Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de la Costa

Cardiotrax
Dr. Hctor Octavio Escoto Picazo
Ingrid Carolina Jurez Arias
Presenta
INTRODUCCION

La aterosclerosis es una enfermedad
inflamatoria de las arterias de mediano y gran
calibre, caracterizada por endurecimiento y
estrechamiento de stas, cuya consecuencia
final es la disminucin u obstruccin del flujo
sanguneo. (2) Se debe a la formacin
progresiva de una placa, que consta de una
combinacin de lpidos, clulas musculares
lisas, clulas inflamatorias y matriz
extracelular, dentro de la capa ntima de una
arteria.(39) Puede empezar en la niez y
progresa lentamente a medida que las
personas envejecen. En algunas personas
progresa ms rpidamente, siendo ms
frecuente la incidencia de aparicin a los 45
aos y con predominio en el gnero
masculino; despus de la menopausia la
incidencia es igual en las mujeres. (40)

La aterosclerosis depende de varios
condicionantes epidemiolgicos y
fisiopatolgicos. Dentro de los primeros estn
la edad, el sexo, la hipercolesterolemia,
dislipoproteinemia, la obesidad, la
hipertensin arterial y menos claro el
sedentarismo y el tabaquismo. (41) Es un
problema mdico subyacente, que puede
llevar a:
Enfermedad de las arterias
coronarias.
Apopleja.
Angina abdominal
Infartacin mesentrica
Aterosclerosis de las extremidades
(claudicacin intermitente)
Aneurisma artico. (43)(45)

CONCEPTO
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio,
crnico que afecta a las arterias de diferentes
lechos vasculares y que se caracteriza por el
engrosamiento de la capa ntima y media con
prdida de la elasticidad. Su lesin bsica es
la placa de ateroma compuesta
fundamentalmente de lpidos, tejido fibroso y
clulas inflamatorias, y pasa por diferentes
estadios. (17)

ETIOLOGIA
En la mayora de los tipos de arteriosclerosis,
no est claro qu inicia la aparicin de la
enfermedad. Se estima que ciertos trastornos
del tejido conjuntivo puedan ser factores de
iniciacin que, sumados a factores de riesgo,
promuevan la ms frecuente aparicin de
arteriosclerosis en algunos grupos de
individuos. (3)
La isquemia es una situacin producida por
la falta de oxgeno en los tejidos y la
eliminacin inadecuada de los metabolitos;
desde un punto de vista prctico, la isquemia
del miocardio se debe casi siempre a una
disminucin del flujo sanguneo a travs de
las arterias coronarias.
La aterosclerosis coronaria reduce el
abastecimiento de sangre oxigenada
obstruyendo las arterias coronarias. Aunque
es posible que las obstrucciones no sean
suficientes para producir isquemia miocrdica
durante el reposo, los incrementos en la
demanda de oxgeno durante las actividades
pueden causar isquemia miocrdica.
Adems, en presencia de otras cardiopatas,
especialmente las que causan una carga de
presin sobre el ventrculo izquierdo, la
demanda de oxgeno miocrdico puede
exceder la capacidad de las arterias
coronarias normales para proporcionar
sangre oxigenada, produciendo isquemia o
infarto de miocardio.

CLASIFICACION
Causas no aterosclerticas de obstruccin
arterial coronaria epicrdica
Fijas
Anomalas congnitas
Puentes miocrdicos
Vasculitis.
Diseccin artica
Granulomas
Tumores
Cicatrices
Transitorias
Vasoespasmo.
Embolias
Trombosis in situ

EPIDEMIOLOGIA DE ATEROSCLEROSIS
EN MEXICO
Hoy en da la ultrasonografa de alta
resolucin es el marcador de aterosclerosis
generalizada y de la presencia de diferentes
factores de riesgo cardiovascular,
permitindole medir el grosor de las capas
ntimas y media de la pared arterial, cuyo
aumento es un fenmeno temprano que
precede a la formacin de placas de
ateroma. (6)

En Mxico las principales causas de muerte,
a causa de enfermedades cardiovasculares
(ECV) son:
1. Infarto miocardio agudo
2. Trastornos del ritmo cardiaco
3. Disfuncin miocrdica ventricular
izquierda. (9)

Existe una tasa de mortalidad (x 100 000)
segn la entidad federativa por:
Infarto del miocardio
Cardiopata isqumica
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

Una primera clasificacin fue en mayores o
primarias, donde la relacin con la
enfermedad no deja ninguna duda siendo por
si solas capaces de ser responsables de
desarrollo o aparicin del dao. Y en
secundarios o menores: los que dependen de
alguna otra situacin. Pero debido a la
cardiopata isqumica, se han clasificado en
modificables y no modificables, subdivididos
en independientes y dependientes.

