UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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Historia Clnica
Medicina II



Alumna: Paola Lizeth Mndez Neciosup
Grupo: 17
Docente: Luis Morales Bocanegra


Trujillo, Per
2013 - II
User
INFRAWARE, Inc.
2013 - II
Historia Clnica

ANAMNESIS
Directa - Confiable
Fecha y Hora: 18/09/2013 - 10:30 am
Lugar: Medicina A Cama 216. HBT
Nmero de HC: 855915

1. DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellidos: Mara Snchez Castillo
Edad: 73 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Estado civil: Casada
Religin: Catlica.
Grado de instruccin: Sin nivel de instruccin - Iletrada
Ocupacin: Ama de casa
Fecha y Lugar de nacimiento: 26 / 04/ 1940 - Huamachuco
Procedencia: Rio Seco, El Porvenir
Domicilio: Nuevo Porvenir Mz 12 Lt 20 Rio Seco
Persona responsable: Hija
Fecha de ingreso a Emergencia : 05/09/2013 Hora : 15:11 pm
Fecha de ingreso a Hospitalizacin: 09/09/13

2. PERFIL DEL PACIENTE:
1.1. Datos biogrficos:
Paciente refiere haber nacido en la ciudad de Huamachuco por parto vaginal asociado
complicaciones, el cual ocasion la muerte de su madre en dicho procedimiento, mas no
refiere causa exacta. Su padre falleci meses antes de su nacimiento, desconoce la causa;
por ello vivi nicamente con sus dos hermanas mayores, afirmando que siempre
consider a su hermana mayor como su madre, la cual es aproximadamente 15 aos
mayor que ella; la segunda de las hermanas es aproximadamente 10 aos mayor que la
paciente.
Refiere que a pesar de no haber conocido ni haber sido criada por sus padres, vivi una
infancia grata, sin problemas familiares, teniendo una buena relacin con sus hermanas;
no refiere haber sentido la ausencia de sus padres, ni refiere haber tenido algn
sentimiento de culpa por la muerte de su madre. Refiere que su hermana mayor supo
ejercer bien la funcin de madre.
La paciente, ni ninguna de sus hermanas, recibieron formacin acadmica alguna por lo
que no sabe leer ni escribir. No siente represin ni arrepentimiento por esto, ni afirma
sentimientos de frustracin. Trabaj a partir de los 10 aos cuidando nios en su
localidad, as como tambin trabajaba en el campo ayudando a sus hermanas. Sus
hermanas fueron quines se encargaron de la economa familiar, ya que desde muy
jvenes, no refiere la edad pero desde antes de que sus padres fallecieran, trabajaron en
el campo como peonas de cosecha. No refiere la cantidad de las ganancias obtenidas por
sus hermanas, pero afirma que tenan para comer y subsistir. No recuerda el tipo de
alimentacin recibida en la infancia.
Niega haber realizado viajes durante su niez y juventud, as como tambin niega haber
tenido alguna enfermedad de importancia durante esta poca.
A la edad de 21 aos se cas por matrimonio religioso y vino, junto a su esposo, a residir
a la ciudad de Trujillo, en la zona de Ro Seco, debido a que su esposo quera conseguir
trabajo en la ciudad, y empez a trabajar como vendedor de helados. La paciente se
dedic a partir de ese momento a ser ama de casa; dos aos ms tarde tuvo a su primer
hijo. Tuvo en total cuatro hijos, dos mujeres y dos hombres, todos nacidos de parto
eutcico, habiendo una diferencia entre ellos aproximadamente de 3 aos. Tiene a la
fecha tres nietos. Afirma que su economa fue siempre media-baja, no recuerda
ganancias exactas de su esposo. Su vivienda fue de adobe desde que la construyeron, y
durante la niez y adolescencia de sus hijos, stos tuvieron que ocupar una nica
habitacin que estaba dividida por triplay en dos ambientes, en cada uno de los
ambientes haba una cama en la que dorman dos hijos.
Afirma que edad de su menarquia fue aproximadamente a los 12 aos y su menopausia
alrededor de los 50 aos, no precisa fecha exacta. Reconoce una nica pareja sexual.

