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Dr. Jos Osvel Hinojosa Prez
Dr. Jos Osvel Hinojosa Prez
El proyecto
de investigacin
aplicado
a la clnica mdica
1
a.
edicin virtual
e-l i bro. e-l i bro. e-l i bro. e-l i bro. e-l i bro.net net net net net
Marzo, 2002
2001, por Jos Osvel Hinojosa Prez
Primera edicin virtual y en papel, e-libro.net,
marzo de 2002
ISBN ............
Ilustracin de la portada: creacin de Wong Chee Fah.
A Tere, esposa y gua que hizo posible esta obra.
A mis hijos: Tania, Osvel, Daniela, Pepe y Alejandro
A mi nieto Jos Manuel con amor infinito.
Al Dr. Joaqun Cravioto Muoz,
humilde gran hombre, sabio investigador.
NDICE
Prlogo ......................................................................... 7
Seccin I. Planeacin.................................................. 9
Introduccin ................................................................ 10
Captulo 1. Dinmica de la investigacin................. 13
Captulo 2. Clasificacin del diseo de investigacin 17
Captulo 3. Las variables a investigar ...................... 21
Captulo 4. Planteamiento del problema a investigar 25
Captulo 5. Apoyo bibliogrfico a la pregunta de
investigacin. La importancia de la lectura crtica 32
Captulo 6. Justificacin del estudio a realizar ....... 39
Captulo 7. Planteamiento de los objetivos: general
y especficos............................................................ 41
Captulo 8. Planteamiento de las hiptesis ............. 43
Captulo 9. Nomenclatura de las variables en el
plan de anlisis ...................................................... 47
Captulo 10. Poblacin de estudio............................. 53
Captulo 11. Clculo del tamao de la muestra ...... 57
Captulo 12. Mtodos para obtener la muestra
de la poblacin ....................................................... 71
Captulo 13. Conceptos de validez de la investigacin 76
6
Seccin II. Poniendo en marcha el proyecto
de investigacin ..................................................... 85
Captulo 14. Caractersticas generales de los
diseos de investigacin ....................................... 87
Captulo 15. Cmo disear un estudio
observacional descriptivo ..................................... 92
Captulo 16. Analtico: diseo transversal
comparativo ............................................................ 103
Captulo 17. Diseo de un estudio de prueba
diagnstica.............................................................. 105
Captulo 18. Diseo de un estudio de casos
y controles .............................................................. 128
Captulo 19. Diseo de un estudio de cohortes ....... 138
Captulo 20. Cmo disear un estudio experimental 145
Bibliografa.................................................................. 163
PRLOGO
La investigacin, en todos los campos de la vida, es
un ARTE y ese arte debe ser aplicado con certeza y sen-
sibilidad.
El investigador, es un ARTISTA, que aplica sus co-
nocimientos y experiencia para dar al mundo conclusio-
nes verdaderas, obtenidas de su investigacin.
Para ello, necesita tener unas bases gua en la rea-
lizacin de su actividad investigadora, so pena de des-
perdiciar, tiempo, dinero y capacidad, en investigar sin
un protocolo o proyecto que nos lleve de la mano al fin
que nos proponemos encontrar y transmitir UNA VER-
DAD.
QU? POR QU? QU PASA SI? inte-
resantes preguntas que el autor nos seala como una for-
ma de realizar una investigacin; analicmoslas... enten-
dmoslas estudimoslas y despus empecemos a ser
investigadores; preguntmonos: es posible realizar lo
que pretendemos?, vale la pena hacerlo?, es algo dife-
rente a lo que ya existe? estamos respetando la digni-
dad de los dems al realizar nuestro trabajo? si todas
8
estas preguntas tienen una afirmativa respuesta, ade-
lante pues, seamos creativos y tenaces hasta lograr lo
que pretendemos demostrar.
Despus de leer detenidamente EL PROYECTO DE
INVESTIGACIN APLICADO A LA CLNICA, puedo
concluir que el trabajo del autor va a rendir valiosos fru-
tos, que antes eran para muchos inalcanzables.
Considero de gran valor los conceptos aqu vertidos
y deseo que esta obra cubra los requerimientos para lo
que fue creada.
Dr. Jos Ignacio Madrigal Seplveda
Presidente de la Asociacin Mexicana
de Profesores de Pediatra
SECCIN I. PLANEACIN
INTRODUCCIN
La investigacin mdica en los ltimos aos ha to-
mado un rumbo diferente debido a los cambios que se
han producido hacia un proceso ms dinmico y apega-
do a la clnica.
El mdico dispone actualmente de un gran arsenal
tecnolgico de laboratorio y de gabinete, que le facilita
aparentemente el diagnstico de una enfermedad, no
obstante, esto lo ha llevado a alejarlo de la clnica tradi-
cional que brinda una experiencia inapreciable basn-
dose en una observacin acuciosa de los signos y snto-
mas del paciente.
En la dcada de los 80 surge una nueva tendencia en
la investigacin mdica, la medicina basada en evi-
dencia, tambin llamada epidemiologa clnica o in-
vestigacin aplicada a la clnica; esta prctica mdi-
ca incluye nuevos instrumentos que nos permiten pla-
near adecuadamente y obtener resultados ms firmes y
sustanciales en el proceso de atencin de la salud.
Cuando el mdico decide salir de la rutina de aten-
der pacientes, de consignar los datos en un expediente
11
y de pasar al siguiente paciente; cuando trata de cono-
cer las causas, cuando busca y encuentra; cuando se dis-
pone a relacionar lo que pasa a un paciente en particu-
lar con lo que sucede a otros, en ese momento se con-
vierte en investigador.
Es nuestra intencin llevar al mdico que se inicia
en la investigacin una gua para realizar un protocolo o
proyecto que sea sencilla, dinmica y le permita expo-
ner con bases firmes el planteamiento de un problema,
los objetivos y las hiptesis que, adaptados en forma prc-
tica al diseo de investigacin, le permitan obtener con-
clusiones verdaderas.
Uno de los aspectos que el mdico que inicia en in-
vestigacin debe tomar en cuenta es que va a enfrentar
a una nueva terminologa, completamente diferente de
lo que esta acostumbrado y si consulta sobre el mismo
tema en varios libros va a encontrar varios nombres para
un mismo enunciado.
Hemos observado que la gran dificultad del nefito
en investigacin es la incapacidad de definir las varia-
bles de estudio y la relacin que presentan stas en la
pregunta de estudio; por tal motivo hemos dedicado un
captulo a las variables de estudio antes de introdu-
cirnos en el fascinante mundo del proyecto de investiga-
cin.
En este libro se desglosa cada uno de los elementos
para elaborar un protocolo de investigacin; est dise-
ado para que se lea secuencialmente y una vez com-
prendidos los elementos esenciales de la investigacin se
ponga en marcha un proyecto de investigacin.
En la segunda parte del libro hemos enfocado nues-
tra atencin en cada uno de los diseos de investigacin;
se da una explicacin general de cada uno de ellos y se
pone un ejemplo que incluye los pasos de la primera par-
12
te del libro. Cada captulo de esta seccin incluye las prue-
bas estadsticas y medidas de asociacin que son de gran
utilidad para cada caso en particular.
El familiarizarse con las bases para elaborar un pro-
tocolo de investigacin es el punto de inicio para cono-
cer a fondo los fundamentos de la medicina basada en
evidencia, son inseparables, por ello hemos incluido en
algunos captulos los aspectos de medicina basada en evi-
dencia correspondientes a cada diseo de estudio.
El autor agradece profundamente al Dr. Roberto del
Bosque Alonso su valiosa colaboracin para llevar a fe-
liz trmino esta obra.
Captulo 1
DINMICA DE LA INVESTIGACIN
A fin de llevar un orden adecuado en la planeacin
de una investigacin, es importante que el mdico conoz-
ca los componentes de este proceso; para tal efecto uti-
lizamos un smil al cuerpo humano, donde la anatoma
corresponde a los siguientes elementos: la pregunta a
investigar, el diseo de estudio que deseamos apli-
car a nuestro proyecto, los individuos que partici-
pan, el calculo del tamao de la muestra, las medi-
ciones que vamos a utilizar y sobre todo esto, la de-
finicin de las variables de estudio y su escala de
medicin.
Todos los parmetros que incluimos en la anatoma
de la investigacin tienen un funcionamiento, la fisiolo-
ga, que se traduce en las inferencias que se puedan ob-
tener de la muestra estudiada. La validez interna se
refiere a las inferencias vlidas de los hechos que han
acaecido dentro de la muestra estudiada y la validez
externa se refiere a la generalizacin al total de la po-
blacin de las inferencias obtenidas en la investigacin.
Nuestra ciencia es infantil
y se encuentra todava en paales,
sin embargo es lo ms valioso que tenemos.
Albert Einstein
14
Para que nuestro proyecto tenga xito debemos pla-
near adecuadamente e insertar esta planeacin en lo que
llamamos el protocolo de investigacin.
El protocolo es la versin escrita del plan de estu-
dio, ayuda al investigador a organizar su investigacin
de una manera lgica, bien enfocada y eficiente. Debe
tener un significado, una razn de ser, un diseo donde
se especifiquen los criterios de seleccin y la eleccin de
las variables, donde se establezca cmo vamos a manejar
la poblacin de estudio y cmo vamos a tomar la mues-
tra de esa poblacin.
Una rutina interesante es anotar paso por paso la ma-
nera en que vamos a ir llevando la investigacin desde
que tenemos contacto con el primer paciente de estudio
hasta la publicacin del mismo.
Si acomodamos adecuadamente nuestra pregunta y
planteamos bien las hiptesis, podemos incluir en el pro-
tocolo las pruebas estadsticas a realizar y las medidas
de asociacin que nos sirvan para una mejor evidencia.
Una de las ventajas de planear una investigacin es
que podemos obtener una respuesta a lo que nos llama
la atencin de nuestros pacientes, sin tener que estudiar
a toda la poblacin. Planteamos un problema, elabora-
mos una pregunta que lleva implcitas las variables de
estudio y mediante un anlisis matemtico encontramos
un tamao de muestra que nos permita obtener conclu-
siones significativas.
El tamao de la muestra constituye una de las gran-
des dificultades en la planeacin de una investigacin;
existen frmulas complejas que son prcticamente slo
para expertos; en este libro hemos tratado de simplifi-
car al mximo los aspectos de este apartado.
Existe una diferencia importante entre lo que pla-
neamos y lo que obtenemos en el estudio real, muchos
15
factores contribuyen a que las circunstancias varen y
los hallazgos pueden ser diferentes a lo que planeamos
debido a los errores y sesgos que a toda costa debemos
evitar; esto afecta la verdad en el estudio y la verdad en
el universo.
La poblacin diana es la poblacin objetivo de nues-
tro estudio; vg. si deseamos realizar un estudio de preva-
lencia de trastornos congnitos, nuestra poblacin diana
sern los recin nacidos en general; sin embargo, si de-
seamos realizar el estudio de una enzima en recin naci-
dos con problemas congnitos, nuestra poblacin diana
es precisamente los recin nacidos con este trastorno.
Como es difcil medir a toda la poblacin, existen fr-
mulas que nos permiten sacar conclusiones con una por-
cin de esa poblacin (lo que se llama tamao de la mues-
tra). La muestra real de individuos estudiados es casi
siempre distinta de la que se intenta obtener en un prin-
cipio y las mediciones que utilizamos no siempre son uni-
formes, por lo que las inferencias causales pueden po-
ner en duda nuestros resultados. Afortunadamente es
factible predecir los errores y sesgos en investigacin y
tomar las medidas necesarias para corregirlos antes de
que sea demasiado tarde.
Incluimos en este tratado y usted lo va a leer fre-
cuentemente, temas como error aleatorio, error sis-
temtico, sesgos, errores tipo I y tipo II, para que no
suceda lo que ha venido ocurriendo a travs del tiempo
en la investigacin mdica, donde encontramos una lite-
ratura mdica plagada de sesgos y errores, que publica-
dos como verdad, han provocado en muchas ocasiones
grandes problemas en la prctica mdica.
Es comn tratar de contestar varias preguntas en un
mismo estudio, la mayora de las veces no existe una co-
nexin entre las variables de estudio y lo que nos pro-
16
ponemos investigar. Pongamos por ejemplo un estudio
realizado por mdicos anestesilogos: evaluando la efecti-
vidad de dos medicamentos bloqueadores del dolor me-
diante anestesia epidural se observ una franca diferen-
cia estadstica en la duracin de la analgesia entre los
dos grupos con una muestra de 12 pacientes; la pobla-
cin diana es formada por pacientes en trabajo de parto
o cesrea; los autores deseaban conocer al mismo tiem-
po la prevalencia de trastornos motores secundarios a
la anestesia y encontraron que haba cierta diferencia
entre un grupo y otro, pero al aplicar las pruebas esta-
dsticas se encontr que la diferencia no era significati-
va. Al aplicar las formulas para calcular el tamao de la
muestra en ambas preguntas encontramos que efectiva-
mente para la primera pregunta (duracin de la analge-
sia) 12 pacientes eran una muestra suficiente para una
significancia estadstica, para la segunda pregunta (tras-
tornos motores) se necesitaban 55 pacientes y se estaba
incurriendo en un error de tipo II; desgraciadamente el
trabajo ya haba sido presentado en un congreso y no se
pudo dar marcha atrs con las conclusiones.
Captulo 2
CLASIFICACIN DEL DISEO DE INVESTIGACIN
Uno de los puntos claves en el proyecto a realizar, es
el diseo de estudio que vamos a escoger para dar res-
puesta a nuestra pregunta. Es parte del plan y nos per-
mite efectuar un mejor anlisis y cometer menos errores.
En la literatura encontramos una nomenclatura muy
variada en los diferentes trabajos publicados, los auto-
res hablan de estudios prospectivos, longitudinales, en-
sayos clnicos, estudios observacionales, casos y contro-
les, cohorte descriptiva ambiespectiva, transversales,
comparativos, etc. y nos da la impresin de que en gran
parte de las publicaciones ms que una ayuda fue todo
un problema el diseo de estudio o no hubo tal diseo.
En la practica mdica, cuando enfrentamos un cam-
bio en la rutina de la evolucin de los pacientes, cuando
surge una epidemia o deseamos probar el efecto de una
droga, sin darnos cuenta, iniciamos un proceso mental
de induccin, donde nos preguntamos: Qu es lo que
est pasando?, o Por qu est pasando esto?, o bien
Qu pasa si efectuamos un cambio mediante la intro-
18
duccin de un nuevo medicamento o cambiamos alguna
fase del tratamiento? Estos pasos son la clave de la in-
vestigacin y dan pauta a la clasificacin en el diseo de
investigacin.
Cuando salimos de la rutina y deseamos conocer lo
que esta pasando en nuestros pacientes o en su entorno
y reunimos algn material que nos interesa, lo cual pue-
de ser un signo clnico, un estudio de laboratorio etc.,
en ese momento iniciamos un Estudio observacional
descriptivo, el cual rene otra clasificacin que depen-
de de las caractersticas de la muestra estudiada; aqu
se incluyen los estudios llamados serie de casos y trans-
versal o de prevalencia.
Al desear conocer por qu esta sucediendo algo que
llama nuestra atencin, vg. un grupo de pacientes que
presente un signo clnico o un resultado de laboratorio
diferente de otro grupo similar de pacientes, iniciamos
un Estudio observacional analtico, el cual se divide
en tres categoras dependiendo del mtodo en que re-
unamos nuestro material de estudio; aqu se incluyen
los estudios Transversal comparativo, Casos y con-
troles y Estudio de cohortes.
Si es nuestro propsito modificar la evolucin, (que
pasa si), mediante una nueva teraputica o cambio del
tratamiento establecido, en ese momento iniciamos un
Estudio experimental.
Se puede concluir que el investigador observa o ex-
perimenta. Cuando simplemente observa lo que est su-
cediendo en una poblacin sin comparar los resultados
entre dos grupos decimos que se elabora un estudio Ob-
servacional descriptivo simple. Cuando el investiga-
dor compara sus observaciones entre dos grupos se ela-
bora un estudio Observacional analtico y cuando el
investigador modifica o interviene en las variables de
19
estudio para conocer un resultado se elabora un Estu-
dio experimental.
A efecto de conocer adecuadamente nuestra ruta, el
diseo de investigacin incluye dos aspectos fundamen-
tales: la temporalidad y la direccionalidad de la in-
vestigacin.
La temporalidad se aplica a todos los diseos; im-
plica conocer cmo vamos a obtener la informacin de
nuestros pacientes o de nuestro universo de estudio. Si
vamos a analizar la informacin que hemos guardado por
un tiempo, vg. revisin de expedientes o de archivo de
computacin, nuestro diseo es de tipo retrospectivo.
Por el contrario, si deseamos conocer lo que sucede hacia
adelante, con los nuevos pacientes que ingresen al estu-
dio, nuestro trabajo ser prospectivo; algunos diseos
incluyen ambos mtodos y se les llama ambispectivos.
La direccionalidad slo aplica a los estudios anal-
ticos y experimentales y es til porque nos permite iden-
tificar el proceso de causa-efecto. Los estudios experi-
mentales van de la causa al efecto al igual que los estu-
dios de cohorte, mientras que los estudios de casos y contro-
les van del efecto a la causa. Los diseos de tipo trans-
versal comparativo pueden tener la direccin hacia am-
bos lados.
Otro factor que debemos especificar en nuestro pro-
tocolo es el nmero de veces que vamos a medir un sig-
no clnico, una prueba de laboratorio, etc.; si la medicin
solamente ser efectuada una vez, nuestro estudio es
transversal, si se mide varias veces, longitudinal. Un
ejemplo es la medicin de la tensin arterial o la deter-
minacin de glicemia; si se realiza una sola vez habla-
mos de un estudio transversal.
Pongamos un ejemplo global: deseamos conocer si
existe algn factor que desencadene una enfermedad o
20
un cambio en la evolucin de nuestros pacientes, esco-
gemos un diseo de casos y controles ya que conocemos
el efecto, pero no conocemos la causa. En este ejemplo
escribimos en nuestro protocolo que nuestro diseo es:
OBSERVACIONAL ANALTICO, DE CASOS Y CON-
TROLES, RETROSPECTIVO, TRANSVERSAL, DE
EFECTO A CAUSA.
Captulo 3
LAS VARIABLES A INVESTIGAR
Para un buen inicio, toda investigacin surge de una
pregunta, la cual es resultado del planteamiento del pro-
blema que llama nuestra atencin; escribimos sobre algo
que nos preocupa o atrae de nuestros pacientes. En oca-
siones se presenta despus de haber ledo un material
bibliogrfico, algn tema o aspecto de la literatura que
nos mueve a plantear la necesidad de una investigacin.
Los puntos bsicos de la pregunta, sus caractersticas,
difciles de encontrar para el mdico que se inicia en esta
ciencia, son las llamadas variables.
Si logramos definir las variables de nuestra pregun-
ta, incluso en el planteamiento del problema, habremos
avanzado gran parte del camino ya que el resto del ma-
terial gira alrededor de este punto.
Una variable es una caracterstica, cualidad, rasgo,
atributo o propiedad del sujeto o unidad de observacin.
Algunos autores la definen simplemente como caracte-
rsticas de los individuos estudiados que se medirn;
22
estas definiciones comprenden la esencia de lo que nos
proponemos estudiar en este captulo.
Precisamente se llaman variables porque las carac-
tersticas, cualidades, rasgos, atributos y propiedades
de lo que vamos a estudiar no son fijas, cambian y son
muchos los factores que intervienen en esta variacin:
eso es lo que hace tan difcil obtener conclusiones vale-
deras con los estudios en medicina.
La confusin que surge al estudiar las variables es
que se les nombra de manera diferente dependiendo del
sitio en que nos encontremos en el proyecto de estudio.
Para una mejor comprensin acerca de las variables
las hemos dividido en dos grupos: variables en la planea-
cin general y variables en el plan de anlisis.
Nomenclatura de las variables en la planeacin
general
En este punto usted podr disponer de las herramien-
tas necesarias para el planteamiento del problema, los
objetivos, las hiptesis, poblacin y muestreo. Las varia-
bles se dividen en independientes, dependientes, in-
tervinientes y confusoras.
Supongamos que deseamos conocer el porcentaje o
prevalencia de recin nacidos prematuros que presen-
tan anemia en el primer mes de vida ya que es un pro-
blema frecuente en estos pacientes (ejemplo 1); aqu la
variable que salta a la vista es la anemia y es la varia-
ble principal que encontramos en esta pregunta.
En relacin con este ejemplo, es frecuente que los re-
cin nacidos prematuros cursen con perodos de apnea
y nos preguntamos si la anemia es causa de este proble-
ma (ejemplo 2). En esta pregunta son dos las variables
importantes de estudio: la anemia y los perodos de
apnea.
23
Continuando con nuestros ejemplos, en otra situa-
cin nos hacemos la siguiente pregunta: Si resolvemos
o evitamos la anemia mediante eritropoyetina recombi-
nante humana en los prematuros, disminuirn los epi-
sodios de apnea? (ejemplo 3). Aqu surge una nueva va-
riable, la eritropoyetina recombinante humana y la
anemia ya no es variable principal de estudio porque pasa
a un segundo plano, sin embargo es importante tomarla
en cuenta porque puede influir sobre el resultado final.
La pregunta del ejemplo 1 nos orienta hacia un estu-
dio observacional descriptivo de prevalencia; aqu la ane-
mia es una variable que se llama dependiente o de des-
enlace.
En el ejemplo 2 tenemos dos variables, aqu episo-
dios de apnea es la variable dependiente mientras que
la anemia es la variable independiente.
El ejemplo 2 nos muestra un estudio de tipo obser-
vacional analtico ya que estamos buscando causalidad,
estamos preguntando POR QU?; no obstante, slo es-
tamos observando.
En el ejemplo 3 buscamos la respuesta a un tratamien-
to (eritropoyetina) y a sta se le llama variable inde-
pendiente o variable de intervencin..
La variable central de la investigacin es la varia-
ble dependiente y es a travs de la cual se miden los
cambios ocasionados por la variable independiente en
la poblacin estudiada.
La variable independiente es la que determina a
la variable dependiente; es la que ocasiona los cambios
en la poblacin estudiada.
La variable de intervencin es caracterstica de los
estudios experimentales, en ellos la variable indepen-
diente es manipulada por el investigador.
24
Por otro lado, suponga usted, estimado lector, que
como respuesta a su pregunta los resultados muestran
que la eritropoyetina disminuye los episodios de apnea,
muy contento va a un congreso y presenta su trabajo; un
investigador le hace el siguiente cuestionamiento: Otros
factores pueden producir episodios de apnea en los pre-
maturos, entre ellos tenemos la sepsis, la hipoglicemia,
y la hemorragia intraventricular tom en cuenta usted
estas variables confusoras? Qu medidas tom para
evitar que le llevaran a errores o sesgos en su trabajo?
Las variables confusoras son algunas caractersti-
cas que pueden afectar tanto a la variable independien-
te como a la dependiente; stas deben de tomarse en
cuenta al planear la investigacin, ya que comnmente
llevan a errores y sesgos que ponen en duda nuestros
resultados.
Existen otras variables llamadas intervinientes que
influyen directamente sobre la variable dependiente, un
ejemplo sera el que se haya aplicado adecuadamente y
en dosis la eritropoyetina.
Captulo 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
En mltiples ocasiones nos hemos preguntado por
qu el investigador novel tiene tanta dificultad para ex-
poner lo que trae en mente, lo que desea conocer de su
poblacin o de lo que ha ledo en la literatura mdica. Si
nos tomamos un tiempo para revisar los proyectos de
investigacin de la mayora de las instituciones, encon-
tramos que el mdico tiene la idea, pero no encuentra la
manera de expresarla; cuntas veces hemos escuchado
en los congresos o en los foros de presentacin de traba-
jos libres, excelentes ideas tiradas a la borda porque el
investigador no tuvo la oportunidad de buscar una ase-
sora de alguien con experiencia que le sealara el rum-
bo para obtener una respuesta adecuada a su pregunta.
Todo se resume en una palabra: MTODO y la meto-
dologa de la investigacin inicia con el planteamiento del
problema y la concepcin de la pregunta a investigar.
Cmo plantear por escrito lo que deseamos investi-
gar? Lo ideal es escribirlo como si lo estuviramos pla-
ticando a otra persona y despus corregir el estilo; una
26
falta que se comete frecuentemente es la de incluir en
el planteamiento del problema lo que dicen otros auto-
res o lo que dice la literatura acerca del caso; aqu cae-
mos en el error de consignar lo que debemos poner en el
captulo de Antecedentes.
Tambin cometemos el error de tratar de justificar
el motivo de nuestro estudio, para ello se utiliza el com-
ponente del protocolo llamado Justificacin.
Con esto queremos decir que si el autor se limita a
expresar lo que trae en mente, lo que ha llamado podero-
samente su atencin, en trminos sencillos, en ese mo-
mento est planteando su problema.
El estudio de la literatura es un ingrediente necesa-
rio para un buen investigador, pero por ms que se haya
ledo, no existe nada que pueda sustituir la experiencia
de primera mano que se adquiere al tomar las decisio-
nes propias de un proyecto de investigacin clnica, las
vicisitudes y las modificaciones que se deben realizar so-
bre la marcha para evitar los sesgos y errores.
El cientfico debe ser creativo. Los artistas como los
cientficos precisan cultivar los aspectos no lgicos de la
ciencia: LA CREATIVIDAD.
La creatividad es un proceso complejo y prolongado
de interaccin entre el individuo y su ambiente que da
como resultado la produccin de algo nuevo: una idea,
un descubrimiento, una obra de arte, etc.
El investigador debe cultivar su intuicin, definida
sta como la comprensin inmediata e irracional de una
idea, la cual es un ejemplo claro de una actividad mental
que acontece sin la participacin consciente del pensa-
miento lgico. La eleccin de un problema para estudio
(entre varios), el planteamiento de las hiptesis para ex-
plicar los hechos y la seleccin de las estrategias para
27
obtener la informacin, son, en gran parte, producto del
pensamiento intuitivo.
La dificultad para aprender a plantear el proble-
ma estriba en que se ha escrito en forma muy general al
respecto. Encontramos en los libros de investigacin que
se escribe que el planteamiento del problema debe ser
interesante, factible, novedoso, vulnerable, trascenden-
te, etc., sin embargo para el investigador nefito es dif-
cil adaptar su idea a lo que se pretende con estas herra-
mientas. Por tal motivo hemos iniciado con el captulo
de VARIABLES; si se logra comprender a fondo cmo
identificar las variables en nuestro problema lo dems
es cosa fcil. Con esto sugerimos que tome en cuenta lo
siguiente:
1) El planteamiento del problema no debe incluir
antecedentes bibliogrficos a excepcin de que de ah
haya surgido nuestra idea de investigacin.
2) No debe incluir la justificacin, la cual veremos
en el captulo 6.
3) Debe expresar nuestra intencin en forma fcil,
sencilla y plasmarse en una extensin no mayor de una
cuartilla (una hoja).
4) Debe identificar las variables, hablar en forma am-
plia acerca de cada una de ellas y explicar la relacin
existente entre ellas.
5) Debe culminar con una pregunta.
Hablemos ahora de los puntos 4 y 5 que son la clave
del xito.
Pongamos un ejemplo:
Durante los ltimos cuatro aos han aparecido en va-
rias partes del mundo, en la temporada invernal, epide-
mias de problemas enterales causados por el rotavirus;
llama la atencin que su inicio es explosivo, con vmitos
abundantes y lleva a algunos nios a deshidratacin.
28
Como observamos hay una serie de variables que
saltan a la vista: problemas enterales, rotavirus, v-
mitos y deshidratacin.
En nuestra consulta diaria han llamado nuestra aten-
cin los vmitos; hemos observado que los nios slo to-
leran pequeas cantidades de lquido va oral; se les ofre-
ce mas de una onza de suero y vomitan. Algo nos dice que
el virus inicia su infeccin en el estmago y produce una
gastritis muy severa. Observe que aqu ya nos esta-
mos ocupando solamente de dos variables: vmitos
y gastritis. Proceda ahora a identificar la variable in-
dependiente, la recuerda? Es la que condiciona el des-
enlace, ya la identific? En este caso la gastritis provo-
ca los vmitos, por ende la variable independiente es la
gastritis y la variable dependiente los vmitos. Qu tie-
ne que hacer ahora?
Si decide reportar esta observacin dar inicio a un
estudio descriptivo simple donde slo tiene que reunir
los casos con rotavirus positivo y describir las caracte-
rsticas de los vmitos, lo cual le da la oportunidad de
elucubrar (mas no concluir) que son secundarias a una
inflamacin aguda del estmago.
Supongamos que queremos saber por qu?, qu est
pasando entre stas dos variables? Entonces hacemos
otro planteamiento: Durante los ltimos cuatro aos han
aparecido en varias partes del mundo, en la temporada
invernal, epidemias de problemas enterales causados por
el rotavirus; llama la atencin que su inicio es explosivo,
con vmitos abundantes y lleva a algunos nios a deshi-
dratacin. Hemos observado que los nios slo toleran pe-
queas cantidades de lquido va oral, se les ofrece ms
de una onza de suero y vomitan. Creemos que el virus ini-
cia su infeccin en el estmago y produce una gastritis
29
muy severa. No existen reportes en la literatura que ha-
yan demostrado la inflamacin aguda del estmago en
pacientes con rotavirus, por lo que nos hacemos la siguien-
te pregunta: Produce la infeccin por rotavirus una gas-
tritis aguda en nios?
Ya identific las variables? Observe la pregunta,
qu tipo de estudio est por iniciar?
Continuando con el ejemplo hipottico: vamos a su-
poner que ya realizamos el estudio y demostramos que
los pacientes con rotavirus inicialmente tienen una gas-
tritis aguda por eso tienen vmitos tan persistentes. Aho-
ra vamos a demostrar que pasa si? o sea, vamos a reali-
zar un estudio experimental. Realizamos otro tipo de
planteamiento.
Durante los ltimos cuatro aos han aparecido en va-
rias partes del mundo, en la temporada invernal, epide-
mias de problemas enterales causados por el rotavirus;
llama la atencin que su inicio es explosivo, con vmitos
abundantes y lleva a algunos nios a deshidratacin. He-
mos observado que los nios slo toleran pequeas canti-
dades de lquido va oral; se les ofrece ms de una onza
de suero y vomitan. En estudios previos hemos demostra-
do la presencia de gastritis severa en los nios que cursan
con infeccin de tubo digestivo por rotavirus.
Existe una serie de medicamentos que reducen en for-
ma rpida y eficaz la inflamacin gstrica aguda, entre
otros contamos con la ranitidina, un antagonista H
2
que
inhibe en forma competitiva la interaccin de la histami-
na con sus receptores, lo que disminuye la secrecin de ci-
do gstrico; su uso puede ser de utilidad en estos pacien-
tes por lo que nos hacemos la siguiente pregunta:
Disminuye la ranitidina la gastritis aguda en nios
con rotavirus?
O bien podemos hacer una pregunta clnica:
30
Disminuye la ranitidina, la intensidad y frecuencia
de los vmitos en nios con infeccin por rotavirus?
En la primera pregunta la ranitidina es la variable
independiente de tipo intervencin y la variable depen-
diente es la gastritis aguda; en la segunda pregunta la
variable dependiente son los vmitos.
Todo planteamiento del problema debe culminar con
una pregunta de investigacin, el motivo es que en la
pregunta se sintetiza y se define la asociacin que van a
tener las variables que vamos a estudiar. Una vez que ha
dado este paso, ahora s tome en cuenta todo lo que di-
cen los diferentes autores acerca de la pregunta de in-
vestigacin:
1) La factibilidad: Es factible que pueda realizar
este estudio?, puedo reunir el nmero suficiente de in-
dividuos?, tenemos experiencia tcnica y un laborato-
rio adecuado?, cuento con el equipo necesario?, es abor-
dable en cuanto a tiempo y dinero?, etc.
2) Relevancia: Es relevante para el conocimiento
cientfico, para la prctica clnica y para lneas de inves-
tigacin a futuro?
3) Novedosa: Confirma o refuta hallazgos previos,
ampla los hallazgos previos, proporciona nuevos resul-
tados?
4) tica: Una buena pregunta a investigar debe ser
tica. Si el estudio supone riesgos fsicos inaceptables o
invasin de la intimidad, el investigador deber buscar
otras formas de contestar esta pregunta. Si se duda acer-
ca de la tica del estudio se deber comentar con el co-
mit de tica o de investigacin de la institucin.
Es importante que como investigador deje rodar su
imaginacin, se requiere ser creativo, pero tambin im-
plica una buena dosis de tenacidad para plantearse va-
rias veces el mismo problema que le preocupa, hasta en-
31
contrar una solucin satisfactoria. El mantenimiento de
una actitud escptica respecto de las creencias de acep-
tacin general tambin puede estimular el surgimiento
de buenas preguntas para investigar. Dude de todo lo
que se le presente como verdadero y encontrar que en
el mundo de la medicina se trabaja con verdades apa-
rentes que no han pasado por el crisol del rigor cientfi-
co; es un reto pero encontrar que vale la pena.
Captulo 5
APOYO BIBLIOGRFICO A LA PREGUNTA DE INVESTIGACIN.
LA IMPORTANCIA DE LA LECTURA CRTICA
Todo proyecto de investigacin inicia con este apar-
tado, lo incluimos despus del planteamiento del proble-
ma porque es el camino natural: iniciar con la pregunta
de investigacin y despus revisar la literatura con la
finalidad de buscar si otros autores han tenido la mis-
ma inquietud que nosotros y valorar qu resultados han
obtenido.
Se recomienda que, si existe suficiente material bi-
bliogrfico que ya dio respuesta a nuestra pregunta, la
modifiquemos con otro enfoque o bien, adaptemos esos
resultados a nuestra prctica diaria. Si los trabajos pu-
blicados no fueron elaborados con una buena metodolo-
ga y existe duda de los resultados, debemos seguir ade-
lante con nuestro proyecto, tomando el material nece-
sario en la literatura para conseguir nuestros fines.
Es difcil definir el nmero de trabajos publicados
que vamos a tomar en cuenta para nuestro trabajo, 10 a
15 publicaciones bien seleccionadas son suficientes; se
33
sugiere que hayan sido publicadas recientemente, pero
pueden ser de aos anteriores si los necesitamos para
apoyar nuestra bsqueda.
Para obtener el material bibliogrfico disponemos
actualmente del Internet. Debemos dar prioridad a los
trabajos originales y dejar los libros de texto como la opi-
nin del experto, para lo cual debemos incluir los mejo-
res. Existen universidades y centros mdicos interna-
cionales que ofrecen Medline gratuito, uno de los mejo-
res es la pgina electrnica de BioMedNet.
Debemos ser muy precisos al solicitar a Medline la
bsqueda de artculos; para ello slo basta cruzar las va-
riables de estudio. En el ejemplo del rotavirus puede ini-
ciar la bsqueda con un sondeo con las variables rotavi-
rus y nios (rotavirus and infant), observe la tendencia
de las investigaciones en los ltimos aos y busque las
citas que incluyan sus variables de estudio: gastritis, v-
mitos, ranitidina, tratamiento, etc.
Medline le ofrece los ttulos de los trabajos, usted
debe escoger los que ms se relacionen con lo que anda
buscando en un primer intento, pedir el resumen (abs-
tract) y escoger de stos los que presenten mejor diseo
y resultados confiables.
Se nos indica buscar los artculos cientficos que nos
sirvan para el desarrollo de nuestra investigacin; debi-
do a que es demasiada la informacin existente, sera im-
posible leer todos los artculos que encontramos con la
misma direccin de nuestro estudio. Para ello se sugiere
empezar a leer en forma crtica todo artculo cientfico
que est a nuestro alcance. Los pasos se enumeran en el
algoritmo que exponemos en la tabla 1. Como se mencio-
na debemos dirigirnos primero al ttulo y ver si es
atractivo, interesante y til para nuestros fines, si no lo
es no pierda tiempo y pase al siguiente artculo.
34
Tabla 1
Cmo escoger los artculos cientficos
1. Es el ttulo interesante o til?
S
2. Tienen los autores buenos antecedentes cientficos?
S o NO SABE
3. Vea resultados del RESUMEN. Le seran tiles?
4. Sitio del estudio: si los resultados fueran vlidos, seran aplicables
en su medio?
S
Cul es el propsito
de la bsqueda
5. LEA EL CONTENIDO DE MATERIAL Y MTODOS
Pase
al
siguiente
artculo
Saber si utiliza
una nueva
prueba
diagnstica
Compara con el
estndar de oro
ideal
Conocer el curso
clnico y prons-
tico de una
enfermedad
Se integr una
cohorte dx
temprana y
uniforme
Determinar
etiologa y
causalidad
Fue slida la
metodologa
del estudio
Distinguir
teraputica til
o daia
Fue la asigna-
cin de los
sujetos a las
intervenciones
al azar
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
S S S S
35
Si el ttulo le interesa pase a ver los nombres de los
autores y vea si son de renombre, si ya conoce usted sus
publicaciones anteriores y sobre todo si tienen buenos
antecedentes cientficos, si le convencen o no est segu-
ro, proceda a leer el resumen y vaya al apartado de re-
sultados, olvide todo lo dems, vea los resultados, si los
autores obtuvieron resultados de validez considere si le
son tiles a su investigacin, en caso contrario, pase al
siguiente artculo.
D importancia al lugar donde fue realizado el estu-
dio, si los resultados son aplicables al medio donde us-
ted se desenvuelve, ese artculo vale la pena que lo revi-
se. Si la poblacin de referencia en el artculo es atendi-
da en un hospital de tercer nivel, donde se cuenta con
gran adelanto tecnolgico y la poblacin que usted va a
incluir en su investigacin es atendida en un hospital de
segundo nivel, ponga gran atencin en los aspectos que
le van a ser tiles en dicha publicacin.
Una vez que ha quedado satisfecho con las cuatro
guas de la lectura crtica: leer el titulo, revisar la lis-
ta de autores, leer el resumen y reflexionar sobre
el sitio del estudio, evale la publicacin que est a pun-
to de incluir en sus citas bibliogrficas desde el ngulo
del propsito que tiene usted en la investigacin.
Lectura crtica segn el diseo de investigacin
Si la investigacin que usted va a desarrollar impli-
ca una PRUEBA DIAGNSTICA, lea el material y m-
todos del resumen si se compar con un estndar de oro
ideal para el diagnstico, en caso positivo, acepte el ar-
tculo y lea la seccin completa de material y mtodos
para evaluar otros aspectos de la investigacin que tie-
nen relacin con la validez interna y externa (ver cap-
tulo 16).
36
El mismo paso debe dar si su propsito es conocer el
curso clnico y pronstico de una enfermedad; en forma
inicial evale si los autores integraron una cohorte diag-
nstica en forma temprana y uniforme (ver captulo 18).
Si lo que usted planea es hacer un estudio para de-
terminar etiologa y causalidad, valore si la metodologa
del estudio tiene la suficiente solidez; en caso afirmativo
pase a la seccin de material y mtodos a realizar una
evaluacin exhaustiva de estos aspectos antes de tomar
el estudio para su apoyo bibliogrfico (ver captulo 17).
Por ltimo si lo que usted desea es hacer un estudio
para distinguir una teraputica til de una intil o da-
ina, analice inmediatamente en el artculo si al hacer la
seleccin de los sujetos a la intervencin se realiz aleato-
rizacin (ver captulo 19) y pase a la seccin de material
y mtodos en caso afirmativo.
Observe que no se sugiere leer la introduccin; si el
estudio no fue bien realizado tenga cuidado al tomar en
cuenta las conclusiones a que han llegado los autores.
37
Algunos trabajos se pueden conseguir en Medline con
el texto completo, los cuales podemos imprimir si con-
tamos con el programa Adobe Acrobat o bien guardar en
disco duro; Medline le ofrece en venta los artculos que
no tienen texto completo, no obstante, si en la biblioteca
de su localidad se cuenta con las revistas mencionadas,
aproveche esta oportunidad.
Una vez seleccionados los artculos escriba en dos a
tres hojas los aspectos de los artculos que tengan rela-
cin con la pregunta que usted est planteando. Escriba
de cada artculo, en cuatro a seis prrafos, lo lo que cada
autor demostr o encontr en su investigacin y asigne
un nmero a cada cita bibliogrfica.
En la seccin de Antecedentes no debe anotar da-
tos que tengan relacin con el planteamiento del proble-
ma, ni debe incluir otros aspectos del protocolo de in-
vestigacin.
La propuesta para elaborar un buen resumen de los
trabajos de investigacin y publicar los resultados con
buena metodologa se expone a continuacin.
CARACTERISTCAS DE UN RESUMEN
ESTRUCTURADO
Debe comprender una extensin mxima de 250 pa-
labras y contener en general los siguientes apartados.
1. OBJETIVO: El resumen debe iniciar haciendo ex-
plcito en forma clara el objetivo evaluado en el estudio.
2. MTODOS
a) Diseo de la investigacin: Deber mencionar-
se el diseo bsico del estudio, la temporalidad
y si es transversal o longitudinal. Se debe especi-
ficar el diseo de acuerdo a la clasificacin
38
aceptada en las diferentes reas de investigacin
mdica. Ej. ensayo clnico aleatorio, ciego o do-
ble ciego, estudio de cohortes, diseo de casos y
controles, etc.
b) Sitio del estudio: De especial importancia en
los estudios clnicos y epidemiolgicos. Es ne-
cesario mencionar si la investigacin se llev a
cabo en un hospital de alta especialidad, en una
unidad mdica de primer nivel de atencin o en
la comunidad.
c) Pacientes o unidades de estudio: En este apar-
tado deber describirse el mtodo de seleccin,
el tamao de la muestra y la forma de asigna-
cin de los sujetos a los grupos de estudio.
d) Intervenciones: En este apartado se harn ex-
plcitas las principales caractersticas de la va-
riable independiente, incluyendo dosis, va de
administracin, intervalo entre dosis, etc.
3. RESULTADOS PRINCIPALES: Los resultados
deben proporcionarse en forma narrativa. Los resulta-
dos numricos deben incluir medidas de variacin o in-
tervalos de confianza, as como el nivel de significancia
estadstica obtenido en cada una de las comparaciones
efectuadas. Se debe incluir en este apartado el resulta-
do de las medidas de asociacin.
4. CONCLUSIONES: Las conclusiones del estudio
debern estar sustentadas en los resultados obtenidos,
debiendo mencionar su potencial aplicacin, y evitando
hacer una generalizacin que exceda los lmites del es-
tudio, especificando en su caso, la necesidad de hacer
otras investigaciones, particularmente cuando sea nece-
sario realizarlas en otros niveles de atencin mdica.
Captulo 6
JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO A REALIZAR
Esta seccin es la ms sencilla de realizar, no obstan-
te, frecuentemente cometemos el error de incluir aspec-
tos del planteamiento del problema en esta rea por lo
que debemos ser muy cautos al respecto.
En este rubro debemos responder a la pregunta:
Para qu van a servir los resultados que vamos a
obtener con este estudio?
Imagine a la persona que va a leer su proyecto y d-
gale cules son las razones que motivan la investigacin,
qu beneficios se van a obtener con la realizacin del
proyecto y por qu no se puede prescindir de su realiza-
cin.
Cuando mencione las razones, por favor no incluya
el planteamiento del problema.
Si usted considera que es necesario hacer un estudio
para conocer la etiologa de una enfermedad o el efecto
benfico de un medicamento, expngalo y argumente.
Considere que est hablando a futuro y que est vendien-
do una idea. No vacile en enumerar todos los beneficios
40
que se pueden derivar del estudio; en los pacientes, en
el hospital, etc.
Esta seccin se debe escribir en una cuartilla (una
hoja).
En el ejemplo de la anemia, apneas y eritropoyetina,
se puede redactar de la siguiente manera: Al demos-
trar que la anemia es causa de apnea en el prematuro y
que este problema se puede evitar mediante la adminis-
tracin de eritropoyetina recombinante humana, evita-
remos el deterioro que la hipoxemia causa en el cerebro
del nio y por ende lesiones neurolgicas a futuro; los
pacientes no requerirn de hemotransfusiones y sern
egresados a una edad ms temprana del hospital, lo cual
trae un beneficio econmico.
Captulo 7
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS:
GENERAL Y ESPECFICOS
Despus de tener firme nuestra pregunta de inves-
tigacin, debemos fijar el rumbo, establecer lo que quere-
mos hacer con nuestras variables. Los objetivos se defi-
nen sobre la base del diseo que deseamos establecer des-
de un principio.
El objetivo tiene relacin con esta pregunta: Qu
deseamos hacer en nuestra investigacin? Para
esto, debemos iniciar la redaccin de nuestro objetivo
con un verbo, de tal manera que demos respuesta a esta
pregunta.
As podemos definir si queremos conocer, descri-
bir, establecer, comparar, demostrar, etc. la relacin
entre las variables de estudio.
El objetivo general es el que resume el propsito de
la investigacin y el objetivo especfico explica al objeti-
vo general. Puede haber uno o ms objetivos especficos
para un objetivo general.
42
Si hemos diseado un proyecto con dos o ms pre-
guntas, cada pregunta debe llevar un objetivo general y
uno o ms especficos.
Se requiere ser muy preciso al enunciar nuestros ob-
jetivos ya que en este punto del protocolo se establece
el rumbo del trabajo. Una manera prctica es tomar la
pregunta, quitarle el sentido de interrogante y cambiar-
lo por un verbo. Por ejemplo en la pregunta: Disminuye
la ranitidina, la intensidad y frecuencia de los vmitos
en nios con infeccin por rotavirus? nuestro objetivo, se
puede expresar de la siguiente manera: demostrar que
la ranitidina disminuye la intensidad y frecuencia de los
vmitos en nios con infeccin por rotavirus.
Captulo 8
PLANTEAMIENTO DE LAS HIPTESIS
Si ha decidido realizar un estudio descriptivo sim-
ple, donde slo efectuar una observacin de variables,
su proyecto no requiere que formule hiptesis. Esta he-
rramienta, muy valiosa para los estudios analticos y ex-
perimentales, nos permite expresar Qu es lo que es-
peramos encontrar en nuestro estudio?, cules van
a ser los resultados?
Los estudios analticos y experimentales comparan
la asociacin de variables entre dos grupos, en ocasio-
nes en mayor nmero de grupos, pero lo ms comn es
que sea entre dos grupos. Es conveniente poner una iden-
tificacin a cada grupo: grupo A vs. grupo B, grupo I vs.
grupo II, etc. y definir muy bien cules son las caracte-
rsticas de cada grupo (variables).
Una buena hiptesis debe basarse en una buena pre-
gunta de investigacin. Al expresar las hiptesis de tra-
bajo hacemos una conjetura de la relacin que existe en-
tre dos o ms variables, se expresan en forma de enun-
ciado y relacionan de manera general o especfica una
44
variable con la otra. Es necesario aclarar que las hipte-
sis deben indicar claramente la necesidad de verificar
las relaciones expresadas en trminos cuantitativos;
dicho en otros trminos, deben ser susceptibles de me-
dicin y someterse a pruebas estadsticas. Este punto es
crucial en ciencia, para darle veracidad a los resultados
debemos someter el estudio al rigor cientfico y en las
hiptesis es donde se forma la estructura de la medicin
y el anlisis de los datos. Todas las hiptesis deben ser
simples y especficas. La hiptesis simple muestra una
variable predictora y una de desenlace. La hiptesis es-
pecfica define operacionalmente a las variables.
Algunos puntos de inters para redactar una buena
hiptesis son:
a) Deben redactarse como aseveraciones para evi-
tar expresiones de valor o de juicio.
b) La redaccin de un enunciado no debe iniciar con
un verbo o estar en forma interrogativa.
c) No se debe incluir la relacin de ms de dos va-
riables a la vez.
d) El enunciado no debe incluir material irrelevan-
te.
Considerando las pruebas de significacin estadsti-
ca, las hiptesis se clasifican segn la manera en que des-
criben la diferencia esperada entre los grupos de estu-
dio; de tal manera las hiptesis se plantean en forma dual:
una hiptesis nula y una hiptesis alterna. Esta aparen-
te incongruencia lleva un propsito especfico: evitar al
mximo cometer errores en la interpretacin de los re-
sultados.
La hiptesis nula establece que no hay diferencia o
asociacin entre las variables predictora y de desenlace.
La hiptesis alterna establece o afirma que hay una di-
ferencia o asociacin entre las variables de estudio.
45
La hiptesis de trabajo es la hiptesis nula, la hip-
tesis alterna se acepta por exclusin si la prueba de sig-
nificacin estadstica rechaza la hiptesis nula.
La hiptesis nula es la base formal para examinar la
significacin estadstica. Al empezar con la proposicin
de que no existe asociacin, las pruebas estadsticas pue-
den estimar la probabilidad de que una diferencia ob-
servada pueda ser debida al azar.
Hulley explica el porqu el investigador debe traba-
jar sobre la hiptesis nula en estas palabras:
De alguna manera, el problema del investigador es
similar al que enfrenta un acusado. No se puede deter-
minar la verdad absoluta respecto a si el acusado come-
ti el crimen. En cambio, el jurado empieza suponiendo
la inocencia: el acusado no cometi el crimen. El jurado
debe decidir si existen pruebas suficientes para recha-
zar la supuesta inocencia del acusado; la norma se cono-
ce como ms all de una duda razonable. Sin embargo,
un jurado puede equivocarse, condenando a un acusado
que es inocente o dejando de condenar a uno que en reali-
dad es culpable. De manera similar, el investigador em-
pieza suponiendo la hiptesis nula de que no hay asocia-
cin entre las variables predictora y de desenlace en la
poblacin. A partir de los datos recogidos en su mues-
tra, el investigador usa pruebas estadsticas para deter-
minar si hay suficiente evidencia para rechazar la hip-
tesis nula a favor de la hiptesis alternativa de que exis-
te una asociacin en la poblacin. La norma de estas prue-
bas se denomina nivel de significacin estadstica.
Se produce un error de tipo I (falso positivo) si un
investigador rechaza una hiptesis nula que en realidad
es verdadera en la poblacin (el acusado era inocente y
se le declar culpable).
46
Se produce un error de tipo II (falso negativo) si el
investigador no logra rechazar una hiptesis nula que
en realidad es falsa en la poblacin (el acusado era cul-
pable y se le declar inocente). Estos errores son comu-
nes en investigacin y son consecuencia de un mal dise-
o en el proyecto de investigacin.
Se agregan otros ingredientes a las hiptesis que in-
fluyen sobre el tamao de la muestra que debemos estu-
diar en la poblacin. Para el efecto la hiptesis alterna-
tiva se divide en lo que se ha llamado hiptesis de una
cola e hiptesis de dos colas.
La hiptesis de una cola especifica la direccin de
la asociacin entre las variables predictoras y de desen-
lace. Se expresa como A es mayor que B, o B es mayor
que A. La hiptesis de dos colas no especifica el des-
enlace y se expresa como: A es mayor o menor que B.
Captulo 9
NOMENCLATURA DE LAS VARIABLES EN EL PLAN DE ANLISIS
Es importante definir cada variable, no obstante, debe-
mos puntualizar en nuestro proyecto cmo vamos a operar
cada una de ellas, especificando todas sus caractersti-
cas, para que no quede duda cuando hagamos una medi-
cin o aplicacin en los grupos de estudio. El objetivo de
tomar estas precauciones se debe a que la operacionali-
zacin de la variable nos permite definir cmo vamos a
medirla y sta ser la base para el anlisis estadstico.
Las variables que antes llamamos independiente o
dependiente ahora reciben otra nomenclatura segn la
caracterstica que presenten al integrarse en grupos den-
tro de los cuales comparten las mismas propiedades, en
base a esto se dividen en Categricas (cualitativas) y
Numricas (cuantitativas).
Las variables numricas o no categricas se divi-
den en variables continuas, variables de intervalo y va-
riables discretas.
48
Las variables continuas poseen intervalos cuantifi-
cados sobre una escala aritmtica e infinita de valores.
Son ricas en cuanto a informacin y pueden ser analiza-
das mediante pruebas estadsticas potentes; aumentan
o disminuyen de unidad en unidad, incluyendo las frac-
ciones. Vg. la temperatura: 36.2, 37.5, 3,8 etc; medicin
del potasio en 4.2, 6.5, 2, etc.
La escala de intervalo. Permite analizar las carac-
tersticas numricas en categoras que guardan una je-
rarqua entre s, la cual puede ser ascendente o descen-
dente. Las categoras indican la distancia entre s. Aqu
el cero no significa ausencia de. Vg. edad gestacional:
< de 28 semanas, 29 a 32, 33 a 36, etc. o la edad: 1 a 7, 8
a 14, 15 a 21, etc. Como se observa en los ejemplos, las
categoras no se traslapan entre s.
Las variables discretas poseen un nmero finito de
intervalos cuantificados; aumentan o disminuyen de uni-
dad sin incluir fracciones. Vg. nmero de cigarros fuma-
dos al da 2, 5, 10, 20, etc., cuando se rene una cantidad
adecuada de informacin la variable discreta se parece
a la continua en cuanto al anlisis estadstico y son muy
tiles en investigacin.
Las variables categricas. Los fenmenos que no
se pueden cuantificar se ordenan en categoras que se
conocen como Escalas de medicin: nominal y ordinal.
Para propsitos prcticos acomodamos los datos o ca-
ractersticas de las variables en categoras que tienen la
caracterstica de ser mutuamente excluyentes.
La escala nominal. Las cualidades de las variables
no implican un orden de las caractersticas, tienen un
carcter cualitativo, subjetivo y absoluto que las hace
fciles de medir, pero las opciones de anlisis estadsti-
co son muy limitadas.
49
Las categoras slo indican diferencias entre s pero
no se les ubica por encima o por debajo uno de otro. Ej.
sangre tipo O, tipo B, tipo A, etc., otro ejemplo es el g-
nero (masculino, femenino).
La escala ordinal. Al igual que la nominal es de ca-
rcter subjetivo, son variables cualitativas, pero en esta
escala las categoras guardan un orden, que puede ser
ascendente o descendente progresivo y tienen la carac-
terstica que mantienen un orden jerrquico entre s.
Tienden a contener ms informacin que las nominales
pero su carcter subjetivo las hace susceptible de sesgos.
Una vez que hemos decidido cules son las variables
que vamos a incluir en el estudio se sugiere colocarlas en
un cuadro que lleve los siguientes apartados: nombre y
tipo de variable, definicin conceptual, definicin
operacional y escala de medicin de la variable.
En el ejemplo que mostramos a continuacin expon-
dremos un trabajo sobre la incidencia de Tuberculosis
pulmonar en pacientes diabticos. La variable indepen-
diente es la Diabetes Mellitus y la variable dependiente
es la Tuberculosis pulmonar. Procedamos ahora a colocar
las variables en un cuadro que nos permita definir, clasi-
ficar y establecer la escala de medicin de estas variables;
primero se trabaja sobre la variable independiente.
50
Nombre y tipo
de variable
Independiente
Diabetes
Mellitus
Dependiente
Tuberculosis
Pulmonar
Definicin
Conceptual
La Diabetes
Mellitus es el
resultado de una
alteracin del
metabolismo de los
Hidratos de
Carbono, debido a
la deficiente
produccin de
insulina (absoluta
o relativa), acompa-
ada por alteracio-
nes en el metabo-
lismo lipidico y
ocurre por factores
genticos o familia-
res.
Afectacin respira-
toria producida por
M. Tuberculosis
Definicin
Operacional
Diabetes
Mellitus tipo I y II
en tratamiento
convencional.
TB pulmonar
diagnosticada por
clnica, rayos X y
cultivo bacteriano
Escala de
Medicin
Nominal
Nominal
(SI o NO)
En un estudio observacional analtico buscamos una
asociacin entre anemia aplstica y exposicin a insecti-
cidas; para ello hacemos un diseo de casos y controles
siendo nuestras variables principales las siguientes: va-
riable independiente: casos con anemia aplstica y un
grupo de controles y la variable dependiente: la expo-
sicin a insecticidas; en esta variable hemos dividido la
exposicin en leve, moderada o severa.
51
Nombre y tipo
de variable
Independiente
Anemia
aplstica
Dependiente
Exposicin a
insecticidas
Definicin
Conceptual
Contacto directo o
indirecto con
sustancias que se
utilizan para
eliminar insectos.
Definicin
Operacional
Contacto leve:
una sola exposi-
cin en 3 meses
Contacto mode-
rado:2 a 4
exposiciones en 3
meses.
Contacto seve-
ro: mas de 4
exposiciones en 3
meses.
Escala de
Medicin
Nominal
Ordinal
En un estudio experimental deseamos conocer el efec-
to de un medicamento comparado con un placebo en pa-
cientes con hipercolesterolemia. La variable indepen-
diente, llamada de intervencin en este caso es la apli-
cacin del medicamento y la variable dependiente el
colesterol sanguneo.
52
Nombre y tipo
de variable
Independiente
Medicamento
Dependiente
Colesterol
sanguneo
Definicin
Conceptual
Tratamiento
especifico para
disminuir los
niveles de
colesterol en
sangre.
Mencionar sus
caractersticas.
Niveles de
colesterol en
sangre. Se conside-
ran valores norma-
les hasta 200 Mg.
Definicin
Operacional
Medicamento:
especificar el
nombre y la dosis
en que se va a
utilizar.
Placebo: explicar
sus caractersti-
cas y la forma en
que se va a
utilizar.
Resultado del
colesterol en
sangre tomado
despus de 14
horas de ayuno.
En ambos grupos.
Se considerar
hipercolesterole-
mia valores
mayores de 200
Mg.
Escala de
Medicin
Nominal
Numrica,
continua
y nominal
Observe cmo en una variable de tipo numrico se
pueden utilizar varias escalas de medicin, en este caso
una escala continua y una nominal.
Captulo 10
POBLACIN DE ESTUDIO
La mejor decisin que podemos tomar al iniciar una
investigacin es definir o elegir acertadamente los in-
dividuos que van a participar en el estudio; nuestro ob-
jetivo es asegurar que los hallazgos o resultados repre-
sentan con exactitud lo que sucede en la poblacin. Exis-
te la limitante o imposibilidad de estudiar a toda una po-
blacin para obtener una verdad en su entorno, por esta
razn se recurre a obtener un tamao de muestra repre-
sentativo de esa poblacin para realizar el estudio, no
obstante, nos topamos con la dificultad de definir cun-
tos individuos representan una muestra representativa.
Una muestra insuficiente o una muestra excesiva con-
duce a errores fatales en investigacin que frecuente-
mente llevan a conclusiones equivocadas y en medicina
no debemos permitir que esto suceda.
Una poblacin es un conjunto de individuos o uni-
dades de observacin que cumplen con una serie de ca-
ractersticas especficas, adecuadas a nuestros criterios
54
de seleccin y una muestra es un subconjunto de la po-
blacin, seleccionado de manera que la represente.
La Diabetes Mellitus, por presentar mltiples com-
plicaciones y caractersticas sujetas a investigacin, es
un buen ejemplo para definir poblacin y muestra, todo
depende de nuestra pregunta de investigacin. Si nues-
tro objetivo es determinar cuntas personas diabticas
cursan adems con hipertensin arterial, nuestra pobla-
cin de estudio sern personas con Diabetes Mellitus. Si
nuestro deseo es realizar un estudio para normalizar la
presin arterial en pacientes diabticos hipertensos, nues-
tra poblacin de estudio slo debe incluir a pacientes
diabticos que tengan el problema de hipertensin.
A este conjunto de individuos se le llama poblacin
diana, que incluye las caractersticas clnicas y demo-
grficas de la poblacin hacia la cual se van a generali-
zar los resultados una vez terminado el estudio. Las ca-
ractersticas geogrficas y temporales definen a la po-
blacin accesible, que es el subconjunto de la pobla-
cin diana que se encuentra disponible para el estudio.
Otro concepto a tomar en cuenta en este rubro es el ac-
ceso a la poblacin. Se refiere a que una poblacin es
abierta o infinita cuando permite el constante reem-
plazo o entrada de nuevas unidades de observacin al
estudio; en la poblacin finita o cerrada se conoce la
cantidad exacta de individuos y no permite la entrada
de nuevos casos. Estos aspectos son muy tiles para cal-
cular el tamao de la muestra.
Criterios para seleccionar la poblacin en estudio
Los criterios de inclusin definen las caractersti-
cas principales que deben tener la poblacin diana y la
poblacin accesible para ser tomadas en cuenta. Las ca-
55
ractersticas pueden ser clnicas, demogrficas y/o
geogrficas.
Lo ms frecuente a utilizar son las caractersticas cl-
nicas de los individuos a participar en el estudio; estos
criterios deben ser muy especficos e incluir todos los
aspectos que hemos definido en nuestras variables. Debe
ser amplia para no descuidar algunos puntos que pue-
dan suscitar controversia.
Las caractersticas demogrficas incluyen edad, sexo
y raza; especificar estas caractersticas nos permite dar-
le una mejor orientacin a nuestro trabajo.
Las caractersticas geogrficas y temporales de in-
clusin implican aspectos administrativos y debemos te-
ner un sentido comn para poseer una buena coordina-
cin entre los objetivos cientfico y prctico de la inves-
tigacin que vamos a desarrollar. En ocasiones los cos-
tos o la dificultad para conseguir una buena muestra de
pacientes nos obligan a sacrificar estos aspectos y es pro-
bable se pierda credibilidad o una buena generalizacin
de los resultados a toda la poblacin diana, por lo que de-
bemos poner en la balanza la factibilidad de realizar una
investigacin si no contamos con las caractersticas geo-
grficas y temporales de inclusin.
Los criterios de exclusin nos permiten generali-
zar con mayor veracidad nuestros resultados a la pobla-
cin diana y de esta manera obtener la validez externa
de nuestra investigacin. Los individuos que entran en
esta categora renen los criterios de seleccin, sin em-
bargo, alguna caracterstica clnica, demogrfica o tem-
poral, puede crear confusin o problema en la interpre-
tacin de lo que andamos buscando, por lo que los indi-
viduos que presenten esas caractersticas deben ser ex-
cluidos del estudio. Hulley menciona un buen ejemplo
de esto la inclusin de pacientes alcohlicos en el estu-
56
dio de la osteoporosis ampliara la generalizacin, permi-
tiendo a los investigadores estudiar el exceso de consumo
de alcohol como causa de desmineralizacin; estas venta-
jas, no obstante, tendran como contrapartida mayores difi-
cultades en el seguimiento, con lo cual el investigador pue-
de decidir excluir a los pacientes alcohlicos, si cree que es
ms importante evitar las prdidas en el seguimiento .
Es necesario establecer la diferencia entre criterio
de exclusin y criterio de eliminacin. El primero se es-
pecifica antes de seleccionar la muestra poblacional, y el
criterio de eliminacin se realiza despus de haber in-
cluido a los pacientes en el estudio. Las caractersticas
generalmente son de tipo administrativo o temporal; es
comn que se mencione no encontrar el expediente cl-
nico como criterio de eliminacin; este factor cobra es-
pecial importancia en los estudios retrospectivos. Tam-
bin se toman en cuenta aspectos vitales para el segui-
miento como la asistencia a la consulta, ya que la posibi-
lidad de prdidas es importante para nuestro estudio.
Captulo 11
CLCULO DEL TAMAO DE LA MUESTRA
Una conclusin observada con frecuencia en los es-
tudios de investigacin es la siguiente: Se requiere ma-
yor nmero de estudios para corroborar nuestros resulta-
dos; la causa principal es que el nmero de sujetos de
estudio es insuficiente para tomar una decisin. Real-
mente le hemos dado poca importancia al tamao de la
muestra, el nmero de elementos a investigar que son
necesarios para llegar a una conclusin definitiva con
nuestros estudios.
Todo proyecto de investigacin debe definir con gran
precisin la poblacin de estudio y decidir cul es el n-
mero suficiente de individuos que puedan conformar una
muestra en el supuesto caso de que no podamos estudiar
a toda la poblacin. Este nmero suficiente, provee la
validez interna que nos permite interpretar con confian-
za los resultados a obtener.
El mtodo para obtener el tamao de la muestra en
estudios de investigacin vara segn el diseo del es-
58
tudio que emprendemos; existen frmulas que nos per-
miten calcular la muestra basndose en caractersticas
conocidas de la poblacin como: prevalencia o porcenta-
je de la variable de estudio o bien el hecho de conocer, a
travs de estudios previos, los valores de la media y des-
viacin estndar de la variable a estudiar en la pobla-
cin de referencia.
Estudios descriptivos
Para calcular cuntos individuos se requieren para
obtener una muestra representativa en estudios descrip-
tivos se utiliza una frmula sencilla y la estandarizacin
de algunos parmetros. Supongamos que deseamos rea-
lizar un estudio sobre las caractersticas de la dermati-
tis atpica en nuestra poblacin; acudimos a la literatu-
ra para apoyar nuestra pesquisa en estudios de preva-
lencia realizados por otros autores. La literatura repor-
ta una prevalencia de dermatitis atpica en un 10 a 15%
de la poblacin, en algn momento de la vida. Surge la
pregunta: Cuntos individuos debo incluir en el estu-
dio que me permitan concluir sin riesgo de equivocarme
sobre las caractersticas de la dermatitis atpica en nues-
tra poblacin?
El estudio que estamos proponiendo es de tipo des-
criptivo y el clculo del tamao de la muestra se basa en
la siguiente frmula:
Z

