2.3.

AVM (Arteriovenous Malformatio)

2.3.1. Definisi AVM
Malformasi arteriovenosa (arteriovenous malformation, AVM) adalah
abnormalitas pembuluh darah otak, yaitu arteri langsung menuju vena tanpa
terlebih dahulu melalui dasar kapiler.Tekanan darah yang melewati arteri
terlalu tinggi untuk vena sehingga menyebabkan vena berdilatasi untuk
mengangkut volume darah yang lebih besar.ilatasi ini dapat menyebabkan
vena ruptur.
Malformasi arteri (AVMs) adalah kerusakan sistem sirkulasi yang
umumnya diyakini mun!ul selama perkembangan embrio atau janin atau
segera setelah lahir.Meskipun AVMs dapat berkembang di berbagai bagian,
yang terletak di otak atau sumsum tulang belakang dapat memiliki efek luas
terutama pada tubuh."ebanyakan orang dengan AVMs neurologis mengalami
sedikit, jika ada, gejala yang signifikan.#ara malformasi !enderung ditemukan
hanya kebetulan, biasanya baik di otopsi atau selama pengobatan untuk
gangguan yang tidak terkait. Tapi untuk sekitar $% persen dari populasi yang
terkena dampak (sekitar &'.((( dari sekitar &((.((( orang Amerika dengan
AVMs), kelainan ini menyebabkan gejala yang sangat bervariasi dalam tingkat
keparahan.
Malformasi arteriovenosa (MAV) adalah anomali vaskuler yang terdiri
dari jaringan pleksiform abnormal tempat arteri dan vena terhubungkan oleh
satu atau lebih fistula.aerah tersebut tidak mempunyai tipe kapiler spesifik
yang merupakan !elah antara arteriola dan venula, mempunyai dinding lebih
tipis dibandingkan dinding kapiler normal.
MAV dikelompokkan menjadi dua, yaitu kongenital dan didapat.MAV
yang didapat terjadi akibat trombosis sinus, trauma, atau kraniotomi.
)ejala AVM bervariasi sesuai dengan lokasi malformasi.*ekitar ++,
orang yang terkena dengan AVM tidak menunjukkan gejala, sering malformasi
ditemukan sebagai bagian dari otopsi atau selama pengobatan berhubungan
dengan gangguan.)ejala yang paling umum dari AVM otak termasuk sakit
kepala dan epilepsi, dengan gejala yang lebih spesifik terjadi yang biasanya
tergantung pada lokasi malformasi dan individu. "emungkinan gejala tersebut
meliputi-
"esulitan dengan gerakan atau koordinasi, termasuk kelemahan otot
dan bahkan kelumpuhan
$. Vertigo (pusing)
%. "esulitan berbi!ara ( disartria ) dan komunikasi, seperti aphasia
&. "esulitan dengan kegiatan sehari.hari, seperti apra/ia
0. *ensasi abnormal (mati rasa, kesemutan, atau spontan nyeri)
1. Memori dan berpikir yang berhubungan dengan masalah, seperti
kebingungan, demensia atau halusinasi.
#ada bayi yang baru lahir terbentuknya malformasi tersebut
dinamakan kongenital AVM. 2ntuk mengetahui apakah ada AVM di otak
dapat digunakan3 4T.*!an dengan kontras atau 4T s!an dengan 5at
pewarna, M67 atau Magneti! 6esonan!e 7maging yaang dijadikan M6A
(Maagneting 6esonan!e Angiography) berdasarkan gelombang
elektromagnet yang disusun di layar komputer, serta untuk melihat AVM
dapat pula digunakan Angiogram dengan menggunakan kateter ke!il dari
pangkal paha ke otak dan dilakukan pen!itraan 5at pewarna. 8angkah
angiogram ini paling sulit dilakukan namun hasil pen!itraannya lebih
akurat dibanding dengan !ara yang lain.
Masalah yang paling banyak dikeluhkan penderita AVM adalah
nyeri kepala dan serangan kejang mendadak.an jika AVM terjadi pada
lokasi kritis maka AVM dapat menyebabkan sirkulasi !airan otak
terhambat, yang dapat menyebabkan akumulasi !airan di dalam tengkorak
yang beresiko hidrosefalus.2mumnya pasien mengalami pendarahan yang
sedikit namun sering.9iasanya penderita mengalami kejang sebelum
mengetahui bahwa mereka menderita AVM. *ebagian pasien menderita
nyeri kepala, yang tidak dihubungkan dengan AVM sebelum diperiksa
dengan 4T *!an atau M67. #endarahan intrakranial tersebut dapat
menyebabkan hilang kesadaran, nyeri kepala hebat yang mendadak, mual,
muntah, ekskresi yang tidak dapat dikendalikan misalnya defekasi atau
urinasi, dan penglihatan kabur."aku leher yang dialami dikarenakan
peningkatan tekanan antara tengkorak dengan selaput otak (meninges)
yang menyebabkan iritasi.#erbaikan pada jaringan otak lokal yang
pendarahan mungkin saja terjadi, termasuk kejang, kelemahan otot yang
mengenai satu sisi tubuh (hemiparesis), kehilangan sensasi sentuh pada
satu sisi tubuh, maupun defisit kemampuan dalam menproses bahasa
(aphasia).Variasi gejala ini sejalan dengan tipe kerusakan
!erebrovaskular.*e!ara umum, nyeri kepala yang hebat yang bersamaan
dengan kejang atau hilang kesadaran, merupakan indikasi pertama adanya
AVM pada daerah !erebral.
