Вы находитесь на странице: 1из 4

ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE
Edicin nmero 6 / Ao 2011

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Dengue

rbol de decisiones para su diagnostico y tratamiento


El dengue es una enfermedad viral transmitida por el
zancudo Aedes aegypti. Se estima que ocurren unos 50
millones de infecciones por dengue anualmente y aproximadamente 2.5 billones de personas viven en pases donde el dengue es endmico.
Existen 4 serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2,
DEN-3 y DEN-4). Venezuela forma parte de los pases
andinos, subregin constituida adems por Bolivia, Colombia, Ecuador y Per. En Colombia, Per y Venezuela
los 4 serotipos del virus han sido identificados.
El dengue tiene un amplio espectro de manifestaciones
clnicas de evolucin impredecible. La mayora de los casos sigue un curso autolimitado y leve, sin embargo una
pequea proporcin de pacientes progresa hacia una enfermedad severa caracterizada por extravasacin de plasma con o sin hemorragia. En estos casos la rehidratacin
endovenosa es la terapia de eleccin; pudiendo reducir la
tasa de fatalidad a menos de 1% de los casos severos.
Manejo clnico
El dengue es una infeccin sistmica y dinmica. Tiene
un amplio espectro clnico que incluye manifestaciones
severas y no severas. Luego del perodo de incubacin, la
enfermedad comienza de manera abrupta y es seguida de
3 fases clnicas: fase febril, fase crtica y fase de recuperacin (Tabla 1).
A pesar de ser una enfermedad compleja en sus manifestaciones clnicas, el manejo es relativamente sencillo, de
bajo costo y muy eficaz en la reduccin de la mortalidad
siempre y cuando sea instituido de manera correcta , en
corto plazo y sin demoras.
La clave es el reconocimiento y diagnstico temprano de
la enfermedad y la comprensin de los problemas clnicos que se presentan durante las diferentes fases de la enfermedad. El triaje y toma de decisiones son crticos en
determinar la evolucin de la enfermedad. Diagnsticos
diferenciales deben ser considerados (Tabla 2).

TABLA 1
Fases clnica del dengue
Fase febril

Fase crtica
Fase de
recuperacin

Deshidratacin, fiebre alta que puede ocasionar


desrdenes neurolgicos o convulsiones febriles
en nios

Estado de shock por extravasacin de plasma,


hemorragia severa, dao a rganos diana

Hipervolemia slo si la terapia de fluidos


endovenosas ha sido excesiva o se ha prolongado
dentro de este periodo

Fase febril
Los pacientes generalmente desarrollan fiebre alta de
inicio sbito. Esta fase febril dura generalmente entre
2 y 7 das y est acompaada de enrojecimiento facial,
eritema, dolores musculares generalizados, dolores articulares y cefalea. Algunos pacientes presentan dolor de
garganta e inyeccin conjuntival. Es comn la presencia
de anorexia, nuseas y vmitos.
En esta fase es difcil distinguir el dengue de otras enfermedades febriles. Una prueba del torniquete positiva
en esta fase, hace del dengue un diagnstico probable. Es
importante el monitoreo para reconocer signos de alarma y otros parmetros clnicos (Tabla 3) para reconocer
la progresin de la enfermedad a su fase crtica.
Manifestaciones hemorrgicas leves pueden verse durante esta fase como: petequias y sangramiento de mucosas
(nariz y encas). Sangramiento vaginal masivo en mujeres en edad frtil y sangrado gastrointestinal pueden ocurrir durante esta fase sin embargo no es comn.
El tamao del hgado suele estar aumentado pocos das
despus del inicio de la fiebre. El contaje blanco disminuye de manera progresiva y es el signo de laboratorio ms
temprano y debe alertar al mdico de la posibilidad de
dengue como diagnstico probable.

