A partir de uma breve retrospectiva sobre o direito
sade conquistado pelo cidado brasileiro, este artigo tem como objetivo discorrer sobre o Sistema nico de Sade (SUS) ao longo da sua trajetria de 20 anos, destacando em forma de anlise crtica os avanos conquistados na sade e os desaos a serem superados. So discutidas as temticas do direito sade como responsabilidade do Estado a partir da Conferncia de Alma-Ata, da Constituio Federal e das Leis Orgnicas da Sade; as diretrizes do SUS envolvendo as competncias da Unio, do Estado e do Municpio. Discute ainda a importncia da Estratgia Sade da Famlia na consolidao da Ateno Bsica no Brasil, as dificuldades do processo de regionalizao e o papel da gesto e da participao social como bases para a construo do SUS que queremos. Palavras-chave: Sistema nico de Sade; Sade Pblica; Poltica Nacional de Sade. Georgia Costa de Arajo Souza Cirurgi-Dentista. Mestre em Odontologia. Endereo: Rua Joaquim Arajo Filho, 1440, Lagoa Nova, CEP 59063- 120, Natal, RN, Brasil. E-mail: georgia_odonto@yahoo.com.br Iris do Cu Clara Costa Cirurgi-Dentista. Professora Doutora do Programa de Ps-Gra- duao em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. Endereo: Av. Senador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, CEP 59056- 600, Natal, RN, Brasil. E-mail: iris_odontoufrn@yahoo.com.br O SUS nos seus 20 anos: reexes num contexto de mudanas Twenty years of SUS: reections in a context of changes Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 509 Abstract From a brief review of the right to healthcare won by the Brazilian citizens, this article aims to discuss Sistema nico de Sade (SUS - National Health Sys- tem) throughout its trajectory of 20 years, providing a critical review of the progress achieved in health- care and the challenges to be overcome. It discusses the issues of: the right to healthcare as the States responsibility based on the Alma-Ata Conference, the Federal Constitution and the Organic Laws on Health; SUS guidelines involving the competences of the Union, States and Municipalities. It also approaches the importance of the Family Health Strategy for the consolidation of Primary Care in Brazil, the difculties in the process of regional health planning, and the role of management and social participation as the bases for the construction of the SUS we want. Keywords: National Health System; Public Health; National Health Policy. Um Resgate Histrico do Direito Sade como Responsabilidade do Estado O atual sistema de sade brasileiro vive um mo- mento de intensos avanos, mas ainda de muitos desafios a serem superados. Podemos descrever como avanos o que se refere oferta de diversos programas, projetos e polticas que tm apresentado resultados inegveis e exitosos para a populao brasileira, que incluem a evoluo das equipes do Programa Sade da Famlia, do Programa Nacional de Imunizaes, do Sistema Nacional de Transplan- tes, sendo o segundo pas do mundo em nmero de transplantes, do Programa de Controle de HIV/AIDS, reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento s Doenas Sexualmente Trans- missveis/AIDS, entre outros (Brasil, 2006b). Como desaos, podemos enumerar aqueles referentes aos problemas de implementao, implantao, nan- ciamento e gesto do Sistema nico de Sade (SUS), fato que, para ser compreendido, merece uma anlise mais detalhada, fazendo-se necessrio um resgate do processo de construo do sistema de sade no Brasil a partir da construo do SUS. A criao do Sistema nico de Sade foi o maior movimento de incluso social j visto na Histria do Brasil e representou, em termos constitucionais, uma armao poltica de compromisso do Estado brasileiro para com os direitos dos seus cidados (Brasil, 2007c). A partir da Conferncia Internacio- nal sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata (Cazaquisto, antiga URSS), no ano de 1978, cou estabelecido num plano mundial, atra- vs do documento nal deste evento, a Declarao de Alma-Ata, a participao efetiva dos Estados na sade do seu povo atravs da promoo de polticas de sade que visassem o bem-estar fsico, mental e social como direitos fundamentais dos seus habi- tantes, enfatizando-se principalmente os cuidados primrios. Evidenciou-se tambm que a sade a mais importante meta social mundial e que, para a sua realizao, faz-se necessria a integrao com os diversos setores sociais e econmicos (Ventura, 2003). Paralelamente a esse acontecimento his- trico da sade mundial, o