(2)
PQ
n =
d
(2)
Esta frmula expone los elementos indispensables
para obtener un tamao adecuado de muestra en estu-
dios descriptivos y se define de la siguiente manera:
59
n = tamao de la muestra
Z

= nivel de significancia
P = proporcin o prevalencia reportada en la lite-
ratura de la variable dependiente o de desen-
lace
Q = diferencia de 1 menos P
d = precisin absoluta necesaria a ambos lados de
la proporcin
Nivel de significancia o valor . Este parmetro
indica el grado de confianza que tendremos de que el ver-
dadero valor de la poblacin se site en el intervalo ob-
tenido. Cuanta ms confianza se desee, menor ser el
valor de , mayor el de Z y ms elevado el nmero de
sujetos necesarios en la investigacin. El valor a se re-
fiere al margen de error que vamos a aceptar en nuestra
muestra.
En el cuadro 1 se ejemplifican
los valores de ; en l observamos
que si deseamos un mayor grado de
confianza el valor a disminuye e in-
crementa el valor de Z.
La mayora de los investigado-
res prefiere un nivel de confianza
de 95%; en este caso el valor a es 0.05 (5%) que corres-
ponde a un valor Z de 1.96. Si deseamos un mayor nivel
de significancia, buscamos un valor a de 0.01 (1%) y en
este caso el valor Z es de 2.57. Generalmente no se usa
un nivel de confianza menor de 90%, aqu el valor es
0.10 (10%) que corresponde a un valor Z de 1.64.
Proporcin o prevalencia. Para apoyar nuestro es-
tudio debemos buscar en la literatura la prevalencia de
la variable de estudio expresada en porcentaje, ya que
nos permite, basado en lo encontrado por otros autores,
Cuadro 1
Valores de Z
90% - 1.64
95% - 1.96
99% - 2.57
60
un mayor acercamiento al tamao de muestra. En el su-
puesto caso de no conocer la prevalencia, se debe hacer
una prueba piloto o una estimacin realista de la preva-
lencia en nuestra poblacin. A este factor tambin se le
llama Estimacin que toma en cuenta el clculo aproxi-
mado de un parmetro de la poblacin.
Valor Q - Se obtiene restando la proporcin o preva-
lencia a la unidad; es un factor preestablecido para cal-
cular la muestra.
Valor d Es la precisin absoluta necesaria a am-
bos lados de la proporcin; representa el intervalo de
confianza que debemos tomar respecto a la prevalencia
o proporcin. Generalmente se toma un valor de 5% (0.05),
no obstante, este valor no es fijo y es importante tomar
en cuenta el significado de la precisin ya que afecta al
tamao de la muestra.
Aplicacin prctica
En el caso de dermatitis atpica tomamos la preva-
lencia de 10% (0.10); en este ejemplo aplicar una preci-
sin (valor d) de 5% (0.05) implica aceptar un intervalo
de confianza de 5 a 15%; al sustituir la frmula encon-
tramos que si damos una significancia de 95% el valor
de Z corresponde a 1.960, la P es de 0.10 y el valor Q de
0.90. Al realizar las operaciones correspondientes en-
contramos un valor n de 138 que nos indica que se requie-
ren 138 individuos de la poblacin diana (en este caso
pacientes con dermatitis atpica) para conocer las carac-
tersticas de esta entidad nosolgica.
Modificando cualquiera de los parmetros de la fr-
mula encontramos un cambio en el valor n; por ejemplo,
si tomamos la prevalencia de 15% (0.15) el valor n resul-
tante es de 195 individuos. En este mismo caso, toman-
do en cuenta una prevalencia de 0.10 pero modificando
61
la precisin (valor d) a un 2% (0.02), el valor n resultan-
te es de 864 individuos, lo que indica que se necesita un
mayor nmero de individuos para tener una mayor pre-
cisin en el estudio.
El nivel de significacin implica la confianza que te-
nemos de que nuestra muestra es representativa de la
poblacin diana, una significancia de 90% corresponde a
un valor a de 1.64; al modificar este parmetro en nues-
tra frmula, manteniendo un valor P de 0.10 encontra-
mos un valor n de 97 individuos.
Al realizar nuestro proyecto de investigacin, si nos
encontramos con la dificultad de que nuestra poblacin
accesible no es suficiente para completar una muestra,
es probable tengamos la tentacin de recurrir a dismi-
nuir la significancia o la precisin para que nuestra mues-
tra sea menor; no obstante, debemos ser honestos y con-
signar en nuestro protocolo los parmetros que hemos
utilizado para obtener el nmero de individuos con el
que proyectamos realizar nuestro trabajo.
En Lectura crtica se nos ensea que al escoger un
artculo publicado en cualquier revista mdica, antes de
leer los resultados debemos leer Material y Mtodos y
entre otros conceptos de validez interna y externa, bus-
car cmo escogi el investigador su muestra, cul es su
poblacin diana y si la poblacin accesible corresponde
a la poblacin diana. En el momento en que usted lea que
el investigador utiliz un buen nivel de significacin y
una buena precisin, puede estar seguro de que los re-
sultados que est ofreciendo son confiables.
No debemos subestimar el resultado obtenido con esta
formula, frecuentemente nos encontramos con la necesi-
dad de un nmero mayor de individuos de los que pode-
mos estudiar en el tiempo que nos hemos fijado, sin em-
bargo es preferible hacer estudios colaborativos con otros
62
hospitales o prolongar un poco ms el tiempo del estu-
dio, antes de resignarnos a no seguir adelante con nues-
tro proyecto o bien de hacerlo con un menor nmero de
casos.
Es preferible tener el tamao de muestra adecuado
para poder emitir una conclusin valedera. La determi-
nacin del tamao asume que la muestra es representa-
tiva de la poblacin de estudio.
Otro punto importante a considerar es la prevalen-
cia de la variable que vamos a tomar en cuenta para ob-
tener la muestra. Del Ro-Navarro y cols. realizaron un
estudio sobre la presencia de hiperreactividad bronquial
en 30 nios con dermatitis atpica encontrando una pre-
valencia de 70%. En este caso el estudio va dirigido a la
variable hiperreactividad bronquial relacionada con der-
matitis atpica por lo tanto la muestra se debe calcular
tomando en cuenta la variable de desenlace, en este caso
la hiperreactividad bronquial. Con una significancia de
95% (1.960), un valor P de 0.70, valor Q de 0.30 y preci-
sin de 0.05 obtendremos un valor n de 322 nios con der-
matitis atpica para obtener una conclusin vlida en el
estudio, no obstante, como la prevalencia es muy alta, la
precisin se puede ampliar a 0.10 con lo que obtendre-
mos un valor n de 80 nios con dermatitis atpica. Al ha-
cer un anlisis de la muestra de 30 pacientes con la que
se public el artculo, observamos que tiene una significan-
cia de 90% y una precisin de 0.14.
Si en la literatura mdica se conoce la media y des-
viacin estndar de una variable podremos obtener la
muestra a travs de la siguiente frmula:
Z

(2)

(2)
n =
d
(2)
63
n = Tamao de la muestra
Z

= Nivel de significancia
(sigma)= Tambin llamado amplitud; se refiere a
la desviacin estndar de un parmetro.
d = Precisin absoluta necesaria a ambos la-
dos de la desviacin estndar (tambin
se conoce como intervalo de amplitud)
Es un buen mtodo para estimar el tamao de mues-
tra, pero se requiere de un estudio previo. Belkind-Ger-
son y cols. realizaron un estudio en 20 nios con edades
de 4 a 12 aos para valorar el tiempo de trnsito colnico.
Para el tiempo de trnsito colnico total obtuvieron una
media de 42 horas con una desviacin estndar de 13 ho-
ras. Si extrapolamos estos datos a la frmula y aplicamos
un nivel de significacin de 95%, que corresponde a 1.960,
una precisin (intervalo de amplitud) de 5 y colocamos
el valor (sigma) correspondiente a la desviacin estn-
dar de 13 encontramos que con estos datos el valor n re-
sultante es de 26 nios (referencia). Este resultado nos
indica que si deseamos realizar un estudio para evaluar
las caractersticas del tiempo de trnsito colnico en ni-
os con algn trastorno necesitamos una muestra mayor
a 25 pacientes.
Estudios comparativos
En los estudios analticos y experimentales el tama-
o de la muestra es una estimacin del nmero de in-
dividuos necesarios para detectar una asociacin de un
tamao de efecto determinado entre dos grupos, con unas
probabilidades previamente especificadas de cometer
errores.
64
Existe una estrecha relacin entre el tamao de la
muestra y el resultado de las pruebas estadsticas, esto
ha conducido a condicionar el valor de p a un tamao
de muestra adecuado.
Los factores que debemos tomar en cuenta antes de
calcular el tamao de muestra en estudios comparativos
son: la probabilidad a, la probabilidad b, la potencia o po-
der, los errores tipo I y tipo II, las hiptesis de una o de
dos colas, la magnitud de la diferencia y la variabilidad.
Comparar dos proporciones es probablemente la prue-
ba de contraste de hiptesis ms utilizada en la investi-
gacin clnica; existen frmulas ms sofisticadas para
calcular el tamao de la muestra segn el diseo de es-
tudio, ya sea un ensayo clnico aleatorio, un estudio de
cohortes o de casos y controles. En esta seccin vamos a
definir los parmetros que se toman en cuenta para cal-
cular la muestra en una poblacin a travs de la frmula
de prueba de hiptesis y diferencia de proporciones de
dos poblaciones.
Las hiptesis pueden ser en una o dos direcciones;
cuando es una sola direccin se llama hiptesis de una
cola, si es en ambas direcciones se llama hiptesis de
dos colas. Esta situacin aparentemente tan simple tam-
bin influye en la cantidad de individuos a incluir en el
estudio.
Hiptesis de una cola. Cuando elaboramos una hi-
ptesis que expresa una condicin muy clara, por ejem-
plo, A es mayor que B, el sentido de nuestra investiga-
cin va en una sola direccin y es como esperamos en-
contrar nuestros resultados.
La hiptesis de dos colas implica que el resultado
a obtener puede ser en ambas direcciones, se expresa
en los trminos: A es mayor o menor que B.
65
Este tipo de hiptesis es ms conservadora y para su
comprobacin requiere de un mayor nmero de partici-
pantes en el estudio.
La frmula que utilizamos en los estudios compara-
tivos es la siguiente:
(Z

+ Z

)
2
(P
1
Q
1
+ P
2
Q
2
)
n =
(P
1
- P
2
)
2
Probabilidades. Los valores Z ( y ) corresponden
a la tolerancia que vamos a dar en nuestro trabajo a la
posibilidad de cometer errores.
En el cuadro 2 observamos los
valores de las probabilidades alfa
para los dos tipos de hiptesis que
hemos mencionado; es un poco ms
complejo pero implica el mismo
principio que mencionamos en es-
tudios descriptivos.
El valor Z

es el parmetro en
el que se da la significacin esta-
dstica, implica establecer el riesgo de cometer un error
de tipo I que se est dispuesto a aceptar; es decir, el ries-
go de concluir equivocadamente que existe una diferen-
cia, efecto o asociacin entre dos grupos. De forma habi-
tual y arbitrariamente suele aceptarse un riesgo del 5%,
siendo importante aclarar que en los estudios compara-
tivos implica el riesgo de equivocarse acerca de la dife-
rencia de proporciones. Este valor est directamente
relacionado al valor de P, de tal manera que si este va-
lor es menor de 5% (0.05) al aplicar la prueba estadstica
(si nuestro tamao de muestra fue adecuado para el estu-
dio) podemos rechazar la hiptesis nula y concluir que
efectivamente existe una diferencia estadsticamente
Cuadro 2
Valores de Z
1 cola 2 colas
90% - 1.28 1.64
95% - 1.64 1.96
99% - 2.33 2.57
66
significativa entre los dos grupos respecto a la variable
que se est evaluando.
Un valor de P mayor de 0.05 indica que no existe di-
ferencia en las proporciones ya que previamente esta-
blecimos que slo aceptaramos un error del 5%, no obs-
tante, si deseamos ser ms tolerantes y aceptar un error
de 10% (0.10) como lmite, un resultado de 0.08 (8%) en
este caso resulta estadsticamente significativo y se con-
cluye que si existe diferencia estadstica entre las dos
proporciones; obviamente establecer un valor Z

tan am-
plio le resta credibilidad a nuestra investigacin. Al igual
que en los estudios descriptivos si deseamos un mayor
grado de confianza el valor alfa disminuye (el porcentaje
de error a aceptar) e incrementa el valor de Z.
El valor Z

establece el riesgo que se acepta de co-
meter un error de tipo II. Implica no detectar una deter-
minada diferencia en las proporciones cuando sta exis-
te en realidad. Los valores habituales se sitan entre 5
y 20% y la eleccin variar en funcin de las consecuen-
cias que pueda tener dicho error. Se prefiere enfrentar
la disyuntiva de este valor mediante su complementario
(1-) conocido como poder o potencia del estudio que
es la capacidad que tiene para detectar una diferencia.
Si aceptamos un riesgo de 20% significa que si la di-
ferencia que se busca existe en la
realidad, el estudio tiene un 80%
de probabilidades de detectarla
y este valor es el que se usa con
ms frecuencia en los estudios de
investigacin. En el cuadro 3 se
muestran los valores de Zeta beta
para los dos tipos de hiptesis.
Cuadro 3
Valores de Z
1 cola 2 colas
70% - 0.52 1.00
80% - 0.84 1.20
90% - 1.28 1.60
67
La cantidad de individuos a ingresar en la muestra
de estudio depende del grado de tolerancia que demos
a la posibilidad de cometer errores y es inversamente
proporcional; a menor error deseado mayor deber ser
el tamao de la muestra.
El error tipo I o falso positivo se produce si un in-
vestigador rechaza una hiptesis nula que en realidad
es verdadera en la poblacin. Consiste en reconocer equi-
vocadamente que existe una diferencia estadsticamen-
te significativa entre dos grupos cuando en realidad no
existe. El valor de P resultante es menor de 0.05 si he-
mos establecido previamente un valor Z

de 5%. Este tipo
de error se produce ms frecuentemente cuando la
muestra excede el nmero de individuos que se re-
quiere investigar, ya que a mayor nmero de individuos
los valores de p se estrechan y resultan con diferencias
menores de 0.05; en estos casos se debe utilizar un valor
de 99%.
El error tipo II o falso negativo se produce si el
investigador no logra rechazar una hiptesis nula que
en realidad es falsa en la poblacin. Consiste en aceptar
equivocadamente que no existe una diferencia estadsti-
camente significativa entre dos grupos cuando en reali-
dad existe. En este caso obtenemos un valor de P mayor
de 0.05 (si hemos establecido ese nivel de probabilidad
de error) cuando debera ser menor de 0.05. Este error
se presenta frecuentemente en investigacin y resulta
de un tamao de muestra insuficiente con una poten-
cia menor del 80%.
La planificacin del tamao de la muestra tiene como
objetivo elegir un nmero suficiente de individuos para
mantener y en un nivel aceptablemente bajo, sin que
el estudio resulte innecesariamente costoso o difcil.
68
La magnitud de la diferencia expresada como P
1
menos P
2
, se refiere a la cantidad que resulta de restar
la proporcin uno (que generalmente es el grupo control)
a la proporcin dos que es el grupo de estudio. Este par-
metro tiene gran influencia sobre el tamao de la mues-
tra y es inversamente proporcional; a mayor diferencia
de proporciones menor ser el nmero de individuos a
incluir en el estudio, por el contrario una diferencia m-
nima requiere un mayor nmero de participantes en el
estudio. Para calcular el tamao de la muestra debe defi-
nirse la magnitud de la diferencia que se desea detectar.
Algunas veces se dispone de datos de la literatura o de
estudios previos que permiten estimar razonablemente
el efecto esperado, si no es as, se debe seleccionar la mni-
ma magnitud que se considera de importancia clnica;
esta diferencia debe de fijarse en trminos realistas, den-
tro del rango de valores esperables, no es vlido especu-
lar con este parmetro. A menudo, es tentador utilizar
diferencias ms amplias, ya que se obtiene un tamao de
muestra ms reducido; esta actitud debe evitarse ya que
implica que diferencias menores a la establecida, a pe-
sar que pueden ser de importancia clnica, no seran de-
tectadas al no alcanzar el nivel de significacin estads-
tica con el nmero de sujetos estudiados. A su vez, con-
cluido y publicado el trabajo es fcil observar este error
al determinar la potencia del estudio con el nmero de
sujetos estudiados.
Aplicacin prctica de la frmula para dos
proporciones
Al final de este prrafo sustituimos los valores de-
seados para calcular el tamao de muestra necesario para
demostrar que un ejercicio dirigido y una dieta especia-
lizada aunada a medicamentos, disminuye a valores nor-
69
males los niveles de colesterol en ms de 70% de la po-
blacin.
Es un estudio comparativo con hiptesis de una cola,
que compara dos proporciones. Fijamos una significa-
cin de 95%, por lo cual le corresponde un valor Z de
1.64, le damos una potencia al estudio de 80%, por lo cual
el valor Z correspondiente es de 0.84. El porcentaje esti-
mado (P1) para el grupo control es de 30% (disminucin
de niveles de colesterol exclusivamente con pravastati-
na) y el porcentaje estimado para el grupo experimental
(P2) es de 70%. Sustituyendo estos valores en la frmula
y desarrollndola, encontramos un tamao de muestra
de 16 pacientes; es importante hacer notar que corres-
ponden 16 pacientes a cada grupo.
Si el porcentaje del grupo control fuera de 50% (0.50)
entonces el tamao de muestra se eleva a 70 pacientes
en cada grupo porque disminuye la diferencia entre las
dos proporciones.
Observe el ejemplo y la forma en que se sustituyen
los valores de la frmula para prueba de hiptesis.
(Z

