0

NDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................................... 1
FISIOPATOLOGA ................................................................................................................................. 2
ETIOLOGA ........................................................................................................................................... 6
FACTORES DE RIESGO ........................................................................................................................ 10
Fumar tabaco ................................................................................................................................ 11
EPIDEMIOLOGA ................................................................................................................................ 11
Epidemiologa Y Estadsticas de los Estados Unidos ..................................................................... 12
Estadsticas internacionales .......................................................................................................... 14
PRONOSTICO ..................................................................................................................................... 18
TERAPIA ESPECFICA PARA INFECCIN DE HPV ................................................................................ 20
Regmenes teraputicos especficos ............................................................................................. 20
Administrados por el proveedor de terapia: ................................................................................. 21
Verrugas vaginales ........................................................................................................................ 21
Verrugas del meato uretral ........................................................................................................... 22
Verrugas anales ............................................................................................................................. 22
PREVENCIN ..................................................................................................................................... 22
CANCER CERVICAL ............................................................................................................................. 24
Diagnstico .................................................................................................................................... 25
MANEJO ............................................................................................................................................. 25
Inmunizacin ................................................................................................................................. 26
REFERENCIAS: .................................................................................................................................... 31



1

INTRODUCCIN

VPH produce tumores epiteliales de la piel y las membranas mucosas. Ms de 100
tipos de VPH son conocidos, y los genomas de ms de 80 han sido
completamente secuenciados. Personas con mltiples parejas sexuales y aquellos
que ya tienen la infeccin persistente de VPH corren el mayor riesgo para la
adquisicin de cepas HPV adicionales.[1] El actual sistema de clasificacin, que se
basa en las similitudes en las secuencias genmicas, generalmente se relaciona
con las 3 categoras clnicas aplicadas al VPH:

Anogenital o mucosas
No genital cutnea
Epidermodisplasia verruciforme (EV)

Las infecciones de HPV la mucosa se clasifican especficamente como latente
(asintomtico), subclnica o clnica. Las lesiones clnicas son manifiestamente
evidentes, mientras que se detectan infecciones latentes solamente con pruebas
de ADN viral. Las lesiones subclnicas son identificadas mediante la aplicacin de
cido actico al 3-5% e inspeccin bajo magnificacin. La mayora de las
infecciones de HPV son latentes; las infecciones clnicamente aparentes suelen
causar verrugas en lugar de malignidades.(2)

Las infecciones por VPH son comunes y conducen a una gran variedad de
manifestaciones clnicas que involucran la superficie epidrmica. Condiloma
acuminado (verrugas genitales) son generalmente reconocidas como
proliferaciones benignas de la piel anogenital y mucosa resultante de infeccin por
el VPH. Las verrugas genitales se transmiten por contacto sexual.
Aproximadamente dos tercios de las personas que tienen contacto sexual con una
pareja infectada desarrollan verrugas genitales. El tiempo de incubacin exacta es
desconocida, pero estima que 3 semanas a 8 meses.(3)

A pesar de la naturaleza de estas proliferaciones generalmente benigna, ciertos
2

tipos de HPV pueden colocar a pacientes en un alto riesgo de cncer
anogenital.[4] Algunos tambin han sido implicados en el cncer larngeo y oral y
algunos cnceres de pulmn.

Tipos de HPV 6 y 11 tpicamente se etiquetan como bajo riesgo debido a la
infeccin con estos tipos tiene bajo potencial oncognico y usualmente resulta en
la formacin de condilomas y lesiones precancerosas de bajo grado. Tipos de
HPV 16 y 18 aos han surgido como los tipos de VPH de alto riesgo porque son
responsables de lesiones intraepiteliales de alto grado ms que pueden progresar
a los carcinomas, particularmente sos en la anogenital o categora de la mucosa.

Infeccin por el VPH sola no causa la transformacin maligna del tejido infectado.
Cofactores, tales como el uso del tabaco, la radiacin ultravioleta, embarazo,
deficiencia de folato y supresin inmune, se han implicado en este proceso.

Comprensin de los mdicos de la historia natural de la enfermedad VPH ha
mejorado significativamente en los ltimos 20 aos, pero cuestiones siguen sin
respuesta. Los temas que requieren ms investigacin incluyen los resultados
especficos de la edad de VPH, la probabilidad de progresin o regresin de la
enfermedad y factores importantes en la adquisicin de inmunidad despus de la
infeccin.(5)

FISIOPATOLOGA

Virus del papiloma son virus nonenveloped de simetra icosadrica con 72
capsomeres que rodean un genoma que contienen ADN circular bicatenario con
aproximadamente 8000 pares de bases. Su genoma se divide en las siguientes 3
grandes regiones funcionales:

Los primeros cdigos de regin (E) para 6 genes estructurales, varios de
los cuales estn asociados con la transformacin celular.
3

Los cdigos de regin (L) tarde 2 protenas estructurales L1 y L2, que
forman la cpside
La regin larga de control es una regin cubierta que regula la replicacin y
la funcin gentica

Virus del papiloma son altamente especficos y no infectan a otras especies,
incluso bajo condiciones de laboratorio. Los seres humanos son el reservorio
conocido solamente para el VPH. Virus del papiloma nunca han sido cultivadas in
vitro, pero se han caracterizado por mtodos moleculares. Estos virus son
clasificados por la similitud molecular de su material gentico y se les asigna a un
nmero de genotipo.
Aunque existe cierta superposicin, la mayora de virus del papiloma tienen
predilecciones anatmicas distintas, infectando solamente ciertos sitios
epidrmicos, como la piel o la mucosa genital. El virus tiene el potencial de
integrar anfitrin DNA, frecuentemente con la prdida de la funcin reguladora
temprana.
HPV infecta el queratinocito basal de la epidermis, presumiblemente a travs de
alteraciones de la piel o la superficie de la mucosa. En este lugar, el virus
permanece latente en la celda como un episome circular en nmeros de copia
bajo. La autoinoculacin del virus en las lesiones opuestas es comn. Propagacin
de la infeccin por el VPH es generalmente a travs de la piel-associated virus y la
infeccin no transmitidas por la sangre. Inmunidad mediada por clulas (CMI)
probablemente desempea un papel significativo en la regresin de la verruga; los
pacientes con deficiencia de la CMI son particularmente susceptibles a la infeccin
por VPH y son notoriamente difciles de tratar.(5)
Virus del papiloma se piensan para tener 2 modos de replicacin:

Estable la replicacin del genoma episomal en clulas basales
Fugitiva, o vegetativa, replicacin en clulas para generar virus progenie
ms diferenciadas.