2.2. Modo de vida actual:
Actualmente vive en Ro Seco junto a su esposo y la menor de sus hijos; los otros 3 hijos
viven con sus familias en casas diferentes. La paciente se dedica a realizar los quehaceres
de su vivienda, y su esposo, que es heladero, y su hija, que es empleada, mantienen la
situacin econmica, la cual refiere es de tipo media baja, pero no refiere ganancias
econmicas exactas. Tiene una convivencia tranquila con sus familiares, niega tener
problemas en casa; lleva una buena relacin con cada uno de sus hijos y mantiene una
buena comunicacin con los hijos que ya no viven con ella.
Su vivienda es de un solo nivel, material de adobe y piso de tierra; cuenta con 2
dormitorios, cocina y un ambiente de sala. Cocina usando gas, aunque hasta hace 2 aos
cocinaba espordicamente con briqueta.
Cuenta con los servicios de agua, luz y desage, aunque el agua la recibe dejando uno o
dos das, por lo que tiene que almacenarla en depsitos, los cuales afirma son limpiados
cada 3 das. El carro recolector de basura no pasa por la zona en donde vive, por lo que
ella y sus vecinos tienen que enterrar la basura afuera de sus viviendas. Refiere
abundantes mosquitos y zancudos alrededor de esta zona.
Hbitos alimenticios:
Desayuno: una taza de avena o kiwicha con dos panes, a veces con mantequilla o
mermelada.
A veces a media maana come una fruta o un pan.
Almuerzo: un plato de sopa de verduras, y de segundo una taza de arroz, a veces con
menestra, y carne, generalmente sancochada; y un vaso de refresco.
Tarde: toma una tasa de leche o de avena.
Cena: un plato de segundo, similar al del almuerzo, o sopa.

Niega consumo o adiccin al alcohol, tabaco, drogas, caf.
En un da rutinario la paciente refiere despertar a las 06:00 a.m., hacer un poco de
limpieza de su hogar y preparar el desayuno, el cual consume a las 08:00
aproximadamente. Durante la maana se encarga de terminar la limpieza, realizar
compras y cocinar. Usualmente almuerza junto a su familia a las 12:30 pm. Por la tarde se
encarga de lavar el servicio y la ropa de su familia. Toma un lonche a las 5:00p.m. y cena a
las 08:00p.m. Se va a acostar a las 09:00p.m.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Ictericia y Anemia