+ Z

)
2
(P
1
Q
1
+ P
2
Q
2
) (1.64 + 0.84)
2
(0.30 x 0.70 + 0.70 x 0.30)
n =
(P
1
- P
2
)
2
(0.7 0.3)
2
(6.1504) (0.42) 2.583168
n = n = n = 16
(0.16) 0.16
Estas frmulas se pueden aplicar a aquellos estudios
cuyos resultados nos interesen y deseamos estar segu-
ros de su validez, sin embargo, la mayor utilidad que po-
demos obtener de un protocolo que rene todos los re-
70
quisitos, incluyendo la aplicacin de la frmula adecua-
da para trabajar con un nmero de individuos represen-
tativo de la poblacin de estudio estriba en que nos per-
mita concluir que los resultados que estamos obtenien-
do son verdaderos.
Anexo a este libro hemos incluido un archivo llama-
do clculo del tamao de la muestra en estudios de in-
vestigacin donde slo tiene que aplicar los parmetros
necesarios para su estudio y obtener su muestra.
Captulo 12
MTODOS PARA OBTENER LA MUESTRA DE LA POBLACIN
Existen pocas probabilidades de que en un estudio
de investigacin clnica tengamos acceso a toda la pobla-
cin de referencia; lo comn es que la poblacin accesi-
ble sea excesivamente grande o se pueda encontrar a lar-
go plazo; esto nos obliga a seleccionar un grupo de indi-
viduos para lograr nuestros objetivos. Ya hemos men-
cionado la definicin de las caractersticas de la pobla-
cin y cmo calcular el tamao de la muestra, no obstan-
te, el reto a que nos enfrentamos es seleccionar el mto-
do o tcnica para que los individuos que escojamos sean
fieles representantes de la poblacin de estudio. Es en
este proceso donde se cometen la mayora de los erro-
res y sesgos.
Los mtodos para escoger la poblacin se dividen en
dos grandes grupos dependiendo de la influencia del in-
vestigador en la seleccin; de esta manera tenemos el
muestreo probabilstico y el muestreo no probabi-
lstico.
72
El muestreo probabilstico utiliza un proceso alea-
torio (azar) para garantizar que cada unidad de la pobla-
cin tiene una probabilidad especfica de ser selecciona-
da. El investigador aplica el rigor cientfico eligiendo al
azar los individuos para obtener conclusiones vlidas y
confiables. Con este mtodo cada individuo de la pobla-
cin presenta la misma probabilidad de ser selecciona-
do. Existen cuatro tcnicas bsicas para obtener un mues-
treo probabilstico: aleatorio simple, sistemtico, es-
tratificado y por conglomerados.
El muestreo aleatorio simple consiste en asignar o re-
conocer un nmero previamente para cada individuo y
despus escoger al azar los que van a participar en el estu-
dio. En los estudios experimentales (ensayo clnico
aleatorizado) se escoge al azar los individuos que van a
participar en uno u otro grupo en una segunda aplica-
cin de la aleatorizacin; a este segundo proceso se le
llama asignacin aleatoria. Existen tablas de nmeros
aleatorios que nos permiten seleccionar sin dificultad
los individuos participantes; existen varios mtodos para
obtener los nmeros de una tabla de nmeros aleatorios;
otro ejemplo sera el siguiente: suponga que necesita es-
coger una muestra de 68 individuos y tiene una pobla-
cin de 1,000 individuos; puede escoger al azar el inicio
en la tabla de nmeros aleatorios y despus en forma as-
cendente o descendente en la tabla ir escogiendo un indi-
viduo cada 5, 8 o 10 nmeros hasta obtener la muestra de
68.
Existen programas de computacin que incluyen la
tabla de nmeros aleatorios (Epi-Info); es ms simple,
aqu slo tenemos que pedirle a la computadora que nos
d los 68 nmeros de una cantidad de 1,000 nmeros, to-
mando en cuenta el ejemplo anterior. La dificultad es-
triba en conseguir una lista exacta de la poblacin acce-
73
sible y ms tarde buscar e incluir en el estudio a los in-
dividuos elegidos.
El muestreo sistemtico consiste en seleccionar la
muestra utilizando un perodo determinado previamen-
te. Este perodo que se puede llamar perodo k de suje-
tos o unidades de observacin consiste en seleccionar
alternadamente de la poblacin cada cierto nmero de
individuos los que se van a seleccionar para la muestra
del estudio. El valor k se obtiene dividiendo el nmero
de individuos de la poblacin accesible entre el tamao
de la muestra deseada. sta modalidad es una forma de
muestreo probabilstico si el punto de partida se escoge
al azar. En el ejemplo que hemos puesto anteriormente
dividimos la poblacin accesible de 1,000 entre el tama-
o de muestra que en este caso es de 68 y obtenemos un
valor k de 14. Aqu es importante tomar al azar un n-
mero entre 1 y 14 y ste va a ser el punto de partida del
muestreo; si escogemos el nmero 5 al azar, entonces los
individuos a incluir en la muestra seran el 5, el 19, el
33 y as progresivamente hasta completar los 68 indivi-
duos. El muestreo sistemtico es susceptible de errores
ocasionados por la periodicidad natural presentes en la
poblacin permitiendo que el investigador pueda prede-
cir y quiz manipular los que posteriormente aparece-
rn en la muestra.
El muestreo estratificado consiste en dividir la po-
blacin en subgrupos o estratos de acuerdo con ciertas
caractersticas generales (Ej. sexo, raza, peso, etc.) y des-
pus extraer una muestra al azar de cada uno de los es-
tratos. Por ejemplo, para evitar que una muestra inclu-
ya un diferente nmero de pacientes del sexo masculi-
no o femenino, se estratifica primero y despus se esco-
gen al azar los individuos que se van a incluir en la mues-
tra. Esta tcnica permite asegurar la presencia de la ca-
74
racterstica de inters y el control de las variables con-
fusoras.
El muestreo por conglomerados consiste en ex-
traer una muestra al azar a partir de agrupaciones na-
turales de individuos (conglomerados) dentro de la po-
blacin, siendo lo ms comn un rea geogrfica. Este
tipo de muestreo se utiliza ms en estudios epidemiolgi-
cos que en estudios clnicos. Es muy til cuando la pobla-
cin est dispersa y es poco prctico o costoso elaborar
una lista de todos los elementos. La muestra se obtiene
en dos etapas: en la primera la poblacin se divide en
conglomerados y en la segunda etapa se seleccionan los
sujetos de cada conglomerado utilizando una tcnica alea-
toria simple, sistemtica o estratificada. En un estudio
que abarque varios hospitales, cada hospital es un con-
glomerado, cuando ya hemos determinado todas las insti-
tuciones participantes se procede a un muestreo al azar
de cada hospital para seleccionar la muestra.
El muestreo no probabilstico como su nombre lo
indica no toma en cuenta la probabilidad de que los in-
dividuos de la poblacin accesible sean incluidos en la
muestra de estudio. Se le llama tambin muestreo por
conveniencia o por cuota. Este muestreo es ms prcti-
co que el probabilstico para los proyectos de investiga-
cin clnica, sin embargo se puede caer en el error del
sesgo de seleccin por la persona que est elaborando el
estudio y no cubre los requerimientos de aleatorizacin
necesarios para calcular errores de muestreo. Existen
tres diseos principales de muestras no probabilsticas:
muestreo de casos consecutivos, muestreo por con-
veniencia y muestreo a criterio.
El muestreo de casos consecutivos consiste en in-
corporar al estudio cada individuo que cumpla con los
criterios de seleccin dentro de un intervalo de tiempo
75
especifico o hasta alcanzar un nmero definido de indi-
viduos. Es la mejor de las tcnicas no probabilsticas y
resulta factible en muchas ocasiones; su dificultad estri-
ba en no tomar en cuenta algunos factores como los cam-
bios de estacin debido a la duracin del estudio, sobre
todo cuando vamos a efectuar un estudio que tiene marca-
da influencia de las condiciones climatolgicas, vg. asma
bronquial, problemas respiratorios de etiologa viral o
diarreas de origen estacionario.
El muestreo por conveniencia consiste en selec-
cionar a individuos de la poblacin accesible de los que
se pueda disponer con facilidad; es muy utilizado y de
gran valor si los individuos realmente cubren los requi-
sitos de inclusin al estudio. Se puede caer fcilmente
en el sesgo de seleccin.
El muestreo a criterio consiste en escoger entre la
poblacin accesible a los individuos que se supone ms
apropiados para participar en el estudio. Debido a la fa-
cilidad con la que se obtiene la muestra y la gran posibi-
lidad de seleccionar slo los casos que nos interesan para
nuestro estudio, es difcil extrapolar los resultados a otras
poblaciones.
Se puede realizar una combinacin de estos diseos
de muestreo, sobre todo en estudios clnicos, donde la
poblacin accesible es en el mbito hospitalario. Si es fac-
tible reclutar a todos los individuos a lo largo del pero-
do de un perodo de inclusin suficientemente largo, la
mejor eleccin consiste en tomar una muestra de casos
consecutivos; si la poblacin accesible es demasiado gran-
de se extrae una submuestra al azar, mediante muestreo
probablistico del tipo aleatorio simple. En caso de pre-
sentarse las dificultades antes descritas se puede recu-
rrir al muestreo estratificado o por conglomerados.
Captulo 13
CONCEPTOS DE VALIDEZ DE LA INVESTIGACIN
La medicina basada en evidencias ha puesto un n-
fasis especial en elaborar los estudios de investigacin
con el mayor apego a la verdad, evitando las tendencias
y los errores en la construccin del proyecto desde sus
inicios. Se da especial importancia al rubro llamado MA-
TERIAL Y MTODOS ya que un buen diseo lleva a con-
testar adecuadamente a la pregunta que nos hemos he-
cho al iniciar la investigacin. Debemos imaginar el re-
sultado final del proyecto de investigacin como el proce-
so de extraer y aplicar las conclusiones del estudio.
Esta fase se compone de dos grupos de inferencias:
la validez interna del estudio que implica el grado con
que las conclusiones del investigador describen correcta-
mente lo que en realidad sucedi en el estudio; la vali-
dez externa implica el grado con que las conclusiones
resultan apropiadas cuando se aplican a la poblacin ex-
terior al estudio; tambin se denomina generalizacin
del estudio. Estos dos factores siempre deben tomarse
77
en cuenta, es necesario ser honestos y describirlos am-
pliamente en nuestro reporte final de resultados.
La validez interna tiene relacin con la metodologa
que empleamos para conseguir la informacin de nues-
tras variables. Es importante recordar la clasificacin
de las variables y su escala de medicin, ya que las va-
riables independiente y dependiente, cuando se trans-
forman en categricas y no categricas, es cuando real-
mente nos importan para evaluarlas desde el punto de
vista de la validez interna.
Las variables no categricas son aquellas variables
cuantitativas que se pueden medir y son susceptibles de
ser analizadas desde el punto de vista estadstico. Si nues-
tro estudio contempla analizar una variable de este tipo,
sobre todo la variable dependiente, debemos tomar en
cuenta dos aspectos de la validez interna que se llaman
precisin y exactitud.
Los resultados de las variables generalmente los te-
nemos a travs de aparatos de medicin, de tal manera
hablamos de medicin de glucosa en sangre, expresada
en miligramos a travs de un aparato analizador, o bien
hablamos de talla en centmetros tomada a travs de una
medicin mediante una cinta o una regla especial; otro
ejemplo es la temperatura, expresada en grados cent-
grados o Fahrenheit. La situacin se complica un poco
cuando existen varios mtodos para medir una variable:
tomando por ejemplo la glucosa, no obtenemos el mis-
mo resultado al medirla mediante un dextrostix, un glu-
cmetro manual o mediante el analizador especial en el
laboratorio. La toma de la presin arterial tambin va-
ra segn el aparato con el que se realice la lectura de
este parmetro.
Hablamos de PRECISIN cuando un aparato o
cualquier otro sistema de recoleccin de resultados,
78
presenta prcticamente el mismo valor cada vez que
se mide. La precisin tiene una influencia muy impor-
tante sobre el poder o la potencia del estudio. Cuanto
ms precisa es una medicin, para un determinado ta-
mao de muestra, mayor es el poder estadstico para es-
timar los valores medios y contrastar las hiptesis. La
precisin tambin se ve afectada por la variabilidad biol-
gica que se presenta en los individuos y esto puede dar
como resultado lo que se ha dado en llamar el error
aleatorio, el cual se define como un resultado equivoca-
do debido al azar; un ejemplo es la prevalencia de anti-
cuerpos frente al virus del SIDA el cual se refiere de 30%
en la poblacin; es posible que una muestra bien disea-
da de 100 pacientes obtenida a partir de dicha poblacin
contenga 30 pacientes con anticuerpos, pero lo ms pro-
bable es que el nmero de individuos se aproxime a esta
cantidad, vg. 28, 29, 31 o 32. En ocasiones el azar puede
determinar una cifra sustancialmente distinta como 19
o 42.
Al efectuar mediciones existen tres fuentes princi-
pales de error: La variabilidad debida al observador
que est asociada a los factores que influyen en el ob-
servador en un momento dado al tomar una lectura o al
hacer una encuesta. La variabilidad debida al indivi-
duo se refiere a la variacin biolgica intrnseca de cada
individuo, los biorritmos, ritmos circadianos o el tiempo
transcurrido desde la ltima medicacin. La variabili-
dad debida al instrumento se refiere a la variabilidad
en la medicin que tiene como origen las fluctuaciones
de los factores ambientales, como la temperatura o el
ruido de fondo.
En general se considera que el error aleatorio no es
tan grave porque su efecto sobre los resultados se pue-
de resolver mediante el recurso de aumentar el tamao
79
de la muestra, sin embargo existen algunas estrategias
para aumentar la precisin de las mediciones: El ms
importante quiz sea la estandarizacin de los mto-
dos de medicin, donde se da gran importancia a que
en nuestro proyecto hagamos una definicin operativa
de cmo vamos a efectuar las mediciones, instrucciones
precisas de abordaje al individuo, cmo calibrar un ins-
trumento, etc., por lo que es importante escribir las pau-
tas especficas de cmo vamos a efectuar una medicin.
Es bsico dar a conocer a todos los investigadores que
van a participar en el estudio, el protocolo de investiga-
cin una vez terminado, para que se indique a cada uno
su labor especfica y cmo se van a efectuar las medicio-
nes; si se trata de una encuesta se debe entrenar a los
observadores y los puntos esenciales que se deben to-
mar en cuenta acerca de los instrumentos es tratar de
hacer las mediciones con el mejor instrumento que
exista en el mercado, de preferencia con dispositivos
automticos. El error aleatorio tambin se reduce si se
repite la medicin y se utiliza la media de dos o ms de-
terminaciones; este mtodo es muy til en variables como
la presin arterial.
La precisin se describe en estadstica mediante la
desviacin estndar de una serie de mediciones repe-
tidas. Un estadgrafo til para comparar la precisin de
distintas variables es el coeficiente de variacin que
se conoce como la desviacin estndar dividida por la me-
dia. Cuando un mtodo de medicin es impreciso se pre-
sentan coeficientes de variacin muy grandes. Existen
reportes en la literatura que mencionan desviaciones
estndar casi del tamao de la media, lo que habla de una
mala precisin.
Tambin se puede medir la precisin valorando la con-
cordancia entre observadores u observaciones; un buen
80
ejemplo de esto es la medicin del coeficiente de corre-
lacin. Algunas pruebas ms complejas miden la concor-
dancia entre observadores, como la prueba de Kappa
que expresa el grado de concordancia no debida al azar.
Esta prueba es muy til y le da gran valor a la publica-
cin de un trabajo. Si usted va a realizar un trabajo don-
de una variable requiera una lectura muy precisa de al-
gn factor, por ejemplo el conteo de parsitos en una
muestra de heces fecales, puede poner a dos observado-
res que hagan el conteo por separado y despus realizar
una prueba de Kappa, si la concordancia entre los ob-
servadores es buena, le da mucho valor a sus resultados
porque esta aumentando la precisin.
Prueba de Kappa (concordancia entre observadores)
Si tiene la oportunidad de incluir a dos observado-
res para el estudio de una variable, evale la concordan-
cia entre lo que dice cada uno acerca de las variables y
coloque los resultados en una tabla de contingencia de 2
x 2. Es interesante, de mucho valor y le da realce a su
investigacin. Tomemos como ejemplo el resultado de la
evaluacin de 106 gamagrafas hepticas realizada por
dos observadores que buscaban identificar metstasis al
hgado.
En el cuadro 4 los dos observadores coinciden en 47
metstasis presentes (celdilla a) y 45 metstasis ausen-
tes (celdilla d) que dan un total de 92 de 106, para un 87%
de concordancia, a esto se le conoce como indice de con-
cordancia absoluta. Esta medida nos orienta acerca
de la posibilidad que tienen de coincidir los dos obser-
vadores, sin embargo no toma en cuenta que la posibili-
dad de que esa coincidencia de resultados se deba al azar.
Para evitar este problema se utiliza el coeficiente Kappa
o prueba de Kappa.
81
Cuadro 4
Observador 2
Metstasis Metstasis Total
presentes ausentes
Observador 1
Metstasis 47 (a) 5 (b) 52 (a + b)
presentes
Metstasis 9 (c) 45 (d) 54 (c + d)
ausentes
Total 56 (a + c) 50 (b + d) 106 (T)
Esta prueba se dise para mejorar la estimacin del
porcentaje de concordancia, ya que descuenta automtica-
mente la posibilidad de que esa concordancia se pueda
deber al azar. El clculo del coeficiente Kappa se reali-
za con la frmula que se expone en el
cuadro 5 donde cada parmetro signi-
fica:
Po = Concordancia observada
((a + d / T))
Pe = Concordancia esperada
debida al azar, que toma en cuenta los
resultados que se dan en las casillas perifricas. La fr-
mula de Pe es la siguiente: ((a + b) / T)) x ((a + c / T) + ((b
+ d) / T) x (c + d) / T)). Como existe la posibilidad de equivo-
carnos al recordar los nombres de estas casillas se deci-
di cambiarles el nombre: las casillas de abajo las llama-
remos Mi (a + c) y Mo (b + d) y las casillas de la derecha,
Cuadro 5
Po - Pe
K=
1 - Pe
82
Ni (a + b) y No (c + d). ver el cuadro 6 y ahora la frmula
queda as:
(Mi x Ni) + (Mo x No) / T
2
, siendo ms fcil de recor-
dar. Despus de tener bien identificada la frmula es ms
fcil ahora sacar el nivel de concordancia entre los dos
observadores.
Po = (a + d / T) queda as: Po = 47 + 45 / 106, que nos
da 0.867.
Pe = (56 x 52) + (50 x 54) / 106
2
Pe = (2912) + (2700) / 11236, Pe = 0.499
Sustituyendo estos valores en la frmula principal
encontramos:
K = Po Pe / 1 Pe K = 0.867 0.499 / 1 0.499
K = 0.368 / 0.501 K = 0.73
Cuadro 6
Observador 2
Metstasis Metstasis Total
presentes ausentes
Observador 1
Metstasis 47 (a) 5 (b) 52 (Ni)
presentes
Metstasis 9 (c) 45 (d) 54 (No)
ausentes
Total 56 (Mi) 50 (Mo) 106 (T)
83
En el cuadro 7 observamos la clasificacin de Landis
y Koch para la interpretacin de los valores de Kappa.
El resultado del ejemplo fue 0.73 que se puede consi-
derar sustancial.
Es importante considerar que este resultado dismi-
nuy de una concordancia absoluta de 0.86 a una de 0.73
despus de quitar el factor del azar.
El segundo punto en la validez interna es la exacti-
tud, definida como el grado en que una variable real-
mente representa lo que se supone que representa
o un aparato lee exactamente lo que debe leer o bien
que la variable mide lo que realmente debe medir.
Un aparato puede dar varias veces el mismo resultado
de una medicin, por lo que hablamos que tiene buena
precisin, no obstante, pudiera no ser muy efectivo para
dar una lectura exacta y en ese caso decimos que no tie-
ne exactitud.
Volviendo al ejemplo de la glucosa, la determinacin
de su lectura mediante dextrostix no es exacta, es un m-
todo que no tiene exactitud. No nos atreveramos a pu-
blicar un trabajo sobre SIDA tomando en cuenta la prue-
Cuadro 7
Valor de Fuerza de
Kappa concordancia
Menor de 0 Pobre
0 a 0.20 Leve
0.21 a 0.40 Mediana
0.41 a 0.60 Moderada
0.61 a 0.80 Sustancial
0.81 a 1.00 Casi perfecta
84
ba de Elisa, la cual por carecer de exactitud nos da mu-
chas pruebas falsas positivas, sin embargo, si recurri-
mos a la prueba de Western Blot, nuestro trabajo tendr
mayor validez interna ya que es ms precisa y exacta en
sus mediciones. La exactitud tambin se ve afectada por
las variaciones biolgicas que referimos en la precisin.
El error a que inducen las mediciones que no son exac-
tas es el llamado error sistemtico el cual se define
como un resultado equivocado debido a un sesgo; este
error es irreversible y no mejora al aumentar el tamao
de la muestra. Cuando nos damos cuenta de un error de
este tipo slo podemos lograr mejora de nuestra inves-
tigacin al redisear el estudio de manera que reduzca
los diferentes sesgos.
Cuando se intenta medir fenmenos abstractos o va-
riables subjetivas como el dolor o la calidad de vida, se
dificulta un poco obtener validez en el estudio, no obs-
tante, actualmente se recurre a instrumentos que hayan
sido validados por otros autores o bien que se pueden
validar mediante la prctica de una prueba piloto antes
de realizar el estudio completo. El instrumento puede
ser una escala de medicin, como la escala de medicin
del dolor de Glasgow. En todo caso la repeticin de la
lectura por varios observadores y la aplicacin de una
prueba de concordancia nos permite darle validez a nues-
tro estudio.
SECCIN II. PONIENDO EN MARCHA
EL PROYECTO DE INVESTIGACIN
En esta seccin trabajaremos sobre la base de elaborar un pro-
tocolo siguiendo los pasos en cada diseo de investigacin. Para el
efecto los hemos dividido en tres grupos: Observacional descriptivo,
Observacional analtico y experimentales. Para tener un mejor
desempeo se recomienda revisar todo el material que hemos in-
cluido en la primera seccin conforme vaya incrementando el gra-
do de dificultad del proyecto de investigacin.
Captulo 14
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS DISEOS
DE INVESTIGACIN
Francis Bacon, en 1612, mencion la importancia de
que la investigacin siguiera un orden lgico, primero
observando los fenmenos naturales, enseguida buscar
las asociaciones causales y finalmente realizar experi-
mentos que puedan conducir a la verdad; slo entonces
se puede emitir un enunciado o ley acerca del fenmeno
a investigar. A 400 aos ha sido difcil para el cientfico
resistir a la tentacin de emitir juicios o leyes basndose
en simples observaciones o en asociaciones causales sin
una base amplia de sustentacin cientfica.
Son contadas las ocasiones en que el mdico investi-
gador ha llegado a una verdad epidemiolgica; es en el
ramo de la infectologa donde se han dado los mejores
logros. De la simple observacin que los cirujanos de t-
rax realizaron despus de la segunda guerra mundial,
se asoci el cncer del pulmn con el tabaquismo. La his-
toria del SIDA es apasionante, ya que se present de im-
proviso como una epidemia y gracias a la adecuada in-
88
tervencin de los epidemilogos investigadores se logr
encontrar la asociacin de esta enfermedad con la trans-
misin sexual.
Las actividades que realiza un equipo investigador
en cualquier estudio se pueden resumir en tres: medir
fenmenos, comparar los resultados obtenidos en diver-
sos grupos e interpretarlos en funcin de los conocimien-
tos actuales, teniendo en cuenta las variables que pudie-
ron haber influido en los resultados.
Para poner en marcha una investigacin se requiere
orden, una estricta observancia de las reglas que el in-
vestigador impone previamente en su protocolo de es-
tudio. Han pasado los tiempos en que recogamos los da-
tos en hojas extremadamente largas, con un sinnmero
de variables, con la mira de examinar al final del estu-
dio cules eran las mejores variables y de ah sacar los
resultados. Afortunadamente hay guas que nos facili-
tan llevar un orden en la obtencin de los resultados,
acomodarlos adecuadamente para despus analizarlos
sin dificultad.
En el cuadro 8 observamos la llamada tabla de con-
tingencia o tabla de 2 x 2.
Cuadro 8
Enfermedad
Presente Ausente
Presente a b
Exposicin
Ausente c d
89
Lea detenidamente cada uno de sus contenidos y en-
contrar que colocando los datos del estudio y decidien-
do la direccin que le vamos a dar a nuestro trabajo po-
dremos encontrar fcilmente el diseo que necesita-
mos para obtener una buena respuesta a nuestra pre-
gunta de investigacin.
La exposicin o factor de exposicin (CAUSA) y
la enfermedad que tambin podemos llamar desenla-
ce (EFECTO), tienen relacin con las variables que he-
mos incluido en nuestra pregunta de investigacin. Aqu
hablamos de la variable independiente y de la variable
dependiente. Su asociacin vara segn la direccin que
le demos al estudio, en un estudio prospectivo partimos
de una exposicin (a + b) y (c + d) y como resultado espe-
ramos un desenlace o enfermedad; en cambio, en un es-
tudio retrospectivo, se conoce el desenlace o enferme-
dad (a + c) y (b + d) y el resultado que se desea conocer
es el factor de exposicin. De esta manera usted encon-
trar fcilmente las variables independiente y depen-
diente.
Esta situacin vara para los estudios descriptivos o
de prevalencia, donde generalmente se busca una expo-
sicin en los sujetos que tienen la variable de desenlace
(a + c) sin tomar en cuenta un grupo control. En estos ca-
sos, como es una observacin simple no se forma la tabla
de contingencia de 2 x 2 ya que falta el grupo control.
Tambin se puede buscar desde el factor de exposicin
(a + b) y evaluar la variable de desenlace.
Para explicar cmo funciona la tabla de contingencia
con relacin a la direccin del estudio tomemos como
ejemplo la asociacin entre tabaquismo y cncer de pul-
mn. (cuadro 9).
90
Cuadro 9
Ca de pulmn
Presente Ausente
Presente a b
Tabaquismo
Ausente c d
Despus de la segunda guerra mundial los cirujanos
de trax advirtieron que muchos de los pacientes de cn-
cer de pulmn eran grandes fumadores. En esta simple
observacin descriptiva encontramos la asociacin de
las dos variables en la casilla a; esto se considera un es-
tudio descriptivo simple. De inmediato surge la pregun-
ta: Cul es la prevalencia de cncer de pulmn en los
no fumadores?
La respuesta slo puede obtenerse rpidamente a tra-
vs de un estudio analtico y retrospectivo, un estudio
de casos y controles. Se incluyen en el estudio pacien-
tes con cncer de pulmn (Casos) y se selecciona un gru-
po control; En ambos grupos se pregunta intencionada-
mente la variable tabaquismo (factor de exposicin) y los
datos se colocan en las casillas correspondientes para
su anlisis.
Un estudio con mayor fuerza para demostrar causali-
dad es un estudio analtico, prospectivo, en este caso un
estudio de cohortes. En ste, se detectan individuos
con tabaquismo positivo, se escoge un grupo control de
no fumadores y en forma prospectiva a largo plazo se bus-
ca el desarrollo de cncer de pulmn en ambos grupos y
se colocan los resultados en las casillas correspondien-
tes. Un estudio experimental no tendra sentido en este
91
ejemplo ya que tendramos que escoger a individuos no
fumadores de la poblacin y exponerlos al humo del ta-
baco para evaluar despus si desarrollan cncer de pul-
mn; la tica no nos permite un estudio de tal magnitud.
En este estudio tambin se parte del factor de exposi-
cin a la enfermedad o desenlace.
Conociendo bien nuestras variables, las posibilida-
des de realizar el estudio y el tiempo del que dispone-
mos, podemos escoger el diseo de investigacin ms ade-
cuado.
Captulo 15
CMO DISEAR UN ESTUDIO OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO
El objetivo de los estudios observacionales descripti-
vos simples, es describir la frecuencia y las caractersti-
cas ms importantes de un problema de salud en una po-
blacin. Es una prctica comn realizar estudios des-
criptivos que busquen la asociacin de una serie de va-
riables (variables dependientes o de desenlace) con la
variable principal o independiente. Generalmente no
hay rumbo, no hay proyecto, realizamos el estudio a ver
qu sale por eso incluimos muchas variables; es impor-
tante definir, aun en estos estudios simples lo que bus-
camos, debemos llevar una intencin muy precisa.
Los estudios descriptivos se llevan a cabo cuando
aparece una nueva enfermedad, o cuando enfermedades
conocidas no han sido suficientemente estudiadas en al-
gunos aspectos. Si usted inicia en este momento una in-
vestigacin acerca de las enfermedades ms frecuentes
en su prctica mdica, se sorprender del hecho de que
aun cuando se han escrito un sinnmero de artculos so-
bre ellas, en muchas ocasiones se desconoce su prevalen-
93
cia no slo en su medio ambiente, sino a nivel general y
de otros pases. Tome usted como ejemplo la prevalen-
cia de parasitosis intestinal en nios de la clase media,
La conoce?, o bien cul es la prevalencia de obesidad
en la poblacin general? Las tablas de peso y talla en ni-
os realizadas en nuestro pas hace ms de 20 aos, se-
rn vigentes en nuestra poca? Si desea usted realizar
un estudio sobre toxemia del embarazo necesita cono-
cer la prevalencia de esta enfermedad en su poblacin
porque es requisito indispensable para calcular el tama-
o de la muestra.
Como son estimaciones aproximadas, es una prcti-
ca comn en la mayora de los investigadores recurrir a
las prevalencias reportadas en la literatura, generalmen-
te en los pases de habla inglesa. Nos sorprendi hace
muchos aos encontrar que los valores de frmula blan-
ca en el recin nacido se llevaron a cabo a nivel del mar,
en 15 recin nacidos de trmino y 15 de pretrmino hace
30 aos y an son vigentes. Se debe aceptar esto?
Los estudios descriptivos son de gran valor porque
nos permiten dirigir el rumbo, el problema es que la in-
vestigacin en medicina tiene ms de 60 aos realizando
este tipo de estudios y repite en forma interminable los
mismos hallazgos.
Los estudios de observacin simple son muy tiles
porque nos proporcionan datos sobre los cuales basar
hiptesis razonables; son el paso previo a un estudio ana-
ltico o a un experimental, son un puente imprescindi-
ble para avanzar en el conocimiento de una enfermedad
y sus formas de prevencin.
Los estudios descriptivos se dividen en: serie de ca-
sos, estudios transversales y encuesta descriptiva.
La serie de casos que incluyen tambin los repor-