Como las clulas epidrmicas distinguen y migran a la superficie, el virus se activa
para someterse a la replicacin y la maduracin, y en la capa de keratitic, el virus
4

est presente en nmeros de copia alta y se derrama en las clulas de exfoliacin.
El proceso de replicacin del virus modifica el carcter de la epidermis, dando
lugar a excrecencias cutneas o mucosas conocidas como verrugas.

El panel de la izquierda se encuentra transudado de anticuerpos en el suero en el sitio de la
infeccin por virus del papiloma humano, y el panel de la derecha es exudado de anticuerpos en el
suero en el sitio de la infeccin por virus del papiloma humano.


5

La figura muestra propone mecanismos utilizados por la vacuna contra el virus del papiloma
humano para neutralizar anticuerpos y proteger contra la infeccin.


La figura muestra cmo el virus del papiloma humano penetra en la capa basal y, a la larga, es
liberado en la superficie.


Aunque todas las clulas de una lesin contienen el genoma viral, la expresin de
genes virales est estrechamente ligada al estado de diferenciacin celular. Ms
genes virales no se activan hasta que los queratinocitos infectados dejan la capa
basal. Produccin de partculas del virus puede ocurrir solamente en
queratinocitos altamente distinguidos; por lo tanto, produccin del virus ocurre
solamente en la superficie epitelial donde las clulas son en ltima instancia,
desprendidas en el medio ambiente.

Infecciones de HPV no han demostrado ser citoltica; por el contrario, las
partculas virales son liberadas como resultado de la degeneracin de las clulas
Descamantes. El virus HPV puede sobrevivir durante muchos meses y a bajas
temperaturas sin un anfitrin; por lo tanto, un individuo con verrugas plantares
puede propagar el virus por caminar descalzo.

Multiplicacin viral es confinada al ncleo. En consecuencia, las clulas infectadas
6

exhiben un alto grado de atipia nuclear. Coilocitosis (del griego koilos "vaca")
describen una combinacin de perinuclear claro (halo) con un picntico o ncleo
encogida (raisinoid) y es una caracterstica de la infeccin por papilomavirus
productiva.

Numerosos genotipos virales tienen el potencial para transformar las clulas y se
asocian con malignidades epidrmicas. En las lesiones HPV benignas o bajo
riesgo, tales como los tpicamente asociados con el VPH tipos 6 y 11, el genoma
del VPH existe como un ADN circular episomal separado desde el ncleo de la
clula husped. En lesiones malignas, los genomas de tipos de VPH de alto riesgo
16 y 18 son tpicamente integrados en el ADN de las clulas husped. Integracin
del genoma viral en el genoma de la clula husped se considera una
caracterstica distintiva de transformacin maligna.

Las protenas HPV E6 y E7 de los serotipos de alto riesgo han demostrado para
inactivar tumor supresor protenas p53 del host y Rb, lo que resulta en host no
reglamentada la proliferacin celular y transformacin maligna.


ETIOLOGA

La causa definitiva de Verrugas anogenitales es infeccin con el VPH. La cpside
del VPH carece de un sobre, el cual hace que el organismo muy estable y
resistente a diversos tratamientos. No hay tipificacin serolgica est disponible,
debido a la falta de mtodos de cultivo in vitro consistente. La tipificacin de VPH
se basa en el genotipo, que generalmente se determina por hibridacin molecular
usando molecularmente clonados DNA de HPV de tipo conocido como el
estndar. Dos HPV son de diferentes tipos cuando su ADN hibridar (bind) inferior
al 50% como eficientemente a unos a otros como a s mismos.

Los casi 40 tipos de VPH que se han encontrado en las verrugas genitales son
7

altamente especficos.(6) Estos virus no infectan a los animales de laboratorio y no
son susceptibles a aciclovir. Adems, los tipos de HPV demuestran un alto grado
de especificidad de sitio, con unos tipos que solo se encuentra en ciertas partes de
la piel o las membranas mucosas. Como regla general, los tipos de HPV que
causan verrugas comunes de la piel no infectan el epitelio hmedo y viceversa.

Se han documentado varias asociaciones clnicas con nicos genotipos de HPV.
Algunas de estas asociaciones se enumeran en la tabla a continuacin.
Infecciones de HPV no han demostrado ser citoltica; por el contrario, las
partculas virales son liberadas como resultado de la degeneracin de las clulas
Descamantes. El virus HPV puede sobrevivir durante muchos meses y a bajas
temperaturas sin un anfitrin; por lo tanto, un individuo con verrugas plantares
puede propagar el virus por caminar descalzo.