Otros factores de riesgo que preocupan son
los psicolgicos como el estrs y la
personalidad, ya que funcionan como
promotores, potenciadores y precipitadores.
En este cuadro se encuentra dicha
clasificacin de acuerdo a lo mencionado:
(12)



Se pueden dividir en 3 grupos:.

* Los FR causales: son los que promueven
el desarrollo de la arteriosclerosis y
predisponen a la enfermedad coronaria.

* Los FR condicionales: son los que se
asocian con un aumento del riesgo de CI.

* Los FR predisponentes: son los que
empeoran los factores de riesgo causales, su
asociacin con la enfermedad coronaria es
compleja.(14)

Clasificacin de factores de riesgo
cardiovascular. (15)


FISIOPATOLOGA
La Aterosclerosis es parte de la
Arteriosclerosis, produce endurecimiento y
prdida de elasticidad de las arterias, pero
tiene como caractersticas propias, la
formacin focal de ateromas en la ntima
arterial.
Es una alteracin patolgica de las arterias
coronarias caracterizada por el depsito
anormal de lpidos y tejido fibroso en la capa
ntima de la pared arterial, ya sea de grande,
mediano o pequeo calibre produciendo con
el tiempo, la denominada placa aterosclerosa
que obstruye parcial o totalmente, la luz
arterial, desorganiza la arquitectura, la
funcin de los vasos y reduce en forma
variable, el flujo sanguneo al miocardio. (17)
El proceso ateroscleroso se desarrolla
bsicamente en la pared arterial,
produciendo prdida de elasticidad, depsito
anormal de lpidos (ateromas) y procesos
obstructivos, lo que finalmente ocasiona
isquemia en las regiones afectadas. (21)
Las paredes arteriales son espesas y
compactas lo que les permite resistir las altas
presiones generadas dentro del sistema
circulatorio. Estn compuestas por cilindros
concntricos dispuestos uno dentro del otro,
en los cuales existen componentes celulares
y extracelulares. Tres son las capas que
dispuestas como cilindros, forman la
estructura arterial y que se denominan de la
luz arterial hacia la periferia de la siguiente
manera: (17)
1. Intima arterial.
2. Capa media msculo-elstica.
3. Capa externa o adventicia
.
La situacin topogrfica del endotelio le da la
caracterstica de una interfase biolgica de
capital importancia en la homeostasis
vascular y en las relaciones flujo sanguneo-
pared arterial.
Una de las caractersticas ms importantes
del endotelio vascular, es su
tromborresistencia, debido a lo cual los
corpsculos sanguneos no sufren ningn
impedimento en su traslado circulatorio. Esta
caracterstica fundamentalmente es dada por
la sntesis endotelial de Prostaciclina,
(antiagregante plaquetaria y vasodilatadora),
la cual se opone a la accin agregante
plaquetaria y vasoconstrictora, del
tromboxano A2 sintetizado por las plaquetas.
En efecto en condiciones fisiolgicas existe
un equilibrio entre la sntesis plaquetaria de
Tromboxano A2 y la Sntesis de Prostaciclina
por parte del endotelio.(17)(21)

La adhesin plaquetaria a las superficies
subendoteliales permitir la formacin de
agregados plaquetarios y trombos. El
colgeno subendotelial es el componente
ms trombognico para el desarrollo de estos
fenmenos.(17)(22) El factor de Willebrand
generado en el endotelio vascular interviene
finalmente en el fenmeno de adhesin
plaquetaria, actuando como un pegamento
entre la superficie de la plaqueta y el
subendotelio, en presencia de dao en la
continuidad de la pared endotelial.(22)

