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es una publicacin de la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientca (SIIC)

Otorrinolar ngologa Otorrinolar ngologa


SSN 1667-8982
Vol. 7, N 3 - Mayo 2012
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Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientca
Cdigo Respuesta Rpida
(Quick Response Code, QR)
Volumen 7, Nmero 3 - Mayo 2012
Programa SC de Educacin Mdica Continuada (PEMC-SC)
Consejo Superior
http://www.siicsalud.com/main/siiconsu.htm
Elas N. Abdala, Miguel Allevato, Arturo Arrighi, Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Alfredo Buzzi, Rafael Castro del Olmo, Marcelo Corti, Carlos Crespo, Reinaldo Chacn,
Juan C. Chachques, Blanca Diez, Bernardo Dosoretz, Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Miguel Falasco, Germn Falke, Juan Gagliardi, J.G. de la Garza, Estela Gimnez,
Vicente Gutirrez Maxwell, Alfredo Hirschon Prado, Rafael Hurtado, Len Jaimovich, Miguel A. Largua, Antonio Loru, Amado Sal, Elsa Segura, Fernando Silberman, Artun
Tchoulajman, Norberto Terragno, Roberto Tozzini, Marcelo Trivi, Mximo Valentinuzzi, Eduardo Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Yunes, Ezio Zuffardi.
Las obras de arte han sido seIeccionadas de SIIC Art Data Bases:
Pg. 4 - Emilia Caldern de la Garza, Sobre sueos, leo sobre tabla, 2007; pg. 6 - Luiz Carlos de Andrade Lima, El descanso, leo sobre tela, 1970; pg. 11 - Joel Besmar,
La voz del silencio, leo sobre tela, 1968; pg. 13 - Ulises Ascencio, nvocacin al insomnio, leo sobre tela; pg. 15 - Roberto Botta, Grito, detalle, leo sobre tela, 2008;
pg. 19 - Joaquim Falc, Martillo, acrlico sobre tela; pg. 21 - Xevi Vilar, Sin ttulo, leo sobre tela.
Presidente
Rafael Bernal Castro
Directora
Prof. Rosa Mara Hermitte
Direccin Cientca
Marcelo Corti

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SIIC publica artculos originales e inditos escritos por prestigiosos investigadores, expresamente invitados.
Disfuncion tubaria y sus complicaciones
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Medico, Servicio de Olorrinolaringologia, Hospilal Municipal
del Nio de San Juslo, 8uenos Aires, Argenlina
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La obslruccion lubaria palologica es una causa lundamen-
lal en la eliopalogenia de enlermedades muy graves del oido
medio, enlre ellas las olilis serosas, las aleleclasias y las olilis
cronicas.
Casi lodos los oidos enlermos se relacionan con una lrom-
pa que lunciono mal o que aun lo sigue haciendo. Ln Lslados
Unidos, uno de cada ocho nios menores de diez aos len-
dra inlecciones lrecuenles o recidivanles de oidos, muchos
de ellos lienen olilis media con derrame, la mayoria de los
cuales son asinlomalicos. Ll 25" se descubre en lorma ca-
sual en un examen de rulina y, a pesar de la aparenle ausen-
cia de sinlomas, exislen posibilidades de repercusion audiliva
(hipoacusias leves a moderadas), y alleraciones cognilivas y
del habla y el lenguaje que deslacan la necesidad de una in-
lervencion oporluna, sin mencionar la posibilidad de compli-
caciones lales como la olilis cronica, sea simple o coleslealo-
malosa. Por lodo ello, analizaremos, de manera conseculiva,
la disluncion lubaria u obslruccion, la olilis media con derra-
me, las aleleclasias y linalmenle la perloracion permanenle
de la membrana limpanica (olilis cronica). Al hablar de en-
lermedad del oido medio nos enconlramos, en general, con
nios de primera inlancia. Se pueden rescalar los siguienles
laclores predisponenles. guarderias, praclica de nalacion,
calelaccion, inlecciones rinosinusolaringeas, laclores am-
bienlales (labaco), inmunodepresion, alergias, anlecedenles
de olilis agudas (en casi el 97"), lisura de paladar, sindrome
de Down, sindrome de inmovilidad ciliar, hipogammaglo-
bulinemias, hipoliroidismo y lipodislrolia. A ellos se agregan
laclores delerminanles en la aparicion de enlermedad cronica
como la disluncion lubaria y el grado de neumalizacion mas-
loidea. Pecordemos brevemenle las lunciones de la lrompa.
equipresora, oxigenadora de la mucosa de drenaje y proleclo-
ra (al eslar generalmenle cerrada, impide la llegada de germe-
nes palogenos al oido medio). Hay mulliples examenes para
evaluar la luncion de la lrompa. las maniobras de Toynbee y
Valsalva, polilzerizacion, calelerismo, libroscopia, pruebas au-
diologicas de luncion lubaria, enlre olros.
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La obslruccion lleva a crear presiones negalivas en la hen-
didura del oido medio, no siempre acompaadas de derra-
me. anle la presencia de liquido se la llama olilis serosa o
mucosa, segun la parlicipacion acliva de las celulas de la mu-
cosa. Las lormas agudas de eslas olilis pueden presenlarse a
cualquier edad, pero son mas lrecuenles enlre los 2 y los 6
aos. Los procesos inllamalorios agudos capaces de producir
olilis serosa secundaria son, en general, las enlermedades de
las vias aereas superiores (rinolaringilis, adenoidilis, sinusilis,
rinilis alergicas, elc.), que por inllamacion o edema, o ambas,
bloquean la venlilacion.
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Ll molivo principal de consulla es la hipoacusia o bien un
ruido crepilanle, especialmenle al deglulir o boslezar. Ll
pacienle puede relerir el anlecedenle de un cuadro calarral
o respiralorio allo o de alergia. Tambien puede presenlar
||nn||u: de caracler grave, pulsalil o conlinuo, aulolonia e
inclusive verligo posicional leve. Ll examen oloscopico re-
vela la alleracion de los jalones normales. opacidad de la
membrana, incluso con relracciones, acorlamienlo aparenle
del mango del marlillo por horizonlalizacion, apolisis corla
prominenle. Ll liquido de la caja limpanica puede presen-
larse con una coloracion amarillo pajiza si es recienle o mas
azulada por deposilo de proleinas si es cronico, puede haber
niveles o burbujas de aire o gas. La movilidad limpanica es-
lara disminuida, lo que se comprobara a la presion posiliva
en el conduclo o con pruebas de limpanograma, con curvas
desplazadas a presiones negalivas y baja dislensibilidad, los
rellejos eslapedianos eslaran ausenles. La audiomelria, por
su parle, relleja generalmenle perdidas audilivas conduclivas
del 30" o aun mas.
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Ll lralamienlo del cuadro agudo, por lo general se basa
en el empleo de anlibiolicos. Debido a que con lrecuencia
eslos derrames se asocian con una inleccion inicial de las
vias aereas superiores, deben cubrir los germenes palogenos
habiluales de rinolaringe. por lo comun se uliliza amoxicilina
en dosis de 50 a 70 mg/kg/dia por el lermino de !0 dias. Al
lralamienlo con anlibiolicos se le agregan corlicosleroides,
como la !6-bela-melil-prednisona en dosis de ! mg/kg/dia
dividida en dos lomas diarias, por una semana. Algunos
aulores no ulilizan corlicoides y prelieren descongeslivos,
mucolilicos y anlialergicos, lodo ello lendienle a mejorar la
permeabilidad de la lrompa y licuar el conlenido de la caja.
Consideramos que cuando hay liquido muy espeso en la caja
limpanica, el primer esquema de anlibiolicos mas corlicosle-
roides es el que olrece los mejores resullados. Ll lralamienlo
delinilivo esla orienlado hacia la enlermedad de origen, en
cuyo caso pueden ser necesarios la adenoideclomia, la amig-
daleclomia, los lralamienlos anlialergicos, elc. Si la hipoacu-
sia es mayor de 40 d8, debe implemenlarse ademas la colo-
cacion de diabolos o lubos lranslimpanicos para venlilacion
del oido medio. Tambien se realizan lralamienlos lonialricos
lendienles a mejorar la movilidad de la lrompa.
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La aleleclasia vera es una invaginacion y colapso de la
membrana limpanica, y puede eslar localizada en el epilim-
pano, el mesolimpano o en loda la caja, incluso englobando
a los huesecillos y adherida al promonlorio (grados ! a 7 de
Expertos invitados
Acceda a este artculo en siicsaIud
Cdigo Respuesta Rpida
(Quick Response Code, QR)
8ibliogralia complela, especialidades
medicas relacionadas, produccion bi-
bliogralica y relerencias prolesionales
del aulor.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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do ya se liene un oido seco por varios meses, el especialisla
podra ulilizar oporlunamenle la insullacion de polvos con
anlibiolicos (como el acido borico crislalizado). La cauleriza-
cion del borde de la perloracion con acidos (como el lriclo-
roacelico) produce necrosis del lejido libroso y su poslerior
reavivacion, lo que eslimula el crecimienlo de la membrana,
eslo lambien se puede lograr con melodos mecanicos como
la ulilizacion de curelas y ganchos pequeos adecuados.
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Lnlre las complicaciones inlecciosas enumeraremos, por
brevedad, solo a la masloidilis, la pelrosilis, la laberinlilis
y las complicaciones endocraneales (abscesos encelalicos,
lrombollebilis del seno sigmoideo), poco lrecuenles por cier-
lo. Sin embargo, es imporlanle descarlar una enlidad clinica.
el coleslealoma epidermoide, mucho mas lrecuenle y que
complica la evolucion y pronoslico de la olilis cronica. Se lra-
la de una masa quislica cenlral con prolongaciones, el epile-
lio escamoso que la recubre se denomina malriz y descansa
sobre la mucosa del oido medio manleniendola inllamada
conslanlemenle y lormando lejido de granulacion, en el in-
lerior de esla. Ademas, suele haber queralina, delrilos y pus.
La necrosis osea y arlicular ocurre por la presion progresiva
del coleslealoma y lambien por el eleclo osleolilico de en-
zimas especilicas que se encuenlran en alla concenlracion.
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Muchas veces, si se logra un oido seco y la perloracion no
supera el 30" del lamao del limpano, con los lralamien-
los locales de eslimulacion puede conseguirse el cierre por
el crecimienlo de la membrana limpanica. Si no se logra se
recurre a la cirugia reparadora por medio de auloinjerlos,
generalmenle con lascia de lemporal y con dislinlas lecnicas
de miringoplaslia o limpanoplaslia en caso de que haya que
reparar lambien huesecillos. La presencia o sospecha lirme
de coleslealoma obliga a una cirugia de relaliva urgencia co-
mo es la masloideclomia, para limpiar lodas las cavidades
del oido medio y dejar para un segundo liempo quirurgico
la reparacion.
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Pesumiendo, es necesario para el pedialra.
- Tener en cuenla los procesos rinolaringeos lrecuenles y
su relacion con las olilis media serosa y cronica para sospe-
char su presencia y raslrearlas,
- anle cuadros reilerados de olilis media o de supuracion
olica no perder liempo y derivar al especialisla para esludiar
las enlermedades de base que llevan a procesos recidivanles
o cronicos del oido,
- recordar que en los laclanles, anle cuadros calarrales,
hay que buscar la aleccion audiliva medianle el examen
oloscopico, la presencia en la primera inlancia de una hi-
poacusia conducliva por olilis serosa o cronica produce in-
lerlerencia con el aprendizaje y dislalias,
- recien a parlir de la segunda inlancia el nio reliere los
sinlomas. La inllamacion cronica es insidiosa, lenla, progre-
siva y muchas veces deslrucliva, y deja secuelas irreversibles.
Pedialras y medicos generalislas deben reconocer enlidades
como la olilis cronica y la olopalia secreloria, liel rellejo de
las dislunciones lubarias, por los graves peligros que repre-
senlan para quien las padece. Cuando el proceso es cronico,
queda luera del alcance de ellos y se puede lener una evolu-
cion con complicaciones o secuelas por lralamienlos insuli-
cienles o inadecuados.
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Copyright Sociedad beroamericana de nformacin Cientfca (SC), 2012
www.siicsalud.com
la clasilicacion Sade-Diamanle modilicada). Ln eslos casos,
generalmenle no hay anlecedenles de olorrea ni olalgias, si
la probabilidad en allo grado de presenlar un coleslealoma
secundario.
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Aqui el lermino cronico no se correlaciona con el liempo
de evolucion, sino con los cambios palologicos ocurridos y
con el lipo de lejido inllamalorio. Lxige la presencia de una
perloracion limpanica, que puede ser cenlral como en la
mayoria de los casos o marginal, en esla ullima, el riesgo de
coleslealoma es mucho mayor. Los sinlomas mas comunes
de olilis media cronica no complicada son la supuracion in-
lermilenle del oido, la hipoacusia y, en ocasiones, el ||nn||u:
y el sangrado. Lslo se produce especialmenle si hay granulo-
mas o polipos que se lorman, en casos de supuraciones muy
lrecuenles no lraladas, por edema y prolileracion del lejido
coneclivo en el eslroma. Las paredes oseas no son ajenas a los
procesos aclivos y parlicipan con areas de osleolisis y osleoge-
nesis, los huesecillos lambien sulren necrosis con el riesgo de
acorlamienlo del marlillo o la perdida de la apolisis larga del
yunque y desarliculacion del eslribo. La inslalacion subila de
dolor en el oido, paralisis lacial, verligo y celaleas inlensas indi-
ca la posibilidad de una complicacion que genera el inmedialo
ingreso del pacienle al hospilal para su esludio.
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Debemos excluir siempre las eliologias silililica y lubercu-
losa, recordemos que en ellas la lormacion de granulomas
y su poslerior resorcion ocasionan perloraciones, general-
menle pequeas y mulliples. Ln la olilis media cronica las
invesligaciones bacleriologicas mueslran a menudo bacleris
gramnegalivas, enlre ellas |:eudomona: aeru|no:a, |ro|eu:
(casi conslanle), r|eb:|e||a aeroene: y r. pneumon|ae, |:-
cher|ch|a co||, 5|aphy|ococcu: aureu: y Cand|da a|b|can:, en
casi lodos los casos eslos germenes palogenos no son los
que ocasionaron la olilis, sino oporlunislas diliciles de erradi-
car. |:eudomona: aeru|no:a se lija a la mucosa por medio
de cilios especializados y en las primeras elapas es probable
que relleje mas colonizacion que inleccion real. Sin embargo,
en el enlorno apropiado, puede producir una amplia gama
de produclos exlracelulares (exoloxinas, lales como prolea-
sa, gelalinasa, librinolisina, lipasa, caseinalo, hemolisina,
elc., que inaclivan a los anlimicrobianos), es ubicua y puede
crecer en casi cualquier parle con minimos requerimienlos
nulricionales. Los daos epileliales, el lejido necrolico y las
erosiones oseas predisponen a la inleccion por |:eudomo-
na:, pero lambien pueden ser causados por ella.