tes de un caso, son estudios que observamos frecuente-
94
mente en las revistas mdicas o en los congresos mdi-
cos. Ofrecen el primer reporte de las variables que ca-
racterizan a una enfermedad de reciente aparicin o que
llaman la atencin sobre manifestaciones poco conoci-
das; tambin describen efectos secundarios de frmacos
ya comercializados. Son tiles porque permiten formu-
lar hiptesis despus de realizados.
Presentan dos caractersticas generales:
1) Suelen ser estudios longitudinales y no transversa-
les; contienen informacin adquirida a lo largo del tiempo.
2) Todos los pacientes de la serie de casos tienen la
misma enfermedad o han recibido el mismo tratamien-
to. Los resultados no permiten sacar conclusiones ya que
no existe un grupo control, por esto, slo son tiles para
generar hiptesis pero no para evaluarlas.
Los estudios transversales, tambin llamados de
prevalencia, examinan la relacin entre una enferme-
dad y una serie de variables en una poblacin determi-
nada y en un momento del tiempo. Su caracterstica prin-
cipal es que la presencia de la exposicin y de la enfer-
medad se observa simultneamente o en un corto pero-
do de tiempo; lo que define a los estudios transversales
es la falta de secuencia temporal entre la medicin de
un factor de riesgo y una enfermedad. Estos estudios se
utilizan principalmente para estimar la prevalencia de
un factor de riesgo o una enfermedad en una poblacin.
En ocasiones los estudios transversales constituyen la
primera etapa de un estudio longitudinal (estudio de co-
hortes o ensayo clnico), midiendo inicialmente las va-
riables de inters e identificando a los individuos que
deben ser excluidos de la poblacin a riesgo de desarro-
llar la enfermedad. Argimn refiere un estudio realiza-
do para conocer algunas caractersticas de pacientes ca-
lificados de astnicos: se seleccionaron aleatoriamente
95
pacientes atendidos en un centro de atencin primaria
que completaron un cuestionario validado de vitalidad
que establece el umbral a partir del cual un paciente pue-
de catalogarse como astnico; de los 254 pacientes esco-
gidos, 115 cumplan los criterios. A partir de este estu-
dio transversal, los individuos fueron clasificados en dos
grupos segn la presencia o ausencia de fatiga y se si-
guieron durante un ao para determinar el nmero de
visitas y de nuevos diagnsticos de los pacientes en cada
uno de los grupos.
La ventaja de los estudios transversales es que se pue-
den realizar fcilmente y son ms econmicos, permi-
tindonos conocer la prevalencia de una enfermedad; tie-
nen la desventaja de que no nos permiten obtener con-
clusiones acerca de las relaciones de causalidad y no son
tiles para estudiar enfermedades raras si el diseo im-
plica obtener muestra de la poblacin general.
Las encuestas descriptivas son tiles porque per-
miten obtener datos directos de los sujetos de estudio.
La encuesta requiere la formulacin de un cuestionario
del cual depende prcticamente la investigacin. En este
proceso un cuestionario se define como un proceso es-
tructurado que permite recoger la informacin a travs
de la cumplimentacin de una serie predeterminada de
preguntas.
Un cuestionario cumple el requisito de ser estructu-
rado cuando a todos los individuos del estudio se les for-
mulan las mismas preguntas, de la misma forma y en la
misma secuencia; el objetivo es obtener una informacin
suficiente y amplia que permita comparar los resulta-
dos. La informacin obtenida por este mtodo es subje-
tiva y la validez tanto externa como interna depende de
que el cuestionario cumpla una serie de requisitos; por
tal motivo, antes de realizar un estudio descriptivo que
96
incluya un cuestionario debe revisar la literatura para
determinar si previamente existe o no una encuesta que
ya est validada.
Es importante seguir un orden en la elaboracin de
una encuesta descriptiva a travs de un cuestionario.
En la tabla 2 encontramos los pasos claves que debemos
tener en mente antes de iniciar la investigacin.
Tabla 2
Etapas en la preparacin
de un cuestionario
1) Revisar la bibliografa.
2) Elegir el tipo de cuestionario.
3) Elegir el tipo de preguntas para cada va-
riable.
4) Elegir el orden de las preguntas.
5) Disear el formato.
6) Preparar el manual de instrucciones.
7) Entrenar a los encuestadores.
8) Realizar una prueba piloto.
9) Revisar el cuestionario y el manual de ins-
trucciones.
De nuevo las variables son de gran inters por el efec-
to que tienen en el buen desarrollo del trabajo.
Los cuestionarios se dividen en tres grupos: 1) Que
sea el propio participante el que lo cumplimente, 2) Que
un encuestador previamente entrenado administre el
cuestionario y 3) Que el encuestador administre el cues-
tionario por telfono. El primer grupo (autocumplimenta-
do) tiene la ventaja de que es ms econmico y puede in-
cluir a un mayor nmero de individuos, se puede enviar
97
por correo y se puede terminar el estudio en menor tiem-
po. Las desventajas de este cuestionario son que se re-
quiere un buen nivel de escolaridad y capacidad de lec-
tura; las preguntas han de ser simples y cerradas y ade-
ms hay un alto porcentaje de no respuestas.
El cuestionario de mayor utilidad es la encuesta rea-
lizada por entrevista personal; es el que proporciona el
mayor nmero de respuestas y es menor el nmero de
preguntas que se dejan en blanco. Las preguntas pue-
den ser ms completas y la informacin ms exhaustiva.
El problema de este tipo de encuesta es que el entrevis-
tador puede dar lugar a lo que se llama sesgo del entre-
vistador por no seguir la misma tcnica de entrevista con
todos los individuos, por percibirse la actitud del entre-
vistador al influenciar las respuestas mediante entona-
cin dirigida a una respuesta; de tal manera los entre-
vistados desean complacer al encuestador y dan una res-
puesta que piensan va a merecer su aprobacin. Este pro-
blema se soluciona con un buen entrenamiento a todo el
personal que participa en las entrevistas y mediante la
aplicacin de una prueba piloto que permita darle solu-
cin a todos estos detalles.
La encuesta por telfono tiene ventajas sobre la en-
cuesta enviada por correo; son de utilidad intermedia
pero se obtiene menos respuestas que con la entrevista
personal; no obstante, pueden ser tiles en estudios que
requieran atender una poblacin no disponible fcilmen-
te. Las entrevistas deben ser breves y sencillas; se de-
ben evitar las preguntas ntimas porque es poco proba-
ble que se obtenga una buena respuesta. Un buen recur-
so es enviar una carta previa, explicando los motivos del
estudio y poniendo en claro la institucin que realiza la
investigacin.
98
Las preguntas pueden ser cerradas o abiertas. En
las preguntas cerradas se especifica de antemano las po-
sibles respuestas, mientras que en las preguntas abier-
tas el entrevistado contesta con sus propias palabras,
sin ms limite que el espacio reservado para ellas. Se
prefiere las preguntas cerradas en un cuestionario ya
que es ms fcil medirlas y comparar las respuestas en-
tre individuos, no obstante, el diseo debe ser amplio y
juicioso para permitir la mejor informacin. Para situa-
ciones complejas es preferible utilizar preguntas abier-
tas porque el entrevistado se puede explayar y dar in-
formacin que de otra manera no podemos obtener.
Las preguntas cerradas pueden convertirse en va-
riables susceptibles de medicin al convertirlas a nme-
ros; pueden ir desde la simple dicotoma: S o NO, hasta
la graduacin por intervalos, que pueden ser de mayor a
menor o de mejor a peor. Es importante que las pregun-
tas sean mutuamente excluyentes para no crear dudas
entre los participantes al escoger la respuesta.
Para disear un buen cuestionario se sugiere tomar
en cuenta los siguientes criterios en su redaccin:
Utilice un lenguaje sencillo, comprensible para to-
dos los participantes y no use terminologa mdica; en
caso de requerir utilizar un termino mdico haga una
pequea aclaracin entre parntesis, por ejemplo: Ha
presentado artralgias? (dolores en las articulaciones).
Evite las preguntas ambiguas y no formule dos
preguntas en una, es necesario ser preciso.
No formule las preguntas de forma negativa, ya
que conduce a ambigedades y dobles interpretaciones;
si pregunta No cree usted que fumar perjudica su sa-
lud? Puede provocar dos o ms tipos de respuestas: S,
creo que perjudica mi salud o bien, S, no creo que per-
judique mi salud.
99
Utilice preguntas cortas y que no tengan muchos
conceptos para no distraer la atencin del encuestado
acerca de nuestro objetivo.
Para las preguntas personales utilice preguntas
cerradas, coloque la enfermedad o variable objetivo en-
tre otras opciones similares para facilitar la respuesta.
Haga preguntas neutras, evite preguntas que su-
gieran algn tipo particular de respuesta; el entrevista-
dor no debe dar motivo para que el individuo de estudio
conteste lo que todo el mundo espera que conteste y no
exprese su propia opinin.
Repita las preguntas ms importantes para el
estudio en diferentes sitios del cuestionario, redc-
telas en forma diferente con miras a obtener siempre la
misma respuesta (validez interna), de esta manera se
dar cuenta si el entrevistado ha respondido con la ver-
dad.
Un punto clave a definir es el orden de las pregun-
tas, el cual debe ser lgico para que facilite las respues-
tas. Las primeras preguntas deben despertar el inters
del encuestado y aumentar su inters por colaborar. La
primera pregunta no debe ser una pregunta abierta, debe
ms bien ser una pregunta cerrada con pocas opciones
de respuesta. Tambin esta primera pregunta debe ser
neutral, un cuestionario nunca debe empezar con una
pregunta en la que los encuestados deben expresar su
acuerdo o desacuerdo con el tema, las preguntas perso-
nales deben dejarse para el final, de tal manera, el esta-
do civil, trabajo, direccin o telfono suelen ir cuando
termina el cuestionario. Si en una encuesta se incluyen
preguntas abiertas y cerradas sobre un mismo tema es
preferible colocar primero las preguntas abiertas para
evitar que el entrevistado se sienta influenciado con lo
que expresamos en las preguntas cerradas. Toda encues-
100
ta debe iniciar con los planteamientos generales y des-
pus con los especficos, por ejemplo se puede iniciar con
la pregunta: Es usted alrgico a medicamentos? Qu
reaccin tuvo? y enseguida pasar a la pregunta especfi-
ca Es usted alrgico a las sulfas? Aqu, siguiendo un or-
den lgico, al obtener una respuesta negativa en la pri-
mera pregunta, las dems preguntas sobran por lo que
se puede indicar en el cuestionario pasar a otra pregun-
ta. Las preguntas que pueden causar mayor objecin en-
tre los participantes deben ir al final, incluyendo aqu
las preguntas de ndole personal.
Algo que debemos tomar en cuenta al elaborar una
encuesta es que el cuestionario no debe de iniciar direc-
tamente con las preguntas; todo cuestionario debe ini-
ciar con una breve introduccin sobre la naturaleza y fi-
nalidad del estudio. En las entrevistas personales el
entrevistador lee la introduccin, en los cuestionarios
autocumplimentados se deja aparte la introduccin para
que el individuo de estudio la lea cuando considere con-
veniente, generalmente lo har antes de responder a las
preguntas.
La introduccin debe cubrir los siguientes aspectos:
- Finalidad del estudio.
- Resaltar la importancia de que los participan-
tes dediquen unos minutos a responder la en-
cuesta.
- Nombre de la institucin que avala el proyec-
to.
- Mtodo de seleccin de los participantes.
- Uso que se har de la informacin.
- Confidencialidad de los datos.
- Y sobre todo, agradecer de antemano su cola-
boracin.
101
Por ltimo es importante que se d una instruccin
personal a todos los que van a participar en las encues-
tas, reunirlos una y otra vez, que se saturen de los ob-
jetivos del estudio y de la manera en que deseamos que
elaboren una entrevista. Tambin es til dar inicio con
una prueba piloto, hacer cortes secuenciales e ir corri-
giendo errores sobre la marcha y una vez que estamos
seguros que tenemos pocas posibilidades de error debe-
mos dar marcha a nuestra investigacin.
Poniendo en marcha la investigacin
Para realizar el protocolo de un estudio descriptivo
se inicia tomando en cuenta los aspectos que nos han lla-
mado la atencin acerca de la variable principal y la aso-
ciacin que deseamos investigar; redactar lo que nos ha
llamado la atencin y terminar con una pregunta, la cual
debe especificar las variables de estudio (ver captulos 3
y 4). Si no lo ha hecho, es el momento de buscar en la li-
teratura mdica si otros investigadores han encontrado
la respuesta a su pregunta: Si ya lo han hecho, valore si
lo realizaron en forma correcta, analice si la validez de
esas investigaciones es adecuada y le permite aceptar
los resultados, en caso contrario contine con su inves-
tigacin. Como no va a confrontar el resultado de las va-
riables entre dos grupos el objetivo debe enunciarse con
adjetivos como CONOCER, EVALUAR, DETERMINAR,
etc. Igualmente debemos recordar que este tipo de dise-
o no requiere hiptesis.
El paso siguiente es identificar las variables y espe-
cificar cul va a ser la escala de medicin; debido a que
busca resultados en un solo grupo la estadstica que apli-
car a su estudio ser de tipo general: la estadstica lla-
mada medidas de tendencia central que incluye: media,
mediana, moda, desviacin estndar, frecuencias y por-
102
centajes, muy tiles para establecer los valores de una
poblacin.
En los estudios descriptivos debemos dar especial
importancia a los aparatos de medicin para dar una
adecuada VALIDEZ INTERNA a nuestra investigacin.
Escoja adecuadamente su poblacin (captulo 10) para
evitar el error sistemtico que puede afectar la VALI-
DEZ EXTERNA. El tamao de muestra debe ser ajusta-
do a la frmula que mencionamos en el captulo 11 para
estudios descriptivos. Anote todo lo que va a realizar y
cmo lo va a medir. Una vez que tenga el bosquejo de to-
dos los elementos que va a incluir en el estudio haga un
ejercicio mental de la dinmica de su investigacin y ano-
te paso por paso lo que va a realizar. Imagine que esta
en el consultorio o en el hospital y selecciona un indivi-
duo para el estudio, qu requisitos (criterios de selec-
cin) exige para incluirlo; imagine que le esta tomando
la muestra de sangre o la presin arterial y donde va a
escribir la lectura obtenida. Vea cmo pasan los datos de
la hoja de recoleccin a la computadora y cmo analiza
los resultados aplicando las pruebas estadsticas indica-
das previamente. Finalmente, vea la redaccin de su in-
vestigacin en un artculo mdico y por qu no?, piense
en qu revista lo va a publicar. Este ejercicio es muy til
y vara de un estudio a otro, lo ms importante es que al
visualizar paso por paso cmo vamos a realizar la inves-
tigacin, evitamos errores que pueden influir en los re-
sultados.
Captulo 16
ANALTICO: DISEO TRANSVERSAL COMPARATIVO
Los estudios observacionales de tipo analtico, tie-
nen como objetivo principal evaluar hiptesis etiolgi-
cas. En este diseo, el investigador, por razones ticas o
prcticas, no puede asignar a los sujetos al grupo de ex-
posicin o al control y se limita a observar lo que sucede
en la naturaleza; a diferencia de los estudios experimen-
tales no se efecta ninguna modificacin en la variable
independiente por lo que se les llama tambin estudios
de no-intervencin.
En los estudios analticos se estudian uno o ms gru-
pos de individuos con el propsito de inferir acerca de
la asociacin causa-efecto entre dos o ms variables. El
objetivo principal es hacer inferencias causales y esta
inferencia se requiere con frecuencia para estudiar etio-
loga, tratamiento, pronstico, prevencin y para eva-
luar los servicios de salud. Requieren hiptesis de traba-
jo y los resultados permiten sacar conclusiones. Este tipo
de diseo brinda mucha informacin clnica y epidemio-
lgica
104
Tradicionalmente se han incluido en los estudios ana-
lticos a los estudios de cohortes (prospectivos) y a los
estudios de casos y controles (retrospectivos). Tam-
bin se han incorporado a este rubro los estudios llama-
dos transversal comparativo y estudios de prueba
diagnstica.
En esta seccin no incluiremos una descripcin am-
plia acerca de los diseos de tipo transversal compara-
tivo ya que generalmente son los estudios que resultan
despus de haber recopilado, sin una estrategia prede-
terminada, todas las variables que se puedan recopilar
en hojas interminables de recoleccin de datos. Este tipo
de diseo describe, establece comparaciones y diferen-
cias entre dos grupos; adems permite sugerir asocia-
ciones entre variables; las sugiere debido a que no es posi-
ble tener la certeza de si la variable independiente (cau-
sa), origin la variable dependiente (efecto), o si el efec-
to condicion a que se presentara la causa, ya que se co-
leccionan ambas en forma simultnea, por eso se les lla-
ma estudios ambiespectivos. Son tiles porque permi-
ten valorar asociaciones entre variables, no obstante, es
difcil sacar conclusiones con sus resultados, por lo que
debemos conformarnos con elaborar nuevas hiptesis e
iniciar estudios que tengan un mejor diseo.
Captulo 17
DISEO DE UN ESTUDIO DE PRUEBA DIAGNSTICA
En medicina se requiere con mayor frecuencia demos-
trar la precisin y la exactitud de los estudios de labo-
ratorio y gabinete que nos ayudan a efectuar el diagns-
tico de nuestros pacientes; para el efecto se han ideado
los estudios llamados pruebas diagnsticas, que utilizan
diseos similares a los estudios observacionales, pero
en ellos los objetivos y mtodos de medicin son diferen-
tes. Existe una variedad llamada prueba pronstica.
La diferencia entre ambos diseos es que la prueba
diagnstica predice la enfermedad y la prueba pronstica
predice el desenlace de la enfermedad.
No existe una prueba diagnstica ideal que d un re-
sultado positivo en todos los individuos que tengan la
enfermedad y un resultado negativo en el resto; esta
prueba debe ser al mismo tiempo rpida, segura, sim-
ple, no dolorosa y barata.
Este diseo debera tener ms demanda, si tomamos
en cuenta que en la mayora de las enfermedades con-
106
cluimos un diagnstico mediante un examen de labora-
torio o de gabinete.
La estructura de un estudio de prueba diagnstica
es similar a la de otros estudios observacionales analti-
cos: poseen una variable predictora (variable indepen-
diente) y una variable de desenlace o efecto (variable de-
pendiente) que indica la presencia o ausencia de la en-
fermedad.
La escala de medicin de la variable predictora va-
ra segn el diseo que vamos a emplear; puede ser di-
cotmica (positiva o negativa); no obstante una escala de
medicin de variables mas amplia, como la continua, pue-
de dar mas informacin al ser mas precisa dando la can-
tidad de la prueba estudiada (vg. glucosa en Mg).
La variable de desenlace o efecto indica la presen-
cia o ausencia de la enfermedad, la cual es determinada
por un estndar de oro o patrn de referencia. El es-
tndar de oro siempre es positivo en los pacientes que
padecen la enfermedad y negativo en los que no la pre-
sentan. Podra pensarse que si ya existe un estndar de
oro para hacer el diagnstico de una enfermedad cual
sera el objetivo de buscar otra prueba; la respuesta es
muy sencilla, el estndar de oro por lo general es un estu-
dio caro, difcil de realizar y en algunos casos es una biop-
sia o examen de una pieza de anatoma patolgica (vg.
cncer). Los requisitos para encontrar el estndar de oro
ideal para nuestra investigacin son que sea el mejor n-
dice estandarizado en el momento y tener alta reprodu-
cibilidad y validez; puede ser formado por un consenso
de expertos que lo reconozcan como el ms adecuado.
Los estudios observacionales analticos nos dan in-
formacin de causa-efecto; a diferencia de ellos, el pro-
psito de los estudios de prueba diagnstica es determi-
nar el grado con que una prueba puede distinguir entre
107
los individuos que presentan la enfermedad y los que no
la presentan. El mero hecho de demostrar que existe una
asociacin entre el resultado de la prueba y la presen-
cia de la enfermedad no es suficiente. Pongamos un ejem-
plo. En el cuadro 10 encontramos que en 95 individuos
que tuvieron la prueba positiva, el estndar de oro mos-
tr que 65 efectivamente tuvieron la enfermedad, mien-
tras que los restantes 30 que dieron la prueba positiva,
resultaron sanos segn el estndar de oro.
Si aplicamos una prueba estadstica el resultado nos
muestra un valor de p menor de 0.001, sin embargo el
criterio clnico nos dice que aceptar una prueba que se
equivoca en 35 de 100 pacientes dando un resultado fal-
so negativo sera un error; por otro lado 30 de 100 indi-
viduos que no estaban enfermos dieron una prueba posi-
tiva, lo que indica que si limitamos nuestro criterio diag-
nstico al resultado de los exmenes de laboratorio ten-
dremos muchas posibilidades de equivocarnos y estos
errores pueden resultar fatales. Este ejemplo muestra
el valor de la medicina basada en evidencia, que nos da
una asociacin ms apegada a la clnica.
La tabla de contingencia donde hemos puesto el ejem-
plo, tambin llamada tabla de 2 x 2, se utiliza en la ma-
Cuadro 10
Estndar de oro
Enfermo Sano
Positiva 65(a) 30(b)
Prueba
Negativa 35(c) 70(d)
108
yora de las pruebas de la medicina basada en eviden-
cia; observe en el cuadro 11 las 4 casillas denominadas
a, b, c y d, y la disposicin que muestra el resultado de
la variable predictora (prueba) y la de desenlace (enfer-
medad). Siempre deben de colocarse en ese sentido! En
la casilla a la prueba es positiva y el paciente tiene la
enfermedad y el resultado se llama verdadero positi-
vo (en el ejemplo: 65 de 100). En la casilla b la prueba
es positiva pero el paciente no tiene la enfermedad, a este
resultado se le llama falso positivo (en el ejemplo: 30
de 100 individuos). La casilla c muestra que la prueba
es negativa pero el paciente presenta la enfermedad re-
cibiendo el nombre de resultado falso negativo (en el
ejemplo: 35 de 100 individuos). La casilla d tambin es
muy importante, el paciente tiene una prueba negativa
y no tiene la enfermedad, llamada resultado verdadero
negativo (en el ejemplo: 70 de 100 individuos).
Un aspecto interesante que debemos considerar en
esta tabla de contingencia es el resultado de la sumatoria
de las casillas en sentido vertical y horizontal. La resul-
tante nos ayuda a valorar las cuatro medidas que com-
Cuadro 11
Prueba diagnstica
Estndar de oro
Enfermo Sano
Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b)
Prueba
Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d)
100(a+c) 100(b+d) TOTAL
109
prende inicialmente una prueba diagnstica: Estas prue-
bas se llaman sensibilidad, especificidad, valor pre-
dictivo positivo y valor predictivo negativo.
La tabla de contingencia tambin nos permite valo-
rar la prevalencia de la enfermedad en el estudio ((a+c)
/ TOTAL)) cuya utilidad se manifiesta en una segunda
etapa de las pruebas diagnsticas llamada PROBABILI-
DAD DESPUS DE LA PRUEBA.
En general las pruebas diagnsticas se evalan cal-
culando su sensibilidad y especificidad. En el cuadro 12
se observa lo que se conoce como SENSIBILIDAD, la cual
se define como la proporcin de individuos que tie-
nen la enfermedad y el resultado de la prueba es
positivo.
Nos indica el grado de acierto de una prueba para
identificar a las personas enfermas. En frmula la sen-
sibilidad se expresa ((a / (a+c)), lo cual se especifica de
la siguiente manera segn los datos encontrados en la
tabla de contingencia (65/100). En este ejemplo la sensi-
bilidad es de 65%, que puede considerarse bajo.
Cuadro 12
Prueba diagnstica
Estndar de oro
Enfermo Sano
Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b)
Prueba
Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d)
100(a+c) 100(b+d) TOTAL
110
LA ESPECIFICIDAD se define como la proporcin
de individuos que no tienen la enfermedad y que tie-
nen un resultado de la prueba negativo; nos indica
el grado de acierto de la prueba para identificar a los in-
dividuos que no tienen la enfermedad. En la frmula la
especificidad se expresa como ((d / (b+d)); segn los datos
encontrados en la tabla de contingencia al sustituir los
parmetros encontramos (70 / 100), lo que da una espe-
cificidad de 70% que tambin se considera bajo.
Sacket menciona que existe un problema con la in-
terpretacin exclusiva de la prueba diagnstica desde
el punto de vista de sensibilidad y especificidad ya que
estamos partiendo de cules individuos tienen o no la
enfermedad, diagnosticada por un estndar de oro y des-
pus valoramos cul es su estado respecto a la prueba
diagnstica (positivo o negativo), es decir, partimos de
efecto a causa. Subraya Sacket que cuando utilizamos
clnicamente las pruebas diagnsticas no conocemos quin
tiene y quin no tiene la enfermedad; si lo supiramos
no necesitaramos la prueba diagnstica. Nuestro inte-
rs clnico no es una vertical de sensibilidad y especifi-
cidad, sino una horizontal del significado de los resulta-
dos positivo y negativo de la prueba; es ms importante
partir de causa a efecto.
Es necesario aclarar que el gran valor de la sensibili-
dad y especificidad desde el punto de vista de investiga-
cin es conocer el grado de certeza de una prueba para
detectar o descartar enfermedad y llevarla a cabo a futu-
ro en todos los pacientes en que tengamos sospecha de
algn problema. Para evitar algn problema de interpre-
tacin lo mejor es hacer un estudio completo cuando rea-
licemos una investigacin de prueba diagnstica y llegar
inclusive a publicar la probabilidad despus de la prueba
segn los cambios en la prevalencia de la enfermedad.
111
El VALOR PREDICTIVO POSITIVO de una prueba
se define como la probabilidad de que individuos con
un resultado positivo de la prueba, tengan la enferme-
dad. En el cuadro 13 el VPP se expresa como (a /(a+b))
y al colocar los nmeros correspondientes obtenemos (65
/ 95) un VPP de 68% que tambin se considera bajo.
El VALOR PREDICTIVO NEGATIVO de una prue-
ba se define como la probabilidad de que un indivi-
duo con un resultado de la prueba negativo, no ten-
ga la enfermedad. En la tabla de contingencia (cuadro
13) el valor predictivo negativo se expresa como (d / (c+d))
y al extrapolar los datos obtenemos (70 / 105) con un VPN
de 66%.
Cuando la variable dependiente es una variable nu-
mrica o continua, el obtener datos que pueden variar
ampliamente si el individuo est ms o menos enfermo,
nos permite buscar el nivel ptimo de la prueba que nos
permita fijar la mejor sensibilidad y especificidad, lo que
se llama punto de corte. Como es un poco complicado
explicarlo con la simple tabla de contingencia de 2 x 2,
Cuadro 13
Prueba diagnstica
Estndar de oro
Enfermo Sano
Positiva 65(a) 30(b) 95(a+b)
Prueba
Negativa 35(c) 70(d) 105(c+d)
100(a+c) 100(b+d) TOTAL
112
en las pginas siguientes vamos a realizar un ejercicio
elaborando un protocolo de prueba diagnstica para des-
pus entrar en materia acerca de la manera de obtener
un punto de corte en este interesante diseo.
Poniendo en marcha el proyecto de investigacin
Recuerde que debe iniciar con el planteamiento del
problema explicando qu aspectos le han llamado la aten-
cin acerca de un examen de laboratorio, de un estudio
de gabinete o de una escala mdica de valoracin de una
enfermedad. Por ejemplo: Est usted satisfecho con la
enseanza que ha obtenido de medir el estado de coma
mediante la escala de Glasgow? La evaluacin Apgar a
los cinco minutos realmente predice el estado neurolgico
a largo plazo? Es correcto el termino normal toman-
do en cuenta la media y la desviacin estndar? Como
vemos hay mucho que estudiar, escoja alguna prueba de
la cual le interesara investigar qu tan sensible y espe-
cfica es para detectar una enfermedad. Escriba lo que
ha observado y ha llamado su atencin y termine con una
pregunta que asocie la variable independiente o predic-
tora (en este caso la prueba diagnstica) con la variable
dependiente o desenlace (la enfermedad). Revise la lite-
ratura para descartar que su pregunta haya tenido res-
puesta por parte de otros investigadores; en caso afir-
mativo analice crticamente el artculo para cerciorarse
de que el estudio fue llevado a cabo con una buena me-
todologa. Para pruebas diagnsticas se sugiere tomar
en cuenta las guas que enunciamos en la tabla 3.
113
Tabla 3
Ocho guas para decidir la utilidad de
una prueba diagnstica
1) Se realiz comparacin a ciegas inde-
pendiente?
2) Se incluy un espectro apropiado de la
enfermedad como leve, grave y severa, tra-
tada y no tratada, adems de individuos
con alteraciones diferentes pero que se
confunden con frecuencia?
3) Se describi la seleccin de los sujetos?
4) Se determin la reproducibilidad de la
prueba (precisin) y de su interpretacin
(variacin del observador)?
5) Se defini correctamente el trmino nor-
mal para esta prueba.
6) Si la prueba forma parte de un conjunto
o secuencia de pruebas Se determin su
contribucin individual a la validez global
del conjunto o secuencia?
7) Se describe cmo se realiza la prueba a
detalle para su exacta reproduccin?
8) Se determin la utilidad de la prueba?
Como puede observarse en esta gua, es difcil que
encontremos estos parmetros en todos los artculos que
tratan de pruebas diagnsticas, no obstante, de su estric-
ta observancia resulta una conclusin con mayor validez.
Es importante lo tome en cuenta ya que usted debe reali-
zar su investigacin tomando en cuenta estos parmetros.
En la seccin de material y mtodos trataremos cada pun-
to en particular.
114
Una vez revisada la literatura enuncie sus objetivos,
busque tengan relacin con la pregunta y las variables
de estudio. Los verbos a utilizar en este caso son evaluar,
conocer, demostrar, valorar, etc., todo enfocado a la sensi-
bilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba.
Justifique su trabajo explicando por qu es impor-
tante hacer una investigacin sobre la prueba diagnsti-
ca y qu beneficios vamos a obtener. Este diseo s lleva
hiptesis, inicie con la hiptesis nula, orintelas hacia
lo que espera encontrar.