TABLA 2
Diagnstico diferencial de dengue
Condiciones que simulan la fase febril
del dengue
Enfermedades
virales

Influenza, sarampin, mononucleosis


infecciosa, sndrome de seroconversin
por VIH

Enfermedades
exantemticas
o reacciones
cutneas

Rubola, sarampin, fiebre escarlatina,


infecciones meningoccicas, reacciones
medicamentosas

Enfermedades
diarreicas

Rotavirus, otros enfermedades entricas

Enfermedades con
manifestaciones
neurolgicas

Meningitis, encefalitis, meningoencefalitis,


convulsiones febriles

Condiciones que simulan la fase crtica


del dengue

Infecciones

Gastroenteritis aguda, malaria,


leptospirosis, hepatitis viral, sepsis
bacteriana, shock sptico

Malignidades

Leucemia agudo y otros

Otras

Abdomen agudo, ketoacidosis diabtica,


acidosis lctico, desrdenes plaquetarios,
fallo renal, distress respiratorio, lupus
eritematoso sistmico

Fase crtica
Comienza alrededor del momento en que la fiebre disminuye, cuando la temperatura corporal cae a 37.5 38
C o menor y permanece en estos niveles, generalmente
entre el tercer y sptimo da de la enfermedad. En ese
momento es cuando ocurre el aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con un aumento de los niveles del
hematocrito en sangre. Esto marca el comienzo de la fase
crtica. Este periodo de extravasacin plasmtica dura
generalmente entre 24 a 48 horas.
La leucopenia progresiva es seguida de una rpida
disminucin del contaje plaquetario que precede la
extravasacin de plasma. Aquellos pacientes que no
tengan aumento de la permeabilidad capilar, mejorarn,
mientras que aquellos que experimenten aumento en la
permeabilidad capilar empeorarn a consecuencia de una
prdida del volumen de plasma. El grado de extravasacin
de plasma es variable. La presencia de efusiones pleurales
y ascitis pueden ser detectables dependiendo en el grado
de extravasacin plasmtica que ocurra y de la terapia
de fluidos. En estos casos, una radiografa de trax y
2

un ultrasonido abdominal pueden ser herramientas


tiles para el diagnstico. Generalmente el grado en que
aumenta el nivel de hematocrito refleja la severidad de la
extravasacin plasmtica.
El shock puede ocurrir cuando un volumen crtico de
plasma se pierde. Est generalmente precedido de signos
de alerta. La temperatura corporal puede ser subnormal cuando ocurre el shock. Cuando ste es prolongado
hay hipoperfusin de rganos con deterioro progresivo,
acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto puede conllevar a hemorragia severa lo que
causa disminucin de los niveles de hematocrito en casos muy severos. En estos casos en lugar de leucopenia
el nivel de leucocitos puede aumentar en pacientes con
hemorragias severas. Hepatitis, encefalitis o miocarditis
pueden ocurrir con o sin sangramiento.
Aquellos pacientes que mejoran luego de que la fiebre decrece son clasificados como dengue no severo. Algunos
pacientes progresan a la fase crtica sin que la fiebre disminuya y en estos pacientes los cambios de laboratorio
deben usarse para sealar el comienzo de la fase crtica y
de extravasacin plasmtica.
Aquellos pacientes que experimenten deterioro clnico
manifestarn signos de alerta. stos constituyen el llamado dengue con signos de alerta (Tabla 4). Los casos de
dengue sin signos de alerta generalmente se recuperan
con terapia de rehidratacin endovenosa temprana. Algunos casos pueden deteriorarse hacia un dengue severo.
Fase de recuperacin
Si el paciente se recupera luego de las 24-48 horas de la fase
crtica, una reabsorcin gradual de los fluidos del compartimiento extravascular se lleva a cabo entre las siguientes
48-72 horas. El estado general mejora, con recuperacin
del apetito, resolucin de los sntomas gastrointestinales,
estabilizacin del estado hemodinmico y diuresis. Algunos pacientes experimentan erupcin cutnea y/o prurito
generalizado. La bradicardia y cambios en el electrocardiograma son comunes durante esta etapa. El hematocrito
se estabiliza y el contaje blanco comienza a subir una vez
que disminuye la fiebre. Sin embargo, la recuperacin plaquetaria ocurre ms tarde que la del contaje blanco. Distrs respiratorio por efusin pleural masiva y ascitis pueden ocurrir en cualquier momento si la terapia de fluidos
endovenosa es excesiva. Durante la fase crtica y la fase de
recuperacin, la terapia de fluidos excesiva puede causar
edema pulmonar y/o insuficiencia cardaca congestiva, al
igual que agravar la ascitis y los derrames pleurales. Los
problemas clnicos que pueden presentarse en las diferentes fases del dengue estn resumidos en la Tabla 1.
Dengue severo
El dengue severo es definido por uno o ms de los siguientes
criterios: 1) extravasacin de plasma que conduce a un
estado de shock (shock por dengue) con o sin acumulacin
de fluidos, con o sin distrs respiratorio, 2) y/o hemorragia
severa, 3) y/o afectacin de rganos diana. A medida
que la permeabilidad vascular progresa en el dengue, la
hipovolemia empeora y resulta en shock. Generalmente
N 6, Ao 2011