La multiplicacin viral es confinada al ncleo. En consecuencia, las clulas
infectadas exhiben un alto grado de atipia nuclear. Coilocitosis (del griego koilos
"vaca") describen una combinacin de perinuclear claro (halo) con un picntico o
ncleo encogida (raisinoid) y es una caracterstica de la infeccin por
papilomavirus productiva.(5,6)

Numerosos genotipos virales tienen el potencial para transformar las clulas y se
asocian con malignidades epidrmicas. En las lesiones HPV benignas o bajo
riesgo, tales como los tpicamente asociados con el VPH tipos 6 y 11, el genoma
del VPH existe como un ADN circular episomal separado desde el ncleo de la
clula husped. En lesiones malignas, los genomas de tipos de VPH de alto riesgo
16 y 18 son tpicamente integrados en el ADN de las clulas husped. Integracin
del genoma viral en el genoma de la clula husped se considera una
caracterstica distintiva de transformacin maligna.

Las protenas HPV E6 y E7 de los serotipos de alto riesgo han demostrado para
inactivar tumor supresor protenas p53 del host y Rb, lo que resulta en host no
reglamentada la proliferacin celular y transformacin maligna.

8

Diseases Associated With Specific HPV Types
Nongenital Cutaneous Disease HPV Type
Common warts (verrucae vulgaris) 1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 75-78
Plantar warts (myrmecias) 1, 2, 4, 60, 63
Flat warts (verrucae planae) 3, 10, 27, 28, 38, 41, 49
Butchers warts (common warts of people
who handle meat, poultry, and fish)
1-4, 7, 10, 28
Mosaic warts 2, 27, 57
Ungual squamous cell carcinoma 16
Epidermodysplasia verruciformis (benign) 2, 3, 10, 12, 15, 19, 36, 46, 47, 50
Epidermodysplasia verruciformis (malignant
or benign)
5, 8-10, 14, 17, 20-25, 37, 38
Nonwarty skin lesions 37, 38
Nongenital Mucosal Disease HPV Type
Respiratory papillomatosis 6, 11
Squamous cell carcinoma of the lung 6, 11, 16, 18
Laryngeal papilloma (recurrent respiratory
papillomatosis)
[16]

2, 6, 11, 16, 30, 40, 57
Laryngeal carcinoma 6, 11
Maxillary sinus papilloma 57
Squamous cell carcinoma of the sinuses 16, 18
Conjunctival papillomas 6, 11
Conjunctival carcinoma 16
Oral focal epithelial hyperplasia (Heck 13, 32
9

disease)
Oral carcinoma 16, 18
Oral leukoplakia 16, 18
Squamous cell carcinoma of the esophagus 16, 18
Anogenital Disease HPV Type
Condylomata acuminata 1-6, 10, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35,
39-45, 51-59, 70, 83
Bowenoid papulosis 16, 18, 34, 39, 40, 42, 45
Bowen disease 16, 18, 31, 34
Giant condylomata (Buschke-Lwenstein
tumors)
6, 11, 57, 72, 73
Unspecified intraepithelial neoplasia 30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62,
64, 66-69
Low-grade squamous intraepithelial lesions
(LGSIL)
6, 11, 16, 18, 26, 27, 30, 31, 33-35,
40, 42-45, 51-58, 61, 62, 67-69, 71-
74, 79, 81-84
High-grade squamous intraepithelial lesions
(HGSIL)
6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 44,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 61, 64, 66,
68, 82
Carcinoma of vulva 6, 11, 16, 18
Carcinoma of vagina 16
Carcinoma of cervix
[17, 18]
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 66, 68, 70, 73, 82
Carcinoma of anus 16, 31, 32, 33
Carcinoma in situ of penis (erythroplasia of
Queyrat)
16
Carcinoma of penis 16, 18
10



FACTORES DE RIESGO

Infeccin por el VPH sola no causa la transformacin maligna del tejido infectado.
Cofactores, tales como el uso del tabaco, la radiacin ultravioleta, embarazo,
deficiencia de folato y supresin inmune, se han implicado en este proceso,
particularmente en la categora de mucosa anogenital. Los pacientes que reciben
frmacos inmunosupresores y los pacientes con defectos en la inmunidad
mediada por clulas, incluyendo las personas infectadas con el VIH, son
especialmente susceptibles a las infecciones de HPV.(7)

Actividad sexual

Existe una correlacin directa entre la infeccin con el VPH anogenital y medidas
de actividad sexual, como la edad de la primera relacin sexual y el nmero de
toda la vida de las parejas sexuales.

Las mujeres con un historial de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
(HGSIL) del cuello uterino o invasor clulas escamosas (SCC) del cuello uterino
tienen mayor riesgo para el posterior desarrollo de cncer invasivo en otros tejidos
de la mucosa anogenital categora, particularmente carcinoma vaginal y anal
(pariente de riesgos, 5.6 y 4, respectivamente).

Cncer anal ha sido fuertemente asociado con la homosexualidad masculina y con
prcticas especficas masculinas, como participar en sexo anal receptivo; riesgo
relativo es de 33. Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad es mayor en
mujeres que en hombres, con una relacin de mujer a hombre de 1.5: 1.


11

Fumar tabaco

Las mujeres que fuman tabaco tiene un mayor riesgo de desarrollar la neoplasia
cervical. Cantidades medibles de un potente carcingeno, as como varios
compuestos de humo de cigarrillo, se han identificado en el moco cervical de las
mujeres que fuman. Estos agentes son capaces de desempear un papel en la
creciente prevalencia de transformacin maligna de HPV observado en los
pacientes que fuman tabaco.

Uso de anticonceptivos orales

Las mujeres que toman anticonceptivos orales por ms de 5 aos tienen un mayor
riesgo relativo de desarrollar carcinoma cervical. Este riesgo disminuye despus
de uso de anticonceptivos orales se detiene, y no est demostrado ningn riesgo
en las mujeres que tomaron a estos agentes por menos de 5 aos.

