Cirurgia Periodontia Dentstica Endodontia Cuidados Pr-operatrios: Exame clnico e criterioso e Anamnese com riqueza de detalhes a respeito da sade sistmica do paciente. Planejamento de procedimentos cirrgicos de pequeno porte consultrio. Avaliao da necessidade de medicao pr-operatria endocardite bacteriana. Programao prvia quanto ao uso de drogas: anestsicos, analgsicos, antiinflamatrios e antibiticos. Orientaes expressas por escrito e solicitao de acompanhante para a consulta onde haver interveno. Cirurgias Avaliao dos riscos: endocardite bacteriana (paciente pode ter um infarto na cadeira) Necessidades de profilaxia antibitica: Pacientes de alto risco (vlvulas cardacas protticas): ampicilina + gentamicina. (isso no receita de bolo, mas normalmente o que se prescreve). Pacientes de alto risco alrgicos penicilina: vancomicina + gentamicina. Pacientes de risco moderado (m-formaes cardacas congnitas): amoxicilina ou ampicilina Pacientes de risco moderado alrgicos penicilina: vancomicina Obs. muito importante lembrar-se dessas profilaxias antibiticas principalmente para essas situaes aqui!! Obs. A sade sistmica tem que ser bem explorada, principalmente quando for fazer cirurgias mais extensas como o implante, por exemplo, pois s vezes o paciente est tomando medicao para afinar o sangue e no tem o fator de coagulao, pois se ele suspender essa medicao pode ter uma hemorragia. Por exemplo, se o paciente tem um canino incluso no palato, via de regra fazemos o controle, mas se por acaso no exame radiogrfico apresentar uma imagem cstica que voc acha que vai precisar remover uma cirurgia que ter que ser feita na especialidade, no ser feita na geriatria. A cirurgia a modalidade que mais nos preocupa nessa rea, pois se o paciente tem uma prtese cardaca j no recomendvel fazer o implante, pois h muito risco. Procedimentos Cirrgicos: Exodontias: Mais comum das teraputicas cirrgicas na clnica Exame Clnico + Exame Radiogrficos detalhados Desdobramento das exodontias mltiplas em mais de um procedimento Escolha da tcnica prevendo o menor tempo de cirurgia e menor trauma cirrgico intrnseco. Controle ps-operatrio realizado em menor intervalo de tempo. 23/08/13
Obs. Nunca fazer, por exemplo, uma exodontia de um paciente que tenha somente 12 dentes no arco, primeiro voc tira 3 depois mais 3, mas nunca desdobrar isso de uma vez, procurar sempre o que for melhor, 1 vc anestesia 1 hemiarco, depois outro hemiarco, procurar tornar menos atraumtico possvel, e tem que sempre planejar, principalmente se tem risco as estruturas. Cirurgias Pr-protticas: Cirurgias plsticas dos tecidos moles: - Rebordo flcido - Hiperplasias - Aprofundamento de sulco (serve para aumentar a rea basal, era muito utilizado em casos de prteses total inferior, s que infelizmente o risco de parestesia era muito grande pelo risco da leso no nervo mentual, no mais realizada). Cirurgias sseas: - Espculas sseas Trus Cirurgias para colocao de implante Periodontia Alteraes Gengivo-Periodontais mais comuns: - Retraes gengivais e mobilidade dental (mais comuns) Senil: fisiolgica, decorrente da idade. - Traumtica: uso de escovas muito duras e/ou pastas dentifrcias de excessiva granulometria ou tcnica de escovao incorreta. Mobilidade Dental: - Diminuio da insero periodontal, lesando as fibras do ligamento, descalcificando o cemento radicular e causando reabsoro do osso de suporte. Condutas Teraputicas: Afeces de Progresso Agudo: - Antibiticos, bochechos oxidantes, antisspticos bucais e colutrios. Abscessos: - Drenagem em geral Hiperplasias, Neoplasias Benignas e Malignas: - Remoes cirrgicas dos tecidos afetados, acompanhada ou no de radioterapia e quimioterapia. Gengivite descamativa, gengivo estomatite herptica e aftas. - Substncias anestsicas, xilocana 2%, d alvio momentneo nessas regies, procedimento utilizado sistematicamente antes das refeies quando h necessidade para cessar temporariamente os sintomas; Placa bacteriana e clculo - Execuo dos procedimentos periodontais bsicos seguidos de orientao e estimulao da escovao. Tcnicas de Escovao: 23/08/13