AVM dapat timbul di berbagai bagian tubuh tetapi yang sering
terjadi adalah di otak dan sumsum tulang belakang. 9agian tubuh lain yang
dapat mengalami AVM antara lain adalah hati, ginjal, dan paru.paru.
)ejala AVM bergantung pada lokasi terjadinya di dalam otak.
$. 8ebih dari 1(, pasien dengan AVM menunjukkan perdarahan
intrakranial.
%. %(, . %1, pasien dengan AVM mengalami kejang fokal atau
umum. #asien dapat mengalami rasa sakit setempat di kepala karena
adanya peningkatan aliran darah di sekitar AVM.
&. $1, pasien dapat mengalami kesulitan dalam bergerak, penglihatan,
atau berbi!ara.
2.3.2. Studi Kasus
:y. ; 0' tahun dibawa anaknya ke 76 6*2 r. soetomo dengan keluhan
tidak dapat menggerakkan e/tremitas bawah disertai sesak nafas setelah
terjatuh kamarmandi. #ada pemeriksaan fisik ditemukan T< %((=>( mm;g, :
< $%0 /=mnt, 66 &(/=mnt, kesadaran somnolent, okter mendiagnosis
sementara Tn. M mengalami perdarahan otak .
1. ?elaskan hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis dan hubungkan dengan
patofisiologi AVM @
:ama - Tn. M
jenis kelamin - 8aki.laki
2sia - 0A tahun
"eluhan - tidak dapat menggerakkan e/tremitas bawah disertai sesak nafas
setelah terjatuh kamar mandi.
;asil #emeriksaan Bisik -
a. 99 - . kg
b. T9 - . !m
!. T - %((= >( mm;g
d. :adi - $%0/= menit
e. 66 - &(/= menit
;asil 8aboratorium - .
6iwayat #enyakit Masa 8alu - .
iagnosis sementara - perdarahan otak .
ari kasus diatas diketahui bahwa Tn.M tidak dapat menggerakkan
ekstremitas bawah, setelah terjatuh di kamar mandi, dan diagnosti! sementara
dari dokter Tn.M mengalami pendarahan otak, jika dihubungkan dengan
patofisiologi dari AVM kemungkinan sejak lahir Tn. *udah mengidap AVM,
karena AVM merupakan kelainan kongenital, dimana pembuluh darah arteri
terhubung dengan pembuluh darah vena tanpa melalui kapiler. Tapi AVM
biasanya tidak diturunkan . dan kenapa pada kasus Tn. M bisa terjadi
pendarahan, pada kasus AVM pembuluh darah semakin lama semakin
membesar, dan pada kasus Tn. M diketahui bawasannya T < %$(=>( mm;g,
sehingga pembuluh darah di otak Tn. M mengalami trombus. an sesak napas
yang dialami Tn. M terjadi dikarenakan respon tubuh untuk men!ukupi
kebutuhan oksigen di otak yang kurang akibat perdarahan otak.
#enyebab dari AVM belum diketahui tetapi para ahli meyakini bahwa
AVM timbul pada saat perkembangan embrio atau segera setelah bayi lahir.
;ampir semua orang yang memiliki AVM tidak akan merasakan adanya
gejala, tetapi sekitar $%, dari seluruh kasus, pasien mengalami gejala dengan
derajat keparahan yang bervariasi.
AVM pada otak akan mengganggu sirkulasi darah dalam otak. 8esi
AVM dapat terjadi di berbagai area dalam otak dan gejala yang timbul
bergantung pada bagian otak mana yang terpengaruh.)ejala pertama yang
dapat timbul bila Anda memiliki AVM adalah sakit kepala atau
kejang."adang.kadang pada beberapa kasus yang serius, pembuluh darah
tersebut dapat pe!ah dan menimbulkan perdarahan dalam otak.
*etiap tahunnya diperkirakan terjadi %.0, kejadian pe!ah pembuluh
darah dari seluruh kasus AVM."ebanyakan, perdarahan yang terjadi tidak
parah sehingga tidak diperhatikan karena tidak ada kerusakan signifikan pada
jaringan saraf.#ada beberapa kasus, perdarahan yang hebat dapat terjadi dan
menyebabkan kerusakan permanen pada jaringan otak atau bahkan bisa
berakibat lebih fatal lagi. "adang.kadang AVM terdeteksi saat Anda sedang
dalam perawatan penyakit lain yang tidak terkait dengan AVM.
