FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA


MDULO 37 PREINTERNADO DE MEDICINA


TEMA: HISTORIA CLINICA


DOCENTE: Dr. Morales Nurea Ramn

ALUMNO: Silva Silva Judith




TRUJILLO 2014

I.- ANAMNESIS
1. Fecha:
- De admisin al servicio de hospitalizacin: 10 -09-2014
- Del abordaje por parte del alumno: 15-09-2014
Anamnesis directa: Informante la paciente
2. Filiacin:
- Nombres y Apellidos: Rosa Ramirez Mendo
- Edad: 52 aos
- Sexo: femenino
- Raza: Mestiza
- Grado de instruccin: superior
- Lugar y fecha de nacimiento: Paijn 16/12/1961
- Procedencia: paijn
- Persona a quien hay que avisar en caso necesario
Rodriguez Zavaleta Segundo (esposo) 956655882

3. Molestia principal:
- Fiebre, dolor abdominal y disuria

4. Enfermedad actual:

Tiempo de enfermedad: 3 das Forma de inicio: Insidioso Curso:
progresivo

3 dias antes del ingreso paciente refiere haber presentado disuria y aumento
de numero de micciones (de 2-3 veces por dia a 5-6 veces), color de orina sin
variacin.
2 dias antes del ingreso present sensacin de alza trmica, leve malestar
general y orina color amarillo oscuro.
1 da antes del ingreso por la maana present escalofros, fiebre cuantificada
(38.6 C), nauseas, eruptos y disminucin del apetito; tom antalgina (2
pastillas), mejor levemente la sintomatologa (T disminuy a 37 C). En la
tarde present T 39.2 C, vmitos biliosos de contenido lquido, amargo, en
tres oportunidades aproximadamente de taza cada vez; dolor en epigastrio
tipo clico, de intensidad leve, presente durante todo el tiempo, no irradiado,
no calma con el reposo.
El dia de ingreso present T de 39.3 C que no cede con antalgina, dolor en
hipocondrio derecho tipo clico de moderada intestinal, presente todo el
tiempo, irradiado a la espalda, no calma con el reposo ni con el cambio de
posicin por lo que acudi a emergencia del Hospital Chocope.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: disminuye Orina: Aumentado
Sed: disminuido Deposiciones: sin alteraciones (1 vez al da)
Sueo: disminuido Peso: sin variacin

5. Perfil del paciente:

A. Estilos de vida actual:

- Hogar y familia: Paciente casada, con 3 hijos: 1 mujer y 2 varones de 30,26
y 18 aos respectivamente, vive con su esposo, su hijo menor y su suegro.
Buenas relaciones interpersonales.

- Condiciones de la vivienda: casa propia de dos pisos, material noble, piso
de cemento y techo de eternit, con todos los servicios bsicos. 4
habitaciones y cran animales como: perros, gatos, patos, pavos y cerdos.

- Situacin econmica y social: esposo agricultor, ingresos mensuales
S/.700.00 aproximadamente, recibe apoyo econmico de su hija con
cantidades mensuales variables de dinero, condicin social y cultural
media-alta.

- Ocupacin y actividades que desempea: paciente dedica la mayor parte
de su tiempo a realizar laborales domsticas; tambin cuida a su suegro.

- Recreacin y actividades sociales: paciente viaja constantemente.

- Hbitos:
Laborales: ama de casa y algunas veces ayuda a su esposo en el
campo (expuesta a fertilizantes que se usan).
Sexuales: sexualmente activa, relaciones heterosexuales.
Menarquia 17 aos, n parejas sexuales: 03, P: 3003. Refiere no
tener molestias ni sufrir alguna ITS. UPM: 12/11/12.

- Estado psquico: Paciente de buen humor, levemente preocupada por su
enfermedad pero no se muestra ansiosa ni deprimida.

6. Historia mdica anterior:

- Hospitalizada hace 3 meses en el Hospital de Chocope, con diagnstico de
pielonefritis aguda, con tratamiento con imipenem, duracin de la
hospitalizacin (8 dias).
- Diagnstico de sndrome depresivo hace 6 meses. Tratamiento con
alprazolam 10 mg 1 tableta VO c/24h 3 veces/semana.
- Niega intervenciones quirrgicas.
- No tabaquismo, no ingiere alcohol, no usa drogas.
- No alergias
- Enfermedades de la infancia: varicela a los 9 aos
- Inmunizaciones completas

7. Antecedentes familiares:

- Padre falleci a los 79 aos a causa de complicacin de DM2
- Madre de 83 aos con diagnstico de cncer de colon desde hace 7 meses
- 2 hermanos mayores con diagnstico de DM2
- Esposo, hijos y dems hermanos referidos como sanos
- No hay tendencia familiar al hacinamiento.





