Sistematizao da Escovao: - Explanao sobre os arcos dentais e as faces dos dentes para que o idoso possa higienizar todas as superficiais dentais de todos os dentes. Tcnica Oblqua de Escovao: - Tcnica indicada tanto pela facilidade de ensinamento como pela assimilao e execuo por parte do idoso. - Adicionam se os conceitos do uso contnuo do fio dental e bochechos adicionais com colutrios. Obs. Colutrio um enxaguante bucal que no tem ao antissptica, por exemplo, se voc pegar um periogard que tem ao mais para a gengiva do que para o dente, enquadrado como colutrio. Paciente idoso tem bastante afta, pois tem baixa resistncia, interao medicamentosa, tem deficincia alimentar, e muitas vezes ele aparece com bastante afta. Dentstica Leses Cariosas X Material Restaurador: Na terceira idade a funo e a durabilidade devem predominar sobre a esttica Predomnio de cries radiculares de rpida evoluo, em decorrncia das retraes gengivais e exposio do cemento radicular, assim como da diminuio do fluxo salivar e da capacidade de autolimpeza de saliva. Dentre os materiais normalmente indicados destacam se o amlgama, as resinas compostas e os ionmeros de vidro. O amlgama destaca se pela funcionalidade, longevidade e facilidade de realizao. Seleo do Material Restaurador: Critrios de seleo Tempo de trabalho clnico Bom desempenho clnico por longo perodo Aplicabilidade a uma ampla faixa de casos clnicos Pouca sensibilidade s tcnicas de restaurao. Facilidade de manipulao e insero. Possibilidade de reparo Compatibilidade biolgica Propriedade anticariognica Baixo custo Obs. Em geral o material restaurador indicado para o idoso o amlgama, o amlgama nunca ser instinto to cedo, pois o idoso no tem tanta necessidade esttica, a no ser que seja um anterior, mas o amlgama indicado por sua durabilidade. Obs. O melhor material tambm aquele que voc manipula melhor.
Endodontia Alteraes Antomo Histolgicas do Endodonto: Alteraes degenerativas caracterizadas como: - Cmara pulpar preenchida por dentina reacional - Tecido conjuntivo rico em fibras e pobre em clulas - Poucos vasos sanguneos 23/08/13
- Estreitamento dos canais radiculares - Presena de ndulos pulpares e calcificaes Alteraes Sistmicas Relevantes ao Tratamento Endodntico: Cardiopatias: - Hipertenso Arterial - Endocardite Bacteriana Artrites: - Inflamatria - Reumatide Diabetes Mellitus Pacientes Irradiados Anlise e interpretao da sintomatologia: Testes trmicos, eltricos e de percusso. Cirurgia de acesso Presena de calcificaes Quantidade e extenso de restauraes O incio da reparao ocorre de 1 a 2 anos; Obs. Cuidado com calcificaes ou leses, cuidado para fazer a cirurgia de acesso, o paciente idoso muitas vezes, voc no consegue reclinar a cadeira tanto quanto voc gostaria, ele pode ter problema de coluna, ou artrose. Perguntar quanto tempo fez a obturao, a restaurao, o canal. Protocolo de Atendimento Ao Paciente Idoso Interdisciplinar e Multidisciplinar Protocolo de atendimento Identificao do paciente Exame clnico Exame dos modelos montados em articulador Exames complementares Hipteses diagnsticas Diagnstico Prognstico Plano de tratamento e planejamento Proservao e cuidados posteriores Identificao do Paciente Coleta de dados pessoais do paciente Importante registrar informaes relativas idade, data de nascimento e profisso. Registrar as referncias pessoais como endereo, telefones (residencial, trabalho, e celular) assim como referncias de pelo menos um familiar filho (a) /esposo (a) /sobrinho (a) /vizinho (a) . 23/08/13