CUADRO CLINICO
La enfermedad aterosclertica coronariana
comprende desrdenes clnicos desde la
aterosclerosis asintomtica hasta los
sndromes coronarios agudos: angina
inestable, infarto del miocrdico y muerte
sbita.(1-2) Al comienzo de la ateroesclerosis
los sntomas son prcticamente nulos, y no
comienzan a aparecer hasta que la
obstruccin es ya grave en las arterias.
Cuando esto ocurre, aparece un dolor fuerte
en el rea afectada. Las zonas de afectacin
ms frecuentes son el corazn, la cartida,
las arterias cerebrales y las de extremidades
inferiores. En algunas personas los sntomas
se presentan cuando se est en reposo, y en
cambio en otras slo aparecen cuando se
realiza algn tipo de actividad.
Los sntomas van a ser diversos
dependiendo del rea afectada. (25)
Si resultan afectadas las arterias que
transportan sangre a las piernas, se tendr
una enfermedad arterial perifrica (EAP.);
Puede haber entumecimiento y fro en los
pies, calambres, palidez, pulsos ausentes y
dolores en las piernas.

Aparece: Angina de pecho (dolor de pecho)
o un ataque al corazn si afecta los vasos
sanguneos del corazn, cardiopata
coronaria, apopleja o isquemia transitoria
cuando compromete los vasos sanguneos
del cuello y del cerebro. (24)

Cuando las arterias que conducen al cerebro
estn involucradas, los vasos pueden
estallar, causando hemorragias en los tejidos
cerebrales; teniendo como resultado una
enfermedad cerebrovascular con una
parlisis parcial o completa en un lado del
cuerpo, puede resultar si hay un bloqueo con
un cogulo de sangre. Si las arterias que
conducen a los riones estn involucradas, el
paciente puede sufrir de presin arterial alta y
desrdenes en el hgado.
Existen Calambres abdominales o dolor si los
vasos sanguneos del estmago estn
afectados (aneurisma artico abdominal).

Otros sntomas son:
Aneurisma de la aorta torcica
Isquemia de la arteria mesentrica
Arteriopata perifrica
Estenosis de la arteria renal.
Infarto agudo de miocardio.

Los signos clnicos de Aterosclerosis
Coronaria son escasos y el paciente puede
parecer completamente normal o con signos
que reflejan los factores de riesgo
subyacentes. Cuadros como el anillo corneal
o presencia de xantomas cutneos se
relacionan con la hipercolesterolemia y la
hiperlipidemia. La presin arterial puede estar
elevada y puede haber alteraciones en el
ritmo del pulso arterial. (26)
Los signos asociados con la enfermedad
cardaca por Aterosclerosis Coronaria
avanzada reflejan la existencia de
Insuficiencia Cardaca Congestiva. Se puede
producir distensin de las venas del cuello,
edema perifrico, cianosis, ascitis y aumento
de tamao del hgado.

DIAGNOSTICO
La aterosclerosis puede ser diagnosticada
recin cuando aparecen complicaciones.
Antes de esto, puede notarse la presencia de
un sonido particular si se ausculta la arteria
afectada. Los estudios tiles para evaluar el
grado de la afeccin son las ecografas, las
tomografas y las arteriografas. Entre las que
destacan: la resonancia magntica nuclear,
la ecografa intracoronaria y transesofgica.
(27)
El principal diagnstico empleado es la
coronariografia pero es invasivo, y adems,
no permite la visualizacin de las paredes
arteriales, lo que impide detectar los estados
tempranos o subclnicos de la enfermedad.
El ultrasonido y la resonancia magntica
nuclear intravascular permiten visualizar las
lesiones en la pared, pero tambin son
cruentos y solo pueden hacerse en vasos de
ms de 2 mm de dimetro.

La prueba de esfuerzo, solo es capaz de
detectar estadios avanzados de la
enfermedad, cuando ya hay estenosis
significativa de la luz vascular.
Las pruebas incruentas permiten valorar la
funcin del endotelio y la anatoma de la
pared vascular de arterias perifricas y las
ms usuales son las de funcin endotelial,
generalmente en la arteria braquial, y las de
estructura vascular, particularmente de las
arterias cartidas. (28)

La determinacin de la funcin endotelial se
basa la capacidad que tiene el endotelio de
liberar ON y menor grado, prostaciclina
(aproximadamente 75 -25 %,
respectivamente) despus de una
reperfusin brusca o posterior a un perodo
de isquemia.