Mascar betel indio libras

Ha demostrado una alta incidencia de cncer oral asociada con infeccin por el
VPH en la India entre los pacientes que mastiquen libras de betel. Este
estimulante est hecho de las hojas de la planta de betel y se utiliza de una
manera similar al tabaco de mascar.

Irradiacin ultravioleta y rayos x

EV es particularmente susceptible a la radiacin ultravioleta (UV) y la irradiacin
de rayos x; por lo tanto, los pacientes con EV deben evitar actividades que
exponen innecesariamente a estas formas de radiacin.


EPIDEMIOLOGA
12


Epidemiologa Y Estadsticas de los Estados Unidos

Los EEUU no tienen ningn sistema de notificacin para las infecciones de HPV.
Las infecciones y el desarrollo de verrugas parecen ser comunes a lo largo de la
vida. En general, infeccin genital por VPH se considera haber llegado a ser
significativamente ms frecuentes en las ltimas dcadas.

En los Estados Unidos, los adultos jvenes de edad cuenta de 15 a 24 aos para
aproximadamente la mitad de las nuevas infecciones por el VPH cada ao.[8] la
frecuencia de infecciones genitales se asocia con el nmero de parejas sexuales y
la edad de iniciacin sexual. Los pacientes que reciben frmacos
inmunosupresores y los pacientes con defectos en la inmunidad mediada por
clulas, incluyendo las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), son especialmente susceptibles a contraer infecciones de HPV.

Utilizando datos y muestras cervicovaginales Self-recogida de 4150 hembras en 4
consecutivos National Health and Nutrition examen encuestas (2003-2006), Hariri
et al encontraron que HPV presente en 42,5% de las mujeres de Estados Unidos
de 14 a 59 aos de edad. La mayor tasa de infeccin es entre las mujeres jvenes
de 20-24 aos.(9)
Las cifras de 5 Blue Cross/Blue Shield Health Plans proyectan una incidencia de
105 casos por 100.000 habitantes (para 2004). Estimaban 340.000 casos en todo
el pas en 2004, con una carga econmica de ms de $ 220 millones.[10]

Estas cifras difieren de las indicadas por los datos recogidos desde STD clnicas y
oficinas de los mdicos privados. Utilizando datos de esas fuentes, el U.S. Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) sugirieron cifras mucho ms altas: una
incidencia estimada de ms de 6 millones de pacientes nuevos al ao en los
Estados Unidos (en 2008) y una prevalencia estimada de ms de 20 millones. A
modo de comparacin, el CDC estima que 1,6 millones de personas tienen herpes
genital y 1,6 millones tienen clamidia o gonorrea.

13

Segn la "enfermedad nacional e ndice teraputico: Estados Unidos, 1966
2010, la visita inicial a consultorios mdicos para STD," la creciente tendencia de
la infeccin por VPH, despus de alcanzar un pico de 351.000 visitas en 1987,
baj en los siguientes 10 aos. Desafortunadamente, la creciente tendencia haba
reanudado otra vez y alcanz el nivel ms alto jams en 2006 (422.000 visitas)
antes de caer a 357.000 en 2010.

Estudios de diagnstico de infeccin por el VPH a travs mediante inspeccin
visual de condilomas genitales reportan las prevalencias ms bajas. La
prevalencia ms alta se divulga por estudios de tipificacin VPH de clulas
exfoliadas del tracto genital. Tanto como el 75% de las personas que tienen
contacto sexual con una pareja infectadas por VPH desarrollarn verrugas
genitales externas.

Condilomas acuminados son clnicamente aparente en el 1% de la poblacin
sexualmente activa. Los estudios moleculares indican que 10-20% de hombres y
mujeres de 15 a 49 aos de edad han estado expuesta al VPH. La prevalencia de
VPH es mayor en ciertas poblaciones. Ha reportado una prevalencia de 4 a 13%
por clnicas de la enfermedad transmitida sexualmente (ETS).

Varios investigadores informan un predominio creciente de infecciones de HPV
anogenital durante el embarazo. La prevalencia de condilomas aumenta desde el
primer al tercer trimestre y luego disminuye significativamente despus del parto.
El riesgo de Condiloma acuminado en embarazo es doble. Condilomas vulvares
raramente pueden ser suficientemente grandes como para obstruir la labor.
Cesrea disminuye, pero no completamente impide, transmisin de HPV con
desarrollo de papilomas larngeos en el nio.

Infeccin por VPH causa prcticamente todos los casos de cncer de cuello
uterino. En neoplasias cervicales, el genoma del VPH puede detectarse en ms
del 95% de los tumores. No hay muertes por cncer de cuello uterino se han
documentado en mujeres menores de 20 aos. El Instituto Nacional del cncer de
Estados Unidos publica datos sobre la prevalencia de cncer cervical en todo el
14

mundo mediante su base de datos en lnea.

La incidencia de cncer de cuello uterino ha disminuido dramticamente en el
ltimo siglo debido a la aplicacin de la prueba de Papanicolaou (prueba de
Papanicolau o citologa vaginal), a partir de la dcada de 1930 y 1940. Sin
embargo, entre 1990 y 2001, el nmero anual de cncer cervical invasivo nuevo
Estimado se mantuvo relativamente constante (13.500 y 12.900, respectivamente).
En los Estados Unidos, 2,5 millones de mujeres se estiman tener un diagnstico
citolgico anual de un precursor del cncer cervical leve.(11)

Los porcentajes de otros cnceres causados por VPH oncognico son como
sigue:

Cncer anal - 90%
Cncer vulvar - 40%
Cncer de vagina - 40%
Cncer orofarngeo - 12%
Cncer oral - 3%

Estadsticas internacionales

A nivel global, infeccin por el VPH es que el estndar [36, 37] ms comunes las
verrugas genitales han afectado a tanto como 30 millones personas en todo el
mundo. Un estudio realizado en Finlandia en los aos ochenta encontr que la
incidencia anual de infeccin por VPH cervical citolgica fue 7% un estudio de
machos finlands determin que 6,5% tena pruebas del VPH en exfoliativas
clulas obtenidas a partir del epitelio de la uretra y genitales.