Neste momento checa-se a clareza e presteza das informaes. Caso se constatem respostas prolixas ou desconexas, convm solicitar a presena do acompanhante antes de iniciar se a anamnese. Queixa principal informao obtida do paciente sobre o motivo que o levou procurar o atendimento, registradas com as prprias palavras do paciente, caso seja necessrio consulte o acompanhante, devem ser transcritas entre parnteses segundo o acompanhante. (isso muito importante, principalmente no pronturio da universidade). ANAMNESE Histria Pregressa Mdica da molstia atual - Informaes da queixa principal, desde as primeiras manifestaes, at a presente data. - Informaes relativas sintomatologia, bem como eventuais tratamentos que foi submetido. - Focar informaes do histrico do quadro clnico, relativo queixa principal. HISTRIA MDICA PASSADA E ATUAL Momento crucial na anamnese do paciente idoso, informaes sobre diversas patologias sistmicas que afetam. Informaes relativas a medicaes de uso contnuo, focando os possveis efeitos colaterais sobre as estruturas. Obs. O paciente faz uso de anticoagulante, mas o hipertensivo est no topo da lista, e um dos efeitos desses medicamentos esto diretamente ligados a nossa profisso que a diminuio da quantidade de saliva. - Hipertenso Arterial: Stress e ansiedade decorrentes do tratamento odontolgico, evitando se os riscos de aumento na presso arterial, aumentando os riscos de hemorragia e em casos mais graves de AVC ou enfarto do miocrdio. Tempo de consultas, realiza-las de preferncia no perodo matutino e estabelecer um canal de comunicao adequado com o idoso, deixando o mais confiante e relaxado. EXAME CLNICO ANAMNESE Histria mdica passada e atual
Diabetes: - Atentar para as situaes em que os pacientes relatam um quadro de glicemia controlada, quando na realidade no o que acontece. - Solicitar parecer do mdico quando o paciente relatar a presena desta enfermidade; - Diante do quadro de diabetes descompensada, recomenda se a no interveno em procedimentos cirrgicos eletivos; Interao medicamentosa - Mltiplos medicamentos exacerbam o risco de efeitos adversos de interao 23/08/13
- Xerostomia (um dos mais comuns); - Contornar a situao buscando a possibilidade de substituir a medicao. (nem sempre d, mas temos que mostrar esse interesse). Figura quadro Deficincias motoras: - Patologias como o mal de Parkinson e artroses acarretam dificuldades motoras o que dificulta os procedimentos de higiene bucal do idoso; - Diante destas situaes o prognstico de determinados procedimentos acaba por ser desfavorvel; - A escolha do plano de tratamento deve contemplar estas situaes, optando se por procedimentos que viabilizem a participao do idoso. - Diante de reabilitaes com prtese, questionar sobre o tempo em que foram confeccionadas. - Referncias a procedimentos cirrgicos desde o tipo de anestsico at possveis complicaes ps-operatrias. - Relato de alergia a substancias, materiais ou medicamentos; - Referncias a algum tipo de parafuno (ex: bruxismo) - Faz-se uso de algum dispositivo para tratamento de DTM (ex.: placa de mordida). Histria Odontolgica - Hbitos de higiene - Uso de fio dental - Antissptico - Na ausncia de elementos (por que perdeu? Crie, fratura, problema periodontal). - Quais os procedimentos odontolgicos aos quais j foi submetido? - Usa prtese, quantos anos, tempo? - Reabilitao com prtese o tempo em que foram confeccionadas; - Procedimentos cirrgicos, desde o tipo de anestsico at possveis complicaes. - Substncias, material, medicamentos referncia a algum tipo de parafuno. - Se ele fez uso de algum dispositivo - Avaliao do perfil psicolgico do idoso, aferir a presso arterial, avaliao do pulso radial, ver o tipo de postura e apresentao. - Inter-relao paciente profissional Exame Clnico Exame Fsico Exame Fsico Extra-Bucal
- Observao de assimetrias facial - Observao de limitaes de abertura ou desvios mandibulares - Deteco de alteraes na DVO - Palpao muscular e articular - Palpao ganglionar - Palpao das glndulas salivares - Deteco de rudos articulares; estalido ou crepitao.