9edah )amma "nife dapat menjadi pilihan terapi yang sempurna
untuk orang.orang yang memiliki AVM.Terapi ini dapatkan memberikan hasil
maksimal bila AVM terbatas pada $ area saja.
engan bedah )amma "nife, >1, AVM dapat disembuhkan dalam
periode & tahun, tergantung pada ukuran dan lokasi lesi. )amma "nife juga
efektif untuk mengobati AVM yang terletak di area yang sulit dijangkau
dengan teknik pembedahan konvensional.
#ilihan terapi untuk pasien harus mempertimbangkan risiko yang akan
terjadi pada setiap pilihan terapi. Alternatif terapi termasuk pada pilihan
berikut, baik sebagai terapi tunggal maupun dilakukan se!ara bersama.sama-
$. 6eseksi atau obliterasi operatif
9eberapa kepustakaan menyebutkan bahwa tindakan operatif
sebaiknya dilakukan setelah ruptur AVM, dan diperkirakan
memberikan hasil yang sedikit lebih baik dibandingkan
denganunruptured AVM.7ntervensi bedah merupakan terapi definitif
pada AVM.2kuran, lokasi, perlekatan dengan daerah sekitarnya, serta
konfigurasi vaskular menentukan pertimbangan perlunya intervensi
bedah. *kala yang digunakan sebagai pertimbangan risiko dan manfaat
operasi adalah sistem klasifikasi yang dibuat oleh *pet5ler dan Martin,
Malformasi )rade 7 hingga )rade V7 (inoperable).
%. Cmbolisasi endovas!ular
Terapi ini merupakan terapi penunjang yang penting pada
penatalaksanaan unruptured AVM. 2mumnya, digunakan bahanyang
berfungsi sebagai emboli, antara lain wire coils dan lem. Meskipun
terapi embolisasi jarang menghilangkan lesi AVM, tidak dianjurkan
untuk melakukan embolisasi sebagai pilihan terapi tunggal. ;al ini
dikatakan karena partially treated AVM memiliki kemungkinan yang
lebih besar mengalami ruptur dibandingkan dengan AVM yang tidak
diterapi.
3. Radiosurgery
Radiosurgery pada awalnya dilakukan dengan mengunakan alat
yang disebut dengan gamma-knife3 sangat efektif pada AVM yang
berukuran D % !m, sedangkan pada lesi yang lebih besar terapi ini
kurang responsif.
0. Terapi konservatif
9ila alternatif terapi tidak dapat dilakukan atau risiko terapi
terlalu besar, tindakan konservatif dengan mengobati gejala yang
timbul dapat dilakukan pada pasien.9erbagai keluhan non.hemoragik,
seperti sakit kepala ataupun kejang, umumnya berespons baik terhadap
terapi medikamentosa.
#ada berbagai literatur, terapi simptomatik pada unruptured
AVM menjadi pilihan, mengingat risiko pas!a.operasi tidak
menghilangkan gejala, bahkan dapat memperberat keluhan pasien.
Aminoff membuat suatu skema risiko dan manfaat tindakan operatif
sebagai pertimbangan tatalaksana pada pasien dengan unruptured
AVM.
7nsidens perdarahan intrakranial akibat ruptur AVM per
tahunnya adalah sekitar $.%,, dan angka ke!a!atan akibat tindakan
operatif juga tinggi, bahkan memper!epat timbulnya disabilitas pada
pasien.*elain itu, keluhan pasien adalah sakit kepala. Menurut literatur,
sakit kepala dan kejang bukan merupakan indikasi tindakan operatif
pada pasien dengan unruptured AVM, karena tidak menghilangkan
keluhan sakit kepala atau menghilangkan kejang pada pasien.
Terapi dengan gamma-knife pada pasien ini juga tidak
memungkinkan karena ukuran lesi yang besar (E & !m). engan terapi
konservatif (dan terapi simptomatik), risiko ruptur AVM akan menurun
seiring pertambahan usia.
2. ?ika dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, data apa yang akan saudara dapatkan
dari Tn. MF MengapaF
Tn. M 0A tahun dibawa temannya ke 7)* 6*2A dengan keluhan tidak
dapat menggerakkan e/tremitas bawah disertai sesak nafas setelah terjatuh
kamar mandi. #ada pemeriksaan fisik ditemukan T< %$(=>( mm;g, : < $%0
/=mnt, 66 &(/=mnt, kesadaran somnolen, okter mendiagnosis sementara Tn.
M mengalami perdarahan otak .
#emeriksaan fisik ditemukan T< %$(=>( mm;g, : < $%0 /=mnt, 66
&(/=mnt, kesadaran somnolen.
"eluhan - tidak dapat menggerakkan e/tremitas bawah disertai sesak nafas
setelah terjatuh kamar mandi.
;asil #emeriksaan Bisik -
a. 99 - . kg
b. T9 - . !m
!. T - %$(= >( mm;g (Takikardia)
d. :adi - $%0/= menit (abnormal)
e. 66 - &(/= menit (abnormal)
ata yang diperoleh setelah melakukan pemeriksaan lebih lanjut-
1. Sulit beraktivitas dan bisa menyebabkan kelumpuhan pada ekstremitas
bawah7ni disebabkan karena setelah Tn. M mengalami jatuh dari kamar
mandi, tidak mampu menggerakkan ekstremitas bagian bawahnya karena
mengalami gangguan tonus otot.