Hay dos formas de medir: indirectamente,
el flujo por pletismografa o, directamente, la
vasodilatacin por hiperemia compensadora
por ultrasonido. (28)

PLETISMOGRAFIA: Es un examen utilizado
para medir los cambios en el flujo sanguneo
o el volumen de aire en diferentes partes del
cuerpo. Se puede hacer para inspeccionar si
hay cogulos sanguneos en los brazos y las
piernas o para medir cunto aire puede una
persona contener en sus pulmones. (28)

ULTRASONIDO: Es una prueba que se basa
en la visualizacin de la arteria con
ultrasonido de alta resolucin para medir el
dimetro de la luz del vaso, antes y despus,
de hiperemia secundaria a un perodo de
isquemia.
En condiciones de normalidad, el dimetro de
la arteria despus de las intervenciones,
debe ser 4,5 % o 10 % mayor que el obtenido
en condiciones basales. (29)

TOMOGRAFIA AXIL COMPUTARIZADA
MULTICORTES (TAC-M): Esta es una
prueba que ha facilitado el estudio no
invasivo del territorio coronario en pacientes
con dolor torcico y en aquellos en los que
confluyen varios factores de riesgo
aterosclerticos sin sntomas de cardiopata
isqumica, a travs de la determinacin de
los depsitos de calcio en el rbol vascular
(calcio score), as como con la
"reconstruccin" de este sector vascular
despus de la inyeccin de contraste
radiogrfico. (30)

ANLISIS MORFOLGICO DE LA ONDA
DE PRESIN DE LA ARTERIA CARTIDA:
Mediante la aplicacin de un transductor de
presin que comprime la arteria cartida
contra estructuras profundas se registra la
curva de presin central para anlisis de su
morfologa. Se utiliza la PAM medida en la
arteria braquial como referencia para el
clculo de presiones centrales. Basndose
en modelos tericos se utiliza el sector
diastlico final de la curva de presin arterial
carotdea. Dicho sector se ajusta a una
funcin monoexponencial calculndose la
constante de tiempo (k) correspondiente.
Conceptualmente, cuanto ms rpida es la
cada de la presin en el sector analizado
menor es la constante de tiempo y mayor es
la rigidez arterial. Por el contrario, una cada
lenta con una constante de tiempo mayor es
indicadora de buena funcin de modulacin
arterial. (31)

La angiografa de los vasos del cuello fue
considerada durante muchos aos el metro
patrn en la evaluacin de las lesiones
carotdeas y todava sigue teniendo plena
vigencia, pero es una tcnica no desprovista
de morbilidad (hasta el 1% de los pacientes
pueden llegar a sufrir defectos neurolgicos
permanentes), econmicamente costosa y
con algunas limitaciones para la evaluacin
de las imgenes, existiendo diferencias intra
e inter observadores. Estos factores dificultan
su indicacin en pacientes asintomticos.
(26)

Otras pruebas para comprobar los
sntomas del paciente son:
* Cateterizacin cardiaca: se inyecta un
contraste en la arteria coronaria afectada y a
continuacin se hace una prueba de rayos X.
Sirve para localizar los lugares en donde hay
estrechamientos u obstculos, y otro tipo de
irregularidades.

* Ultrasonidos Doppler: sirve para estudiarse
en fases tempranas, constituye el
procedimiento diagnstico ms rpido, no
invasivo, econmico y fiable para detectar
enfermedad estenosante de la arteria
cartida interna (ACI) extracraneal,
permitiendo el estudio hemodinmico de la
estenosis y morfolgico de la placa y el cual
consistente en enviar ondas sonoras a los
vasos sanguneos para valorar el flujo de la
sangre. Si este sonido es dbil o nulo,
significar una obstruccin en la arteria. (9).

* Contrastar la presin de la sangre en los
tobillos y en los brazos para delimitar si
existe una buena o mala circulacin en la
sangre. Si la diferencia de presin es grande,
eso significara que el paciente est
padeciendo aterosclerosis.