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 6 semanas
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Paciente que desde hace un ao tiene Diagnstico de Anemia Hemoltica Autoinmune, que
afirma fue dado en HBT. En dicha ocasin tuvo un cuadro de cefalea holocraneana de tipo
pulstil, astenia, somnolencia aumentada e ictericia, sintomatologa que tuvo un inicio brusco
y de curso progresivo, aproximadamente de 7 semanas de duracin; afirma que estuvo
internada aproximadamente 4 semanas en el servicio de Medicina, refiere que recibi 4
unidades de sangre y se le indic tratamiento de por vida con Prednisona, no refiere dosis,
que consumi nicamente por 3 meses aproximadamente y que decidi cancelar luego su
tratamiento debido a que perciba mejora.
3s.a.i: Paciente refiere iniciar un cuadro leve y progresivo de fatiga, debilidad muscular y
cansancio al realizar acciones de mediano esfuerzo; present falta de apetito disminuyendo la
ingesta de alimentos a la mitad de lo que consuma normalmente. Present cuadros de
vrtigos de tipo subjetivo espordicos que remitan al sentarse y descansar por un momento.
2s.a.i: Clnica presentada se mantiene e incrementa su gravedad, asocindose a cansancio
incluso al caminar una cuadra, con somnolencia durante todo el da, lo que le impeda realizar
sus labores diarias. A dicho cuadro se asocia palidez en piel.
1s.a.i.: Persiste clnica y se asocia coloracin amarillenta leve de la piel y escleras. Se agregan
cuadros de cefalea holocraneana con predominio en zona temporal, de tipo pulstil, con
intensidad 8/10, de inicio brusco y que remitan progresivamente al descansar por unas horas;
refiere sensacin de falta de aire y de ahogo al realizar labores cotidianas.
2. d.a.i: Clnica persiste y piel toma un tono ictrico ms intenso, sobretodo en palmas de
manos, brazos, y escleras, por lo que paciente acude a mdico particular, el cual le indica
realizarse un anlisis de Hemoglobina ese mismo da.
Da de ingreso: Con clnica persistente y debilidad y fatiga muscular manifestada con ms
intensidad con incapacidad incluso para deambular, paciente acude de nuevo a consulta con
resultados de anlisis solicitados da anterior, los cuales determinaban una disminucin del
nivel normal de Hemoglobina, no refiere valor, por lo que mdico la refiere al HBT por el
servicio de emergencia.
A su ingreso se le diagnostica Anemia Grave con una Hb de 7 g/dl, y se le indica trasfusin de
paquetes globulares, as como una prueba de Coombs.
Glucosa srica dosada fue de 106mg/dl; rea: 20 mg/dl y Creatinina 1.1 mg/dl
1d.d.i (06/09): Paciente refiere que intensidad de cefalea va disminuyendo progresivamente y
ya no manifiesta sensacin de falta de aire. Falta de apetito se mantiene, al igual que la fatiga.
Contina presentando cuadros de vrtigos subjetivos espordicos. Ictericia presentada se
mantiene. Refiere iniciar tratamiento farmacolgico, pero no manifiesta frmacos ni dosis
administradas.
2d.d.i (07/09): Se le trasfunden dos unidades de paquetes globulares presentando un
Hematocrito control postrasfusin de 15%. Se suspende trasfusin por demostrarse Reaccin
hemoltica por pruebas cruzadas. Prueba de Coombs directa (++), Coombs indirecta (+++).
Paciente refiere percibir mejora leve, ya no refera cuadros de cefalea ni vrtigo. Plaquetas:
179000/mm3.
3d.d.i (08/09): Refiere que ictericia va disminuyendo progresivamente de intensidad,
sintindose a su vez menos cansada y dbil y ya no refiere falta de apetito. Glucosa srica
dosada fue de 160 mg/dl; rea de 32ug/dl y Creatinina de 0.7 mg/dl
4d.d.i (09/09): Paciente es hospitalizada en el servicio de Medicina para continuar con sus
estudios. Refiere que piel se muestra plida, ya no se observa el tono ictrico antes
presentado. Se le prescribe tratamiento con Prednisona 50 mg/8horas y Omeprazol 20 mg.
Durante los das siguientes paciente refiere mantener clnica presentada con un curso
fluctuante; debilidad muscular de curso remitente, ya no presenta cuadros de vrtigos
subjetivos ni cefaleas. Piel persiste plida. Se le agrega a tratamiento antes prescrito cido
flico 0.5 ml/24h VO, Carbonato de Calcio 500 mg + Vit D/ 8h, Isoniazida 300 mg/24 VO.
12/09: Paciente continua con clnica descrita y se agrega estreimiento, de 4 das de duracin,
asociado a dolor abdominal tipo clico de intensidad 4/10, de predominio en regin
mesogstrica sin irradiacin, con distensin abdominal. HDL: 42; LDL: 59.81; Urea: 63 mg/dl;
Creatinina: 0.66 mg/dl: Bilirrubinas totales: 2.87; Bilirrubina Directa: 0.74: Bilirrubina
Indirecta: 2.12. Albumina: 3.6. Protenas totales: 6.9 g/dl. Estreimiento y clnica asociada de
curso fluctuante persiste por 3 das.
16/09: Se agrega cuadro de dolor abdominal tipo clico en todos los cuadrantes abdominales,
de predominio en mesogastrio, de intensidad 7/10, de inicio brusco, aproximadamente a las 4
a.m., con sensacin de incremento de los movimientos peristlticos ("retortijones"),
deposiciones lquidas de color amarillento en 8 ocasiones. Present Glicemia: 92mg/dl, Urea:
40mg/dl, Creatinina: 0.66mg/dl. Hb: 8.8 mg/dl; Leucocitos: 3290; Hematocrito: 22.2%; VCM:
122.7 fL; HCM: 37.6 pg; CHCM: 30.6g/dl; Amplitud distribucin eritrocitaria (RDW): 82.1%.
Plaquetas: 196000.
17/09: Dolor abdominal tipo clico remite progresivamente, mejorando parcialmente el
estado general del paciente. No realiza deposiciones durante el da. Persiste cefalea, leve
fatiga y somnolencia. Se le prescribe Ciprofloxacino 500 mg/12horas. Glicemia dosada: 92
mg/dl. Panel inmunolgico: Negativo.

