n Fpor eNemplo en+ermedade" in+eccio"a" aguda"G, e"tJ actualmente mJ"
centrado en la" en+ermedade" cr<nica" E"ta" en+ermedade" "on de gran importancia a cau"a
de "u larga duraci<n y de la "o*recarga Kue "uponen para el "i"tema "anitario Tal e" el ca"o
de la artriti" reumatoide &a" di+erencia" Kue "e o*"er?an en la +recuencia de artriti"
reumatoide en di"tinta" po*lacione" "on muy e?idente", inclu"o de"puD" de corregir la"
de*ida" a la" de"igualdade" de la compo"ici<n de la" mi"ma" por edade" o "eMo" E"ta"
di+erencia" )acen preguntar"e a lo" epidemi<logo" WKuD caracter"tica" de lo" indi?iduo"
F?g, genDtica"G o de "u medio F?g, eMpo"ici<n a agente" in+eccio"o"G eMplican la"
?ariacione" de la mor*ilidad de la artriti" reumatoideX Otro eNemplo lo con"tituyen cierta"
en+ermedade" del aparato dige"ti?o como la coliti" ulcero"a o la en+ermedad de Cro)nC WPuD
+actore" in+luyen en la +recuencia de e"ta" en+ermedade" o determinan la pro*a*ilidad de
aparici<n de complicacione"Y por eNemplo, cJncer de colonX
De igual manera "e )an e"tudiado la" relacione" de la utiliAaci<n de cierto" +Jrmaco",
del con"umo de alco)ol y ta*aco, o de cierta" in+eccione" durante el perodo de ge"taci<n
con la" ?ariacione" en la +recuencia de aparici<n de mal+ormacione" congDnita"
A ?ece" el punto de partida de un e"tudio epidemiol<gico no e" una en+ermedad, "ino
una determinada caracter"tica o tipo de eMpo"ici<n a cierto" +actore" En e"tudio" de rie"go
la*oral e"to" +actore" "uelen "er caracter"tico" del medio o del lugar de tra*aNo El e+ecto de
la eMpo"ici<n puede "er determinado e?aluando el e"tado de "alud y la +recuencia de
aparici<n de la en+ermedad en el grupo eMpue"to en comparaci<n con un grupo de
re+erencia Por eNemploC WPuD relaci<n e#iste entre la eMpo"ici<n al amianto en cierto"
tra*aNo" y la +recuencia de aparici<n de a"*e"to"i", me"otelioma o cJncer de pulm<nX
WCuJle" "on la" con"ecuencia" del tra*aNo a de"taNo, del e"trD" y de lo" cam*io" de )orario"
la*orale" en la "alud de lo" indi?iduo"X WPuD rie"go "upone, para la "alud de la" po*lacione",
la utiliAaci<n de in"ecticida" en la agricultura o el ?ertido li*re de de"ec)o" indu"triale" Kue
contienen "ale" de mercurioX En e"tudio" de efectos secundarios de medicamento", el punto
de partida "uele "er tam*iDn, una determinada caracter"tica FeMpo"ici<n a +Jrmaco"G mJ" Kue
una en+ermedad
&o" e-emplos de Jrea" de aplicaci<n aKu mencionado" "e=alan la e"trec)a relaci<n
Kue eMi"te entre la epidemiologa y la medicina pre(enti(a. Los programa" de pre?enci<n
pueden "er lle?ado" a ca*o de manera compati*le con la realiAaci<n de e"tudio" de
e?aluaci<n de "u e+icacia E"ta "e realiAa )a*itualmente comparando la +recuencia de
en+ermedad en el grupo protegido con la de un grupo de po*laci<n te"tigo, ya Kue rara ?eA
la" medida" pre?enti?a" a+ectan a la totalidad de la po*laci<n E" a" como la llamada
epidemiologa eMperimental contri*uye a la e?aluaci<n de la" medida", programa" o
campa=a" de"tinada" a la promoci<n de la "alud
En lo" Lltimo" a=o" "e )a )ec)o mJ" e?idente el ?alor Kue tiene el conocimiento de la
+recuencia y di"tri*uci<n de la" en+ermedade" en la plani+icaci<n de la a"i"tencia "anitaria
&a" relacione" entre la +recuencia de en+ermedad, la nece"idad de a"i"tencia, la demanda o la
o+erta a"i"tencial )an "ido o*Neto de di?er"o" e"tudio" EMi"te tam*iDn un interD" creciente
por el e"tudio de la pre"taci<n de "er?icio" "anitario", del empleo de la" di"tinta" +orma" de
tratamiento y de "u" corre"pondiente" e+ecto" en el e"tado de "alud
El e"tudio de la +recuencia de en+ermedad y de "u" relacione" con di?er"a"
caracter"tica" de lo" indi?iduo" o de "u medio, con"tituye la *a"e comLn de la" di+erente"
aplicacione" de la epidemiologa
8!8(!%*)'F!'
Alder"on, M, Ar. introduction to epidemiology, McMillan Pre"", 2>9I
;re"loV, N E, Day, N E, QStati"tical met)od" in cancer re"earc)R, ?ol 2 . T/e analysis
of
case. control studies. !nternational Agency +or Re"earc) on Cancer 2>/0, !ARC
Scienti+ic Pu*lication", nZ 1-
%riedman, ' D, Primer of epidemiology, Mc'raV:Eill, 2>9.
#lein*aum, D 'Y #upper, & & y Morgen"ten, EY !pidemiologic 0esearc/. Principles
and 1uantitati(e met/ods, [ad"Vort), !nc, 2>/-
&ilien+eld, A M &ilien+eld, D E, 2oundations of epidemiology, *.a ed, OM+ord Uni?er"ity
Pre"", 2>/0
MacMa)on, ', Pug), T %Y !pidemiology principles and met/ods, &ittle, ;roVn and
Company, 2>90
Mon"on, R R, "ccupational epidemiology, CRC Pre"", !nc 2>/0
Morri", J 3., 4ses of epidemiology, 5/urc/ill, Li?ing"tone, Edim*urgo, 2>9B
Ro*ert", C J, !pidemiology for clinicians, Pitman medical pu*li")ing Co &td, 2>9/
Sc)le""elman, J, 5ase. control studies, OM+ord Uni?er"ity Pre"", 2>/-
SnoV, J, QOn t)e mode o+ communication o+ c)olera C)urc)ill 2/BBR !n Sno6 on
5/olera, CommonVealt) %und 2>1I, reimpre"i<n en Ea+ner Pre"", 2>IB
Terri", M, 7oldberger on pellagra, &oui"iana State Uni?er"ity Pre"", 2>I.
:. M$#!#'S #$ F)$CU$"C!' #$ $"F$)M$#'#
En el captulo anterior "e indica*a Kue el o*Neti?o inicial de lo" e"tudio"
epidemiol<gico" era la medici<n de la +recuencia de en+ermedad &a" medida" de +recuencia
de en+ermedad Nuegan un papel +undamental en toda acti?idad relacionada con la
epidemiologa, pudiendo "er eMpre"ada" de di"tinta" manera"
V'(%)$S '8S%(U&%S < V'(%)$S )$('&!V%S '( &'M'+% #$ ('
P%8('C!G"
En general, la" medida" de +recuencia de en+ermedad de*eran "er independiente" del
tama=o de la po*laci<n E"to "e con"igue relacionando el nLmero de ca"o" de en+ermedad
Kue "urgen en una po*laci<n con el nLmero de indi?iduo" de la mi"ma &a in+ormaci<n "o*re
el nLmero a*"oluto de ca"o" puede "er importante y "u+iciente para la realiAaci<n de tarea"
admini"trati?a"Y pero el anJli"i" epidemiol<gico reKuiere la con"ideraci<n del tama=o de la
po*laci<n
$-emploH Cierto" dato" epidemiol<gico" "e utiliAaron en una campa=a de promoci<n del u"o
de c)aleco" "al?a?ida" De entre 2-B per"ona" a)ogada" por inmer"i<n, "olamente 22 ?e"tan
c)aleco "al?a?ida" +rente a 22. Kue no lo lle?a*an E"to" dato" parecan "ugerir la eMi"tencia
de una relaci<n entre el u"o del c)aleco y el rie"go de muerte por a)ogamiento Sin em*argo
la comparaci<n a" e"ta*lecida entre la" cantidade" a*"oluta" de ca"o" ignora la +recuencia de
u"o del c)aleco, e" decir, el tama=o de la po*laci<n Kue lo utiliAa y el de la Kue no lo u"a
Por ello la di+erencia anteriormente aludida podra re+leNar Lnicamente el )ec)o de Kue el
nLmero de portadore" de c)aleco e" )a*itualmente peKue=o en comparaci<n con el de lo"
Kue no lo lle?an
!"C!#$"C!' < P)$V'($"C!'
&a" medida" de +recuencia de en+ermedad pueden re+erir"e a la "ituaci<n en un
momento determinado Fpre?alenciaG o a lo acontecido durante un perodo de tiempo
FincidenciaG &a" medida" de pre?alencia de"cri*en la proporci<n de la po*laci<n Kue padece
la en+ermedad en e"tudio en un momento determinado &a" medida" de incidencia "e re+ieren
al nLmero de ca"o" nue?o" Kue aparecen en un perodo de tiempo Si "e con"idera Kue un
indi?iduo puede Lnicamente encontrar"e "ano o en+ermo re"pecto a una determinada
en+ermedad, la pre?alencia repre"entara la proporci<n de la po*laci<n Kue, en un
determinado momento, "e )alla en e"tado de en+ermedad &a" medida" de incidencia re+leNan
el +luNo del e"tado de "alud al de en+ermedad en la po*laci<n
&a pre?alencia depende o*?iamente de la incidencia, pero tam*iDn de la duraci<n de
la en+ermedad E"to "igni+ica Kue la" modi+icacione" de la pre?alencia pueden de*er"e a
?ariacione" en la incidencia o *ien a cam*io" en la duraci<n de la en+ermedad &a"
?ariacione" en la duraci<n de la en+ermedad pueden a "u ?eA depender de cam*io" en el
perodo de recuperaci<n o en la e"peranAa de ?ida de lo" paciente"
En lo" e"tudio" epidemiol<gico" en lo" Kue el o*Neti?o e" la in?e"tigaci<n cau"al o la
e?aluaci<n de medida" pre?enti?a", el interD" e"tJ dirigido el mencionado +luNo, e" decir,
)acia lo" ca"o" nue?o" &a medida de +recuencia de en+ermedad Kue meNor eMpre"ara el
cam*io de e"tado, "era la incidencia &a" medida" de pre?alencia de mayor utilidad en lo"
e"tudio" de plani+icaci<n de "er?icio" "anitario" o de e"timaci<n de la" nece"idade"
a"i"tenciale" &a elecci<n entre incidencia y pre?alencia a menudo "e )ace de"de un
punto de ?i"ta pragmJtico En general en lo" e"tudio" epidemiol<gico" de en+ermedade"
cr<nica", tale" como dia*ete" o artriti" reumatoide, "e utiliAan medida" de pre?alencia
mientra" Kue en lo" re+erido" a otra" en+ermedade" como in+arto de miocardio o cJncer, "e
"uelen emplear medida" de incidencia
&)$S M$#!#'S #$ F)$CU$"C!' #$ $"F$)M$#'#
A continuaci<n "e de"cri*en tre" medida" de +recuencia de en+ermedad &a primera
e" una medida de pre?alencia y la" otra" do" "on medida" de incidencia
PrevalenciaH
&a medida de pre?alencia "e denomina Lnicamente Qpre?alenciaR FPG y "e de+ine comoC
n
o
de indi?iduo" Kue tienen la en+ermedad en un momento dado
PU 44444444444444444444444444444444444444444444444444444
n
o
de indi?iduo" de la po*laci<n en e"e momento
&a pre?alencia e" la proporci<n de la po*laci<n Kue padece la en+ermedad en un
momento dado Como toda" la" proporcione", no tiene dimen"ione" y nunca puede tomar
?alore" menore" de 0 < mayore" de 2
$-emploH De entre la po*laci<n de E"tocolmo "e "eleccion< una mue"tra de 201/ muNere"
de 90 a 9. a=o" de edad FAllander 2>90G De"puD" de "er eMaminada", 90 de ella" +ueron
diagno"ticada" de artriti" reumatoide &a pre?alencia de artriti" reumatoide en e"te grupo era
deC
90
p U 44444444 U 0,09
2 01/
!ncidencia acumuladaH
&a llamada Qincidencia acumuladaR F!AG "e de+ine comoC
n
o
de indi?iduo" Kue pre"entan la en+ermedad durante
un perodo de tiempo determinado
!AU 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444
n
o
de indi?iduo" de la po*laci<n al comienAo de e"e perodo
En el numerador y en el denominador "e incluyen "<lo aKuello" indi?iduo" Kue e"tJn
li*re" de la en+ermedad al comienAo del perodo en e"tudio y Kue, por tanto, e"tJn en rie"go
de padecerla &a incidencia acumulada e" la proporci<n de indi?iduo" en e"tado de "alud al
comienAo del perodo Kue pa"an durante el mi"mo al e"tado de en+ermedad En re"umen, la
incidencia acumulada e" la proporci<n de "ano" Kue contraen la en+ermedad a lo largo de un
cierto perodo El ?alor de e"ta medida puede con"iderar"e como el rie"go medio de contraer
la en+ermedad durante e"te tiempo para lo" indi?iduo" de e"a po*laci<n &a incidencia
acumulada e" adimen"ional y "u" ?alore" numDrico" "<lo FA ?ece" "e de+ine te<ricamente
incidencia acumulada utiliAando un numerador ligera mente di+erenteY el nLmero de
indi?iduo" Kue, en teora, )u*ieran de"arrollado la en+ermedad "i ninguno )u*ie"e +allecido a
cau"a de otra" en+ermedade" durante el perodo de o*"er?aci<nG
En alguno" e"tudio" cierto" grupo" de indi?iduo" aparecen "ometido" al rie"go de
contraer la en+ermedad durante di+erente" perodo" de tiempo E"te denominador cam*iante
puede "er de*ido al )ec)o de Kue alguno" indi?iduo" "e incorporan al grupo de e"tudio en
di+erente" momento" o a Kue alguno" lo a*andonan durante el perodo de o*"er?aci<n En
tale" "ituacione" la incidencia acumulada no puede calcular"e directamente de lo" dato" &a
duraci<n del perodo de o*"er?aci<n in+luye directamente "o*re la incidencia acumulada, Kue
aumenta con la prolongaci<n del mi"mo &a amplitud de e"te inter?alo de*e de"cri*ir"e
"iempre con la incidencia acumulada y "er tenida en cuenta al interpretar cualKuier ?alor de
D"ta
$-emploH SegLn el cen"o de $%+8, ' 89+ ?arone" de edad *8. +, a=o" tra*aNa*an en Suecia
en la indu"tria del plJ"tico De acuerdo con el Regi"tro de CJncer y Medio Am*iente, 22 de
aKuello" tra*aNadore" de"arrollaron un tumor cere*ral durante el perodo $%+$. $%9'
F!n"tituto Nacional de la Salud y A"unto" Sociale", $%&8). Por tanto, la incidencia
acumulada durante e"te perodo de 21 a=o" "eraC
22
!A U 4444444444 0,00.
189+
&asa de incidenciaH
&a medida +undamental de +recuencia de en+ermedad e" la Qta"a de incidenciaR F2G, Kue "e
de+ine comoC
n
o
de ca"o" de la en+ermedad Kue aparecen en una po*laci<n
durante un perodo de tiempo determinado
! U4444444444444444444444444444444444444444444444444444
"uma de lo" perodo" de tiempo en rie"go de contraer
la en+ermedad corre"pondiente" a cada indi?iduo de la po*laci<n
&a "uma de lo" perodo" de tiempo del denominador "e mide +recuentemente en a=o"
y "e conoce como Qtiempo en rie"goR El tiempo en rie"go para cada indi?iduo de la
po*laci<n e" el tiempo durante el cual e"te indi?iduo permanece en el grupo en e"tudio y "e
encuentra li*re de la en+ermedad, y por tanto en rie"go de contraerla
%inalmente "e "uman lo" perodo" de tiempo en rie"go de todo" lo" indi?iduo" &a
raA<n e" Kue el nLmero total de indi?iduo" Kue pa"an del e"tado "ano al e"tado en+ermo
durante cualKuier perodo e" el producto de tre" +actore"C el tama=o de la po*laci<n, la
amplitud del perodo de tiempo, y el Qpoder pat<geno o +uerAa de mor*ilidadR Kue actLa
"o*re la po*laci<n &a ta"a de incidencia mide e"ta +uerAa o poder Por ello, la ta"a de
incidencia "e o*tiene di?idiendo el nLmero de ca"o" por el producto del tama=o de la
po*laci<n y la duraci<n del perodo, lo cual e" eKui?alente a la "uma de lo" perodo" de
tiempo para cada indi?iduo de la po*laci<n Al di?idir el nLmero de ca"o" por el de tiempo
en rie"go, la duraci<n del perodo de o*"er?aci<n tiene aKu en cuenta inclu"o el Kue lo"
perodo" de o*"er?aci<n "ean ?aria*le"Y lo Kue no e" po"i*le utiliAando la incidencia
acumulada E"ta medida corrige el e+ecto de la entrada y "alida de indi?iduo" en la po*laci<n
en e"tudio durante el perodo de o*"er?aci<n A menudo, no e" po"i*le eMcluir lo" perodo"
en Kue alguno" de lo" indi?iduo" no e"tJn en rie"go, porKue )an de"arrollado la en+ermedad
El ?alor total del tiempo en rie"go puede calcular"e de manera aproMimada y generalmente
"ati"+actoria multiplicando el tama=o medio de la po*laci<n por la duraci<n del perodo de
o*"er?aci<n
&a ta"a de incidencia no e" una proporci<n como la" do" medida" anteriore", dado
Kue el denominador "e mide en unidade" de tiempo Su dimen"i<n e" por unidad de tiempo
&a magnitud de la ta"a de incidencia no puede "er in+erior a cero pero no tiene lmite
"uperior
$-emploH En $%9' aparecieron *% ca"o" de in+arto de miocardio en E"tocolmo entre lo"
)om*re" de .0:.. a=o" de edad FA)l*om, $%9&). El nLmero de a=o" en rie"go para lo"
)om*re" de e"te grupo de edad +ue de .2 ')*. &a ta"a de incidencia re"ult< "erC
*%
I : ;;;;;;;;; : 8,8889 por a=o
.2 ')*
)$('C!%"$S $"&)$ ('S &)$S M$#!#'S
Eemo" dic)o al comienAo de e"te captulo Kue la pre?alencia depende de la
incidencia y de la duraci<n de la en+ermedad En una "ituaci<n e"ta*le e"ta a"ociaci<n puede
eMpre"ar"e de la "iguiente +orma, FD indica la duraci<n promedio de la en+ermedadG
P5F2 : PG U ! M D
El denominador en el lado iAKuierdo de la ecuaci<n re+leNa la parte de la po*laci<n
Kue e"tJ li*re de la en+ermedad E"ta "e incluye en la +<rmula dado Kue "olo aKuella"
per"ona" Kue e"tJn li*re" de la en+ermedad "e encuentran en rie"go de padecerla Para
en+ermedade" rara", e" decir la" de *aNa pre?alencia, puede utiliAar"e la "iguiente
aproMimaci<nC
P U ! M D
&a incidencia acumulada depende de la ta"a de incidencia de la duraci<n del perodo
en rie"go, a+ectJndo"e tam*iDn por la mortalidad de*ida a en+ermedade" di"tinta" a la
e"tudiada &a raA<n e" Kue alguno" de aKuello" Kue mueren a cau"a de otra" en+ermedade"
podran )a*er"e con?ertido en ca"o" de la en+ermedad en e"tudio "i )u*ieran "o*re?i?ido
&o" ?alore" de incidencia acumulada "e o*tienen, ignorando la mortalidad por otra"
en+ermedade" y con"iderando Kue la ta"a de incidencia permanece con"tante durante el
perodo en rie"go, por medio de la "iguiente eMpre"i<nC
!A U 2 : eMp F:! M tG
donde QtR e" la duraci<n del perodo y QeMpR indica Kue la con"tante matemJtica e U -,9-
de*e ele?ar"e al ?alor de eMpre"i<n entre parDnte"i" Para en+ermedade" de *aNa ta"a de
incidencia, o cuando el perodo e" corto, puede utiliAar"e la "iguiente aproMimaci<nC
!A U ! M t
M$#!#'S C)U#'S < $SP$C6F!C'S
&a" medida" de +recuencia de en+ermedad Kue )emo" di"cutido pueden "er calculada"
para una po*laci<n o, por "eparado, para grupo" de la mi"ma En el primer ca"o la" medida"
"e denominan Qcruda"R y en el "egundo Qe"pec+ica"R Por eNemplo, "i la" ta"a" de incidencia
"e calculan para di+erente" grupo" de edad de una po*laci<n, "erJn denominada" ta"a" de
incidencia e"pec+ica" por edad Cuando eMi"te una raA<n para pen"ar Kue la +recuencia de la
en+ermedad puede ?ariar de un grupo a otro "e di?ide la po*laci<n en "u*grupo" Alguna"
?ece" e"ta" ?ariacione" tienen interD", pero podran permanecer oculta" "i "olo "e o*tu?ie"en
la" medida" cruda" Otra raA<n, importante en la" comparacione" entre po*lacione", e" Kue
la magnitud de una medida cruda no depende "<lo de la magnitud de la" medida" e"pec+ica"
Kue "e aplican a lo" "u*grupo" "ino tam*iDn de la +orma en Kue la po*laci<n "e di"tri*uye en
di+erente" "u* po*lacione"
$-emploH Durante un determinado a=o la ta"a cruda de mortalidad Fn
o
de muerte" di?idido
por el tama=o medio de po*laci<n durante el a=oG en Suecia +ue de 0,020 por a=o, mientra"
Kue en Co"ta Rica +ue "<lo de 0,00/ por a=o &a eMplicaci<n de e"ta di+erencia no e" Kue el
rie"go de muerte +ue"e mayor en Suecia Kue en Co"ta Rica Toda" la" ta"a" de mortalidad
e"pec+ica" por edad, eMcepto aKuella" de lo" grupo" de edad mJ" a?anAada, +ueron mayore"
en Co"ta Rica Kue en Suecia &a eMplicaci<n e" Kue grupo" de edad a?anAada, donde la
mortalidad e" mJ" alta, con"tituyen una mayor proporci<n de la po*laci<n en Suecia Kue en
Co"ta Rica
8!8(!%*)'F6'
A)l*om, A, QAcute myocardial in+arction in Stoc$)olm : A medical in+ormation "y"tem a"
an epidemiological toolR, International <ournal of !pidemiology, $%9&= 9>*9$. *9+.
Allander, !., ?A population "ur?ey o+ r)eumatoid art)riti"R, Acta 0/eumatologica
Scandina(ica, $%98, "uplemento $).
Elandt:Jo)n"on, R C, QDe+inition o+ rate"C Some remar$" on t)eir u"e and mi"u"eR,
American -ournal of !pidemiology, $%&8= $8*.*+9. *9$.
%reeman, J y Eutc)in"on, ' ;, QPre?alence, incidence, and durationR, American <ournal
of !pidemiology, $%&8= $$*>989. 9*'.
Ea*erman, S, QMat)ematical treatment o+ t)e incidence and pre?alence o+ di"ea"eR, Social
Science and Medicine, $%9&= $*>$,9. $)*.
Eoem, J M, QT)e "tati"tical t)eory o+ demograp)ic rate"R, Scandina(ian <ournal of
Statistics, $%9+= '>$+%. $&).
Morgen"tern, E, #lein*aum, D ' y #upper, & &, QMea"ure" o+ di"ea"e incidence u"ed in
epidemiologic re"earc)R, International -ournal of !pidemiology, $%&8= %>%9. $8,.
National ;oard o+ Eealt) and [el+are, Committee +or t)e Cancer En?ironment Regi"try en
cola*oraci<n con T)e National ;ureau o+ Stati"tic" and T)e SVedi") [or$
En?ironmental +undR, T/e S6edis/ 5ancer !n(ironment 0egistry, $%+$. 9'= E"tocolmo,
$%&8.
$1$)C!C!%S F C'P6&U(% :
2 El nLmero de muerte" anuale" de*ida" a cJncer en E"tado" Unido" aument< de 22/ 000
a 112000 durante el perodo 2>10:2>90Y e" decir, "u+ri< un incremento del 2/0,B\
Una eMplicaci<n de e"te aumento podra "er una mayor eMpo"ici<n de la po*laci<n a
"u"tancia" carcinogDnica" Enumerar otra" po"i*le" eMplicacione"
- Cuando "e e"tudia la relaci<n entre dieta y en+ermedad, la mor*ilidad puede "er
eMpre"ada en cantidade" a*"oluta" FnLmero de ca"o" o indi?iduo" a+ectado"G o relati?a"
Fal tama=o de la po*laci<nG WPuD e" pre+eri*leX WPor KuDX
1 &a +recuencia de en+ermedad puede medir"e corno pre?alencia o como incidencia WPuD
medida e" mJ" apropiada para la e?aluaci<n de programa" pre?enti?o"X WPor KuDX
. EMplicar en propio" tDrmino" el "igni+icado de la" "iguiente" eMpre"ione"C
aG &a pre?alencia de una en+ermedad en una po*laci<n e" de 0,0-
*G &a ta"a de incidencia de una en+ermedad en una po*laci<n e" de B 3 20
:.