2. esadaran terganggu. 7ni disebabkan oleh kesadaran somnolen yaitu
kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
3. Adanya gangguan neurosensorik (sinkop, pingsan, vertigo, sakit kepala,
penglihatan berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik kontralateral,
afasia motorik, reaksi pupil yang tidak sama)
4. Sistem sirkulasi tergangggu (adanya disritmia)
5. p! darah arteri abnormal7ni disebabkan oleh adanya gangguan sistem
sirkulasi darah pada penyakit AVM, darah yang dari arteri langsung
menuju ke vena tanpa melalu kapiler sehingga menyebabkan p; arteri
menjadi berubah =abnormal.
3. #emeriksaan iagnostik apa yang mungkin dilakukan oleh dokter untuk
menegakkan diagnosis pasien dan apa hasilnyaF
#emeriksaan diagnostik
#emeriksaan yang dapat membantu diagnosis AVM adalah
pemeriksaan radiolgi berupa angiogram, 4T s!an, dan M67.
$. Angiogram
Angiogram (arteriogram) adalah baku emas untuk diagnosis kelainan
pada pembuluh darah karena paling komprehensif, spesifik dan
sensistif.Akan tetapi pemeriksaan ini mahal dan invasive.#emeriksaan
inimembutuhkan waktu selama kurang lebih % jam.pada pemeriksaan
angiografi dibutuhkan kontras yang dimasukin melaui arteri femoralis atau
se!ara langsung pada daerah arteri karotis komunis. "ontras yang
digunakan adalah renografin, !onray '(, urografin,
angiografin. Angiografi kateter masih menjadi !riteria standar untuk
menggambarkan AVM pada otak dan medulla spinalis.Angiografi adalah
penilaian real time yang tidak hanya menunjukan keberadaan AVM, tetapi
juga menunjukan vas!ular transit time.Angiografi juga dapat menentukan
asal dari AVM, apakah dari pial, dural ataupun keduanya. Angiografi dapat
digunakan untuk menentukan ukuran AVM dan menilai kepadatan
nidus. Angiografi juga dapatmenggambarak faktor resiko untuk
peradarahan seperti aneurisma danstenosis vena.
"ekurangan dari Angiografi-
a. 6esiko yang timbul akibat angiogram sangat ke!il untuk terjadi.
#ada kebanyakan kasus, masalah mun!ul % jam setelah tes dilakukan
saat berada diruanag pemulihan dan jika terjadi masalah selama
angiogram makapemeriksaan dihentikan dan mungkin dibutuhkan
pengobatan segera bahakan pembedahan.
b. Ada kemungkinan ke!il bahwa kateter merusak pembuluh darah
atau melepaskan darah yang membeku atau lemak dari dinding
pembuluh darah. 9ekuan darah (!lot) atau lemak dapat memblokir
aliran darah.
!. #erdarahan dapat terjadi karena jarum. 9ahkan bekuan darah dapat
terbentuk di tempat kateter dimasukkan sehingga dapat menggangu
aliran darah ke kakiatau lengan.
d. #enggunaan iodine dapat menyebabkan hilangnya air atau bahkan
langsung merusak ginjal, terutama pada pasien dengan gannguan ginjal,
diabetes atauyang dehidrasi.
e. *elalu ada kemungkinan ke!il kerusakan sel atau jaringan dari pajanan
radiasi, bahkan pada tingkat rendah seperti pada pemeriksaan ini.
%. 4T *!an
4T s!an adalah metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan
pada otak atau rongga berisi !airan di sekeliling otak.#emeriksaan pada
otak dapat dilakukan baik menggunakan kontras ataupun tidak. engan
4T s!an kita bisa melihat malformasi arterivena di otak, terutama setelah
pemberian kontras. eteksi perdarahan lobar mengindikasikan adanya
masa atau AVM.4T s!anning digunakan untuk mengidentifikasi
area perdarahan akut, dan hasilnya dapat memberi kesan adanya
malformasi vaskuler, lebih jelas jika menggunakan kontras.*elain itu, 4T
s!anning dapat menggambarkan kalsifikasi vaskuler yang berhubungan
dengan AVM.
Akan tetapi, 4T *!an hanya dapat mengidentifikasi AVM yang
besar, karena AVM relative isoattenuating dengan parenkim normal
sehingga bisa saja terabaikan apalagi tanpa penggunaan kontras. #ada 4T
s!an, AVM mun!ul sebagai masa nonkalsifikasi atau masakalsifikasi dan
masa fokal yang hyperattenuating sehingga sulit dibedakan dengan
tuberous s!lerosis, kista koloid, neoplasma ,dan aneurisma.