Material y mtodos. La poblacin de estudio debe
ser similar con la nica diferencia de la variable desen-
lace (tiene o no tiene la enfermedad). Se deben incluir
pacientes con un espectro apropiado de la enfermedad,
leve y grave, tratada y no tratada, en su fase inicial y
final, ya que muchas alteraciones de una enfermedad se
pueden confundir con otra enfermedad. Si no se dispo-
ne de una poblacin que cumpla con esta caracterstica
se debe especificar la caracterstica de los individuos con
la enfermedad que sern sometidos a la prueba. Es im-
portante aclarar que la poblacin de estudio puede ser
una poblacin que tenga una determinada enfermedad
en la cual se puede buscar una complicacin, o bien pue-
de ser una poblacin aparentemente normal en la cual se
detecte una enfermedad mediante la prueba diagnstica.
Un ejemplo de lo primero sera buscar Tuberculosis en
pacientes con Diabetes Mellitus, algo que sucede con re-
lativa frecuencia y un ejemplo de lo segundo sera la
deteccin de pacientes con VIH detectados al momento
de donar sangre, o el tamizaje metablico para hipotiroi-
dismo (TSH) en la etapa neonatal.
115
Para el tamao de la muestra se utiliza la frmula sim-
ple para estudios descriptivos conociendo la prevalen-
cia de la enfermedad en la poblacin. (captulo 11) .
Los resultados de la prueba diagnstica deben ser in-
terpretados por mdicos o personal de laboratorio que
no conozcan (estudio a ciegas) si un paciente est enfer-
mo o sano; esto debe especificarse en el protocolo. El diag-
nstico de tiene o no tiene el efecto (variable depen-
diente) se debe realizar con la mejor prueba o mtodo
que exista en el momento para realizar el diagnstico; se
debe especificar en el protocolo en qu consiste la prue-
ba estndar de oro, cmo se realiza, cules son sus valo-
res normales y es recomendable apoyar bibliogrficamen-
te esta aseveracin. Una buena prctica para darle vali-
dez al estudio es realizar una regresin lineal entre la
prueba diagnstica y el estndar de oro y hacer un an-
lisis estadstico mediante la prueba de correlacin de
Pearson.
En el protocolo, d mucha importancia al dato de cmo
se realiza la prueba diagnstica: paso a paso. Defina bien
las variables y por supuesto mencione todas las partes
de la prueba diagnstica que va a utilizar: sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y probabilidad despus
de la prueba.
Recoja las variables necesarias en una hoja de reco-
leccin de datos y vaya pasando los resultados a la hoja
electrnica (Excel) de Microsoft.
Acomodar los resultados en el estudio
Utilizar una variable dependiente de tipo numrico
nos permite conocer los lmites en que una prueba diag-
nstica es ms eficaz para realizar un diagnstico; esto
se logra al realizar puntos de corte una vez que hemos
recolectado los datos. Para explicarlo mejor tomaremos
116
como base un estudio que realizamos en la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal para dar respuesta a la pre-
gunta que nos hicimos acerca de la utilidad de la gaso-
metra capilar para detectar hiperoxemia en recin naci-
dos graves. El objetivo del estudio fue encontrar la sensi-
bilidad y especificidad de la gasometra capilar para de-
tectar concentraciones elevadas de oxgeno en el recin
nacido grave. Se tomaron 100 gasometras en forma si-
multnea de catter arterial y de puncin capilar de ta-
ln, utilizando un gasmetro IL pH blood gas analyzer-
4304 efectuando primero la gasometra arterial y des-
pus la capilar. Previo a la toma de las muestras de san-
gre se midi la saturacin de oxgeno-hemoglobina en
un aparato pulsoximetro datascope passport.
El estndar de oro fue la gasometra arterial y la sa-
turacin de Oxgeno-hemoglobina. Se consider hiperoxia
una PaO2 (presin parcial de oxgeno en arteria) mayor
de 81 mmHg, presentando al mismo tiempo una satura-
cin de oxgeno-hemoglobina mayor de 95%. Por obser-
vacin, durante aos se ha considerado que los valores
normales de PO2 capilar eran de 35 a 50 mmHg, por lo
que se plante el estudio realizando cortes cada 5 mmHg
a partir de 40 mmHg.
El primer paso cuando hacemos una prueba diag-
nstica es acomodar los resultados en una grfica simi-
lar a la que mostramos en el cuadro 14.
Como se observa en el cuadro, vara considerablemen-
te la disposicin de los nmeros en ambos lados de la gr-
fica; de esta manera debe colocar los pacientes.
En el ejemplo se encontraron 18 pacientes con PO
2
capilar arriba de 60 en los que el estndar de oro dio los
valores que se consideraron hiperoxia; por el contrario
slo tres pacientes normales tuvieron valores superio-
res a 60.
117
Cuadro 14
18 > 60 3
9 51-60 2
10 46-50 6
7 41-45 13
3 > 40 15
HIPEROXIA 1 < 40 NORMAL
Un valor de PO2 capilar mayor de 50 mmHg se consi-
deraba anormal (hiperoxia) en la prctica diaria. Observe
en la grfica que en 21 muestras con PO2 capilar menor
de 50 mmHg el estndar de oro diagnostic hiperoxia.
El segundo paso que debemos dar es encontrar el
mejor punto de corte en que la prueba estudiada (en este
caso la gasometra capilar) muestra la mejor sensibili-
dad y especificidad, adems de los valores predictivos.
Para ello disponga el resultado que obtuvo a ambos la-
dos de la flecha en los cuadros de cada punto de corte.
Observe el cuadro 15 donde la H significa hiperoxia y la
N significa normal.
Para cada punto de corte calcule la sensibilidad y es-
pecificidad. Recuerda cmo hacerlo? Para la sensibili-
dad la frmula es ((a / (a+c)), para la PO2 arriba de 60
mmHg es 18/48 que equivale a 37% y para la especifici-
dad la frmula es ((d / (b+d)) (49/52) que equivale a un
94%. En este cuadro ya hemos calculado la sensibilidad
y especificidad para cada casilla. Observe que cuando la
PO2 capilar es mayor de 40 mmHg la sensibilidad es de
98% y la especificidad de 25%. Conocer esto nos ayuda
muy poco, debemos encontrar el mejor punto de corte.
118
Cuadro 15
Puntos de corte de la muestra estudiada
>60 >55 >50 >45 >40
H N H N H N H N H N
>60
18 3
>55 27 5
37 11
>50 30 49 44 24
21 47 47 39
>45 11 41
4 28
>40 1 13
Sens. 0.37 0.56 0.77 0.92 0.98
Especif. 0.94 0.90 0.78 0.54 0.25
El tercer paso consiste en colocar los resultados de
sensibilidad y especificidad correspondientes a cada ca-
silla en una grfica que se llama CURVA COR (Curva de
la caracterstica con que Opera el Receptor); en ingls
se llama Curva ROC (Receptor Operating Curve). Esto
nos permite encontrar el punto de corte que tiene la me-
jor sensibilidad y especificidad. Cruzando los resultados
de sensibilidad y especificidad del cuadro 16 encontra-
mos que 40 mmHg tiene buena sensibilidad (98%) y baja
especificidad (25%), por el contrario un punto de corte
en 60 mmHg nos da una sensibilidad de 37% y una espe-
cificidad de 94%.
El punto sobre una curva COR que est ms cerca de
la esquina superior izquierda (100% de sensibilidad y
100% de especificidad) es el mejor punto de corte; en este
119
caso 50 mmHg es el punto que ms se acerca a la esqui-
na superior izquierda.
La sensibilidad en 50 mmHg es de 77% y la especifi-
cidad es de 78%, que no es un resultado muy bueno.
Cuadro 16
Especificidad
El cuarto paso consiste en colocar el mejor punto
de corte (50 mmHg) en una tabla de contingencia de 2 x
2 y reportar la sensibilidad, especificidad y valores pre-
dictivos sobre lo cual vamos a sacar las conclusiones de
nuestro trabajo y de nuestra prueba diagnstica. En pri-
mer lugar hacemos un anlisis estadstico mediante la
prueba de X
2
donde encontramos que la diferencia es es-
tadsticamente significativa. (Ver cuadro 17).
En las casillas tenemos 11 resultados falsos positi-
vos (casilla b) y 11 resultados falsos negativos (casilla c).
100
100 80 60 40 20 0
80
60
40
20
0
!
!
!
!
!
40 mmHg
45 mmHg
50 mmHg
55 mmHg
60 mmHg
120
Si bien se acepta que la mayora de las gasometras ca-
pilares con PO2 mayor de 50 mmHg correspondan a una
gasometra arterial con hiperoxia, los falsos resultados
de las casillas b y c nos hacen dudar de su efectividad.
Como ya mencionamos previamente la sensibilidad en
este punto de corte es de 77% y la especificidad de 78%.
Vamos a analizar ahora los valores predictivos. En
el cuadro 18 se puede observar que el valor predictivo
positivo se obtiene dividiendo la casilla a sobre la sumato-
Cuadro 17
Punto de corte a 50 mmHg
PcO
2
Hiperoxemia Normal
>50 37 11
35-50 11 41
PcO
2
= presin capilar de oxgeno en
mmHg
X
2
= 31.2 p < 0.01
Cuadro 18
Prueba diagnstica
Estndar de oro
Hiperoxia Normal
>50 37(a) 11(b) 48(a+b)
Prueba
35 - 50 11(c) 41(d) 52(c+d)
48(a+c) 52(b+d) 100
121
ria de a+b, ((a / (a+b)). El resultado de dividir 37/48 es
de 77% el cual es similar al obtenido en la sensibilidad.
El valor predictivo negativo (41 / 52) da como resulta-
do un 78%, que es similar a la especificidad; es importan-
te mencionar que el resultado de los valores predictivos
no siempre son iguales a los de sensibilidad y especifici-
dad; en el ejemplo tenemos este resultado por la cerca-
na al 50% de la prevalencia. En este caso el resultado
de la prueba diagnstica nos indica que el nivel de corte
que habamos tomado como normal no es adecuado para
decidir si un recin nacido grave tiene hiperoxia.
Conocer la prevalencia es importante para valorar
la implicacin clnica de una prueba diagnstica ya que
los valores predictivos varan considerablemente si se
modifica la prevalencia. La sensibilidad y especificidad
no se alteran con los cambios en la prevalencia. En el
ejemplo que hemos utilizado la prevalencia es de 48%.
Si slo hubiramos encontrado un 30% de nios con hi-
peroxia los resultados seran los siguientes (ver cuadro
19): al cambiar la prevalencia la sensibilidad no cambia
(23/30): 77%, tampoco la especificidad: 54/70 (78%).
Cuadro 19
Prueba diagnstica
Estndar de oro
Hiperoxia Normal
>50 23(a) 16(b) 39(a+b)
Prueba
35 - 50 7(c) 54(d) 61(c+d)
30(a+c) 70(b+d) 100
122
El valor predictivo positivo cambia a 59% (23/39) y el
valor predictivo negativo ahora resulta en 88% (54/61).
En el ejemplo que hemos puesto anteriormente lo que
desebamos conocer era la sensibilidad y especificidad
de la gasometra capilar para detectar hiperoxia en el
recin nacido grave.
Los valores predictivos son muy importantes desde
el punto de vista clnico, ya que si conocemos la preva-
lencia de una enfermedad en los cambios de edad o de
gnero, podemos deducir las posibilidades de tener la
enfermedad despus de haber realizado la prueba y ste
ha sido el objetivo principal de los autores del diseo de
prueba diagnstica. Para el efecto vamos a referirnos a
un ejemplo que Sacket utiliza; se estudi a 360 pacientes
menores de 70 aos con sospecha de infarto de miocardio
y con la finalidad de conocer si la prueba CPK podra pre-
decir rpidamente los pacientes que realmente tenan
infarto para admitirlos en la unidad coronaria. En este
grupo de pacientes la prevalencia fue de 230 pacientes
(64%) con infarto de miocardio segn el estndar ideal;
el mejor punto de corte result en 80 UI. En el cuadro
20 observamos la distribucin de los pacientes: en 215
de los 230 pacientes que tuvieron infarto la prueba re-
sult positiva (valor superior a 80 UI) para una sensibi-
lidad de 93% y en 114 de los 130 pacientes que no tuvie-
ron infarto la prueba result negativa para una especifi-
cidad de 88%.
El valor predictivo positivo result en un 93% (215/
231), y el valor predictivo negativo en 88% (114/129).
Conociendo los buenos resultados que con esta prue-
ba se obtuvieron, un grupo de clnicos de otro hospital
(este ejemplo es hipottico) decidieron utilizarla de ruti-
na en todas sus admisiones hospitalarias aun en quie-
nes se consider remota la posibilidad de un infarto de
123
miocardio; en esta situacin la prevalencia cambi a 10%
y si extrapolamos los resultados a la misma tabla (cua-
dro 21) encontramos que la sensibilidad y especificidad
no cambian, pero los de los valores predictivos se mo-
difican de una manera sustancial. Tenemos un valor pre-
dictivo positivo que baj a 46% (215/463) y un valor pre-
dictivo negativo que se eleva a 99% (1822/1837). Estos
aparentes resultados desalentadores nos dan una idea
de lo que sucede en medicina cuando queremos aplicar
Cuadro 20
Prueba diagnstica
Infarto de miocardio
Presente Ausente
> 80 UI 215(a) 16(b) 231(a+b)
< 80 UI 15(c) 114(d) 129(c+d)
230(a+c) 130(b+d) 360
Prueba
CPX
Cuadro 21
Prueba diagnstica
Infarto de miocardio
Presente Ausente
> 80 UI 215(a) 248(b) 463(a+b)
< 80 UI 15(c) 1822(d) 1837(c+d)
230(a+c) 2070(b+d) 2300
Prueba
CPX
124
el valor de una prueba sin tomar en cuenta otras situa-
ciones como en este caso, la prevalencia.
Esto nos lleva a ir un poco ms all y en un quinto
paso encontrar la probabilidad despus de la prueba de
que un paciente presente la enfermedad cuando la prue-
ba es positiva, tomando en cuenta los diferentes puntos
de corte y la prevalencia que tambin se llama probabi-
lidad antes de la prueba.
Volviendo a nuestro ejemplo inicial, en el cuadro 22
observamos los resultados que se obtuvieron en cada pun-
to de corte en el caso de gasometra capilar e hiperoxia.
Por arriba de 60 mmHg hubo 18 casos con hiperoxia y 3
normales (falsos positivos). Para obtener la probabilidad
despus de la prueba de que un paciente con el valor supe-
rior a 60 mmHg tenga hiperoxia primero se saca la tasa de
probabilidad o razn de probabilidad que es lo mismo
que razn de momios: para obtener esta tasa se siguen
los siguientes pasos:
Cuadro 22
Probabilidad despus de la prueba
Razn de Probabilidad
PcO
2
Hiperoxia Normal probabilidad post prueba
> 60 18 = 0.375 3 = 0.057 (0.37/0.057) 6.6 87%
> 55 27 = 0.56 5 = 0.097 (0.56/0.096) 5.8 85%
> 50 37 = 0.77 11 = 0.21 (0.77/0.21) 3.6 78%
> 45 44 = 0.92 24 = 0.46 (0.92/0.46) 2.0 67%
> 40 47 = 0.98 39 = 0.75 (0.98/0.75) 1.3 56%
TOTAL 48 52
125
1) se divide el resultado de la casilla a entre a + c
(resultado 0.375), lo cual no es otra cosa que la sensibili-
dad,
2) divida el resultado de la casilla b entre la suma
de b + d. (resultado 0.057) y finalmente,
3) se divide 0.375 entre 0.057 y el resultado es 6.6 lo
cual se trata como una probabilidad 6.6 veces a 1 de te-
ner hiperoxia en este punto de corte.
Efectuando el mismo procedimiento para el punto
de corte 50 mmHg obtenemos 37/48 = 0.77 y 11/52 = 0.21
que da una razn de probabilidad de 3.6 que indica que
una gasometra capilar con PO2 mayor de 50 tiene 3.6 a
1 probabilidades de tener hiperoxia verdadera. En el cua-
dro hemos obtenido la razn de probabilidad para cada
punto de corte.
Finalmente, el sexto paso consiste en obtener la pro-
babilidad despus de la prueba que corresponde a 87%
para el punto de corte en 60 mmHg, lo cual es un poco
ms confiable y nada despreciable un 85% para el corte
en 55. La manera de obtener la probabilidad despus de
la prueba se expresa mediante esta sencilla frmula:
Razn de probabilidad
despus de la prueba
=
Razn de probabilidad
despus de la prueba + 1
Hagmoslo ahora con el punto de corte en 40 mmHg
donde la razn de probabilidad result en 1.3 (ver cua-
dro 22); aplicando este resultado a la frmula encontra-
mos 1.3 / 1.3 + 1 es igual a 1.3 / 2.3 que nos da un resulta-
do de 0.56 o sea un 56% de probabilidad despus de
la prueba en este punto de corte.
Probabilidad
despus de la
prueba
126
De esta manera usted puede comunicar sus resulta-
dos y mostrar la confiabilidad de una prueba para detec-
tar una alteracin.
El siguiente paso es publicar los resultados.
El mensaje principal que los autores de la prueba
diagnstica nos dejan es el siguiente: Cuando hemos cal-
culado las probabilidades de cada punto de corte de una
prueba diagnstica la utilidad que podemos obtener en
nuestra prctica clnica es ilimitada. Usted atiende un
paciente que muestra una sintomatologa determinada
y basndose en un juicio emite un probable diagnstico
(la probabilidad antes de la prueba), se apoya en labora-
torio o en un estudio de gabinete y escoge una prueba
diagnstica que le permita apoyar su sospecha clnica,
encuentra que ya existe probabilidad despus de la prue-
ba en cada punto de corte y realiza un simple clculo me-
diante el nomograma para la interpretacin de pruebas
diagnsticas que propone Sacket en su libro.
Suponga que est usted estudiando a un hombre con
dolor torcico y juzga que la probabilidad de que haya
tenido un infarto de miocardio es de un 50%.
Suponga adems que el resultado inicial de CPK es
de 180 UI; la prueba diagnstica realizada nos mostr
una razn de probabilidad o tasa de probabilidad de 4.4
para una CPK entre 80 y 280 UI. Coloque una regla o tra-
ce una lnea entre la probabilidad antes de la prueba (en
este caso de 50%) y la tasa de probalidad (en este caso
4.4) y encontrar que la tasa de probabilidad es aproxi-
madamente de 80%, entonces la sospecha diagnstica in-
crementa notablemente.
Otro beneficio de esta aplicacin es que usted puede
decidir en un momento dado si vale la pena o no solici-
tar una prueba diagnstica en individuos donde las po-
127
sibilidades diagnsticas desde el punto de vista clnico
no son mayores a un 50%.
Nomograma para la
interpretacin de los resultados
de las pruebas diagnsticas
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95
99
99
95
90
80
70
60
50
40
30
20
10
5
2
1
0.5
0.2
0.1
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0,5
0,2
0,1
0,05
0.02
0,01
0,005
0,002
0,001
Probabilidad Tasa de Probabilidad
antes de probabili- despus de
la prueba dad prueba
%
%
Captulo 18
DISEO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Dentro de los diseos observacionales analticos uno
de los ms frecuentemente utilizados es el de casos y
controles. Estos diseos permiten un anlisis rpido de
patologas poco frecuentes o epidemias. Son estudios re-
trospectivos y analizan la relacin de variables del efec-
to a la causa. Su gran utilidad es que son fciles de rea-
lizar, de bajo costo y permiten evaluar varios factores
de exposicin dentro del factor causal.
La caracterstica de este diseo es que se identifican
grupos de individuos con la enfermedad y sin ella y lue-
go se mira hacia atrs en el tiempo para detectar dife-
rencias en las variables predictoras que pudiesen expli-
car por qu los casos desarrollaron la enfermedad y los
controles no. Son estudios ms modestos y arriesgados
que los estudios de cohortes, pero mucho ms baratos y
con un buen protocolo pueden ser sorprendentemente
buenos. El diseo de casos y controles representa un de-
safo debido a las mayores probabilidades que existen
de caer en sesgos, no obstante, existen muchos ejemplos
129
de estudios bien diseados que han aportado resultados
importantes como la relacin entre el cncer de vagina
y el dietiletilbestrol y entre el Sndrome de Reye y el ci-
do acetilsaliclico.
Otra de las ventajas de este diseo es su utilidad para
estudiar enfermedades poco frecuentes o con largo pe-
rodo de latencia; adems permiten estudiar exposicio-
nes poco frecuentes siempre que estn fuertemente aso-
ciadas a la enfermedad. La duracin es relativamente
corta con relacin a los estudios experimentales o de
cohortes y permiten estimar el riesgo de padecer una
enfermedad relacionada a una exposicin.
El punto dbil de los casos y controles es que se pue-
de caer fcilmente en un sesgo. Los sesgos tienen dos or-
genes principales: el hecho de que el muestreo de casos
y controles se efecte por separado y el carcter restros-
pectivo de la medicin de las variables predictoras.
En lo personal consideramos que para un investiga-
dor que empieza, realizar un estudio de casos y contro-
les es una buena experiencia, que permite no slo obte-
ner una respuesta sin gran esfuerzo o costo, sino que tam-
bin permite llevar a cabo ms fcilmente todos los pa-
sos del protocolo de investigacin; lo motiva, no pierde
pacientes como en los estudios de cohortes y es ms f-
cil corregir errores.
Poniendo en marcha el proyecto de investigacin
Es obvio que si hemos decidido realizar un estudio
de casos y controles es porque nos hemos enfrentado a
una enfermedad que ha llamado nuestra atencin, una
serie de casos no muy frecuentes, pero a los cuales tene-
mos fcil acceso y deseamos conocer qu factores han
provocado la enfermedad. Inicie con el planteamiento
del problema explicando lo que ha llamado la atencin
130
acerca de la presentacin de los casos y asocie como un
hecho de observacin algn factor potencialmente pre-
disponente que puede estar provocando la enfermedad.
Pongamos un ejemplo: hace unos aos hubo un brote de
enterocolitis necrosante en el rea de prematuros, ex-
tremadamente severa y complicada que llev a la muer-
te a ocho pacientes; dos meses antes de la epidemia se
haba tomado la decisin de alimentar con leche mater-
na de la propia madre sin esterilizarla para aprovechar
sus propiedades antignicas y los investigadores que estu-
diaron el problema llegaron a la conclusin de que sta
haba sido la causa de la epidemia y se decidi suspen-
der este sistema. ste es un buen ejemplo de cmo la mera
observacin (los estudios descriptivos simples) nos pue-
de llevar a conclusiones errneas. Decidimos realizar
un estudio de casos y controles para hacer un anlisis
ms exhaustivo de las causas de la epidemia y sobre todo
nos interesaba conocer si la leche materna no esteriliza-
da era la causa del problema. Planteamos nuestro pro-
blema resaltando la asociacin de las dos variables: En-
terocolitis necrosante y leche materna. Pudimos haber
colocado ms variables de desenlace como factores de
exposicin y sta es una de las ventajas de los diseos
de casos y controles, que se pueden estudiar a la vez va-
rios factores de exposicin, pero no lo hicimos. Plantea-
mos y terminamos con una pregunta: La enterocolitis ne-
crosante en recin nacidos pretrmino que se presenta
en esta epidemia, es secundaria a la leche materna no
esterilizada con la cual fueron alimentados?
Es importante aclarar que si ha decidido buscar dos
o ms factores causales, debe elaborar una pregunta para
cada uno de ellos, es decir, una pregunta para cada va-
riable.
131
Revisamos la literatura, (ste es el siguiente paso que
le pedimos que efecte en su protocolo) y encontramos que
varios investigadores haban demostrado que la leche
materna no esterilizada protege al nio contra las infec-
ciones severas como es el caso de la enterocolitis.
Adapte sus variables al ejemplo que vamos dando y
acto seguido ponga la justificacin de su estudio, por
qu es importante realizar esta investigacin? Si tiene
dudas de cmo redactar la justificacin vaya al captulo 6.
Acto seguido, proceda a enunciar el objetivo y las hi-
ptesis. En nuestro ejemplo no fue difcil, slo bast co-
locar un verbo antes de la pregunta y as tuvimos nues-
tro objetivo: Conocer si la enterocolitis necrosante en re-
cin nacidos pretrmino que se presenta en esta epidemia,
es secundaria a la leche materna no esterilizada con la
cual fueron alimentados. Pudimos haber colocado este
otro objetivo: Demostrar que la enterocolitis necrosante
en recin nacidos pretrmino que se presenta en esta epi-
demia, no es secundaria a la leche materna no esteriliza-
da, con la cual fueron alimentados.
Se da cuenta qu sencillo es seguir los pasos del
protocolo una vez que ha elaborado adecuadamente su
pregunta y definido sus variables? Haga lo mismo con su
pregunta, coloque ahora su objetivo. Si tiene dos o ms
preguntas puede elaborar un objetivo general y despus
colocar cada una de las preguntas como un objetivo es-
pecfico.
Un procedimiento similar efectuamos con las hip-
tesis; como es un diseo observacional analtico debe lle-
var hiptesis. Para el efecto, tome en cuenta las varia-
bles de estudio y orintelas hacia qu espera encon-
trar en el estudio, cules van a ser los resultados?
Recuerde que la hiptesis de trabajo es la nula, la que
indica que no hay asociacin de causa-efecto o que no hay
132
diferencia entre las variables. En nuestro ejemplo fue
evidente que esperbamos aceptar la hiptesis nula ya
que la expresamos de esta forma: la enterocolitis necro-
sante en recin nacidos pretrmino que se presenta en
esta epidemia, no es secundaria a la leche materna no
esterilizada, con la cual fueron alimentados. sa fue nues-
tra hiptesis de trabajo, esto es inusual, cuando realiza-
mos un estudio de causalidad lo que esperamos es de-
mostrar la relacin causa-efecto, o sea en la mayora de
los estudios observacionales analticos e incluso en los
experimentales la tendencia es rechazar la hiptesis nula.
Haga lo mismo con su pregunta, colquela de manera que
exprese lo que espera encontrar y redacte su hiptesis
nula. Para cada objetivo se debe elaborar una hiptesis.
En la misma hoja que redacta su hiptesis nula coloque
la hiptesis alterna; en nuestro ejemplo la hiptesis al-
terna se redact de esta manera: La enterocolitis necro-
sante en recin nacidos pretrmino que se presenta en
esta epidemia, es secundaria a la leche materna no este-
rilizada con la cual fueron alimentados. Esto implica una
relacin causa-efecto directa.
El siguiente paso es determinar la poblacin de es-
tudio: los casos y los controles.
Seleccin de los casos. Este proceso implica esta-
blecer de forma clara y explcita la definicin de la en-
fermedad y los requisitos que deben cumplir aquellos
que la presenten para ser incluidos en el estudio.
La enfermedad debe definirse con precisin. sta pue-
de variar en la literatura mdica; escoja la mejor defini-
cin de enfermedad y as antelo en el protocolo, inclu-
so anote la cita bibliogrfica. Esta actitud indica que us-
ted desea un trabajo con una gran validez interna; cuan-
do publique sus resultados anote este mismo dato. Men-
133
cione que sus casos sern los que tengan tales caracte-
rsticas y no acepte imitaciones. Volviendo a nuestro
ejemplo, encontramos que debido a la severidad de la
epidemia, el mdico tratante estuvo catalogando como
Enterocolitis necrosante a todo paciente que presentara
vmitos o se distendiera, lo cual elev el nmero de ca-
sos diagnosticados; en nuestro protocolo mencionamos
que slo escogeramos los casos que reunieran los crite-
rios de Bell para ECN, esto dio como resultado una re-
duccin del nmero de casos de 43 a 17.
Seleccin del grupo control. La seleccin de los
controles es el problema ms difcil de resolver. No exis-
te un grupo control ideal para todas las situaciones; para
cada estudio se deben seleccionar los controles en fun-
cin de las caractersticas de los casos estudiados, de su
procedencia y de los recursos econmicos disponibles.
Los controles deben ser representativos de la poblacin
epidemiolgica de donde proceden los casos, estar po-
tencialmente expuestos al factor de riesgo y no tener la
enfermedad.
Esto es importante, los controles se deben escoger
de tal forma que sean comparables a los casos y por lo
tanto tener la misma probabilidad de estar expuestos;
por esta razn, cuando los controles se seleccionan a par-
tir de personas hospitalizadas o que acuden a las con-
sultas se deben excluir los pacientes que presenten en-
fermedades relacionadas positiva o negativamente con
el factor de estudio. Si se quisiera estudiar el posible fac-
tor protector de la aspirina en la enfermedad coronaria
se deberan excluir como controles los pacientes con enfer-
medades reumticas (que probablemente tomarn aspiri-
na como parte de su tratamiento) o los que tengan en-
fermedad gstrica (que probablemente evitarn su uso).
134
En resumen, todas las personas incluidas en el estu-
dio deben tener las mismas probabilidades de estar ex-
puestos, por lo que los criterios que se apliquen en la se-
leccin de los participantes han de regir por igual para
los casos y los controles. En el ejemplo previo, los con-
troles fueron seleccionados de un grupo de pacientes que
nacieron en el mismo perodo que los casos, fueron de
peso y edad gestacional similares, pero no tuvieron en-
terocolitis. Reunimos un buen nmero de expedientes y
pedimos a una persona ajena a la investigacin que se-
leccionara 42 expedientes para tener una relacin de tres
controles por cada caso y despus procedimos al anlisis
de los resultados de todos los pacientes.
El tamao de la muestra se debe escoger con base en
la enfermedad que se intenta analizar; si la enfermedad
(los casos) es rara o de baja prevalencia se escogen to-
dos los casos y se estudian con una relacin ms elevada
de controles. Si la enfermedad es de prevalencia alta o
mediana y nos interesa realizar un estudio de casos y con-
troles, se utiliza la frmula de prueba de hiptesis y di-
ferencia de proporciones para dos poblaciones.
Relacin de controles y casos. Se recomienda te-
ner un mayor nmero de controles que de casos, una re-
lacin de 2 a 1 o de 3 a 1, para evitar la influencia de los
sesgos en el resultado de la investigacin. Otra tcnica
consiste en escoger dos o tres grupos control que tengan
relacin con el factor de exposicin pero que se atien-
dan en sitios diferentes, por ejemplo: pacientes de hos-
pital y de poblacin general.
La posibilidad de sesgos siempre se debe tener en
mente. El sesgo de memoria es el que se presenta con
mayor frecuencia. ste se produce cuando se realizan
las preguntas correspondientes acerca del factor de ex-
135
posicin, se da como resultado que los casos recuerden
con ms precisin todos los aspectos debido a una mez-
cla de memoria, emocin e impresiones de las personas
sobre los riesgos asociados a un determinado factor.
Otros puntos de inters son: el sesgo del entrevis-
tador y el sesgo de seleccin que tienen relacin di-
recta con la persona que realiza la entrevista, para el
efecto se recomienda que quien realiza las entrevistas o
selecciona los pacientes, debe desconocer el grupo al que
pertenece cada paciente (cegamiento).
Anlisis de los resultados. Los estudios de casos y
controles por ser de tipo retrospectivo se analizan de una
manera muy peculiar. Tomando en cuenta lo que hemos
mencionado acerca de la tabla de contingencia, los re-
sultados se deben de colocar en una tabla de 2 x 2 en el
orden que se consigna en el cuadro 23.
En la casilla a se colocan los casos que resultaron
positivos al factor de exposicin y en la casilla b los del
grupo control que tuvieron un contacto con el factor de
exposicin.
Cuadro 23
Casos y controles
Casos Controles
Positivo (a) (b)
Negativo (c) (d)
Factor de
exposicin