* Realizar un escner nuclear cuando el
paciente est reposando o bien despus de
haber desarrollado una actividad fsica; esta
prueba puede revelar qu reas del corazn
no estn recibiendo suficiente sangre

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
ATEROESCLEROSIS
Las estatinas o inhibidores de 3-hidroxi-3-
metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa son los agentes
hipocolesterolmicos ms utilizados
encargados de reducir el colesterol srico sin
efectos colaterales importantes; ya que son
capaces de intervenir en fenmenos que
acompaan a la aterosclerosis.(33)

Tras la administracin prolongada de
estatinas se ha comprobado una mejor
respuesta coronaria a la acetilcolina que es
considerado un marcador del buen
funcionamiento del endotelio. Tambin se ha
comprobado un efecto beneficioso directo
delas estatinas como son:
Proliferacin de las clulas de la
musculatura lisa vascular.
Infiltracin de macrfagos
Mejor funcionamiento endotelial tanto
en patologas.(33)

La aplicacin de la CE (angioplasta por
baln, con o sin stenting) en los vasos
carotdeos se desarroll inicialmente como
una alternativa mnimamente invasiva para
pacientes de alto riesgo para una
intervencin quirrgica convencional
(endarterectoma carotdea (ECA). La
mejora en los resultados publicados en los
ltimos aos ha generado un gran inters en
ampliar sus indicaciones a pacientes con
riesgo quirrgico estndar.(38)