Exame Fsico Intra-Bucal - Visualizao e inspeo detalhada abrangendo dentes e periodonto. - Distribuio dos dentes nos arcos - Plano Oclusal: presena de inclinaes, migraes e extruses; 23/08/13
- Coroa clnica: presena de cavitaes, condies das restauraes/prteses presentes; - Sondagem periodontal: presena de bolsa, assim como excesso de placa bacteriana; - Visualizao e palpao da mucosa labial, jugal, gengival e na regio de assoalho bucal e palato; - Volume e contorno das inseres musculares - Deteco de eventuais hiperplasias desaptadas e m higiene; - Deteco de eventuais leses neoplsicas, uma vez que a incidncia de neoplasias malignas aumenta com a idade.
EXAME DOS MODELOS MONTADOS EM ARTICULADOR
- As alteraes no plano oclusal, em decorrncia das perdas dentais, so comuns no paciente idoso. Com o auxilio dos modelos montados em articulador torna se mais fcil visualizar se tais alteraes, favorecendo o diagnstico, prognstico e plano de tratamento. - Os planejamentos protticos so facilitados sobremaneira com este tipo de conduta, uma vez que se avalia no s a necessidade de correes do plano oclusal (por meio de ajustes) como tambm a indicao de componentes protticos nos dentes suporte.
EXAMES COMPLEMENTARES Exames Radiogrficos: - Por meio das imagens, facilita-se a diagnstico e plano de tratamento, oferecendo informaes referentes : presena, ausncia e qualidade de tratamento endodnticos; presena e tamanho de leses periapicais; tamanho da cmara pulpar; atresias de canais radiculares; presena de razes residuais; qualidade de restauraes nas faces interproximais; nvel de insero ssea. - Nos tratamentos reabilitadores com auxilio de implantes, exames radiogrficos especficos so indicados.
HIPTESES DIAGNSTICAS Com base nos dados e informaes colhidos na anamnese, constatados no exame fsico e confirmados pelo exame dos modelos montados em articulador e exame radiogrfico, perfilamos neste momento as possibilidades diagnsticas; Diante de tais possibilidades fecharemos ento o diagnstico do paciente para assim ento estabelecer-se um prognstico e o plano de tratamento. Exemplos de hipteses de diagnsticas: 23/08/13
Gengivite DTM muscular Cries
Tratamento Periodontal Placa de Mordida Dentstica
Reabilitao Prottica Diagnstico Dentre as hipteses diagnsticas estabelece-se o diagnstico do paciente. Com este enfoque faz-se o prognstico do caso e d-se incio ao plano de tratamento; Vale lembrar a conduta de iniciar-se por hipteses para chegar-se ao diagnstico tem por objetivo diminuir as possibilidades de erros nos diagnsticos ou um falso diagnstico que muitas vezes s se descobre com o insucesso do tratamento. Consiste numa pr-avaliao onde so confrontados o diagnstico e o plano de tratamento. Como resultado deste confronto poderemos ter um prognstico favorvel ou desfavorvel. Esta pr-anlise deve ser transmitida ao idoso com a maior transparncia e honestidade, se possvel com valores numricos para representar os percentuais de sucesso e/ou insucesso de determinados procedimentos; Exemplo de prognstico favorvel: PTMS superior com rebordo e fibromucosa uniformes e pouco reabsorvidos. Exemplo de prognstico desfavorvel: PTMS inferior. PLANO DE TRATAMENTO E PLANEJAMENTO TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO Dependendo do caso clnico, o tratamento inicial poder conclu-lo; No entanto, no Brasil, alta a incidncia de pacientes idosos parcial ou totalmente desdentados sendo necessria, portanto a confeco de prteses para reabilit-los. Dentre a gama de reabilitaes protticas, destacam-se as PTMS, PPR, PPF (principalmente unitrias, e as overdentures). Nestas reabilitaes deve-se considerar alm da correta indicao do procedimento, a condio do idoso em mant-lo. Proservao e cuidados Importncia de manter os resultados obtidos pela terapia, motivar o idoso na rotina domestica de higiene bucal e das prteses. Orientaes de higiene transmitidas oralmente e por escrito Orientaes sobre restries de uso e alimentao nos primeiros dias aps a instalao das prteses; Consultas de retorno para avaliao, controle e eventuais ajustes dos trabalhos recm- instalados (ex. contenso periodontal, prteses, placas de mordidas etc). 23/08/13
Consultas semestrais para controle da sade bucal do idoso so altamente recomendveis.
Obs. Tratamento para queilite angular restabelecer a dimenso vertical.