Datos negativos pertinentes:
No present fiebre, nauseas, escalofros, dolor articular, tos, dolor de garganta.
No se automedic.
No presenta algn otro diagnstico.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Sed : conservado
Apetito: levemente disminuido
Diuresis: Orina de amarillo claro, sin espuma. Aproximadamente 1800 ml/da
Deposiciones: 1 cuadro diarreico agudo durante un da, con deposiciones lquidas
y de frecuencia de excrecin aumentada. Estreimiento durante los otros das de
hospitalizacin, sin deposiciones documentadas.
Sueo: Aumentado, durante da y noche. Somnolencia.
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Diagnstico de Anemia Hemoltica hace un ao, que inici con un cuadro de astenia,
fatiga, mareos e ictericia. Hospitalizacin por aproximadamente cuatro semanas.
No refiere intervenciones quirrgicas previas, ni accidentes o secuelas.
No refiere eliminacin de parsitos.
Refiere haber recibido vacunas de la infancia, as como tambin vacuna contra Influenza y
Hepatitis B aos atrs en su centro de salud,
ltima Rx. de pulmones hace un ao, sin alteraciones.
No se ha realizado controles oftalmolgicos.
No refiere alergia a medicamentos.
ltimo PAP: hace 4 meses aproximadamente, refiere resultados sin alteraciones
patolgicas.
Niega diagnstico previo de TBC, Neumona, Asma, Influenza.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Pap fallecido antes de su nacimiento, desconoce causa.
Mam fallecida durante su parto.
Hermanas e hijos referidos sanos.

7. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Refiere leve prdida de peso; no refiere escalofros, diaforesis, variaciones de la
sed.
Piel y Anexos: No refiere erupciones, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad
de la piel.
Sistemas piloso: No refiere cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: No refiere alteraciones, fragilidad o deformacin.
Sistema linftico: No refiere hipertrofia ganglionar.
Celular subcutneo: Refiere edema en miembros inferiores, de inicio insidioso, sin
molestia ni dolor asociados.
Cabeza: no refiere antecedentes de traumatismos.
Ojos: No refiere disminucin de agudeza visual, uso de lentes, diplopa, dolor,
enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo.
Odos: No refiere prdida o disminucin de audicin, zumbidos, dolor secreciones.
Nariz: No refiere epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos.
Boca: Refiere prdida total de piezas dentarias; no refiere infeccin, lceras, secreciones,
sangrados.
Faringe-laringe: No refiere dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo, amgdalas.
Cuello: No presencia de dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.
Mamas: No refiere presencia de tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: No tos, esputo, hemoptisis, cianosis, TBC, asma, neumona, pleuritis.
Cardiovascular: Refiere sensacin de falta de aire. No refiere angina, ortopnea,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, hipertensin, trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, epigastralgia, nuseas, vmitos,
hematemesis, melena, hepatitis, hernias.
Urinario: No refiere dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, clculos, infeccin.
Ginecolgico: ltimo Papanicolaou hace 4 meses aproximadamente, resultados
aparentemente normales.
Msculo-esqueltico: No refiere dolor articular, traumatismo, fracturas, dolor articular,
inflamacin.
Sistema Nervioso: No refiere sncope, convulsiones, parlisis, temblor, alteraciones de
memoria.
Emocional: Refiere ansiedad y preocupacin por su enfermedad. No refiere depresin o
pensamientos suicidas.



EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37 C
Frecuencia Cardaca: 70/min
Frecuencia Respiratoria: 14 rpm
Presin Arterial: 110/60 mmHg
Presin Arterial palpatoria: 110mmHg
Peso: 55 kg
Talla: 1.55 m.
IMC= no calculado, por presencia de
edema


ASPECTO GENERAL:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, crnicamente enferma. Lcida. OTEP, ECG: 15
puntos. Sin signos de malestar, dolor, o dificultad respiratoria. En decbito dorsal
preferencial. No presenta facie caracterstica. Palidez ++/+++. No halitosis; buena higiene
y vestimenta adecuada.

PIEL: Palidez ++/+++. Temperatura conservada. Elasticidad aumentada, con presencia de
arrugas, sobre todo en cara. Signo del pliegue negativo. Hematoma en dorso de mano
derecha de 5 x 6 cm. Manchas marrones oscuras en piel menores a 1 cm.
UAS: cortas, mala higiene, lecho ungueal rosado y firme. Uas de los pies con regular
higiene. En 5tos dedos de pies derecho e izquierdo se observan uas engrosadas, de
aspecto descamativo y decoloracin amarillenta.
SISTEMA PILOSO: Cabello largo, quebradizo, de color negro o gris; cuero cabelludo de
aspecto lustroso.
TCSC: Presenta edema en ambas piernas y pies. +/+++ con fvea de tipo ligera, que
desaparece a los 2 segundos, con depresibilidad aproximada de 2 mm.
LINFTICOS: Ganglios retroauriculares, cervicales, supraclavicular, axilares, inguinales o
epitrocleares no palpables.