Brasil passava por um momento de clamor coletivo por mudanas polti- 510 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 cas voltadas para a redemocratizao do pas, que se intensicaram na dcada de 1980 por meio de manifestaes populares pela eleio direta de um presidente civil, e, no campo da sade, voltado para uma ateno abrangente, democrtica e igualitria, tendo como principais atores sociais os intelectuais, as lideranas polticas, os prossionais da sade, os movimentos estudantis universitrios, os movimen- tos sindicais, entre outros, o que culminou com o es- gotamento do modelo mdico assistencial privatista vigente (Medeiros Jnior e Roncalli, 2004). Nos anos seguintes, a populao brasileira con- tinuou imersa em diversos conitos sociais, com profundas desigualdades, alto ndice de desemprego, grande contingente de miserveis, enfrentamento de las inndveis na busca da assistncia sade, culminando com uma grande insatisfao popular. Nesse contexto, ocorreu em 1986 a 8 Conferncia Nacional de Sade, que contou com uma intensa par- ticipao popular de mais de 4000 pessoas, dentre as quais 1000 eram delegados com direito a voz e a voto (Brasil, 1986). Essa Conferncia se tornou um dos grandes marcos da sade no Brasil, podendo ser considerada como o marco inicial da Reforma Sanitria brasi- leira. Trouxe tona temas como: a necessidade de ampliao do conceito de sade e de um novo Sis- tema Nacional de Sade, a separao de Sade da Previdncia e a orientao da poltica de nancia- mento para o setor sade (Brasil, 1986). Seu relatrio nal cou consolidado como um instrumento que veio inuenciar as responsabilidades do Estado em assegurar o direito sade para toda a populao, garantindo condies de acesso e qualidade dos servios, servindo de subsdio para a elaborao da nova Constituio de Sade do Brasil (Brasil, 1988), alm de estabelecer como principal objetivo a ser alcanado um sistema de sade com atribuies e competncias para os nveis Federal, Estadual e Municipal, o que culminou na construo do Sistema Unicado e Descentralizado de Sade (SUDS) como uma necessidade imediata e de transformao pro- gressiva para o Sistema nico de Sade (SUS). A Constituio Federal e as Leis Orgnicas da Sade: um entendimento dessa relao Conforme descrito, a Constituio Federal de 1988 consagrou a sade como direito de todos e dever do Estado, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visam reduo do risco de doena e de outros agravos e possibilitando o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, pro- teo e recuperao (Brasil, 1988). Essa denio conceitual adquire sua verso prtica com a insti- tuio formal do SUS, quando no Captulo II, artigo 198 da mesma Constituio, relatado que as aes e os servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada, hierarquizada e constituem um sis- tema nico, organizado de acordo com as diretrizes: descentralizao, atendimento integral e participa- o da comunidade. Assim, estava criado o Sistema nico de Sade, resultado de uma poltica social e universalista, que tem a Constituio Federal e as Leis n 8.080 e n 8.142, ambas de 1990, como sua base jurdica, constitucional e infraconstitucional (Brasil, 2007a). A Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 Lei Orgnica da Sade , dispe acerca das condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios corres- pondentes, mostrando de forma clara os objetivos do SUS, suas competncias e atribuies, assim como as funes da Unio, dos Estados e dos Municpios (Brasil, 1990a). A Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias inter- governamentais de recursos nanceiros na rea da sade (Brasil, 1990b). Tais leis consolidam o papel do municpio como o principal executor das aes de sade, caracterizando ampliao do processo de descentralizao que j havia sido exposto desde a 8 Conferncia de Sade e que signicava um avano e contraposio ao modelo ditatorial vigente naquele momento. Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 511 O Sistema nico de Sade e suas Diretrizes: denindo competncias da Unio, dos Estados e dos Municpios No nvel federal, a centralizao da sade tratava com distanciamento as questes mais particulares de cada localidade, existindo um nico eixo nortea- dor para as aes de sade em todo o pas indistin- tamente. No entanto, a descentralizao, entendida como forma de transferncia de recursos e delegao de funes entre os nveis de governo (Arretche, 2002), entra em vigor com o movimento de reforma e estabelece que os servios de sade podem ser melhor coordenados e atender de modo mais preciso aos anseios e necessidades dos usurios atravs da municipalizao. Uma das diretrizes do SUS, a descentralizao tem sua aplicao atravs do nanciamento a cargo das trs esferas de governo e a execuo de servios por conta dos municpios. Esse processo de descen- tralizao no Brasil envolve a transferncia de servi- os, responsabilidades, poder e recursos da esfera fe- deral para a municipal. Ao longo da dcada de 1990, foi vericada uma grande aceitao dos municpios pela municipalizao, a qual pode ser explicada pelo interesse em aumentar a renda oramentria de suas receitas, o que perceptvel quando, no ano de 2000, 99% dos municpios estavam habilitados no Sistema nico de Sade (Arretche, 2002). Alguns municpios brasileiros dispem de capital para o setor sade advindo quase que exclusivamente atravs desse repasse, no apresentando condies de prover sua rea territorial com todas as aes e servios necessrios para a ateno integral de sua populao. Por isso, a regionalizao torna-se neces- sria para que as pessoas possam buscar solues aos seus problemas de sade nos municpios-polo, mesmo que distantes do seu local de moradia. Atravs da descentralizao, busca-se envolver todas as esferas do governo para que, juntas, fun- cionem no sentido de promover melhorias na situ- ao de vida e de sade da populao. Entretanto, um problema ocorre quando o repasse nanceiro para estados e municpios no administrado com responsabilidade e grande parte das nanas no aplicada no setor sade, recursos estes que poderiam ser investidos em contratao e capaci- tao de prossionais, materiais e tecnologias de sade. Por isso, ao se propor a descentralizao, seria conveniente discorrer sobre a capacitao da gesto, o que inclui a correta aplicao de recursos nanceiros no setor sade, para que avanos reais no sejam mera utopia. A esse respeito, as Normas Operacionais Bsi- cas (NOB) 91, 93 e 96 e as Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS) tiveram um importante papel no processo de descentralizao, na medida em que deniram competncias, responsabilidades e condies necessrias para que estados e munic- pios pudessem assumir as condies de gesto no SUS (Viana e col., 2002). Conforme armam Viana e colaboradores (2002), as anlises sobre o processo recente de descentrali- zao apontam, na rea social, e, em especco, na sade, a tendncia das variveis microinstitucionais (poderes locais) terem respondido de forma mais di- reta pelo (in)sucesso de determinadas polticas, evi- denciando um grau de autonomia da gesto local. Outra diretriz do SUS refere-se ao atendimento integral, com prioridade para as atividades preven- tivas. A integralidade corresponde a um dos grandes desaos do SUS e diz respeito a tratar cada pessoa como um ser indivisvel e integrante de uma comuni- dade; s aes de promoo, proteo e recuperao da sade que formam um todo indivisvel que no pode ser compartimentado; e s unidades prestado- ras de servio, com seus diversos nveis de ateno sade, Bsica, Secundria e Terciria, que formam uma unidade congurando um sistema capaz de prestar assistncia integral (Brasil, 1990c). A integrao das aes remete continuidade do atendimento e ao cuidado dos usurios em seus diversos nveis, o que deve ser regulado palas unida- des prestadoras de servio. No entanto, essa integra- o por diversas vezes e maneiras no ocorre, seja por descompromisso daqueles que trabalham, por diculdades impostas pelas unidades e, ainda, por uma srie de razes que deixam a populao sem a devida ateno e continuidade de tratamento e sem conhecimento dos seus direitos. A garantia dos direitos constitui-se na democra- cia participativa em que os cidados inuenciam 512 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 na definio e execuo das polticas de sade (Vasconcelos e Pasche, 2006). Essa participao da comunidade na gesto do SUS, por meio do contro- le social, amparada pela Lei 8.142 de 1990 (Brasil, 1990b), diz respeito representao dos usurios no processo de participao do fazer e pensar sade, seja nas Unidades de Sade, nos Conselhos ou nas Conferncias de Sade que ocorrem oportunamente nas trs esferas de governo. O Sistema nico de Sade, como responsvel por aes de promoo, preveno e recuperao de sade, apresenta propostas legislativas completas para um sistema de sade nacional. Porm, num pas com dimenses territoriais continentais como o Brasil, que enfrenta uma srie de desaos