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Se deben idenlilicar los laclores que predisponen a la cro-
nicidad para lralarlos y conseguir asi un oido seco e inaclivo.
Ya hemos comenlado con anlerioridad que se debe acluar
sobre la enlermedad que de lorma direcla o indirecla alecle
el normal luncionamienlo de las lrompas de Luslaquio, ya
que no lograremos lener exilo si lralamos solo el oido medio.
Ln lodos los casos, es lundamenlal la limpieza aural melicu-
losa y a inlervalos de liempo regulares, se le debe adverlir al
pacienle y a sus padres la necesidad de evilar la enlrada de
agua a lraves del conduclo audilivo exlerno porque lacilila
las reinlecciones. Mienlras el oido supure y para reducir el
edema de la mucosa y conlrolar la sobreinleccion se uliliza,
ademas de la limpieza aural, la inslilacion de golas olicas
anlibiolicas, a veces asociadas con corlicosleroides. Se em-
plean por lo general aminoglucosidos, como la genlamicina,
ya que sus eleclos ololoxicos eslan mas relacionados con
la adminislracion parenleral que con la local, la ulilizacion
de ciprolloxacina local en esludios comparalivos no arroja
dilerencias signilicalivas y si bien no liene riesgo ololoxico,
si mas posibilidades de generar resislencia bacleriana. Cuan-
Novedades seleccionadas
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Describen vnculos entre los niveles
maternos de vitamina D y la incidencia
de asma y alergia en la descendencia
-.&%/0(, 102/)&($%&3 4%.&,(5 38(6).!255-!257, Dic 20!!
8oslon, LL.UU.
Se seala que la mayor parle de los lrabajos acerca de
la asociacion enlre la vilamina D y la incidencia de asma
se han cenlrado en esludios de cohorles en el nacimienlo.
Ln los ensayos de adecuado diseo melodologico se
seala que una mayor ingesla malerna de vilamina
D se correlacionaba con menor incidencia de asma y
broncoespasmo en los nios. Sin embargo, en esos ensayos
no se delerminaron los niveles malernos de vilamina D.
De lodos modos, en un analisis de seguimienlo
longiludinal de 689 pacienles de 6 a !4 aos de edad, las
concenlraciones malernas de vilamina D se consideraron
prediclivas de la aparicion de asma y alergia en los
descendienles. Ln ese ensayo, se verilico por primera vez
una asociacion enlre la exposicion a la vilamina D y eslas
alecciones en lorma dilerida, aunque eslos eleclos solo se
corroboraron en los pacienles de sexo masculino.
Sobre la base de esla inlormacion, se poslula la
posibilidad de delinir a la vilamina D como un biomarcador,
si bien se reconoce que exislen conlroversias acerca de la
delinicion de las concenlraciones oplimas de esla molecula
en los seres humanos. Los niveles superiores a 75 nmol/l
(30 ng/ml) se delinen como sulicienles, mienlras que cilras
enlre 50 y 75 nmol/l (20 a 30 ng/ml) son insulicienles
y valores inleriores se consideran como deliciencia de
vilamina D. Ln Occidenle, la prevalencia de la insuliciencia
puede superar el 70" y varia segun la eslacion del ao.
Por olra parle, se planlean limilaciones melodologicas
para la implemenlacion de la concenlracion serica de
vilamina D como un biomarcador, dada la gran variabilidad
de esle paramelro en relacion con laclores ambienlales,
melabolicos y genelicos. Lnlre las variables asociadas con
los niveles circulanles de vilamina D se cilan la exposicion
solar, el uso de panlallas solares, la diela y la eslacion del
ao. Asimismo, se reconoce una baja correlacion enlre
las delerminaciones repelidas de la concenlracion de
esla molecula y la subsecuenle clasilicacion del nivel de
exposicion.
Se propone que los eleclos de la vilamina D sobre el
asma se originan lanlo en acciones inmunilarias como
eslruclurales duranle el desarrollo lelal y, probablemenle,
la maduracion pulmonar posnalal. Se poslula lambien un
eleclo modulador sobre la microllora inleslinal del laclanle
enlre los polenciales mecanismos relacionados con la
palogenesis del asma y de procesos auloinmunilarios.
Resmenes amplios de trabajos recientemente seleccionados de revistas, generales y especializadas, de alcance interna-
cional.
Novedades seleccionadas
Ln olro orden, los aulores sealan que, en el ensayo en el
cual solo se verilico una relacion enlre vilamina D y menor
incidencia de asma en los varones, se describio una sinergia
luncional enlre la !,25-hidroxi-vilamina D y el !7-bela-
eslradiol. Lsla asociacion parecia mediada por el receplor
alla para eslrogenos, con mayor expresion de receplores de
vilamina D con menor calabolismo de esla hormona. Para
una delerminada lalla y edad, las mujeres se caraclerizan
por mayor masa grasa en comparacion con los varones,
dado que la vilamina D es una vilamina liposoluble, se
presume que eslos mecanismos compensalorios surgieron
en lorma evoluliva anle la imporlanle parlicipacion de esla
molecula en la lerlilidad y la concepcion. Ln luncion de la
ausencia de dalos acerca de la dosis oplima de vilamina
D para el sislema inmunilario y dada su variabilidad como
biomarcador, los aulores deslacan la necesidad de esludios
clinicos para eslablecer recomendaciones delinilivas lanlo
para la prevencion del asma como para el uso de vilamina
D con corlicoides inhalalorios para evilar la resislencia a
los esleroides. Concluyen admiliendo que parece poco
probable que el suplemenlo de vilamina D en el embarazo
sea sulicienle por si solo para prevenir los lenolipos de
alergia y asma, se advierle que el suplemenlo posnalal
podria ser necesario para manlener la luncion inmunilaria
normal a largo plazo.
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66672))#2(5.87#%+98($%9),2))#7/:/9;<=><?
Analizan la utilidad de la tomografa
computarizada en el tratamiento
de la rinosinusitis crnica
@+0&)#(, 4%.&,(5 %* 1:),%5%A3 B @550&A3 25(5).299-302, Sep 20!!
Chicago, LL.UU.
La lomogralia compularizada (TC) se ha converlido en
la lecnica mas ulilizada para el diagnoslico y lralamienlo
de la rinosinusilis cronica (PSC), aleccion en la que los
sinlomas clinicos y la endoscopia lienen una sensibilidad y
especilicidad relalivamenle bajas. La TC no solo consliluye
una imporlanle modalidad diagnoslica, sino que lambien
juega un papel esencial en la planilicacion preoperaloria y
conlribuye a evilar las complicaciones quirurgicas.
De lodos los avances que han surgido en la lecnica de la
TC, el mas signilicalivo para la PSC ha sido la adaplacion
de la TC de haz conico (TCHC) a la oblencion de imagenes
de los senos paranasales. Lsla modalidad genera una dosis
menor de radiacion y presenla un diseo mas compaclo
que ha posibililado la labricacion de disposilivos capaces
de ser aplicados lanlo en lorma ambulaloria como en el
ambilo quirurgico.
Ll presenle lrabajo consliluye una breve revision de las
dislinlas aplicaciones de la TCHC y de la luncion que esle
melodo cumple en el manejo de la PSC.
La TCHC lue ulilizada por primera vez para uso clinico
en !982, e inicialmenle lue aplicada a la angiogralia. Una
decada mas larde, la lecnica lue adaplada para ser ulilizada
como guia en la lerapia radianle. Ln 200!, se comenzo a
comercializar un disposilivo para ser aplicado en cirugia
odonlologica y oromaxilolacial. Pecienlemenle, ha crecido
el inleres por su aplicacion en cabeza y cuello, abdomen,
columna y en palologia orlopedica.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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lnlormacion adicional en www.siicsalud.com.
conlliclos de inleres, insliluciones invesligadoras,
especialidades en que se clasilican, elc.
de PSC, rinilis o dolor lacial. Aquellos con PSC podrian
recibir lralamienlo medico con anlibiolicos y esleroides
por via oral e inlranasal. Luego de 6 a 8 semanas de
seguimienlo, los pacienles asinlomalicos conlinuarian con
esleroides inlranasales de manlenimienlo, mienlras que
en los pacienles sinlomalicos se consideraria repelir la TC
y ser evaluados por el cirujano para una posible cirugia
endoscopica de senos paranasales.
linalmenle, al calcular los coslos del uso de la eslralegia
de realizacion de la TCHC como enloque diagnoslico inicial
para pacienles con PSC y compararla con los de la lerapia
medica empirica se obliene un ahorro de 492.20 dolares
esladounidenses por pacienle, lo que equivaldria a un
ahorro de 2 250 millones de dolares por ao.
La oblencion de imagenes inlraoperalorias mejora la
precision y seguridad de cirugias craneolaciales complejas
y de la base del craneo, ya que permile evaluar la
exlension de la reseccion, la inlegridad de las eslrucluras
mas imporlanles y el eslado de los punlos de relerencia
analomicos. Ademas, la aclualizacion inmediala de la
imagen es exlremadamenle ulil para los sislemas de guia.
Con la aparicion de equipos cada vez mas compaclos
y porlaliles, la TC inlraoperaloria se esla convirliendo en
una herramienla cada vez mas ulil en el ambilo quirurgico.
Un esludio en el que se comparo el uso de lres equipos
porlaliles de TC en la cirugia de base de craneo (dos de
ellos con lecnologia de haz conico y uno con mullideleclor)
hallo que los lres disposilivos evaluados brindaron una
venlana osea adecuada para la evaluacion inlraoperaloria
y para la inlegracion con los sislemas de guia. Ll equipo
que ulilizaba mullideleclor obluvo una mejor resolucion de
los lejidos blandos, pero con una mayor dosis de radiacion
absorbida por imagen al compararlo con los disposilivos
de lecnologia de haz conico. No obslanle, el disposilivo
con mullideleclor puede ser ulilizado con un menor nivel
de radiacion y aun asi brindar imagenes comparables a las
oblenidas con los equipos de haz conico.
Se debe lener presenle que las limilaciones lisicas del
quirolano, asi como la analomia del pacienle, pueden inlluir
sobre la posibilidad de uso de los equipos inlraoperalorios.
Por ejemplo, el lamao del quirolano debera ser sulicienle
como para albergar el equipo, y debera conlar, ademas,
con una superlicie lisa para poder deslizar el disposilivo
de un lugar a olro. Asimismo, esle podria no poder ser
ulilizado, por ejemplo, en un pacienle con cilosis excesiva.
Por lo lanlo, las venlajas y limilaciones de cada equipo
inlraoperalorio deberan ser consideradas para cada caso
y circunslancia parlicular. Un esludio revelo que la TC
inlraoperaloria resullo logislicamenle viable y lecnicamenle
ulil en la decision quirurgica del 75" de los pacienles
evaluados. Seguramenle, las luluras mejoras de la lecnica
aumenlaran la luncionalidad y posibilidad de aplicacion de
eslos disposilivos.
Las imagenes del lraclo rinosinusal consliluyen una
herramienla de lundamenlal imporlancia en la praclica
clinica, no solo para el diagnoslico de la sinusilis cronica
y de las neoplasias rinosinusales, sino lambien para la
planilicacion preoperaloria.
La TC sigue siendo el melodo de eleccion para evaluar
la analomia osea e idenlilicar deleclos en la porcion
osea de la orbila o en la base del craneo. Por su parle, la
resonancia magnelica brinda inlormacion adicional sobre
las caraclerislicas de los lejidos blandos. Ll advenimienlo de
la TC de uso ambulalorio implica una nueva dimension en
el diagnoslico y en el manejo inicial de la PSC. Asimismo,
A dilerencia de los disposilivos de TC convencional, los
de TCHC ulilizan un emisor de radiacion de lorma conica
que brinda la venlaja de deleclar elemenlos mas pequeos
y oblener una gran resolucion espacial. Sin embargo, sus
caraclerislicas lambien hacen que presenle mayor dilicullad
para dislinguir lejidos de densidad ligeramenle dilerenle,
lo que lleva a una menor resolucion de los lejidos blandos.
De lodos modos, la dosis relalivamenle baja de radiacion
que genera el disposilivo, su pequeo lamao y el rapido
liempo de adquisicion han desperlado el inleres por su uso
inlraoperalorio y en lorma ambulaloria.
La TCHC es parlicularmenle ulil para evaluar areas lales
como el lraclo sinonasal, el hueso lemporal y la base del
craneo, dado que eslas requieren ser visualizadas con alla
resolucion de la analomia osea y menor enlasis en los
lejidos blandos.
Ademas de la lacilidad de acceso y lo compaclo del
equipo, la exposicion a la radiacion generada por la TCHC
es relalivamenle baja, lo que no compromele su resolucion.
Se calcula que la dosis generada por la radiacion del haz
conico es equivalenle aproximadamenle a la exposicion
acumulada por 20 dias de permanencia en la superlicie
lerreslre. Asimismo, la ulilidad de la lecnica ha sido
comprobada para la cirugia endoscopica luncional de
los senos paranasales, asi como para la colocacion de
endoprolesis en el seno lronlal.
La excelenle reconslruccion lridimensional que se
logra con la TCHC la hace una herramienla sumamenle
ulil para su uso inlraoperalorio. La conlirmacion precisa
de la analomia que brinda esla lecnica permile verilicar
la diseccion complela y minimizar las polenciales
complicaciones quirurgicas.
Los aulores de la presenle revision han llevado a cabo un
analisis sobre el uso de la TCHC ambulaloria en pacienles
que reunian crilerios para PSC pero que lenian hallazgos
endoscopicos no concluyenles. La hipolesis a evaluar
lue que la TCHC inlluiria en la precision diagnoslica y
en la loma de decisiones lerapeulicas. De esla manera,
los hallazgos de !00 pacienles con sinlomas clinicos
que reunian crilerios para el diagnoslico de PSC y con
endoscopia negaliva lueron comparados con los de la
TCHC. Como resullado se hallo que menos del 50" de
los pacienles lenian realmenle sinusilis. Aquellos con
conlirmacion de la enlermedad por TC luvieron una
probabilidad !6 veces mayor de recibir anlibiolicos. La
conclusion lue que el uso de la TCHC evilo la prescripcion
de lerapia medica innecesaria en el 50" al 80" de los
pacienles de esle grupo, en el que los anlibiolicos, y
probablemenle, los esleroides, hubieran sido prescriplos
empiricamenle. Por lo lanlo, el uso de la TCHC evilaria
el riesgo de eleclos adversos por el uso de medicacion
innecesaria, ademas de conlribuir a reducir las lasas de
resislencia anlibiolica por uso inapropiado de anlibiolicos.