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA
ATEROESCLEROSIS
Ciruga de derivacin arterial coronaria
con injerto
Indicaciones
De ciruga de derivacin arterial coronaria
con injerto puede estar indicada en pacientes
con angina crnica, angina inestable o
angina posinfarto, as como en casos
asintomticos o con sntomas atpicos que
generan isquemia con facilidad durante las
pruebas de esfuerzo.
Angina crnica
En algunos individuos con angina crnica, la
CABG mejora la supervivencia y el tiempo de
supervivencia sin complicaciones en
comparacin con el tratamiento mdico. En
general, los pacientes con angina ms grave
sntomas de la clase lll o lV de la clasificacin
de la CCS) se benefician ms con este tipo
de intervencin. En personas con angina
menos grave (clase l o ll de la clasificacin de
la CCS), otros factores de riesgo, como
distribucin anatmica de la enfermedad
(lesin en la rama principal izquierda o en
tres vasos, en comparacin con lesin de un
solo vaso) y grado de disfuncin del LV, se
usan para determinar en quines puede
esperarse un mejor resultado de la
revascularizacin quirrgica.
La intervencin quirrgica se relaciona con
mejora de la supervivencia en sujetos con
afeccin de tres vasos y en aquellos con
lesin de dos vasos con anomala de la
porcin proximal de la arteria descendente de
la funcin cardiaca.
Algunos otros subgrupos en lo que la
intervencin quirrgica podra aportar
beneficios en cuanto a supervivencia, son
aqullos con caractersticas anatmicas o
fisiolgicas distintas, como afeccin de
mltiples vasos y estenosis importante del
segmento proximal de la LAD izquierda, o
quienes presentan isquemia con facilidad
durante la prueba de esfuerzo.
Angina inestable
Est aparece cuando el dolor es persistente
o progresa con rapidez a pesar del
tratamiento mdico ptimo. Esto ocurre
cuando existe isquemia grave y constituye
una situacin clnica inestable que suele
conducir a MI, ste quiz se deba a rotura de
una placa o hemorragia, a menudo
acompaada de formacin local de un
trombo y vasoespasmo, lo cual tal vez
genere disminucin sbita del riego general.
Infarto agudo del miocardio
Se prefiere la PCI o la tromblisis para la
revascularizacin urgente. Sin embargo, el
tratamiento quirrgico debe considerarse
como primera opcin en pacientes con MI
subpericrdio y alteracin de la arteria
principal izquierda o angina ulterior a infarto y
lesin de mltiples vasos.
La indicacin principal para operar tras un MI
transmural agudo se encuentra en pacientes
que manifiestan complicaciones tardas,
como VSD posinfarto, rotura de los msculos
papilares con insuficiencia mitral o rotura del
LV. La comunicacin interventricular (VSD,
ventricular septal defect) posinfarto aparece 4
a 5 das despus del MI y afecta cerca del
1% de los enfermos. stos suelen
presentarse con CHF y edema pulmonar, as
como un soplo sistlico de aparicin reciente.
Una vez que el diagnstico se establece, los
pacientes con VSD posinfarto deben ser
objeto de la implantacin de una bomba
intraatica con baln (IABP, intra-aortic
balloom pump) y reparacin urgente de la
malformacin. La tasa de mortalidad
quirrgica vara de 10% a 20%. Otra
complicacin mecnica del MI es la rotura de
los msculos papilares con insuficiencia
cardiaca y soplo cuatro a cinco das despus
del infarto. La reparacin o la sustitucin
inmediata de la vlvula constituye la nica
medida que asegura la supervivencia en
algunos casos. La intervencin quirrgica de
urgencia tiene una tasa de xito que se
aproxima a 50%.
Angioplastia coronaria percutnea (PCI)
en comparacin con ciruga de derivacin
arterial coronaria con injerto
Las indicaciones para la PCI son cada vez
ms, conforme la tecnologa se perfecciona.
La comparacin de los resultados del
tratamiento con CABG o PCI para CAD
muestra que mediante una adecuada
seleccin de los casos, ambos
procedimientos son seguros y eficaces, en
pocas diferencias en cuanto a la mortalidad.
La PCI se relaciona con menor morbilidad a
corto plazo, costos ms bajos y estancia
hospitalaria ms breve, pero se requieren
intervenciones posteriores con mayor
frecuencia. La CABG proporciona un alivio
ms completo de la angina, necesita nuevas
intervenciones quirrgicas con menor
frecuencia y es ms duradera. Al parecer, la
CABG ofrece mayores ventajas con respecto
a la supervivencia en sujetos diabticos con
afeccin de mltiples vasos.
Tcnicas quirrgicas y resultados
Ciruga de derivacin arterial coronaria
con injerto convencional.
Se realiza a travs de una incisin de
esternotoma media, con la utilizacin de un
aparato de circulacin extracorprea para
CPB y cardiopleja a baja temperatura para
proteger el miocardio.
En casi todos los casos se usa la arteria
mamaria interna (IMA) izquierda como la
primera opcin para la derivacin de la
arteria descendente anterior izquierda, que
es el vaso ms importante en el corazn.
La IMA se separa de la pared torcica y casi
siempre se aplica el injerto in situ, con
conservacin de su insercin proximal en la
arteria subclavia nativa. De esta manera, la
IMA se mantiene con actividad metablica y
se dilata con el transcurso del tiempo en
respuesta al requerimiento fisiolgico. La IMA
es resistente a la ateroesclerosis intrnseca,
por lo cual permanece permeable y casi
nunca experimenta estenosis. Una vez
iniciada la CPB y con el corazn en paro se
procede a unir la IMA con la LAD izquierda
mediante una anastomosis terminolateral con
material de sutura delgado.
Los injertos de vena safena, que al principio
constituan la principal opcin para la CABG,