sociais, econmicos, polticos, com inmeras desigualdades, sua efetivao torna-se de difcil realizao. So diversos os problemas a enfrentar, a comear pela situao de vida dos cidados. De acordo com o con- ceito ampliado de sade da Organizao Mundial de Sade, sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no somente a ausncia de doena, envolvendo questes como emprego, lazer, educao, moradia, saneamento, entre outras (WHO, 1946). Muito embora esse conceito seja tomado como mera utopia, pois algum grau de doena compatvel com o estado de sade, imprescindvel considerar a participao dos determinantes socioeconmicos no processo sade-doena. Desse modo, mister uma integrao entre o setor sade com diversos outros para se alcanar o estado de sade de fato e de direito. Limitaes e Desaos a Enfrentar na Consolidao do SUS Pode-se dizer que o SUS enfrenta uma problemati- zao dicotmica entre o que est escrito e o que realizado. A descrena do povo brasileiro num sis- tema de sade para todos leva milhes de pessoas a procurar por servios, planos ou seguradoras de sade privados, pagando, por conseguinte, abusivos valores, especialmente para a populao de faixa etria mais avanada que, em funo do aumento da expectativa de vida e dos agravos da terceira idade, a que mais necessita. Esse fato sustenta-se na perspectiva de que um dos temas com maiores demandas recebidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) consiste no aumento da mensali- dade de operadoras e planos de sade (Brasil, 2007b). Porm, o sistema de sade suplementar importante num pas com desigualdades sociais acentuadas, como o Brasil, onde existe uma grande concentra- o de renda, tornando-se necessria a utilizao do sistema privado por aqueles que possam, o qual tem estabelecido maiores parcerias com o SUS, em carter complementar de aes, devido insuci- ncia na disponibilidade e oferta de determinados servios pblicos. Essa participao do setor privado no SUS mais pronunciada na ateno hospitalar e na oferta de servios especializados de alto custo e densidade tecnolgica, que o sistema pblico no pde alcanar devido insucincia de investimen- tos (Vasconcelos e Pasche, 2006). A complexidade do SUS, as diculdades locorre- gionais, a fragmentao das polticas e programas de sade, a qualicao da gesto e do controle social, a organizao de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios de sade tm se constitudo em desaos permanentes na consolida- o do Sistema nico de Sade. A dificuldade dos gestores para promover a integrao entre estados, municpios e as redes assistenciais estatais com os servios de abrangn- cia nacional tem levado a problemas no acesso aos servios e ao comprometimento da universalidade e integralidade (Vasconcelos, 2005). Assim, diversos usurios no usufruem do direito universal sade. A existncia de gestores mais preocupados com campanhas polticas eleitorais do que com a sade dos seus cidados leva a falhas graves no sistema e o mais prejudicado com isso o prprio povo. Nesse sentido, a melhoria na gesto reete-se, consequen- temente, num melhor aporte nanceiro do setor, com um equnime repasse de recursos, melhor utilizao e aplicao desse investimento, maior remunerao salarial para os prossionais da sade, com o poss- vel estabelecimento de vnculos, hoje ainda bastante precarizados, gerando desmotivao e desestmulo entre os servidores. No obstante, a precarizao do trabalho de- sagrada os prossionais da rede que, por diversas razes, no recebem salrios justos, no tm vncu- los empregatcios nem direitos trabalhistas. Essa Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 513 situao prossional pode culminar na realizao de um trabalho sem compromisso com a comunidade, com a ausncia de vnculos prossionais-usurios to preconizados pela Estratgia Sade da Famlia (ESF), gerando uma relao fantasiosa entre empre- gador/empregado, do tipo voc faz de conta que me paga e eu fao de conta que trabalho. A Estratgia Sade da Famlia como reestrutu- rante da Ateno Bsica responde por este nvel de ateno no SUS e pelo encaminhamento dos aten- dimentos que exijam mdia e alta complexidade sistema de referncia para os nveis de ateno Secundria e Terciria. Em diversos municpios brasileiros, a ESF no funciona de forma integral e equitativa, o que acontece por diversos motivos, dentre os quais podemos destacar: a contratao de prossionais sem perl para esse nvel de ateno; a precarizao do trabalho ou, ainda, a ineciente administrao de gestores que induzem os