II.- EXAMEN FISICO
1. Signos vitales:
Temperatura: 36.5 C axilar
P.A: 120/70 mmHg brazo derecho en decbito dorsal
F.R: 20 x minuto
Pulso: 78 x minuto

2. Somatometria:

Peso: 70 kg Talla: 1.60 mt IMC: 27.3 kg/m2

3. Apreciacin general del paciente: LOTEP, REG, REN, REH, afebril, no
quejumbrosa, en decbito dorsal preferencial, colaboradora con el
examen.

4. Piel y anexos: Piel normotrmica, elasticidad y turgencia conservadas,
se observan mculas pigmentadas en dorso de manos y antebrazos.
Cabello claro con buena implantacin. Uas de aspecto liso, amarillo
claro.

5. Tejido Celular Subcutneo: Moderada cantidad con predominio en
regin abdominal. No edemas.

6. Ganglios linfticos: no se observan ni se palpan linfadenomegalias

7. Cabeza: normocfalo, simtrica sin lesiones ni tumoraciones.

8. Aparato respiratorio: Movimientos respiratorios rtmicos, simtricos con
amplitud conservada. FR: 20 X minuto, sin tirajes ni dificultad para
respirar. Expansin y frmito vocal simtrico en ambos campos
pulmonares. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.

9. Aparato Cardiovascular: Pulso arterial braquial: 78 x minuto, no
presencia de ingurgitacin yugular, varices en miembros inferiores.
Ruidos cardiacos rtmicos, regulares. No soplos.

10. Abdomen: Globuloso, simtrico, no hernias ni tumoraciones. RHA(+),
timpnico con matidez heptica. Altura heptica: 12 cm en lnea media
clavicular, depresible, doloroso en hipocondrio derecho a la palpacin.
Borde heptico anteroinferior regular, palpado a 1 cm de reborde costal
en inspiracin.

11. Sistema nervioso: Glasgow 15 puntos.

12. Genitourinario: PPL derecho (+)
ABP

Mujer de 52 aos procedente de paijan, 3 dias antes del ingreso present disuria y
polaquiuria, orina de color amarillo claro. 2 dias antes del ingreso, present sensacin
de alza trmica, leve malestar general y orina de color amarillo oscuro. 1 dia antes del
ingreso por la maana, present escalofros, fiebre, nauseas, se automedica con
antalgina, mejorando levemente la sintomatologa. En la tarde present fiebre de 39.2
C, vomitos biliosos de contenido liquido, amargo, en 3 oportunidades de
aproximadamente de taza cada vez, dolor en epigastrio de intensidad leve, tipo
colico, presente todo el tiempo, no irradiado, no cede con reposo. El dia del ingreso
present T 39.3 C que no cede con antalgina, dolor en hipocondrio derecho, tipo
colico de moderada intensidad, presente todo el tiempo, irradiado a espalda, no calma
con reposo ni con cambio de posicin por lo que acude al servicio de emergencia del
Hospital de Chocope donde se encuentra: T 38.5 C, PA:110/70 mmHg, FC: 90 x
minuto. Abdomen doloroso a la palpacin superficial y profunda en hipocondrio
derecho. PPL derecho (+).

DATOS RELEVANTES
1. Fiebre
2. Dolor abdominal
3. Disuria
4. Polaquiuria
5. PPL derecho (+)
6. Vmitos
7. Nauseas
8. Hiporexia
9. Orina amarillo oscuro
10. Escalofros
11. Malestar general
12. Dx. De Pielonefritis hace 3 meses
13. UPM: 12/11/2012
14. IMC: 27.3 kg/m2
15. Mujer de 52 aos
PROBLEMAS DE SALUD
1. Sindrome Urinario (1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)
2. Clico biliar(2, 3,4,5,11)
3. Obesidad (1, 5)
HIPOTESIS DIAGNOSTICO
1. Pielonefritis Aguda no complicada por invasin ascendente de E. Coli:

Es la infeccin sintomtica del parnquima y de la pelvis renal. Se considera sin
complicaciones cuando se presenta en mujeres no embarazadas, que se
encuentran fuera del hospital, sin anomalas anatmicas ni funcionales del
tracto urinario.
Se manifiesta por fiebre alta (>38C) con caractersticas de valla de picos, es
decir, con picos altos. Tambin escalofros, nauseas, vmitos, dolor lumbar y
sntomas urinarios bajos: disuria y polaquiuria. El inicio de los sntomas es
agudo. Al examen fsico se evidencia dolor a la puo percusin segn el lado
afectado.
Excepto en lactantes y en personas de edad avanzada, surgen con mayor
frecuencia en mujeres que en varones. En las mujeres postmenopausicas existe
una mayor predisposicin porque los lactobacilos vaginales son sustituidos por
la colonizacin de gram negativos y el ph vaginal aumenta.
Haber tenido una ITU en los 12 meses anteriores aumenta el riesgo de
pielonefritis.
E. coli es el microorganismo responsable de ms del 80% de los casos de ITU no
complicada. El 80% de casos de pielonefritis esta causada por E. coli
pielonefritognica o uropatgena.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1. Pielonefritis aguda no complicada secundaria a nefrolitiasis.