por a=o
B En una po*laci<n con una di"tri*uci<n por edad e"ta*le Wc<mo "e eMplicara Kue la
pre?alencia de una en+ermedad e"tD di"minuyendo a pe"ar de Kue la ta"a de incidencia
permaneAca con"tanteX
I WCuJl e" la di+erencia entre ta"a de incidencia e incidencia acumuladaX
9 P<nga"e un eNemplo numDrico, con un perodo de o*"er?aci<n de un a=o, en el Kue la
ta"a de incidencia anual "ea mayor de 2 WCuJl "erJ la incidencia acumuladaX
/ Entre el per"onal de cierto la*oratorio mDdico "e regi"traron B1- ca"o" de )erida"
de*ida" a accidente" en un perodo de cuatro a=o", El nLmero de empleado" de e"te
la*oratorio era de B-0 al comienAo del perodo y de I/0 al +inal WKuD medida de
+recuencia puede "er o*tenidaX CalcLle"e
> En un eMamen de 2 000 )om*re" de IB a=o", "e encontr< Kue 200 padecan una cierta
en+ermedad Durante el "iguiente perodo de lo a=o", *88 mJ" contraNeron e"ta
en+ermedad WPuD medida F"G de +recuencia de en+ermedad puedeFnG o*tener"eX RealiAar
lo" cJlculo"
20 Entre lo" internado" en un centro de tratamiento p"iKuiJtrico eMi"tan portadore" de
)epatiti" ; en alguna" "ala", aunKue no en otra" Para in?e"tigar el grado en Kue e"te
)ec)o pudie"e condicionar la +recuencia de )epatiti" ; entre el per"onal, "e le eMamin<
determinando la pre"encia de marcadore" "erol<gico" $, indi?iduo", de I9 per"ona"
Kue tra*aNa*an en la" "ala" en la" Kue )a*a portadore", pre"enta*an po"iti?idad a
marcadore" de )epatiti" ; De 9- per"ona" Kue tra*aNa*an en la" otra" "ala", "<lo ,
pre"entaron "erologa po"iti?a WPuD medida de +recuencia de en+ermedad indicada por
lo" marcadore" "e puede calcularX O*tDnga"e para cada uno de lo" do" grupo" de
per"onal
22 Un cierto nLmero de muNere" de edade" entre '8 y )% a=o" +ueron "ometida" a
eMJmene" ginecol<gico" peri<dico" a e+ecto" de diagn<"tico y tratamiento precoA del
cJncer cer?ical AKuella" muNere" en la" Kue no "e )all< la en+ermedad en el eMamen
inicial, +ueron o*Neto de un "eguimiento Kue acumul< *'& *%, a=o" en rie"go,
identi+icJndo"e 2-1 ca"o" nue?o" de Qcarcinoma in "ituR WPuD medida de +recuencia de
en+ermedad puede o*tener"eX Realcen"e lo" cJlculo"
2- En un cri*ado de B 000 muNere" "e encontr< Kue *) de ella" padecan cJncer de mama
En lo" B a=o" "iguiente" 20 muNere" mJ" de la" eMaminada" pre"entaron e"ta
en+ermedad WPuD medida" de +recuencia de en+ermedad pueden "er o*tenida"X RealiAar
lo" cJlculo"
21 A lo largo de un perodo de ) a=o" "e produNeron *98 ca"o" de Llcera duodenal en la
po*laci<n ma"culina de una determinada ciudad El nLmero de ?arone" de e"ta ciudad
era de $& )88 al comienAo del perodo y de -2 B00 al +inal WPuD medida" de +recuencia
de en+ermedad pueden o*tener"eX RealiAar lo" cJlculo"
2. En un e"tudio de la agudeAa ?i"ual y de la +recuencia de cierta" en+ermedade"
o+talmol<gica" en %raming)am, "e encontr< Kue entre - .99 per"ona" de B-:/B a=o"
)a*a 120 Kue padecan de catarata", 2BI de degeneraci<n macular "enil, I9 de
retinopata dia*Dtica, I. de glaucoma de Jngulo a*ierto y -- de ceguera WPuD medida"
de +recuencia de en+ermedad "e pueden calcularX O*tDngan"e la" corre"pondiente" a la"
di"tinta" en+ermedade" oculare" y a la ceguera
2B En un Jrea geogrJ+ica cuya po*laci<n media anual +ue de 9 -B0 000 aparecieron .1B
ca"o" de meningiti" *acteriana en el perodo comprendido entre el 2 de enero y el 12 de
diciem*re de 2>9B WPuD medida de +recuencia de en+ermedad puede "er o*tenidaX
RealiAar lo" cJlculo"
2I SegLn el Regi"tro Sueco de Tumore", aparecieron, re"pecti?amente, en lo" a=o" 2>92,
2>9- y 2>91, >9, 2-2 y -2- ca"o" de cJncer de pJncrea", entre )om*re" de 90:9. a=o"
Al comienAo de 2>92 e"te grupo de edad comprenda 10> >.> indi?iduo" y al +inal de
2>91, 11- .00 WPuD medida de +recuencia de en+ermedad puede o*tener"eX RealiAar
lo" cJlculo"
29 En un Jrea de [a")ington "e intent< determinar la +recuencia de e"clero"i" mLltiple
FEMG en la po*laci<n *lanca nati?a FI9> .9/ indi?iduo"G y en la de origen NaponD" F2I
2-- indi?iduo"G En el momento de la in?e"tigaci<n "e encontr< Kue en lo" grupo" )a*a
re"pecti?amente 1>B y 0 ca"o" de EM WPuD medida de +recuencia de en+ermedad "e
puede calcularX O*tDnga"e para cada grupo
2/ En una Aona peri+Drica de E"tocolmo "e regi"traron en un a=o -2 ca"o" de le"ione"
de*ida" a accidente" de moto, mientra" Kue en un di"trito del centro de la ciudad con
una po*laci<n media del mi"mo tama=o F/0 000 )a*itante"G "<lo "e produNeron > de
e"ta" le"ione" F?Da"e ta*laG
aG Calcular la" ta"a" de incidencia en el Jrea peri+Drica y en la central, "in tener en cuenta
la di"tri*uci<n por edad de am*a" po*lacione"
*G Calcular la ta"a de incidencia e"pec+ica para cada grupo de edad en el Jrea peri+Drica
y la del centro de la ciudad
3.@ de lesiones y aAos en riesgo por edad y Brea
!dad 3@ de lesiones 3@ de aAos en riesgo
(aAos) Brea Brea Brea Brea
perifCrica central perifCrica central
2B:2> -0 9 .000 2000
mJ" de -0 2 - 9I000 9>000
Total -2 > /0000 /0000
2> De 2-> I00 ni=o" nacido" en Nue?a Hor$, -2- pre"entaron e"pina *+ida al nacer WPuD
medida de +recuencia de e"pina *+ida puede o*tener"eX CalcLle"e
-0 En un Jrea de &ondre" nacieron durante lo" a=o" 2>90:2>91, /1- ni=o" cuyo pe"o al
nacer era in+erior a - 000 g 211 de D"to" eran muerte" +etale" tarda" De lo" nacido"
?i?o", -20 murieron en el primer me" de"puD" del nacimiento WPuD medida" de
+recuencia de en+ermedad pueden o*tener"e re+erida" aC aG mortalidad +etal tarda y, *G
mortalidad en ni=o" nacido" ?i?o" con pe"o al nacer in+erior a lo" - 000 gX RealiAar lo"
cJlculo"
-2 En un llamamiento al "er?icio militar en Eolanda "e realiA< un cri*ado de ?arone" de 2>
a=o" nacido" entre 2>.. y 2>.9 utiliAando te"t normaliAado" de inteligencia y otro"
mDtodo" De .0B B./ )om*re" "ometido" a la prue*a, -1 1I0 mo"traron RM&
FRetra"o mental le?e, 5I U B0:I>G WPuD medida de +recuencia de RM& puede
o*tener"eX RealiAar lo" cJlculo"
-- En un cri*ado "e determinaron la" ta"a" de cole"terol "Drico y pre"i<n arterial "i"t<lica
de 21-> ?arone" de edad comprendida entre .0:B> a=o" En el momento del eMamen
ninguno pre"enta*a cardiopata i"KuDmica FC2G A continuaci<n "e realiA< un
"eguimiento de lo" mi"mo" durante I a=o" con ?i"ta" a detectar la pre"encia de e"ta
en+ermedad F8Da"e ta*laG
Presin sanguDnea sistlica Fmm EgG
E $,9 $,9. $++ mayor o igual$+9
colesterol n.@ de n.@ de n.@ de n.@ de n.@de n.@ de
"Drico indi?iduo" ca"o" indi?iduo" ca"o" indi?iduo" ca"o"
Fmg5200 mlG de 5I de 5I de 5I
E **8 ,'$ $8 %' ' ,% 9
**8. *)% ',9 $% 9, + ,% +
F:*+8 $&) $% )9 $$ ,, $$
WPuD medida de +recuencia de en+ermedad puede o*tener"eX
Calcularla paraC
aG Eom*re" con cole"terol "Drico in+erior a --0 mg5200 M! y pre"i<n "angunea "i"t<lica
in+erior a 2.9 mm5Eg
*G Eom*re" con cole"terol "Drico igual o "uperior a -I0 mg5200 ml y pre"i<n "angunea
"i"t<lica in+erior a 2.9 mm5Eg
cG Eom*re" con cole"terol "Drico in+erior a --0 mg5200 m! y pre"i<n "angunea "i"t<lica
igual o "uperior a 2I9 mm5Eg
dG Eom*re" con cole"terol "Drico igual o "uperior a -I0 mg5200 m! y pre"i<n "angunea
"i"t<lica igual o "uperior a 2I9 mm5 Eg
?. $"F$)M$#'# < #!'*"%S&!C%
Para de"cri*ir la +recuencia de una determinada en+ermedad e" nece"ario determinar
KuD indi?iduo" la padecen E"to "e con"igue mediante el eMamen de cada indi?iduo en *u"ca
de "ntoma" y "igno", o realiAando prue*a" complementaria" y comparando po"teriormente
e"ta" o*"er?acione" con lo" criterio" diagn<"tico" &a" di+erente" en+ermedade" "e agrupan
de acuerdo con un "i"tema de cla"i+icaci<n
S6"&%M'S, S!*"%S < P)U$8'S C(6"!C'S
&a mayora de la" o*"er?acione" "o*re la" Kue "e *a"a el raAonamiento diagn<"tico
pueden "er con"iderada" como medicione" de ?aria*le" continua" &a di"tri*uci<n de e"ta"
?aria*le" di+iere con"idera*lemente entre lo" di?er"o" grupo" de indi?iduo" Entre lo"
paciente" de un centro de a"i"tencia primaria o lo" de un departamento de medicina interna,
)ay, por eNemplo, Kuiene" *u"can a"i"tencia por mani+e"tacione" clnica" de dia*ete" Fcon
ele?aci<n de aALcar en "angreG y Kuiene" la "olicitan por otra" raAone" F)a*itualmente con
ni?ele" *aNo" o normale" de aALcar en "angreG En un grupo de paciente" como e"te, la
?aria*le relacionada con la en+ermedad Fni?el de aALcar en "angreG tiende a adoptar una
di"tri*uci<n *imodal Sin em*argo, la di"tri*uci<n de e"ta ?aria*le en la po*laci<n general e"
unimodal E"ta di"tinci<n eMplica la" di+erencia" eMi"tente" entre la in?e"tigaci<n *a"ada en
mue"tra" de la po*laci<n general y la in?e"tigaci<n *a"ada en ca"o" clnico"Y e"pecialmente,
cuando "e con"ideran pro*lema" relacionado" con la preci"i<n o certeAa del diagn<"tico &a"
?aria*le" Kue con"tituyen la" *a"e" para el diagn<"tico pueden depender en principio de
o*"er?acione" "u*Neti?a" del paciente F"ntoma"G, de o*"er?acione" "u*Neti?a" del Kue
eMamina F"igno"G o de o*"er?acione" o*Neti?a" Fprue*a" clnica"G
Sntomas. E"te tDrmino corre"ponde a la" mani+e"tacione" Kue "<lo la per"ona eMaminada
FpacienteG puede o*"er?ar, por eNemplo, dolor, nJu"ea, +atiga Naturalmente, lo" "ntoma"
pueden "er perci*ido" y de"crito" de di"tinta +orma por di+erente" indi?iduo" y por el mi"mo
indi?iduo en di+erente" "ituacione"
&a eMactitud en el regi"tro de lo" "ntoma" depende del procedimiento utiliAado en la
recogida de dato"Y por ello "e )an de"arrollado entre?i"ta" normaliAada" y protocolo" de
encue"ta para meNorar "u reproducti*ilidad Por otra parte, la identi+icaci<n de "ntoma" por
medio de entre?i"ta "e detecta no "<lo por la +orma en Kue "e +ormulan la" cue"tione", "ino
tam*iDn por la" caracter"tica" del entre?i"tador y por la "ituaci<n en Kue "e produce la
entre?i"ta Como eNemplo de e"ta a+irmaci<n podemo" citar un e"tudio en el Kue lo"
indi?iduo" +ueron entre?i"tado" por mDdico" y por per"onal del !n"tituto Nacional de
E"tad"tica" de Suecia FJo)an""on et al., 2>I>G En am*o" ca"o" "e +ormularon la" mi"ma"
pregunta", *u"cando la pre"encia de cierto" "ntoma", "in em*argo, lo" re"ultado" +ueron
di+erente" F?Da"e cuadro lG El lector puede o*tener mJ" in+ormaci<n acerca de lo"
pro*lema" metodol<gico" de la" entre?i"ta" de "alud en li*ro" de teMto y re?i"ta" de la
literatura FUS Department o+ Eealt)Y Education and [e2+are 2>99Y ;ennet ] Ritc)ie,
2>9BG
CUADRO 2 5omparacin de entre(istas realiGadas por mCdicos y por entre(istadores
del Instituto Sueco de !stadDsticas (IS!) dirigidas a identificar la presencia
de ciertos sDntomas.
!ntre(istador mCdico
!ntre(istador del IS! 5efalea HCrtigo 2atiga
3@ le(e intensa 3 @ le(e intenso 3@ le(e
intensa
3o $% , 8 '' + * '' ' 8
&e?e + $' $ $ $ 8 $ ) $
!nten"a5o 8 ' 8 8 ' 8 * 8 2C
2uente> Jo)an""on et al. ($%+%).
Signos. Son la" mani+e"tacione" Kue pueden "er apreciada" por un o*"er?ador Fgeneralmente
un mDdicoG, por eNemplo erupci<n o tume+acci<n &a identi+icaci<n de lo" "igno" ?ara "egLn
el criterio de la Fo la"G per"ona" Kue eMploran al en+ermo o le eMaminan con di?er"o"
mDtodo" E"ta" ?ariacione" a+ectan a la" o*"er?acione" o*tenida" mediante au"cultaci<n
Faudici<nG cardiaca o pulmonar o por palpaci<n FeMamen tJctilG del a*domen, a" como a lo"
eMJmene" radiol<gico" Kue incluyen la interpretaci<n de la imagen o a lo" eMJmene" de
teNido" al micro"copio El ?alor de tale" eMJmene" depende del grado de concordancia entre
di+erente" eMaminadore" F?ariacione" intero*"er?adore"G y entre di+erente" eMJmene" )ec)o"
por un mi"mo o*"er?ador F?ariacione" intrao*"er?adorG Por eNemplo, do" radi<logo"
eMaminaron independientemente alrededor de *8 888 radiogra+a" y la" cla"i+icaron "egLn lo"
"igno" de en+ermedad F?Da"e cuadro *, &ilien+eld ] #ordan $%++). &a concordancia entre
am*o" o*"er?adore", eMpre"ada como la proporci<n de radiogra+a" cla"i+icada por am*o" de
la mi"ma +orma FnLmero" "u*rayado" en el cuadroG +ue del +)I. En una comparaci<n "imilar
realiAada entre otro" dieA pare" de o*"er?adore", todo" ello" radi<logo" cuali+icado", la
concordancia ?ari< entre el '*I y 9+I. Otro" e"tudio" comparando o*"er?acione" )ec)a"
independientemente por el mi"mo eMaminador, ?g eMJmene" de teNido" al micro"copio
FArc)er et al, $%++) )an arroNado re"ultado" "imilare"
&a reducci<n del nLmero de categora" de lo" re"ultado" implica un aumento de la
proporci<n de lo" eMaminado" incluido" en cada categora Por eNemplo, "i nue"tro interD"
Fcuadro *) "e limitara a "i eMi"te o no cualKuier "igno de en+ermedad pulmonar, incluyendo
tumore", el grado de acuerdo entre do" eMaminadore" "era del &%I. &a proporci<n de
eMJmene" Kue mue"tran un mi"mo "igno determina tam*iDn la proporci<n cla"i+icada de igual
+orma Por eNemplo, "i cada uno de lo" eMaminadore" encuentra el "igno en el B0\ de la
po*laci<n e"tudiada, el propio aAar induce una concordancia entre am*o" del B0\ Pero "i
cada uno de ello" encuentra e "igno en el 20\ Fo en el %8I) de la po*laci<n, e"ta podra
llegar a "er del &*I.
&a +ia*ilidad de lo" eMJmene" puede meNorar"e, reduciendo a" la importancia de e"ta
+uente de error, )omogeneiAando la" condicione" en la" Kue "e realiAan la" o*"er?acione"
&a" rutina" de eMamen "e pueden detallar y e"tandariAar cla"i+icando la" o*"er?acione" "egLn
criterio" unitario" En alguna" oca"ione" lo" eMJmene" "u*Neti?o" pueden "er "u"tituido" por
procedimiento" "u"cepti*le" de repetici<n o mJ" o*Neti?o" Por eNemplo, el regi"tro de
"onido" cardiaco" por el +onocardiograma En muc)o" e"tudio" la" limitacione" de tiempo y
de recur"o" reKuieren en la prJctica la utiliAaci<n de cue"tionario" y entre?i"ta" para
con"eguir in+ormaci<n acerca de lo" "igno" de en+ermedad FUS Department o+ Eealt),
Education and [e2+are 2>99G
CUADRO *. 5omparacin de las interpretaciones de e#Bmenes radiolgicos /ec/os
independientemente por dos radilogos A y J.
Interpretacin, Interpretacin,
radilogo A radilogo J
Sin
Tumor Pulmn 5oraGn especificar 3egati(o Total
Tumor +$ $+ $ % & %)
Pulm<n 98 $'*8 +' &+$ '+9 *+&$
CoraA<n $% $)$ $'** '+% $ &&8 ' 9,$
Sin
e"peci+icar *) ,89 ,' $9$+ $ +)+ ' &,9
Negati?o *& $)9 %$ +&8 &,9) 2 %,'$
Total *8' *8)$ $ )*8 '+') $*'&+ $% 9%)
2uente> &ilien+eld y #ordan ($%++).
3"TA> &a" interpretacione" de lo" re"ultado" o*tenido" de lo" eMJmene" +ueron cla"i+icada"
de la "iguiente +ormaC
: Tumor
: Otra" en+ermedade" pulmonare" importante" : En+ermedad cardiaca
: Cam*io" no "igni+icati?o"
: EMamen radiol<gico negati?o FnormalG
Pruebas clnicas: !s un tDrmino Kue aKu englo*a aKuello" eMJmene" cuyo" re"ultado"
pueden "er ledo" en un in"trumento y por tanto "on relati?amente independiente" del Nuicio
"u*Neti?o de la per"ona eMaminada o del eMaminador Por eNemplo lo" anJli"i" Kumico" de
"angre Su +ia*ilidad o replica*ilidad puede "er eMaminada, por eNemplo, repitiendo en un
la*oratorio el anJli"i" de una mue"tra de "angre F?ariacione" intrala*oratorioG y proce"ando
en di+erente" la*oratorio" la mi"ma mue"tra F?ariaci<n interla*oratorio"G &a +igura 2
mue"tra el ni?el de gluco"a "Drica en una Lnica mue"tra, "egLn 20 la*oratorio" )o"pitalario"
"ueco", cada uno de lo" cuale" realiA< 2I anJli"i" de la mi"ma &a lnea de traAo" repre"enta
el ni?el de gluco"a "Drica "egLn el mDtodo de re+erencia Fe"pectrometra de ma"a" mediante
diluci<n de i"<topo"G, del Kue "e acepta proporciona un ?alor mJ" cierto
Como "e aprecia en la +igura 2 la ?ariaci<n interla*oratorio" e" relati?amente grandeY e"te
tipo de error puede a+ectar lo" re"ultado" de e"tudio" epidemiol<gico" cuando lo" anJli"i"
)an "ido )ec)o" en di+erente" la*oratorio" &a" di+erencia" en lo" re"ultado" pueden
producir"e por di+erencia" en lo" in"trumento", en la" tDcnica" o en el modo de realiAaci<n
&a importancia de e"ta" de"igualdade" )a "ido e"timada en muc)o" e"tudio" cuyo"
re"ultado" pueden "er utiliAado", en oca"ione", como *a"e para el de"arrollo de
procedimiento" dirigido" a di"minuir la" ?ariacione" interla*oratorio" FStronmer ] EldNarn
$%98= Aron"on et al. $%9&).
&o" la*oratorio" di+ieren no "<lo con re"pecto a la +ia*ilidad de la" medicione" F?ariaci<n
intrala*oratorioG, "ino tam*iDn con re"pecto a la" de"?iacione" M ?erdadero ?alor &a +igura
- mue"tra lo" re"ultado" de otro" anJli"i" Kumico" de "angre Fcreatinina "DricaG apreciJndo"e
Kue la mayora de lo" la*oratorio" proporcionan ?alore" con"idera*lemente mJ" alto" Kue lo"
del mDtodo de re+erencia &a" correccione" de*eran realiAar"e con"iderando el ?erdadero
?alor y no tomando como re+erencia el ?alor predominante en lo" di+erente" la*oratorio"
F;Nor$)em et al. $%&$).
&a" ?ariacione" mo"trada" en la" +igura" 2 y - e"tJn cau"ada" por di+erencia" en lo" anJli"i"
de una mue"tra de "angre Otra" +uente" de error Kue a+ectan la preci"i<n de la medida "on,
por eNemplo, la" condicione" en Kue "e )ace la eMtracci<n de la mue"tra Fayuno, medicaci<n,
e"trD"G y la tDcnica empleada para la o*tenci<n de la mi"ma En la prJctica, e" con +recuencia
mJ" +Jcil normaliAar la" tDcnica" Kue la" condicione" en Kue "e realiAa la medici<n
C)!&$)!%S #!'*"GS&!C%S
&a" mani+e"tacione" Kue caracteriAan a la" en+ermedade", F"ntoma", "igno" y re"ultado" de
prue*a" clnica"G )an "ido utiliAada" para +ormular criterio" diagn<"tico" E" decir, la"
condicione" Kue de*en, cumplir"e para Kue un determinado diagn<"tico pueda "er
e"ta*lecido &a elecci<n de un criterio diagn<"tico determina "i un indi?iduo eMaminado ?a a
"er cla"i+icado como en+ermo Si "e utiliAan criterio" e"tricto" o muy re"tringido" )ay "<lo
una peguen pro*a*ilidad de Kue lo" indi?iduo" Kue no padecen la en+ermedad "ean
cla"i+icado" como en+ermo"Y "in em*argo, la pro*a*ilidad de Kue alguien Kue padece la
en+ermedad "ea cla"i+icado como "ano e" relati?amente grande Por el contrario, "i el criterio
utiliAado e" mJ" amplio o laMo tiende a caer"e en el tipo opue"to de error de cla"i+icaci<nC la
mayora de lo" indi?iduo" Kue padecen la en+ermedad "erJn correctamente cla"i+icado" como
en+ermo", pero eMi"te una pro*a*ilidad relati?amente grande de Kue alguno" Kue no la
pre"entan "ean tam*iDn cla"i+icado" como en+ermo"
&o" criterio" diagn<"tico" para el in+arto de miocardio, por eNemplo, )an "ido +ormulado" de
la "iguiente +orma !n+arto de miocardio FEennini ] &undrnan 2>9BGC de*eran cumplir"e do"
cuale"Kuiera de la" condicione" a, *, < c < la condici<n dC
a Dolor precordial, edema pulmonar, "ncope o s/ocK.
* Aparici<n de una onda P patol<gica y5o aparici<n o de"aparici<n de una ele?aci<n local
del "egmento ST "eguida por una T in?ertida, en do" o mJ" de la" doce deri?acione"
c Do" ele?acione" en lo" ?alore" de ASAT tra" un mJMimo de -. )ora" de"puD" del primer
ataKue o comienAo de lo" "ntoma", en com*inaci<n con la aparici<n de un ?alor mJMimo de
A&AT tran"currida" una" 1I )ora" y menor del ?alor mJMimo de ASAT
d EallaAgo de necro"i" miocJrdica en la autop"ia Fmuerte del teNido mu"cular cardiacoG de
antig^edad corre"pondiente al momento de pre"entaci<n de lo" "ntoma"
El primer criterio FaG con"i"te en "ntoma" y "igno" Kue el mDdico encuentra en un eMamen
inmediato El "egundo y tercer criterio F*G y FcG lo con"tituyen alguno" dato" del eMamen
electrocardiogrJ+ico y anJli"i" de la" mue"tra" de "angre re"pecti?amente E"to" eMJmene"
"on realiAado" generalmente entre lo" paciente" Kue "olicitan a"i"tencia "anitaria cuando "e
"o"pec)a un in+arto de miocardio El cuarto criterio FdG "e *a"a en lo" )allaAgo" del eMamen
po"t mortem
&o" criterio" diagn<"tico" para otra" en+ermedade" )an "ido +ormulado" de +orma "imilar
Sin em*argo, lo" criterio" diagn<"tico" de la mayora de la" en+ermedade" no e"tJn *ien
de+inido" ni "on generalmente aceptado"
C('S!F!C'C!G" #$ ('S $"F$)M$#'#$S
&a" cla"i+icacione" generale" de en+ermedade" incluyen normalmente de+inicione" amplia" del
concepto Qen+ermedadR Por eNemplo la li"ta de en+ermedade" puede incluir le"ione",
intoMicacione" e incapacidade" &a di"cu"i<n del concepto de en+ermedad eMcede lo" lmite"
de e"te teMto
&a OrganiAaci<n Mundial de la Salud FOMSG de"de 2>./ )a pu*licado ?aria" re?i"ione" de
la Cla"i+icaci<n !nternacional de En+ermedade" FC!EG E"ta cla"i+icaci<n contiene una li"ta
"i"temJtica de en+ermedade" conocida" y de+inida" &a mayora de lo" pa"e" miem*ro" de la
OMS u"an la C!E, en alguno" ca"o" con "u" propia" nota" y "uplemento"
&a C!E incluye 29 grupo" principale" de en+ermedade" F?Da"e cuadro 1G Cada grupo incluye
un gran nLmero de diagn<"tico" de en+ermedad a lo" Kue "e le" a"igna un c<digo numDrico
de 1 dgito" F?Dan"e cuadro" . y BG Como "e indica en lo" cuadro" 1:B, la" *a"e" para la
cla"i+icaci<n de en+ermedade" en la C!E incluyen cau"a" de en+ermedad F?Da"e cuadro 1C2 y
1C38!!G, "u naturaleAa F?Dan"e cuadro" .C2.0:-0/ y -20:-->G, y localiAaci<n F?Dan"e cuadro
1C8!:3 y cuadro BG
En cada ni?el del "i"tema de cla"i+icaci<n eMi"ten rL*rica" e"peciale" para lo" ca"o" poco
claro" y lo" no e"peci+icado" F?Dan"e cuadro" 1C M?i, .C -1B:-1> y BC 2.B y 2.>G EMi"ten
muc)a" oca"ione" en la" Kue do" o mJ" diagn<"tico" pueden "er aplicado", lo cual conduce a
po"i*le" am*ig^edade" cuando "e cla"i+ica un ca"o indi?idual
54A0" '. 7rupos principales de enfermedades segLn la 5lasificacin Internacional de !nfermedades
F>0 re(isin).
! En+ermedade" in+eccio"a" y para"itaria"
!! Tumore"
En+ermedade" de la" glJndula" endocrina", de la nutrici<n, del meta*oli"mo y tra"torno" de la
inmunidad
!!! En+ermedade" de la "angre y de lo" <rgano" )ematopoyDtico"
!8 Tra"torno" mentale"
8 En+ermedade" del "i"tema ner?io"o y de lo" <rgano" de lo" "entido"
8! En+ermedade" del aparato circulatorio
8!! En+ermedade" del aparato re"piratorio
8!!! En+ermedade" del aparato dige"ti?o
!3 En+ermedade" del aparato genitourinario
3 Complicacione" del em*araAo, parto y puerperio
3! En+ermedade" de la piel y del teNido celular "u*cutJneo
3!! En+ermedade" del "i"tema o"teomu"cular y del teNido conNunti?o
3!!! Anomala" congDnita"
3!8 Cierta" a+eccione" originada" en el perodo perinatal
38 Signo", "ntoma" y e"tado" mor*o"o" mal de+inido"
38! Traumati"mo" y en?enenamiento"
4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
54A0" ,. Subdi(isin del grupo principal II> tumores, segLn la 5lasificacin Internacional de
!nfermedades. F>a re(isin).
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
$,8.$%) Tumore" maligno" Kue "e declaran o pre"umen primario", de localiAaci<n e"peci+icada, eMcepto
de lo" teNido" lin+Jtico y )ematopoyDtico
$%+.$%& Tumore" maligno" Kue "e declaran o pre"umen "ecundario", de localiAaci<n e"peci+icada
$%% Tumore" maligno" de localiAaci<n no e"peci+icada
*88.*8& Tumore" maligno" Kue "e declaran o pre"umen primario" de lo" teNido" lin+Jtico y
)ematopoyDtico
*$8.**% Tumore" *enigno"
*'8.*', Carcinoma in "itu
*').*'& Tumore" de e?oluci<n incierta
*'% Tumore" de naturaleAa no e"peci+icada
4444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
CUADRO B Subdi(isin de los tumores malignos de la boca y +aringe.
5digo diagnstico de tres dDgitos segLn la 5lasificacin
Internacional de !nfermedades. (%.M re(isin).
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
$,8 Tumor maligno de la*io
$,$ Tumor maligno de lengua
$,* Tumor maligno de la" glJndula" "ali?are" mayore"
$,' Tumor maligno de la enca
$,, Tumor maligno del "uelo de la *oca
$,) Tumor maligno de otra" parte" y de la" no e"peci+icada" de la *oca
$,+ Tumor maligno de la *uco:+aringe
$,9 Tumor maligno de la na"o+aringe
$,& Tumor maligno de la laringe+aringe
$,% Tumor maligno de otro" "itio" y de lo" mal de+inido" de lo" la*io", de la ca?idad
*ucal y de la +aringe
P)$C!S!G" < C$)&$A' #$( #!'*"GS&!C%
Entre lo" indi?iduo" Kue )an "ido "ometido" a un eMamen "e encuentran lo" Kue realmente
padecen una cierta en+ermedad y lo" Kue )an "ido cla"i+icado" como en+ermo", e" decir,
aKuello" a lo" Kue "e le" )a a"ignado un determinado diagn<"tico E"ta relaci<n "e ilu"tra en
la +igura 1
&o" dato" epidemiol<gico" "e *a"an "iempre en diagn<"tico" Cuando "e intenta NuAgar o
meNorar la ?eracidad de lo" diagn<"tico", de*en "er con"iderado" lo" "iguiente" +actore"C
2 Sntoma", "igno" y prue*a" clnica"C
&o" re"ultado" dependen de la ?aloraci<n "u*Neti?a del paciente F"ntoma"G y del o*"er?ador
F"igno"G, a" como de la calidad de la" tDcnica" de eMamen complementario &a +ia*ilidad
puede meNorar"e a menudo, mediante protocolo" de eMamen normaliAado" y e"Kuema", de
cla"i+icaci<n
- Criterio" diagn<"tico"C
&a elecci<n de criterio" diagn<"tico" modi+ica la pro*a*ilidad de Kue un indi?iduo Kue no
padece en+ermedad "ea cla"i+icado como en+ermo y ?ice?er"a Para muc)a" en+ermedade" no
eMi"ten criterio" diagn<"tico" *ien de+inido"
1 Cla"i+icaci<n de en+ermedade"C
En el "i"tema de cla"i+icaci<n "e encuentran diagn<"tico" "imilare" y rL*rica" e"peciale" para
ca"o" poco claro" o no e"peci+icado" en di+erente" ni?ele" !ne?ita*lemente, en alguno" ca"o"
e" di+cil elegir entre la" di?er"a" po"i*ilidade" de cla"i+icaci<n
No eMi"te un mDtodo completamente "eguro para identi+icar a lo" indi?iduo" Kue tienen una
cierta en+ermedad, aunKue alguna" o*"er?acione" "on con"iderada" mJ" ?alio"a" Kue otra" a
e+ecto" de e"ta*lecer un diagn<"ticoY por eNemplo, cierto" )allaAgo" de autop"ia A ?ece",
cuando el en+ermo +allece eMi"te la oportunidad de comparar el diagn<"tico clnico con un
diagn<"tico mJ" "eguro *a"ado en la" o*"er?acione" clnica" y en lo" re"ultado" de la
autop"ia Cuando "e compararon la" pre"unta" cau"a" de muerte de .00 paciente" Kue
+allecieron en un departamento de Medicina !nterna en un Eo"pital Uni?er"itario con lo"
re"ultado" de la" 1/1 autop"ia" realiAada" F;ritton 2>9.G, el diagn<"tico clnico +ue
con+irmado, e" decir, con"iderado correcto en el B9\ El diagn<"tico +ue modi+icado, e"
decir "e con"ider< Kue )a*a "ido incierto, en el 10\ En el re"to, un 21\, no "e )a*a
e"ta*lecido diagn<"tico alguno ante" de la autop"ia
Naturalmente, la preci"i<n del diagn<"tico ?ara de una en+ermedad a otra, pero tam*iDn de
un grupo de indi?iduo" a otro F?Dan"e "ntoma", "igno" y prue*a" anteriormente y el captulo
.G E"ta "eguridad tam*iDn depende del tipo de eMJmene" realiAado" Fpor eNemplo autop"iaG
y de la interpretaci<n de la" o*"er?acione" F?Dan"e 2:1 anteriormente
El o*Neti?o de la acti?idad epidemiol<gica e" el e"tudio de la +recuencia de en+ermedadY "in
em*argo lo" e"tudio" epidemiol<gico" e"tJn *a"ado" realmente en la +recuencia de
diagn<"tico" &a di"cordancia entre la +recuencia de diagn<"tico y la de en+ermedad e"
"iempre una +uente potencial de error en la in?e"tigaci<n epidemiol<gica E"to no implica
Kue lo" e"tudio" epidemiol<gico" no "ean +acti*le", "ino mJ" *ien Kue el conocimiento de la"
di+erente" +uente" de error e" e"encial en la e?aluaci<n y per+eccionamiento de lo" e"tudio"
epidemiol<gico"
8!8(!%*)'F6'
Arc)er, P 'Y #oproV"$a, !Y McDonald, J RY Naylor, ;, Papanicolau, ' N y Umi$er,
[ 0, QA "tudy o+ ?aria*ility in t)e interpretation o+ "putum cytology "lide"R, 5ancer
0esearc/, 2>IIY -IC-2--:-2..
Aron""on, TY ;Norn"tad, PY Jo)an""on, S 'Y &e"$inen, EY Raa*o, E y De 8erdier, C E,
Q!nterla*oratory Kuality control Vit) in?e"tigation o+ di++erent met)odological
c)aracteri"tic"R, Scandina(ian <ournal of 5lDnical and Laboratory In(estDgation, 2>9/Y
1/CB1:I-
;ennet A EY Ritc)ie #, Nuestionnaires in medicine. A guide to t/eir design and use, T)e
Nu++ield Pro?incial Eo"pital" Tru"t, 2>9B
;Nor$)em, !Y ;ergman, AY %al$, 0Y #allner, AY &antto, 0Y S?en""on, &Y
A$erlo+, E y ;lom"trad, 0> Accuracy of some routine met/ods used in clDnical c/emistry
as
-udged by isotope dilution mass spectrometry, Clinical C)emi"try 2>/2Y -9C911:91B
;ritton, M, QDiagno"tic error" di"co?ered at autop"yRY Acta Medica Scandina(ica, 2>9.Y
2>IC-01:-20
Coc)rane, A &, !ffecti(eness and efficiency> random reflectl ons on /ealt/ ser(ices, T)e
Nu++ield Pro?incial Eo"pital" Tru"t, 2>9-
Eenning, R y &undman, T, QSVedi") co:operati?e CCU "tudy A "tudy o+ -00/ patient"
Vit) acute myocardial in+arction +rom tVel?e SVedi") )o"pital" Vit) coronary care
unitR, Acta Medica Scandina(ica, 2>9BY "uplemento B/I
Eop$er, O. O., as Problem der iagnose und i/re operationale arstellungen in der
MediGDn, Springer:8erlag, $%99.