2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:
Crneo: Sin depresiones, ni exostosis. Sin dolor a palpacin.
Ojos:
Prpados: simtricos, lisos y suaves, de movilidad voluntaria conservada.
Esclertica: Coloracin normal, anictricas, no hemorrgicas.
Conjuntivas: plidas +++/+++.
Pupilas: redondas, isocricas, 4mm. Con reflejo fotomotor y consensual
conservados.
Agudeza Visual y campos visuales: no evaluado.
Fondo: no evaluado.

Nariz: piramidal, simtrica. Tabique nasal centrado. Mucosa nasal normal. Senos
paranasales sin dolor a la palpacin.
Odos: Pabellones auriculares alineados y simtricos. Traccin de pabelln
auricular sin dolor, ni en puntos mastoideos ni preauriculares.
Boca, garganta: regular higiene. Mucosa de coloracin rosada, de aspecto normal.
Labios: Coloracin normal.
Dientes: Ausencia total de piezas dentarias.
Mucosa y encas: Mucosa plida ++/+++.
Lengua: De color uniforme, hmeda, y brillante. Movimientos conservados. En
superficie ventral se encuentran tumefacciones varicosas de coloracin azuladas
de forma alargadas que desaparecen bajo ligera presin.
Orofaringe: Sin erosiones, ni lesiones.
CUELLO: Con movilidad conservada, sin signos de rigidez o dolor. Glndula tiroides no
palpable. Trquea de posicin central y mvil. Pulsos carotideos sincrnicos, de buena
intensidad y amplitud.
MAMAS: Simtricas, de flacidez aumentada, sin dolor a palpacin. Pezn no retrado. Sin
depresiones.
TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: Frecuencia respiratoria de 14 rpm, rtmica y amplia. Trax con
dimetro transverso mayor que antero-posterior. Con tirajes supraclaviculares.
Palpacin: Expansin torcica conservada y frmito vocal conservado.
Percusin: Se aprecia resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR:
Regin precordial
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: Choque de punta a nivel del 5to espacio intercostal en LMC. No frmito.
Percusin: Matidez cardaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos y regulares. 70 latidos por minuto. No
soplos.
Perifrico
Arterias: Pulsos perifricos presentes. 70pulsaciones/minutos, sincrnicos, de
buena amplitud y depresibilidad conservada. Pulsos pedios, inguinales, humerales,
radiales, temporales y carotdeos presentes.
Venas: no ingurgitacin yugular, no reflujo hepatoyugular. No signo de vrices
venosas
Capilares: llenado capilar ungueal: 2 segundos.

ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen de contextura flcida, levemente distendido. Presencia de
mltiples estras verticales de color blanquecino en hemiabdomen inferior.
Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos 4/minuto.
Percusin: Timpanismo aumentado en mesogastrio y flancos derecho e izquierdo.
Matidez heptica conservada, de aproximadamente 10 cm.
Palpacin: Abdomen depresible. No dolor a palpacin superficial ni a palpacin
profunda.
GENITOURINARIO: Puo percusin lumbar negativo.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
Huesos: Simtricos y sin deformaciones en miembros superiores e inferiores.
Msculos: Tono muscular levemente disminuido, pero con movilidad conservada.
Articulaciones: Simtricas, no deformaciones, no crepitaciones.

