Absceso Heptico Amebiano.

Aparece en menos del 1% de los pacientes con amebiasis intestinal, y es ms

frecuente en el gnero masculino en una proporcin 10:1 con respecto al femenino.
Ocurre con mayor frecuencia entre la tercera y quinta dcadas de la vida

Fisiopatologa

La infeccin se adquiere al ingerir los quistes
de Entamoeba histolytica por va fecal-oral.
El humano es el principal reservorio, y la mayor
fuente de infeccin son los portadores crnicos
o asintomticos. Los quistes llegan al
cuerpo a travs del agua, vegetales o comida
contaminada con heces, resisten la degradacin
en el estmago y pasan al intestino delgado
donde ocurre la liberacin de los trofozotos;
stos pasan al intestino grueso, desde
donde se produce la invasin.
Cuando la E histolytica se encuentra en la
pared intestinal, puede erosionar la muscularis
mucosa y perforar la serosa, lo que origina
peritonitis o una fstula entero-cutnea. Por la
erosin de los vasos sanguneos de la pared
intestinal, las amebas alcanzan la circulacin
portal y se establecen en el hgado. La forma
infectante heptica es el trofozoto.
La localizacin ms frecuente es el lbulo
derecho, donde, por lo general, se presenta
como un absceso nico. (Cuando es en lbulo
izquierdo hay ms posibilidades de una
neumona amebiana) En el examen histolgico
se evidencia una lesin focal que puede
llegar a ocupar todo el lbulo derecho, con
material espeso, de color marrn oscuro e
inodoro (a menos que presente sobreinfeccin
bacteriana) que corresponde a tejido heptico
necrosado y mezclado con sangre.

Manifestaciones Clinicas.

Los sntomas ms importantes son dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre (38-
39C), malestar general, astenia, adinamia y tos no productiva. El dolor puede ser
sordo y constante o agudo y punzante, aumenta con la respiracin y la tos y se puede
propagar al hombro derecho cuando hay compromiso diafragmtico. En el examen
fsico se encuentra hepatomegalia dolorosa y dolor puntual a la palpacin intercostal o
subcostal. No es frecuente la aparicin de ictericia. Puede existir distensin abdominal
con irritacin peritoneal. En el examen pulmonar se puede encontrar disminucin del
murmullo vesicular en la base derecha o signos de derrame pleural. Los ruidos
cardacos son normales, excepto por taquicardia, a menos que exista compromiso
pericrdico. Puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia con
hematocrito menor de 35%. Las pruebas hepticas pueden estar alteradas,
por ejemplo la albmina, el tiempo de protrombina, la fosfatasa alcalina, la AST y
las bilirrubinas, aunque estas alteraciones son ms frecuentes en el absceso pigeno.

Paraclinicos.

Las pruebas serolgicas son positivas en ms de 90% de los casos, especialmente la
hemoaglutinacin indirecta. Son tiles tambin la tcnica de ELISA y PCR (reaccin
en cadena de la polimerasa) que facilita la identificacin de ADN de la E. histolytica
patgena. La ecografa, la tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia
magntica (RMN) permiten localizar y delimitar el absceso con bastante precisin; en
general tienen una sensibilidad para absceso heptico amebiano superior al 95%.

Mal pronostico

Mltiples abscesos
Volumen de la cavidad del absceso >500 ml
Elevacin del hemidiafragma derecho o
derrame pleural en radiografa de trax
Encefalopata
Bilirrubina >3,5 mg/dL
Hemoglobina <8 g/dL
Albmina <2 g/dL
Diabetes mellitus

La aspiracin teraputica debe considerarse en pacientes que presenten:
Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad >5 cm de dimetro.
Absceso del lbulo izquierdo por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura hacia
el peritoneo o el pericardio.
Falla al tratamiento mdico en 5-7 das.