136
Estas dos casillas muestran los resultados ms im-
portantes. Estadsticamente procede utilizar una prue-
ba de X
2
o una prueba de Fisher.
Desde el punto de vista de medicina basada en evi-
dencia la medida de asociacin que se utiliza para de-
tectar la relacin de causalidad en estudios de casos y
controles es la prueba llamada Razn de momios, tam-
bin llamada Odds ratio. Por Odds se entiende la razn
o relacin entre la probabilidad de que un suceso ocu-
rra y la probabilidad de que no ocurra. La razn de mo-
mios no es ms que la razn o relacin entre la Odds de
exposicin observada en el grupo casos (a/c) y la Odds
de exposicin en el grupo control (b/d), por lo tanto:
(a / c) a x d
OR = =
(b / d) b x c
La razn de momios refleja la probabilidad de que los
casos estn expuestos al factor de estudio comparada con
la probabilidad de que lo estn los controles. Si toma-
mos el ejemplo del estudio que fue efectuado para inves-
tigar la asociacin entre el consumo de cido Acetilsali-
clico y el sndrome de Reye, se encontr que 30 de los
pacientes tuvieron la enfermedad; se escogi un grupo
de control ms grande (60 nios) que sufrieron enferme-
dades virales leves y no presentaron el sndrome (ver
cuadro 24); 28 de los pacientes del grupo casos refirie-
ron haber tomado ac. acetilsaliclico, mientras que slo
35 de los 60 controles tomaron dicho frmaco. En el cua-
dro hemos sustituido estos valores para calcular la ra-
zn de momios (OR). Al sustituir los valores en la fr-
mula (a x d / b x c) = (28 x 25) / (35 x 2) tenemos un resul-
tado de 700 / 70 igual a 10, lo que significa que los pa-
137
cientes que toman ac. acetilsaliclico tienen 10 a 1 veces
la probabilidad de desarrollar el sndrome de Reye se-
gn el resultado de este estudio. Para el efecto se acepta
que cuando el OR es superior a 2, es significativo de una
fuerte asociacin de causalidad.
En ocasiones, el OR resulta con un valor inferior a 1
y se considera que en este caso el factor de exposicin
produce un efecto protector contra la enfermedad o des-
enlace. En nuestro estudio, el OR result en 0.36 e in-
terpretamos nuestro resultado no slo como que no hubo
una asociacin de causa-efecto entre la leche materna y
enterocolitis, sino que la leche materna tuvo un efecto
protector contra la aparicin del problema enteral.
Cuadro 24
Casos y controles
Casos Controles
Positivo 28(a) 35(b)
Negativo 2(c) 25(d)
Factor de
exposicin
Captulo 19
DISEO DE UN ESTUDIO DE COHORTES
Este diseo es el ms valioso de los de tipo observa-
cional analtico por la informacin que nos brinda. Los
estudios de cohortes implican efectuar un seguimiento
de grupos de individuos a lo largo del tiempo. Es un es-
tudio esencialmente prospectivo, va de la causa al efecto
y tiene dos propsitos principales: 1) Descriptivo, ya
que describe la incidencia de ciertos efectos o desenla-
ces a medida que pasa el tiempo y 2) Analtico, ya que
analiza las asociaciones existentes entre los factores de
riesgo y dicho desenlace.
En ocasiones, vamos a encontrar en la literatura m-
dica estudios que se llaman de una cohorte y queremos
dejar claro que no corresponde al diseo que estamos
tratando en este captulo. La palabra cohorte es un anti-
guo trmino romano que defina a un grupo de soldados
que marchaban juntos hacia la batalla; en investigacin
clnica cohorte significa un grupo de individuos que se
siguen conjuntamente a lo largo del tiempo. El diseo
de cohortes implica el seguimiento de dos cohortes, que
139
se diferencian una de otra en que un grupo esta expues-
to al factor de riesgo y el otro grupo (control) no lo est.
Prospectivamente se evalan para estudiar un desenla-
ce o enfermedad; es un estudio directo de causalidad.
La estructura es similar a la de los estudios experi-
mentales, la diferencia es que en este diseo el investi-
gador slo observa la variable independiente (factor de
exposicin) y en el diseo experimental el investigador
manipula la variable independiente, tambin llamada
variable predictora.
A diferencia de los estudios de casos y controles, no
es un diseo til para estudiar enfermedades raras o de
baja prevalencia, pero permite definir la incidencia e in-
vestigar las posibles causas de una enfermedad deter-
minada. A menudo constituyen el nico medio para es-
tablecer la secuencia temporal de las variables predicto-
ra y de desenlace.
Los estudios de casos y controles van del efecto a la
causa por lo que permiten analizar las relaciones causales
de varios factores de exposicin a la enfermedad, mien-
tras que los estudios de cohortes van de la causa al efec-
to, lo que permite estudiar varios efectos o desenlaces de
un factor de exposicin, vg. observar la dieta en una po-
blacin de individuos, nos permite estudiar varios desen-
laces a largo plazo (infarto, embolias, problemas renales,
etc.) en individuos que llevan una dieta rica en grasa.
Algunos puntos de inters en estudios de cohortes y
que todo investigador debe tomar en cuenta si decide rea-
lizarlos, son los siguientes:
1) Debido a que se parte de una variable (exposicin)
para observar un efecto (enfermedad) se debe estar se-
guro que los individuos elegidos para el estudio no ten-
gan la enfermedad.
140
2) La cohorte no expuesta debe ser idntica a la ex-
puesta respecto a todas las variables que se consideren
pronsticas de la enfermedad a excepcin del factor que
se est estudiando; dicho de otro modo, la nica dife-
rencia entre los individuos expuestos y no expues-
tos debe ser el factor de exposicin.
3) Se deben escoger grupos de individuos con ries-
go elevado para tener una muestra ms grande en cada
grupo. Esto es importante ya que los estudios de cohor-
tes son costosos y requieren mayor tiempo, esfuerzo y
organizacin.
4) No deben incluirse individuos que no puedan
desarrollar el desenlace de inters. Un ejemplo bur-
do, pero til para el caso, sera excluir a las mujeres his-
terectomizadas en un estudio sobre factores de riesgo
para cncer crvico-uterino.
5) Los criterios establecidos y la fuente de informa-
cin se deben aplicar de igual forma tanto a los indi-
viduos expuestos como a los no expuestos con el fin
de no comprometer la validez del estudio.
6) Se deben realizar varias mediciones de una mis-
ma variable a medida que el estudio progresa (estudio
longitudinal).
7) El tiempo de exposicin debe ser lo suficiente-
mente largo para permitir que pueda desarrollarse el
nmero de casos suficiente para conseguir la potencia
estadstica deseada, pero lo suficientemente corto como
para no crear graves problemas logsticos y de organiza-
cin.
8) Evite al mximo las prdidas de pacientes en el
seguimiento; para propsitos prcticos se recomienda
no perder ms del 20% de los individuos que inicia-
ron en cada grupo. Las estrategias pueden ser mltiples,
desde excluir a los individuos que se piensa es probable
141
se pierdan durante hasta el seguimiento, hasta anotar
todos los datos del paciente para localizarlo fcilmente.
Poniendo en marcha el proyecto de investigacin
El estudio de cohortes es fcil de disear, pero dif-
cil de realizar.
Inicie con un buen planteamiento de problema, ha-
ble primero de la variable independiente (predictora),
en este caso el factor de exposicin, explique enseguida
lo que le ha llamado la atencin acerca de la posible re-
lacin causal con la variable dependiente (desenlace) y
termine con la pregunta.
Busque en la literatura si ya existe una respuesta sa-
tisfactoria a su pregunta, escoja los mejores artculos que
le ayuden a elaborar la investigacin en caso de no ha-
ber una buena respuesta.
Acto seguido, proceda a la justificacin, a enunciar
los objetivos y las hiptesis. Recuerde que la hiptesis
nula es la hiptesis de trabajo y debe redactarla en for-
ma precisa y que sea susceptible de comparar estadsti-
camente las variables de estudio. Sobre todo no olvide
que tanto la pregunta, como el objetivo y las hiptesis
deben contener las dos variables, mencionar la posible
relacin causal y referir la poblacin de estudio.
Al seleccionar la poblacin recuerde los puntos de in-
ters que hemos mencionado previamente, separe las
dos cohortes y especifique cuntos pacientes va a incluir
en cada uno de ellas y qu caractersticas deben tener.
Para el tamao de muestra utilice la frmula de prue-
ba de hiptesis y diferencia de proporciones para dos po-
blaciones. En este diseo el muestreo ms factible es el
muestreo no probablistico (ya sea de casos consecutivos
o por conveniencia) tomando en cuenta que los indivi-
142
duos deben llenar los criterios de seleccin que hemos
mencionado previamente.
Recuerde mencionar en el protocolo la definicin exac-
ta del factor de exposicin y escoger el mejor mtodo para
medirlo, que puede ser un estudio de laboratorio, de ga-
binete o bien una escala de medicin clnica; esto le dar
validez interna a su estudio. El desenlace o enfermedad
tambin se debe precisar con el mtodo ms exacto. Se
debe definir exactamente la enfermedad en la manera
como vamos a incluirla en nuestro estudio y no salirnos
de su esquema durante el tiempo que dure la investiga-
cin. Toda tcnica de medicin se debe definir exacta-
mente en el protocolo y despus consignarla en la publi-
cacin para que otros investigadores la puedan repro-
ducir.
Tambin se debe especificar cuntas veces se van a
efectuar las mediciones, ya que es un estudio longitudi-
nal y los espacios de tiempo entre mediciones se deben
definir antes de iniciar el estudio.
Anote concienzudamente en una hoja de recoleccin
de datos, la informacin que desea acerca de las varia-
bles de estudio y tmese un tiempo para introducir es-
tos datos en la hoja de clculo para lo cual recomenda-
mos el programa Excel de Microsoft. Esto facilita las co-
sas y permite una mejor observacin de los resultados.
Anlisis de los resultados. La estructura bsica de
los resultados tambin se analiza en una tabla de 2 x 2 o
tabla de contingencia. Es de suma importancia aclarar
que si tenemos una variable de tipo numrico el diseo
nos permite analizar los resultados mediante pruebas
estadsticas como la t de Student si los resultados en am-
bos grupos tienen una distribucin normal, o bien una
143
prueba no paramtrica como la U de Mann-Withney si
la desviacin estndar en ambos grupos es diferente.
Los resultados de exposicin y desenlace se exponen
en la forma que se anexa en el cuadro 25. De nuevo las
casillas a y d son las ms importantes. Aqu se sugiere
agregar el anlisis estadstico con la prueba X
2
o la prue-
ba de Fisher. La medida de asociacin que se utiliza en
los estudios de cohortes es la llamada Riesgo relativo
(RR) cuya frmula se expresa de la siguiente manera:
(a / (a + b)
RR =
(c / (c + d)
El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de una aso-
ciacin e indica la probabilidad de que una enfermedad
se desarrolle en el grupo expuesto en relacin con la del
grupo no expuesto; en otras palabras es la razn o rela-
cin entre la incidencia entre el grupo expuesto y la del
grupo no expuesto. Es una medida ms directa de cau-
salidad que la razn de momios. Un Resultado de riesgo
relativo (RR) mayor de 1 indica que ya existe una dife-
Cuadro 25
Diseo de cohortes
Enfermos Sanos
Positivo (a) (b)
Negativo (c) (d)
Factor de
exposicin