&.Magneti! 6esonan!e 7maging (M67)
Magneti! 6esonan!e 7maging (M67) dapat membantu
mengidentifikasi dan menggambarkan AVM pada sistem saraf pusat yaitu
pada otak dan medullaspinalis tanpa radiasi ataupun teknik yang
invasif.M67 biasanya mengikuti 4T s!an pada pasien neurologi saat terjadi
kelainan pada vaskuler seperti AVM yang di!urigai.M67 dapat
menunjukan area parenkim yang terkena AVM, menunjukan dilatasi pada
arteri dan vena.M67 adalah pemeriksaan pilihan untuk mendeteksi
malformasi pembuluh darah dari medulla spinalis dan otak. #en!itraan
resonansi magnetik (M67) sangat sensitif, menunjukkan hilangnya sinyal
pada area korteks, umumnya dengan hemosiderin yang
menujukkan adanya perdarahan sebelumnya. M67 juga dapat memberikan
informasi penting mengenai lokalisasi dan topografi dari AVM bila
intervensi akan dilakukan.
#emeriksaan M67 dapat melihat keadaan pembuluh darah dengan
lebih efektif yaitu menggunakan M6 angiografi (M6A). #emeriksaan
M6A juga dapat dilakukan untuk mengetahui gangguan se!ara non.
invasif, tetapi tidak memberikan informasi mengenai berbagai faktor
se!ara rin!i seperti adanya aneurisma intranidal atau aneurisma
pada feeding artery, pola drainage vena,atau karakteristik nidus. )ambaran dari
M6A mengenai keadaan AVM sangat baik. 8esi tersembunyi dari angiogram
konvensional dapat diidentifikasi oleh M67 karena kemampuan untuk
menggambarkan hemosiderin atau bukti lain pe!ahnya darah. #roduk.
produk pe!ahnya darah tampak beberapa waktusetelah perdarahan
intrakranial.
"ekurangan M67 adalah pemeriksaan yang sangat sesuai untuk
menunjukan nidus dan aliran darah abnormal akan tetapi pada perdarahan
serebral akut AVM yang terkompresi tidak menunjukan alirannya dan
tidak terlihat. #ada keadaan ini dibutuhkan M67 serial untuk men!ari
penyebab perdarahan. M67 dapat menyebabkan beberapa arteri feeding
tidak terdeteksi. M67 memiliki sensistifitas yang rendah untuk mendeteksi
malformasi dural.
#rotokol diagnostik bervariasi menurut presentasi klinis.alam
subara!hnoid perdarahan 4T pemeriksaan datang pertama. 4T
menunjukkan darah e/travasated sebagai hyperdensity dalam waduk basal
dan ruang.ruang subara!hnoid. 8okasi preferensial, atau penggabungan,
darah mungkin menyarankan lokasi aneurisma (Gsylvian haematomaG
menunjukkan sindrom aneurisma tengah otak arteri Gdefek haematomaG
umumnya ditemukan di arteri pe!ah berkomunikasi anterior aneurisma3
penggabungan darah di depan batang otak menunjukkan basilar arteri
aneurisma). :onruptured aneurisma, ketika !ukup, besar dapat dilihat
sebagai isointense bulat nodul dalam ruang subara!hnoid basal, kadang.
kadang dengan dinding !al!ified3 mereka sangat meningkatkan setelah
kontras injeksi.
#rosedur diagnostik yang kedua, harus dilakukan segera setelah
darurat 4T, adalah selektif angiography otak.Arteri karotid dan arteri
vertebra harus disuntikkan.Arteri karotid eksternal harus juga
divisualisasikan, terutama jika angiography intrakranial negatif, karena
kadang.kadang subara!hnoid perdarahan mungkin karena pe!ah tidak
aneurisma tetapi dural malformasi arteriovenosa.
Angiography harus bertujuan untuk mengenali aneurisma, tepat
lokasi, ukuran, ukuran leher, hubungan dengan kapal induk dan
banyaknya.2ntuk men!apai tujuan ini prosedur yang ideal adalah rotasi
angiography dengan rekonstruksi tiga dimensi.;al ini terutama bermanfaat
jika prosedur o!!lusive endovas!ular yang diren!anakan.
4T angiography dengan tiga dimensi rekonstruksi juga dilakukan
di beberapa pusat.
M6 mungkin berguna hanya dalam besar dan raksasa aneurisma
untuk lebih baik mengevaluasi komponen thrombosed dan hubungan
dengan struktur gugup yang berdekatan. 6aksasa aneurisma mun!ul
sebagai struktur bulat dengan intensitas sinyal yang berbeda yang
berkaitan dengan kehadiran tua atau segar thrombus dan mengalir darah.
#aramagnetik T% memperpendek (hypointense sinyal) yang diproduksi
oleh haemosiderin mungkin menemukan serta T$ memperpendek
(hyperintense sinyal) karena untuk methaemoglobin."ekosongan aliran
diproduksi oleh mengalir darah ter!ermin oleh tidak adanya sinyal dalam
kedua T$ dan T%.gambar.
M6 angiography mungkin berguna untuk mendeteksi intrakranial
aneurisma di skrining prosedur, seperti pada pasien dengan penyakit ginjal
poly!ysti! atau anggota keluarga.6esolusi yang, bagaimanapun, tidak
mengi5inkan pengakuan aneurisma di bawah %H& mm diameter dan ini
jelas tidak !ukup untuk bedah atau peren!anaan pengobatan endovas!ular.