En muchos pases menos desarrollados, cncer de cuello uterino es el cncer ms
comn entre las mujeres debido a la falta de programas de proyeccin efectiva
que controlar citologa cervical mediante la prueba de Papanicolaou.[40] sin
embargo, una sola ronda de deteccin de HPV ha demostrado ser muy superior a
la citologa convencional para reducir la incidencia de cncer de cuello uterino
15

morbilidad y mortalidad.

La prevalencia de VPH de alto riesgo en mujeres con citologa cervical normal
vara entre las diferentes regiones del mundo. Aunque la prevalencia de VPH
mundial se estima que aproximadamente un 12%, se observaron mayores
prevalencias en sub-Saharan Africa (24%), Europa (21,4%) y Latinoamrica
(16,1%).
En muchos pases en desarrollo, cncer de cuello uterino es la principal causa de
mortalidad por cncer entre las mujeres. En todo el mundo, es la segunda causa
ms comn de mortalidad por cncer entre las mujeres. (12)

Datos demogrficos relacionados con la edad
Las personas de cualquier edad pueden desarrollar verrugas comunes. HPV
infecta a ms del 50% de los adultos sexualmente activos. La infeccin genital
generalmente ocurre durante el perodo de vida sexual activo en la vida de una
persona, y las infecciones aumentan con el nmero de parejas sexuales.

La prevalencia de infecciones de HPV la mucosa anogenital es mayor entre los
hombres y las mujeres de edad universitaria. La prevalencia de infeccin por VPH
estratificada por edad en las mujeres estadounidenses es como sigue:

14-59 aos - 26.8%
14-19 aos - 24.5%
20-24 aos - 44,8%
25-29 aos - 27,4%
30-39 aos - 27,5%
40-49 aos - 25.2%
50-59 aos - 19,6%

As, las tasas ms altas de infeccin genital con el VPH son en mujeres jvenes
sexualmente activas. Esta incidencia es independiente del nmero de parejas
sexuales de toda la vida. La mayora de estas infecciones (90%) son transitoria.
Aproximadamente 5.6% de los adultos sexualmente activos en los Estados Unidos
16

de 18-59 aos de edad han sido diagnosticados con las verrugas genitales por un
mdico.

Un cribado citolgico del cuello uterino en mujeres de ms de 400.000 apoya una
mayor incidencia de VPH en mujeres jvenes. Este estudio encontr que la tasa
de infeccin por el VPH en mujeres menores de 30 aos es el doble que en las
mujeres mayores de 30 aos.

No se entiende completamente la razn de la mayor prevalencia en mujeres ms
jvenes. Algunos investigadores presumen que las mujeres mayores tienen menos
parejas sexuales y, en consecuencia, menor exposicin al VPH. Una teora
alternativa es que la edad de 30 aos, las mujeres tienen inmunidad adquirida al
VPH.

La presencia de condiloma genital en la poblacin peditrica presenta un desafo
diagnstico y teraputico. Vertical transmisin del VPH puede ocurrir a travs de
exposicin en el tero para el lquido amnitico o la transmisin de HPV del tracto
genital materno.(12)

Un perodo de incubacin de varios meses se requiere generalmente entre la
infeccin del virus en la entrega y las manifestaciones clnicas en el nio. El
perodo de latencia promedio es 3 meses, pero perodos mientras 20 meses se
han divulgado.casos de condilomas niez fuera de un perodo de incubacin
razonable despus de la transmisin vertical deberan despertar sospechas de
abuso infantil. El tratamiento del condiloma en el nio incluye extirpacin bajo
anestesia general o el uso de la podofilina.

Las verrugas cutneas nongenital son ms comunes entre los adolescentes y los
adultos que trabajan como carne, aves de corral y manipuladores de pescado. La
incidencia acerca a 10% en las poblaciones de adultos nios y jvenes. Sin
embargo, las verrugas cutneas nongenital raramente ocurren en personas
menores de 5 aos y generalmente regresan dentro de 2 aos.

17

EV se convierte en una edad promedio de inicio de 6 aos. A partir de la cuarta
dcada de vida, las lesiones pueden sufrir transformacin maligna en SCC
invasor.

Datos demogrficos relacionados con el sexo
La prevalencia de VPH en las mujeres se divulga para ser 22-35%. En los
hombres, la prevalencia se divulga para ser 2-35%, dependiendo de las prcticas
sexuales de la poblacin estudiada. Sin embargo, un estudio de poblacin bien
definida encontr la relacin de mujer a hombre que Mus, y CDC informes
demostraron que esta enfermedad afecta a las mujeres ms con frecuencia que
los varones.

La prevalencia de condilomas acuminados parece ser similar en hombres y
mujeres. Un estudio realizado en una clnica de ETS encontr que 13% de los
hombres y 9% de las mujeres tenan Condiloma acuminado. infecciones de HPV
se reportan con mayor frecuencia en las mujeres que en homlogos masculinos
de universidad estadounidense. Esto supone mayor incidencia de infeccin por el
VPH en las mujeres puede ser el resultado de la deteccin de infeccin por el VPH
en los frotis citolgicos realizado para la deteccin del cncer cervical. Las
hembras con mayor frecuencia que los hombres hacen buscan atencin mdica
para las verrugas genitales.

Demografa racial
En los Estados Unidos, afroamericanos tienen una tasa de infeccin por el VPH
que es 1,5 veces mayor que sus contrapartes blancas. Sin embargo, la mayora de
los estudios indica que ninguna predileccin racial existe para la adquisicin de las
verrugas genitales.