Jo)an""on, SY Allander, E y ;ygren, & 0, Le(nadsni(aundersoKningen. Metodstudie nr.
*. <amforelser mellan leKmannainter(-u oc/ laKarin ter(-u pa /alsoa(snitt, Stencil,
Socilogi"$a in"titutionen, Upp"ala Uni?er"itet $%+%.
#oran, & M, QT)e relia*ility o+ clinical met)od", data, and Nudgnient"R, 3e6 !ngland
<ournal of Medicine, $%9)= *%'>+,*. +,+.
&ilien+eld, A ; y #ordan, ;, QA "tudy o+ ?aria*ility in t)e interpretation o+ c)e"t 3:ray"
in t)e detection o+ lung cancerR, 5ancer 0esearc/, $%++= *+>*$,). *$,9.
Stromme, J E y EldNarn, &, QSur?ey" o+ t)e routine Vor$ o+ clinical c)emical la*oratorie"
in $$+ Scandina?ian )o"pital" R, Scandina(ian -ournal of 5linical and Laboratory
In(estigation, $%98= *)>*$'. ***.
QUS Department o+ Eealt), Education, and [e2+areC a "unirnary o+ "tudie" o+ inter?ieVing
met)odologyR, P!O Publication $%99. 3o. FERAG 99$',', "erie" *, nZ +%.
Heru")almy, J, QStati"tical pro*lem" in a""e""ing met)od" o+ medical diagno"i" Vit)
"pecial re+erence" to 3:ray tec)niKue":, Public Pealt/ 0eports, $%,9= +*>$,'*. $,'%.
9. S$"S!8!(!#'# < $SP$C!F!C!#'#
#$F!"!C!%"$S
&o" indi?iduo" de una po*laci<n pertenecen a uno de lo" do" grupo" "iguiente"C el de lo" Kue
padecen una cierta en+ermedad y el de lo" Kue no la padecen El mDtodo Kue "e utilice para
cla"i+icar a lo" indi?iduo" "egLn "u pertenencia a uno de e"to" grupo" ad"cri*e alguno" de lo"
indi?iduo" "ano" al grupo en+ermo y cierto" indi?iduo" en+ermo" al grupo "ano &o"
tDrmino" "ano y en+ermo denotan en e"te conteMto Lnicamente la au"encia o pre"encia de la
en+ermedad en cue"ti<n &a +igura . ilu"tra e"te +en<meno
&a "en"i*ilidad e" la pro*a*ilidad de Kue un indi?iduo en+ermo "ea cla"i+icado como
en+ermo, y la e"peci+icidad la pro*a*ilidad de Kue un indi?iduo "ano "ea cla"i+icado como
"ano
nZ de per"ona" en+erma" Kue "on cla"i+icada"
como en+erma"
Sen"i*ilidad U 444444444444444444444444444444444444444444
nZ total de per"ona" en+erma"
nZ de per"ona" "ana" Kue "on cla"i+icada"
como "ana"
E"peci+icidad U 4444444444444444444444444444444444444444
nZ total de per"ona" "ana"
&a +igura B repre"enta e"KuemJticamente la interdependencia de lo" ?alore" de la "en"i*ilidad
y de la e"peci+icidad Aceptando Kue la *a"e del diagn<"tico realiAado "o*re la medida de
una ?aria*le, la con"tituye el )ec)o de Kue "u" ?alore" "e di"tri*uyen de manera
e"encialmente di+erente en la po*laci<n "ana y en la en+erma "e cla"i+ican como en+ermo"
aKuello" indi?iduo" cuyo" ?alore" eMceden un lmite F$G pre?iamente e"ta*lecido
Con"iderando Kue el Jrea limitada por cada una de la" cur?a" eKui?alie"e a un cien por cien,
la Aona iAKuierda del diagrama "uperior corre"pondera a la e"peci+icidad y la derec)a del
in+erior a la "en"i*ilidad Si "e aumenta"e el ?alor F$G de la ?aria*le reKuerido para Kue un
indi?iduo "ea con"iderado como en+ermo Fcriterio mJ" e"trictoG, e" decir, "e de"plaAa"e F$G
)acia la derec)a, di"minuira la "en"i*ilidad y aumentara la e"peci+icidad Si el lmite "e
de"plaAa en "entido contrario la "en"i*ilidad aumentara y decrecera la e"peci+icidad
&o" errore" de cla"i+icaci<n, de acuerdo con el diagrama, pueden "er de do" tipo" Una parte
de lo" "ano" puede "er err<neamente cla"i+icada como en+ermo" F+al"o" po"iti?o"G y una
parte de lo" en+ermo" con"iderada como indi?iduo" "ano" F+al"o" negati?o"G A continuaci<n
"e eMponen la" con"ecuencia" de e"te tipo de error en do" "ituacione" di+erente"
!MP(!C'C!%"$S $" (' $S&!M'C!G" #$ (' P)$V'($"C!'
&o" e"tudio" encaminado" a determinar la pre?alencia de una en+ermedad en una po*laci<n
de+inida "e realiAan, a menudo a tra?D" del eMamen y la po"terior cla"i+icaci<n de un grupo
repre"entati?o de dic)a po*laci<n, "egLn "e con"idere padeAcan o no dic)a en+ermedad &a
ta"a de pre?alencia puede en e"te ca"o "er raAona*lemente con"iderada como la porci<n de
la mue"tra Kue pre"enta la en+ermedad &a utiliAaci<n de e"te procedimiento conlle?a un
rie"go de +al"a apreciaci<n
Si "e denomina P. $ a la proporci<n de indi?iduo" Kue )an "ido cla"i+icado" como en+ermo"
en la mue"tra y, como anteriormente, P a la pre?alencia, puede o*"er?ar"e Kue P. $ tiene do"
componente"C uno Kue procede de lo" indi?iduo" en+ermo" Kue )an "ido cla"i+icado" como
en+ermo" F?erdadero" po"iti?o"G y otro Kue corre"ponde a lo" indi?iduo" Kue no tienen la
en+ermedad, pero Kue )an "ido, err<neamente, cla"i+icado" como en+ermo" F+al"o"
po"iti?o"G &a proporci<n de indi?iduo" Kue e" cla"i+icada como en+erma e" entonce"C
PO U P Q "en"i*ilidad _ F2 : PG Q F2 : e"peci+icidadG
y depende, por tanto, de la pre?alencia, de la "en"i*ilidad y de la e"peci+icidad Por eNemplo,
"i P U 0,02 y "en"i*ilidad U e"peci+icidad : 8,%%, PR : 8,8*. E"to "igni+ica Kue "i la
pre?alencia +uera e"timada por la proporci<n Kue e" cla"i+icada como en+erma en la mue"tra,
el ?alor e"timado "era de 8,8*, mientra" Kue el ?erdadero ?alor e" 0,02 El "e"go eKui?ale a
una "o*ree"timaci<n del 200\ &a "o*ree"timaci<n "erJ relati?amente grande para peKue=a"
pre?alencia"
De"peNando P en la ecuaci<n anterior, podramo" o*tener una e"timaci<n de la pre?alencia
corregida en aKuella" "ituacione" donde la "en"i*ilidad y la e"peci+icidad "on conocida" o
pueden "er e"timada" "iendoC
PO _ e"peci+icidad : 2
P U 44444444444444444444444444444
"en"i*ilidad _ e"peci+icidad : 2
$-emploH Un e"tudio de pre?alencia de )iperten"i<n arterial, de+inida como pre"i<n
"angunea dia"t<lica por encima de %8 mm5Eg FRogan ] 'laden $%9&), puede "er utiliAado
para ilu"trar e"te procedimiento En la po*laci<n e"tudiada el *)I de lo" indi?iduo" tena
una pre"i<n "angunea por encima de %8 mm5Eg
El mDtodo de medida de pre"i<n "angunea Kue "e )a*a utiliAado tena una "en"i*ilidad del
%'I y una e"peci+icidad del %$I "egLn dato" pre?io" Corrigiendo el ?alor e"timado de la
pre?alencia de la +orma ante" indicada "e o*tiene un nue?o ?alor del $%I.
!MP(!C'C!%"$S $" $( C)!8'#%
Una de la" "ituacione" en la" Kue el pro*lema planteado por la eMi"tencia de +al"o" po"iti?o"
y negati?o" de*e "er con"iderado e" la utiliAaci<n de mDtodo" de screening o cri*ado E"to"
eMJmene" pretenden identi+icar a lo" indi?iduo" en+ermo" en una etapa "u+icientemente
inicial, pre?ia a la demanda de a"i"tencia "anitaria, con la eMpectati?a de Kue el tratamiento
precoA le" *ene+icie &o" indi?iduo" cuyo eMamen de cri*ado re"ult< po"iti?o "on
generalmente "ometido" a po"teriore" eMploracione" para e"ta*lecer un po"i*le diagn<"tico
de+initi?o e iniciar el corre"pondiente tratamiento
&a proporci<n de ?erdadero" po"iti?o" entre aKuello" Kue )an "ido identi+icado" como
po"iti?o" por la prue*a de cri*ado "e denomina Q?alor de predicci<nR o Q?alor predicti?oR
Siendo, como "e )a dic)o anteriormente, P Q "en"i*ilidad _ F2 : PG Q F2 : e"peci+icidadG la
proporci<n de indi?iduo" identi+icado" como po"iti?o" y corre"pondiendo el producto FP Q
"en"i*ilidadG a la +racci<n de e"te grupo Kue con"tituyen lo" ?erdaderamente po"iti?o",
puede deducir"e KueC
P M "en"i*ilidad
8alor Predicti?o U 4444444444444444444444
P Q "en"i*ilidad _ F2 : PG
M F2 :e"peci+icidadG
CUADRO I Halor predicti(o de ciertos datos de pre(alencia, sensibilidad y
especificidad.
Pre(alencia (I) Sensibilidad (I)
!specificidad (I)
>> >B >0 /0
>> >B >0 /0
4444444444444444444444444444444444444444444444444
-0 >I,2 /-,2 I>,- B0,0
20 >2,9 I9,> B0,0 10,/
B /1,> B0,0 1-,2 29,.
2 B0,0 2I,2 /,1 1,>
0,2 >,0 /,9 .,1 2 -,0
Como "e puede o*"er?ar en el cuadro I, cuando la pre?alencia e" *aNa el ?alor predicti?o e"
e"ca"o a pe"ar de Kue lo" ?alore" de "en"i*ilidad y e"peci+icidad "ean alto" Por eNemplo, el
?alor predicti?o e" "<lo del B0\ cuando la pre?alencia e" del 2 \ y la "en"i*ilidad y
e"peci+icidad "on del >>\ E"to "igni+ica Kue de lo" indi?iduo" cla"i+icado" como en+ermo"
por la prue*a de cri*ado "<lo el B0\ "eran realmente en+ermo" &a utilidad de una prue*a
de cri*ado depende del co"te y lo" tra"torno" Kue a lo" indi?iduo" y a la "ociedad originan
la" eMploracione" y terapDutica" adicionale" y de lo" *ene+icio" deri?ado" del tratamiento
precoA de lo" en+ermo"
8!8(!%*)'F6'
'alen, R S y 'am*ino, S R, Jeyond normality . T/e predicti(e (alue and efficiency of
medical diagnoses, No)n [iley ] Son", $%9).
Rogan, [ J y 'laden ;, QE"timating pre?alence +rom t)e re"ult" o+ a "creening te"tR,
American <ournal of !pidemDology, $%9&= $89>9$. 9+.
$1$)C!C!%S F C'P6&U(%S ? < 9
2 Con moti?o de la realiAaci<n de un e"tudio epidemiol<gico, do" grupo" de muNere"
+ueron interrogada" acerca de la +recuencia de nJu"ea" y dolor de e"t<mago Al
comparar la" re"pue"ta" de am*o" grupo" "e encontraron importante" di+erencia" en la
noti+icaci<n de lo" "ntoma" WPueden "er eMplica*le" lo" re"ultado" por po"i*le"
di+erencia" en el mDtodo de recogida de dato" en am*o" grupo"X WPuD di+erencia"X
- Para diagno"ticar una cierta en+ermedad "e utiliAa una tDcnica citol<gica analiAando
+roti" al micro"copio &a preci"i<n de e"te mDtodo depende del grado de coincidencia
eMi"tente entre di+erente" o*"er?adore" Un nLmero relati?amente alto de mue"tra" +ue
"ometido a eMamen por do" per"ona" independientemente, comparJndo"e lo" re"ultado"
Cada o*"er?ador encontr< determinado" cam*io" celulare" en el 20\ de la" mue"tra"
eMaminada" El grado de coincidencia, eMpre"ado como la proporci<n de mue"tra" Kue
+ueron cla"i+icada" de igual manera, Fcon o "in cam*io" celulare"G por am*o" eMperto",
+ue del /0\ WPuede con"iderar"e e"te grado de concordancia como "ati"+actorioX WPor
KuDX
1 En un e"tudio epidemiol<gico de glaucoma el eMamen inclua la determinaci<n de la
raA<n de diJmetro" eMca?aci<n5di"co papilar por o+talmo"copa indirecta Para ?alorar la
preci"i<n del mDtodo do" o+talm<logo" eMaminaron de +orma independiente 200 papila"
<ptica" &o" )allaAgo" +ueron cla"i+icado" de acuerdo con lo" ?alore" de lo" cociente"
o*tenido" &a concordancia +ue eMpre"ada como la proporci<n de papila" <ptica"
cla"i+icada" de +orma "imilar por lo" do" eMaminadore" Mencionar tre" circun"tancia"
Kue a+ecten la e"timaci<n de la concordancia
. CompJren"e lo" pro*lema" "u*yacente" al diagn<"tico del cJncer cDr?ico:uterino
utiliAando eMJmene" micro"c<pico" de +roti" celulare", en paciente" Kue ?i"itan la"
con"ulta" eMterna" de un "er?icio de ginecologa y en muNere" Kue "e "ometen a
eMJmene" ginecol<gico" peri<dico"
B En un cri*ado peri<dico de la po*laci<n ma"culina de mediana e dad "e eMtraNeron
mue"tra" de "angre para determinar ni?ele" de cole"terol "Drico El /B\ de e"ta"
mue"tra" +ueron analiAada" en el la*oratorio A, el 20\ en el la*oratorio ; y el B\ en el
la*oratorio C 20 a=o" mJ" tarde "e plani+ic< un e"tudio epidemiol<gico en el Kue "e
intenta*a e"tudiar la relaci<n eMi"tente entre la mortalidad por una en+ermedad
e"pec+ica en e"o" ?arone" y lo" anteriore" ni?ele" de cole"terol "Drico WCuJl "era la
+orma mJ" "imple de tratar el pro*lema de la" ?ariacione" interla*oratorioX
I En ?ario" pa"e" )an "ido eMaminada" mue"tra" repre"entati?a" de la po*laci<n para
?alorar la +recuencia de di+erente" en+ermedade", por eNemplo, a"ma, glaucoma y
e"KuiAo+renia &o" )allaAgo" de lo" di+erente" pa"e" mue"tran con"idera*le" di+erencia"
WPuD otra" eMplicacione" aparte de la propia +recuencia de en+ermedad podran
aducir"eX
9 Citar un eNemplo de en+ermedad Fdi"tinto al del in+arto de miocardioG con criterio"
diagn<"tico" raAona*lemente *ien de+inido" y generalmente aceptado" WCuJle" "on e"o"
criterio"X
/ &a OrganiAaci<n Mundial de la Salud recomienda Kue lo" mDtodo" de cri*ado u"ado" en
lo" c)eKueo" cumplan cierto" reKuerimiento" SegLn e"ta" recomendacione" el mDtodo
de*era "er "eguro, no caro y tener una alta "en"i*ilidad y e"peci+icidad WPuD "e
entiende por FaG "en"i*ilidad y F*G e"peci+icidadX
> Con o*Neto de identi+icar a lo" indi?iduo" Kue padecen una cierta en+ermedad a tra?D" de
un c)eKueo "e de"arroll< un mDtodo de cri*ado "imple y *arato Para e"tudiar la
"en"i*ilidad y la e"peci+icidad del mi"mo "e pro*< D"te en -00 per"ona" Kue +ueron
"ometida" "imultJneamente a un cuidado"o eMamen clnico Kue "e con"ider<
proporciona*a un diagn<"tico de certeAa &o" re"ultado" "e mue"tran en la ta*la
Calcular la "en"i*ilidad y la e"peci+icidad del mDtodo de cri*ado
!nfermedad presente segLn el mCtodo de cribado
S! 3o Total
En+ermedad pre"enteS! +8 *8 &8
"egLn el eMamen NO .0 /0 2-0
clnico Total 200 200
20 El diagn<"tico precoA de cierta en+ermedad "e pretenda )acer utiliAando un mDtodo de
cri*ado cuya "en"i*ilidad y e"peci+icidad "on del >>\ Suponiendo Kue el uno por mil
de lo" eMaminado" pre"enta"e la en+ermedad WPuD proporci<n de lo" indi?iduo" identi+i:
cado" como po"iti?o" la padeceX
22 WDe KuD depende el ?alor de predicci<n de una prue*aX
2- Siendo P la ta"a de pre?alencia de una cierta en+ermedad en una po*laci<n y P:2 la
porci<n de po"iti?o" en un cri*ado de la mi"ma, calcLle"e PO5P para di"tinto" ?alore" de
P, con"iderando Kue tanto la "en"i*ilidad como la e"peci+icidad del mDtodo "on del
>B\ Repre"Dnte"e grJ+icamente
5. MEDIDAS DE FRECUENCIA COMPARADA DE ENFERMEDAD
En lo" e"tudio" epidemiol<gico" "uele comparar"e la +recuencia de en+ermedad en indi?iduo"
Kue tienen una cierta caracter"tica con la +recuencia de en+ermedad en lo" Kue no la po"een
&o" grupo" de indi?iduo" comparado" "on denominado" generalmente QeMpue"to"R y Qno
eMpue"to"R E"ta comparaci<n con"tituye el procedimiento +undamental para e"tudiar la
a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y +recuencia de en+ermedad En aKuella" "ituacione" en la" Kue
una a"ociaci<n puede "er interpretada como de tipo cau"al, la comparaci<n re+leNa el e+ecto
de la eMpo"ici<n "o*re la +recuencia de en+ermedad F?Da"e captulo IG En e"te captulo "e
de"cri*e la +uerAa de la a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y +recuencia de en+ermedad
C%MP')'C!%"$S '8S%(U&'S < )$('&!V'S
En la" comparacione" de +recuencia" de en+ermedad, D"ta" "e miden con alguno de lo"
parJmetro" de"crito" en el captulo - &a comparaci<n puede realiAar"e en tDrmino"
a*"oluto" o relati?o" &a" comparacione" a*"oluta" "e e"ta*lecen "u"trayendo la +recuencia
de en+ermedad en lo" no eMpue"to" de la +recuencia de en+ermedad en lo" eMpue"to" Por
eNemplo, "i la incidencia acumulada de cJncer de pulm<n durante un perodo de 2B a=o" e"
de 0,0020 en +umadore" y 0,0002 en no +umadore", la di+erencia a*"oluta entre la"
incidencia" acumulada" "era de 0,000>
Por el contrario, la" comparacione" relati?a" "uponen el cJlculo del cociente entre la"
+recuencia" de en+ermedad en lo" indi?iduo" eMpue"to" y en lo" no eMpue"to" En el eNemplo
anterior, e"ta raA<n e"C 0,002050,0002 U 20 El ?alor numDrico de lo" do" tipo" de medida"
comparati?a" e" *a"tante di+erente El )ec)o de Kue la medida a*"oluta del e+ecto en e"te
eNemplo "ea 0,000>, mientra" Kue el de la raA<n o medida relati?a "ea 20, mue"tra el
contra"te entre lo" ?alore" numDrico"
Por di?er"a" raAone" "e con"idera Kue la utiliAaci<n de comparacione" relati?a" e" pre+eri*le
cuando "e trata de e"tudio" de in?e"tigaci<n cient+ica &a mJ" importante la con"tituye el
)ec)o de Kue la di+erencia entre la" +recuencia" de en+ermedad de do" po*lacione" re"ulta "er
un concepto di+cilmente apre)en"i*le "i no e"tJ re+erida a un ni?el *a"e de +recuencia de
en+ermedad Por e"to "e utiliAan mJ" a menudo la" comparacione" relati?a" &a medida de
comparaci<n relati?a "e denomina Qrie"go relati?oR FRRG o QraA<n de ta"a"R FRTG
$S&'"#')!A'C!G"
El cuadro 9 mue"tra do" po*lacione" cuya" +recuencia" de en+ermedad "e intentan comparar
E"ta comparaci<n podra realiAar"e utiliAando la" do" ta"a" cruda" de incidencia, 0,02B y
0,0-1 por a=o re"pecti?amente Sin em*argo, e"te procedimiento no "era correcto de*ido a
Kue la di"tri*uci<n por edad de la" po*lacione" e" di+erente En e+ecto, la po*laci<n de ta"a
cruda de incidencia mJ" ele?ada tiene una mayor proporci<n de per"ona" de edad mJ"
a?anAada En e"te ca"o, la di"tri*uci<n por edade", podra "er la eMplicaci<n de Kue e"ta
po*laci<n tenga una ta"a cruda de incidencia mayor
CUADRO 9 3Lmero de casos de enfermedad y aAos en riesgo de una poblacin e#puesta
y una poblacin de referencia.
Poblacin e#puesta Poblacin de referencia
AAos en tasas de aAos en tasas de
riesgo casos incidencia riesgo casos incidencia
J<?ene" '888 '8 8,8$8 $888 ) 8,88)
Anciano" $888 '8 8,8'8 %888 **) 8,8*)
Total ,888 +8 8,8$) $8888 *'8 8,8*'
El procedimiento denominado Qe"tandariAaci<nR o QnormaliAaci<nR permite meNorar la
?alideA de la comparaci<n Para comprenderlo e" nece"ario recordar Kue una ta"a cruda e"
una media ponderada de la" ta"a" e"pec+ica" por e"trato" o grupo" Fde edad u otro"G, con
pe"o" proporcionale" al nLmero de indi?iduo" o a=o" en rie"go de cada e"trato o grupo &a
po*laci<n eMpue"ta Fcuadro 9G pre"enta una ta"a cruda de incidencia deC
(' 888S, 888) 3 8,8$8 F ($888S, 888) 3 8,8'8 : 8,8$)
&a e"tandariAaci<n o normaliAaci<n por edad con"i"te en calcular una" )ipotDtica" ta"a"
cruda" para am*a" po*lacione", Kue corre"ponderan a la" ta"a" cruda" Kue D"ta"
pre"entaran "i "u" di"tri*ucione" por edade" +ueran iguale" a la" de una po*laci<n e"tJndar
ar*itrariamente elegida Supongamo" Kue la po*laci<n eMpue"ta y la po*laci<n de re+erencia
"e com*inan para o*tener la po*laci<n e"tJndar, Kue re"ultara e"tar compue"ta por un grupo
de per"ona" N<?ene" , 888S $, 888, y un grupo de per"ona" anciana", $8 888S$, 888. En
e"te ca"o, la" ta"a" de incidencia normaliAada "eranC
(, 888S$, 888) 3 8,8$8 F ($8 888S$, 888) 3 8,8'8 : 8,8*,
(, 888S$, 888) 3 8,88) F ($8 888S$, 888) 3 8,8*) : 8,8$%
&a di+erencia o la raA<n de e"ta" ta"a" normaliAada" de incidencia pueden "er
re"pecti?amente utiliAada" como eMpre"i<n de la" comparacione" a*"oluta o relati?a
normaliAada" por edad &a raA<n de ta"a" de incidencia normaliAada e", por eNemploC
8,8*,S8,8$% : $,*+.
El )ec)o de Kue la elecci<n de la po*laci<n e"tJndar "e realice de manera totalmente
ar*itraria "upone un la"tre conceptual de e"te procedimiento Si en el eNemplo anterior "e
)u*iera elegido otra po*laci<n e"tJndar la raA<n de ta"a" normaliAada" o*tenida )u*ie"e "ido
di"tinta E"te mDtodo de e"tandariAaci<n "e denomina a ?ece" Qe"tandariAaci<n directaR
El cuadro / de"cri*e una "ituaci<n *a"tante +recuente &a in+ormaci<n acerca de la" do"
po*lacione" Kue en ella "e eMpone, e" la mi"ma Kue la del cuadro 9 a eMcepci<n de la
corre"pondiente al nLmero de ca"o" e"pec+ico para cada grupo de edad en la po*laci<n
eMpue"ta, aKu au"ente Un moti?o +recuente de la no di"poni*ilidad de e"ta in+ormaci<n e"
Kue el nLmero de ca"o" +uera tan peKue=o Kue "u reparto entre lo" grupo" de edad pudiera
"er inapropiado
CU'#)% @.
Nmero de casos de enfermedad y aos en riesgo de una poblacin expuesta y una
poblacin de referencia.
Poblacin expuesta Poblacin de referencia
aos en tasas de aos en tasas de
riesgo casos incidencia riesgo casos incidencia
1venes '888 T T $ 888 ) 8,88)
'ncianos $888 T T %888 **) 8,8*)
&otal ,888 +8 8,8$) $8888 *'8 8,8*'
&a comparaci<n Kue "e realiAa en "ituacione" como la pre"ente "uele e"ta*lecer"e entre el
nLmero de ca"o" o*"er?ado" en la po*laci<n eMpue"ta y el corre"pondiente nLmero de ca"o"
Qe"perado"R El nLmero de ca"o" o*"er?ado" en el eNemplo e" de I0 El nLmero de ca"o"
Qe"perado"R e" el de aKuello" Kue )u*ie"en aparecido en la po*laci<n eMpue"ta "i am*a"
po*lacione", eMpue"ta" y de re+erencia, )u*ieran pre"entado la" mi"ma" ta"a" de incidencia
e"pec+ica por edad En e"te eNemplo el nLmero de ca"o" e"perado" "eraC
1 000 Q 0,00B _ 2 000 Q 0,0-B U .0
Tanto el nLmero de ca"o" o*"er?ado" como el de e"perado" "e o*tienen de una po*laci<n
cuya compo"ici<n por edade" e" la de la po*laci<n eMpue"ta Sin em*argo, la" ta"a" de
incidencia "o*re la" Kue "e calcula el nLmero de ca"o" e"perado" "on la" de la po*laci<n de
re+erencia mientra" Kue la" "u*yacente" al de ca"o" o*"er?ado" "on la" de la po*laci<n
eMpue"ta &a raA<n del nLmero de ca"o" o*"er?ado" al de lo" e"perado" eKui?ale al re"ultado
de una comparaci<n relati?a e"tandariAada de la" ta"a" de incidencia de la" po*lacione"
eMpue"ta y de re+erencia utiliAando como po*laci<n e"tJndar la po*laci<n eMpue"ta E"te
procedimiento de control de la" di+erencia" en compo"ici<n por edade" "e denomina
Qe"tandariAaci<n indirectaR, pero de*e "er con"iderado como un ca"o particular del mDtodo
QdirectoR de e"tandariAaci<n anteriormente de"crito &a raA<n del nLmero de ca"o"
o*"er?ado" al de e"perado" "e eMpre"a a menudo como un porcentaNe denominado QraA<n de
mor*ilidad Fo de mortalidadG normaliAadaR FRMNG Re+erido al eNemplo anterior tendramo"
KueC
RMN U FI05.0G M $88 : $)8
F)'CC!G" $&!%(G*!C'
&a +racci<n etiol<gica F%EG e" un concepto utiliAado en aKuella" "ituacione" en Kue "e
con"idera e"ta*lecido Kue una a"ociaci<n o*"er?ada e" de carJcter cau"al Siendo a", la
+racci<n etiol<gica e" la parte de la +recuencia de en+ermedad Kue de"aparecera en el grupo
eMpue"to "i en e"te de"cendie"e la incidencia de la mi"ma al ni?el Kue pre"enta en el grupo no
eMpue"to &a +racci<n etiol<gica "e denomina tam*iDn QporcentaNe de rie"go atri*ui*leR y
Qproporci<n atri*ui*leR E"timacione" realiAada" a e"te re"pecto permiten a+irmar, por
eNemplo, Kue el /0\ de lo" ca"o" de cJncer dependen del medio am*iente
Repre"entando por RR la raA<n de ta"a" de incidencia entre eMpue"to" y no eMpue"to" y por
+ la proporci<n de eMpue"to" entre todo" lo" indi?iduo" Kue de"arrollan la en+ermedad,
tendramo" KueC
RR : 2
%E U444444444444444 M +
RR
&a +racci<n etiol<gica "e in+luye de e"ta manera por la +recuencia de la eMpo"ici<n en la
po*laci<n, lo Kue no ocurre con lo" re"ultado" de la" comparacione" a*"oluta" y relati?a"
anteriormente con"iderada"
$-emploH En un e"tudio "o*re la a"ociaci<n entre ta*aco y cJncer de ca?idad oro+arngea, la
raA<n de ta"a" e"timada +ue de .,2 FRot)man ] #eller $%*9). !l %)I de lo" ca"o" eran
+umadore" Suponiendo Kue la a"ociaci<n o*"er?ada +ue"e cau"al, el ?alor de la +racci<n
etiol<gica "e o*tendra de la "iguiente +ormaC
.,2 : 2
%E U 44444444 M 8,%) : 8,9*
.,2
E"to "igni+ica Kue el 9-\ de lo" ca"o" de cJncer de ca?idad oro+arngea Kue aparecen en la
po*laci<n e"tudiada pueden "er con"iderado" corno originado" por el )J*ito de +umar E"
importante recalcar aKu el )ec)o de Kue el re"ultado del eNemplo empleado e" compati*le
con una +racci<n etiol<gica atri*uida a con"umo de alco)ol de, por eNemplo, el I0\
Con"iderando aceptada la idea de Kue el )J*ito de +umar y el con"umo de alco)ol potencian
mutuamente la capacidad de generaci<n de e"ta en+ermedad, e" l<gico pen"ar Kue alguno" de
lo" ca"o" nunca )u*ie"en aparecido "i lo" "uNeto" )u*ieran "ido con anterioridad eMpue"to"
Lnicamente a alco)ol o a ta*aco Por e"ta raA<n "e e"tima Kue la mayor parte de lo" ca"o" de
cJncer de ca?idad oro+arngea podran )a*er"e pre?enido por la eliminaci<n del )J*ito de
+umar o del con"umo de alco)ol !ndependientemente E"te pro*lema "erJ tratado en el
captulo "iguiente
F)$CU$"C!' C%MP')'#' < M$#!#'S
#$ F)$CU$"C!' #$ $"F$)M$#'#
&a" comparacione" de +recuencia" de en+ermedad pueden arroNar re"ultado" di+erente"
dependiendo del tipo de parJmetro" Fta"a" de incidencia, incidencia acumulada y
pre?alenciaG utiliAado" en la medida de la +recuencia de en+ermedad
&a" relacione" entre "u" ?alore", tratada" en el captulo - donde "e ?io c<mo podran "er
recprocamente deducido", pueden "er utiliAada" para analiAar el e+ecto de la elecci<n de
parJmetro en lo" re"ultado" de la comparaci<n de la" +recuencia" de en+ermedad
&a raA<n de ta"a" de incidencia Fo "u di+erenciaG e" el parJmetro +undamental de
comparaci<n de +recuencia" de en+ermedad ya Kue la ta"a de incidencia e" con"iderada el
parJmetro de +recuencia" de en+ermedad mJ" importante
&a" comparacione" relati?a" de incidencia" acumulada" proporcionan aproMimadamente lo"
mi"mo" re"ultado" Kue la" comparacione" relati?a" de ta"a" de incidencia "i el perodo de
o*"er?aci<n e" corto A medida Kue D"te "e prolonga, la raA<n de incidencia" acumulada"
tiende "iempre a la unidad, mientra" Kue la de la" ta"a" de incidencia permanece e"ta*le
&a" comparacione" relati?a" de pre?alencia" proporcionan re"ultado" "imilare" a lo" de la"
corre"pondiente" comparacione" de ta"a" de incidencia "uponiendo Kue la pre?alencia de la
en+ermedad "ea *aNa y Kue la duraci<n de la en+ermedad en lo" indi?iduo" eMpue"to" y no
eMpue"to" "ea la mi"ma Sin em*argo, cuando la pre?alencia aumenta, la raA<n de
pre?alencia" tiende a la unidad Por ello, la" comparacione" de pre?alencia" o de incidencia"
acumulada", a di+erencia de la" e"ta*lecida" entre ta"a" de incidencia, corren el rie"go de
"u*e"timar la +uerAa de la a"ociaci<n de la eMpo"ici<n y la +recuencia de en+ermedad El
grado de error dependerJ de la magnitud de la pre?alencia o incidencia acumulada de Kue "e
trate, "iendo e"ca"o cuando e"ta" "on menore" de 0,2
8!8(!%*)'F6'
A)l*om, A, QStandardiAation : a met)od to impro?e compara*ilityR, StatistisK TidsKrift
$%&8= ,>'8*. '89. FRe"umen en inglD"G
Cole, P y MacMa)on, ;, QAttri*uta*le ri"$ percent in ca"e:control "tudie"R, Jritis/
<ournal of Pre(enti(e and Social Medicine, $%9$= *)>*,*U*,,.