Angio M6 sering digunakan dalam tindak lanjut pasien yang dirawat.
Mi!oti! aneurisma dapat diduga ketika mereka tidak didasarkan
pada lingkaran Iillis tetapi mengembangkan di !abang.!abang distal
tengah, posterior atau anterior arteri otak. Mereka palsu aneurisma,
diproduksi oleh proses inflamasi yang melibatkan tiga lapisan dinding
kapal, dan tidak memiliki leher. #erlakuan mereka memerlukan korban
orangtua arteri.
4. 9erdasarkan data pada kasus, masalah apa yang saudara temukan pada pasienF
8akukan analisis serta buatlah asuhankeperawatannya.
ANALISIS DATA
:o ata Ctiologi Masalah
$. ata *ubjektif - Temannya
berkata bahwa Tn.M tidak
dapat menggerakkan
e/tremitas bawah disertai
sesak nafas setelah
terjatuh kamarmandi
ata Jbjektif - T<
%$(=>(( mm;g, : < $%0
/=mnt, 66 &(/=mnt,
kesadaran somnolent
;ipertensi kronik, usia
meningkat. #embuluh darah
ke!il melemah, #embuluh darah
!erebral pe!ah, Meningkatnya
49B, #T7"
#otensial terjadinya #T7"
%. ata *ubjektif - Temannya
berkata bahwa Tn.M sesak
nafas
ata Jbjektif - 66
&(/=mnt
?atuh, 9enturan kepala,,
7nflamasi hebat, Merusak otak,
#eningkatan volume darah dlm
rongga otak, Menekan batang
otak,
Menekan pusat pernapasan,
*esak napas
"etidakefektifan pola napas
&. ata *ubjektif - Temannya
berkata bahwa Tn.M tidak
dapat menggerakkan
e/tremitas bawah
ata Jbjektif - kesadaran
somnolent
?atuh, 9enturan kepala,
Terganggunya fungsi
neuromuskularas bawah,
Ckstremitas tdk dapat
digerakkan, 7ntoleransi aktifitas
7ntoleransi aktifitas
0. ata *ubjektif - .
ata Jbjektif - kesadaran
somnolent
#enurunan kesadaran,
"emampuan menelan
berkurang ( efek sekunder),
7nput nutrisi berkurang, :utrisi
)angguan pemenuhan nutrisi-
nutrisi kurang dari kebutuhan
kurang dari kebutuhan
1. ata *ubjektif - .
ata Jbjektif - kesadaran
somnolent
?atuh, Menimpa kepala,
"elainan struktural dan
fungsional jaringan otak,
#eningkatan volume darah dlm
rongga otak, Menekan batang
otak, "erusakan funsi persepsi
sensori
)angguan persepsi sensori
'. ata *ubjektif - .
ata Jbjektif - kesadaran
somnolent
#enurunan kesadaran,
Terhambatnya fungsi persepsi
sensori,
"etidakmampuan beraktifitas,
"urangnya perawatan diri
"urangnya perawatan diri
DIAN!SIS K"#"$A%ATAN
$. #otensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan
kelainan sirkulasi serebrospinal
%. "etidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan
di medulla oblongata
&. 7ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakmampuan menggerakkan
ekstremita bawah dan penurunan kesadaran
0. )angguan pemenuhan nutrisi- kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran
1. )angguan persepsi sensori berhubungan dengan menurunnya tingkat kesadaran
'. "urangnya perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran
INT"$V"NSI K"#"$A%ATAN
$. #otensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan
kelainan sirkulasi serebrospinal
Tujuan - #eningkatan tekanan intrakranial tidak terjadi
"riteria hasil - Tidak ada tanda.tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti
tekanan darah meningkat, hipertermia, pupilmelebar, anisokor, refleks terhadap
!ahaya negatf, kesadaran bertambah buruk, nilai )4* D$1
Tindakan intervensi 6asional
"aji status neurologis yang
berhubungan dengan tanda.tanda
#T7", terutama )4*
Mengetahui se!ara dini adanya tanda.tanda
dan peningkatan tekanan intrakranial
sehingga dapat menentukan arah tindakann
selanjutnya
Monitor tanda.tanda vital- tekanan
darah, denyut nadi, respirasi, suhu
minimal setiap jam sampai keadaan
pasien stabil
apat mendeteksi se!ara dini tanda.tanda
#T7"
#osisikan pasien semifowler dan
posisi netral (dari kepala hingga
daerah lumbal dalam garis lurus)
#osisi semifowler akan meningkatkan dan
melan!arkan aliran balik darah vena kepala
sehingga mengurangi kongesti serebrum,
edema dan men!egah terjadinya #T7". #osisi
netral dapat men!egah penekanan pada saraf
medulla spinalis yang menambah #T7"
Monitor asupan dan haluaran setiap
+ jam sekali
Men!egah kelebihan !airan yang dapat
menambah edema serebri sehingga terjadi
#T7"
"olaborasi dengan timmedis dalam
pemberian obat.obatan edema
seperti manitol, gliserol dan lasi/
Manitol dan gliserol merupakan !airan
hipertonis yang berguna untuk menarik !airan
dari intraseluler (sel) ke ekstraseluler
(vaskuler). 8asi/ untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan air yang diinginkan,
untuk mengurangi edema otak
9erikan oksigen sesuai program
terapi dengan saluran pernapasan
yang lan!ar
Mengurangi hipoksemia yang dapat
meningkatkan vasodilatasi serebri, volume
darah dan tekanan intrakranial
9antu pasin untuk menghindari
batuk, muntah atau mengedan pada
Aktivitas tersebut dapat meningkatkan
tekanan intratorak dan intraabdomen yang
saat 9A9 dapat meningkatkan tekanan intrakranial
%. "etidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan
di medulla oblongata
Tujuan - #olanapas efektif dalam batas normal
"riteria hasil - frekuensi pernapasan $0.%( kali= menit (untuk dewasa) dan
iramanya teratur, tidak ditemukan bunyi tambahan, tidak ada pernapasan !uping
hidung, pergerakan dada simetris, nilai analisa gas darah arteri normal
Tindakan 7ntervensi 6asional
"aji ke!epatan, kedalaman,
frekuensi, irama dan bunyi napas
#erubahan yang terjadi dan hasil pengkajian
berguna dalam menunjukkan adanya
komlikasi pulmonall dan luasnya bagian otak
yang terkena
#osisikan pasien semifowler ($1.