Dinh et al analizan datos del 1999-2004 nacional salud y nutricin examen
encuestas, que recolectaron datos de una muestra aleatoria de la poblacin civil
de los Estados Unidos. Estos investigadores reportaron que la prevalencia de las
verrugas genitales fue mayor en los blancos no hispanos que en otros grupos
raciales o tnicos. Una encuesta estadounidense inform que entre las mujeres, la
18

prevalencia de infeccin por VPH debido a cualquier tipo HPV fue 39% para los
negros no hispanos y 24% para los blancos no hispanos y estadounidenses de
origen mexicano.

De 1987 a 1991, la tasa de mortalidad ajustada por edad de cncer cervical
registrada por el Instituto Nacional de cncer fue mayor entre las mujeres negras
que entre las mujeres blancas, con una proporcin de 6:1. (12)

PRONOSTICO

Infeccin por el VPH principalmente consiste en las clulas epiteliales basales.
Como resultado, tanto las repeticiones y regresiones son comunes. El pronstico
es bueno, y la mayora de los casos de verrugas genitales es susceptible de
tratamiento. Los pacientes que no desarrollan inmunidad al VPH pueden
desarrollar potencialmente graves secuelas.

Verrugas genitales espontneamente puede retroceder, modificar o aumentan de
tamao. Tratamiento de estas lesiones no afecta el desarrollo del cncer de cuello
uterino. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con las verrugas cutneas
no genital experimentar una regresin espontnea dentro de 2 aos; Sin embargo,
pueden aparecer algunas nuevas verrugas.

Infeccin por VPH de la vulva puede resultar en el desarrollo de la neoplasia
intraepitelial vulvar (displasia) o de clulas escamosas de la vulva. Ms
investigaciones indican que la infeccin con el VPH es fuertemente asociada con
el desarrollo de displasia cervical y el carcinoma cervical. HPV confiere ms del
99% del riesgo atribuible para el desarrollo de displasia cervical. La displasia
vaginal y cncer vaginal tambin estn asociados con la exposicin HPV.

Evidencia histolgico de la infeccin por el VPH en un frotis de Pap es similar a la
displasia leve. Esta enfermedad subclnica regresa a menudo espontneamente.
19


Existe una correlacin directa entre la infeccin con el VPH anogenital y medidas
de actividad sexual, como la edad de la primera relacin sexual y el nmero de
toda la vida de las parejas sexuales. Las mujeres con un historial de HGSIL del
cuello uterino o SCC invasor del cuello uterino tienen mayor riesgo para el
posterior desarrollo de cncer invasivo en otros tejidos de la mucosa anogenital
categora, particularmente carcinoma vaginal y anal. En estos pacientes, el riesgo
relativo de carcinoma vaginal es 5.6, y el riesgo de carcinoma anal es 4.

Las mujeres inmunocomprometidas como resultado de la terapia con
medicamentos inmunosupresores o infeccin por el VIH corren mayor riesgo de
enfermedad persistente. Estas mujeres son ms propensas a desarrollar cncer
de la vulva, la vagina o el cuello uterino o displasia.

Cncer anal ha sido fuertemente asociado con la homosexualidad masculina y
prcticas especficas masculinas, tales como involucrarse en relaciones sexuales
anales receptivas. Riesgo relativo es de 33. Sin embargo, la prevalencia de la
enfermedad es mayor en mujeres que en hombres, con una relacin de mujer a
hombre de 1.5: 1.

Hombres que estn infectados con el VPH son un riesgo para las verrugas
genitales. El riesgo de 24 meses vari de 57,9% en los hombres que estaban
infectados con el VPH tipo 6 o tipo 11 al 2% en los hombres que estaban
infectados con otros tipos de VPH.

Pacientes inmunodeprimidos, particularmente aquellos con lesiones cutneas
malignas, tienen una incidencia mucho mayor de infeccin de EV-HPV que la
poblacin general. Estas lesiones pueden sufrir transformacin maligna. Cerca del
10% de los pacientes con EV originan de uniones consanguneas, lo que sugiere
un modo recesivo de un autosoma de herencia.

Mayora de los pacientes con EV experiencia progresin de su enfermedad en las
terceros o cuarta dcadas de la vida. Transformacin maligna se presenta
20

generalmente de queratosis actnicas, particularmente en pacientes que estn
expuestos a la radiacin. Los pacientes que permanecen protegidos de los rayos x
y exposicin del sol generalmente tienen salud satisfactoria.

Hasta el 20% de los pacientes con verrugas genitales tienen otras enfermedades
de transmisin sexual concurrentemente. En una clnica de salud sexual
australiana, 5% de los pacientes de verruga genital se encontraron que tambin
tienen clamidia o gonorrea.

TERAPIA ESPECFICA PARA
INFECCIN DE HPV
Regmenes teraputicos especficos

Tratamiento de la infeccin por virus del papiloma humano (VPH) est dirigido a
los macroscpicos (es decir, las verrugas genitales) o patolgica (es decir,
precancerosa) las lesiones causadas por la infeccin. Infeccin genital con el VPH
puede despejar espontneamente; por lo tanto, no se recomienda la terapia
antiviral especfica. En ausencia de lesiones, no se recomienda tratamiento para la
infeccin subclnica de HPV genital. (13)

Tambin tratamiento no se recomienda para la neoplasia intraepitelial cervical 1
(NIC1). Para CIN2 o superior, se refieren a la sociedad americana de colposcopia
y Patologa Cervical (ASSCP) [3] y el Congreso americano de Obstetras y
gineclogos (ACOG) directrices para la evaluacin y gestin. (14)

Verrugas genitales externas

Las verrugas genitales son comnmente asintomticas pero, dependiendo del
tamao y ubicacin, pueden ser dolorosos o prurito. Tratamiento primario debe
estar dirigido al alivio sintomtico y la eliminacin de verrugas. La terapia puede
aplicarse por el paciente o por el proveedor. No existe evidencia que un
21

tratamiento es superior a los dems. Una respuesta al tratamiento es
generalmente vista dentro de 3 meses.