Las normalivas acluales para el diagnoslico y el
lralamienlo de la PSC lueron creadas en un momenlo en el
que la TC era un melodo caro y relalivamenle inaccesible.
Por lo lanlo, las recomendaciones acluales alienlan el uso
de la lerapia medica empirica y reservan el uso de la TC
solo para los casos que no responden al lralamienlo. Con
la aparicion de los equipos de TCHC de uso ambulalorio,
sumado a la disminucion en los coslos asociados con la TC
y al incremenlo en los coslos de los medicamenlos, se ha
poslulado que una eslralegia de uso inicial de la TC seria
capaz de ahorrar coslos.
Ll algorilmo poslulado para el uso inicial de la TC incluye
pacienles con sinlomas clinicos y crilerios para PSC pero
que presenlan hallazgos endoscopicos negalivos. Lslos
pacienles podrian ser somelidos a una TCHC en la misma
consulla, lo que permiliria dividirlos segun el diagnoslico
Novedades seleccionadas
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Se deslaca que los hallazgos radiologicos de los
individuos con luberculosis laringea dependen del esladio
de la enlermedad. Ln la elapa aguda, las lesiones son
de caraclerislicas exudalivas con un palron diluso de
dislribucion en la laringe. Ln la lomogralia compularizada,
eslos enlermos se caraclerizan por presenlar un
engrosamienlo bilaleral y diluso de la cuerdas vocales,
la epiglolis y los espacios paralaringeos, en cambio, en
los sujelos con laringilis luberculosa cronica se describe
engrosamienlo local o asimelrico, o bien una masa. Ll
principal diagnoslico dilerencial de esla enlidad es el
carcinoma de laringe.
De esle modo, los aulores concluyen sealando que,
dada la reemergencia mundial de la luberculosis, el
compromiso laringeo se ha incremenlado y se lo debe
dilerenciar de las neoplasias. Si bien algunos paramelros
reconocibles en los esludios por imagenes permilen
sospechar el diagnoslico de luberculosis, la conlirmacion de
la inleccion requiere la realizacion de radiogralias de lorax,
asi como analisis direclos y cullivos de espulo en busqueda
de 8AAP.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9),2))#7/:/9;<=>C?
Determinan la utilidad de la tomografa
computarizada para la deteccin de
las adenopatas cervicales en tumores
de cabeza y cuello
@#$( D$%&&),%5(&),A%5EA)#( -2/(F%5( 62(6).443-447, Nov 20!!
Vizcaya, Lspaa
Ln los pacienles con carcinoma de cabeza y cuello
(CCC), la presencia de melaslasis ganglionares cervicales
se asocia con pronoslico deslavorable en lerminos de la
morbilidad, el indice de recidiva y de complicaciones luego
del lralamienlo y de la morlalidad. La mayoria de los
esludios revelo que, en los CCC con la misma exlension
local, las adenopalias melaslasicas reducen la supervivencia
en aproximadamenle un 50", de alli la imporlancia de
su deleccion y lralamienlo. Lamenlablemenle, aaden
los aulores, por el momenlo no se dispone de un
procedimienlo no invasivo sulicienlemenle conliable en
esle senlido.
Aunque la palpacion es de gran ayuda para idenlilicar la
progresion cervical del CCC, los indices de resullados lalsos
negalivos son allos, ya que el examen lisico no es ulil para
deleclar adenopalias en espacios prolundos, aquellas que
una revision preoperaloria delallada de las imagenes es
esencial para lograr el exilo de la cirugia y minimizar sus
complicaciones.
Por ullimo, se debe lener presenle que la TC no
reemplaza el juicio clinico y que no debe ulilizarse en
lorma indiscriminada. Por el conlrario, debe servir como
complemenlo de una hisloria clinica complela, del examen
lisico y de la endoscopia.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<?;?G
Describen un caso de epiglotitis
tuberculosa aguda
H,8)(, 4%.&,(5 %* 1(8)%5%A3 (,8 H+(A),A 2!(4).284-286, Nov 20!!
Kuwail, Kuwail
La luberculosis laringea es una varianle poco lrecuenle
de la luberculosis exlrapulmonar, con una incidencia aclual
inlerior al !" de lodos los casos de esla enlermedad
inlecciosa. Sin embargo, dada su presenlacion clinica
inespecilica y el escaso indice de sospecha, la luberculosis
laringea suele conlundirse con olras alecciones, como el
cancer y la laringilis cronica. Lnlre las manileslaciones de
la luberculosis laringea se mencionan la odinolagia, la los
y la dislonia. Se deslaca que praclicamenle la lolalidad de
los individuos aleclados presenlan inleccion pulmonar, con
una lasa de espulos posilivos del orden del 90" al 95".
Ln el presenle lrabajo, los invesligadores describen el
caso clinico de un varon de 40 aos que se presenlo en un
servicio ambulalorio de olorrinolaringologia por los, liebre
y odinolagia de !0 dias de evolucion. Lslos sinlomas lueron
precedidos por una perdida ponderal de 5 kg en el lapso
de 8 semanas. No se reconocieron adenopalias cervicales
en el examen lisico. Por medio de una laringoscopia
indirecla se verilico edema diluso y lumelaccion de la
laringe supraglolica con epiglolilis asociada, hiperemia
de ambas cuerdas vocales y lesiones nodulares bilalerales
en la mucosa venlral. Se complelo la evaluacion medianle
una radiogralia laleral del cuello, en la cual se observo
engrosamienlo de la epiglolis. Si bien la produccion de
espulo era escasa, se obluvo una mueslra cuya lincion lue
negaliva para la presencia de bacilos acido-alcohol resislenles
(8AAP). Con diagnoslico presunlivo de epiglolilis aguda se
indico azilromicina por via oral, sin respuesla clinica.
Ln luncion de la prolundizacion de los sinlomas y de la
aparicion de mayor expecloracion, se procedio a realizar
una radiogralia de lorax, en la cual se idenlilico la exislencia
de un inlillrado reliculo-nodulillar en ambos verlices.
Asimismo, por medio de una lomogralia compularizada
de la region cervical, se conlirmo el engrosamienlo de
la epiglolis y de los pliegues arilenoepligolicos, el seno
pirilorme y ambas cuerdas vocales. Por olra parle, una
lomogralia de lorax conlirmo los hallazgos de la radiologia
convencional y permilio idenlilicar inlillrados apicales
bilalerales con palron libronodulillar. Se repilio el examen
del espulo, el cual resullo posilivo para 8AAP.
Sobre la base de los resullados logrados, se conlirmo
el diagnoslico de luberculosis laringea y reaclivacion
pulmonar, y se inicio lralamienlo con luberculoslalicos. De
acuerdo con los invesligadores, los sinlomas remilieron en
lres semanas y en la laringoscopia se comprobo resolucion
de los cambios inllamalorios de la region supraglolica. Ll
enlermo lue dado de alla para conlinuar el seguimienlo en
lorma ambulaloria duranle un ao.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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Ll compromiso de los ganglios cervicales en los pacienles
con CCC inlluye decisivamenle en el lralamienlo y en el
pronoslico. Debido a que no se dispone de esludios con
la elicacia sulicienle, los pacienles con CCC suelen ser
somelidos sislemalicamenle a vaciamienlo ganglionar.
Ll lamao de los ganglios, la necrosis cenlral, los bordes
irregulares y el realce de la capsula son algunos de los
hallazgos en los esludios por imagenes que sugieren la
presencia de melaslasis ganglionares.
Ln relacion con el lamao, aaden los experlos, para
algunos invesligadores los ganglios son melaslalicos
cuando lienen mas de !5 mm, mienlras que olros grupos
consideran valores dilerenles, segun la localizacion, por
ejemplo, !5 mm y !0 mm para los ganglios linlalicos
submandibulares y cervicales, respeclivamenle.
Ln la presenle invesligacion, en que se aplico un umbral
de !0 mm, la sensibilidad de la TAC para la deleccion de
compromiso ganglionar lue del 82.09", en lanlo que
la especilicidad lue del 85.7!". La correlacion enlre la
TAC y los resullados analomopalologicos lue moderada
(indice Kappa ponderado < 0.7). La correlacion lue mas
lavorable en los lumores en esladio N0 y N2 e inlerior
en las lesiones N!. Ln 37 de los 50 pacienles clasilicados
hislologicamenle como N2, la TAC sugirio el mismo esladio
(74"), asimismo, 24 de los 28 casos N0 lambien lueron N0
con la TAC (85.7"). Ln 2 esludios anleriores, la sensibilidad
y la especilicidad de la TAC lueron de 8!" y 86" en el
primero de ellos y de 87" y 86", respeclivamenle, en el
segundo lrabajo, valores semejanles a los observados en
la presenle ocasion. Ln cambio, en olra invesligacion, la
sensibilidad lue del !00" y la especilicidad, del 75" y, en
una revision, los porcenlajes correspondienles lueron del
65" y 87", en igual orden. Sin duda, eslas dilerencias
lienen que ver con la helerogeneidad de las mueslras y con
los crilerios aplicados.
Ln opinion de los experlos, la TAC es un procedimienlo
aceplable pero no del lodo seguro, molivo por el cual es
necesario disponer de olros esludios que se asocien con
mayor eliciencia diagnoslica prequirurgica. Al igual que
en los melanomas y en los canceres de mama, la biopsia
del ganglio cenlinela podria ser de gran ulilidad en los
pacienles con CCC. No obslanle, el procedimienlo es
invasivo y los resullados han sido variables. La PLT parece
especialmenle ulil en los pacienles con CCC en esladio
N0 en el examen lisico, en la TAC o en la resonancia
magnelica. Sin embargo, la PLT aporla poca inlormacion
analomica. La combinacion de la PLT con la resonancia o
la TAC, en cambio, seria parlicularmenle beneliciosa. Ln
esludios previos, la PLT se asocio con una sensibilidad del
67" al !00" y con una especilicidad del 64" al !00",
aun asi, los resullados lodavia no son delinilivos. Segun
un grupo de invesligadores, la combinacion de la PLT y
de la TAC mejora la deleccion precoz de las melaslasis
ganglionares cervicales en los carcinomas bucales y de la
orolaringe, no obslanle, la precision disminuye cuando las
melaslasis lienen un diamelro maximo inlerior a !0 mm.
Aun asi, la realizacion de ambos esludios podria aporlar
inlormacion imporlanle anles de la cirugia.
Ln los pacienles con CCC, la TAC es un procedimienlo
aceplable para la deleccion de adenopalias melaslasicas,
pero menos ulil para la correcla esladilicacion lumoral. Ln
el luluro sera necesario disponer de olros procedimienlos
mas sensibles y especilicos, de manera lal de evilar
vaciamienlos ganglionares innecesarios y reducir la
morbilidad asociada. La PLT y la combinacion de la PLT con
la TAC podrian ser parlicularmenle beneliciosas en esle
senlido.
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66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<=IJC
son mediales al paquele yugulo-carolideo o las melaslasis
pequeas. Ademas, en los pacienles con obesidad o que
han sido somelidos a cirugia o radiolerapia, el examen lisico
se complica considerablemenle. Asimismo, las adenopalias
relrolaringeas o muy prolundas pasan inadverlidas con
mucha lrecuencia.
La lomogralia compularizada (TAC), la resonancia
magnelica, la lomogralia por emision de posilrones (PLT),
la ecogralia, la cilologia por puncion y aspiracion con
aguja lina y el esludio del ganglio cenlinela son algunos
de los procedimienlos que se suelen ulilizar para deleclar
el compromiso ganglionar y eslablecer, con la mejor
precision posible, el esladio lumoral. La TAC y la resonancia
magnelica, solas o en lorma complemenlaria, no parecen
olrecer venlajas diagnoslicas imporlanles, dado que no
mejoran los indices de resullados lalsos negalivos o lalsos
posilivos, en cambio, la PLT seria de mayor ulilidad. Ll
objelivo principal de cualquiera de los procedimienlos
mencionados es saber con precision si el esladio N0 clinico
se corresponde realmenle con ausencia de enlermedad
lumoral regional, en cuyo caso no es necesario el
vaciamienlo ganglionar, de lo conlrario, eslaria indicada
una eslralegia mas agresiva.
Ln la presenle invesligacion, los aulores analizaron el
valor prediclivo de la TAC en la deleccion de adenopalias
melaslasicas de CCC y su capacidad para eslablecer con
exaclilud el esladio del compromiso ganglionar.
La invesligacion de diseo relrospeclivo incluyo
pacienles con CCC, somelidos a cirugia y exlirpacion de
los ganglios cervicales enlre !998 y 2009. lue requisilo
que los pacienles luvieran una TAC previa al esludio
analomopalologico. Ademas, no debian haber recibido
lralamienlo anles de la inlervencion. Ln lodos los casos, la
TAC incluyo corles de 5 mm e inlervalos de reconslruccion
de 3 mm. Ln la mayoria de los pacienles se realizo
TAC con conlrasle. Las adenopalias posilivas lueron
aquellas de mas de ! cm de diamelro en cualquiera de
las areas (l-Vll) y las que presenlaron signos de necrosis
cenlral, independienlemenle de su lamao. Ll esludio
analomopalologico de las piezas quirurgicas se considero
el paramelro de relerencia para el calculo de la sensibilidad,
la especilicidad, el valor prediclivo posilivo y el valor
prediclivo negalivo y para la delerminacion de la exaclilud
diagnoslica de la TAC.
Ll analisis esladislico se realizo con pruebas de lisher o de
2. La concordancia enlre los resullados se analizo con el
coelicienle Kappa ponderado.
La mueslra de esludio abarco 95 sujelos (89 de sexo
masculino), evaluados enlre !998 y 2009. Los pacienles
lenian enlre 42 y 89 aos (65.8! 8.6 aos) y lueron
somelidos a exlirpacion ganglionar cervical unilaleral o
bilaleral. Cuarenla y cinco pacienles lenian carcinoma
de laringe, olros CCC menos lrecuenles lueron los de la
orolaringe, la hipolaringe y la cavidad bucal.