144
rencia, no obstante, consideramos como una verdadera
diferencia los resultados mayores de 2. Al igual que en
la razn de momios un resultado de RR de 3 significa una
posibilidad 3 a 1 de tener el desenlace en el grupo que
estuvo expuesto.
Captulo 20
CMO DISEAR UN ESTUDIO EXPERIMENTAL
El objetivo final de todo investigador debe ser llegar
a dominar la planeacin y ejecucin de un estudio expe-
rimental. El diseo es semejante a un estudio de cohor-
tes, con la diferencia de que existe una intervencin so-
bre la variable independiente (variable predictora) que
nos permite valorar estrechamente un factor de exposi-
cin (causa), teniendo un control estricto sobre las va-
riables de confusin.
El objetivo de los estudios experimentales es evaluar
la eficacia de cualquier intervencin preventiva, curati-
va o rehabilitadora. No es exclusivo este diseo para el
estudio farmacolgico, sino que tambin podemos estu-
diar el impacto de la modificacin de una medida pre-
ventiva, estudiar el efecto de una modificacin dirigida
en la dieta sobre ciertas enfermedades, evaluar la aso-
ciacin de un entrenamiento dirigido a un grupo de en-
fermos (vg. sobre cmo evitar complicaciones), o llevar
un apego estricto a la dosificacin indicada por el mdi-
146
co. En fin, son mltiples las aplicaciones donde se pue-
de realizar un estudio experimental en el rea mdica.
La gran ventaja de este diseo radica en su alto gra-
do de control de la situacin, que proporciona, en el caso
de que exista una asociacin entre el factor estudiado y
la respuesta observada, una fuerte evidencia de que di-
cha relacin es causal. Los estudios experimentales son
los que proporcionan la mejor evidencia de una relacin
de causa-efecto.
Existen variantes en los estudios experimentales, no
obstante, el diseo ms representativo es el ensayo cl-
nico aleatorizado (ECA) o randomizado, que simboliza el
mtodo ideal en investigacin.
El primer paso para iniciar nuestra investigacin es,
(de nuevo), el planteamiento del problema; el investiga-
dor debe expresar lo que ha observado acerca de la va-
riable independiente respecto a su relacin causal con
la variable dependiente; exponer adems por qu desea
intervenir el factor de exposicin (variable independien-
te) y lo que ha observado al respecto. Finalmente debe
terminar con la pregunta que muestre la asociacin espe-
rada entre las variables, sin dejar de mencionar la pobla-
cin de estudio. Un ejemplo general sera: El frmaco
X reduce la incidencia de la enfermedad Y, en la pobla-
cin Z, al ser comparado con un grupo control (placebo)?;
es necesario puntualizar que la pregunta viene como con-
secuencia directa del planteamiento del problema y se
puede unir al final del planteamiento de la siguiente ma-
nera: Por lo tanto nos preguntamos si el frmaco X re-
duce la incidencia de la enfermedad Y, en la poblacin Z,
al ser comparado con un grupo control (placebo)?.
Sustituyendo las variables con el ejemplo de la pra-
vastatina en pacientes con hipercolesterolemia la pre-
gunta quedara de la siguiente manera: Por lo tanto, nos
147
preguntamos si la pravastatina reduce la incidencia de
isquemia del miocardio en pacientes con hipercolestero-
lemia, al ser comparado con un grupo placebo (o con el
tratamiento convencional)?
Algunos investigadores prefieren colocar la pregun-
ta directamente y en esa situacin plantean la pregunta
as: Reduce el frmaco X, la incidencia de la enferme-
dad Y, en la poblacin Z, al ser comparado con un grupo
control (placebo)?
Antes de proceder con el objetivo e hiptesis el in-
vestigador debe revisar exhaustivamente la literatura
para informarse si la pregunta ha tenido o no respuesta
mediante estudios observacionales o bien experimenta-
les; en caso negativo escoja los artculos que le sirvan para
apoyar su investigacin y contine con la elaboracin
del protocolo.
La redaccin del objetivo debe iniciar con un verbo;
en el ejemplo que hemos utilizado lo escribimos de esta
manera: Demostrar (conocer, evaluar, etc.) que el frma-
co X reduce la incidencia de la enfermedad Y, en la po-
blacin Z, al ser comparado con un grupo control (place-
bo).
La hiptesis nula puede enunciarse as:
El frmaco X no reduce la incidencia de la enferme-
dad Y, en la poblacin Z, al ser comparado con un grupo
control (placebo). De aqu en adelante la investigacin
ser dirigida a rechazar la hiptesis nula.
En ocasiones se prefiere especificar qu porcentaje
se espera que el frmaco reduzca la incidencia de la en-
fermedad y se plantea la hiptesis en una forma ms
precisa: El frmaco X no reduce la incidencia de la enfer-
medad Y, en ms de un 40%, en la poblacin Z, al ser com-
parado con un grupo control (placebo).
148
El paso ms importante en este diseo es la seleccin
de la poblacin de estudio. Los individuos en los que se
lleva a cabo la intervencin proceden de una poblacin
de referencia o poblacin diana a la que se quiere extra-
polar los resultados; a partir de ella, se especificarn
unos criterios de seleccin que darn lugar a una pobla-
cin de estudio, aquella en la que se desea realizar la ex-
periencia.
Las personas que toman parte en los estudios experi-
mentales son llamadas participantes o poblacin de estu-
dio (tambin se les llama sujetos). Las personas que di-
sean el estudio, administran las intervenciones, eva-
lan los resultados y los analizan son llamados investi-
gadores.
Las intervenciones, tambin llamadas maniobras clni-
cas, incluyen acciones de naturaleza muy variada como
estrategias de prevencin, pruebas diagnsticas, medi-
cacin dirigida o estudio de frmacos.
Usualmente una de las intervenciones es considera-
da el estndar de comparacin o control, y el grupo de
participantes que la recibe es llamado grupo control; por
esto el experimento se llama ensayo clnico controlado.
El control puede ser el tratamiento convencional, un pla-
cebo o no intervencin. El otro grupo se llama el grupo
experimental o grupo de tratamiento.
Otra caracterstica, quiz la ms importante de los
estudios experimentales es la llamada randomizacin o
aleatorizacin; Implica que todos los participantes de la
poblacin de estudio tienen la misma oportunidad de ser
asignados a cada una de las poblaciones de estudio. Por
lo tanto, la asignacin no es determinada por los inves-
tigadores, los clnicos o los participantes en el estudio.
El azar lo decide todo.
149
El principio de randomizacin (azar) es malinterpre-
tado por muchos investigadores. Es importante saber
que los mtodos de asignacin de los participantes de
acuerdo a la fecha de nacimiento, el nmero de registro
hospitalario, la fecha de invitacin a participar en el es-
tudio, no le da a cada uno de los participantes la misma
oportunidad de ser incluidos en cada uno de los grupos
de estudio. Estos mtodos no son considerados como se-
cuencias de asignacin al azar. Estos mtodos se consi-
deran pseudo-randomizacin o quasi-randomizacin.
El principal problema asociado con estos mtodos es que
el conocimiento del grupo al cual es asignado el partici-
pante puede afectar la decisin de si entra l o ella en el
estudio y esto puede sesgar el estudio totalmente. Si no
hay trampas por parte del investigador, estos estudios
pueden dar grupos balanceados. Los estudios que utili-
zan estos mtodos son llamados estudios controlados no
randomizados.
Los ensayos clnicos controlados pueden ser clasifi-
cados de acuerdo a:
1) El aspecto de las intervenciones que los investiga-
dores quieren explorar.
2) La manera en que los participantes estn expues-
tos a las intervenciones.
3) El nmero de participantes incluidos en el estu-
dio.
4) Si los investigadores y los participantes conocen
la intervencin que est siendo evaluada, y
5) Si las preferencias de no randomizacin de los in-
dividuos y participantes se toman en cuenta en el dise-
o del estudio.
1.- En el aspecto de las intervenciones que los in-
vestigadores quieren explorar, adems de la eficacia
150
y efectividad, queremos hacer nfasis en una clasifica-
cin que se realiza con base en la intervencin: estudios
fase I, fase II y fase III.
Los estudios fase I se realizan en humanos para eva-
luar una nueva droga; se efectan una vez que la seguri-
dad y eficacia potencial ha sido documentada en anima-
les. En el humano se enfocan principalmente a la seguri-
dad; son utilizados para establecer cunto se puede dar
en humanos de una nueva droga sin causar efectos ad-
versos severos y estudiar cmo es metabolizada la droga
por el cuerpo humano. Generalmente se realizan en vo-
luntarios sanos. Son estudios no randomizados y no con-
trolados. Son serie de casos en que los participantes reci-
ben incremento de dosis de la droga sin un grupo con-
trol, mientras son monitorizados cuidadosamente por
los investigadores.
Despus que se ha documentado la seguridad de una
droga en la fase I se procede a realizar un estudio fase
II, donde la nueva droga se da a pequeos grupos de pa-
cientes con una condicin dada (generalmente 20 por es-
tudio). El propsito de la fase II es establecer la efica-
cia de diferentes dosis y frecuencias de administracin.
Son estudios no controlados y no randomizados; si la dro-
ga se considera inefectiva o muy txica ya no se estudia
ms. Si la droga prueba ser eficaz y segura se pasa a la
siguiente fase de investigacin de una droga.
Los estudios fase III son estudios de efectividad por-
que comparan la nueva droga con una droga o interven-
cin que se conoce como efectiva. Esta droga se conoce
como el mtodo convencional de tratamiento. La mayora
de los estudios fase III son controlados y randomizados.
2.- La clasificacin de acuerdo a cmo los partici-
pantes estn expuestos a la intervencin se realiza
151
de 3 formas: diseo paralelo, diseo cruzado y diseo fac-
torial.
La mayora de los ensayos clnicos aleatorizados (ran-
domizados) incluyen un diseo paralelo; en este estudio
cada grupo de participantes est expuesto a slo una de
las intervenciones del estudio (droga o placebo).
Un ensayo clnico aleatorizado tiene un diseo cru-
zado cuando cada uno de los participantes recibe las in-
tervenciones del estudio en perodos sucesivos; el orden
en que los participantes reciben las intervenciones se
decide al azar.
Los diseos cruzados producen comparaciones den-
tro de los participantes, mientras que los diseos para-
lelos producen comparaciones entre los participantes.
Debido a que cada participante acta como su propio con-
trol en los diseos cruzados, stos producen resultados
clnica y estadsticamente vlidos con menos participan-
tes que los requeridos con los diseos paralelos. En los
diseos cruzados se debe tomar en cuenta lo siguiente:
las intervenciones pueden ser usadas en enfermedades
crnicas o incurables, el efecto de la intervencin debe
ser rpido y de corta duracin y la condicin (o enferme-
dad) debe ser estable; esto afecta su efectividad.
Un ensayo clnico aleatorizado tiene un diseo facto-
rial cuando dos o ms intervenciones experimentales son
evaluadas separadamente y en combinacin contra un
control. Por ejemplo, un diseo factorial que estudia el
efecto de la morfina y el ibuprofen para el tratamiento
del dolor en pacientes con cncer implica que los pacien-
tes se asignan para recibir morfina sola, ibuprofen solo,
una combinacin de morfina e ibuprofen o placebo. Este
diseo permite al investigador comparar la intervencin
experimental con el control (morfina vs. placebo), com-
para las intervenciones experimentales entre s (morfi-
152
na vs. ibuprofen) e investiga posibles interacciones en-
tre ellas (compara la suma de los efectos de morfina e
ibuprofen dados separadamente con los efectos de la com-
binacin).
3.- De acuerdo al nmero de participantes un di-
seo puede incluir desde uno hasta miles de participan-
tes. Incluye dos tipos: diseos secuenciales y ensayos de
tamao fijo.
Un diseo secuencial es un estudio con diseo para-
lelo en el cual los investigadores reclutan participantes
hasta observar un beneficio claro de una de las interven-
ciones o hasta que se convencen de que no existen dife-
rencias importantes entre las intervenciones.
En un diseo de tamao fijo los investigadores es-
tablecen deductivamente el nmero de los participantes
(tambin llamado tamao de la muestra) que van a in-
cluir en el estudio; este nmero puede ser decidido arbi-
trariamente o calculado usando mtodos estadsticos.
La meta principal de utilizar mtodos estadsticos para
calcular el tamao de la muestra, es maximizar la proba-
bilidad de detectar una diferencia que sea estadstica y
clnicamente significativa entre las intervenciones, cuan-
do una diferencia realmente existe.
4.- Si los investigadores y los participantes conocen
o no la intervencin que est siendo evaluada, es im-
portante para reducir el riesgo de sesgos. Esta estrate-
gia es conocida como cegamiento o enmascaramiento
y representa el intento del investigador para mantener
a una o ms de las personas envueltas en la investiga-
cin ignorantes de la intervencin que est siendo eva-
luada. Puede incluir a los participantes, los investiga-
dores y a los clnicos que administran la intervencin, a
153
los investigadores o clnicos que cuidan a los participan-
tes durante el estudio, a los investigadores que valoran
los resultados de las intervenciones, los que analizan los
datos y a los que escriben los resultados del estudio. Como
es sabido, en muchos estudios los individuos que admi-
nistran las intervenciones, cuidan a los participantes,
valoran los resultados o escriben los reportes, son los mis-
mos. Dependiendo de la extensin del cegamiento los
ensayos clnicos aleatorizados pueden ser clasificados
como: abiertos, simple ciego, doble ciego, triple ciego y cu-
druple ciego.
Un ECA abierto es un estudio randomizado en el cual
todas las personas envueltas en el estudio conocen la
intervencin que se da a cada participante. La mayora
de los estudios que comparan diferentes intervenciones
quirrgicas o que compara ciruga con medicacin son
estudios abiertos.
Un ECA simple ciego es un estudio randomizado
en el cual un grupo de individuos envueltos en el estu-
dio no conocen la identidad de la intervencin que es dada
a cada participante. Usualmente son los participantes o
los investigadores que valoran los resultados los que no
conocen la identidad de las intervenciones. Estos dise-
os son utilizados para valorar intervenciones educati-
vas o quirrgicas.
Un ECA doble ciego es un estudio randomizado en
el cual dos grupos de individuos envueltos en el estudio
no conocen la identidad de la intervencin que es dada
a cada participante. Usualmente, incluye a los partici-
pantes y a los investigadores que valoran los resultados
de la investigacin. Las intervenciones para ellos son A
o B. Cuando la intervencin experimental es nueva y no
existen intervenciones convencionales efectivas, los in-
vestigadores usan una sustancia inerte o placebo, que
154
tiene la misma apariencia y sabor de la intervencin ex-
perimental; con este diseo el estudio se llama doble cie-
go, randomizado, placebo-controlado.
Cuando se compara la intervencin experimental con
el tratamiento convencional los estudios se llaman acti-
vo-controlados.
Los estudios triples o cudruples ciegos son raros e
incluyen a los dems participantes en la investigacin.
5.- Los estudios que toman en cuenta las preferen-
cias de no aleatorizacin de los participantes tienen
una estrecha relacin con la tica en investigacin. An-
tes de proceder a enumerar las caractersticas de este
enunciado deseamos hacer algunas consideraciones de
importancia para el proyecto que inicia.
La tica en investigacin
Todo protocolo donde la variable independiente va a
ser intervenida por el investigador (diseo experimen-
tal), debe incluir una hoja de consentimiento informado
firmada por el paciente o sus parientes ms cercanos.
Esta hoja debe redactarse en forma amable y explcita
para que el individuo o los familiares responsables com-
prendan el objetivo de la investigacin. Algunos puntos
que deben tomarse en cuenta son los siguientes:
a) Debe darse a conocer antes del proceso de aleato-
rizacin.
b) Explicar en forma amplia en qu consiste la inter-
vencin en el grupo experimental, cules son las posibi-
lidades de curacin y cules son los riesgos.
c) Explicar en forma amplia en qu consiste la inter-
vencin en el grupo control, cules son las posibilidades
de curacin y cules son los riesgos.
155
d) Explicar que la decisin de colocar al paciente en
uno u otro grupo se va a decidir al azar.
Finalmente, escriba en forma amable y sincera la jus-
tificacin de realizar la investigacin y deje el suficiente
espacio para la firma del paciente o familiares y de uno
o dos testigos.
La gran dificultad de la investigacin de tipo experi-
mental es convencer a los pacientes de participar en el
estudio. La redaccin de la hoja de consentimiento in-
formado es clave para el xito en este punto del proyecto.
Los individuos elegibles pueden rehusar participar
en el estudio ya sea porque tienen preferencia por una
intervencin en particular o porque no desean recibir
un placebo. Otros individuos deciden participar aunque
muestren una clara preferencia por una de las intervencio-
nes; los resultados de los individuos que dudan de entrar
al estudio, pueden ser diferentes de los que no tienen
preferencias particulares. Los resultados de los indivi-
duos que no participan en los estudios o de los que par-
ticipan y tienen fuertes preferencias son registrados en
raras ocasiones.
Existen tres tipos de ECA que toman en cuenta las
preferencias de los individuos elegibles, ya sea que par-
ticipen o no en el estudio. Estos estudios son llamados
estudios de preferencia porque incluyen cuando me-
nos un grupo donde se permite a los participantes esco-
ger su tratamiento preferido entre varias opciones que
se les ofrecen. Estos estudios pueden tener un diseo
Zelen, un estudio que comprende un diseo de cohorte
o un diseo de Wennberg.
En un estudio con diseo Zelen, los individuos ele-
gibles son randomizados antes de dar su consentimiento
de participar en el estudio para recibir un tratamiento
estndar o una intervencin experimental. A los que les
156
corresponde recibir el tratamiento estndar reciben el
tratamiento estndar y no se les explica que forman par-
te de un estudio, mientras que a los que les correspon-
de la intervencin experimental, se les ofrece la inter-
vencin y se les explica que forman parte de un estudio.
Si rehsan participar en el estudio reciben la interven-
cin estndar y son analizados como si hubieran recibi-
do la intervencin experimental.
La gran ventaja de este diseo es que la mayora de
los individuos elegibles son incluidos en el estudio y per-
mite la evaluacin del efecto verdadero de ofrecer una
intervencin experimental a los pacientes. La gran des-
ventaja es que son estudios abiertos y el poder estads-
tico del estudio puede ser afectado si una gran propor-
cin de participantes eligen el tratamiento estndar.
En un estudio que comprende un diseo de co-
hortes todos los individuos son seguidos independien-
temente de su randomizacin. Si una persona est de
acuerdo en formar parte de un ECA, l o ella es randomi-
zado a una de las intervenciones del estudio. Si la per-
sona no desea ser randomizada porque tiene preferen-
cia por una de las intervenciones, esta persona recibe la
intervencin de preferencia y seguida como si formara
parte de un estudio de cohortes; al final los que partici-
paron en el ECA pueden ser comparados con los que par-
ticiparon en el estudio de cohortes para evaluar sus si-
militudes y diferencias. Este diseo es ideal para estu-
dios en los cuales una gran proporcin de los individuos
elegibles rehsan ser randomizados porque ellos (o sus
clnicos) tienen una fuerte preferencia por una de las
intervenciones del estudio. El estudio se convierte en
un estudio prospectivo de cohortes con una pequea
proporcin de participantes que toman parte en un en-
sayo clnico controlado.
157
En un estudio con diseo Wennberg los individuos
elegibles son randomizados a un grupo de preferencia o
a un grupo ECA. A los individuos en el grupo de prefe-
rencia se les da la oportunidad de recibir la interven-
cin que deseen, mientras que en el grupo ECA son rando-
mizados para recibir una de las intervenciones del estu-
dio independientemente de su preferencia. Al final del
estudio, los resultados asociados a las intervenciones en
cada uno de los grupos son comparados y usados para
estimar el impacto de la preferencia de los participan-
tes en los resultados.
Los diseos de preferencia son pocas veces utiliza-
dos en investigacin del cuidado de la salud, no obstan-
te, abren un campo para buscar soluciones al grave pro-
blema de la decisin de participar o no en la investiga-
cin por parte de los pacientes.
Para calcular el tamao de la muestra en estudios
experimentales se utiliza la frmula de prueba de hip-
tesis y diferencia de proporciones para dos poblaciones
descrita en el captulo 11.
Anlisis de los resultados
La mayora de los estudios experimentales incluyen
variables cuantitativas que son fcilmente analizadas me-
diante la estadstica paramtrica, siendo la t de Student
la prueba que se utiliza ms frecuentemente. Si el estu-
dio incluye tres grupos se utiliza la prueba ANOVA (an-
lisis de varianza). En el caso de que el resultado de la
variable en estudio no tenga una distribucin normal en
los grupos de estudio se utilizan las pruebas no paramtri-
cas como la U de Mann-Whitney. El resultado final del
desenlace esperado en los dos grupos se coloca en una
tabla de contingencia de 2 x 2 y se analiza mediante las
pruebas de Fisher o la Ji cuadrada.
158
Un dato importante es que para el anlisis estadsti-
co y para efectuar las medidas de asociacin los resulta-
dos se deben acomodar en la tabla de contingencia de la
manera como se establece en el cuadro 26.
En la casilla a se anotan los resultados desfavora-
bles observados en el grupo experimental que recibi la
intervencin y en la casilla b los buenos resultados re-
lacionados a la hiptesis planteada. El resultado puede
ser respuesta al tratamiento, sobrevida o el porcentaje
de xito que esperbamos con la intervencin.
El grupo de control, como ya hemos mencionado pre-
viamente, recibe placebo o el tratamiento estndar; los
resultados desfavorables se anotan en la casilla c y los
resultados esperados o favorables en la casilla d.
Las medidas de asociacin que se utilizan en los estu-
dios experimentales son: Riesgo Relativo (RR), Reduc-
cin de Riesgo Relativo (RRR) y Nmero Necesario a Tra-
tar (NNT).
La primera medida de asociacin que se efecta es
el Riesgo Relativo (RR). La frmula se expresa de la
siguiente manera:
Cuadro 26
Diseo experimental
Desenlace
Malo Bueno
Intervencin (a) (b)
Grupo
Placebo (c) (d)
(Tx estndar)