Aplicado a paciente terapia:

Podofilox 0.5% solucin aplicada con un algodn torunda o podofilox gel aplicado
con el dedo a las verrugas genitales oferta para 3d, seguido por 4D de ninguna
terapia; repetir segn sea necesario para hasta 4 ciclos (rea total verruga tratada
no debe exceder 10 cm2 y volumen total de podofilox debe limitarse a 0,5 mL/da)
o
Crema de imiquimod 5% aplicada al acostarse 3 veces semanalmente para hasta
16 semanas; el rea de tratamiento se deben lavar con jabn y agua 6-10h
despus de la aplicacin o Sinecatechins 15% ungento aplicado con un dedo
(filamento de 0.5 cm de ungento para cada verruga) TID para asegurar una
cobertura con una fina capa de pomada hasta la separacin completa de las
verrugas, pero no para > wk 16; el medicamento no debe lavarse despus de su
uso; debe evitarse el contacto sexual (genital, anal u oral) mientras el ungento en
la piel

Administrados por el proveedor de terapia:

Crioterapia con nitrgeno lquido o criosonda cada 1-2 semanas o
Resina de podofilina 10-25% en tintura de benju compuesta cada 1-2 semanas
segn sea necesario o
El cido tricloroactico (TCA) o bichloracetic cido (BCA) 80-90% cada 1-2
semanas segn sea necesario o
Extirpacin quirrgica de la escisin tangencial de tijera, la supresin del afeitado
tangencial, curetaje o electrociruga

Verrugas vaginales

Crioterapia con nitrgeno lquido; No se recomienda el uso de una criosonda en la
vagina, debido al riesgo de perforacin vaginal y formacin de fstulas; o
22

TCA o BCA 80-90% aplicado a las verrugas, repetido cada semana si es
necesario; una pequea cantidad debe ser aplicada solamente a las verrugas y se
deja secar, momento en el cual se desarrolla una escarcha blanca; Si se aplica
una cantidad excesiva de cido, el rea tratada debe ser pulverizado con talco,
bicarbonato de sodio o preparaciones de jabn lquido para eliminar el cido no
reaccionado

Verrugas del meato uretral

Crioterapia con nitrgeno lquido o
Podofilina 10-25% en compuesto tintura de benju, repetido cada semana si es
necesario; el rea de tratamiento y piel normal adyacente debe estar seco antes
del contacto con podofilina; No se ha establecido la seguridad de podofilina
durante el embarazo; datos son limitados en el uso de podofilox y el imiquimod
para el tratamiento de verrugas meatal distales.

Verrugas anales

Crioterapia con nitrgeno lquido o
TCA o BCA 80-90% aplicado a las verrugas, repetido cada semana si es
necesario; una pequea cantidad debe ser aplicada solamente a las verrugas y se
deja secar, momento en el cual se desarrolla una escarcha blanca; Si se aplica
una cantidad excesiva de cido, el rea tratada debe ser pulverizado con talco,
bicarbonato de sodio o preparaciones de jabn lquido para eliminar sin reaccionar
cido; o
Extirpacin quirrgica.



PREVENCIN
Vacunas contra VPH ofrece proteccin contra los tipos de VPH que causan el 70%
de los cnceres de cuello uterino (es decir, los tipos 16 y 18), y la vacuna
23

tetravalente contra el VPH tambin protege contra los tipos que causan 90% de
las verrugas genitales (es decir, los tipos 6 y 11)
Tampoco la vacuna se administra tpicamente a las nias de edad 11-12y y puede
ser administradas a los jvenes de 9y; nias y mujeres de edad que no hayan
iniciado o completado la vacuna 13-26y serie tambin debe recibir la vacuna

La vacuna tetravalente contra el VPH tambin puede ser utilizada en varones de
edad 9-26y para prevenir las verrugas genitales (15)
Vacunas VPH:

Gardasil (tetravalente: VPH tipos 6, 11, 16 y 18) 0,5 mL IM para 3 dosis
administradas en 0mo y 2mo 6mo [5] o
Cervarix (bivalente: tipos de HPV 16 y 18) 0,5 mL IM para 3 dosis administradas
en 0mo y 2mo 6mo [6]
Consejera consideraciones para pacientes con diagnstico de infeccin por el
VPH.
Dentro de una relacin sexual, ambos socios estn generalmente infectados en el
momento cuando uno de ellos es diagnosticado con infeccin por el VPH, aunque
no sea aparentes signos de infeccin
Un diagnstico del VPH en una pareja no es indicativo de la infidelidad sexual en
el otro.
Los tratamientos estn disponibles para las condiciones causadas por el HPV (por
ejemplo, verrugas genitales) pero no para el propio virus
HPV no afecta la fertilidad de una mujer o la capacidad de llevar a trmino un
embarazo
Corregir y uso sistemtico del condn masculino podra reducir las probabilidades
de contagiar o contraer HPV genital, pero tal uso no est totalmente protectora,
porque el VPH puede infectar las reas que no estn cubiertas por un condn
Las personas sexualmente activas pueden disminuir sus probabilidades de
contraer HPV limitando su nmero de socios; Sin embargo, HPV es comn y a
menudo va no reconocidos, y las personas con slo 1 pareja sexual de toda la
vida pueden tener la infeccin
Las verrugas genitales se repiten comnmente despus del tratamiento,
24

especialmente en el primer trimestre. (16)
Las personas con verrugas genitales deben informar pareja sexual actual porque
las verrugas se pueden transmitir a otros socios; ellos deben abstenerse de la
actividad sexual hasta que se fue o se quitan las verrugas