Ln 67 pacienles, el esludio analomopalologico de los
ganglios cervicales exlirpados lue posilivo (70.53" de los
casos). La TAC moslro resullados posilivos en 55 de los
67 pacienles con compromiso ganglionar y lue negaliva en
24 de los 28 sujelos sin melaslasis ganglionares
(p < 0.00!). Por lo lanlo, la TAC se asocio con una
sensibilidad del 82.09" y con una especilicidad del
85.7!". Ll valor prediclivo posilivo lue de 93.22" y
el valor prediclivo negalivo, de 66.67". Ll rendimienlo
diagnoslico de la TAC para la idenlilicacion de los casos
verdaderos posilivos y negalivos lue de 83.!6". Ll valor
del indice Kappa ponderado lue de 0.6408 (inlervalo de
conlianza del 95". 0.52 a 0.77, p < 0.00!). Por lo lanlo,
sealan los aulores, la ulilidad de la TAC en la esladilicacion
ganglionar precisa es limilada.
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55 aos en los sujelos con lumores benignos y malignos,
respeclivamenle. Ll 76" de la lolalidad de los lumores
se observo en mujeres, sin embargo, las lesiones malignas
lueron mas lrecuenles en los hombres (dos los lres casos).
Ll 47" y el 26" de los pacienles con lumores benignos
relerian anlecedenles de labaquismo y de consumo de
alcohol, respeclivamenle, los adenomas pleomorlos lueron
el sublipo hislologico mas comun de las lesiones benignas
(89" de los casos). Los adenomas pleomorlos lueron mas
comunes en las mujeres (76"), el 47" de eslos enlermos
lenia anlecedenles de labaquismo, el 23" consumia
alcohol y el !!" lenia anlecedenles lamiliares de lumores
de las glandulas salivales. Tres enlermos luvieron lumores
malignos. adenocarcinoma, carcinoma epidermoide bien
dilerenciado y linloma lolicular. Los dos lercios de los
enlermos con lumores malignos lenian anlecedenles de
labaquismo y lodos consumian alcohol. Se comprobo un
caso de lumor de Wharlin en un hombre con anlecedenle
de labaquismo y alcoholismo.
Ll 86" y !4" de los lumores de las glandulas
submandibulares de la serie que se describe lueron
neoplasias benignas y malignas, respeclivamenle, en
concordancia con los porcenlajes releridos en los lrabajos
mas recienles.
Los adenomas pleomorlos lueron las neoplasias benignas
mas lrecuenles mienlras que los lres lumores malignos
lueron un adenocarcinoma, un carcinoma epidermoide
bien dilerenciado y un linloma lolicular. Ln cambio, a
dilerencia de olras series no se idenlilico ningun caso
de carcinoma adenoideo quislico, probablemenle como
consecuencia de la pequea mueslra evaluada en esla
ocasion. La dislribucion de los sublipos hislologicos de los
lumores malignos lue similar a la relerida con anlerioridad
por olros grupos. Al igual que en lrabajos previos, la media
de edad lue de 40.7 aos en los enlermos con lesiones
benignas (40.7 aos) en comparacion con 55.3 aos en los
pacienles con lumores malignos. Los adenomas pleomorlos
se observaron en enlermos de !3 a 65 aos y lueron mas
comunes en las mujeres. Un hecho llamalivo lue el lumor
de Wharlin ya que esle es una neoplasia benigna que
aparece casi exclusivamenle en la parolida, sealan los
aulores. Ln el luluro seria imporlanle esludiar poblaciones
de dilerenles regiones geogralicas.
Al igual que en las series anleriores, la mayoria de los
lumores de las glandulas submandibulares del presenle
lrabajo lueron de naluraleza benigna, por lo general,
adenomas pleomorlos, y mas lrecuenles en las mujeres.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<=IJ=
Comparan los resultados de distintos
materiales para el injerto en la reparacin
endoscpica de las fstulas de lquido
cefalorraqudeo
@&#:)K02 %* D$%5(&3,A%5%A3L!0(8 B M0#N O.&A0&3 !37(5).457-46!, May 20!!
Allanla, LL.UU.
A lo largo de las ullimas decadas, se han descrilo
diversos cambios en las lecnicas de reparacion quirurgica
de las lislulas de liquido celalorraquideo (LCP). A parlir
de la primera cirugia endoscopica lransnasal, dislinlos
invesligadores han conlirmado la elevada lasa de resullados
posilivos con un perlil relalivamenle benigno de morbilidad.
Los delalles de la lecnica quirurgica son muy variables y se
Revisan la incidencia de tumores malignos
de las glndulas submandibulares
@#$( D$%&&),%5(&),A%5EA)#( -2/(F%5( 62(6).432-435, Nov 20!!
Ciudad de Mexico, Mexico
Los lumores de las glandulas salivales represenlan
alrededor del 3" de lodos los lumores de la region de
cabeza y cuello. Aparecen a los 45 aos en promedio y
la incidencia maxima se observa enlre la quinla y la sexla
decadas de la vida. Ll 64" al 80" de eslos lumores surge
en las glandulas parolidas, los lumores de las glandulas
submandibulares represenlan el 7" al !5" de los casos,
en lanlo que los de las glandulas salivales menores y
sublinguales consliluyen el !" al 5". Ll 75" a 80" de
los lumores de las parolidas, el 50" al 60" de los de las
glandulas submandibulares y el 35" de las neoplasias de
las glandulas salivales menores y sublinguales son benignos.
La probabilidad de malignidad aumenla en relacion inversa
con el lamao de la glandula aleclada.
Ll 36", 25", !2" y !0" de los lumores de las
glandulas submandibulares son adenomas pleomorlos,
carcinomas adenoideos quislicos, carcinomas
mucoepidermoides y lumores mixlos malignos,
respeclivamenle. Las neoplasias benignas clasicamenle se
caraclerizan por un aumenlo del volumen del lriangulo
submandibular, indoloro en el caso de las lesiones benignas,
y doloroso y de evolucion mas rapida en los lumores
malignos. Los lumores malignos lambien suelen asociarse
con sinlomas neurologicos relacionados con el compromiso
de la rama marginal del nervio lacial.
La biopsia por aspiracion con aguja lina es un
procedimienlo diagnoslico posible en los lumores de las
glandulas salivales mayores, sin embargo, si bien la lecnica
es ulil para dilerenciar las lesiones benignas de las malignas,
la clasilicacion hislologica no es posible. La lomogralia
compularizada y la resonancia magnelica nuclear son
adecuadas para conocer la exlension del lumor, la
compresion o el compromiso de las eslrucluras adyacenles
y la presencia de melaslasis ganglionares y para planilicar
el lralamienlo. Ll esludio analomopalologico del lumor
permile eslablecer el diagnoslico delinilivo.
Los lumores de las glandulas submandibulares son
poco lrecuenles y a menudo se los analiza en conjunlo
con las neoplasias de olras glandulas salivales, de modo
lal que se dispone de muy poca inlormacion, en la
poblacion asislida en cenlros oncologicos generales. La
lrecuencia de malignidad en los lumores de las glandulas
submandibulares es del !0" al 78.2" segun las series, el
origen elnico y la complejidad del cenlro son algunos de
los laclores que conlribuyen en la amplia dilerencia enlre
un lrabajo y olro. Por lo general, sin embargo, la incidencia
lendio a ser mas baja en los esludios mas recienles, del
!0" al 30" en comparacion con la relerida en las primeras
invesligaciones, superiores al 50". Ln el presenle esludio,
los aulores analizaron la lrecuencia de los dislinlos lumores
de las glandulas submandibulares en pacienles asislidos
enlre 2000 y 20!0 en la Division de Olorrinolaringologia
del Hospilal Ceneral Dr. Manuel Cea Conzalez, Mexico.
lueron revisadas las hislorias clinicas de los pacienles
con diagnoslico de lumores de las glandulas
submandibulares, solo se incluyeron los enlermos
con conlirmacion analomopalologica. Los laclores de
evaluacion incluyeron la edad, el sexo, los anlecedenles
lamiliares, de labaquismo y de alcoholismo, el lipo de
lumor y el diagnoslico hislologico.
Ln el periodo de esludio lueron lralados 22 pacienles
con lumores de las glandulas submandibulares, en el
86" de los casos lueron lumores benignos. Los enlermos
lenian enlre !3 y 66 aos, la media de edad lue de 40 y
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microvasculares. De la misma manera, se reconocen
diversos maleriales que pueden emplearse en el conlexlo
de la reparacion endoscopica de la base del craneo. Los
lejidos aulologos (mucosa, hueso, lascias, lejido adiposo,
musculo) se han ulilizado con lrecuencia en el conlexlo de
su disponibilidad, el bajo coslo y la biocompalibilidad. La
aplicacion de lejidos procesados (dermis humana acelular,
pericardio bovino, lendon aquiliano equino) permile agregar
soporle eslruclural y son uliles anle las limilaciones en la
disponibilidad local de lejido. Por olra parle, los avances en
ingenieria lisular han dado lugar a malrices sinlelicas de
colageno y suslilulos de la duramadre para uso colidiano,
eslos produclos olrecen una microeslruclura oplimizada
para el crecimienlo de libroblaslos y vasos sanguineos,
con capacidad para incorporarse en lorma rapida al lejido
circundanle con minima reaccion inllamaloria.
Ln la bibliogralia disponible, se ha delinido el resullado
exiloso de eslos procedimienlos sobre la sola base de la
reparacion de la lislula de LCP sin recurrencias. Sin embargo,
se reconoce la necesidad de evaluar mulliples crilerios de
valoracion para eslablecer la normaliva de praclica quirurgica
mas adecuada. Ll analisis de los resullados posoperalorios
requiere semanas de conlrol y moniloreo, que pueden
generar repercusiones relevanles en la percepcion de
un resullado posilivo lanlo en los cirujanos como en lo
pacienles. Ln el presenle esludio, se cuanlilicaron los
liempos lranscurridos hasla la lormacion de coslras y la
mucosalizacion de los injerlos. No se idenlilicaron lracasos
lerapeulicos, en lorma coincidenle con esludios previos
en los cuales se ha sealado la elevada lasa de resullados
posilivos para la reparacion endoscopica de eslas lislulas.
La lormacion de coslras se vincula con una menor
mucosalizacion y con impedimenlos para la vigilancia del
silio quirurgico, asi como con sinlomas de obslruccion
nasal. Por olra parle, en el periodo posoperalorio, se
requiere el desbridamienlo de eslas coslras, lo que no solo
puede resullar incomodo e insumir liempo, sino que podria
relacionarse con riesgo de desplazamienlos del injerlo. Ln el
presenle analisis, los invesligadores deslacan que el injerlo de
dermis acelular se asocia con un periodo signilicalivamenle
mas prolongado hasla la aparicion de coslras en
comparacion con olros maleriales. Por olra parle, los injerlos
de mucosa se incorporaron mas rapidamenle y sin lormacion
de coslras en el silio de implanle, pero se asociaron con el
riesgo de lormacion de eslas lesiones en el area donanle.
La mucosalizacion del injerlo y sus lejidos adyacenles
consliluye un marcador del proceso de cicalrizacion y de la
reaparicion de una luncion nasal normal. La cicalrizacion
anormal o con granulomas puede dar lugar a alleraciones de
la depuracion mucociliar y a sinusopalias a repelicion. Ln esle
esludio, el uso de dermis acelular se correlaciono con una
mucosalizacion signilicalivamenle mas lenla en comparacion
con las malrices de colageno o los injerlos de mucosa, como
probable consecuencia de la necesidad del remodelado por
parle de los libroblaslos y los laclores angiogenicos.
Si bien se reconocen las limilaciones melodologicas
debidas al diseo relrospeclivo y al pequeo lamao de la
mueslra esladislica, los experlos hacen hincapie en que la
reparacion quirurgica de las lislulas de LCP se asocia con
niveles elevados de elicacia para los lres maleriales. Se
admile que la dermis acelular se vinculo con liempos mas
prolongados de mucosalizacion y de lormacion de coslras
en comparacion con las malrices de colageno y los injerlos
de mucosa nasal. Se concluye que nuevas invesligaciones
acerca de la cicalrizacion posoperaloria podrian ser uliles
para delinir la eslralegia quirurgica mas apropiada para el
enloque endoscopico de esla aleccion.
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66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<C>>I
ha observado la resolucion exilosa de eslas lislulas lanlo
con melodos simples como complejos, ya sea con el uso
de lejidos endogenos o bien de aloinjerlos o malrices
elaborados por medio de ingenieria lisular.
No obslanle, aun no se ha logrado consenso en esle
enloque, dado que se dispone de escasos dalos de esludios
comparalivos acerca del uso de los dilerenles maleriales
para la reparacion. Ln el presenle analisis, se elecluo una
comparacion enlre la ulilizacion de dermis acelular, malrices
de colageno e injerlos de mucosa nasal en el conlexlo de la
reparacion de lislulas del LCP.
Se llevo a cabo una revision relrospecliva de pacienles
conseculivos en quienes se praclico una reparacion
endoscopica de una lislula de LCP en un cenlro de
relerencia de alla complejidad en un periodo de 2 aos.
Se obluvieron dalos demogralicos, asi como inlormacion
acerca del lamao y la palogenesis de la lesion. Todos los
parlicipanles habian sido conlrolados a las 2, 5 a 6 y !0
a !2 semanas en el periodo posquirurgico, con ulleriores
visilas en lapsos predelinidos.
Ln eslos enlermos se emplearon ya sea injerlos de
mucosa rinosinusal propia, dermis acelular o malrices
de colageno, en luncion de la eleccion del cirujano. Los
maleriales se aplicaron en una monocapa colocada sobre
un injerlo oseo o bien en mulliples capas del produclo
elegido. No se emplearon injerlos de carlilago.
Todos los dalos reunidos se procesaron con pruebas
esladislicas especilicas. No se reconocio un numero y
variedad sulicienle de complicaciones para llevar a cabo un
analisis esladislico validado.
Se idenlilicaron dalos complelos de 40 procedimienlos
realizados en 37 pacienles. La reparacion quirurgica se
elecluo con injerlos de mucosa (n = !7), dermis acelular
(n = !0) o malrices de colageno (n = !3). La mediana del
seguimienlo se exlendio por 5.3 meses.
Ln general, el lamao del area reparada lue similar
para los individuos lralados con dermis acelular y malrices
de colageno, con una lendencia a menores dimensiones
en los sujelos en quienes se elecluaron injerlos de mucosa.
Se dislinguio una dilerencia signilicaliva (p < 0.00!) en
el liempo de mucosalizacion de la dermis acelular
(!!.7 semanas) en comparacion con las malrices de
colageno y los injerlos de mucosa (6.6 y 4.9 semanas, en
ese orden), las cuales, en cambio, no dilirieron enlre si en
lerminos de esle paramelro.