Paso 1: Evaluacin general


a) Historial mdico que incluye informacin sobre
sntomas, historial mdico pasado e historial familiar

b) Examen fsico, que incluye evaluacin del


estado mental
e) Investigacin, incluyendo laboratorio de rutina
y serologa paro dengue

Paso 2: Diagnstico
a) Evaluacin de la fase de la enfermedad y severidad

Paso 3: Manejo

a) Notificacin de la enfermedad
b) Toma de decisiones. Dependiendo de las
manifestaciones clnicas los pacientes pueden:
Ser dados de alta (Grupo A)
Ser referidos a un centro de salud para su manejo
(Grupo B)
Requerir tratamiento de emergencia y traslado (Grupo C)

TABLA 3
Signos de alerta
Clnicos

Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Sobrecarga de fluidos
Sangramiento de mucosas
Letargia
Aumento del tamao del hgado > 2 cm
Laboratorio

Aumento del Hct conjuntamente con rpida


disminucin del contaje plaquetario

esto ocurre alrededor del momento en que la fiebre decrece,


durante el cuarto y quinto da de enfermedad y est precedido
de signos de alerta. Durante las etapas iniciales del shock,
los mecanismos compensatorios mantienen la tensin
sistlica en rangos normales, con presencia de taquicardia y
vasoconstriccin perifrica, con reduccin de la perfusin de
la piel resultando en extremidades fras y retraso del tiempo
N 6, Ao 2011

de llenado capilar. La presin arterial diastlica se acerca a


la sistlica y la presin de pulso se acorta. Generalmente los
pacientes con shock por dengue permanecen conscientes y
lcidos. La inexperiencia mdica al encontrar una tensin
arterial sistlica normal puede conducir al mal juicio
del estado crtico del paciente. Finalmente, ocurre una
descompensacin del estado y ambas presiones arteriales
caen abruptamente. El prolongado shock hipovolmico y
la hipoxia pueden conllevar a un deterioro multiorgnico y
con un curso clnico extremadamente difcil.
El paciente est en shock si la diferencia en presiones sistlica y diastlica es menor o igual a 20 mmHg o si hay
signos de hipoperfusin capilar (extremidades fras, prolongacin del llenado capilar o pulso rpido).
Los pacientes con dengue severo pueden tener anormalidades de coagulacin, sin embargo stas no son suficientes para causar hemorragias severas. Cuando una
hemorragia severa ocurre, generalmente est asociada a
shock profundo y la combinacin entre la trombocitopenia, hipoxia y acidosis, conllevan a fallo multiorgnico y
coagulacin intravascular diseminada.
Las hemorragias masivas pueden ocurrir tambin sin la
presencia de un estado de shock prolongado si el paciente ha ingerido medicamentos como cido acetilsaliclico,
ibuprofeno o corticoesteroides. Manifestaciones inusuales incluyen falla heptica y encefalopata y pueden estar
presentes aun en ausencia de extravasacin plasmtica
severa o shock. Cardiomiopatas y encefalitis tambin se
han reportado en algunos casos de dengue. Sin embargo,
la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes en shock profundo, particularmente en situaciones
complicadas por administracin excesiva de fluidos.
Dengue severo debe ser considerado en pacientes que habiten
en un rea con riesgo de dengue y que presenten un cuadro
febril de 2-7 das ms una de las siguientes manifestaciones:
a) Evidencia de extravasacin plasmtica:
1.- Hematocrito alto o elevacin progresiva.
2.- Efusiones pleurales o ascitis.
3.- Compromiso circulatorio o shock (taquicardia, extremidades fras, tiempo de llenado capilar mayor de 3
seg. Pulso dbil o indetectable, disminucin de la presin de pulso, en casos de shock tardo, presin arterial
no detectable.
b) Hemorragia significativa.
c) Nivel de conciencia alterado (letargia, coma, convulsiones).
d) Alteraciones gastrointestinales severas (vmitos persistentes, dolor abdominal severo, ictericia).
e) Alteraciones multiorgnicas (falla heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata)
Manejo
La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un
proceso organizado y del reconocimiento temprano de la
enfermedad. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir admisin hospitalaria, mientras que
algunos pueden progresar a enfermedad ms severa requiriendo asistencia mdica hospitalaria. Un triaje simple y
3