CANCER CERVICAL
Cncer de cuello uterino es la neoplasia tercero ms comn en mujeres en todo el
mundo, y sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con el cncer para
las mujeres en los pases en desarrollo. En los Estados Unidos, el cncer cervical
es relativamente infrecuente. (17)

ACP desaconseja exmenes plvicos de rutina en mujeres no embarazadas de
bajo riesgo
El Colegio Americano de mdicos (ACP) ha emitido una nueva pauta clnica que
no recomienda exmenes plvicos de rutina de deteccin en mujeres adultas no
embarazadas, asintomticos. El panel de expertos citados no slo la falta de
pruebas slidas para apoyar dicha proyeccin, sino tambin los potenciales daos
psicolgico, fsico de resultados falsos positivos. Por otra parte, seal que los
exmenes plvicos proyeccin tienen una baja precisin diagnstica para la
deteccin de cncer de ovario o vaginosis bacteriana. El ACR recomienda que
examen de cncer de cuello uterino se limitara a la inspeccin visual del cuello
uterino y el uso de frotis cervicales para virus del papiloma humano. (18)

Aunque el Colegio Americano de Obstetras y gineclogos (ACOG) recomienda
examen plvico anual rutinario en todas las mujeres mayores de 21 aos,
reconoce que no existen datos para apoyar tales exmenes en pacientes
asintomticos de bajo riesgo. (19)

Signos y sntomas

El hallazgo ms frecuente en pacientes con cncer de cuello uterino es un
25

resultado anormal de la prueba de Papanicolaou (Pap).
Los sntomas fsicos del cncer de cuello uterino pueden incluir los siguientes:

Sangrado vaginal anormal
Malestar vaginal
Descarga maloliente
Disuria


Diagnstico

Infeccin por virus del papiloma humano (VPH) debe estar presente para el cncer
de cuello uterino que se produzca. Evaluacin completa comienza con las pruebas
de Papanicolaou (Pap). (20)

Recomendaciones de cribado

Recomendaciones actuales para grupos especficos de edad, basados en las
directrices de la American Cancer Society (ACS), la sociedad americana de
colposcopia y Patologa Cervical (ASCCP), la sociedad americana de Patologa
Clnica (ASCP), l nos preventiva Services Task Force (USPSTF) y el Colegio
Americano de Obstetras y gineclogos (ACOG), son los siguientes (21,22):
<21 aos: No se recomienda la revisin.
21-29 aos: citologa (prueba de Papanicolaou) por s solo cada 3 aos
30-65 aos: el virus del papiloma humano (VPH) y la citologa cote Sting
cada 5 aos (preferidos) o citologa solo cada 3 aos (aceptable)
65 aos: ninguna seleccin recomendada si adecuada proyeccin previa ha
sido negativa y alto riesgo no est presente

MANEJO
26

Inmunizacin

La evidencia sugiere que las vacunas VPH previenen la infeccin por VPH.[8] las
siguientes dos vacunas HPV son aprobadas por la FDA:

Gardasil (Merck, Whitehouse Station, NJ): Esta vacuna tetravalente est aprobada
para las nias y las mujeres 9 y 26 aos de edad para prevenir el cncer cervical
(y tambin verrugas genitales y cncer anal) causaron por el VPH tipos 6, 11, 16 y
18; tambin est aprobada para varones 9 y 26 aos de edad.(24)
Cervarix (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC): Esta vacuna bivalente es
aprobada para las mujeres y 9-25 aos de edad para prevenir el cncer cervical
causado por el VPH tipos 16 y 18.(25,26)

El Comit Consultivo sobre recomendaciones de prcticas de inmunizacin (ACIP)
para la vacunacin son las siguientes:

La vacunacin rutinaria de las hembras de edad 11-12 aos de edad con 3 dosis
de HPV2 o HPV4
La vacunacin sistemtica con HPV4 para nios de 11 y 12 aos de edad, as
como los varones de edad 13-21 aos de edad que no hayan sido vacunados
previamente
Vacunacin con HPV4 en varones de edad 9 y 26 aos de edad para la
prevencin de las verrugas genitales; uso rutinario que no se recomienda
tratamiento basado en etapa.(27,28)


El tratamiento del cncer de cuello uterino vara con la etapa de la enfermedad,
como sigue: (29)

Etapa 0: El Carcinoma in situ (etapa 0) se trata con medidas ablativas o por
escisin locales como criociruga, ablacin con lser y la supresin del lazo;
27


La extirpacin quirrgica es recomendada:

Etapa IA1: El tratamiento de eleccin para la etapa IA1 enfermedad es la ciruga;
histerectoma total, histerectoma radical y conizacin son los procedimientos
aceptados

Etapa IA2, IB o IIA: externo combinado viga de radiacin con la braquiterapia y la
histerectoma radical con linfadenectoma plvica bilateral en pacientes con etapa
IB o IIA enfermedad; traquelectoma radical vaginal con la diseccin de los
ganglios linfticos plvicos es apropiado para la preservacin de la fertilidad en
28

mujeres con enfermedad en etapa IA2 y aquellos con enfermedad en estadio IB1
cuyas lesiones son de 2 cm o ms pequeo




Etapa IIB, III o IVA: quimioterapia con cisplatino con radiacin es el estndar del
cuidado [11]

29



30



Etapa IVB y cncer recurrente: Terapia individualizada se utiliza de manera
paliativa; la radioterapia se utiliza solo para el control de la hemorragia y el dolor;
la quimioterapia sistmica se utiliza para la enfermedad diseminada [11]
31







REFERENCIAS:

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