Miettinen, 0 S, QProportion o+ di"ea"e" cau"ed or pre?ented *y a gi?en eMpo"ure, trait or
inter?entionR, American <ournal of !pidemiology, $%9,= %%>'*). ''*.
Rot)man, # I. y Ve!ler, A 6, QT)e e++ect o+ Noint eMpo"ure to alco)ol and to*acco on ri"$
o+ cancer o+ t)e mout) and p)arynMR, <ournal of 5/ronic iseases $%9*= *)>9$$. 9$+.
!"!C'#%)$S #$ )!$S*% < C'US'S #$ $"F$)M$#'#
!"#!C'#%)$S #$ )!$S*%.
Se dice Kue una cierta en+ermedad FEG y un +actor FCG "e a"ocian cuando la en+ermedad E e"
mJ" +recuente entre lo" indi?iduo" Kue po"een la caracter"tica C Kue entre lo" Kue no la
po"een F+ig IG Si ademJ" de e"to, "ucede Kue la pre"encia C precede a la aparici<n de E, "e
dira Kue lo" indi?iduo" caracteriAado" por C corren un rie"go de en+ermar mayor Kue el de
lo" Kue no po"een e"te +actorC C en e"te ca"o, e" un indicador de rie"go para la en+ermad E
Cierta" en+ermedade" "on mJ" +recuente" en aKuello" Kue ?i?en en una mi"ma Jrea
geogrJ+ica, en )om*re", en muNere", entre cierto" grupo" de edad o pro+e"ionale", en
+umadore", etcDtera &a edad, el "eMo, el )J*itat, la pro+e"i<n, el con"umo de ta*aco, "on por
lo tanto ndice" de rie"go para muc)a" en+ermedade" El conocimiento de lo" ndice" de
rie"go puede "er utiliAado para identi+icar po*lacione" de alto rie"go Kue con"tituyan lo"
grupo" o*Neto de medida" pre?enti?a" o eMJmene" de "alud dirigido"

C'US'S #$ $"F$)M$#'#
Cierto" +en<meno" o acontecimiento" "e "uceden en el tiempo de manera tan regular Kue "e
)a*la de cau"a" y e+ecto" El concepto de cau"a "e )a di"cutido muc)o en +ilo"o+a,
e"pecialmente en teora de la ciencia FTaylor, 2>I9G &a" cau"a" de en+ermedad "e e"tudian
dentro de la epidemiologa con el o*Neto de eMplicar y, "i e" po"i*le, de pre?enir la aparici<n
de la" en+ermedade" Una a"ociaci<n "e con"idera de tipo cau"al cuando una di"minuci<n en
la +recuencia de una caracter"tica e"pec+ica de alguno" indi?iduo" o de "u medio am*iente
"e "igue de una reducci<n en la incidencia de la en+ermedad
&a a"ociaci<n entre C y E puede "urgir de tre" modo" di"tinto" F+igura 9GC
En el ca"o de Kue C apareAca ante" Kue E, "olamente podran "er reale" la" do" primera"
alternati?a" FaG y F*G y en e"te ca"o C "e denomina indicador de rie"go con re"pecto a E Sin
em*argo, "olamente en el ca"o de la alternati?a FaG eMi"te una relaci<n cau"al entre C y E
FEn la literatura "e emplea indi"tintamente el tDrmino Q+actor de rie"goR para )acer
re+erencia tanto a cau"a", alternati?a FaG, como a indicadore" de rie"go, alternati?a" FaG y
F*G` En lo" e"tudio" epidemiol<gico", cuyo o*Neti?o e" mo"trar po"i*le" relacione" cau"ale",
e" +undamental di+erenciar entre la" alternati?a" FaG y F*G E"te pro*lema "e trata mJ"
eMten"amente en el captulo 9 en el apartado dedicado al confounding.
Cuando lo" re"ultado" de un e"tudio indican la eMi"tencia de una a"ociaci<n entre E y C,
de*en tener"e en cuenta, ademJ" de lo" +en<meno" FaG F*G y FcG, el po"i*le e+ecto de la
utiliAaci<n de mDtodo" inadecuado" FdG F?Da"e captulo 9G, y la pre"encia de ?ariacione"
aleatoria" FeG F?Da"e captulo >G
M%#$(% C'US'( !
Por lo general una en+ermedad tiene ?aria" cau"a" Kue, conNunta o independientemente, dan
lugar a la aparici<n de la mi"ma De igual manera una "ola cau"a puede contri*uir a la
aparici<n de ?aria" en+ermedade" di+erente"
&a" cau"a" de en+ermedad pueden dar origen a D"ta" de +orma indirecta, e" decir, a tra?D" de
la producci<n de otra" cau"a" de en+ermedad, o directamente En realidad ca"i "iempre
aparecen indicio" de la eMi"tencia de cau"a" intermediaria"Y e"to )ace Kue la relaci<n de
cau"alidad e"tD meNor caracteriAada por el grado de proMimidad Kue por el carJcter, dga"e,
directo o indirecto de la mi"ma &a llamada Qred cau"alR e" un modelo Kue ilu"tra la relaci<n
entre cau"a y en+ermedad &a +igura / mue"tra la red cau"al del in+arto de miocardio &a"
cau"a" Kue ocupan en la red lo" ni?ele" NerJrKuico" mJ" alto", a menudo caracter"tica"
"ociale" como )J*ito" alimenticio" y e"trD", "on del mJMimo interD" de"de el punto de ?i"ta
epidemiol<gico y pre?enti?o
M%#$(% C'US'( !!
Una causa suficiente e" una cau"a Kue ine?ita*lemente acarrea una determinada
con"ecuencia &a" cau"a" de en+ermedad Lnica" "on rara ?eA cau"a" "u+iciente" &a
eMpo"ici<n a la micro*acteria de la tu*erculo"i" por eNemplo no conduce nece"ariamente a
en+ermar de tu*erculo"i" El rie"go de contraer la en+ermedad "e ?e muy in+luido, entre otra"
co"a", por cierta" caracter"tica" anat<mica" y +i"iol<gica" de lo" indi?iduo" a" como por la
re"pue"ta inmunol<gica e"pec+ica del "uNeto
Una cau"a Kue no e" una cau"a "u+iciente, "e denomina causa complementarDa. &a
)iperlipidemia Fele?aci<n eMce"i?a de lo" ni?ele" "Drico" de gra"a"G, la )iperten"i<n Fel
aumento de pre"i<n "angunea arterialG, el con"umo de cigarrillo" y la diate"i" trom*<tica
Ftendencia a la +ormaci<n de coagulo" "anguneo"G "e con"ideran por eNemplo cau"a" Kue
contri*uyen a la aparici<n del in+arto de miocardio &a inmen"a mayora de la" cau"a" de
en+ermedad pueden "er con"iderada" como cau"a" complementaria"
Una causa necesaria e" una cau"a Kue ine?ita*lemente de*e e"tar pre"ente para Kue ocurra
la en+ermedad Por lo tanto, la eMpo"ici<n al *acilo tu*erculo"o e" una cau"a nece"aria para
la tu*erculo"i", pero no e" una cau"a "u+iciente
El modelo grJ+ico de la +igura > "e=ala e"KuemJticamente como ?aria" cau"a"
complementaria" F"ectore"G dan lugar a una cau"a "u+iciente FcrculoG &a +igura tam*iDn
mue"tra Kue una en+ermedad puede tener ?aria" cau"a" "u+iciente" y Kue e"ta" pueden tener
en comLn una o mJ" cau"a" complementaria" Una cau"a como la A, Kue e" un elemento Kue
+orma parte de toda" la" cau"a" "u+iciente", e" una cau"a nece"aria
De acuerdo con e"te modelo, no e" nece"ario conocer toda" la" cau"a" complementaria"
para pre?enir la en+ermedad A" pue", eliminando uno de lo" elemento" de la cau"a
"u+iciente, "on pre?enido" todo" lo" ca"o" de en+ermedad Kue e"ta cau"a "u+iciente origina
En e"te "entido, "e puede )a*lar de la +racci<n etiol<gica F%EG corre"pondiente a cada una de
la" cau"a" de en+ermedad &a +racci<n etiol<gica e" la parte o la porci<n de lo" ca"o" de
en+ermedad Kue acontecen en una determinada po*laci<n a lo" Kue dio lugar e"a cau"a En
otra" pala*ra", la parte de lo" ca"o" Kue no )u*ie"e aparecido "i "e )u*ie"e eliminado la
cau"a en cue"ti<n F?Da"e captulo BG &a "uma de la" +raccione" etiol<gica" de toda" la"
cau"a" "u+iciente" de una en+ermedad e" "iempre el 200\ Sin em*argo la +racci<n etiol<gica
corre"pondiente a cada cau"a complementaria eKui?ale a la "uma de la" +raccione"
etiol<gica" de la o la" cau"a" "u+iciente" de la" Kue +orma parte E" decir, "i por eN %EF!G
-0\ y %EF!!G U 10\ ?endra l<gicamente a "er %EF!!!G U 200\ -0\ : 10\ U B0\ &a"
cau"a" complementarla" D y E +orman parte "olamente de la cau"a "u+iciente !, por lo Kue
%EFDG U %EFEG U %EF!G U -0\ &a" cau"a" ; y A aparecen re"pecti?amente en do" y en tre"
de la" cau"a" "u+iciente" %EF;G U %EF!G _ %EF!!G U -0\ _ 10\ U B0\ y %EFAG U %EF!G _
%EF!!G _ %EF!!!G U 200\ En e"te eNemplo la "uma de la" +raccione" etiol<gica" de toda" la"
cau"a" complementaria", de A a J, "era de B00\ E" decir Kue para cualKuier en+ermedad la
"uma de la" +raccione" etiol<gica" de la" cau"a" complementaria" e" al meno" Fpor lo
)a*itual muc)o mayorG del 200\ Por eNemplo "i el I0\ de lo" ca"o" de una en+ermedad "e
originan por el con"umo de ta*aco, puede de igual manera e"tar el 90\ originado por un
+actor pre"ente en la dieta y el /0\ por la eMpo"ici<n a otro" +actore" E"to implica Kue el
I0\ de la incidencia de la en+ermedad podra eliminar"e a tra?D" de la erradicaci<n del
con"umo de ta*aco o Kue )a"ta el 90\ podra pre?enir"e a tra?D" de la modi+icaci<n de lo"
)J*ito" alimenticio", etcDtera
&a importancia del papel Kue una cau"a complementaria Nuega en la aparici<n de una
en+ermedad en una determinada po*laci<n depende, "egLn e"te modelo, de la +recuencia con
la Kue la" re"tante" cau"a" complementaria", perteneciente" a la mi"ma cau"a "u+iciente, "e
)allan pre"ente" en dic)a po*laci<n Si por eNemplo la cau"a complementaria E a+ecta al B0\
de lo" indi?iduo" y la com*inaci<n A _ ; _ C _ D e"tJ pre"ente en el .0\, la cau"a E
determinara la aparici<n de la en+ermedad en el -0\ de la po*laci<n
B0 .0 -0
444 M 4444 U 4444
200 200 200
En el ca"o de Kue, por eNemplo, la caracter"tica e"tu?ie"e pre"ente en el B0\ de la
po*laci<n pero la com*inaci<n A _ ; _ C _ D "olamente en el -\, la cau"a E "era
determinante de en+ermedad en el 2 \ de la po*laci<n
B0 - 2
444 M 444 U 4444
200 200 200
FEn e"te eNemplo "e pre"upone Kue A _ ; _ C _ D y E "e pre"entan de manera
independienteG
De manera "imilar puede demo"trar"e Kue el e+ecto del aumento de la +recuencia de do" o
mJ" cau"a" complementarla" componente" de una mi"ma cau"a "u+iciente, en la +recuencia
de en+ermedad re"ultante, e" mayor Kue la "uma de lo" e+ecto" corre"pondiente" al mi"mo
aumento en el ca"o de Kue e"ta" +orma"en parte de di"tinta" cau"a" "u+iciente"
8!8(!%*)'F6'
%riedman, ' ., Premier of epidemiology, Mc'raV:Eill, 2>9.
Rot)man, # J,QCau"e"R, American-ournal of !pidemiology, 2>9IY 20.CB/9: B>-
Rot)man, # J, 'reenland, S y [al$er, A M, QConcept" o+ interactionR,
American <ournal of !pidemiology, 2>/0Y 22-C.IBa.II
Saracci, R, Q!nteraction and "ynergi"mR, American <ournal of !pidemiology, 2>/0Y
22-C.IB:.II
Su""er, M, 5ausal t/inKing in t/e /ealt/ sciences. 5oncepts and strategies of
epidemiology, OM+ord Uni?er"ity Pre"", 2>91
Taylor, R, QCau"ationR, pp BI:II en T/e !ncyclopedia of P/ilosop/y, (ol. - Fcomp
EdVard" PG McMillan Pre"", 2>I9
$1$)C!C!%S F C'P!&U(%S ; y =
2 En un e"tudio epidemiol<gico "e determin< la +recuencia de cJncer de ?a" re"piratoria" en
la po*laci<n ma"culina de do" Jrea", ur*ana y rural re"pecti?amente F?Da"e a continuaci<nG
Realcen"e la" comparacione" a*"oluta" y relati?a" en *a"e a la" tre" medida" de +recuencia
de en+ermedad
Ur*ana Rural
Ta"a de incidencia eMpre"ada
por 200 000 a=o" en rie"go I0 2B
!ncidencia acumulada durante un perodo
de B a=o", por 200 000 )a*itante" 12B /0
Pre?alencia por 200 000 )a*itante" -9B 90
- En un e"tudio "e compar< la mortalidad o*"er?ada en en+ermo" dia*Dtico" con la e"perada
en *a"e a dato" de la po*laci<n general El nLmero de de+uncione" por in+arto de miocardio
o*"er?ada" entre lo" dia*Dtico" +ue de 2 209 "iendo B12 el nLmero e"perado Calcular la
RaA<n de Mortalidad NormaliAada FRMNG Comentar el re"ultado
1 En una po*laci<n de - /9- indi?iduo" Kue )a*an reci*ido tratamiento con radiacione"
durante "u in+ancia por aumento de tama=o del timo, +ueron detectado" -. ca"o" de cJncer
de tiroide" y B- de tumore" *enigno" tiroideo" El grupo de comparaci<n lo con"tituyeron B
0BB ni=o" Kue no )a*an reci*ido dic)o tratamiento F)ermano" y )ermana" de lo" ni=o"
irradiado"G Durante el perodo de "eguimiento, ninguno de lo" ni=o" del grupo de
comparaci<n de"arroll< cJncer tiroideo pero I pre"entaron tumore" tiroideo" *enigno"
Calcular el rie"go relati?o deC
aG CJncer de tiroide" *G Tumore" tiroide" *enigno" cG Comentar lo" re"ultado"
. De 9-B muNere", empleada" en la indu"tria y eMpue"ta" a radio por raAone" la*orale" entre
2>2B:2>-> en E"tado" Unido", +allecieron -- a cau"a de tumore" <"eo" maligno" El nLmero
e"perado era de 0,-9 Calcular la RMN
B 8Dan"e lo" dato" del eNercicio nZ -- del captulo - Calcular el rie"go relati?o de
in"u+iciencia coronaria de cada uno de lo" grupo" F*G, FcG y FdG en relaci<n al grupo FaG
I Se con"idera Kue lo" medicamento" utiliAado" en el tratamiento de cierto" cJncere"
pueden +a?orecer la aparici<n de otra" en+ermedade" Para e"tudiar e"te pro*lema +ueron
o*"er?ada" >21 muNere" Kue )a*an "ido tratada" de cJncer de o?ario con cierto" agente"
alKuilante" Durante el perodo de "eguimiento, 22 de ella" de"arrollaron leucemia aguda no
lin+Jtica, "iendo 0,2 el nLmero e"perado Calcular la RMN
9 En un grupo de ?oluntaria", N<?ene" e"tudiante" de en+ermera "e pro*< una ?acuna contra
la gripe 1 de la" >B per"ona" Kue )a*an reci*ido la ?acuna y / de la" ./ Kue )a*an reci*ido
un place*o, padecieron cuadro" gripale" durante el perodo de "eguimiento El -9\ de la"
Kue +ueron ?acunada" y el -.\ de la" Kue reci*ieron el place*o pre"entaron un male"tar
moderado o inten"o de"puD" de la Q?acunaci<nR Calcular el rie"go relati?o de pre"entar
aG Cuadro gripal
*G Mole"tia" Qpo"t:?acunaci<nR
cG Comentar lo" re"ultado"
/ En un e"tudio +inlandD" "o*re mor*ilidad y mortalidad por in+arto de miocardio "e )iAo
una comparaci<n entre )om*re" ca"ado" y no ca"ado" &o" re"ultado" +ueronC
Infarto de miocardio en /ombres de ,8. +, aAos
(tasas normaliGadas por edad)
IncidenciaS$88 888 MortalidadS$88 888
aAos en riesgo aAos en riesgo
5asados $ '9$ ,%&
3o casados $**& +&'
Calcular, comparando )om*re" ca"ado" con no ca"ado", el rie"go relati?o deC
aG !n+arto de miocardio
*G %allecimiento por in+arto de miocardio
cG WC<mo pueden interpretar"e lo" re"ultado"X
> Una po*laci<n FAG de I 000 per"ona" +ue o*Neto de un programa de pre?enci<n de una
cierta en+ermedad Otra po*laci<n F;G de B 000 per"ona", no particip< en e"e programa y "e
utiliA< como grupo te"tigo Durante un a=o aparecieron 1I ca"o" de la en+ermedad en la
po*laci<n FAG y 1B en la po*laci<n F;G &o" re"ultado" corre"pondiente" a do" grupo" de
edad "e mue"tran en la ta*la CalcLle"e la ta"a de incidencia en cada uno de lo" grupo" de
edad de la" do" po*lacione" E"tandariAar por edade" con pe"o" iguale" en lo" do" grupo" de
edad Eacer una comparaci<n relati?a de la" ta"a" de incidencia e"tandariAada"
Poblacin A Poblacin J
n@ de aAos n@ de n@ de aAos n@ de
en riesgo casos en riesgo casos
N<?ene" *888 , ,888 *8
Anciano" ,888 '* $888 $)
Total +888 '+ )888 ')
20 Entre lo" empleado" ?arone" perteneciente" a un determinado grupo la*oral
acontecieron durante un a=o .0 ca"o" de in+arto de miocardio &a ta*la mue"tra la
di"tri*uci<n por grupo" de edad del nLmero de empleado" y la" ta"a" de incidencia
e"pec+ica" para edade" corre"pondiente" a la po*laci<n ma"culina del pa"
EJga"e la comparaci<n relati?a entre la ta"a de incidencia de in+arto de miocardio en lo"
empleado" de e"e "ector pro+e"ional y la de la po*laci<n del pa" calculando la raA<n de
mortalidad normaliAada FRMNG
3@ de empleados Tasa de incidencia en el paDs
!dad durante el aAo (por $888 aAos. riesgo)
1B:.. /000 0,B
.B:B. -000 .
BB:I. -000 >
22 En un e"tudio "e compararon la" incidencia" acumulada" de cJncer de e"<+ago durante
un perodo de 21 a=o" corre"pondiente" a ?arone" tra*aNadore" de la indu"tria del cauc)o y a
la po*laci<n total ma"culina acti?a &o" re"ultado" "e mue"tran en la ta*la eMpue"ta a
continuaci<n Realce"e una e"tandariAaci<n indirecta por edade" calculando la raA<n de
mortalidad normaliAada
Traba-adores (industria del cauc/o) 7rupo de comparacin
3@ de 3@ de 3@ de 3@ de
!dad enfermos indi(iduos enfermos indi(iduos
(millares)
2B:-. X IB2 0 119
-B:1. X B2/ I .12
1B:.. X B00 >0 B--
.B:B. X .IB 1/2 B09
BB:I. X -22 I-I 1I9
Total / -1.B 2 201 - 2I.
2- De la" Aona" de captaci<n corre"pondiente" a do" clnica" locale" "e o*tu?ieron do"
mue"tra" aleatoria" de po*laci<n ma"culina de 10 a I> a=o" de edad UtiliAando un
cue"tionario, pre?iamente ?alidado, re+erido a "ntoma" actuale" "e e"tudi< la +recuencia de
*ronKuiti" cr<nica &o" re"ultado" "e mue"tran en la" ta*la" "iguiente" EJga"e una
comparaci<n de la" +recuencia" de en+ermedad en la" do" po*lacione" utiliAando pe"o"
iguale" para lo" di+erente" grupo" de edad al realiAar la e"tandariAaci<n
Poblacin I
3@ de indi(iduos 3@W de indi(iduos
!dad en la muestra con bron1uitis crnica
10:1> 2000 B
.0:.> -000 -0
B0:B> .000 B0
I0:I> 1000 B0
Total 20000 2-B
Poblacin II
3.@ de indi(iduos 3.@ de indi(iduos
!dad en la muestra con bron1uitis crnica
10:1> B000 -B
.0:.> 1000 .0
B0:B> 2 000 -0
I0aI> 2 000 -0
Total 20000 20B
$'. En un Jrea peri+Drica de la ciudad de Sidney FAu"traliaG, "e e"tudi< la +recuencia de
aparici<n de tra"torno" p"Kuico" FTPG y en+ermedade" orgJnica" cr<nica" FEOCG en una
mue"tra repre"entati?a de la po*laci<n adulta de *8. +% a=o" de edad De lo" &+' indi?iduo"
eMaminado", el &I padecan TP, el *%I EOC y el 2.\ lo" do" tipo" de tra"torno", TP y
EOC WEMi"te una a"ociaci<n entre tra"torno" p"Kuico" y en+ermedad cr<nica "omJticaX
WPor KuDX
2. aG De"cri*ir *re?emente la" di+erencia" entre indicadore" de rie"go y cau"a"
complementarla" de en+ermedad
*G WC<mo puede "er utiliAado en la pre?enci<n de la en+ermedad el conocimiento de
lo" indicadore" de rie"go y cau"a" complementaria" de en+ermedadX
2B aG P<nga"e un eNemplo de cau"a complementarla cuya eliminaci<n diera lugar a la
erradicaci<n de la en+ermedad,
*G WPuD nom*re reci*e una cau"a complementarla de e"te tipoX
2I WCuJl e" el "igni+icado epidemiol<gico del tDrmino Qcau"a de en+ermedadRX
29 Sup<nga"e Kue "uprimiendo el con"umo de ta*aco, la incidencia de cierta en+ermedad
pudiera reducir"e en un I0\ E"to "igni+icara Kue el ta*aco era cau"a del I0\ de lo" ca"o"
de e"ta en+ermedad
aG WPuD porci<n del total de ca"o" de en+ermedad "on originado" por otro" +actore" di"tinto"
del ta*acoX E" decirC WKuD porci<n de lo" mi"mo" podran "er pre?enida eliminando otra"
cau"a" de en+ermedadX
*G WPuD podra decir"e acerca del rie"go Frelati?oG de en+ermedad de lo" indi?iduo"
eMpue"to" F+umadore"G en comparaci<n con lo" no eMpue"to"X
2/ WPuD "igni+ica el tDrmino +racci<n etiol<gica F%EGX
2> WPor KuD la "uma de la" +raccione" etiol<gica" corre"pondiente" a la" di?er"a" cau"a" de
una en+ermedad e", por lo )a*itual, con"idera*lemente mayor Kue el 200\X RaA<ne"e
-0 Sup<nga"e Kue una en+ermedad tiene tre" cau"a" complementaria" A, ;, y C, Kue
conNuntamente con"tituyen la Lnica cau"a "u+iciente de la en+ermedad, "iendo la"
di"tri*ucione" de A, ; y C en la po*laci<n independiente" entre " A e"tJ pre"ente en el
20\, ; en el -0\ y C en el 10\ de lo" indi?iduo" de la po*laci<n E"tme"e la proporci<n
de la po*laci<n Kue padece la en+ermedad
-2 Tomando como punto de partida la "ituaci<n de"crita en el eNercicio anterior, calcular la
proporci<n de la po*laci<n Kue de"arrolla la en+ermedad en la" "iguiente" circun"tancia"C
2recuencia(I) de> 2recuencia de
Situacin A J 5 enfermedad
8 FU eNercicio anteriorG 20 -0 10
2 20 -/ 10
- 20 -0 >0
1 20 /0 >0
Eacer la" comparacione"C
aG a*"oluta y
*G relati?a
CompJre"e la +recuencia de en+ermedad en la" "ituacione" 2, - y 1 re"pecti?amente, con la
+recuencia inicial F"ituaci<n 0G
cG Comentar lo" re"ultado"
-- WPuD circun"tancia" determinan la importancia de una cau"a complementaria
condicionando la +recuencia de en+ermedad en una po*laci<nX RaA<ne"e
B. (' C'(!#'# #$ (%S $S&U#!%S $P!#$M!%(%*!C%S
V'(!#$A < F!'8!(!#'#
Un e"tudio epidemiol<gico puede "er con"iderado como un eNercicio de medida de la
+recuencia de una en+ermedad o una e"timaci<n del e+ecto de una eMpo"ici<n en la ?ariaci<n
de la mi"ma Como toda medici<n "u calidad depende de la Q+ia*ilidadR y Q?alideAR de la
mi"ma
Se denomina +ia*ilidad a la po"i*ilidad de replicaci<n o reproducci<n de un e"tudio, e" decir,
al grado de "imilitud Kue pre"entaran lo" re"ultado" Kue "e o*tendran en la" di?er"a"
oca"ione" en Kue el e"tudio "e repitie"e *aNo la" mi"ma" circun"tancia" &a ?alideA
corre"ponde al grado en Kue el e"tudio mide el o*Neti?o Kue "e propone Su de+ecto
determina de"?iacione" denominada" Q"e"goR o Qerror "i"temJticoR &o" concepto" de
+ia*ilidad y ?alideA "uelen repre"entar"e grJ+icamente con ayuda de una diana F?Da"e la
+igura l0G Una *uena +ia*ilidad corre"pondera a una +igura en la Kue lo" impacto" aparecen
api=ado" Una eMcelente ?alideA "e repre"entara por una di"tri*uci<n centrada de lo"
mi"mo" &a +ia*ilidad de un e"tudio de un nLmero dema"iado peKue=o de indi?iduo" "erJ
e"ca"a Si un e"tudio de pre?alencia de una en+ermedad Kue rara ?eA conduce a la
)o"pitaliAaci<n, "e realiAa a partir de in+ormaci<n corre"pondiente a po*laci<n )o"pitaliAada,
la ?alideA "erJ *aNa
&a com*inaci<n QeMcelente +ia*ilidad, e"ca"a ?alideAR merece comentario aparte E"
+recuente con"iderar Kue la ?eracidad de lo" re"ultado" de un e"tudio "e re+uerAa por la
aparici<n de e"tudio" Kue arroNan re"ultado" "imilare" Realmente, e"ta concordancia puede
re+leNar Lnicamente una *uena +ia*ilidad pero no un de+ecto de ?alideA comLn a lo" mi"mo"
Pue"to" en el terreno de la e?aluaci<n e" nece"ario reconocer Kue nunca eMi"tirJ el e"tudio
de ?alideA y +ia*ilidad inmeNora*le" &a cue"ti<n cla?e e" determinar el grado de certeAa de
lo" re"ultado" y la direcci<n mJ" pro*a*le del "e"go &o" re"ultado" de*en "er pre"entado"
de manera Kue el lector pueda )acer"e una idea clara acerca de la ?eracidad de lo" mi"mo"
(' V'(!#$A #$ ('S C%MP')'C!%"$S #$ F)$CU$"C!'S #$
$"F$)M$#'#
El o*Neti?o )a*itual de lo" e"tudio" epidemiol<gico" e" la e"timaci<n del e+ecto de la
eMpo"ici<n a un cierto +actor en la +recuencia de una determinada en+ermedad E"ta
e"timaci<n con"i"te en la medida de la de"igualdad entre +recuencia" de en+ermedad en
grupo" eMpue"to" y no eMpue"to" utiliAando lo" parJmetro" de"crito" en el captulo B Una
comparaci<n de e"ca"a ?alideA mue"tra una de"igualdad Fo una +alta de ellaG Kue no re+leNa el
e+ecto originado Fo "u au"enciaG por la eMpo"ici<n en cue"ti<n en la +recuencia de
en+ermedad &a" po"i*le" +uente" de error "on ?aria" En el captulo anterior "e mo"traron
lo" tre" mecani"mo" "u*yacente" al )allaAgo de una a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y
en+ermedadY "<lo uno de ello" re+leNa*a la eMi"tencia de una relaci<n cau"al entre la" mi"ma"
Cuando la relaci<n "u*yacente a lo" dato" en e"tudio e" del tipo de la" otra" do" ante"
mencionada", lo" e"tudio" epidemiol<gico" mo"trarJn tam*iDn la a"ociaci<n entre eMpo"ici<n
y en+ermedad A no "er Kue e"to" condicionante" )ayan "ido tenido" en cuenta al di"e=ar el
e"tudio, la ?alideA del mi"mo como in"trumento de medida de la relaci<n cau"al
eMpo"ici<n:en+ermedad "erJ cue"tiona*le El error "i"temJtico Kue la"tra alguno" e"tudio"
puede introducir"e tam*iDn en el di"e=o del e"tudio, inclu"o cuando en la po*laci<n
e"tudiada no eMi"ta ningLn tipo de a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y en+ermedad
a. Sesgo de seleccin
&a ?alideA de un e"tudio e"tarJ comprometida "i la ad"cripci<n de lo" indi?iduo" a uno u
otro de lo" grupo" a comparar e"tJ a+ectada por la caracter"tica en e"tudio
$-emploH A e+ecto" de determinar "i la acti?idad +"ica tiene algLn e+ecto "o*re la +recuencia
de in"u+iciencia coronarla "e compara un grupo de per"ona" +"icamente acti?a" con un
grupo de per"ona" "edentaria", atendiendo a la pre?alencia de in"u+iciencia coronaria en cada
uno de lo" grupo" E" e?idente Kue eMi"te el rie"go de Kue la inacti?idad +"ica "ea, en
alguno" ca"o", preci"amente una con"ecuencia de padecer la en+ermedad cardiaca Kue "e
in?e"tiga Si e"to e" a", lo" re"ultado" del e"tudio "e )allarJn di"tor"ionado" pre"entando un
"e"go o error "i"temJtico denominado Qde "elecci<nR
. Sesgo de inEormacin
&a ?alideA de un e"tudio e"tarJ a+ectada "i la in+ormaci<n Kue "e o*tiene acerca de lo"
di"tinto" indi?iduo" depende de "u pertenencia a uno u otro de lo" grupo" de comparaci<n
$-emploH Con o*Neto de e"ta*lecer el e+ecto del con"umo del ta*aco en la aparici<n de la
*ronKuiti" cr<nica "e comparan un grupo de +umadore" y otro de no +umadore" EMi"te
e?identemente la po"i*ilidad de Kue lo" +umadore" "ean con mJ" +acilidad diagno"ticado" de
*ronKuiti" cr<nica Kue lo" no +umadore", "implemente porKue el )ec)o de +umar "e
con"idera, en general, Kue e"tJ a"ociado a la *ronKuiti" cr<nica El error en lo" re"ultado" a"
inducido "e denomina Qde in+ormaci<nR
Otra +uente de error e" Kue lo" indi?iduo" en e"tudio "ean indi"tinta y err<neamente
cla"i+icado" como eMpue"to" o no eMpue"to" En e"te ca"o un cierto nLmero de indi?iduo"
eMpue"to" "erJn con"iderado" como no eMpue"to" y ?ice?er"a E"to conduce a una diluci<n
del e+ecto y a una di"minuci<n de la di+erencia o*"er?ada en la +recuencia de en+ermedad
entre eMpue"to" y no eMpue"to", "i D"ta eMi"te &o" re"ultado" del e"tudio e"tarJn "e"gado" y
"u*e"timarJn el e+ecto de la eMpo"ici<n El mi"mo raAonamiento "e aplica "i la cla"i+icaci<n
err<nea tiene lugar al a"ignar lo" diagn<"tico" a lo" indi?iduo" en e"tudio E"ta +uente de
error de in+ormaci<n "e denomina Qcla"i+icaci<n err<nea aleatoriaR
c. IConEoundingJ
CualKuier cau"a de en+ermedad aparte de la eMpo"ici<n e"tudiada, Kue e"tD de"igualmente
di"tri*uida en lo" do" grupo" comparado" darJ lugar por " mi"ma a la aparici<n de una
di+erencia entre la" +recuencia" de en+ermedad de e"to" grupo" E"ta di"tor"i<n, Kue "e
denomina confounding, in?alida la comparaci<n &a ?aria*le en cue"ti<n, Kue di"tor"iona la
comparaci<n, "e denomina confounder. EMpre"ado en otro" tDrmino", el confounding no e"
"ino la meAcla de e+ecto", "i e" Kue lo" )ay, de la eMpo"ici<n en e"tudio y de una ?aria*le
eMtra=a, el confounder. !s e"encial tener en cuenta Kue para Kue una ?aria*le "ea un
confounder de*e e"tar a"ociada tanto a la en+ermedad como a la eMpo"ici<n e"tudiada" El
concepto de confounding e" mJ" "util de lo Kue puede parecer a partir de e"ta de"cripci<n
Para una di"cu"i<n mJ" amplia y una de+inici<n mJ" apropiada con ?i"ta" al papel Kue Nuega
en lo" e"tudio" de Qca"o" y te"tigo"R F?Da"e captulo /G ?Dan"e alguna" de la" re+erencia"
*i*liogrJ+ica", por eNemplo Miettinen F2>9.G
$-emploH Un eNemplo clJ"ico de confounding e" la a"ociaci<n entre cJncer *roncopulmonar
y pigmentaci<n amarillenta del dedo ndice &a eMcelente correlaci<n de la" do" ?aria*le" e"
+Jcilmente demo"tra*le, aunKue naturalmente la pre"encia de e"te pigmento no e" cau"a de
cJncer *roncopulmonar &a eMplicaci<n con"i"te en Kue el )J*ito de +umar e" cau"a de
am*o", cJncer *roncopulmonar y pigmentaci<n amarilla del dedo ndice, y por lo tanto un
confounder en el e"tudio de la relaci<n entre e"to" El )J*ito de +umar e" mJ" +recuente
entre lo" indi?iduo" cuyo dedo ndice aparece pigmentado de amarillo &a incidencia de
cJncer *roncopulmonar entre e"to" Lltimo" "erJ "uperior porKue el )J*ito de +umar
incrementa el rie"go de padecer cJncer *roncopulmonar 8Da"e aKu la +igura 22 y la +igura 9
en el captulo anterior
Dito de Eumar
IPigmentacin amarilla del Cncer de pulmn
dedo KndiceJ
F!*U)' 22. Asociacin entre pigmentacin amarilla del dedo ndice y
cncer de pulmn un e!emplo de Qconfounding".