Por olra parle, se advirlio un periodo mas prolongado
hasla la lormacion de coslras para los pacienles en los
que se ulilizo dermis acelular en comparacion con aquellos
lralados con malrices de colageno (9.4 y 5.! semanas,
respeclivamenle, p = 0.04).
Ln olro orden, el 48" de los enlermos manileslo
complicaciones o eleclos adversos de la cirugia, que se
consideraron leves en el 88" de los casos. Las sinequias
consliluyeron las complicaciones de mayor incidencia
(n = 5, con cualro casos para el uso de injerlos de
mucosa y un evenlo para el uso de dermis acelular).
Solo dos pacienles presenlaron una complicacion que
requiriera un procedimienlo quirurgico para su resolucion,
correspondienles a sendos evenlos de relencion de un
caleler lumbar y de epislaxis posquirurgica originada en la
arleria eslenopalalina.
Se han descrilo mulliples lecnicas de reparacion de
las lislulas de LCP, que incluyen desde simples colgajos
de mucosa local elecluados medianle endoscopia hasla
complejas lranslerencias de lejidos libres con anaslomosis
lnlormacion adicional en www.siicsalud.com.
conlliclos de inleres, insliluciones invesligadoras,
especialidades en que se clasilican, elc.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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asocio con un incremenlo en la probabilidad de perdida de
audicion, pero solo para las lrecuencias allas. Asimismo,
las personas ubicadas en el cuarlil mas allo para los
niveles urinarios de cadmio obluvieron una probabilidad
signilicalivamenle mas elevada de perdida de audicion
en las lrecuencias bajas, en comparacion con aquellas del
cuarlil mas bajo. Ln conlrasle, no se hallo asociacion alguna
enlre los niveles plasmalicos de mercurio o de arsenico en
orina y la perdida de audicion.
No obslanle, numerosos esludios previos han poslulado
la ololoxicidad como consecuencia de la exposicion al
mercurio y al arsenico. Lsla dilerencia con el presenle
lrabajo puede lener relacion, por un lado, con el hecho de
que se ulilizaron niveles plasmalicos de mercurio lolal, que
rellejan solo la exposicion recienle al mercurio organico e
inorganico. Una exposicion a esle melal en el mas largo
plazo seria mejor evaluada medianle la medicion de los
niveles de mercurio en el cabello, dalo que no esluvo
disponible para su analisis. Por olro lado, la medicion del
cadmio en una sola mueslra de orina lampoco valora la
exposicion a largo plazo, la cual se evaluaria mejor con una
recoleccion de orina de 24 horas, dalo que lampoco esluvo
disponible para esle esludio.
Ln conclusion, la exposicion al mercurio y al arsenico
no se asocio con perdida de audicion en esla cohorle de
adolescenles de los Lslados Unidos. Por olra parle, el cuarlil
mas allo de cadmio urinario obluvo una mayor probabilidad
de perdida de audicion para las lrecuencias bajas, mienlras
que un nivel de plomo en plasma mayor o igual a 2 g/dl
se asocio con un incremenlo signilicalivo en la probabilidad
de perdida de audicion para las lrecuencias allas. Por lo
lanlo, los niveles plasmalicos de plomo que aclualmenle se
consideran por debajo del nivel de dao acuslico podrian
generar un aumenlo en el riesgo de perdida de audicion,
de modo lal que el nivel de plomo en plasma considerado
como aceplable para los adolescenles deberia revisarse.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9),2))#7/:/9;<=>;J
Caractersticas de los sarcomas de cabeza
y cuello
@#$( D$%&&),%5(&),A%5EA)#( -2/(F%5( 62(6).436-442, Nov 20!!
8arcelona, Lspaa
Los sarcomas de cabeza y cuello represenlan menos del
!" de las neoplasias de esla region. La incidencia eslimada
de sarcomas en cualquier localizacion analomica es de 3
a 4.5 por cada !00 000 habilanles, la mayor parle surge
en las exlremidades y en el relroperiloneo. Aunque solo
el !0" aparece en cabeza y cuello, hasla un 40" de los
sarcomas en los nios se presenla en dicha region.
Las caraclerislicas biologicas y analomopalologicas de los
sarcomas son muy variables. algunos lienden a recurrir en
lorma local y lienen poca capacidad melaslasica, mienlras
que olros se caraclerizan por la rapida diseminacion
sislemica. Por lo general los sarcomas comprimen los
lejidos normales adyacenles, la seudocapsula suele
presenlar celulas malignas que pueden alravesar los planos
laciales, el musculo, los vasos y los nervios, una siluacion
que complica el abordaje quirurgico y la reseccion con
margenes adecuados. Los sarcomas de cabeza y cuello
lienen caraclerislicas epidemiologicas, hislologicas y
clinicas parliculares que los dislinguen de los carcinomas
de la misma localizacion. De hecho, en el primer caso,
Estudian la relacin entre la exposicin
a metales pesados y la prdida de audicin
en adolescentes
@&#:)K02 %* D$%5(&3,A%5%A3L!0(8 B M0#N O.&A0&3 !37(!2).!!83-!!89, Dic 20!!
8oslon, LL.UU.
La perdida de audicion puede aleclar el desarrollo social
y el nivel educacional, sobre lodo cuando se produce en
nios de corla edad. Se ha demoslrado que la exposicion
a melales pesados, parlicularmenle al plomo y al cadmio,
consliluye un imporlanle laclor de riesgo para la aparicion
de hipoacusia.
Ln los nios de edad escolar, incluso las perdidas leves
de audicion pueden lener una gran repercusion clinica
dado que dilicullan el desarrollo de las habilidades de
comunicacion, las aclividades psicosociales y las relaciones
inlerpersonales.
Varios esludios, muchos de ellos llevados a cabo con
animales, han sugerido que el plomo, el cadmio, el arsenico
y el mercurio presenlan mulliples eleclos ololoxicos. Sin
embargo, la inlormacion clinica disponible al respeclo
es conlradicloria. Ln los Lslados Unidos, luego de la
prohibicion del uso de plomo en pinluras y olros produclos,
los niveles sericos promedio de esle melal han disminuido
considerablemenle, y la mayoria de los nios se encuenlran
por debajo del limile recomendado (!0 g/dl).
Ln esle conlexlo, se llevo a cabo un esludio para evaluar
la asociacion enlre la exposicion a melales pesados y
la prevalencia de perdida de audicion en adolescenles
esladounidenses de enlre !2 y !9 aos. Con esle objelivo,
se exlrajo inlormacion de la Lncuesla Nacional de Salud
y Nulricion llevada a cabo en ese pais enlre 2005 y 2008, y
se analizaron los niveles de plomo y mercurio plasmalicos
y de cadmio y arsenico urinarios, junlo con los resullados de
las audiomelrias. Ll analisis de la concenlracion de plomo y
mercurio en plasma se llevo a cabo en 2 535 parlicipanles,
mienlras que el de la concenlracion de cadmio urinario
se realizo en 878 pacienles y el de la concenlracion de
arsenico urinario en 875. Asimismo, los parlicipanles lueron
divididos segun edad, sexo, raza y nivel de ingresos.
De acuerdo con los resullados del esludio, los niveles
plasmalicos de plomo resullaron ser signilicalivamenle
mas elevados en los varones, en personas de raza negra e
hispanoamericanos y en aquellos provenienles de lamilias
por debajo del nivel de pobreza. Los niveles plasmalicos de
mercurio se incremenlaron con la edad. Por su parle, los
niveles de cadmio en orina lueron mas allos en las mujeres
y en personas de origen hispano. No se hallaron dilerencias
signilicalivas para el caso del arsenico urinario enlre los
dislinlos grupos demogralicos.
Por olra parle, un nivel de plomo plasmalico mayor o
igual a 2 g/dl, comparado con uno menor de ! g/dl, se
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y dacarbacina, en los nios incluyo iloslamida, vincrislina y
adriamicina.
Ln solo uno de los cinco enlermos no operados se logro
el conlrol de la enlermedad. La nia de 5 aos lenia un
rabdomiosarcoma del peasco del lemporal y lue somelida
a quimiolerapia y radiolerapia, mas de !0 aos despues de
complelado el lralamienlo eslaba libre de enlermedad. Los
cualro pacienles reslanles lallecieron como consecuencia
de la progresion del lumor.
La cirugia inicial se asocio con conlrol lumoral en el 45"
de los casos (9 de 20), dicha evolucion lue mas comun enlre
los sujelos en quienes se consiguieron buenos margenes
quirurgicos (55") en comparacion con los enlermos con
margenes cercanos o compromelidos (33"). Ln 8 de los !!
pacienles con recidiva local se realizo cirugia de rescale, en
ocasiones en combinacion con quimiolerapia y radiolerapia.
Ln lres enlermos se consiguio el conlrol linal del lumor.
Ll indice de conlrol local linal, independienlemenle
del lralamienlo, lue de 52" (!3 de 25). Ln lres de ellos
aparecieron melaslasis ganglionares (n = 2) o a dislancia
(n = !) duranle el seguimienlo, en ninguno de ellos se logro
el conlrol de la enlermedad.
La supervivencia ajuslada a los 5 aos lue de 5!.2"
(inlervalo de conlianza lC del 95". 30.5-7!.9"). Un
enlermo con un rabdomiosarcoma y olro pacienle con un
sarcoma sinovial presenlaron recidivas lumorales lardias
de modo lal que la supervivencia a los !2 aos disminuyo
a 32".
Los aulores recuerdan que, en el sur de Luropa, los
sarcomas de cabeza y cuello son mucho menos lrecuenles
que los carcinomas escamosos, lumores relacionados con
el consumo de labaco y alcohol. De hecho, solo el 0.5" de
los 5 2!6 lumores malignos de esla region diagnoslicados
y lralados en la inslilucion enlre !985 y 20!0 lueron
sarcomas. La lalla de un sislema validado de clasilicacion es
una de las principales dilicullades a la hora de delerminar
las caraclerislicas clinicas de eslas neoplasias. Segun la
clasilicacion TNM de los sarcomas, la calegoria T se deline
sobre la base del lamao lumoral, superior o inlerior a
5 cm y por la localizacion superlicial o en prolundidad.
Los aulores sealan que si bien esla melodologia es ulil
para los sarcomas de las exlremidades es dilicilmenle
aplicable a los lumores de cabeza y cuello. Por su parle, la
reseccion adecuada de eslas lesiones lambien es compleja
por la gran canlidad de eslrucluras y organos. Todos eslos
laclores explicarian en parle las dilerencias en los resullados
releridos por los dislinlos grupos.
La inlormacion en general indica que la edad media de
los enlermos con sarcomas de cabeza y cuello es de 50 a
60 aos, dichos lumores suelen aleclar predominanlemenle
a los pacienles de sexo masculino, pero la dislribucion,
en lerminos de la localizacion y de la hislologia, es muy
helerogenea. Por lo general, al momenlo del diagnoslico
los lumores son de allo grado y pequeos, de menos de
5 cm. Ln cambio, en la serie presenle los pacienles
lendieron a ser mas jovenes y con mayor lrecuencia se
enconlraron lumores voluminosos. La primera dilerencia
podria obedecer a que en los lrabajos anleriores por lo
general se excluyeron los rabdomiosarcomas embrionarios.
Ll lralamienlo convencional consislio en la cirugia, en
ocasiones combinada con radiolerapia. La radiolerapia,
aaden los experlos, esla especialmenle recomendada
en los lumores voluminosos, con grado hislologico allo
y con margenes posilivos, como lambien para cierlos
sublipos analomopalologicos. Los indices de recidiva local
de los sarcomas de cabeza y cuello son mas allos que los
de los sarcomas localizados en el relroperiloneo y en las
exlremidades, lal vez porque en el primer caso es mas
dilicil lograr margenes negalivos. Ll grado hislologico,
el anlecedenle de labaquismo y alcoholismo suele eslar
ausenle. Ln algunas series, los sarcomas lueron mas
lrecuenles en los hombres.
Los laclores eliologicos se desconocen, alrededor del
3" de los enlermos liene anlecedenles de radiolerapia
regional. La lranslocacion l (X,!8) esla presenle en el !00"
de los sarcomas sinoviales.
Si bien la cirugia represenla el lralamienlo de primera
linea, debido a los allos indices de recurrencia, la
quimiolerapia y la radiolerapia suelen ulilizarse en lorma
complemenlaria con la linalidad de lograr un mejor
conlrol de la enlermedad y de prolongar la supervivencia.
De hecho, los lralamienlos combinados de los
rabdomiosarcomas de la niez mejoran considerablemenle
el pronoslico. Ln la presenle serie, los aulores describen
las caraclerislicas de los sarcomas de la region de cabeza y
cuello, diagnoslicados y lralados en el |o:p||a| de |a 5an|a
Creu | 5an| |au de 8arcelona duranle 25 aos.
Los aulores realizaron una revision relrospecliva de lodos
los enlermos con lumores malignos de cabeza y cuello
regislrados prospeclivamenle en la base de dalos desde
!985. Se excluyeron los sarcomas inlracraneales y de la
orbila y los hemangiopericilomas, eslos ullimos, segun la
clasilicacion mas recienle de la Organizacion Mundial de
la Salud (OMS) se consideran lumores mesenquimalosos
benignos. La mediana del seguimienlo lue de 4.9 aos
(2 aos como minimo en lodos los casos). Segun los
crilerios de la OMS, los lumores se clasilicaron en
lres grados (allo, bajo e inlermedio) y segun el grado
de dilerenciacion lumoral, a parlir del primer esludio
analomopalologico. Ningun enlermo habia recibido
radiolerapia con anlerioridad. Todos los pacienles lueron
somelidos a evaluacion olorrinolaringologica complela
y a esludios por imagenes (lomogralia compularizada o
resonancia magnelica nuclear). Medianle curvas de
Kaplan-Meier se calcularon los indices de supervivencia.
La mueslra de esludio abarco !6 hombres y 9 mujeres,
de ! a 78 aos. Ll 28" de los pacienles (n = 20) lenia
menos de 20 aos al momenlo del diagnoslico. Ll 32"
correspondio a sarcomas de las losas nasales y de los senos
paranasales y el 32", a sarcomas del area cervical. Los
sarcomas de la laringe, de la orolaringe, de la cavidad oral y
del oido medio represenlaron el !4", 8", 8" y 4" de los
casos, respeclivamenle. Los sinlomas iniciales mas comunes
lueron la epislaxis, la obslruccion nasal, la dislonia o la
dislagia, segun la localizacion. Ln el 36" de los enlermos
aparecieron como una masa asinlomalica. Los sublipos
analomopalologicos mas lrecuenles lueron los sarcomas
sinoviales (n = 6), los librohisliocilomas malignos (n = 4)
y los rabdomiosarcomas (n = 4). Ll 80" de los pacienles
luvo lumores de allo grado. Ln el 56" de los enlermos, los
lumores lenian al momenlo del diagnoslico un diamelro
superior a los 5 cm. Ll 64" se observo en varones y el
36", en pacienles de mas de 60 aos.