159
((a / (a + b))
RR =
((c / (c + d))
El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de una aso-
ciacin e indica la probabilidad de que una enfermedad
o desenlace negativo se desarrolle en el grupo expuesto
con relacin a la del grupo no expuesto; en otras pala-
bras es la razn o relacin entre la incidencia entre el
grupo expuesto y la del grupo no expuesto.
Vamos a utilizar un ejemplo hipottico que nos per-
mita demostrar cmo se utilizan las medidas de asocia-
cin en los estudios experimentales y la relacin que guar-
dan con las pruebas estadsticas. Se realiz un ensayo
clnico aleatorizado para demostrar que un frmaco pro-
duce curacin en una enfermedad determinada, compa-
rando con el tratamiento estndar. Se incluyeron 20 pa-
cientes en cada grupo y el resultado final o desenlace se
observa en el cuadro 27.
A simple vista es evidente que tenemos un buen re-
sultado en el grupo que ha recibido la intervencin; al
efectuar la prueba estadstica (en este caso la ms ade-
Cuadro 27
Diseo experimental
Desenlace
Enfermo Sano
Intervencin 5 15
Grupo
Tx estndar 12 8
160
cuada es la prueba de Fisher) nos da un valor P mayor
de 0.05 que indica que no existe diferencia estadstica-
mente significativa entre los dos grupos. Este mismo re-
sultado obtenemos con la prueba Ji cuadrada con co-
rreccin de Yates, (X
2
= 3.68, P = 0.055). Ahora bien, va-
mos a practicar realizando la prueba de Riesgo Relativo,
por favor revise la frmula y sustituya los nmeros de
las casillas correspondientes.
Frmula de Riesgo Relativo: ((a / a+b)) / ((c / c+d))
RR = (5/20) / (12/20) RR = (0.25) / (0.6) RR = 0.41
Este resultado indica que la relacin entre el grupo
experimental con relacin al grupo control es de 0.4 ve-
ces a 1 de presentar un mal resultado en el desenlace.
En investigacin a esto se le llama efecto protector. Si
invertimos la relacin y colocamos el grupo control en
las casillas superiores el RR resulta en 2.4 que nos indi-
ca que el dar el tratamiento estndar produce un resulta-
do desfavorable 2.4 veces a 1 con relacin al grupo expe-
rimental; sin embargo, el resultado siempre ha de ex-
presarse como lo mencionamos inicialmente.
El siguiente paso es investigar la Reduccin del
Riesgo Relativo (RRR) que calcula la reduccin por-
centual en el riesgo de complicaciones obtenida con el
tratamiento experimental.
La frmula de la RRR es: (P E / P)
Donde P corresponde al porcentaje de resultado des-
favorable en el grupo control (placebo o tratamiento es-
tndar) y E corresponde al porcentaje de resultado des-
favorable en el grupo experimental (ver cuadro 27).
El porcentaje en P es de 0.60 (12/20) y el de E es de
0.25 (5/20).
Sustituyendo estos valores en la frmula obtenemos
(0.60 0.25 / 0.60) que nos da un valor de RRR de 0.58 tra-
ducido como una reduccin de 58% del riesgo relativo,
161
en este caso del desenlace negativo o no curacin de la
enfermedad. Los RRR mayores de 50% casi siempre y los
mayores de 25% con frecuencia, son considerados clnica-
mente significativos.
En el ejemplo hipottico que hemos utilizado expo-
nemos la utilidad de un frmaco para curar una enfer-
medad y con los resultados hemos demostrado una re-
duccin de riesgo relativo de 58% de continuar con la en-
fermedad, aun cuando los resultados no fueron estads-
ticamente significativos. Es importante mencionar en
este momento que el resultado de la prueba estadstica
puede ser producido por haber incluido un pequeo n-
mero de participantes en el estudio y si efectuamos el
reporte en base exclusivamente a la prueba estadstica
es probable que cometamos un error tipo II que consiste
en aceptar una hiptesis nula que debera ser rechaza-
da, dicho en otras palabras: publicar que no hay diferen-
cia entre el frmaco que estamos investigando y el tra-
tamiento estndar. Por este motivo es muy importante
calcular el tamao de muestra adecuado para nuestra
investigacin.
El ltimo paso de las medidas de asociacin en estu-
dios experimentales es obtener el Nmero Necesario
a Tratar (NNT). Esta medicin implica el nmero de
pacientes que necesitamos tratar para prevenir una com-
plicacin de su enfermedad. El NNT enfatiza muy bien
el esfuerzo que usted y sus pacientes tendrn que dedi-
car con el objeto de establecer un blanco de tratamiento
que sea tangible. Hacer esto ayuda a cuantificar y a desmi-
tificar el arte de la decisin de tratar a algn paciente
pero no a otros, aun cuando tengan la misma enferme-
dad. Otra propiedad de la medicin de NNT es que brin-
da una base a partir de la cual se pueden expresar los
costos del tratamiento, tanto en trminos de costo eco-
162
nmico como el costo de los efectos colaterales y de toxi-
cidad del tratamiento.
La frmula para obtener el nmero necesario a tra-
tar (NNT) es:
NNT = 1 / (P E)
Si aplicamos los resultados de nuestro ejemplo ob-
tendremos lo siguiente:
NNT = 1 / (0.60 0.25)
NNT = 1 / 0.35
NNT = 2.8 (3)
Redondeando el 2.8 a 3 encontramos que 1 de cada 3
pacientes tratados con el nuevo frmaco van a ser cura-
dos de la enfermedad en cuestin. ste es un buen resul-
tado desde el punto de vista de la eficacia del tratamien-
to. Como un agregado, con este NNT tambin se puede
inferir la utilidad evaluando si el costo del medicamento
es o no elevado o bien si tiene o no complicaciones.
El uso de las medidas de asociacin debe ser inclui-
do de rutina en todo trabajo experimental en estas va-
riedades que hemos mostrado, ya que nos dan, aunado a
la estadstica, un mejor panorama de nuestra investiga-
cin.
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