!l confounding y en cierta medida la cla"i+icaci<n err<nea aleatoria pueden "er controlado",
en principio, en el di"e=o del e"tudio o en el anJli"i" de lo" dato" recogido" Por el contrario,
la mayora de la" otra" +uente" de error no pueden "er controlada" de"puD" de )a*er"e
lle?ado a tDrmino el proce"o de recogida de la in+ormaci<n
8!8(!%*)'F6'
Copeland, # TY C)e$oVay, EY McMic)ael, A J y Eo2*ro$, R E, Q;ia" due to
mi"cla""i+ication in t)e e"timation o+ relati?e ri"$R, American <ournal o+ Epidemiology
2>99Y 20BC.//:>B
Miettinen, 0 S, QCon+ounding and e++ect:modi+icationR American <ournal of
!pidemiology, $%9,= $88>')8. ')'.
Miettinen, 0 S y Coo$, %, QCon+ounding : e""ence and control American <ournal of
!pidemiology, $%&$= $$,>)%'. +8'.
Rot)man, # J, QA pictorial repre"entation o+ con+ounding in epidemiological "tudie"R,
<ournal of 5/ronic iseases, $%9)= '*>$8$. $8&.
@. &!P%S #$ $S&U#!%
'eneralmente la comparaci<n de +recuencia" de en+ermedad en indi?iduo" eMpue"to" y no
eMpue"to" a un determinado +actor "e e"ta*lece procediendo de do" +orma" di"tinta" E"ta"
corre"ponden a lo" e"tudio" Qde co)orte"R y a lo" e"tudio" de Qca"o" y te"tigo"R
$S&U#!%S #$ C%D%)&$S
El punto de partida de lo" e"tudio" de co)orte" e" la identi+icaci<n de lo" indi?iduo"
eMpue"to" y no eMpue"to" &a +recuencia de en+ermedad en lo" mi"mo", medida "egLn "e
"e=al< pre?iamente, e" el elemento de comparaci<n Por ello, en lo" e"tudio" de co)orte" "e
determina en primer lugar la +recuencia de la en+ermedad en cada uno de lo" grupo"
eMpue"to y no eMpue"to &a comparaci<n de e"ta" +recuencia" puede "er a*"oluta o relati?a
En la +igura 2- "e eMpone grJ+icamente el principio de lo" e"tudio" de co)orte"
%!'URA 2- 2undamento de los estudios de co/ortes.
$-emploH &a a"ociaci<n entre el con"umo de cigarrillo" y la mortalidad por en+ermedad
coronarla +ue e"tudiada en una po*laci<n de mDdico" *ritJnico" FDoll y Eill, 2>IIG &a" ta"a"
de incidencia e"pec+ica" por edad "e o*tu?ieron di?idiendo el nLmero de ca"o" de
+allecimiento por cardiopata i"KuDmica por el nLmero de millare" de a=o" en rie"go El
cuadro >, Kue mue"tra dato" del e"tudio en cue"ti<n, pre"enta la" comparacione" a*"oluta y
relati?a para cada grupo de edad
Con la caracterKstica
LeMpuestosN
Sin la caracterKstica
Lno eMpuestosN
$nEermos
"o enEermos
CUADRO > Mortalidad por cardiopatDa is1uCmica en fumadores y no fumadores.
3@ de muertes por mil aAos en riesgo
!dad 2umadores 3o fumadores !
2
b!
0
I
$
SI
8
F!
2
G F!
0
G
1B:.. 0,I 0,2 0,B I,0
.B:B. -,. 2,2 2,1 -,-
BB:I. 9,- .,> -,1 2,B
IB:9. 2.,9 20,/ 1,> 2,.
9B:/. 2>,- -2,/ :-,I 0,>
Toda"
la" edade" .,. -,I 2,/ 2,9
$S&U#!%S #$ C'S%S < &$S&!*%S
En lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" "e compara un grupo de indi?iduo" Kue padecen la
en+ermedad Fca"o"G con un grupo de indi?iduo" Kue no la padecen Fte"tigo"G De cada uno
de lo" indi?iduo" de am*o" grupo" "e recoge in+ormaci<n "o*re antecedente" de eMpo"ici<n
al +actor en e"tudio En un e"tudio de ca"o" y te"tigo" el anJli"i" de lo" dato" con"i"te en la
comparaci<n de la" proporcione" de indi?iduo" eMpue"to" en el grupo de lo" ca"o" y en el
grupo te"tigo En la +igura 21 "e eMpone grJ+icamente el +undamento de lo" e"tudio" de
ca"o" y te"tigo"
%!'URA 21 2undamento de los estudios de casos y testigos.
&a in+ormaci<n Kue puede "er o*tenida a partir de un e"tudio de ca"o" y te"tigo" e" mJ"
limitada Kue la Kue "e o*tiene de un e"tudio de co)orte", aunKue puede "er "u+iciente en la
mayora de la" oca"ione" Para analiAar lo" dato" de un e"tudio de ca"o" y te"tigo" e"
con?eniente ordenar la in+ormaci<n en una ta*la de - Q -, como la Kue "e pre"enta a
Con la caracterKstica
LeMpuestosN
Sin la caracterKstica
Lno eMpuestosN
$nEermos LCasosN
"o enEermos L&estigosN
continuaci<n, donde N
2
y N
0
"on el nLmero de ca"o" y de te"tigo" re"pecti?amente F+igura
2.G &a po"i*le a"ociaci<n entre la eMpo"ici<n y la aparici<n de la en+ermedad e"tudiada
puede determinar"e di?idiendo la" raAone" del nLmero de eMpue"to" entre el de no eMpue"to"
en ca"o" y te"tigo" Fe" decir, comparando a5* con c5dG Si, por eNemplo, la +recuencia de
eMpo"ici<n entre lo" ca"o" e" mJ" alta Kue entre lo" te"tigo", e" decir "i a5* e" mayor
Kue c5d, eMi"te una a"ociaci<n po"iti?a entre la eMpo"ici<n y la en+ermedad
%!'URA 2. isposicin de los datos de un estudio de casos y testigos.
EMpo"ici<n
Si No Total
Ca"o" a * N
2
Te"tigo" c d N
0
Puede tam*iDn demo"trar"e Kue el cociente Fa5*G5Fc5dG eKui?ale a la raA<n de la" ta"a" de
incidencia en eMpue"to" y no eMpue"to" Por e"te moti?o en lo" e"tudio" *a"ado" en ca"o"
nue?o", incidente", el cociente !
2
SI
8
puede "er e"timado por Fa5*G5Fc5dG, donde !
2
e !
0
"on la"
ta"a" de incidencia en eMpue"to" y no eMpue"to" Para comprenderlo meNor, la raA<n de la"
do" ta"a" de incidencia "e eMpre"ara a"C
I
$
A
l
5R
2
444 U 4444444
!
0
A
0
5R
0
donde A
l
y A
0
"on lo" nLmero" de ca"o" Kue aparecen entre lo" eMpue"to" y lo" no eMpue"to"
re"pecti?amente, e igualmente R
2
y R
0
"on el nLmero de a=o" en rie"go de eMpue"to" y no
eMpue"to" &a eMpre"i<n anterior eKui?ale aC
!
2
A
2
5A
0
44 U 44444
!
0
R
2
5R
0
donde A
2
5A
0
e" el cociente entre el nLmero de ca"o" eMpue"to" y de ca"o" no eMpue"to"
E"te cociente puede "er e"timado a partir de a5*, Kue e" el cociente eKui?alente en el e"tudio
R
2
5R
0
e" la raA<n de la" cantidade" de a=o" en rie"go de lo" grupo" eMpue"to" y no
eMpue"to" E"ta raA<n puede "er e"timada a tra?D" de c5d, Kue e" el cociente entre el nLmero
de te"tigo" eMpue"to" y el nLmero de te"tigo" no eMpue"to"
$-emploH Un e"tudio de ca"o" y te"tigo" Kue contempla*a la a"ociaci<n entre el con"umo de
cigarrillo" y el cJncer de *uco+aringe arroN< lo" "iguiente" re"ultado"C
CUADRO 20 5onsumo de cigarrillos en casos y testigos.
2umadores
Si No Total
Ca"o" .B9 -I ./1
Te"tigo" 1I- /B ..9
El )ec)o de Kue la +recuencia de +umadore" entre lo" ca"o" "ea mayor Kue entre lo" te"tigo"
indica la eMi"tencia de una a"ociaci<n po"iti?a (,)9S*+ e" mayor Kue '+*S&+). &a raA<n de
ta"a" de incidencia en +umadore" y no +umadore" puede calcular"e de manera KueC
I
$
,)9S*+ ,9) M &)
RR : ;; : ;;;;;; : ;;;;;;;; : ,,$
I
8
'+*S&) *+ 3 '+*
E"to "igni+ica Kue la ta"a de incidencia en +umadore" e" cuatro ?ece" mayor Kue en no
+umadore"
V$"&'1'S $ !"C%"V$"!$"&$S #$ (%S #%S &!P%S #$ $S&U#!%S
El di"e=o de lo" e"tudio" de co)orte" puede parecer una alternati?a atracti?a en comparaci<n
con el de lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" AdemJ", por "u e"tructura mJ" directa y l<gica,
lo" e"tudio" de co)orte" pueden "umini"trar mJ" in+ormaci<n Eay, no o*"tante, alguna"
raAone" por la" Kue e" pre+eri*le en cierta" "ituacione" elegir un e"tudio de ca"o" y te"tigo"
&a primera raA<n "e re+iere a la" en+ermedade" rara" Si e"ta" en+ermedade" "on e"tudiada"
en un e"tudio de co)orte", el tama=o del e"tudio tiene Kue "er muy grande, o el perodo de
o*"er?aci<n muy largo, para llegar a o*tener un nLmero "u+iciente de ca"o"Y lo" e"tudio" de
ca"o" y te"tigo" no tienen e"ta" limitacione"
&a otra raA<n "e re+iere a lo" e"tudio" de a"ociacione" entre eMpo"ici<n y en+ermedad cuando
"e pre"ume Kue el perodo de inducci<n Ftiempo entre eMpo"ici<n y aparici<n de la
en+ermedadG e" largo En un e"tudio de co)orte" Kue no e" retro"pecti?o, el in?e"tigador
de*e e"perar a Kue tran"curra todo el perodo de inducci<n para o*"er?ar el re"ultado De
)ec)o, lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" "e )icieron populare" cuando lo" epidemi<logo"
comenAaron a tener pro*lema" con lo" largo" perodo" de inducci<n, como el
corre"pondiente a la relaci<n "o"pec)ada entre el con"umo de cigarrillo" y el cJncer de
pulm<n
Eay tam*iDn raAone" Dtica" en +a?or de lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" E"to ocurre cuando
)ay +uerte" "o"pec)a" de Kue una eMpo"ici<n e" una cau"a de en+ermedad y cuando e"ta
eMpo"ici<n puede "er eliminada inmediatamente, como puede "er el ca"o de tratamiento"
mDdico" con alternati?a" acepta*le" En e"ta" "ituacione" e" muy ?entaNo"o el Kue una
eMpo"ici<n anteriormente e+ectuada pueda "er e"tudiada retro"pecti?amente por medio de un
e"tudio de ca"o" y te"tigo" o de un e"tudio de co)orte" retro"pecti?o F?Da"e mJ" adelanteG
Se dice a ?ece" Kue un "erio incon?eniente de lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" e" la di+icultad
de encontrar un grupo te"tigo apropiado, e" decir, un grupo Kue no" proporcione una
correcta de"cripci<n de la +recuencia de eMpo"ici<n en la po*laci<n de la cual "e eMtraen lo"
ca"o" &a elecci<n del grupo te"tigo e", en e+ecto, una tarea importante y di+cil en e"te tipo
de e"tudio" No o*"tante, la elecci<n eKui?alente en un e"tudio de co)orte" e" igualmente
crucial y pre"umi*lemente no meno" di+cil F?Da"e captulo 9 y, mJ" adelante la "ecci<n "o*re
elecci<n de grupo te"tigoG
Sin em*argo, la medici<n de la eMpo"ici<n en lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" puede o+recer
mJ" di+icultade" de*ido a Kue dic)a medici<n e" realiAada de"puD" de la aparici<n de la
en+ermedad EMi"te la po"i*ilidad de Kue lo" ca"o" conoAcan la )ip<te"i" en e"tudio y por
ello e"tDn mJ" predi"pue"to" Kue lo" te"tigo" a declarar"e eMpue"to" Siendo a", el error de
in+ormaci<n del e"tudio inducirJ una "o*ree"timaci<n de la +recuencia de eMpo"ici<n entre
lo" ca"o" y del e+ecto de la eMpo"ici<n en la en+ermedad El error de in+ormaci<n puede
dar"e igualmente en "ituacione" en la" Kue "u e+ecto actLa en "entido opue"to
$S&U#!%S #$ C%D%)&$S )$&)%SP$C&!V%S
&o" llamado" Qe"tudio" de co)orte" retro"pecti?o"R o+recen la po"i*ilidad de "ol?entar el
pro*lema de lo" perodo" de inducci<n largo" y e?itar la" implicacione" Dtica" anteriormente
mencionada" E"to" e"tudio" "e lle?an a ca*o de"puD" de Kue la en+ermedad )a ocurrido y
por tanto pa"ado el perodo de inducci<n &a realiAaci<n de e"te tipo de e"tudio" reKuiere la
eMi"tencia pre?ia de in+ormaci<n "o*re la eMpo"ici<n &o" e"tudio" de co)orte"
retro"pecti?o" "on muy +recuente" en epidemiologa la*oral donde a menudo "e practican
"eguimiento" de empleado" de una +J*rica o indu"tria utiliAando regi"tro" de mor*ilidad o de
cau"a" de muerte En lo" e"tudio" de co)orte" retro"pecti?o" puede "er di+cil encontrar un
grupo de comparaci<n adecuado con"tituido por indi?iduo" no eMpue"to", por lo Kue "e u"a
a menudo la po*laci<n total del pa" o de la regi<n En e"to" e"tudio" puede emplear"e la
RMN F?Da"e captulo )) como medida de la +recuencia de en+ermedad en la co)orte
e"tudiada comparada con la del grupo no eMpue"to
$-emploH Para pro*ar la )ip<te"i" de Kue la eMpo"ici<n la*oral a producto" Kumico"
incrementa el rie"go de cJncer, "e identi+ic< a lo" ingeniero" Kumico" graduado" durante el
perodo $%'$. $%)% en el Real !n"tituto de Tecnologa de E"tocolmo FOlin y A)l*om $%&8).
E"ta co)orte +ue "eguida en el regi"tro "ueco de cau"a" de muerte El nLmero de muerte"
por cJncer o*"er?ado en la co)orte +ue de '*. Si lo" Kumico" en cada grupo de edad
)u*ieran tenido la mi"ma ta"a de mortalidad FeKui?alente a ta"a de incidenciaG Kue la
po*laci<n tra*aNadora del pa", "e )u*ieran e"perado *,,* muerte" por cJncer Por tanto la
RMN U 1-S*,,* 3 $88 : $'*
$S&U#!%S #$ C'S%S < &$S&!*%S $MP')$1'#%S
En alguno" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" lo" te"tigo" "e empareNan a lo" ca"o" Para cada ca"o
"e "eleccionan uno o ?ario" te"tigo", Kue "ean, "i e" po"i*le, "imilare" a lo" ca"o" en cierta"
caracter"tica" El empareNamiento de ?aria*le" como la edad, el "eMo y la re"idencia "e
utiliAa con muc)a +recuencia El o*Neti?o del empareNamiento e" aumentar la ?alideA de la
comparaci<n de la" "erie" de ca"o" y te"tigo" pero la pro*lemJtica Kue plantea e" compleNa y
no "erJ aKu di"cutida en mayor pro+undidad Sin em*argo de*emo" decir Kue el
empareNamiento por edad no e" nece"ario para e?itar confounding de*ido a edad y Kue
eMi"ten otro" mDtodo" para controlar el confounding en la +a"e del anJli"i" de dato"
AdemJ", el empareNamiento puede acarrear complicacione" ya Kue en el anJli"i" de dato" de
lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" empareNado" e" importante Kue lo" ca"o" y "u"
corre"pondiente" te"tigo" "e mantengan empareNado" F?Da"e Miettinen, $%+& y $%98).
$($CC!G" #$( *)UP% #$ C%MP')'C!G"
a. $studios de co0ortes.
En lo" e"tudio" de co)orte", de*e "eleccionar"e el grupo de comparaci<n de tal +orma Kue
e"te "ea "imilar al grupo eMpue"to con re"pecto a lo" indicadore" de rie"go pertinente",
eMcepto la eMpo"ici<n e"tudiada 'eneralmente, e" po"i*le elegir un grupo de comparaci<n
de una de la" "iguiente" +orma"C
2 Comparacione" interna"C Se "igue una co)orte Kue contiene indi?iduo" eMpue"to" y no
eMpue"to"
- Comparacione" eMterna"C Se "igue la co)orte eMpue"ta y "e intenta encontrar un grupo de
comparaci<n no "ometido a la eMpo"ici<n pero Kue, por lo demJ", "ea "imilar a la co)orte
eMpue"ta
1 Comparacione" con la po*laci<n QgeneralRC Se realiAa el "eguimiento de la co)orte
eMpue"ta y "e compara con la po*laci<n general
En la etapa del anJli"i" de dato" pueden controlar"e cierta" di+erencia" entre lo" grupo", por
eNemplo la" relati?a" a la di"tri*uci<n por edad o "eMo F?Dan"e captulo" B y >G Sin em*argo
)ay otro" pro*lema" Kue de*en "er con"iderado" ya en la etapa de "elecci<n del grupo de
comparaci<n
En cierta" oca"ione" la +recuencia de la en+ermedad puede di+erir con"idera*lemente en el
tiempo Fa=o, e"taci<n, etcG y de un lugar a otro Fur*ano:rural, Jrea" geogrJ+ica", etcDteraG
Para Kue e"ta ?ariaci<n no a+ecte a lo" re"ultado", e" con?eniente u"ar un grupo te"tigo Kue
"ea "imilar al grupo eMpue"to con re"pecto al tiempo de o*"er?aci<n y de la di"tri*uci<n
geogrJ+ica &a +recuencia de en+ermedad puede ?ariar tam*iDn nota*lemente entre cierto"
grupo" de la po*laci<n Fnati?o":inmigrante", grupo" "ociale", etcGY por ello, e" acon"eNa*le
"eleccionar un grupo te"tigo Kue "ea "imilar al grupo eMpue"to en e"ta" caracter"tica"
El llamado Qe+ecto del tra*aNador "anoR "e re+iere a la pre"unci<n de Kue KuiDn tra*aNa en
una cierta ocupaci<n tiene un menor rie"go de en+ermar Kue la po*laci<n general Fotro"
grupo" la*orale", y en particular la parte de"empleada de la po*laci<n general, tendran
entonce" "upue"tamente, un mayor rie"go de en+ermarG En con"ecuencia, el eMce"o de
rie"go a"ociado a la ocupaci<n la*oral re"ultara "u*e"timado en lo" e"tudio" donde "e
con+ronte la eMperiencia de un grupo la*oral con la po*laci<n general como grupo de
comparaci<n Por otra parte, la utiliAaci<n de la po*laci<n general como grupo de
comparaci<n implica tam*iDn Kue el grupo de comparaci<n incluye alguno" indi?iduo"
eMpue"to" E"te error de cla"i+icaci<n mente una "u*e"timaci<n del e+ecto
El procedimiento para identi+icar lo" indi?iduo" Kue de"arrollan la en+ermedad tiene Kue "er
el mi"mo en lo" do" grupo" Por eNemplo "i el grupo eMpue"to, y no el grupo de
comparaci<n, )a "ido "ometido a eMJmene" mDdico" peri<dico", la proporci<n de ca"o"
diagno"ticado" entre lo" eMpue"to" podra "er mayor FCompJre"e con la "ecci<n acerca de
error de in+ormaci<n del captulo anteriorG
Para ?alorar c<mo in+luye la elecci<n del grupo de re+erencia en el re"ultado del e"tudio
puede utiliAar"e mJ" de un tipo de grupo de comparaci<n, F?Dan"e eNemplo" - y 1
anteriore"G Si la" comparacione" *a"ada" en di+erente" grupo" de comparaci<n
proporcionan re"ultado" "imilare", puede deducir"e raAona*lemente Kue la elecci<n de
grupo" de re+erencia no a+ect< lo" re"ultado" del e"tudio Otra +orma de compro*arlo e"
comparar lo" grupo" eMpue"to" y de re+erencia con re"pecto a en+ermedade" Kue "e cree no
e"tJn a"e eMpo"ici<n e"tudiada
. $studios de casos y testigos.
En lo" e"tudio" de ca"o" y te"tigo" el grupo te"tigo de*e "eleccionar"e de +orma Kue re+leNe
la +recuencia de eMpo"ici<n en la po*laci<n de la Kue "e )an "eleccionado lo" ca"o"
Trataremo" aKu do" +orma" *J"ica" de elegir el grupo te"tigoC
2 !ndi?iduo" re"idente" en una determinada Jrea geogrJ+ica Si lo" ca"o" repre"entan a
todo" lo" ca"o" de un Jrea geogrJ+ica "e puede elegir como grupo te"tigo una mue"tra de la
po*laci<n de dic)a Jrea Eay Kue con"iderar, "in em*argo, la po"i*ilidad de Kue eMi"tan
alguno" pro*lema"C
aG Cuando el grupo te"tigo e" de e"te tipo la +recuencia con Kue cierto" indi?iduo" re)L"an
participar en el e"tudio puede "er alta ya Kue la moti?aci<n para ello "uele "er menor en la
po*laci<n "ana Kue entre aKuello" Kue tienen la en+ermedad
*G Eeterogeneidad en la calidad de la in+ormaci<n o*tenida de lo" ca"o" y de lo" te"tigo" A
?ece", la" per"ona" Kue padecen la en+ermedad pueden e"tar mJ" predi"pue"ta" a recordar la
eMpo"ici<n F8Da"e la "ecci<n de error de in+ormaci<nG
- Paciente" de un )o"pitalC Si lo" ca"o" identi+icado" "on paciente" de un )o"pital, lo"
te"tigo" "e eligen a menudo entre lo" paciente" del mi"mo )o"pital con otro" diagn<"tico"
!nclu"o "i lo" ca"o" incluido" en el e"tudio repre"entan a la totalidad de lo" ca"o" del Jrea
puede "er raAona*le "eleccionar lo" te"tigo" entre paciente" con otra" en+ermedade", ya KueC
aG &a +recuencia de aKuello" Kue re)L"an participar "erJ a menudo in+erior FcompJre"e con 2
FaG mJ" arri*aG
*G &a calidad de la in+ormaci<n pro?eniente de ca"o" y de te"tigo" "erJ en general "imilar
FcompJre"e con 2 F*G mJ" arri*aG
&a eMtracci<n del grupo de te"tigo" de la po*laci<n del Jrea geogrJ+ica e" pre+eri*le a "u
elecci<n de entre paciente" )o"pitaliAado" "i, por di"tinta" raAone", e"to" Lltimo" pudieran
)a*er "ido "eleccionado" de manera Kue la +recuencia de la eMpo"ici<n entre lo" mi"mo" no
"ea repre"entati?a de la +recuencia de la eMpo"ici<n en la po*laci<n de la Kue pro?ienen lo"
ca"o"
Cuando "e elige un grupo de comparaci<n compue"to por en+ermo", pueden D"to"
pertenecer a un mi"mo grupo diagn<"tico en el ca"o de Kue "e "epa con "eguridad Kue e"te
diagn<"tico no e"tJ a"ociado con la eMpo"ici<n en e"tudio De otra manera, "e de*era por
regla general elegir un grupo de comparaci<n compue"to por di?er"o" grupo" diagn<"tico"
&'M'+% #$( $S&U#!%
En lo" e"tudio" epidemiol<gico" *a"ado" en muy poco" "uNeto", la in+luencia del aAar "erJ
muy importante "iendo la +ia*ilidad de lo" re"ultado" in"u+iciente El tama=o del e"tudio
reKuerido en di+erente" circun"tancia" puede determinar"e por mDtodo" e"tad"tico"
El tra*aNo de Sc)le""elman F2>9.G acerca de lo" di"tinto" mDtodo" de e"ta*lecer el nLmero
de indi?iduo" a incluir en e"tudio" de co)orte" y de ca"o" y te"tigo", proporciona ta*la" Kue
"e=alan la cantidad de material reKuerida en di?er"a" "ituacione" Rot)man y ;oice F2>/-G
)an e"crito un programa para calculadora" de *ol"illo de"tinado a e"timar el tama=o
nece"ario del e"tudio a realiAar en la" condicione" )a*ituale" de in?e"tigaci<n
epidemiol<gica
&a cantidad de in+ormaci<n Kue "e preci"a e"tJ determinada por di?er"o" +actore" En lo"
e"tudio" de co)orte" la incidencia de la en+ermedad e" +undamental &a" en+ermedade" rara"
o in+recuente" reKuieren e"tudio" muy amplio" Sin em*argo, en lo" e"tudio" de ca"o" y
te"tigo" e" la +recuencia de la eMpo"ici<n la Kue tiene gran importancia &a" eMpo"icione"
poco )a*ituale" eMigen mayor ?olumen del material de e"tudio
Por lo general la elecci<n del tama=o del e"tudio e"tJ condicionada por lmite" de tiempo,
lo" co"te", o la di"poni*ilidad de ca"o" En cierta" oca"ione" lo" planteamiento" de"crito"
anteriormente pueden no "er reali"ta" En lugar de ello "e intenta pre?er lo" re"ultado" de un
e"tudio +acti*le, una ?eA Kue "e )an tenido en cuenta toda" la" re"triccione" prJctica",
eligiendo como punto de partida para la plani+icaci<n del mi"mo el tama=o del e"tudio Kue
parece mJ" con?eniente El nLmero de ca"o" Fo de eMpue"to"G Kue po"i*lemente "urgirJn en
lo" grupo" a comparar "e e"tima a partir de )ip<te"i" e in+ormacione" pre?ia" &a"
e"timacione" a" o*tenida" pueden "er QanaliAada"R de acuerdo a lo" principio" di"cutido" en
el pr<Mimo captulo Si lo" cJlculo" re?elan Kue pro*a*lemente el re"ultado del e"tudio "erJ
cue"tiona*le, el plan de in?e"tigaci<n de*er "er recon"iderado para determinar "i e" po"i*le
aumentar el tama=o del e"tudio
8!8(!%*)'F6'
Cole, P, QT)e e?ol?ing ca"e:control "tudyR, <ournal of 5/ronic iseases, $%9%= '*>$). *9.