Ln el 80" (20 de 25) de los enlermos, el lralamienlo
consislio en la reseccion quirurgica del lumor, en el
55" de ellos, el analisis del lumor exlirpado moslro
margenes negalivos, mienlras que en el 45" reslanle se
comprobaron limiles cercanos o compromelidos. Ll 75"
de los pacienles lambien recibio radiolerapia y el 55",
quimiolerapia (n = !5 y !!, respeclivamenle).
Cinco enlermos no lueron somelidos a cirugia. dos
pacienles con rabdomiosarcoma lueron somelidos a
quimiolerapia y radiolerapia con inlencion local, en los lres
pacienles reslanles se ulilizo quimiolerapia, radiolerapia
o lralamienlo de soslen, opciones que, en opinion de los
aulores, pueden considerarse modalidades lerapeulicas
palialivas. Ll esquema mas comun de quimiolerapia en los
adullos consislio en cicloloslamida, vincrislina, alriamicina
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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aulonomica y corazon pulmonar. Si bien algunos
grupos consideran que los lraslornos cardiacos pueden
asociarse con hiperlension sislemica y con disluncion del
corazon derecho, las consecuencias de la AOS y de las
modilicaciones cardiacas a largo plazo, en la poblacion
pedialrica, se desconocen.
La amigdaleclomia/adenoideclomia (AA) puede ser
un lralamienlo elicaz para algunos nios con AOS, sin
embargo, la AOS y los posibles cambios cardiovasculares
asociados se han vinculado con un aumenlo del riesgo
periquirurgico. Por el momenlo no se dispone de paulas
especilicas para la evaluacion prequirurgica de los nios
con AOS que seran somelidos a AA. Ln parlicular, no
exislen indicaciones precisas para la polisomonogralia
ni para la evaluacion cardiaca anles de la cirugia. Aun
asi, algunos grupos consideran que lodos los enlermos
con AOS grave deben ser somelidos a una valoracion
cardiaca complela anles de la AA. Ln esle conlexlo, el
ecocardiograma represenla el melodo diagnoslico mas
ulil en la poblacion pedialrica. Ll objelivo del presenle
esludio lue delerminar la prevalencia de anormalidades
cardiacas clinicamenle signilicalivas en los nios con AOS,
somelidos a AA y eslablecer las posibles asociaciones
enlre los hallazgos cardiopulmonares y las complicaciones
respiralorias posquirurgicas.
Se revisaron las hislorias clinicas de los enlermos de
menos de !8 aos somelidos a polisomnogralia y a
evaluacion olorrinolaringologica enlre 2007 y 20!!. A
parlir de los 900 nios idenlilicados inicialmenle solo se
incluyeron 57 pacienles con diagnoslico de AOS en la
polisomnogralia y con esludio ecocardiogralico, en los
6 meses previos a la AA. Para los analisis esladislicos,
los pacienles se clasilicaron segun el indice de apnea e
hipopnea (lAH).
Duranle la polisomnogralia se elecluaron
regislros eleclrocardiogralicos, eleclrooculograma,
eleclroencelalograma cenlral y occipilal y eleclromiograma
bilaleral de los musculos libiales anleriores. Tambien
se analizaron los ronquidos, el llujo aereo conlinuo, el
esluerzo loracico y abdominal, la saluracion de oxigeno,
la presion parcial lransculanea de dioxido de carbono y la
posicion corporal.
La apnea se delinio en ausencia de llujo respiralorio
duranle dos ciclos de respiracion, en presencia o ausencia
de una caida de la saluracion de oxigeno. La hipopnea
se eslablecio cuando se comprobo una reduccion del
50" o mayor de la presion nasal en combinacion con
una desaluracion de oxigeno de 3" o superior o de
desperlares. Las apneas se consideraron obslruclivas
cuando se comprobaron esluerzos respiralorios conlinuos
duranle el evenlo. Se excluyeron los pacienles con un
predominio de apneas cenlrales o con diagnoslico de
apnea cenlral del sueo. Segun el lAH (indice de apneas e
hipopneas por hora de sueo) se eslablecieron lres grupos
de gravedad. AOS leve (lAH de ! a 5), AOS moderada
(lAH > 5 a !0) y AOS grave (lAH > !0).
Se realizo ecocardiogralia lransloracica bidimensional
en modo M, los hallazgos se inlerprelaron segun las
normalivas de la Amer|can 5oc|e|y o| |chocard|oraphy.
Se preslo especial alencion a los cambios del corazon
derecho (lamao, geomelria, labique inlervenlricular
y orienlacion, presencia e inlensidad de regurgilacion
lricuspidea PT e hiperlension pulmonar, enlre olros). La
masa del venlriculo izquierdo se calculo con el melodo de
Devereux, mienlras que el indice de masa del venlriculo
independienlemenle del lamao y de la localizacion, es uno
de los laclores de mayor valor pronoslico. Ln dilerenles
series, los indices de conlrol local han sido de 60" a 70",
en el presenle lrabajo el 27" de los enlermos presenlo
recidivas locales y pudo ser conlrolado con lerapias de
rescale. Ll conlrol local linal, luego de considerar los
lralamienlos de rescale, se logro en el 52" de los casos.
La supervivencia ajuslada comunicada en la lileralura lue
de 60" a 72". La morlalidad asociada con eslos lumores
dependeria lundamenlalmenle de la lalla de conlrol de la
enlermedad. Luego de una media de seguimienlo de
4.9 aos, la supervivencia ajuslada a los 5 aos lue de
5!". A dilerencia de un esludio anlerior en el cual la
mayoria de los lracasos locales posleriores al lralamienlo
ocurrio en los primeros 3 aos de seguimienlo, en el
presenle esludio se regislraron dos recidivas locales lardias,
las cuales inlluyeron signilicalivamenle en la supervivencia
ajuslada a largo plazo.
Los sarcomas de cabeza y cuello represenlan un grupo
helerogeneo de lumores malignos, con presenlacion
clinica y caraclerislicas hislopalologicas y biologicas muy
variables. Ln la mayoria de los casos, la cirugia es la lerapia
de eleccion, en ocasiones la radiolerapia y la quimiolerapia
complemenlarias pueden ser uliles, concluyen los experlos.
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66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<=>;?
Utilidad de la evaluacin cardaca en nios
que sern operados por apnea obstructiva
del sueo
@&#:)K02 %* D$%5(&3,A%5%A3L!0(8 B M0#N O.&A0&3 !37(!2).!269-!275, Dic 20!!
Cleveland, LL.UU.
La apnea obslrucliva del sueo (AOS) se caracleriza por
la obslruccion parcial prolongada o la obslruccion complela
inlermilenle de la via aerea superior que compromele
la venlilacion normal duranle el sueo y los palrones
normales del sueo. La prevalencia de la AOS en los nios
es del 2" al 3", en la poblacion pedialrica, la hiperlrolia
de amigdalas y adenoides suele ser un laclor de mayor
conlribucion a la AOS.
La AOS compromele suslancialmenle la calidad de
vida, puede ser causa de somnolencia diurna excesiva, de
hiperaclividad y de lraslornos cognilivos y cardiovasculares.
Segun los resullados de diversos lrabajos previos, la AOS
podria ocasionar disluncion del venlriculo izquierdo y
derecho, hiperlension arlerial, lraslornos de la regulacion
lnlormacion adicional en www.siicsalud.com.
conlliclos de inleres, insliluciones invesligadoras,
especialidades en que se clasilican, elc.
Novedades seleccionadas
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los aulores analizaron las posibles asociaciones enlre los
hallazgos eleclrocardiogralicos y ecocardiogralicos y las
complicaciones respiralorias posleriores a la AA. Ninguna
de las mediciones ecocardiogralicas valoradas en lorma
rulinaria se relaciono con la evolucion clinica.
Un esludio previo sugirio la presencia de disluncion
global del venlriculo izquierdo, valorada con el lMVl y con
el indice de rendimienlo del miocardio, en los nios con
AOS. Olros grupos enconlraron una correlacion enlre la
disluncion cardiaca y la gravedad de la AOS. Por ejemplo,
en un lrabajo anlerior, el lMVl, el espesor de la pared
poslerior y del labique inlervenlricular y el espesor relalivo
de la pared se relacionaron en lorma signilicaliva con
la gravedad de la AOS. Ln el esludio aclual, en cambio,
ninguno de eslos paramelros presenlo una asociacion
signilicaliva.
La aparicion de disluncion del venlriculo derecho
e hiperlension pulmonar como consecuencia de la
obslruccion cronica de la via respiraloria superior es un
proceso complejo, por ahora sin ser comprendido por
complelo. Ls posible que en los nios la hipoxia y la disnea
se asocien con la liberacion de laclores neurohumorales
que ocasionan vasoconslriccion pulmonar. Ll resullado linal
seria la hiperlension pulmonar y la disluncion del venlriculo
derecho. Ln el esludio, sin embargo, ningun pacienle
luvo indicios de corazon pulmonar o de disluncion del
venlriculo derecho.
La AA se asocia con mulliples benelicios en los nios con
AOS. Por ejemplo, reduce el lAH y en algunos lrabajos se
asocio con mejoras de las mediciones ecocardiogralicas.
Por el momenlo no se eslablecio con precision cual es
el mejor prolocolo para la evaluacion prequirurgica de
los nios que seran somelidos a AA. Ln algunos cenlros,
los pacienles con AOS grave son derivados a esludio
cardiologico complelo. Ln opinion de los aulores y sobre
la base de los resullados de la presenle invesligacion, la
ecocardiogralia previa a la cirugia solo eslaria indicada en
los enlermos con cardiopalias congenilas o con un riesgo
allo de presenlar complicaciones cardiacas. Cabe deslacar
que la ecocardiogralia sislemalica en lodos los enlermos
represenlaria coslos muy signilicalivos para los sislemas
de salud, diliciles de alronlar. Ll eleclrocardiograma
lampoco idenlilico ningun hallazgo clinico relevanle, de
manera lal que lampoco eslaria indicado en la lolalidad
de los pacienles.
A dilerencia de la valoracion cardiaca, los hallazgos
polisomnogralicos se asociaron suslancialmenle con la
evolucion, por ejemplo cuanlo mayor resullo el valor
del lAH, mas alla lue la probabilidad de complicaciones
posquirurgicas. Si bien la Amer|can 1horac|c 5oc|e|y
recomienda la polisomnogralia para la evaluacion de la
AOS en los enlermos que seran somelidos a cirugia, los
olorrinolaringologos no suelen seguir esla normaliva
y, en general, se considera que el esludio del sueo no
esla indicado en lorma sislemalica. Ln opinion de los
aulores, la polisomnogralia deberia reservarse para los
enlermos con un mayor riesgo de presenlar complicaciones
periquirurgicas.
Los resullados del esludio sugieren que la valoracion
cardiaca minuciosa no es necesaria en la mayoria de los
nios que seran somelidos a AA, independienlemenle
de las mediciones polisomnogralicas. Aun asi, un mayor
valor del lAH y la oximelria de pulso son dos paramelros
que se correlacionan bien con el riesgo de complicaciones
respiralorias luego de la inlervencion.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<=><I
izquierdo (lMVl) se valoro con la lormula de Simone y
colaboradores. Ll espesor de la pared poslerior y del
labique inlervenlricular se ajuslo segun la lalla, se calculo
el espesor relalivo de la pared.
Las complicaciones respiralorias posquirurgicas
incluyeron las desaluraciones de oxigeno por debajo de
90" que molivaron el lralamienlo con oxigeno duranle
mas de 8 horas o con presion posiliva conlinua de la via
aerea, la inlubacion o una nueva inlervencion.
Las variables calegoricas se compararon con pruebas
de lisher o de ch| al cuadrado, mienlras que las variables
cualilalivas y ordinales se evaluaron con pruebas de
Kruskal-Wallis.
Ll esludio abarco 57 nios con AOS, no se regislraron
dilerencias clinicas o demogralicas segun los hallazgos
polisomnogralicos (AOS leve, moderada o grave). La edad
promedio de los enlermos lue de 5.5 aos (!0 meses a
!5 aos), el 67" lue de sexo masculino. Once enlermos
lambien lenian asma, cinco pacienles presenlaban lrisomia
2!, lres nios lenian lraslornos convulsivos, y cinco,
olras enlermedades (sindrome de Pierre Pobin, sindrome
alcoholico lelal, relinoblasloma, dislrolia miolonica y
anemia drepanocilica).
Los pacienles con lAH mas allos presenlaron
saluraciones minimas de oxigeno mas bajas y mayor
porcenlaje de liempo con una saluracion de oxigeno
inlerior al 90", asimismo, en eslos nios, la presion parcial
maxima de dioxido de carbono y la proporcion de liempo
duranle el cual la misma lue superior a 45 mm Hg se
correlacionaron con la gravedad de la AOS.
Se regislraron !2 complicaciones posquirurgicas. ocho
nios presenlaron desaluraciones prolongadas (mas
de 8 horas) que requirieron el aporle de oxigeno, lres
enlermos debieron ser inlubados y un pacienle debio
ser lralado con adrenalina, corlicoides y oxigeno. Las
enlermedades subyacenles no se relacionaron con el riesgo
de complicaciones posquirurgicas, los paramelros clinicos y
demogralicos (incluso el indice de masa corporal) lampoco
predijeron la evolucion respiraloria posquirurgica.
Ninguna variable cardiaca (masa del venlriculo
izquierdo, espesor de la pared, espesor relalivo de la pared
y PT) se asocio signilicalivamenle con la gravedad de la
AOS (segun el lAH) ni con la lrecuencia de complicaciones
respiralorias.
Diversas variables polisomnogralicas, por ejemplo el lAH
lolal (p = 0.003), esluvieron signilicalivamenle asociadas
con las complicaciones respiralorias luego de la AA. Ll odd:
ra||o (OP) por cada aumenlo de 5 unidades en el lAH lue
de !.22. Ll lAH duranle el sueo de movimienlos oculares
rapidos (PLM) y el lAH no-PLM lambien se relacionaron
en lorma signilicaliva con la incidencia de complicaciones
respiralorias luego de la AA (p = 0.005 y p = 0.007,
respeclivamenle). Olras variables asociadas lueron las
mediciones de la saluracion de oxigeno y de la presion
parcial de dioxido de carbono.