Diseases UNICEF/UNDP/World Bank and WHO.


efectivo y una adecuada toma de decisiones permite iden3.
Hunsperger E, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, Entificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar enferria DA, Pelegrino JL, Vzquez S, Artsob H, Drebot M, Gubler D,
medad severa y que necesitarn asistencia hospitalaria
Halstead SB, Guzmn MG, Margolis HS, Nathanson CM, Rizzo
NR, Bessoff KE, Kliks S, Peeling RW. (2009) Evaluation of commercially available dengue IgM tests by a WHO/PDVI Laboratory Network, EID 15(3):436-440.

Referencias
1. WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment and prevention and control 2009.
2. Buchy P., Yosan S, Peeling RW, Hunsperger E. (2007) Laboratory tests for the diagnosis of dengue virus infection Report of
the Scientific Working Group on Dengue Meeting 1-5 October
2006, Special Programme for Research and Training in Tropical

4. CDC Outbreak Notice Update: Dengue, Tropical and Subtropical Regions, http://wwwn.cdc.gov/travel/contentDengueTropicalSubTropical. aspx.
5. Pan American Health Organization. www.paho.org/English/
AD/DPC/CD/denguecases-1) 2007

TABLA 4
Manejo de casos de dengue
Diagnstico presuntivo

Signos de alerta

Fiebre y dos de los siguientes criterios:





Anorexia y nuseas
Erupcin cutnea
Dolores musculares
Presencia de signos de alerta

Leucopenia
Prueba del torniquete positiva

Negativo

Dolor abdominal
Vmitos persistentes
Sobrecargo de fluidos
Sangramiento de mucosas
Letargia
Aumento del tamao del hgado > 2 cm
Aumento del Hct conjuntamente
con rpida disminucin del contaje
plaquetario

Positivo
Condiciones mdicas coexistentes
Circunstancias Sociales

Positivo

Grupo B

Grupo C

Negativo
Dengue sin signos
de alerta

Dengue con signos


de alerta

Dengue Severo

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Pacientes sin signos de


alarma capaces de tolerar
fluidos

en

adecuadas
y

cantidades
por

diuresis

va

oral

conservada

(Pueden ser dados de alta)

Pacientes con:
Condiciones
mdicas
coexistentes
Presencia de signos de
alerta
Tratamiento:
Hospitalizacin
Fluidos por va oral, si no
son tolerados administrar
por va IV

Pacientes con:
Extravasacin plasmtica
severa con shock.
Hemorragia severa.
Lesiones de rganos diana
Tratamiento:
Hospitalizacin
Resucitacin con fluidos
IV (cristaloides o coloides)

Autora
Dra. Roberta Moro
moro_roberta@yahoo.com
Dengue rbol de decisiones para su diagnstico y tratamiento by Dra. Roberta Moro / Botica Revista Medica Digital N 6
is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License.
Creado a partir de la obra en http://botica.com.ve/.

Directora: Lic. Eva Godoy


evagodoy@gmail.com
4

Depsito legal:
pp200702DC3285

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires


Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Telfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:


artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

N 6, Ao 2011