Doll, R y Eill, ;, QMortality o+ ;riti") doctor" in relation to "mo$ingC o*"er?ation" on
coronary t)rom*o"i"R, p. *8) en Eaen"Ael [ FcompGC !pidemiological approac/es
to t/e study of cancer and ot/er c/ronic diseases, National Cancer !n"titute,
monogra+ia 2>Y u" Department o+ Eealt), Education, and [e2+are, Pu*lic Eealt)
Ser?ice, 2>II
'reenland, S y T)oma", D C, QOn t)e need +or t)e rare di"ea"e a""umption in ca"e:control
"tudie"R, American <ournal of !pidemiology, 2>/-Y 22ICB.9:BB1
Mantel, N y Eaen"Ael, [, QStati"tical a"pect" o+ t)e analy"i" o+ data +rom retro"pecti?e
"tudie" o+ di"ea"eRNournal o+ t/e 3ational 5ancer Institute 2>B>Y --C92>:9./
McMic)ael, A JY Spirta", RY #upper, & & y 'am*le, J %, QSol?ent eMpo"ure and
leu$emia among ru**er Vor$er"C an epidemiologic "tudyR, <ournal of t/e Society of
"ccupational Medicine, 2>9BY 29C-1.:-1>
Miettinen, 0 S, QT)e matc)ed pair" de"ign in t)e ca"e o+ all:or none re"pon"e"R,
Jiometrics, 2>I/Y -.C11>:1B-
Miettinen, 0 S, QMatc)ing and de"ign e++iciency in retro"pecti?e "tudie"R, American
<ournal of !pidemiology, 2>90Y >2C222:22/
Miettinen, 0 S, QE"tima*ility and e"timation in ca"e:re+erent "tude"R, American <ournal of
!pidemiology, 2>9IY 201C--I:-1B
Olin, ' R y A)!*om, A, QT)e cancer mortality among SVedi") c)emi"t"R, !n(ironmental
0esearc/, 2>/0Y --C2B.:2I2
Rot)man, # J y ;oice, J D Jr, QEpidemiologic analy"i" Vit) a programma*le calculatorR,
!pidemiology 0esources Inc., ;o"ton, MA, 2>/-
Rot)man, # J y #e!ler, A 6, QT)e e++ect o+ Noint eMpo"ure to alco)ol and to*acco on ri"$
o+ cancer o+ t)e mout) and p)arynMR, <ournal of 5/ronic iseases, 2>9-Y
-BC922:92I
Sc)le""elman, J J, QSample "iAe reKuirement" in co)ort and ca"e:control "tudie" o+
di"ea"eR, American-ournal of !piderniology, 2>9.Y >>C1/2:1/.
$1$)C!C!%S F C'P6&U(%S B < @
2 De"cri*ir *re?emente lo" +undamento" de lo"C
aG E"tudio" de co)orte"
*G E"tudio" de ca"o" y te"tigo"
- Poner alguno" eNemplo" de "ituacione" en donde "e de*era realiAar pre+erentemente un
e"tudio de ca"o" y te"tigo", en lugar de un e"tudio de co)orte"
1 Un e"tudio de ca"o" y te"tigo" arroN< lo" "iguiente" re"ultado"C
!#puestos 3o e#puestos
5asos *88 $88
Testigos &8 *)8
Calcular el rie"go relati?o
. Un e"tudio de ca"o" y te"tigo" "o*re la a"ociaci<n entre con"umo de ta*aco e in+arto de
miocardio proporcion< lo" "iguiente" re"ultado"C
3o fumadores 2umadores (!#puestos)
(3o e#puestos) (3@ de pa1uetesSdDa)
$S* $ *
Ca"o" 12 > 1> 2/
Testigos *98+ 920 2 /-B I0B
Tomando como grupo de re+erencia lo" no +umadore", calcular el rie"go de in+arto de
miocardio para +umadore" Kue con"umenC
aG 22- paKuete" por da
*G 2 paKuete por da
cG - paKuete" por da
B Durante do" a=o" y medio "e "igui< a )%) paciente" Kue )a*an reci*ido tran"+u"ione" de
"angre y a 9$* paciente" no tran"+undido" pre?iamente Al +inal del perodo )a*an
pre"entado )epatiti" 9B indi?iduo" del grupo de lo" tran"+undido" y 2I del de lo" no
tran"+undido"
aG WA KuD tipo de e"tudio corre"ponde el di"e=o aKu eMpue"toX
*G CalcLle"e el rie"go relati?o
+. &a incidencia de in+arto de miocardio e" mJ" alta en %inlandia Kue en Suecia En la Aona
peri+Drica del "ur de E"tocolmo "e realiA< un e"tudio de ?arone" de mediana edad Kue )a*an
padecido in+arto de miocardio en lo" a=o" $ %9,. $ %9+ tomando como te"tigo" ?arone" de la
po*laci<n general Por la in+ormaci<n recogida "e identi+ic< el pa" de origen y la duraci<n
del perodo de "u e"tancia en Suecia
Inmigrantes finlandeses 5iudadanos
(n@ de aAos en Suecia) suecos
8. $% *8F
5asos ** $8 '*,
Testigos '$ *, &'*
Tomando como grupo de comparaci<n lo" ciudadano" "ueco", calcular el rie"go relati?o de
in+arto de miocardio de lo" inmigrante" +inlande"e" Kue )an ?i?ido en SueciaC
aG De 0 a 2> a=o"
*G Durante *8 a=o" o mJ"
9. En un e"tudio de ca"o" y te"tigo" "e entre?i"taron 220 muNere" ca"ada" Kue )a*an
pre"entado in+arto de miocardio y --0 te"tigo" con o*Neto de identi+icar la pre"encia de
)iperten"i<n, angina de pec)o y dia*ete", a" corno la" di+erencia" en el ni?el de educaci<n
alcanAado por am*o" c<nyuge" "egLn una determinada e"cala &o" re"ultado" "e mue"tran en
el cuadro adNunto Calcular el rie"go relati?o para in+arto de miocardio en la" muNere" conC
aG Eiperten"i<n
*G Angina de Pec)o
cG Dia*ete"
dG Ni?el educati?o Kue di+iere del de "u e"po"o en mJ" de un grado
5asos Testigos
!#puestos no e#puestos e#puestos no e#puestos
Eiperten"i<n )l )% ++ $),
Angina de pec)o $$ %% + *$,
Dia*ete" *+ &, *+ $%,
Ni?el de educaci<n
"uperior al del e"po"o
en mJ" de $ grado $% %$ $, *8+
/ Para determinar "i la utiliAaci<n de ano?ulatorio" modi+ica el rie"go de pre"entaci<n de
in+arto de miocardio, "e realiA< un e"tudio de ca"o" y te"tigo" entre en+ermera"
e"tadouniden"e" ca"ada" En el mi"mo, "e compara*an 2B> ca"o" )o"pitaliAado" a cau"a de
in+arto de miocardio con 1 2/0 te"tigo" El re"ultado mo"tr< Kue -2 de lo" ca"o" y -91 de
lo" te"tigo" )a*an utiliAado ano?ulatorio"
aG CalcLle"e el rie"go relati?o
*G WCuJle" podran "er lo" po"i*le" confounders Kue de*eran con"iderar"eX
> En un e"tudio de la relaci<n entre leucemia aguda no lin+Jtica F&AN&G y eMpo"ici<n a
deri?ado" de petr<leo durante la Nornada la*oral, "e procedi< de la "iguiente +ormaC B0 ca"o"
de la en+ermedad con"ecuti?amente atendido" en departamento" )o"pitalario" +ueron
identi+icado" y la po"i*le eMpo"ici<n a dic)o" producto" "e determin< a partir de in+ormaci<n
acerca del eNercicio pro+e"ional De la mi"ma manera "e "eleccionaron y e"tudiaron 200
paciente" )o"pitaliAado" a cau"a de tra"torno" *enigno" El re"ultado "e eMpone a
continuaci<nC
LA3L Trastornos benignos
EMpue"to" 2/ 20
No eMpue"to" 1- >0
Total /0 200
aG WC<mo "e denomina un e"tudio de e"te tipoX
*G WEMi"te alguna a"ociaci<n entre la eMpo"ici<n e"tudiada y la en+ermedadX
cG &lD?e"e a ca*o una comparaci<n cuantitati?a de la" +recuencia" de en+ermedad en el
grupo eMpue"to y en el no eMpue"to
dG En au"encia de mJ" in+ormaci<nC WPuede la po"i*le a"ociaci<n "er con"iderada como de
naturaleAa cau"alX WPor KuDX o WPor KuD noX
20 En un e"tudio de ca"o" y te"tigo" "e realiAaron entre?i"ta" acerca de )J*ito" alimenticio"
y de con"umo de ta*aco y alco)ol, ya Kue eMi"tan "o"pec)a" de "u relaci<n con el de"arrollo
de cierta en+ermedad &o" ca"o" con"i"tan en todo" lo" indi?iduo" de una po*laci<n *ien
de+inida Kue a lo largo de un a=o )a*an pre"entado una determinada +orma de cJncer
WEMi"te alguna ?entaNa o incon?eniente en elegir lo" te"tigo" de entre lo" indi?iduo" Kue
durante e"e a=o de"arrollaron alguna otra en+ermedad importante en lugar de elegirlo" entre
miem*ro" "ano" de la po*laci<nX
22 Durante la plani+icaci<n de un e"tudio de ca"o" y te"tigo" "o*re la relaci<n entre
con"umo de alco)ol e in+arto de miocardio donde "e admitieron como ca"o" a paciente" del
departamento de cardiologa de un )o"pital uni?er"itario, "e plante< la elecci<n entre do"
grupo" de te"tigo" Uno de ello" e"ta*a con"tituido por en+ermo" con patologa traumJtica a
cau"a de accidente" Kue )a*an acudido a la unidad de urgencia" de dic)o )o"pital El otro
grupo de te"tigo" e"ta*a compue"to por una mue"tra repre"entati?a de la po*laci<n del Jrea
de atenci<n de dic)o )o"pital
aG WPuD grupo de te"tigo" proporcionara el rie"go relati?o mJ" altoX
*G WPuD reKuerimiento +undamental de*era cumplir la elecci<n del grupo de comparaci<n en
e"te tipo de e"tudioX
cG Prop<nga"e un grupo te"tigo adecuado de acuerdo con el reKuerimiento aducido en F*G y
con lo" pro*lema" originado" por la" pDrdida" en el "eguimiento y otro" relati?o" al error de
in+ormaci<n
2- WPuD "igni+icaXC
aG %ia*ilidad
*G 8alideA
21 P<nga"e un eNemplo propio de e"ca"a ?alideA por la eMi"tencia deC
aG Se"go de "elecci<n
*G Se"go de in+ormaci<n
c) 5onfounding.
2. En una mue"tra elegida al aAar en una determinada po*laci<n, "e determin< el con"umo
de alco)ol de cada indi?iduo E"to" "e cla"i+icaron en - grupo"C con"umidore" y no
con"umidore" de alco)ol Su "eguimiento mo"tr< una di+erencia por eMce"o en la incidencia
de cJncer *roncopulmonar en el grupo de lo" con"umidore" de alco)ol Di"cutir la ?alideA
2B En un e"tudio de ca"o" y te"tigo", "e interrog< a indi?iduo" Kue )a*an pre"entado
cJncer de pulm<n y a te"tigo" "ano" acerca de la aparici<n de ca"o" de cJncer pulmonar en
+amiliare" con"anguneo" &a +inalidad del e"tudio era analiAar el rol cau"al de la )erencia en
la aparici<n del cJncer de pulm<n
aG Di"cLta"e el po"i*le error de in+ormaci<n
*G Mencionar alguna" po"i*le" cau"a" de confounding.
2I aG WPuD po"i*le" confounders Faparte de la edadG de*eran "er con"iderado" en un
e"tudio de la" relacione" entre tra*aNo en minera e incidencia en ?arone" de cJncer de
pulm<n y de ca?idad oro+arngeaX
*G WPuD reKuerimiento de*eran "ati"+acer e"to" +actore" para Kue +ueran con"iderado" corno
confounders en un e"tudio de co)orte"X
29 El rie"go de pre"entaci<n del "ndrome de DoVn aumenta con la edad de la madre
Sup<nga"e Kue "e de"ea e"tudiar "i la edad del padre in+luye de igual manera en el rie"go
aG Menci<ne"e un confounder Kue de*iera "er tenido en cuenta en e"te e"tudio
*G WPor KuD e"te +actor e" un confounderT
2/ Un e"tudio mo"tr< Kue la" muNere" Kue toman al meno" B taAa" de ca+D al da corren un
rie"go FRR e"tandariAado por edadG de padecer in+arto de miocardio do" ?ece" "uperior al de
otra" muNere" Un anJli"i" mJ" detallado mo"tr< Kue e"te eMce"o de rie"go poda "er ca"i
totalmente atri*uido a la pre"encia de un confounder WDe KuD +actor "e trataX
$%. En un e"tudio de co)orte" "e de"ea e"tudiar la relaci<n entre el con"umo de alco)ol de
la" madre" durante el perodo de em*araAo y el denominado "ndrome alco)<lico +etal del
reciDn nacido Di"cutir el po"i*le error de in+ormaci<n
*8. Un e"tudio del tipo ca"o" y te"tigo" "o*re leucemia lin+Jtica cr<nica F&&CG mo"tr< Kue
e"ta en+ermedad apareca con una +recuencia con"idera*lemente mayor de la e"perada entre
lo" pariente" cercano" de lo" ca"o" E"to podra "er interpretado como eMpre"i<n del papel
de"empe=ado por lo" +actore" )ereditario" en la aparici<n de la &&C Prop<nga"e una
interpretaci<n di+erente de lo" )ec)o"
*$. Durante el perodo $%,%. +8 mile" de ni=o" i"raele" +ueron tratado" con radiacione" Fun
eKui?alente a $*8. $,8 rad" "o*re la "uper+icie cranealG a cau"a de la ti=a Para e"tudiar el
po"i*le in+luNo de e"ta irradiaci<n en el de"arrollo p"Kuico de lo" ni=o" "e "igui< a 22 000 de
entre lo" eMpue"to" %inalmente "e demo"tr< Kue dic)o" ni=o" po"ean un cociente intelectual
in+erior, )a*an o*tenido peore" cali+icacione" e"colare", y )a*an realiAado "u e"colariAaci<n
durante un perodo de tiempo mJ" corto Kue lo" ni=o" de un grupo de comparaci<n
aG WPuD po"i*le" confounders de*eran "er con"iderado" "i el grupo de comparaci<n +uera
una mue"tra repre"entati?a Fen edad y "eMoG de la po*laci<nX
*G Prop<ngan"e otro" grupo" de comparaci<n "u"cepti*le" de "er elegido"
-- &o" indi?iduo" eMpue"to" al amianto por raAone" la*orale" "e "ometen a eMJmene" de
"alud Kue incluyen radiogra+a" torJcica" En ca"o de )allaAgo" po"iti?o" "e remiten lo"
paciente" al medio )o"pitalario para "er "ometido" a eMJmene" mJ" preci"o" En una
policlnica )o"pitalaria "e de"ea realiAar un e"tudio, del tipo ca"o" y te"tigo", "o*re la
relaci<n entre placa" pleurale" FPPG identi+icada" por rayo" 3 y eMpo"ici<n al amianto en
lugare" de tra*aNo &o" ca"o" con FPPG y lo" te"tigo" F"in PPG +ueron todo" lo" paciente" de
la policlnica Kue durante un a=o e"tu?ieron "ometido" a e"tudio radiol<gico de t<raM
Di"cutir la ?alideA
-1 &a determinaci<n del ni?el de cole"terol "Drico +orma*a parte del cri*ado a Kue "e
"ometi< un ele?ado nLmero de ?arone" de mediana edad El "eguimiento de cau"a" de
muerte a lo" tre" a=o" mo"tr< Kue la" ta"a" de mortalidad por cJncer eran "igni+icati?amente
mJ" alta" entre aKuello" Kue )a*an pre"entado ni?ele" de cole"terol "Drico *aNo" Fmenor de
290 mg5200 m2G Kue entre lo" re"tante" Di"cLta"e la ?alideA
-. En un e"tudio realiAado en ;o"ton "e compar< la mortalidad e"pec+ica de )+)+
*om*ero" con la corre"pondiente a la po*laci<n ma"culina *lanca de Ma""ac)u"ett" y a la de
la po*laci<n total de USA El o*Neti?o del e"tudio era determinar "i el medio am*iente y la"
condicione" la*orale" del cuerpo de *om*ero" in+luyen en el rie"go de +allecer a cau"a de
cierta" en+ermedade" &o" re"ultado" mo"traron la eMi"tencia de una" RMN menore" del
)8I para en+ermedade" in+eccio"a", dia*ete", cardiopata" reumJtica", ne+riti" cr<nica,
en+ermedade" )ematol<gica" y "uicidio ComDnte"e la ?alideA de e"te e"tudio
*). En un e"tudio de po*lacione" "e encontr< Kue el con"umo de alco)ol pre"enta*a una
a"ociaci<n negati?a con acti?idad +"ica y po"iti?a con el con"umo de ta*aco y o*e"idad
Di"cLta"e la ?alideA de un e"tudio de co)orte" realiAado en e"te conteMto, Kue mo"tra"e Kue
lo" con"umidore" de alco)ol pre"enta*an un rie"go mJ" alto de padecer in+arto de
miocardio
*+. Un e"tudio mo"tr< Kue la" madre" Kue ingieren cantidade" importante" de alco)ol
durante el em*araAo dan a luA ni=o" de talla, pe"o y permetro craneal menore", y Kue
pre"entan mal+ormacione" con mayor +recuencia Kue otro" ni=o" WPuD po"i*le" confounders
de*en tener"e en cuenta, "i "e de"ea o*tener conclu"ione" acerca del e+ecto de la eMpo"ici<n
al alco)ol en la talla, pe"o, permetro craneal y rie"go de mal+ormacione" de lo" ni=o"X
-9 En la ta*la "iguiente "e eMponen lo" re"ultado" de un e"tudio "o*re dicta y )J*ito" de
con"umo de alco)ol y ta*aco de en+ermo" de cJncer de laringe y de un grupo de te"tigo"
?arone"
5onsumo de cigarrillos (pa1uetesSdDa) 5asos Testigos
8 ,' $+'
E $S* *) ,$
$$*. $ $9$ $*+
X $ $') )$
Total '9, '&$
5onsumo de alco/ol (unidadesSmes) 5asos Testigos
8 '& &9
E ' ,$ )$
'. '8 $$$ $8,
X '8 $9% $$+
Total '+% ')&
Hitamina A (4ISmes) 5asos Testigos
E )8 )88 %& 9&
)8 )88. $)8 )88 *8$ *$+
X $)8 )88 '% +)
Total ''& ')%
CalcLle"e el rie"go relati?o de cJncer de laringeC
aG Para cada uno de lo" ni?ele" de con"umo de ta*aco en comparaci<n con lo" +umadore"
*G Para cada ni?el de con"umo de alco)ol en comparaci<n con lo" no con"umidore"
cG Para cada ni?el de con"umo de ?itamina A en comparaci<n con lo" de mayor con"umo
dG WC<mo pueden interpretar"e lo" re"ultado"X
eG WPuD po"i*le" confounders de*en "er con"iderado" en un e"tudio de la relaci<n entre
con"umo de alco)ol y cJncer de laringe
+G WPuD de*e con"iderar"e en la elecci<n del grupo te"tigo en un e"tudio como D"teX
-/ Di"e=ar e"KuemJticamente un e"tudio epidemiol<gico cuya +inalidad +ue"e determinar el
e+ecto de la eMpo"ici<n repetida a rayo":3 en el rie"go de padecer cJncer de mama
Di"cLta"e la ?alideA
-> Di"e=ar e"KuemJticamente un proyecto de e"tudio epidemiol<gico cuyo o*Neto +uera
determinar el po"i*le e+ecto de la eMpo"ici<n al pol?o de madera en condicione" la*orale" en
el rie"go de padecer cJncer de ca?idad na"o+arngea Di"cutir la ?alideA
C. '"'(!S!S #$ )$SU(&'#%S
!"&$)V'(%S #$ C%"F!'"A' < P)U$8'S #$ S!*"!F!C'C!G"
Medidas de Erecuencia de enEermedad
&o" e"tudio" epidemiol<gico" "e di+erencian en do" grupo" "egLn "u" o*Neti?o" El primero
reLne aKuello" dirigido" a determinar la +recuencia de en+ermedad en una po*laci<n El otro
grupo e"tJ compue"to por lo" Kue tienen como +inalidad e?aluar la a"ociaci<n entre
eMpo"ici<n Fo caracter"ticaG y +recuencia de en+ermedad
&o" e"tudio" Kue de"cri*en +recuencia" de en+ermedad "e "ir?en de medida" de la mi"ma
como la pre?alencia, la incidencia acumulada o la ta"a de incidencia &o" ?alore" o*tenido"
de*en eMpre"ar"e con un Qinter?alo de con+ianAaR Kue proporciona in+ormaci<n acerca de "u
+ia*ilidad Un inter?alo de con+ianAa del >B\ e" realmente un rango de ?alore", Kue
corre"ponde a la" po"i*ilidade" de ?ariaci<n aleatoria, y Kue incluye el ?erdadero ?alor o
?alor real con una pro*a*ilidad del >B\ E"to "igni+ica Kue, en promedio, el >B\ de lo"
inter?alo" contienen el ?erdadero ?alor del parJmetro e"timado y el B\ no &a e"timaci<n
del inter?alo de con+ianAa proporciona una cierta in+ormaci<n acerca de la +ia*ilidad del
e"tudio E"to e" de gran importancia en in?e"tigacione" epidemiol<gica" en la" Kue la"
?ariacione" aleatoria" condicionada" por el reducido nLmero de en+ermo" e"tudiado" Nuegan
un papel "igni+icati?o en la interpretaci<n de lo" re"ultado"
Para una di"cu"i<n detallada "o*re el cJlculo y la interpretaci<n de un inter?alo de con+ianAa,
el lector puede dirigir"e a un teMto de e"tad"tica, ?g Armitage F2>92G En general, cuando
el tama=o del e"tudio e" "u+icientemente grande, lo" inter?alo" de con+ianAa para medida" de
+recuencia de en+ermedad pueden o*tener"e utiliAando lo" "iguiente" procedimiento"C
aG Prevalencia
Denominamo" ; al nLmero de indi?iduo" Kue pre"entan la en+ermedad y N al nLmero de
indi?iduo" en total de la po*laci<nY "egLn la de+inici<n ante" enunciada, la pre?alencia "eraC
;
P U :::::::::::
N
El inter?alo de con+ianAa del >B\ "e o*tendra comoC
P c 2,>I d(FPF2 : PG G
N
donde operando con lo" "igno" _ y : "e o*tienen re"pecti?amente lo" lmite" "uperior e
in+erior del inter?alo &a con"tante 2,>I corre"ponde al ni?el de con+ianAa de"eado del >B\
$-emploH En un eNemplo del captulo - "e )iAo re+erencia a un e"tudio de pre?alencia de
artriti" reumatoide, "iendo entonce" ; U 90 y N U 2 01/ Re"ultando, P U 0,09 El inter?alo
de con+ianAa del >B\ "eraC
0,09 c 22,>I d( 0,09 M 0,>1G o "ea 0,0B:0,0>
2 01/
N !ncidencia acumulada
Denominando A al nLmero de indi?iduo" Kue en+erman durante el perodo de o*"er?aci<n y
N al nLmero de indi?iduo" en rie"go al comienAo de dic)o perodo, tendramo" KueC

!U A
N
El inter?alo de con+ianAa del >B\ "e o*tiene de acuerdo con lo" mi"mo" principio" ante"
eMpre"ado", ya Kue tanto la pre?alencia como la incidencia acumulada "on proporcione"C
!A c 2,>I d( !AF2: !AG G
N
$-emploH En otro eNemplo en el captulo -, "e mencion< Kue durante un cierto perodo de
tiempo 22 indi?iduo" de un total de 1 09I de"arrollaron tumore" cere*rale" Siendo A U 22,
N U 1 09I e !A U 0,0., el inter?alo de con+ianAa "eraC
0,00. c 2,>I d( F0,00. M 0,>>IGG o "ea 0,00-:0,00I
109I
cG &asa de incidencia
Si denominarno" A al nLmero de ca"o" Kue aparecen durante el perodo de o*"er?aci<n y R
al nLmero de a=o" en rie"go, la ta"a de incidencia "eraC
! U A
R
El inter?alo de con+ianAa corre"pondiente ?endra dado porC
! c 2,>I dIS0
$-emploH En un tercer eNemplo en el captulo - "e calcula*a la ta"a de incidencia del in+arto
de miocardio Con la notaci<n empleada aKu tendramo" Kue A U ->, R U .2 B1- y en
con"ecuencia 2 U 0,0009 El inter?alo de con+ianAa "eraC
0,0009 c 2,>I d(0,0009 G o "ea 0,000B:0,0020
.2 B1-
Medidas de Erecuencia comparada de enEermedad
El o*Neti?o del e"tudio de la a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y en+ermedad e" la medici<n de la
de"igualdad de la" +recuencia" de la en+ermedad e"tudiada en la" po*lacione" eMpue"ta" y no
eMpue"ta" Tradicionalmente, el anJli"i" de lo" re"ultado" de tale" e"tudio" "e realiAa en do"
etapa" En la primera, "e comprue*a "i eMi"te una a"ociaci<n, una ?eA tenida" en cuenta la"
?ariacione" de*ida" al aAar Para e"to "e lle?a a ca*o una Qprue*a de )ip<te"i" e"tad"ticaR o
Qprue*a de "igni+icaci<nR En la etapa "iguiente "e cuanti+ica la a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y
+recuencia de en+ermedad empleando alguna de la" medida" de +recuencia comparada de
en+ermedad di"cutida" en el captulo B E"ta medida "e eMpre"arJ con un inter?alo de
con+ianAa Kue proporcione in+ormaci<n "o*re la +ia*ilidad &a realiAaci<n de la" prue*a" de
)ip<te"i" y la o*tenci<n de inter?alo" de con+ianAa "on do" mDtodo" de pre"entaci<n
re"umida de una propiedad de la in+ormaci<n Sin em*argo, el u"o de lo" inter?alo" de
con+ianAa e" pre+eri*le al de lo" te"t de "igni+icaci<n E"to" Lltimo" +ueron de"arrollado"
dentro de la teora de deci"i<n con +inalidade" prJctica", "iendo e"te tipo de pro*lemJtica
a*"olutamente di+erente del Kue "e plantea en la in?e"tigaci<n epidemiol<gica &a utilidad de
la" prue*a" de )ip<te"i" en e"te terreno )a "ido "eriamente pue"ta en duda por alguno"
FRot)man, 2>9/G
El li*ro Rot)man y ;oice F2>/-G pre?iamente citado, contiene programa" a utiliAar en la
mayor parte de lo" anJli"i" nece"ario" en e"te campo A continuaci<n "e pre"entan alguno"
mDtodo" *J"ico" de anJli"i" de dato"
a. Pruea de 0iptesis
&o" e"tudio" de peKue=o ?olumen reKuieren el empleo de lo" mDtodo" denominado"
QeMacto"R &o" mDtodo" de prue*a de )ip<te"i" Kue aKu "e de"cri*en pueden "er aplicado"
con la condici<n de Kue el nLmero de indi?iduo" no "ea dema"iado peKue=o E"to" mDtodo"
pueden "er tam*iDn +Jcilmente de"arrollado" para "u aplicaci<n en "ituacione" mJ"
compleNa", por eNemplo cuando el material e"tJ e"trati+icado F?Da"e la "egunda parte de e"te
captuloG
&a cantidad de ca"o" o*"er?ado" F0G "e compara con la corre"pondiente cantidad e"perada
FEG teniendo en cuenta la ?arianAa F8G &a prue*a e"tad"tica aKu empleada e"C
3U 0 : E
dy
El ni?el de "igni+icaci<n corre"pondiente a la ci+ra:c)i o*tenida, "e determina eMtrayendo el
?alor de la denominaci<n QpR de la ta*la de la di"tri*uci<n normal El ?alor de QpR e" la
pro*a*ilidad de Kue una de"igualdad tan grande como la o*"er?ada entre lo" grupo"
comparado" pudiera "er de*ida al aAar Dic)o de otra maneraC la pro*a*ilidad de o*tener un
?alor de QpR, por eNemplo, igual o menor Kue B\ "era del B\ en el ca"o de Kue no eMi"tie"e
a"ociaci<n entre eMpo"ici<n y en+ermedad y mayor Kue el B\ "i ocurrie"e lo contrario E"
importante reconocer Kue el ?alor de QpR no e" la pro*a*ilidad de Kue la )ip<te"i" de
a"ociaci<n "ometida a prue*a "ea cierta Si "e de"ea, puede tam*iDn utiliAar"e 3
-
en lugar de
3 En e"te ca"o, el ?alor de QpR "e o*tiene de la ta*la de di"tri*uci<n de 3
-
para un grado de
li*ertad
&o" re"ultado" de prue*a" de )ip<te"i" Kue "e pu*lican "uelen "er aKuello" para lo" Kue "e
o*tu?ieron ?alore" de QpR menore" de B\, 2 \ < 0,2 \ A ?ece" "e utiliAa una notaci<n
"imple a *a"e de uno, do" o tre" a"teri"co" re"pecti?amente E"to" lmite" para lo" ni?ele" de
"igni+icaci<n no "on en " mJ" Ltile" Kue otro" y tampoco e" Kue el ?alor del B\ e"tD
a"ociado con un "igni+icado o )ec)o e"pecial En realidad no )ay ninguna raA<n para no
pu*licar el ?alor eMacto de la QpR Kue "e o*tu?o en la prue*a de )ip<te"i"
!studios de co/ortes . incidencia acumulada>
En lo" e"tudio" de co)orte" en lo" Kue "e tra*aNa con incidencia" acumulada" lo" dato"
pueden ordenar"e en una ta*la de cuatro campo" F?Da"e +igura 2BG
El nLmero o*"er?ado de ca"o" entre lo" eMpue"to" e" A
l
El nLmero corre"pondiente de
ca"o" e"perado" y la ?arianAa "e calculan en *a"e al modelo e"tad"tico de di"tri*uci<n
Q)ipergeomDtricaR de la manera "iguienteC
O U A
2,
E U N
l
A y 8U N
2
N
0
A FN :AG
N N
-
FN:2G
!#puestos
S! 3o Total
En+ermo" S! A
2
A
0
A
No N
2
:A
2
N
0
:A
0
N:A
Total N
2
N
0
N
%!'URA 2B isposicin de los datos de un estudio de incidencia acumulada en co/ortes.