Ln los modelos que consideraron la saluracion
minima de oxigeno y el porcenlaje de liempo con una
saluracion de oxigeno inlerior a 90" se comprobo una
asociacion enlre el valor del lAH elevado y el riesgo de
complicaciones posquirurgicas (p = 0.009) aun despues de
considerar las mediciones correspondienles a la saluracion
de oxigeno.
Los aulores sealan que, en la aclualidad, la AOS
represenla la principal indicacion de AA. Sin embargo,
la morbilidad respiraloria posquirurgica sigue siendo
suslancial. Por esle molivo, la idenlilicacion de los laclores
que podrian anlicipar un mayor riesgo de complicaciones
luego de la cirugia es de gran imporlancia en la evaluacion
prequirurgica de los enlermos. Ln el presenle esludio,
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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Describen un caso de hematoma del piso
de la boca asociado con el uso de alteplasa
durante el tratamiento de un sndrome
coronario agudo
@#$( D$%&&),%5(&),A%5EA)#( -2/(F%5( 62(6).462-464, Nov 20!!
Oviedo, Lspaa
Los casos de hemalomas del piso de la boca asociados
con el uso de alleplasa son escasos en la bibliogralia. A
conlinuacion se describe el caso de un pacienle ingresado
al hospilal por un sindrome coronario agudo y lralado con
esle larmaco que sulrio un hemaloma esponlaneo del piso
de la boca.
Ll piso de la boca y la lengua son eslrucluras
densamenle irrigadas. La presencia de hemorragias y
hemalomas en esa localizacion suele eslar asociada
con lraumalismos de parles blandas u oseas o con
delerminadas cirugias. Asimismo, se han descrilo
hemalomas del piso de la boca en pacienles hemolilicos
y en usuarios de acenocumarol, eslreploquinasa y
heparina. No obslanle, solo exislen lres casos inlormados
de hemaloma en esa localizacion asociado con el uso
de alleplasa.
Ll caso que se describe en el presenle lrabajo es el
de un hombre de 80 aos que ingreso al hospilal con
sindrome coronario agudo con elevacion posleroinlerior
del segmenlo ST. Se implemenlo el lralamienlo
convencional para esle lipo de pacienles, que incluyo acido
acelilsalicilico, clopidogrel, heparina sodica y lrombolisis
con alleplasa. Por lalla de respuesla al lralamienlo, el
pacienle requirio una inlervencion coronaria perculanea.
lnmedialamenle despues de la realizacion de la lrombolisis
se conslalo la presencia de un hemaloma del piso de la
boca que aumenlo de lamao en lroma progresiva. Cualro
horas mas larde, se debio realizar una lraqueoslomia
de urgencia debido al compromiso de la via aerea.
La exploracion de la cavidad bucal no arrojo indicios
de lesiones lraumalicas que juslilicaran la lormacion
del hemaloma. Sin embargo, se conslalo la presencia
simullanea de hemalomas de menor lamao en olras
zonas del cuerpo, ademas de epislaxis y hemaluria.
Cualquier lraumalismo orolaringeo no reconocido
puede dar lugar a hemalomas en el piso de la boca o en
las vias respiralorias allas que son especialmenle graves en
pacienles con alleraciones de la coagulacion. Por lo lanlo,
es de vilal imporlancia realizar una exploracion minuciosa
de la mucosa oral. Ln el caso del pacienle descrilo, no
se pudieron idenlilicar areas sospechosas, por lo que se
delermino el origen esponlaneo del hemaloma. De lodos
modos, se debe lener presenle que en los pacienles crilicos
con alleraciones de la coagulacion cualquier maniobra
deslinada a manlener la permeabilidad de la via aerea
puede converlirse en un laclor eliopalogenico involunlario
del hemaloma.
Ln cuanlo al lralamienlo de esla complicacion, en los
momenlos iniciales no suele indicarse el drenaje quirurgico
debido a la naluraleza dilusa y generalizada del sangrado.
Un eslriclo conlrol del lamao y de la velocidad de
crecimienlo, ademas de la evaluacion de la posicion y del
lamao de la lengua son las medidas mas apropiadas
para esle esladio. Algunos aulores recomiendan la
adminislracion de corlicosleroides, anlibiolicos y
oxigenolerapia.
Si el hemaloma se aulolimila, su reabsorcion suele
producirse alrededor del decimo dia. Por el conlrario, si
el cuadro progresa generara una siluacion similar a una
angina de Ludwig, con elevacion del piso de la boca e
incremenlo del volumen, desplazamienlo y perdida de
movilidad de la lengua. Una conducla lerapeulica de
urgencia para manlener la permeabilidad de la via aerea
debe adoplarse anle la presencia de disarlria, dislagia,
babeo o disnea. Ln esle caso, habra que proceder con
inlubacion, cricoliroidolomia o lraqueoslomia.
Los prolocolos mas recienles recomiendan que anle
la presencia de una hemorragia grave acliva se lleve a
cabo una inlervencion coronaria perculanea primaria en
delrimenlo de la lrombolisis. Por lo lanlo, es imporlanle
la realizacion de una exploracion orolaringea previa a la
inslauracion de la lrombolisis, sobre lodo en pacienles que
han sulrido manipulacion de la via aerea o lraumalismos
duranle la reanimacion cardiopulmonar.
Ln conclusion, la posible asociacion enlre el uso de
alleplasa en el conlexlo de un sindrome coronario agudo
y la aparicion de un hemaloma del piso de la boca debe
ser lenida en cuenla con el lin de implemenlar las medidas
necesarias para su resolucion en lorma oporluna.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9),2))#7/:/9;<=IJ>
Revisan los abordajes teraputicos para la
poliposis nasal
@+0&)#(, 4%.&,(5 %* 1:),%5%A3 B @550&A3 25(5).29!-298, Sep 20!!
Davis, LL.UU.
La rinosinusilis cronica (PSC) es la inllamacion de la mucosa
nasal y de los senos paranasales de !2 semanas conseculivas
de duracion como minimo, en presencia de por lo menos
dos de los cualro siguienles sinlomas caraclerislicos.
secrecion nasal anlerior o poslerior, congeslion nasal, dolor
o sensacion de presion lacial y disminucion o perdida del
ollalo. La inllamacion de la mucosa debe conlirmarse en los
esludios por imagenes o en la endoscopia.
La PSC se clasilica en lres grupos. PSC sin poliposis nasal,
PSC con poliposis nasal (PSCcPN) y rinosinusilis lungica
alergica, con una lrecuencia de 60" a 65", 20" a 33"
y 8" a !2", respeclivamenle. La PSCcPN se caracleriza
por el inlillrado eosinolilico de la mucosa, el mecanismo
lisiopalogenico subyacenle, sin embargo, por ahora no
se conoce. Clinicamenle, la PSCcPN se caracleriza por la
presencia bilaleral de polipos en los corneles medios. Los
polipos unilalerales, sealan los aulores, son inlrecuenles y
deben molivar olros diagnoslicos, enlre ellos el de papiloma
inverlido o de lumores nasales. Ll asma y la inlolerancia a
la aspirina son lraslornos lrecuenles en los enlermos con
PSCcPN (lriada de Samler), olras palologias asociadas o
subyacenles incluyen la librosis quislica, el sindrome de
Churg-Slrauss, el sindrome de Karlagener y el sindrome de
Young.
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macrolidos (erilromicina o roxilromicina) ejerce eleclos
anliinllamalorios en los enlermos con poliposis nasal. Ln
un esludio |n v||ro, la clarilromicina lue igual de elicaz que
la prednisolona en inhibir las ciloquinas proinllamalorias
(inlerleuquina lL 5, lL-8 y laclor eslimulanle de colonias de
granulocilos y macrolagos). La posibilidad de aparicion de
resislencia es un problema de parlicular imporlancia.
Ll papel de los hongos en la eliopalogenia de la PSCcPN
es disculido y por lo lanlo lampoco se eslablecio la ulilidad
del lralamienlo con anlimicolicos. No obslanle, en un
esludio, el lralamienlo lopico con anlolericina 8 redujo
el edema y el indice de recidiva en los enlermos con
sinusilis lungica alergica. Ll benelicio, sin embargo, no lue
conlirmado por olros grupos.
Los anlileucolrienos (monlelukasl y zalirlukasl
anlagonislas de los receplores y zileulon inhibidor de
la sinlesis) son uliles en los enlermos con asma, lambien
parecen mejorar los sinlomas de la PSCcPN y podrian
represenlar una allernaliva lerapeulica valida al uso
prolongado de ClN.
Ln los pacienles con la lriada de Samler, la
desensibilizacion con aspirina mejora la sinlomalologia
rinosinusal y reduce las inlecciones sinusales, las
recurrencias y la necesidad de nuevas inlervenciones. Ln
eslos enlermos, la desensibilizacion mejora suslancialmenle
la sinlomalologia y la gravedad del asma.
Aunque no exislen indicaciones precisas, los
anlihislaminicos podrian mejorar los sinlomas de la
poliposis nasal, especialmenle en los enlermos con alergia.
Ln un esludio, la aplicacion lopica de capsaicina luego de
la cirugia de los senos paranasales redujo los sinlomas y el
riesgo de recidiva. Las irrigaciones con solucion salina se
loleran bien y pueden ulilizarse en lorma adyuvanle con
cualquiera de las opciones larmacologicas comenladas.
Ln un esludio realizado en !996, el melolrexalo en
dosis bajas (!0 mg por semana, duranle un ao) redujo la
necesidad de corlicoides. Dos esludios posleriores lambien
revelaron resullados lavorables. Si bien la lgL suele eslar
elevada en los pacienles con rinilis alergica y poliposis nasal,
el verdadero papel de la lgL en la poliposis no se conoce.
Ll omalizumab es un anlicuerpo monoclonal de lipo lgC
que se une en lorma especilica a la lgL libre circulanle y
evila su union con los receplores de las celulas cebadas y
de los basolilos, con lo cual se inhibe la amplilicacion de las
respueslas colaboradoras Th2. Ll lralamienlo ha sido elicaz
en los enlermos con rinilis alergica, en cambio su papel en
la poliposis nasal lodavia no se eslablecio.
La cirugia endoscopica de los senos paranasales
esla indicada en los enlermos con poliposis nasal que
no responde a la lerapia larmacologica. Los avances
lecnologicos y en los conocimienlos analomicos del
complejo osleomealal se rellejaron en mejores resullados,
luego de la cirugia. Aun asi, la poliposis nasal es una
enlermedad recurrenle.
La polipeclomia, en lorma aislada, no es ulil. De hecho,
en un esludio de Dinamarca, el 75" de los enlermos
somelidos a polipeclomias presenlo recurrencia de los
polipos en el lranscurso de los 8 aos de seguimienlo. Por
el conlrario, la cirugia endoscopica luncional se asocia con
mejoria de los sinlomas en 78" a 88" de los pacienles,
en comparacion con la polipeclomia o la elmoideclomia.
Ln el !2" al 22" de los pacienles, por lo lanlo, la
enlermedad persisle. Ln el Peino Unido, los indices de
recurrencia a los 36 meses de la elmoideclomia anlerior,
segun el U.r. Na||ona| Aud||, lueron de !!.4" mienlras
que en un esludio con !49 enlermos somelidos a cirugia
amplia, el indice lue de 4". Diversos laclores analomicos,
relacionados con la eliologia de la poliposis nasal y
posquirurgicos inlluyen en la evolucion de la inlervencion
Ln los enlermos sinlomalicos, la prevalencia de poliposis
nasal es de !" a 4", la lrecuencia es mas alla en los sujelos
asmalicos y con librosis quislica.
Ln la lormacion de los polipos rinosinusales inlervienen
mulliples laclores, lales como las inlecciones virales,
baclerianas y micolicas, la alergia y la polucion ambienlal.
Ls posible que dichos laclores ocasionen dao del epilelio
e inicien el proceso inllamalorio. La persislencia de la
inllamacion conlribuye al edema del eslroma y a la
lormacion de los polipos. A pesar de que se han propueslo
numerosas leorias para explicar la eliopalogenia de la
poliposis nasal, las causas precisas lodavia no se han
idenlilicado.
Los corlicoides inlranasales (ClN) represenlan la lerapia
larmacologica de primera linea para la poliposis nasal, los
ClN ejercen eleclos anliinllamalorios inespecilicos que
mejoran la obslruccion y la secrecion nasal. Ln una revision
recienle, la momelasona, la budesonida y la llulicasona
lueron elicaces para el lralamienlo de la poliposis nasal en
las personas adullas. Ln la revision no se incluyeron esludios
con lriamcinolona, llunisolida o beclomelasona.
Ll lralamienlo prequirurgico con ClN mejora la
visualizacion endoscopica y reduce el sangrado y el
liempo de inlervencion en los pacienles con PSC
independienlemenle de que presenlen o no poliposis nasal.
La lerapia lopica con ClN disminuye la colonizacion
bacleriana al momenlo de la cirugia luncional endoscopica
de los senos paranasales. Mas aun, en algunos enlermos
evila la necesidad de inlervencion. Luego de la cirugia,
la aplicacion soslenida de ClN disminuye el indice de
recurrencia de los polipos.
Los ClN, recuerdan los aulores, se adminislran en
solucion o aerosol, hasla la lecha ningun esludio comparo
la elicacia de eslos dos abordajes. Sin embargo, la
inlormacion disponible sugiere que los preparados en
solucion se asocian con mayor liberacion del larmaco en
el cornele medio, una eslruclura que cumple un papel
decisivo en la lisiopalogenia de la PSC y de la PSCcPN.
La beclomelasona se absorbe sislemicamenle (en lorma
equivalenle a 0.5 mg de prednisolona por dia), se han
relerido casos de sindrome de Cushing y de supresion
suprarrenal, molivo por el cual para algunos grupos la
beclomelasona seria un corlicoide sislemico. Por lo lanlo,
los preparados con absorcion sislemica baja son los
preleridos. Ln una revision recienle sobre el eleclo de los
ClN sobre el eje hipolalamo-hipoliso-suprarrenal (HHS) en
nios, la llulicasona (propionalo y luroalo), la budesonida,
el dipropionalo de beclomelasona y el luroalo de
momelasona no ejercieron eleclos adversos en esle senlido.
lgualmenle, diversos lrabajos previos con budesonida,
ulilizada en lavados nasales duranle !2 semanas, no
moslraron eleclos delelereos sobre el eje HHS en nios
con asma, por lo cual seria una allernaliva valida a los ClN
lradicionales y a los corlicoides sislemicos. Por el momenlo,
el eleclo a largo plazo sobre el crecimienlo sigue siendo
lema de debale.