pros- sionais a realizarem aes meramente curativas, visando atender o maior nmero de pessoas para que isso seja mostrado sociedade como uma atuao da poltica local, tendo em vista as campanhas elei- torais. Tais aes ainda so muito valorizadas pela populao em geral que sempre recebeu a sade na sua maneira assistencial-curativista, e que, portan- to, ainda no percebe o verdadeiro sentido da sade como um bem-estar biopsicossocial garantido a par- tir de aes de preveno e promoo de sade. Nessa perspectiva, a formao dos prossionais da sade compe o conjunto das atividades que precisam ser continuamente revistas, minimizando situaes em que o prossional no tenha perl para o trabalho coletivo, integrado, interdisciplinar, entre outros, necessrio para o SUS que queremos construir. Segundo Amncio Filho (2004), indis- pensvel construir um processo educacional que articule a formao prossional com as necessida- des e demandas da sociedade, como estratgia para o desenvolvimento econmico, social e cultural. Por conseguinte, essa articulao deve ocorrer desde o momento da graduao ou da formao tcnica, at momentos posteriores incluso dos prossionais no servio, atravs de estratgias de educao per- manentes. Atualmente, algumas Universidades vivenciam o momento de mudanas curriculares nos Cursos da Sade, mudanas essas na maioria dos casos estreitamente relacionadas com o SUS. Aliado a isso, o Ministrio da Sade est investindo em ca- rter nacional na educao permanente, at mesmo atravs da estratgia da Educao Distncia, na perspectiva de minimizar o fosso existente entre a academia e os servios, vencer limitaes na busca de conhecimentos complementares que auxiliem o desempenho de funes, especialmente quando se trata de gesto (Costa, 2007). Alm da gesto, necessria a qualicao do controle social, envolvendo as mltiplas aes que as foras sociais desenvolvem para inuenciar a formulao, execuo, scalizao e avaliao das polticas pblicas e dos servios no campo da sade (Gamarra Jnior, 2006). Nesse sentido, Gamarra J- nior (2006) expe como desaos a serem superados sobre o controle social os problemas de formao dos conselheiros, a diculdade dos cidados para conseguir acesso s informaes do sistema, a falta de cumprimento das deliberaes dos conselhos por parte dos gestores, o desconhecimento por parte da grande massa da populao dos seus direitos como controladores do SUS, entre outros. Dessa forma, fundamental se faz a qualicao dos conselhos de sade, ampliando-os em locais onde j existam e im- plantando-os em locais onde ainda no ocorrem. Essas e outras limitaes que o SUS enfrenta merecem e precisam ser do conhecimento de to- dos para que se busquem alternativas e slidas resolues, como sugere Campos
(2007) atravs de um movimento em defesa de polticas sociais e de distribuio de renda, da apresentao do SUS para a sociedade como uma reforma social signicativa com impactos sobre o bem-estar e a proteo social e do seu desempenho concreto, capaz de melhorar as condies sanitrias e de sade das pessoas. Esse se congura no maior desao com relao ao SUS. As mudanas pelas quais o SUS est sendo con- duzido representam potenciais desaos aos gestores em todas as esferas de governo. O estabelecimento do Pacto pela Sade, a Regionalizao solidria e cooperativa, a Poltica Nacional de Humanizao, entre outras, constituem-se aes que buscam a superao dos principais entraves do sistema. No ano de 2006, foi estabelecido o Pacto pela Sade, que introduz um sentido de gesto pblica 514 Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 por resultados e de responsabilizao sanitria, aprofundando a descentralizao para estados e municpios, atravs de um acordo interfederativo articulado em trs dimenses: o Pacto em Defesa do SUS, que representa um movimento social em defesa do SUS; o Pacto pela Vida, que refora o movimento da gesto pblica por resultados, com prioridades para a sade do idoso, a reduo da mortalidade in- fantil e materna, o controle das doenas emergentes ou endemias, a reduo das vtimas por cncer de colo de tero e de mama, a promoo da sade e o fortalecimento da Ateno Primria; e o Pacto de Gesto que estabelece responsabilidades mais claras para cada ente federado, com regionalizao inte- grada das aes e servios de sade (Brasil, 2007a, Brasil, 2006b). O Pacto pela Sade representa um compromisso pblico com perspectiva de superar as diculdades enfrentadas pelo SUS dando nfase s necessidades de sade da populao. Constitui- se num conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as trs esferas de gesto (Unio, Estados e Municpios) com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, visando alcanar maior ecincia e qualidade das respostas do Sistema nico de Sade. As propostas de descentralizao e regionali- zao vm sendo experimentadas no Brasil desde a Constituio Federal de 1988, com atribuio da autonomia dos trs entes federados. Entretanto, os entraves na aplicabilidade dessas diretrizes nor- tearam para a necessidade do estabelecimento de mecanismos e instrumentos de coordenao e coope- rao que favoream as aes intergovernamentais no setor sade. A gesto descentralizada da sade ainda enfrenta o desao de encontrar mecanismos que superem a fragmentao das estruturas muni- cipais organizadas de modo muitas vezes estanque, induzindo iniquidades na qualidade e no acesso aos servios, fato este que compromete a legitimidade do sistema (Brasil, 2006a). A operacionalizao dessas diretrizes caminha, na atualidade, para a concretizao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o qual deve traar o dese- nho nal do processo de pactuao entre os gestores, identicando e reconhecendo as Regies de Sade, desencadeando aes de construo e reconstruo, visando potencializar as aes de sade em mbito regional (Brasil, 2006a). Consiste numa ao que vem sendo trabalhada pelas Secretarias Estaduais de Sade, as quais enfrentam alguns entraves na implementao em virtude da magnitude envolvida no processo de regionalizao, como a articulao intermunicipal, as pactuaes entre municpios e Estados, o repasse nanceiro, as formas de acesso aos servios pelos usurios e os processos de gesto locorregionais. Com relao Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade, esta vem sendo entendida como um caminho favorvel superao de desaos na sade, atravs da amplia- o do acesso com qualidade aos servios e bens de sade, da corresponsabilizao entre trabalhadores, gestores e usurios nos processos de gesto e aten- o, do apoio construo de redes cooperativas, so- lidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos (Brasil, 2008). Entende-se, portanto, o SUS como uma poltica viva que se encontra em pleno curso de mudana e construo voltadas para a efetivao da sade da populao brasileira por meio dos princpios da universalidade, integralidade e equidade, e para o enfrentamento dos desaos vivenciados ao longo de sua trajetria de 20 anos. Guisa de Concluses O Sistema nico de Sade representa avanos e conquistas na sade de todos os brasileiros e, co- memorando seus 20 anos de existncia, conseguiu enfrentar muitas barreiras, o que resultou, sobretu- do, no direito da populao brasileira de contar com um servio de ateno sade. Sendo um sistema de sade que est em construo, passa por inmeras mudanas para efetivao dos seus iderios, tendo como pressupostos a promoo, proteo e recupe- rao da sade. O SUS est consolidado no nosso pas, mas en- frenta desaos constantemente, dentre os quais, a qualificao da gesto e do controle social, o fortalecimento e a qualicao da Ateno Bsica como estratgia organizadora das redes de cuida- do em sade, as diculdades no acesso s aes e servios de sade, a fragmentao das polticas e programas de sade, a organizao de uma rede Sade Soc. So Paulo, v.19, n.3, p.509-517, 2010 515 regionalizada e hierarquizada de aes e servios de sade, o reconhecimento da autonomia dos entes federados, entre outros. Esses dilemas conjunturais desaam os gestores e precisam ser assumidos como responsabilidades para a concretizao do SUS que queremos. Ao longo desse tempo, vimos que no fcil tor- nar prticos os seus princpios de universalidade, integralidade e equidade. Vislumbra-se, assim, para o enfrentamento dos desaos, a articulao entre os atores envolvidos, gestores, servidores e usurios, com o desejo de fazer o melhor para a populao brasileira, cabendo a todos os comprometidos tra- balharem em prol do xito do SUS, a m de que as polticas pblicas sejam bem aplicadas e possam constituir meios que promovam a qualidade de vida das pessoas. Referncias AMNCIO FILHO, A. Dilemas e desaos da formao prossional em sade. Interface, Botucatu, v. 8, n. 15, p. 375-380, 2004. ARRETCHE, M. Relaes federativas nas polticas sociais. Educao & Sociedade, Campinas, v. 23, n. 80, p. 25-48, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio nal da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, DF, 1986. BRASIL. 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