$-emploH Supongamo" Kue de un total de cien indi?iduo" eMpue"to" -0 de"arrollan una
en+ermedad En un grupo de comparaci<n integrado por -00 indi?iduo" no eMpue"to", -B
de"arrollan la en+ermedad E"to" dato" pueden ordenar"e en una ta*la de - Q - F8Da"e el
cuadro 2lG,
CUADRO 22 3Lmero de indi(iduos y de casos en un estudio de co/ortes segLn su grado
de e#posicin.
!#puestos
S! 3o Total
En+ermo" S! *8 *) ,)
No &8 $9) *))
Total 200 2 *88 '88
En e"te eNemplo tendramo" KueC
0U-0, EU .B M 200 U 2B
100
y 8U .B M -BB M 200 M -00 U /,B1
100
-
M F100:2G
y por tanto
Q : *8 . $) : $,9$
Y&,)'
En la ta*la de di"tri*uci<n normal "e puede leer Kue a un ?alor de c)i de 2,92 corre"ponde
un ?alor de p U 0,0/. El corre"pondiente ?alor de Q
*
"eraC
(*8 . $))
*

Q
*
: &,)' :*,%'
&a mayora de la" ta*la" de di"tri*uci<n de Q
*
"on de *aNa preci"i<n 'eneralmente "<lo
mue"tran Kue al re"ultado o*tenido le corre"ponde un ?alor de QpR entre )I y $8I o algLn
otro rango amplio
!studios de co/ortes . tasas de incidencia>
En e"tudio" de co)orte" Kue utiliAan ta"a" de incidencia, e" preci"o tener en cuenta la
di"tri*uci<n de lo" ?alore" Kue eMpre"an lo" a=o" en rie"go de lo" grupo" eMpue"to" y no
eMpue"to" &o" dato" pueden ordenar"e en una ta*la como la Kue "e mue"tra en la +igura 2I
!#puestos
S! 3o Total
5asos A
$
A
8
A
A=o" en rie"go R
2
R
0
R
%!'URA 2I isposicin de los datos de un estudio de tasas de incidencia en co/ortes.
El nLmero o*"er?ado de ca"o" entre lo" eMpue"to" e" A
l
Calculando en *a"e a una
di"tri*uci<n *inomial, el nLmero e"perado de ca"o" y la ?arianAa ?endran dado" porC
E U AR
2
y 8 U AR
2
Ro
R R

*
$-emploH En el e"tudio de la relaci<n entre )J*ito de +umar y mortalidad por cardiopata
i"KuDmica citado pre?iamente "e o*tu?ieron lo" "iguiente" dato"C
CUADRO 2- 3Lmero de casos y de aAos en riesgo segLn el grado de e#posicin en un
estudio de co/ortes.
2umadores
S! 3o Total
Ca"o" -0I -/ -1.
Per"ona":a=o -/I2- B920 1.1--
0 U -0I, E U -1. M -/ I2- U 2>B,09
1.1--
-1. M -/ I2- M B 920
y 8 U 1.1--
-
U 1-,.B
Por tanto,
3 U -0I:2>B,09 U 2,>-
d1-,.B
ci+ra a la Kue corre"ponde un ?alor de QpR de 0,0I
#studios de co$ortes % ra&n de mortalidad normali&ada:
&a raA<n de mortalidad normaliAada FRMNG "e de+ini< en el captulo B como la raA<n del
nLmero de ca"o" o*"er?ado" en una po*laci<n al corre"pondiente nLmero de ca"o"
e"perado" Para la prue*a de )ip<te"i" tendramo" Kue 0 U NLmero o*"er?ado y E U 8 U
NLmero e"perado
$-emploH Anteriormente ?imo" un eNemplo de e"tudio retro"pecti?o, re+erido a una co)orte
compue"ta por ingeniero" Kumico", d<nde "e mo"tra*a el cJlculo de la raA<n de mortalidad
normaliAada, "iendo
A U 1-, E U -.,- y consecuentemente H : *,,*. Aplicando a e"to" dato" el te"t ante"
mencionado tendramo" KueC
Q : '* . *,,* : $ ,)%
d*,,*
a e"te ?alor de y, corre"ponde un ?alor de p U 0,22
!studios de casos y testigos>
SegLn "e ?io anteriormente, lo" dato" de un e"tudio de ca"o" y te"tigo" pueden ordenar"e en
una ta*la de * 3 - de igual +orma Kue lo" dato" de un e"tudio de co)orte" para incidencia"
acumulada" F?Da"e +igura 29G En e"te ca"o puede utiliAar"e con plena ?alideA el mi"mo
procedimiento de prue*a de )ip<te"i"
!#puestos
Si 3o Total
Ca"o" a * N
2
Te"tigo" c d N
0
Total a _ c * _ d N
%!'URA 29 isposicin de los datos de un estudio de casos y testigos.
CUADRO 21 3Lmero de indi(iduos e#puestos y no e#puestos segLn su condicin de casos
o de testigos en un estudio de este tipo.
2umadores
Si 3o Total
Ca"o" .B9 -I ./1
Te"tigo" 1I- /B ..9
Total /2> 222 >10
$-emploH En un eNemplo anterior "e mo"traron dato" de un e"tudio de ca"o" y te"tigo" "o*re
)J*ito de +umar y cJncer de oro+aringe E"to" dato" "e mue"tran en el cuadro $'.
El nLmero o*"er?ado de ca"o" eMpue"to" e" ,9). Por lo tanto tendramo" KueC
8 : ,)9, E U &$% # ,&' : , *),')
%'8
H : &$% # $$$ # ,&' # ,,9 : *,,,'
%'8
*
# (%'8. $)
y : ,)9 . ,*),'); : +,,8
Y *,,,'
a la Kue corre"ponde un ?alor de p muy cercano a 0 E"to "igni+ica Kue la di+erencia en
+recuencia de eMpo"ici<n entre ca"o" y te"tigo" aKu con"tatada, puede "<lo muy
impro*a*lemente "er de*ida al aAar
. !ntervalos de conEianOa
Miettinen ($%9+) propu"o un mDtodo para calcular inter?alo" de con+ianAa aproMimado", Kue
"e *a"a en lo" ?alore" o*tenido" en la prue*a de )ip<te"i" E"te mDtodo Kue aKu "e de"cri*e
aplicado a do" "ituacione" "encilla" puede utiliAar"e tam*iDn "in modi+icaci<n alguna, en
"ituacione" mJ" compleNa", como por eNemplo con in+ormaci<n e"trati+icada
iferencia entre medidas de frecuencia de enfermedad.
En el captulo dedicado a la comparaci<n de +recuencia" de en+ermedad "e di"tingua entre
comparacione" por "u"tracci<n y comparacione" por cociente
Si "e denomina D a la di+erencia entre +recuencia" de en+ermedad en eMpue"to" y en no
eMpue"to", utiliAando cualKuiera de la" tre" medida" de +recuencia de en+ermedad
anteriormente mencionada", el inter?alo de con+ianAa del %)I *a"ado en la prue*a de
)ip<te"i" "e calcula aplicando la "iguiente eMpre"i<nC
($ Z $,%+SQ)
donde $,%+ corre"ponde al ni?el de con+ianAa de"eado, tomando y el ?alor o*tenido en la
prue*a de )ip<te"i"
$-emploH Con"iderando de nue?o el e"tudio de Doll y Eill "o*re )J*ito de +umar y
cardiopata i"KuDmica, la" ta"a" de incidencia en +umadore" y no +umadore" +ueron
re"pecti?amente, !
2
: 8,889 e !
0
: 8,88). De la prue*a de )ip<te"i" re"ult< Q : $,%*. El
inter?alo de con+ianAa de la di+erencia de ta"a" de incidencia "eraC
(8,889 . 8,88)) 3 ($ Z $,%+S$,%*)
"iendo 8,888 y 8,88, re"pecti?amente lo" limite" "uperior e in+erior del inter?alo
5ociente de medidas de frecuencia de enfermedad.
El inter?alo de con+ianAa de la" di+erencia" entre medida" de +recuencia de la en+ermedad e"
"imDtrico, con centro en el ?alor e"timado de la di+erencia &o" cociente" o raAone" de
medida" de +recuencia de la en+ermedad "on en " a"imDtrico"Y nunca "on in+eriore" a 0 y no
tienen lmite "uperior E"ta a"imetra de*e "er tenida en cuenta cuando "e con"truyen "u"
inter?alo" de con+ianAa Si denominamo" rie"go relati?o FRRG a la raA<n de +recuencia" de
en+ermedad en eMpue"to" y no eMpue"to", "e o*tiene un inter?alo de con+ianAa del %)I,
*a"ado en la prue*a de )ip<te"i",
RR
F2 c 2,>I53G
$-emploH En el e"tudio "o*re )J*ito de +umar y cJncer de oro+aringe re"ultaron "er RR U
.,2 y Q : +,,8. El inter?alo de con+ianAa del %)I "eraC
,,$
($ c2,>I5I,.0G
cuyo" lmite" in+erior y "uperior "on re"pecti?amente *,9 y +,'.
$S&)'&!F!C'C!G"
En el captulo 9 "e di"cuti< la calidad de lo" e"tudio" epidemiol<gico" All "e con"idera*a
Kue el confounding era una +uente de error Kue )a"ta cierto punto poda "er controlada en la
etapa de anJli"i" de lo" dato" E"to puede lograr"e utiliAando mDtodo" e"tad"tico" de anJli"i"
de ?aria*le" mLltiple" o tam*iDn, como "e de"cri*e a continuaci<n, e"trati+icando el material
&a e"trati+icaci<n con"i"te en la "eparaci<n de lo" dato" en "u*grupo" o e"trato" El principio
*J"ico para el u"o de la e"trati+icaci<n en el control del confounding "e ilu"tra mediante do"
eNemplo", un e"tudio de co)orte" y un e"tudio de ca"o" y te"tigo"
$studio de co0ortes
El cuadro 2. pre"enta el material de un e"tudio epidemiol<gico de co)orte" El prop<"ito del
mi"mo era in?e"tigar la relaci<n del con"umo de alco)ol con una cierta en+ermedad Por una
parte eMi"ta la "o"pec)a, de Kue el )J*ito de +umar poda e"tar a"ociado con la inge"ta de
alco)olY por otra parte, no poda de"cartar"e Kue el ta*aco no +uera una cau"a
complementarla de la en+ermedad En otra" pala*ra", "e con"idera*a al ta*aco como un
potencial confounder. Por e"ta raA<n "e o*tu?o in+ormaci<n no "<lo "o*re el con"umo de
alco)ol "ino tam*iDn "o*re el con"umo de ta*aco
CUADRO 2. 3Lmero de aAos en riesgo y de casos segLn los consumos de alco/ol y de
tabaco.
Alco/ol Tabaco AAos en riesgo 5asos I
No No 9B000 9B 0,002
No Si -B000 B0 0,00-
Si No -B000 B0 0,00-
Si Si 9B000 100 0,00.
Pre"cindiendo de la in+ormaci<n relati?a al con"umo de ta*aco, lo" dato" podran )a*er"e
ordenado como mue"tra el cuadro 2B
CUADRO 2B Tasas de incidencia segLn consumo de alco/ol.
Alco/ol I 00
Si 0,001B0 -,/
No 0,002-B
El rie"go relati?o FRRG, o*tenido como cociente de la" ta"a" de incidencia en eMpue"to" y en
no eMpue"to", indica la eMi"tencia de una a"ociaci<n importante entre con"umo de alco)ol y
aparici<n de la en+ermedad Sin em*argo, "i el )J*ito de +umar +ue"e mJ" comLn entre
aKuello" Kue con"umen alco)ol Kue entre lo" Kue no lo con"umen, y "i, ademJ", el con"umo
de ta*aco +ue"e una cau"a de la en+ermedad, lo" re"ultado" o*"er?ado" podran aparecer "in
Kue el con"umo de alco)ol e"tu?iera implicado en el proce"o cau"al de la en+ermedad
FrecuDrde"e el eNemplo de lo" dedo" pigmentado" y el cJncer de pulm<nG Para analiAar e"te
pro*lema "e e"trati+ica el material de acuerdo con el con"umo de ta*aco Ello implica Kue lo"
dato" "e di?iden, en e"te eNemplo, en do" e"trato", uno Kue agrupa a lo" +umadore" y otro a
lo" no +umadore" El cuadro 2I contiene e"ta in+ormaci<n e"trati+icada y mue"tra Kue en
am*o" e"trato", +umadore" y no +umadore", la ta"a de incidencia e" do" ?ece" mJ" alta entre
la" per"ona" Kue con"umen alco)ol Kue entre la" Kue no lo con"umen
CUADRO 2I Tasas de incidencia segLn consumos de alco/ol y tabaco.
Ta*aco Alco/ol ! RR
Si Si 0,00. -
Si No 0,00-
No Si 0,00- -
No No 0,002
&a raA<n de ta"a" di"minuye de -,/ a - " "e QcontrolaR el )J*ito de +umar Podra a"
interpretar"e Kue la e"timaci<n de -,/ o*"er?ada ante" de controlar el )J*ito de +umar re+leNa
el e+ecto conNunto del con"umo de alco)ol y del con"umo de ta*aco
Un anJli"i" po"terior del eNemplo mue"tra Kue el con"umo de ta*aco cumple lo" do" criterio"
para "er con"iderado un confounder. En la columna del cuadro 2. Kue pre"enta el nLmero
de a=o" en rie"go "e puede o*"er?ar Kue eMi"te una a"ociaci<n entre con"umo de alco)ol y
)J*ito de +umar El cuadro re?ela igualmente Kue el ta*aco por " mi"mo e"tJ a"ociado con
un incremento de la ta"a de incidencia, e" decir, tra" controlar el con"umo de alco)ol
$studio de casos y testigos
Si de la po*laci<n *a"e del eNemplo anterior "e )u*ieran "eleccionado todo" lo" ca"o" y -00
te"tigo", "e )a*ran o*tenido lo" "iguiente" dato"C
CUADRO 29 3Lmero de casos y de testigos segLn consumo de alco/ol y de tabaco.
Alco/ol
Si 3o
Tabaco
Tabaco
Si 3o Si 3o Total
5asos '88 )8 )8 9) ,9)
Testigos 9) *) *) 9) *88
!gnorando la in+ormaci<n "o*re el )J*ito de +umar y reagrupando e"to" dato" en una ta*la de
- 3 - tendramo" Kue
CUADRO 2/ 3Lmero de casos y testigos segLn el consumo de alco/ol.
Alco)ol
Si 3o Total
5asos ')8 $*) ,9)
Testigos $88 $88 *88
El rie"go relati?o e"timado a partir de e"to" dato" "eraC
RR U1B0 M 200 U -,/
2-B M 200
E"trati+icando "egLn el con"umo de ta*aco o*tenemo" lo" dato" del cuadro 2>
CUADRO 2> 0iesgos relati(os correspondientes al consumo de alco/ol segLn el /Bbito
de
fumar.
Tabaco
Si 3o
Alco/ol
Alco/ol
Si 3o Si 3o Total
Ca"o" 100 B0 B0 9B .9B
Te"tigo" 9B -B -B 9B -00
RR - -
El rie"go relati?o e"timado en lo" do" e"trato" de con"umo de ta*aco e" de -,0 E" decir, el
e+ecto del confounding "e o*"er?a de igual manera en el di"e=o del tipo ca"o" y te"tigo"
cuando el con"umo de ta*aco no )a "ido de*idamente controlado
8!8(!%*)'F6'
Armitage, P, Statistical met/ods in medical researc/, ;lac$Ve!l Scienti+ic Pu*li")er"Y
2>92 Mantel, N y Eaen"Ael, [, QStati"tical a"pect" o+ t)e analy"i" o+ data +rom
retro"pecti?e "tudie" o+ di"ea"eR, <ournal of t/e 3ational 5ancer Institute, 2>B>Y
--C92>:9./
Miettinen, 0 S, QE"tima*ility and e"timation in ca"e:re+erent "tudie"R, American <ournal of
!pidemiology, $%9+= $88>**+. *').
Miettinen, 0 S, QStrati+ication *y a multi?ariate con+ounder "coreR, American <ournal of
!pidemiology, $%9+= $8,>+8%. +*8.
Rot)man, # J, QA ")oV o+ con+idenceR FeditorialG, 3e6 !ngland-ournal of Medicine,
$%9&= *%%>$'+*. $'+'.
Rot)man, # J y ;oice, J D Nr, eEpidemiologic analy"i" Vit) a programma*le
calculatorR, !pidemiology 0esources Inc., ;o"ton, MA $%&*.
$1$)C!C!%S F C'P!&U(% C
2 Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ de la +recuencia de marcadore" de )epatiti" ;
en cada una de la" do" categora" de per"onal en el eNercicio nZ 20 del captulo - Comentar
lo" re"ultado"
- Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ de la +recuencia de carcinoma in "itu del
eNercicio nZ 22 del captulo -
1 Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ de la +recuencia de glaucoma de Jngulo a*ierto
del eNercicio nZ 2. del captulo -
. Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ de la +recuencia de meningiti" *acteriana del
eNercicio nZ 2B del captulo -
B En el eNercicio nZ -0 del captulo - "e e"tima*a, para lo" ni=o" con *aNo pe"o al nacer, lo"
?alore" de FaG mortinatalidad y F*G mortalidad en nacido" ?i?o" Calcular el inter?alo de
con+ianAa del >B\ para FaG y F*G, re"pecti?amente
I Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ de la +recuencia de cardiopata i"KuDmica en el
grupo FaG y el grupo F*G del eNercicio nZ -- del captulo -
9 Calcular, con lo" dato" del eNercicio nZ -- del captulo -, el rie"go relati?o de cardiopata
i"KuDmica en ?arone" con cole"terol "Drico igual o "uperior a -I0 mg5200 ml y pre"i<n
"i"t<lica "uperior o igual a 2I9 mm5Eg Fgrupo dG en relaci<n a lo" ?arone" con cole"terol
"Drico in+erior a --0 mg5200 ml y pre"i<n "i"t<lica in+erior a 2.9 mm5Eg Fgrupo aG Calcular
el inter?alo de con+ianAa del >B\ del rie"go relati?o Comentar lo" re"ultado"
/ En el eNercicio nZ B del captulo / "e comparan lo" rie"go" de contraer )epatiti" en
paciente" Kue )an reci*ido tran"+u"ione" "angunea" y en lo" Kue no la" )an reci*ido
Calcular el inter?alo de con+ianAa del >B\ del rie"go relati?o
> En el eNercicio nZ 2/ del captulo - "e compara la +recuencia de le"ione" por accidente" de
motocicleta en )a*itante" del centro y de lo" alrededore" ur*ano" E"timar el rie"go relati?o
FAona centro5 alrededore"G para el grupo de edad de $) a $% a=o" Calcular el inter?alo de
con+ianAa del %)I del rie"go relati?o
20 En el eNercicio nZ - del captulo I "e o*tena la raA<n de mortalidad normaliAada por
in+arto de miocardio en dia*Dtico" Calcular el inter?alo de con+ianAa del %)I.
22 En el eNercicio nZ . del captulo I "e o*tena la RMN por tumore" <"eo" maligno" en
tra*aNadore" indu"triale" eMpue"to" a radio Calcular el inter?alo de con+ianAa del %)I.
2- Calcular el rie"go relati?o de in+arto de miocardio del total de lo" +umadore" F25- : -
paKuete" de cigarrillo" diario"G comparJndolo" con lo" no +umadore", "egLn lo" dato" del
eNercicio nZ . del captulo / E"timar lo" lmite" del inter?alo de con+ianAa del %)I.
21 En el eNercicio nZ I del captulo / "e e"tim< el rie"go relati?o del in+arto de miocardio de
inmigrante" +inlande"e" comparJndolo" con "ueco" nati?o" Calcular el inter?alo de
con+ianAa del %)I para lo" inmigrante" +inlande"e" re"idente" en Suecia durante FaG 8. $%
a=o" F*G -0 a=o" o mJ"
2. Con el o*Neto de e"tudiar el e+ecto del con"umo de ta*aco y el tra*aNo al aire li*re
FeMpo"ici<n a radiacione" "olare"G en el rie"go de padecer cJncer la*ial, "e realiA< un e"tudio
comparati?o de en+ermo" ?arone" de edad )8. )% a=o" Kue padecan de cJncer la*ial o de la
piel &o" re"ultado" "e eMponen en la ta*la "iguienteC
5Bncer de
Labio Piel
%umadore", tra*aNo al aire li*re )$ +
%umadore", tra*aNo a cu*ierto *, $8
No +umadore", tra*aNo al aire li*re $) &
No +umadore", tra*aNo a cu*ierto ' )
aG WCuJl e" el di"e=o de e"te e"tudioX
*G Di"cutir la elecci<n del grupo de re+erencia
cG Calcular el rie"go relati?o de cJncer de la*io para tra*aNo en el eMterior comparado con
tra*aNo a cu*ierto
dG Calcular el rie"go relati?o de cJncer de la*io para tra*aNo en el eMterior comparado con
tra*aNo a cu*ierto de"puD" de e"trati+icar para )J*ito de +umar
eG Calcular el rie"go relati?o de cJncer de la*io para +umadore" comparado" con no
+umadore"
+G Calcular el rie"go relati?o de cJncer de la*io para +umadore" comparado" con no
+umadore" e"trati+icando para tra*aNo en el eMterior y tra*aNo a cu*ierto re"pecti?amente
gG Calcular el rie"go relati?o de cJncer de la*io para +umadore" con tra*aNo en el eMterior
comparado con +umadore" con tra*aNo a cu*ierto
)G WC<mo podran interpretar"e lo" re"ultado"X WC<mo puede )a*er a+ectado la elecci<n del
grupo de re+erencia a lo" re"ultado" o*tenido"X
S%(UC!%"$S $1$)C!C!%S F C'P!&U(% :
2 &a po*laci<n de E"tado" Unido" aument< durante el perodo 2>10:2>90 de 229 a -10
millone" de )a*itante" &a ta"a de mortalidad por cJncer FnZ de muerte" por cJncer en un
a=o5200 000 )a*itante"G aument< en I2,B\ en el mi"mo perodo
&a di"tri*uci<n por edad de la po*laci<n cam*i< al aumentar la proporci<n de per"ona" de
mJ" edad &a mortalidad e"tandariAada por edad de*ida a cJncer "e increment< en un >,B\
de 2>10 a 2>90
El per+eccionamiento de lo" procedimiento" diagn<"tico" puede )a*er contri*uido a Kue "e
)aya regi"trado un mayor nLmero de muerte" por cJncer, pero tam*iDn lo" a?ance"
terapDutico" pueden )a*er contri*uido a una di"minuci<n de la mortalidad por cJncer
- Cantidade" relati?a" En la" comparacione" de +recuencia de en+ermedad e" nece"ario u"ar
medida" Kue "ean independiente" del tama=o de la po*laci<n o*"er?ada
1 Medida" de incidencia E"ta" de"cri*en el +luNo entre la parte de po*laci<n en e"tado de
"alud y la Kue padece la en+ermedad E"te +luNo e" lo Kue "e de"ea reducir mediante la"
medida" pre?enti?a"
. aG -\ de la po*laci<n padece la en+ermedad en un momento determinado
*G Se producen B ca"o" de en+ermedad por 20 000 a=o" en rie"go
B &a duraci<n media de la en+ermedad di"minuye
I &a ta"a de incidencia e" el nLmero de ca"o" nue?o" de la en+ermedad relati?o al perodo
en rie"go Fa=o" ?i?ido" "in padecer la en+ermedadG &a incidencia acumulada e" el nLmero de
indi?iduo" Kue contraen la en+ermedad en un perodo, en relaci<n al nLmero de indi?iduo"
Fli*re" de la en+ermedadG al comienAo del perodo &a ta"a de incidencia, pero no la
incidencia acumulada, e" independiente de la duraci<n del perodo de o*"er?aci<n &a
incidencia acumulada no tiene dimen"i<n y puede tomar ?alore" "<lo de 0 a 2, mientra" Kue
la ta"a de incidencia tiene la dimen"i<n Qpor unidad de tiempoR y puede tomar ?alore" de"de
0 "in lmite "uperior
9 ENemplo 2C De 200 indi?iduo" li*re" de la en+ermedad al principio del a=o, la pre"entaron
>0 de ello", "iendo un proce"o de muy corta duraci<n Fin"igni+icanteG B0, de e"to" >0,
en+ermaron una ?eA y .0 do" ?ece" durante el a=o
! U FB0 M 2G _ F.0 M -G U 2,1 por a=o
200
!A U >05200 U 0,>
El >0\ de lo" indi?iduo" en+ermaron durante el a=oY el nLmero de ca"o" de la en+ermedad
por a=o en rie"go e" de 2,1
ENemplo -C De cien indi?iduo" "in la en+ermedad al comienAo del a=o, en+ermaron /0 de
ello" al ca*o de un promedio de "ei" me"e" &a en+ermedad con"i"ta en un proce"o de larga
duraci<n Fmayor de medio a=oG Tiempo de rie"go U F-0 M 2G _ F/0 M 25-G U I0 a=o" 2 U
/05I0 U 2,1 por a=o en rie"go !A U /05200 U 0,/ en un a=o
/ NLmero de ca"o" U B1-
Tama=o medio de la po*laci<n U B-0 _ I/0 U I00
-
Perodo de o*"er?aci<n U . a=o"
Tiempo en rie"go U I00 M . U -.00 a=o"
2 U B1-5- .00 U 0,-- por a=o
> P U 20052000 U 0,20
!A U -00 U 0,-- en un perodo de 20 a=o"
2 000: 200
&a incidencia no puede calcular"e ya Kue "e de"conoce la di"tri*uci<n de lo" perodo" de
tiempo en rie"go
20 P
2
U 2.5I9 U 0,-2
P
0
U .59- U 0,0I
22 ! U 2-1511/ ->. U 0,0001I por a=o
2- P U -B5B 000 U 0,00B
!A U 20 U 0,00- en un perodo de B a=o"
B000:-B
21 NLmero de ca"o" U -90
Tama=o medio de la po*laci<n U 2/ B00 _ -2 B00 U -0000
-
Perodo de o*"er?aci<n B a=o"
Tiempo total en rie"go -0 000 M B U 200 000 a=o"
! U -902200 000 U 0,00-9 por a=o
2. P FcatarataG U 1205- .99 U 0,2-B
P Fdegeneraci<n macular "enilG U 2BI5- .99 U 0,0I1
P Fretinopata dia*DticaG U I95- .99 U 0,0-9
P Fglaucoma de Jngulo a*iertoG U I.5- .99 U 0,0-I
P FcegueraG U --5- .99 U 0,00>
2B ! U .1B59 -B0 000 U I,0 M 20
:B
por a=o
2I NLmero de ca"o" U >9 _ 2-2 _ 22- U 110
Tama=o medio de la po*laci<n U 10> >.> _ 11- .00 U 1-2 29.,B
-
Perodo de o*"er?aci<n U 1 a=o"
Tiempo en rie"go 1-2 29.,B M 1 U >I1 B-1,B a=o"
! U 1105>I1 B-1,B 0,0001. por a=o
29 P
2
U 1>B5I9> .9/ U B/ M 20
:B
P- U 0
2/ aG !
2
U -25/0 000 U -I M 20
:B
por a=o FJrea peri+DricaG
!
-
U >5/0 000 U 22 3 20
:B
por a=o FJrea centralG
*G Edad U 2B:2> a=o"C
!
2
U -05. 000 U B00 M 20
:B
!
-
U 922 000 U 900 M 20
:B
Edad -0 < mJ" a=o"C
!
2
U 259I 000 U 2,1 M 20
:B
!
-
U -59> 000 U -,B M 20
:B
2> P U -2-52-> I00 U 0,002I
-0 aG P U 2115/1- U 0,2I FmortinatalidadG
*G
!A U -20 U 0,010 Fmortalidad durante el primer me" de ?idaG
/1- : 211
-2 P U -1 1I05.0B B./ 0,0B/
-- aG !A U 205.12 U 0,0-1 en "ei" a=o"
*G !A U 2>52/B U 0,201 en "ei" a=o"
cG !A U 95.> U 0,2.1 en "ei" a=o"
dG !A U 225.. U 0,-B0 en "ei" a=o"
S%(UC!%"$S $1$)C!C!%S F C'P!&U(%S ? < 9
2 S, por po"i*le" di+erencia" entre lo" grupo", en lo Kue concierne a la +ormulaci<n de la"
pregunta", a la" caracter"tica" del entre?i"tador o a la "ituaci<n en la Kue "e realiAa la
entre?i"ta
- No, la concordancia no e" meNor Kue la Kue "e podra )a*er e"perado por e+ecto del aAar
Lnicamente
O*"er?ador A
Po" Neg
0,2 0,>
Po" 0,2 0,02
O*"er?ador ;
Neg 0,> 0,/2
1 2 &a tendencia de lo" o+talm<logo" a ?alorar lo" )allaAgo" con criterio" "imilare"
1- El nLmero de categora" de cociente" de diJmetro" eMca?aci<n5 di"co papilar utiliAada"
para cla"i+icar lo" )allaAgo"
11 &a di"tri*uci<n de la" 200 papila" <ptica" eMaminada" entre la" di+erente" categora"
. En el material o*tenido del cri*ado FeMJmene" de "aludG "e e"pera encontrar una peKue=a
proporci<n de ca"o" de cJncer cDr?ico:uterino E"to plantea la nece"idad de meNorar la
"en"i*ilidad y e"peci+icidad del mDtodo a e+ecto de e?itar Kue la porci<n con"tituida por lo"
?erdaderamente po"iti?o" de entre lo" po"iti?o" detectado" "ea muy reducida F?alor de
predicci<n 8Da"e la Lltima parte del captulo .G
B EMcluir lo" indi?iduo" cuyo" anJli"i" +ueron realiAado" en lo" la*oratorio" ; y C FComo
alternati?a e"trati+icar por la*oratorioG
I Di+erencia" en lo" mDtodo" de eMamen empleado", en lo" criterio" diagn<"tico" y en la
cla"i+icaci<n de la" en+ermedade"
9 F&o" po"i*le" eNemplo" "on numero"o" Sin em*argo, eMi"ten a menudo ?ariacione",
di"tinta" para lo" di+erente" pa"e", )o"pitale" y mDdico", Kue pueden tener con"ecuencia"
"igni+icati?a" cuando "e miden y comparan +recuencia" de en+ermedadG
/ a &a proporci<n de en+ermo" cla"i+icada como Qen+ermo"R
* &a proporci<n de "ano" cla"i+icada como Q"ano"R
> Sen"i*ilidad U I05/0 U 0,9B
E"peci+icidad U /052-0 U 0,I9
20 8alor de predicci<n U
U 0,0002 M 0,>> U 020> F>\G
F0,002 M 0,>>G _ F2 : 0,002G M F2 : 0,>>G
22 De la "en"i*ilidad y e"peci+icidad de la prue*a y de la pre?alencia de la en+ermedad
2-
S%(UC!%"$S $1$)C!C!%S F C'P!&U(%S ; < =
2 A*"oluta
! I0 : 2B U .B 3 20
:B
por a=o
!A 12B : /0 U -1B 3 20
:B
durante B a=o"
P -9B : 90 U -0B 3 20
:B
Relati?a
! I052B U .