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: Paciente lcido; orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala de coma de Glasgow: 15 puntos. Memoria conservada. Lenguaje adecuado,
coherente, sin alteraciones.
Facie: Simetra y expresin facial conservadas en estado esttico y en actividad
motora.
Actitud: Decbito dorsal preferencial.
Bipedestacin y marcha: Marcha sin alteraciones. Romberg no evaluado.
Funcin Motora:
- Movimiento activo: Velocidad, destreza y energa conservadas. Pruebas de
Minganzini, Barr y Juramento sin alteraciones.
- Movimiento Pasivo: Tono muscular levemente disminuido.
- Movimiento reflejo: Reflejo corneal conservado. No Babinski. Reflejo bicipital
conservado.
- Movimiento automtico: No presenta.
Funcin sensitiva: Sensibilidad tctil grosera, trmica y dolorosa conservadas.
Coordinacin: Coordinacin ndice nariz conservada.
Signos menngeos: No presenta rigidez de nuca. Signo de Brudzinski y Kerning
negativos.
Nervios craneales:
Olfatorio: Olfaccin conservada
II: Agudeza visual no evaluado.
III, IV, VI: Movimientos oculares presentes. Pupilas isocricas 4 mm.
Reflejo fotomotor y consensual conservados. Prpados no cados.
V: Reflejo corneal conservado. Msculos de cara no atrofiados. No
sensibilidad dolorosa en zonas relacionadas a ramas del nervio.
VII: Simetra conservada en diversos movimientos.
VIII: Prueba de susurro positiva.
IX y X: Reflejo nauseoso y capacidad para tragar conservados. vula
central. Paladar sin alteraciones.
XII: Movimientos de lengua conservados, sin asimetra o atrofia.




EVOLUCIN

19/09: Paciente refiere fatiga leve y cefalea tipo pulstil en regin temporal intensidad 4/10. No
realiza deposiciones durante el da. Presenta piel plidas +/+++ y conjuntiva plidas +/+++. Se
reciben anlisis de Reticulocitos: 8.8%. Se contina tratamiento prescrito y se agrega dieta blanda
sin fibra y se le indica Colonoscopia

20/09: Cuadro de cefalea persiste, mientras que fatiga y somnolencia desaparecen. Se le
administra Evacuol como tratamiento previo a Colonoscopia, realizando 8 deposiciones durante el
da, heces amarillas, blandas semilquidas; se asocia dolor abdominal tipo clico en todos los
cuadrantes, con sensacin de incremento de movimientos peristlticos. Hb dosada: 7.1mg/dl

21/09: Paciente en mal estado general, que manifiesta debilidad muscular y fatiga, con incremento
del sueo durante el da. Se le realiza Colonoscopia.

23/09: Paciente refiere cefalea de tipo pulstil a nivel de regin temporal de intensidad 5/10, de
inicio insidioso y curso fluctuante; no manifiesta otros sntomas clnicos. Resultados de
Colonoscopia indican Hemorroides Internas y Plipo intestinal, de probable histologa
adenomatosa. Paciente es dada de alta con prescripcin de tratamiento con Prednisona 50mg/8h
VO, Alendronato sdico 70mg/7das VO, Carbonato de Calcio 500mg + Vit D.



DATOS BSICOS
1. Paciente mujer, 73 aos
2. Dx previo de Anemia Hemoltica (1 ao)
3. Trasfusin de paquetes globulares previa
4. Suspensin de tratamiento prescrito
5. Sndrome anmico
6. Palidez ++/+++
7. Conjuntivas plidas +++
8. Ictericia
9. Trasfusin paquete globular (2U)
10. Hb: 7 g/dl
11. Hemorroides internas
12. Plipo intestinal
13. Tratamiento: Prednisona, Omeprazol, Ciprofloxacino, Isoniazida, Carbonato de Calcio,
cido flico,


PROBLEMAS DE SALUD
1. Anemia Hemoltica autoinmune no controlada
2. Plipo colnico


HIPTESIS DIAGNSTICA
- Anemia Hemoltica autoinmune asociada a Leucemia Linftica crnica
- Anemia Hemoltica autoinmune asociada a Linfoma no Hodgkin
- Plipo adenomatoso colnico




PLAN DE TRABAJO

Anemia hemoltica autoinmune
- Tratamiento constante con Prednisona a dosis de 50 mg/8h Va Oral.
- Asociar a tratamiento con Corticoide: Alendronato sdico 70mg/7das Va Oral,
Carbonato de Calcio 500mg + Vit D.
- Control peridico de Hemograma completo, Hemoglobina con Constantes
corpusculares, Hematocrito.
- Ig Anti-Rh
- Ecografa abdominal total: descartar Hiperesplenismo
- Radiografa trax: descartar masas tumorales a nivel mediastino.
- Biopsia de mdula: descartar infiltracin de mdula sea asociada a leucemias o
linfomas; descartar hiporreactividad o hiperreactividad medular,


Plipo adenomatoso colnico
- Endoscopia de vas digestivas bajas con toma de biopsia de plipo.