an son muy utilizados, por lo general para
perfundir vasos secundarios sobre las caras
lateral y posterior del corazn. Una vez que
establece la CPB y con el corazn en paro,
se practica una arteriotoma coronaria
pequea y se crea una anastomosis distal
entre la vena safena y la arteria coronaria.
Despus se conectan los injertos venosos
por medio de una anastomosis proximal con
la aorta ascendente. Sin embargo, la
permeabilidad a 10 aos del injerto con la
safena es de slo 65% a causa de
hiperplasia progresiva de la ntima y
aparicin tarda de ateroesclerosis en el
tejido venoso.
A fin de lograr una tasa de permeabilidad a
largo plazo ms apropiada se exploran otras
alternativas de conductos arteriales, como es
el injerto de arteria radial. Despus de
realizar una prueba de Allen para asegurar
un flujo sanguneo adecuado a la mano, la
arteria radial puede resecarse y usarse para
construir un injerto libre. Los informes
registran una excelente tasa de
permeabilidad a corto y mediano plazos con
el injerto de arteria radial. Otras alternativas
de injerto arterial incluyen la gastroepiploica
derecha, a la que se recurre como un injerto
con pedculo in situ, y la arteria epigstrica
inferior, la cual se emplea como un injerto
libre. No obstante, los resultados a largo
plazo con respecto a la permeabilidad son
variables. Aunque los injertos arteriales
parecen prometedores, la permeabilidad ms
prolongada de estos injertos en comparacin
con los de origen venenoso an no se
verifica.
Las complicaciones transoperatorias incluyen
MI, hemorragia, apopleja, arritmias,
taponamiento, infeccin de la herida,
diseccin artica, neumona, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal,
complicaciones gastrointestinales e
insuficiencia multiorgnica.
Los resultados a largo plazo muestran que el
alivio de la angina es notable despus de una
CABAG. La angina desaparece por completo
o disminuye de manera importante incluso en
98% de los pacientes y recurrencia es hasta
cierto punto inusual durante los primeros
cinco a siete aos.
La supervivencia depende de edad,
presencia de diabetes, funcin del LV,
clasificacin de la NYHA, CHF, insuficiencia
valvular, amplitud de la revascularizacin y
uso de injerto distinto a la IMA. El
tratamiento mdico intensivo para controlar
la diabetes, la hipercolesterolemia y la
hipertensin, as como la suspensin del
tabaquismo.
Derivacin coronaria sin bomba
extracorprea (OPCAB, off pump
coronary artery bypass).
Implica la aplicacin de un injerto para
revascularizacin coronaria con el corazn
latente, sin CPB. El principal concepto de
esta estrategia quirrgica es la eliminacin de
las consecuencias nocivas de la CPB.
Este procedimiento se lleva a cabo con la
ayuda de dispositivos de estabilizacin, que
permiten la prctica de anastomosis precisas
mientras contina el latido cardiaco. Durante
la OPCAB, la arteria coronaria debe pinzarse
u ocluirse de manera temporal para evitar al
mximo la fuga de sangre hacia el campo
quirrgico a fin de que la anastomosis pueda
crearse sin problema. Puesto que este
periodo de isquemia regional puede producir
una disminucin crtica de la funcin cardiaca
o desencadenar arritmias, se perfeccionaron
diversos mtodos, como la derivacin
intracoronaria o el acondicionamiento
preisqumico, para reducir el riesgo de
oclusin coronaria temporal durante la
construccin de la anastomosis.
El desplazamiento temporal del corazn
suele ser indispensable mientras se lleva a
cabo el injerto en los vasos de las paredes
posterior e inferior, lo cual puede ocasionar
disminucin del gasto cardiaco e
inestabilidad hemodinmica subsiguiente. Se
proponen diferentes dispositivos y maniobras
transoperatorias para reducir estos efectos.
stos incluyen colocar al paciente en
decbito lateral derecho y posicin de
Trendelenburg (cabeza abajo), la
administracin de lquidos, la abertura de la
cavidad pleural derecha para disminuir el
grado de compresin de la porcin derecha
del corazn y el uso instrumental adecuado
para desviar la punta del corazn. Estos
dispositivos limitan la comprensin del LV y,
por tanto, ayudan a preservar la estabilidad
hemodinmica.
Derivacin coronaria directa de mnima
invasin
Utiliza una pequea incisin de toracotoma
anterior izquierda para llevar a cabo el injerto
de derivacin con el corazn latiendo sin
necesidad de CPB. Esta tcnica se apoya en
un estabilizador mecnico para aislar la
arteria coronaria y facilitar la anastomosis y la
colocacin del injerto en IMA izquierda in situ.
Este procedimiento es muy til para efectuar
derivaciones sobre la pared anterior del
corazn, sobre todo de la LAD izquierda o las
ramas diagonales.
Revascularizacin transmiocrdica con
lser (TMR transmyocardial laser
revascularization)
Esta tcnica recurre a un lser de CO2 de
alta potencia o uno de holmio: itrio-aluminio-
granate para taladra mltiples orificios (de 1
cm2) a travs del miocardio hasta llegar a la
cavidad ventricular. El procedimiento se
efecta con el corazn latiendo y se aplican
pulsos de lser sincronizados con la onda R
del EGG. La tcnica de TMR se emplea
sobre todo en sujetos con angina persistente
que no son idneos para la CABG estndar a
causa de factores anatmicos limitantes en la
porcin distal de la arteria coronaria. Est
demostrado que los conductos
transmiocrdicos elaborados con lser se
ocluyen con rapidez y no permiten el flujo
directo dese el ventrculo hacia el miocardio.
Lo ms probable es que la TMR estimule la
angiognesis en el rea daada.