Los clculos son susceptibles de albergar bacterias en su matriz y conducir al
surgimiento de infecciones urinarias.
El cuadro clnico es similar al ya descrito pero adems hay dolor de comienzo
gradual en fosa renal que aumenta su intensidad en 20 a 60 min, puede
irradiarse hacia abajo y adelante. Tambin hay hematuria. Cuando los clculos
crecen sobre la superficie de las papilas renales o dentro del sistema colector
no necesariamente causan el dolor descrito no la hematuria pero s aumenta el
riesgo de infeccin.

2. Quiste Heptico

El dolor en el cuadrante superior derecho es el sntoma ms frecuente, puede
acompaarse de nuseas y vmitos. Hay dolor a la palpacin en hipocondrio
derecho.
3. Hgado graso

El 48-100% de casos son asintomticos, algunos pueden referir dolor leve en el
cuadrante superior derecho e Hiporexia.

PLAN DIAGNOSTICO
1. Examen completo de orina: Se esperara encontrar:

Piuria: 5 leucocitos por campo (examen del sedimento)
10 leucocitos por mL (prueba de esterasa leucocitaria)
Sensibilidad 90% y especificidad superior a 95%
Nitritos: Sensibilidad >90% y especificidad 50%
Bacterias mediante tincin gram (bacteriuria significativa)
Cilindros leucocitarios.
2. Urocultivo: constituye la norma de referencia en el diagnstico de ITU.
No se puede contar con los resultados antes de las 24 horas.
En mujeres el nivel umbral en el nmero de colonias >10
2
bacterias/mL es ms
sensible (95%) y especifico (85%) que el nivel de corte de 10
3
/mL.
3. Hemograma Completo: Esperara encontrar leucocitos con desviacin a la
izquierda. No es especfico.
4. Antibiograma: es el estudio in vitro del comportamiento de los antimicrobianos
frente a los diferentes microorganismos. Determinara la sensibilidad de l a los
microorganismos aislados en el urocultivo a determinados antibiticos.
5. Ecografa abdominal:
- Muestra clculos en el 90-95% de los casos.
- Detecta signos de inflamacin biliar: engrosamiento de la pared de la
vescula biliar, lquido pericolecstico y dilatacin de las vas biliares, cambio
de forma de pera a redonda (vescula biliar), Murphy ecogrfico
(sensibilidad 93%)
6. Perfl Hepatico: se encontrara
- Bilirrubina srica >5 mg/100 mL (en <50% de casos)
- Ligera elevacin de transaminasas, menos de 5 veces el mximo normal
(25% de casos)




PLAN TERAPEUTICO
1. Hospitalizacin
2. Reposo relativo
3. Dieta blanda hipograsa
4. CFV c/6 h
5. Canalizar va perifrica
6. NaCL al 9% 15 gotas x min
7. Metamizol 1g 1 amp PRN T>38.5C
8. Ceftriaxona 1g 2 amp EV c/24h (valorar continuacin con antibiograma)
9. Escopolamina 20 mg 1 amp EV PRN dolor
10. Interconsuta con ciruga

PLAN EDUCATIVO
1. Informar a la paciente que por su edad y su condicin de postmenopausica se
organismo sufre algunas modificaciones que aumentan el riesgo de ITU como
que las bacterias normales que colonizan la vagina (lactobacilos) son sustituidos
por flora patgena (como gram -) y que el ph aumenta. Recordarle que el
mismo hecho de ser mujer representa un factor de riesgo para ITU, debido a
que la uretra es ms corta y por cercana del orificio urinario al ano y es
importante que practique adecuados hbitos de higiene ntima. Debido a que la
paciente mantiene una vida sexual activa se le debe informar que el coito
favorece el ascenso de bacterias por las vas urinarias, de all la importancia de
una adecuada higiene y de mantener una sola pareja sexual.
Informarle que en algn momento puede padecer de incontinencia urinaria, lo
que tambin es un factor de riesgo para ITU por lo que debe buscar ayuda
profesional. Manifestarle que puede presentar cuadro de recurrencia o una
reinfeccin (teniendo en cuenta el antecedente de ITU hace 3 meses) en tal
caso no debe automedicarse y debe acudir a hospital cuando aparece los
primeros sntomas.
2. Informarle a la paciente que de confirmarse la colecistitis calculosa y debido a
que ya es sintomtica es necesario el tratamiento quirrgico pues podra
complicarse con empiema, hidropesa, gangrena, perforacin, formacin de
fistulas e leo biliar y vescula de porcelana. Se le informa que mientras tanto
debe mantener una dieta blanda e hipograsa y que se le dar tratamiento
sintomtico.