Tratamiento en orden de efectividad







Medicamento Dosis Efectos secundarios
Metronidazol 750 mg /8 horas por 10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor metlico.
Reaccin disulfuram con el alcohol, convulsiones, neuropata,
mareo, confusin irritabilidad
Secnidazol 500 mg/8 horas por 5 das Nusea, vmito, anorexia, sabor metlico, epigastralgia, reaccin
disulfuram con el alcohol
Tinidazol 600 mg/12 horas o 800mg /8
horas por 5 das
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, malestar, sabor metlico.
Reaccin disulfuram con el alcohol
Cloroquina base 600 mg /6 horas por 2 das, luego
300 mg/6 horas por 14-21 das
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal, retinopata,
convulsiones, cefalea, hipotensin, cambios electrocardiogrficos
Iodoquinol 650 mg /8 horas por 20 das Nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, aumento de la tiroides,
contraindicado en pacientes con dao heptico o sensibilidad al
las 8-hidroxiquinolonas
Paromomicina 500 mg/8 horas por 7 das Diarrea, epigastralgia
Furoato de
diloxanida
500 mg/8 horas por 10 das Flatulencia, nusea, vmito

Absceso heptico Piogeno.
ORIGEN Y CAUSAS DEL ABSCESO HEPTICO PIGENO
rbol biliar Colelitiasis, colangiocarcinoma
Vena porta Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn
Arteria heptica Infeccin odontolgica, endocarditis bacteriana
Extensin directa Piocolecisto, lcera pptica perforada, absceso subfrnico
Trauma
Iatrogenia Biopsia heptica, stent biliar bloqueado
Criptognico
Secundario a infeccin de quiste heptico
Etiologia.
La mayora de los abscesos pigenos son polimicrobianos con presencia de Gram
negativos aerobios y anaerobios de origen intestinal, siendo los ms comunes
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp. Tambin se cultivan Gram
positivos anaerobios como Bacteroides sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp. Si se
evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la va de acceso al hgado es
portal, mientras que si se cultivan anaerobios el origen es en la mayora de los casos
colnico. Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los casos con diabetes
mellitus. Cuando el origen es odontolgico o por endocarditis bacteriana es ms
frecuente la infeccin por estafilococo.

Cuadro Clinico.
La presentacin clsica es dolor abdominal, fiebre, diaforesis nocturna, vmito,
anorexia, malestar general y prdida de peso. El cuadro clnico puede presentarse en
forma insidiosa u oculta en los pacientes ancianos o puede manifestarse primero el
foco de infeccin (apendicitis). El absceso nico es ms difcil de identificar y por lo
general es idioptico, mientras que en los abscesos mltiples la
causa se identifica con mayor facilidad. Tambin se puede manifestar como fiebre de
origen desconocido en algunos pacientes libres de hepatomegalia o dolor abdominal.
Existe hepatomegalia en 50-70% de los casos, y la percusin empeora el dolor. Los
abscesos en el lbulo derecho se asocian con tos y dolor pleurtico que se propaga al
hombro derecho.

Tratamiento.
El tratamiento emprico incluye antibiticos parenteral es de amplio espectro como
penicilina, aminoglucsidos, metronidazol o clindamicina. En los pacientes ancianos y
en renales crnicos se puede utilizar una cefalosporina de tercera generacin en vez
del aminoglucsido. Este rgimen se debe modificar luego del resultado de los
cultivos. El tratamiento contina por dos a cuatro semanas, dependiendo del nmero
de abscesos, de la mejora clnica y del potencial txico de los medicamentos
seleccionados.
Los antibiticos como nico tratamiento son efectivos en una minora de los pacientes.
La mayora requieren drenaje por catter o aspiracin percutnea guiada por
ecografa o TAC. El drenaje se debe realizar despus de uno o dos das de
tratamiento antibitico intravenoso, durante los cuales se evala la respuesta del
paciente y se identifican las posibles causas.


Comparacin entre absceso heptico amebiano del pigeno.

Aspecto Chocolate Purulento
Amebiano Pigeno
Edad Menor de 40 Mayor de 50
Gnero Masculino 9-10:1 Igual
Raza Ms de 90% de origen hispnico No predisposicin
Dolor en cuadrante superior
derecho
60-65% 30-40%
Fiebre 95-100% 95-100%
Escalofros Menor 30% 75-80%
Serologa positiva para E.
histolytica
98-100% Menor de 5%
Nmero de abscesos Solitario en la mayora (80%) de los
casos crnicos y 50% de los casos
agudos
Mltiples en 50%
Ubicacin del absceso en el
hgado
Generalmente lbulo derecho Generalmente lbulo
derecho
Viaje reciente o inmigrante de rea
endmica
S No
Diabetes mellitus En menos de 2% de los pacientes 15-27%
Ingesta de alcohol S S
Prurito, ictericia, bilirrubinas y AST
elevadas
Poco frecuente Frecuente
Fosfatasa alcalina elevada Frecuente Frecuente
Hemocultivo positivo No S
Mortalidad Menor 5% 10-15%