PREVENCION
Idealmente debera hacerse prevencin
primaria, a travs de medidas para evitar
la aparicin de los factores de riesgo
prevenibles (hipertensin arterial, Diabetes
mellitus, tabaquismo, dislipidemias y
sndrome metablico) y para promover
aspectos de vida saludable (ejercicio, control
de peso, alimentacin sana y balanceada).
En aquellos pacientes que ya tienen Factores
de Riesgo Cardiovascular, los esfuerzos
deben centrarse en Prevencin Primaria. (45)

PREVENCIN PRIMARIA
Una dieta adecuada y un estilo de vida
saludable (no fumar y mantener un nivel de
actividad fsica acorde con la edad y la
condicin fsica de la persona) pueden
reducir el riesgo de enfermedad coronaria.

Recomendaciones dietticas:
Los aspectos dietticos que ms aumentan el
riesgo de sufrir enfermedad coronaria son el
aporte calrico excesivo y el consumo de
grasa saturada. La ingestin excesiva de
caloras favorece el desarrollo de obesidad y
de resistencia a la insulina, lo que conlleva
un mayor riesgo de morbimortalidad. Por ello
se debe recomendar una dieta equilibrada,
con el aporte conveniente de caloras para
conseguir un peso adecuado. Un ndice fcil,
para conocer la situacin ponderal de una
persona, es el ndice de
masa corporal (peso en kilogramos dividido
por la altura expresada en metros al
cuadrado). Es conveniente establecer una
reduccin ponderal pactada con el paciente,
lo que le ayudar a alcanzar el objetivo.

PREVENCION SECUNDARIA
Contribuir a lograr un control adecuado de las
dislipemias en la mayora de los pacientes
con EC. En estos pacientes, alcanzar el
objetivo teraputico del cHDL/cLDL se asocia
a una disminucin superior al 50% del riesgo
de reingresar por enfermedad cardiovascular
o de fallecer por cualquier causa.

PREVENCIN TERCIARIA
La rehabilitacin. (45)


CONCLUSIONES
La aterosclerosis es un fenmeno que abarca
diversas reas debido a que su origen
involucra un proceso inflamatorio e
inmunolgico complejo, que puede aparecer
en cualquier parte de la vasculatura arterial.
El conocimiento de la fisiopatologa de la
lesin aterosclertica permite un enfoque
ms racional y completo. El enfoque que se
tenga a partir del diagnstico debe tener en
cuenta la remodelacin de la arteria y el
fenmeno de Glagov, el enfoque teraputico
debe tener en cuenta tambin estos
fenmenos, ya que son de suma importancia
para intentar corregir no slo los trastornos
lipdicos del paciente sino los aspectos
inflamatorios y protrombticos.
Indudablemente estos factores son
importantes para efectos ya mencionados,
pero actualmente, se conoce que la
composicin de la placa y los fenmenos
inflamatorios tienen ms impacto en la
produccin de eventos coronarios que el
grado de estenosis. Se ha demostrado que
las estatinas logran estabilizar las lesiones,
no slo por la disminucin del contenido
lipdico sino por la modificacin del entorno
proinflamatorio. Aunque no se conoce an el
impacto clnico de la regresin de la placa,
los estudios han mostrado que es posible
lograr no slo la reduccin en la progresin
de la lesin, sino que se puede detener su
crecimiento y que adems se puede lograr
reduccin clara del volumen del ateroma. Los
estudios biolgicos, han mostrado regresin
carotdea o artica, una modificacin del
Espesor ntima Media y los estudios
experimentales con medicin con IVUS que
han sido documentados, muestran
claramente que las estatinas pueden lograr
regresin de placa.

Todo esto con la finalidad de mejorar la
calidad de vida de nuestro paciente y evitar
as desenlaces fatales como infartos, o
cualquier evento vascular y cerebral grave, a
su vez contribuiran a una baja de la tasa de
mortalidad y por ltimo, lograr una
prevencin secundaria adecuada.
Como mtodos de prevencin, se debe tratar
de reducir en lo posible los factores de
riesgo: La obesidad, el sedentarismo, el
hbito de fumar, las dietas altas en contenido
graso y de sal.
Paralelamente, con esto se aminoraran los
costos en Tratamientos a pacientes que
padezcan esta enfermedad en la sociedad
mexicana.

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