01
(
)
#osisi semifowler mengurangi penekanan isi
rongga perut terhadap diphragma, sehingga
ekspansi paru tidak terganggu. "epala
ditinggikan dengan tempat tidur (tanpa bantal)
untuk !egah hiperekstensi=fleksi
Apabila pasien sudah sadar,
anjurkan dan ajak latihan napas
dalam
8atihan napas dalam berguna untuk men!egah
terjadinya atelektasis
8akukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terpai
oksigen, monitor ketepatan terapi
oksigen dan komplikasi yang
mungkin timbul
#emberian oksigen terapi tambahan dapat
meningkatkan oksigenisasi otak untuk
men!egah hipoksia. Monitor pemberian
oksigen untuk men!egah terjadinya
pemberian oksigen yang berlebihan, iritasi
saluran napas
8akukan kolaborasi dengan tim
analis dalam melaksanakan analisa
gas darah
Analisa gas darah dapat menentukan
keefektifan respiratori, keseimbangan asam
basa dan kebutuhan terapi
&. 7ntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakmampuan menggerakkan
ekstremita bawah dan penurunan kesadaran
Tujuan - "lien bisa beraktifitas dengan normal kembali
"riteria ;asil -Mmpertahannkan pergerakan sendi se!ara maksimal, terbebas dari
kontraktur3 atropi, integritas kulit tubuh, kekuatan otot maksimal
Tindakan intervensi 6asional
"aji kembali kemampuan dan
keadaan se!ara fungsional pada
kerusakan yang terjadi
Mengidentifikasi masalh utama terjadinya
gangguan mobilitas fisik
Monitor fungsi motorik dan
sensorik setiap hari
Menentukan kemampuan mobilisasi
8akukan latihan 6JM se!ara pasif
setiap 0 jam
Men!egah terjadinya kontraktur
)anti posisi setiap % jam sekali
&asil 'emeri(saan fisi( AVM )i(a *elum ter)adi 'endara+an di ota(
$. *aat auskultasi terdengar bunyi bruit (suara tiupan atau bunyia desiran karena
penyempitan saluran arteri (sering terjadi pada lansia) yang dihasilkan ole
turbulensi aliran darah.
%. *aat pemeriksaan tingkat kesadaran didapatkan progresifitas terjadinya
kelemahan pada tubuh bahkan bisa sampai kelumpuhan karena terjadinya
kematian sel saraf yang diakibatkan oleh aliran darah yang tidak lan!ar.
;asil pemeriksaan fisik AVM jika sudah terjadi pendarahan di otak.
$. *aat pemeriksaan visual pada saraf kranial terutama yang ke 77 didapatkan
kesulitan melihat karena saat jatuh maka kepala terbentur sehingga 4*B
meningkat. 4*B akan menekan sel.sel yang ada di otak dikarenakan rongga
otak tidak dapat membesar. *alah satu sel otak yang terganggu adalah bagian
osipital yang mengatur fungsi penglihatan.
%. *aat pemeriksaan saraf kranial terutama yang ke 7K dan K didapatkan
kesukaran berbi!ara. ;al itu terjadi karena saat jatuh maka kepala terbentur
sehingga 4*B meningkat. 4*B akan menekan sel.sel yang ada di otak
dikarenakan rongga otak tidak dapat membesar. *alah satu bagian otak yang
tertekan adalah area bor!a yang mengatur kemampuan bi!ara.
&. *aat pemeriksaan fungsi !erebri didapatkan penurunan kemampuan
mengenali yang lain karena saat jatuh maka kepala terbentur sehingga 4*B
meningkat. 4*B akan menekan sel.sel yang ada di otak dikarenakan rongga
otak tidak dapat membesar. *alah satu bagian otak yang tertekan adalah lobus
temporal yang berhubungan dengan memori jangka pendek dan jangka
panjang.