!A 12B5/0 U 1,>
P -9B590 U 1,>
-
RMN U 2 209 M 200 U -0/\
B12
De"puD" de normaliAar por edad, la mortalidad en lo" dia*Dtico" de*ida al in+arto de
miocardio e" el -0/\ :aproMimadamente el do*le: Kue la de la po*laci<n general
1 aG !A
2
U -.5- /9- U /1I 3 20
:B
!A
0
U 0
RR U !A
2
U f
!A
0
*G !A
2
U B-5- /9- U 2/22 3 20
:B
!A
0
U I5B 0BB U 22> M 20
:B
RR U !A
2
U 2B
!A
0
cG El rie"go relati?o para cJncer de tiroide" no puede "er e"timado correctamente ya Kue el
grupo de comparaci<n e" dema"iado peKue=o y5o el tiempo de "eguimiento dema"iado corto
para Kue aparecie"e algLn ca"o de en+ermedad Sin em*argo, )ay una aprecia*le di+erencia
entre lo" grupo" F-. ca"o" de - /1- e" con"idera*lemente mayor Kue 0 ca"o" de B 0BBG &a
+recuencia de tumore" *enigno" de tiroide" +ue aproMimadamente 2B ?ece" mayor en el
grupo eMpue"to
.
RMN U -- M 200 U / 2./\
0,-9
FE" decir, la mortalidad por tumore" <"eo" +ue aproMimadamente /0 ?ece" mayor Kue la de
la po*laci<n generalG
B
RR
F*G
U !A
F*G
U 2>52/B U .,.
!AFaG 205.12
RR
FcG
U !A
FcG
U 95.> U I,-
!A
FaG
05.12
RR
FdG
U !A
FdG
U 225.. U 20,/
!A
FaG
205.12
I
RMN U 22 M 200 U 22 000\
0,2
F&a en+ermedad +ue aproMimadamente 220 ?ece" mJ" +recuente de lo e"peradoG
9 aG !A
2
U 15>B U 12I 3 20
:.
!A
0
U /5./ U 2 II9 M 20
:.
RR U !A
2
U 0,2>
!A
0
*G
RR U 0,-9 U 2,2
0,-.
cG &a +recuencia de gripe entre lo" ?acunado" +ue alrededor del -0\ de la del grupo place*o
Fe" decir, un de"cen"o del /0\G &a +recuencia de mole"tia" Qpo"t:?acunaci<nR +ue
aproMimadamente un 20\ mayor entre lo" Kue )a*an reci*ido la ?acuna
/ aG
$ '9$
00 : $**& : $,$
*G
00 : ,%& : 8,9
+&'
cG &a mortalidad, pero no la mor*ilidad, por in+arto de miocardio e" mJ" *aNa entre lo"
ca"ado" Kue entre lo" no ca"ado" Una po"i*le interpretaci<n e" Kue lo" in+arto" en )om*re"
ca"ado" "ean mJ" le?e" o reci*an meNor a"i"tencia
%. Ta"a" de incidencia e"pec+ica" para grupo" de edadC
Poblacin A Poblacin J
J<?ene" ,S* 888 : 8,88* *8S, 888 : 8,88)
Anciano" '*S, 888 : 8,88& $)S$ 888 : 8,8$)
Ta"a" de incidencia normaliAada" por edad Fpe"o" iguale"GC
Po*laci<n AC !
$
: ($S*) Q (8,88* F 8,88&) : 8,88)
Po*laci<n ;C !
0
U F22-) Q (8,88) F 8,8$)) : 8,8$8
00 : I$ : 8,)
I8
$8. " : ,8
& 888 Q 8,) F * 888 M , F * 888 M >
! : $8
'
$8
'
$8
'
: '8
0M3 : ,8 # $88 : $''I
'8
$$. ":&
! : ( +)$ # 8 F )$& # + F )88 # %8 F ,+)# '&$ F *$$ # +*+ )
( ''9 ,'$ )** )89 '+9 ) # $8
. '
: 8,&
RMN U & # $88 : $888I
0,/0
$*. Pre?alencia normaliAada por edad Fpe"o" iguale"GC
P (I) : 2 M F ) F *8 F )8 F )8 ) : 8,8$$
, ( $888 *888 ,888 ' 888)
P F!!G U 2 M F *) F ,8 F *8 F *8 : 8,8$)
, ( )888 '888 $ 888 $888
RR U PF!G U 8, 9
P F!!G
$'. Si eMi"te
TP : & F $, : **I
EOC U -> F $, : ,'I
En ca"o de no e"tar a"ociado" TP y EOC, el %I pre"entara lo" do" proce"o", ya Kue 8,** #
8,,' : 8,8%.
Una po"i*le eMplicaci<n e" Kue la" EOC originen TPY otra, e" Kue la" EOC y lo" TP tengan
en cierto" ca"o" la" mi"ma" cau"a"
$,. aG F8Dan"e lo" do" primero" apartado" del captulo +, pJgina" ,9. ,%).
*G El conocimiento de lo" indicadore" de rie"go puede "er utiliAado para
identi+icar grupo" de alto rie"go, mientra" Kue el conocimiento de la" cau"a"
complementaria" proporciona in+ormaci<n acerca de lo" +actore" Kue de*en
modi+icar"e a e+ecto" de pre?enir la en+ermedad
$). aG ;acilo tu*erculo"o
*G Cau"a nece"aria
2I F8Da"e el "egundo apartado del captulo I, pp ./:.>G
29 aG .0\ : 200\
*G RR mayor Kue 2
2/ F8Da"e el tercer apartado del captulo B, pp ..:.B y el Lltimo del captulo I, pp .>:B1G
2> F8Da"e el Lltimo apartado del captulo I, pp .>:B1G
-0 0,2 M 0,- M 0,1 U 0,00I
-2 aG 0,02/
0,02-
0,0II
* G .
B
2-
cG El e+ecto de aumentar "imultJneamente la +recuencia de ; y C, e" mayor Kue la "uma
de lo" e+ecto" o*tenido" "i la +recuencia de ; y C "e incrementa por "eparado F?Da"e
la Lltima parte del Lltimo apartado del captulo I, pp B-:B1G
-- &a +recuencia de la cau"a complementaria entre la po*laci<n &a +recuencia de la" demJ"
cau"a" complementaria" perteneciente" a la mi"ma cau"a "u+iciente F?Da"e el Lltimo apartado
del captulo I, pp B-:B1G
S%(UC!%"$S $1$)C!C!%S F C'P6&U(%S B < @
2 F8Dan"e lo" do" primero" apartado" del captulo /, pp I9:90G
- Por eNemplo, en el ca"o de en+ermedade" poco +recuente" o con perodo" de inducci<n
muy prolongado" F8Da"e tercer apartado del captulo /, pp 92:91G
1
RR U -00 M -B0 U 20
200 M B0
. aG
RR U > M - 90I U 2,2
12 M 920
*G
RR U 1> M - 90I U 2,>
12 M 2 /-B
cG
RR U 2/ M - 90I U -,I
12 M I0B
B aG E"tudio de co)orte"
*G
RR U 9B5B>B U B,I
2I592-
I aG
RR U -- M /1- U 2,/
12 M 1-.
*G
RR U 20 M /1- U 2,2
-. M 1-.
9. aG
RR U B2 M $), : *,8
)% M ++
*G
RR U 22 M *$, : ,,8
>> M +
cG
RR U -I M $%, :*,'
&, 3 *+
dG
RR U 2> M *8+ : ',$
>2 3 $,
&. aG
RR U -2 M * %89 :$,+
$'& # *9'
*G Edad, ta*aco, eMce"o de pe"o, antecedente" de )iperten"i<n y otro" +actore" Kue
puedan e"tar a"ociado" a la toma de ano?ulatorio" y puedan modi+icar el rie"go de
miocardio
%. aG E"tudio de ca"o" y te"tigo"
*G Si
cG
RR U 2/ 3 >0 U B,2
'* 3 20
dG NoY porKue de*en "er tenido" en cuenta lo" po"i*le" pro*lema" de ?alideA
20 8entaNa"C Pro*a*le" menor ni?el de a*"enti"mo en la re"pue"ta y menor di+erencia entre
lo" grupo" en la calidad de lo" dato" F?Da"e el penLltimo apartado del captulo &, pp. 9). 9+).
!ncon?eniente"C &a po"i*ilidad de Kue la en+ermedad del grupo te"tigo e"tD relacionada con
la eMpo"ici<n, e" decir, Kue el grupo te"tigo no re+leNe la +recuencia de la eMpo"ici<n en la
po*laci<n de la Kue +ueron eMtrado" lo" ca"o"
22 aG &a mue"tra de la po*laci<n
*G El grupo te"tigo de*era "eleccionar"e de manera Kue re+leNe la +recuencia de la
eMpo"ici<n en la po*laci<n de la Kue "e eMtraen lo" ca"o"
cG Un grupo de paciente" cuya en+ermedad Fa di+erencia de la" lesiones causadas por
accidente"G no e"te relacionada con el con"umo de alco)ol
$*. F8Da"e primer apartado del captulo 9, pp. +$. +*).
21 FCon"ultar lo" eNemplo" del captulo 9).
2. El con"umo de cigarrillo" e" pro*a*lemente un confounder.
2B aG Una per"ona Kue padece cJncer de pulm<n tiene po"i*lemente meNor conocimiento
de lo" ca"o" de cJncer de pulm<n Kue )an ocurrido en "u +amilia Kue una per"ona
"ana utiliAada como te"tigo E"ta +uente de error tiene pro*a*lemente menor
importancia en el ca"o de pariente" pr<Mimo" Fpadre, )ermano" y )ermana"G Kue en
el de +amiliare" mJ" leNano"
*G El con"umo de cigarrillo", la radiacti?idad en la ?i?ienda de*ida a radio y otro"
+actore", pueden e"tar a"ociado" a la QeMpo"ici<nR Fcon"anguinidad re"pecto a
alguien Kue )a padecido cJncer de pulm<nG y modi+icar el rie"go de padecer e"ta
en+ermedad
$+. aG Con"umo de alco)ol FcJncer de *uco+aringeG, radiacti?idad domD"tica por radon
FcJncer de pulm<nG, con"umo de cigarrillo" Fam*o"G y otro" +actore" Kue puedan
e"tar a"ociado" a la eMpo"ici<n Ftra*aNo en mineraG y modi+icar el rie"go de padecer
el corre"pondiente tipo de cJncer

*G Pue e"tDn desigualmente distribuidos en lo" grupo" FeMpue"to" y no eMpue"to"G y
Kue modi+iKuen el rie"go de de"arrollar el corre"pondiente tipo de cJncer
$9. aG &a edad de la madre
*G PorKue la edad de la madre ?ara "egLn la QeMpo"ici<nR e"tudiada FU edad del
padreG y e"tJ a"ociada al rie"go de padecer "ndrome de DoVn
2/ Con"umo de cigarrillo"
2> El diagn<"tico de QSndrome Alco)<lico %etalR "e e"ta*lece de manera pro*a*lemente
condicionada al conocimiento pre?io de la eMpo"ici<n, e" decir el con"umo de alco)ol
durante el em*araAo
*8. &o" pariente" cercano" pueden e"tar QeMpue"to"R a +actore" am*ientale" o )J*ito"
"imilare" E"to" pueden modi+icar el rie"go de de"arrollar &&C
*$. aG El origen "ocial, la )erencia y otro" +actore" pueden ?ariar en relaci<n con la
eMpo"ici<n Ftratamiento radiacti?o de la ti=aG y a "u ?eA condicionar la" cali+icacione"
e"colare", etc
*G &o" )ermano" y )ermana" de lo" ni=o" eMpue"to", o po"i*lemente el mi"mo grupo
Kue en FaG, pero de origen Dtnico y "ocial "imilar
**. Error de "elecci<nC &a prJctica de lo" eMJmene" de "alud o c)eKueo" implica Kue la
relaci<n de eMJmene" radiol<gico" de t<raM y el )allaAgo de placa" pleurale" "on mJ"
+recuente" entre lo" indi?iduo" eMpue"to" al amianto Kue entre lo" no eMpue"to" a e"te
material
*'. 5onfounding. Un cJncer :detectado o no detectado: puede )acer de"cender la ta"a de
cole"terol "Drico a ni?ele" *aNo" y "er cau"a de +allecimiento en un perodo de ' a=o"
-. Pro*a*le relaci<n con el denominado Q)ealt)y Vor$er e++ectR F?Da"e "eMto apartado,
captulo /, pp 9.:9BG
*). 5onfounding.
*+. Con"umo de ta*aco, de medicamento" y pre"encia de in+eccione" durante el em*araAo,
nutrici<n F)J*ito" dietDtico" de la madreG, origen "ocial, )erencia y po"i*lemente otro"
+actore" Kue pueden ?ariar en relaci<n con la eMpo"ici<n Fcon"umo de alco)ol durante el
em*araAoG y modi+icar el rie"go de pre"entar pe"o, talla, etc, e"ca"o" y mal+ormacione"
-9 aG 0 paKuete"5da RR U 2,0
e 25- paKuete5da RR U -B Q 2I1 U -,1
.1 M .2
25- : 2 paKuete5da RR U 292 Q 2I1 U B,2
.1 Q 2-I
g 2 paKuete5da RR U 21B Q 2I1 U 20,0
.1 Q B2
*G 0 unidade"5me" RR U 2,0
e 1 unidade"5me" RR U .2 Q /9 U 2,/
1/ M B2
1 : 10 unidade"5me" RR U 222 Q /9 U -,.
1/ M 20.
g 10 unidade"5me" RR U 29> Q /9 U 1,B
1/ 3 22I
cG g 2B0 B00 U!5me" RR U 2,0
-02 M IB
B0 B00 : 2B0 B00 U!5me" RR U 1> M -2I U 2,I
e B0 000 U!5me" RR U >/ M IB U -,2
1> Q 9/
dG Se o*"er?a una a"ociaci<n Fcon una relaci<n del tipo denominado Qdo"i":re"pue"taRG
entre cJncer de laringe y con"umo de ta*aco, alco)ol y ?itamina A, re"pecti?amente Sin
em*argo, lo" dato" no proporcionan in+ormaci<n acerca de la relaci<n de e"to" )J*ito" de
con"umo, entre " o con otra" po"i*le" QeMpo"icione"R ([5onfoundingT) ni "o*re lo"
mDtodo" de "elecci<n de lo" grupo" o de medici<n de la eMpo"ici<n FWerrore" de "elecci<n o
in+ormaci<nXG
eG El con"umo de ta*aco, ?itamina A y otro" +actore" Kue pudieran ?ariar en relaci<n con el
con"umo de alco)ol y el rie"go de padecer cJncer de laringe
+G Pue el grupo te"tigo re+leNe el con"umo de ta*aco, alco)ol y ?itamina A de la
po*laci<n de la Kue "urgen lo" ca"o" Pue eMi"ta un *aNo ni?el de a*"tenci<n en la re"pue"ta
y Kue la calidad de la in+ormaci<n acerca de la medici<n de la eMpo"ici<n para lo" ca"o" y lo"
te"tigo" "ea "imilar
*&. ENemplo de un e"tudioC Una parte Fn
2
U 20.-) de la" en+erma" de tu*erculo"i" Kue
durante un cierto tiempo Fperodo $%'8. ),) +ueron dada" de alta en do" "anatorio", )a*an
reci*ido un tratamiento Kue "upona la realiAaci<n de una gran cantidad de placa" de t<raM
Fun promedio de 200 placa" por per"onaG mientra" Kue el re"to Fn
-
U 9--G )a*a "ido
"ometido a un tratamiento de otro tipo El nZ de ca"o" de cJncer de mama o*"er?ado en
cada uno de lo" grupo" de"puD" de la +ec)a de alta, "e compar< con el nLmero e"perado de
ca"o" de la en+ermedad, ?i"ta "u +recuencia en la po*laci<n +emenina, Fe"tandariAaci<n
indirecta por edade"G &o" re"ultado" "e mue"tran en la ta*la "iguienteC
3@ de casos 3@ de casos
obser(ados esperados
(8) (!)
'rupo eMpue"to Fn
2
U 20.-G .2 -1,1
'rupo no eMpue"to Fn
-
U 9--G 2B 2.,2
Un po"i*le pro*lema de ?alideA en lo" e"tudio" en Kue la eMpo"ici<n e" un tratamiento
mDdico o eMamen clnico F? g eMamen radiol<gico de t<raMG, e" Kue la en+ermedad Kue "e
trata o "e eMamina F? g tu*erculo"i"G pueda "er un indicador de rie"go de la en+ermedad
e"tudiada F? g cJncer de mamaG En e"te eNemplo "e identi+icaron - grupo" de muNere" con
tu*erculo"i", de lo" cuale" uno )a*a "ido eMpue"to a una gran cantidad de eMJmene"
radiol<gico" de t<raM
-> EMi"ten di+erencia" alternati?a" &o" pro*lema" de ?alideA dependen del di"e=o de lo"
e"tudio"
S%(UC!%"$S $1$)C!C!%S F C'P!&U(% C
2 P
2
U 0,-2 c 2,>I d( 0,-2F2 : 0,-2G G U 0,-2 c 0,20
I9
Entre el per"onal Kue tra*aNa con portadore" la proporci<n con marcadore" de )epatiti" ; e"
del 22:12\ Fni?el de con+ianAa del >B\G
Po U 0,0I c 2,>I d(0,0IF2 : 0,0IG G U 0,0I c 0,0B
9-
En el re"to del per"onal, la proporci<n con marcadore" de )epatiti" ; e" del 2:22\ Fni?el de
con+ianAa del >B\G
- ! U 0,0001I 2,>I d( 0,0001IG U 0,0001Ic 0,0000I p5a=o
11/->.
1 P U 0,0-I c 2,>I d( 0,0-IF2 : 0,0-IG G U 0,00-I c 0,00I
-.99
. ! U I,0 M 20
:B
c 2,>I d( 0,0000I G U FI,0c0,IG M 20
:B
9-B0000
por a=o
B aG P U 0,2I c 2,>I d( F0,2IF2 : 0,2IG G U 0,2I c 0,0-
/1-
*G !A U 0,10 c 2,>I d( 0,10F2 : 0,10G G U 0,10 c 0,01
I>>
durante el primer me"
I !AFaG U 0,0-1 c 2,>I Y(0,0-1F2 : 0,-1G G
.12 U 0,0-1 c 0,02.
durante "ei" a=o"
!AFdG U 0,-B0 Z $,%+ Y(8,*)8($ . 8,*)8) ): 8,*)8 Z 8,$*&
,,
durante "ei" a=o"
9. RR U $$S,, : $8,&.
$8S,'$
" : $$.
E U ,,($$ F $8) : $,%).
,,F,'$
H : ,, # ,'$ M *$(,9) . *$) : $,+%.
,9)
*
(,9) . $)
3 U $$ . $,%) : +,%+.
Y$,+%
&mite" del inter?alo de con+ianAa del %) I para el RR U $8,&
F2c2,>I5 I,>IG
&mite "uperior U
-$,8= lmite in+erior U B,I= e" decir, teniendo en cuenta la" ?ariacione" de*ida" al aAar, el RR
toma ?alore" entre ),+ y *$,8 Fni?el de con+ianAa del %)I).
&. RR U ),+.
": 9).
E U B>B (9) F $+) : ,$,,.
)%) F 9$*
H : )%) M 92- M %$($'89 . %$) : *$,8.
$'89
*
($'89 . $)
Q : 9) . ,$,,
Y*$ : 9,',.
&mite" del inter?alo de con+ianAa del %)I para el RR U ),+
($ c2,>I29,1.G
&mite "uperior U /,>= lmite in+erior U :1,B.
> RR U 952 000 U 2,.
-05.000
O U 9
E U -9 M 2 000 U B,.
2000_.000
8 U -9 M 2 000 M . 000 U .,1
B 000
-
3 U 9: B,. U 0,99
d.,1
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B\ para el RR U 2,.
F2c2,>I50,99G

&mite "uperior U 1,1Y lmite in+erior U 0,I
20 O U 2 209
E U B12
8 U B12
RMN U O M 200 U -0/\ < -,0/
E
3 U 2 209 : B12 U -B
dB12
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B\ para la RMN U -,0/
F2 c2,>I2-BG

&mite "uperior U -,-Y lmite in+erior U -,0
22 O U --
E U 0,-9
8 U 0,-9
RMN U -- M 200 U / 2./\ < /2,./
0,-9
3 U -- : 0,-9 U .2,9>
d0,-9
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B\ para la RMN U /2,./
F2 c2,>I5.2,9>G
&mite "uperior U 200,-Y lmite in+erior U II,1
2- RR U F> _ 1> _ 2/G M - 90I U II M - 90I U 2,/
12F920 _ 2 /-B _ I0BG 12 M 1 2.0
O U > _ 1> _ 2/ U II
E U FII _ 1 2.0G M F12 _ IIG U 1 -0I M >9 U B-,1
12 _ - 90I _ II _ 1 2.0 B>.1
8 U 1 -0I M F12 _ - 90IG M >9 M B/.I U -1,9
B >.1
-
FB >.1 : 2G
3 U II : B-,1 U -,/.
d-1,9
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B \ para el RR U 2,/
F2c2,>I5-,/2G
&mite "uperior U -,/Y lmite in+erior U 2,-
21 aG RR U 2,/
O U --
E U F-- _ 12G M F-- _ 1-.G U B1 M 1.I U 2B,-
-- _ 12 _ 1-. _ /1- 2-0>
8 U B1 M F1-. _ /1-G M 1.I M F12 _ /1-G U 20,.
2-0>
-
M F2-0>: 2G
3 U -- : 2B,- U -,22
d20,.
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B\ para el RR U 2,/
F2c2,>I5-,22G

&mite "uperior U 1,22Y lmite in+erior U 2,0.
*G RR U l,2
O U 20
E U F20 _ -.G M F20 _ 1-.G U 1. M 11. U >,B
20 _ -. _ 1-. _ /1- 2 2>0
8 U 1.F1-. _ /1-G M 11.F-. _ /1-G U I,9
2 2>0
-
F2 2>0 : 2G
3U 20 : >,B U 0,2>
dI,9
&mite" del inter?alo de con+ianAa del >B\ para el RRU 2,2
F2c2,>I50,2>G

&mite "uperior U -,>Y lmite in+erior U 0,.
2. aG E"tudio de ca"o" y te"tigo"
*G El grupo de re+erencia de*e re+leNar la +recuencia de la eMpo"ici<n en la po*laci<n E"ta
condici<n no "e cumple "i, por eNemplo, el cJncer de piel e" mJ" +recuente en indi?iduo" Kue
tra*aNan al aire li*re
cG
Traba-o
Al aire libre A cubierto
Ca"o" FcJncer de la*ioG B2 _ 2B -._ 1
Te"tigo" I_ / 20 _ B
RR U FB2 _ 2BG F20 _ BG U -,I
F-. _ 1G FI _ /G
dG
PBbito de fumar
Si 3o
Traba-o Traba-o
al aire libre a cubierto
Si 3o Si 3o
Ca"o" FcJncer de la*ioG B2 -. 2B 1
Te"tigo" I 20 / B
RR 1,B 1,2
eG
PBbito de fumar
Si 3o
Ca"o" FcJncer de la*ioG B2 _-. 2B _ 1
Te"tigo" I _ 20 / _ B
RR U FB2 _ -.G F/ _ BG 1,.
F2B _ 1G FI _ 20G
+G
Traba-o al aire libre
Si 3o
PBbito de fumar PBbito de fumar
Si 3o Si 3o
Ca"o" FcJncer de la*ioG B2 2B -. 1
Te"tigo" I / 20 B
RR .,B .,0
gG
!#puestos 3o e#puestos
Ca"o" B2 1
Te"tigo" I B
RR U 2.,-
)G &o" re"ultado" Fd y indican Kue el rie"go de cJncer de la*io aumenta con el tra*aNo al aire
li*re F1 : 125- ?ece"G y con el )J*ito de +umar F. : .25- ?ece"G Si la e"trati+icaci<n no "e
lle?a a ca*o Fc y eG, lo" rie"go" relati?o" "on di"cretamente "u*e"timado" E"to e" de*ido a
una a"ociaci<n del )J*ito de +umar con el tra*aNo a cu*ierto El e+ecto com*inado de +umar
y tra*aNar al aire li*re FgG parece "er mJ" Kue aditi?o
En ca"o de Kue el tra*aNo eMterior incrementa"e el rie"go de cJncer de piel Fgrupo de
re+erenciaG, el rie"go relati?o del cJncer de la*io en la" per"ona" Kue tienen tra*aNo" al aire
li*re re"ultara "u*e"timado
!"#!C$ '"'(!&!C%
ca"o" y te"tigo", e"tudio" de, +&. 9+, medida" cruda", $$
%+. %9, $8$. $8*
cau"a complementaria, )$. )' normaliAaci<n, (Case e"tandariAaci<n
cau"a nece"aria, )$
cau"a "u+iciente, ,%. )$
cau"alidad, ,,, ,&. )', +' QpR, ?alor de, %*
co)orte", e"tudio" de, +9. +&, 9$, 9'. pre?alencia Fde+inici<nG, +.9
9+, %*. %), %%. $8$ pre?alencia, medida de, 9, $8, ''. ',,
: retro"pecti?o", 9*. 9' ,), &%. %8
5onfounding, ,%, +,. +), %%. $8* proporci<n atri*ui*le,
(Case +racci<n
cri*ado, ',. ') etiol<gica
diagn<"tico de la en+ermedad raA<n de mor*ilidad Fo de mortalidadG
: criterio" diagn<"tico", *,. *), normaliAada FRMNG, ,,, %).%9
*9. *&
: prue*a" clnica", *$. *,, *9 red cau"al, ,%
: "igno", $%. *$, *9 rie"go, +actor de, ,&. ,%
. "ntoma", $%, *9 rie"go, indicador de, ,9
rie"go relati?o FRRG, ,$, ,,, %&. $8*
empareNamiento, 9' rie"go, tiempo en, (Case rie"go relati(o FRRG
en+ermedade", cla"i+icaci<n de, *).*9
e"peci+icidad, '$. ')
e"tandariAaci<n, ,$. ,, "en"i*ilidad, '$. ')
e"trati+icaci<n, %%. $8* "e"go, ',, +$. +)
+ia*ilidad, +$. +', 9+, &&, %$ : de in+ormaci<n, +'. +,
+racci<n etiol<gica (2!), ,,. ,), )* . de "elecci<n, +'
(Case tambiCn, confounding
)ip<te"i", prue*a de, %$. %9 "igni+icaci<n e"tad"tica, prue*a" de,
(Case )ip<te"i", prue*a de
incidencia Fde+inici<nG, + "i"temJtico, error, (Case "e"go
incidencia acumulada F!AG, 9. &, ,)
,+, &%. %8, %*. %' tra*aNador "ano, e+ecto del, 9,. 9)
incidencia, ta"a de, &. %, ,$. ,*, ,), 9$,
%8, %,. %) ?alideA, +$. +)
inter?alo" de con+ianAa, &&. %8, %9. %& ?alor predicti?o, ')
S'(U# < S%C!$#'#
AE&;OM, A, y NORE&&, S:%undamento" de epidemiologa
A&ARCON, . 0eumatisino, artritis y otros males.
ARAUJO ;ERNA&, &, y &&ORENS %!'UEROA, J:&a luc)a por la "alud en Cu*a
;AST!DE, R:Sociologa de las en+ermedade" mentale".
;ENSA!D, N:&a con"ulta mDdica
;ERMAN, D M.. Muerte en el traba-o.
;RUDON, P: WMedicamentos para todos en el a=o -000X
CAN'U!&EEM, ':&o normal y lo patol<gico
DEAN, J:&a medicina contemporBnea.
%OUCAU&T, M:El nacimiento de la clDnica.
#NO3, E ':&a epidemiologDa en la planificacin de la atencin de la salud.
&!S#ER, R, y ARMENDARES, S:&a genDtica y u"ted.
&OPE6 ACU7A, D:&a "alud desigual en MC#ico.
Mc#EO[N, T:El papel de la medicina.
Mc#EO[N, T, y &O[E, C R:!ntroducci<n a la medicina social.
MENDES 'ONCA&8E6, R J.Medicina e )i"toria
NA8ARRO, H. (comp.).. Salud e imperialismo.
PERE6 TAMAHO, 0. !nfermedades (ie-as y enfermedades nue(as.
PERE6 TAMAHO, 0.. Serendipia. !nsayo "o*re ciencia, medicina y otros "ue=o"
ROEMER, M $.. Perspecti(a mundial de los sistemas de salud.
ROSEN, 7.. e la polica mDdica a la medicina social.
S!'ER!ST, E:Eito" en la )i"toria de la "alud pL*lica
S!&8ERMAN, M, y &EE, P R:Pldora", ganancia" y poltica
STE&&MAN, J M, y DAUM, S.. !l traba-o es peligroso para la "alud
TERR!S, M:&a re?oluci<n epidemiolgica y la medicina "ocial
TORRE, J DE LA.. PediatrDa accesible> 7uDa para el cuidado del ni=o
E"te li*ro tiene cualidade" e"pec+ica" Kue lo indi?idualiAan como ?erdaderamente
intere"ante para Kuien de"ee de +orma rJpida y clara adentrar"e en una ciencia como la
epidemiologa, Kue e" +undamental para entender lo" proce"o" y +orma" de deterioro de la
"alud o para iniciar"e en la mJ" am*icio"a a"piraci<n actual de promoci<n de la "alud a
tra?D" de la identi+icaci<n de lo" +actore" Kue pueden pre"er?arla
Creemo" Kue el e"+uerAo de lo" autore" para pre"entar lo" elemento" e"enciale" de e"ta
metodologa en +orma tan clara y conci"a "erJ muy apreciado por lo" lectore", Kue ?erJn,
gracia" a ello", enormemente +acilitado "u tra*aNo
Ander" A)l*om y Sta++an Norell "on pro+e"ore", titular y adNunto re"pecti?amente,
deT Departamento de Epidemiologa del !n"tituto Nacional de Medicina Am*iental, en el
!n"tituto #arolin"$a, E"tocolmo, Suecia
Pr<logo a la edici<n e"pa=olaC EnriKue NJNera

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