#emeriksaan iagnostik yang mungkin dilakukan oleh dokter -
$. M67
Magneti! 6esonan!e 7maging (M67) dapat membantu mengidentifikasi dan
menggambarkan AVM pada sistem saraf pusat yaitu pada otak dan
medullaspinalis tanpa radiasi ataupun teknik yang invasif..M67 dapat
membedakan suplai arterial dan vena dari AVM. M67 juga dapat memberikan
informasi penting mengenai lokalisasi dan topografi dari AVM bila intervensi
akan dilakukan.
"ekurangan M67 adalah, pemeriksaan yang sangat sesuai untuk menunjukan
nidus danaliran darah abnormal akan tetapi pada perdarahan serebral akut
AVM yangterkompresi tidak menunjukan alirannya dan tidak terlihat. #ada
keadaan inidibutuhkan M67 serial untuk men!ari penyebab perdarahan.M67
dapatmenyebabkan beberapa arteri feeding tidak terdeteksi.M67
memilikisensistifitas yang rendah untuk mendeteksi malformasi dural.
%. 4T s!an
4T s!an adalah metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan pada
otak atau rongga berisi !airan di sekeliling otak.#emeriksaan pada otak dapat
dilakukan baik menggunakan kontras ataupun tidak. engan 4T s!an kita
bisa melihat malformasi arteri vena di otak, terutama setelah pemberian
kontras. eteksi perdarahan lobar mengindikasikan adanya masa atau AVM.
"ekurangan pada 4T *!an adalah, 4T *!an hanya dapat mengidentifikasi
AVM yang besar,karena AVM relative isoattenuating dengan parenkim
normal sehingga bisa saja terabaikan apalagi tanpa penggunaan kontras.#ada
4T s!an, AVM mun!ul sebagai masa nonkalsifikasi atau masakalsifikasi dan
masa fokal yang hyperattenuating sehingga sulit dibedakandengan tuberous
s!lerosis, kista koloid, neoplasma ,dan aneurisma.
&. Angiogram
Angiografi dapat menentukan asal dari AVM apakah dari pial, dural ataupun
keduanya.Angiografi dapat digunakan untuk menentukan ukuran AVM dan
menilai kepadatan nidus.Angiografi juga dapat menggambarkan faktor resiko
untuk perdarahan seperti aneurisma dan stenosis vena.
5. "omplikasi apa yang perlu di!egah pada Tn. MF
A. "erusakan lokal pada jaringan otak akibat perdarahan mungkin terjadi
yang dapat menyebabkan kelemahan otot, paralysis, hemiparesis, afasia
dan lainnya. #erdarahan minor tidak menunjukan gejala yang berarti.
#en,e-a+an (erusa(an ota(.
. biasakan sarapan . hindari makan berlebihan
. hindari gula berlebi . hindari polusi udara
. hindari menutup kepala saat tidur . hindari merokok
. hindari bekerja dalam keadaan sakit . tidur yang !ukup
. hidari menutup diri (jarang berbi!ara) . lakukan stimulasi pikiran
/. AVM di lokasi tertentu dapat menghambat aliran !airan !erebrospinal
sehingga menyebabakan hydro!ephalus, biasanya merupakan komplikasi
akibat kompresi akuaduktus *ylvius.
#en,e-a+an +0dro,e'+alus. penjagaan kesehatan bagi para ibu hamil
dan menyusui.
1. "aku kuduk mungkin terjadi akibat penikatan tekanan intra!ranial dan
rangsangan pada meningen.
#en,e-a+an . mempertahakan jalan nafas untuk men!egah hipoventilasi,
memposisikan pasien se!ara miring untuk men!egah obstruksi jalan nafas
akibat muntah, dan mengatur !airan sesuai kebutuhan penekanan kepala
tempat tidur $1.&(
:b- AVM dapat terjadi di semua lokasi otak, terutama di region frontal
dan parietal.
#erdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. #erdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit
serebro vas!ular, karena perdarahan yang luas teradi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intra!ranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
;al yang dilakukan untuk men!egah #erdarahan intraserebral adalah
oksigenansi dan nutrisi yang adekuat."ematian dapat disebabkan oleh
kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder
atau ekstensi perdarahan ke batang otak.#erembesan darah ke ventrikel otak
teradi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nu!leus kaudatus, thalamus, dan
pons.Mati otak adalah terhentinya sirkulasi di otak se!ara total, dengan
demikian kematian tidak dapat di!egah.
?ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral.#erubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk waktu 0.' menit.#erubahan ireversibel jika anoksia lebih dari $(
menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.;al yang dilakukan adalah ajarkan teknik relaksasi
dengan maksud membantu melan!arkan sirkulasi serebral.
*elain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relative banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra!ranial dan
penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Clemen.elemen
vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya terkena
lagi.;al yang dilakukan adalah penggunaan diureti! osmoti! dan drainase 84*
melalui jarum halus yang dimasukkan ke dalam kanalis spinalis di region
lumbalis tujuannya mengurangi volume perdarahan saat dilakukan operasi.