Ln los enlermos con poliposis nasal que no responde a
los ClN u orales, la inyeccion inlralesional de corlicoides
en los polipos es olra opcion lerapeulica, en esle caso, la
acelonida de lriamcinolona es el corlicoide de eleccion.
Los corlicoides sislemicos deben reservarse para los casos
graves o relraclarios a la lerapia habilual. Diversos esludios
moslraron que esla allernaliva reduce el lamao de los
polipos y mejora el ollalo. La adminislracion prequirurgica
de 30 mg diarios de prednisona duranle 5 dias disminuye
las dilicullades quirurgicas. La budesonida en nebulizaciones
lambien podria ser elicaz.
Al menos dos esludios sugirieron que el lralamienlo
prolongado (3 meses o mas) con dosis bajas de
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La lormacion de sinequias es la complicacion mas
comun de la cirugia luncional endoscopica, liene lugar
en el 7.5" al !0.5" de los enlermos. Ln un esludio, el
indice de eslenosis se asocio con la enlermedad sinusal
avanzada prequirurgica. Los :|en|: evilan la lormacion de
adherencias, brindan una malriz para la migracion de las
celulas epileliales que deben cubrir el hueso y acluan como
compresas oclusivas. Lxislen indicaciones precisas para la
colocacion de :|en|: en las cirugias endoscopicas de los
senos maxilares y lronlales.
Ln 2003 se inlrodujeron los :|en|: con elilvinilacelalo para
los pacienles somelidos a procedimienlos Dral ll/Dral lll.
Ll :|en| libera 60 g/dia de dexamelasona duranle 25 dias.
Olros :|en|: liberan doxiciclina o paclilaxel, la elicacia
y la seguridad de eslos sislemas, sin embargo, lodavia
no se conocen.
Pecienlemenle, un grupo eslimo que menos del 3"
de los larmacos aplicados por via inlranasal (medianle
irrigacion o aerosol) llega a los senos paranasales en
los pacienles no operados con PSC. lgualmenle, olro
grupo demoslro que el deposilo de parliculas de los
aerosoles en los senos maxilares solo es del 3". La
cirugia endoscopica con ampliacion del o:||um de los
senos maxilares mejora esla siluacion. Ln esle conlexlo
se han creado polimeros larmacologicos, por ejemplo el
chilosan, un aminopolisacarido, con el cual se genera un
hidrogel biodegradable. Medianle el hidrogel es posible
adminislrar diversos larmacos, enlre ellos dexamelasona,
insulina y morlina. Por ahora, sin embargo, la ulilidad de
eslos disposilivos en la cirugia de los senos paranasales no
se delinio.
La radiacion UV8 de banda eslrecha se uliliza
ampliamenle para el lralamienlo de diversas enlermedades
inllamalorias de la piel, lales como psoriasis y dermalilis
alopica. Tambien ha sido elicaz en pacienles con rinilis
alergica y liquen plano. Ln un esludio en enlermos con
poliposis nasal relraclaria al lralamienlo con corlicoides se
observaron mejoras signilicalivas en los sinlomas y en la
calidad de vida.
La poliposis nasal es una enlermedad cronica para la
cual lodavia no se eslablecio el lralamienlo oplimo. Sin
embargo, en la mayoria de los enlermos es necesaria la
combinacion de la lerapia medica con corlicoides y la
cirugia. Cracias a los avances lecnologicos, las inlervenciones
son cada vez mas elicaces y seguras, concluyen los experlos.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<?;?=
Describen una variante histolgica
de la hiperplasia oncoctica nodular
multifocal de las partidas
P($:%5%A3 1020(&#: (,8 P&(#$)#0 207(7).452-455, 20!!
Osaka, Japon
Los oncocilos son celulas epileliales lranslormadas que
se caraclerizan por un ciloplasma granular y eosinolilico,
asi como por un nucleo cenlral con un palron de cromalina
densa. Si bien eslas celulas pueden idenlilicarse en las
glandulas salivales sanas, su presencia relevanle se deslaca
en alecciones como la oncocilosis dilusa, la hiperplasia
nodular mullilocal (HNM), la melaplasia, los oncocilomas y
los carcinomas oncocilicos.
La mayoria de eslas lesiones aparece en las parolidas. La
neoplasia oncocilica de mayor prevalencia en las glandulas
quirurgica. Ln opinion de algunos grupos, la cirugia
endoscopica maxima seria parlicularmenle beneliciosa para
reducir los indices de recurrencia.
Ln la sinusilis cronica de los senos maxilares suele eslar
indicada la anlroslomia, sin embargo, su lamao adecuado
lodavia es lema de discusion. De hecho, algunos grupos
soslienen la elicacia de los procedimienlos minimamenle
invasivos, mienlras que para olros la megaanlroslomia
y la maxileclomia endoscopica medial modilicada serian
especialmenle uliles para los enlermos con sinusilis
relraclaria. No obslanle, en olro esludio, el lamao de la
anlroslomia (< 6 mm o > !6 mm) no se correlaciono con la
mejoria de los principales sinlomas.
Ln la sinusilis cronica de los senos lronlales, el
procedimienlo eslandar que consisle en la oblileracion
con injerlos osleoplaslicos ha sido reemplazado mas
recienlemenle por las lecnicas endoscopicas. La
oblileracion se asocia con indices de exilo de 93" pero
el riesgo de complicaciones lambien es elevado, de 20"
aproximadamenle. Ll procedimienlo endoscopico Dral lla es
elicaz en mas del 92" de los casos.
La cirugia endoscopica maxima debe ser asislida
con esludios por imagenes con el objelivo de eliminar
por complelo la mucosa y olras eslrucluras daadas.
La lomogralia compularizada inlraoperaloria seria
especialmenle ulil en esle conlexlo.
Ll procedimienlo Lolhrop o Dral lll es olra allernaliva.
Una revision sislemalica y melanalisis moslro indices de
permeabilidad del o:||um de los senos lronlales de 95.9"
a los 28.5 meses de seguimienlo. Las indicaciones mas
lrecuenles para esla inlervencion son la sinusilis cronica de
los senos lronlales y el mucocele.
Ll objelivo de la nasalizacion es remover la mayor
canlidad posible de mucosa elmoidal y lranslormar el
laberinlo elmoidal en una cavidad unica que se abre en
las losas nasales (nasalizacion). Ll procedimienlo incluye
la exlirpacion del cornele medio para poder exlraer las
celdillas elmoidales posleriores y los polipos. Los indices de
recurrencia asociados con la nasalizacion son de 22.7" en
comparacion con 58.3" en los sujelos somelidos a cirugia
endoscopica luncional.
Ln cuanlo al uso de aposilos larmacologicos en le
periodo periquirurgico, lodavia no se eslablecio con
exaclilud cuales son los aposilos preleridos, mas aun, para
algunos grupos, en la mayoria de las cirugias de los senos
paranasales no es necesario el uso de aposilo alguno. Ln un
lrabajo, los aposilos absorbibles se asociaron con una mejor
cicalrizacion respeclo de los no absorbibles.
Ln un esludio se comparo la elicacia de los aposilos
embebidos con lriamcinolona o solucion lisiologica,
manlenidos hasla el decimo dia poslerior a la cirugia.
Ll primer abordaje se asocio con una mejor evolucion
posquirurgica.
Ln una invesligacion, los aposilos con acido hialuronico
no lueron beneliciosos en lerminos de las adherencias, del
edema o de las inlecciones. Ln olro esludio, sin embargo,
esla melodologia se asocio con eleclos posilivos sobre la
reepilelizacion y la lormacion de lejido de granulacion. Las
esponjas con carboximelilcelulosa reducirian el riesgo de
hemorragia y la lormacion de adherencias.
La sinuplaslia con balon, inlroducida en 2005, se aplica
en la enlermedad de los senos lronlales, maxilares y
eslenoidales. Sin embargo, en la mayoria de los enlermos
con PSC hay compromiso imporlanle de los senos
elmoidales.
lnlormacion adicional en www.siicsalud.com.
conlliclos de inleres, insliluciones invesligadoras,
especialidades en que se clasilican, elc.
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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Analizan los resultados auditivos con la
osiculoplastia total en los nios
@&#:)K02 %* D$%5(&3,A%5%A3L!0(8 B M0#N O.&A0&3 !37(!2).!240-!246, Dic 20!!
Paris, lrancia
Ll coleslealoma es una enlermedad comun que puede
deslruir el oido medio, especialmenle en los nios, con
una lrecuencia superior de recurrencias y lesiones residuales
con respeclo a los adullos. Ll objelivo de la cirugia es la
erradicacion de la enlermedad, aunque lambien depende
de ella la rehabililacion audiliva. Si bien se ulilizaron
diversos maleriales para el reemplazo osicular, en la
aclualidad el componenle principal de las prolesis parciales
y lolales es el lilanio. Con respeclo a los resullados
audilivos, las publicaciones exislenles sealan que son
superiores con la osiculoplaslia parcial en comparacion
con la lolal. Se inlormaron buenos resullados audilivos en
aproximadamenle el 40" al 70" de las osiculoplaslias
parciales y enlre el 20" al 55" de las lolales. Segun los
aulores, se desconocen los laclores prediclivos para los
resullados posoperalorios en la reconslruccion osicular,
especialmenle en los nios. Ln esludios en adullos, se
describieron como laclores prediclivos las alleraciones
persislenles o recurrenles en el oido medio, la presencia
del mango del marlillo y el eslado prequirurgico de
la mucosa del oido medio. Paramenle se analizaron
los molivos de lracasos asociados con el uso de eslas
prolesis. Los objelivos de la presenle invesligacion lueron
analizar los resullados audilivos a largo plazo con la
colocacion de prolesis para reemplazo osicular lolal (PPOT)
en los nios, los laclores prediclivos y los molivos de
lracasos de eslos disposilivos.
Lnlre enero de !995 y diciembre de 2009, !!4 nios
lueron somelidos a cirugia de reconslruccion lolal de
la cadena osicular con una prolesis de lilanio debido a
un coleslealoma (se operaron en lolal !!6 oidos). La
primera elapa correspondio a la cirugia del coleslealoma,
mienlras que la osiculoplaslia se realizo en una segunda
elapa, enlre 9 y !2 meses despues de la primera. Para la
reconslruccion de la membrana limpanica se ulilizo lejido
carlilaginoso. Los resullados analomicos se delinieron con
relacion a la reparacion de la membrana limpanica y a la
presencia de olilis media con elusion diagnoslicada por
oloscopia o esludios por imagenes. Los resullados audilivos
se evaluaron segun las normas de la Amer|can Academy
o| O|o|aryno|oy|ead and Nec| 5urery. Se considero
un buen resullado audilivo cuando se obluvo una brecha
aire-hueso (8AH) posoperaloria inlerior a 20 d8,
mienlras que los crilerios para considerar el lracaso
de la prolesis lueron una 8AH superior a 30 d8 o a un
incremenlo en comparacion con la 8AH prequirurgica. Los
malos resullados audilivos posoperalorios se evaluaron en
salivales es el lumor de Warlhin o cisloadenolinloma. Ln
cambio, la HNM es una enlermedad poco lrecuenle, que
se reconoce por la presencia de nodulos no encapsulados
de oncocilos, con dislribucion lobular y posible inclusion
de lejido salival sano en la perileria. La exislencia de
locos en la lesion puede sugerir la lalsa impresion de una
neoplasia.
Ln esla presenlacion, los aulores inlorman el caso
de una pacienle de 80 aos, quien lue inlernada por
lumelaccion bilaleral e indolora de la region parolidea,
sin signos acompaanles de inleccion. Tampoco se
idenlilicaron adenopalias o compromiso del nervio lacial.
Ln una lomogralia compularizada previa a la resolucion
quirurgica se observaron mulliples masas de hasla 23 mm
de diamelro en el inlerior y la vecindad de ambas
parolidas. Se llevo a cabo una puncion guiada con aguja
lina de la parolida izquierda, en el examen cilologico
se describieron colgajos de celulas con baja relacion
nucleo/ciloplasmalica, ausencia de malriz mucoide y
nucleos de localizacion cenlral. Aunque los paramelros
inlormados permilian suponer una neoplasia benigna,
la exislencia de pleomorlismo nuclear incremenlo la
sospecha de una lesion maligna. Ln consecuencia, se
procedio a oblener una biopsia de ambas glandulas. Ln el
examen microscopico se reconocieron mulliples nodulos
separados por una capsula librosa delgada, que en algunas
areas se enconlraba ausenle. Lslos nodulos eslaban
inlegrados por celulas claras con nucleo redondeado
de localizacion cenlral y ciloplasma vacuolado, con la
presencia de oncocilos de ciloplasma esosinolilo. La
lincion especial con hemaloxilina acida de loslolungsleno
demoslro agregados milocondriales en los oncocilos y
las celulas claras, con reaclividad dilusa para anlicuerpos
anlimilocondriales y lincion posiliva para ciloqueralina
AL! y AL3. Anle el diagnoslico de HNM, no se elecluo
una cirugia lerapeulica, mienlras que en el seguimienlo
duranle 27 meses no se observaron cambios en
las lesiones.
La HNM es una enlermedad de escasa prevalencia,
con predominio en pacienles de sexo lemenino en la
sexla decada de la vida. Las manileslaciones clinicas
incluyen la lumelaccion de la region parolidea de duracion
variable. Desde el punlo de visla hislologico, la HNM se
caracleriza por locos no encapsulados de oncocilos que
incluyen areas de lejido salival remanenle, con ocasional
melaplasia duclal oncocilica. Ln eslos nodulos se describen
eslrucluras lubuloacinares inlegradas por celulas
monomorlicas de nucleo redondeado y pequeo, con
ciloplasma granular eosinolilo. A dilerencia de los
oncocilomas, la capsula de eslos nodulos es incomplela.
Ln la pacienle descrila, la HNM se verilico en ambas
parolidas y los nodulos presenlaron predominio inusual
de celulas claras. Sin embargo, eslas lesiones se asociaron
con la eslruclura caraclerislica de la HNM, en lerminos
de la presencia de oncocilos y de areas aisladas de lejido
perilerico sano.
Ln esle conlexlo, los invesligadores manilieslan que
no se ha delinido si las neoplasias oncocilicas benignas
o malignas son un lenomeno independienle o si, por
el conlrario, se originan a parlir de la hiperplasia o
melaplasia de celulas oncocilicas. Se advierle que, en los
oncocilomas que surgen en glandulas alecladas por HNM,
se verilica predominio de celulas claras, mienlras que, por
el conlrario, en las neoplasias oncocilicas que aparecen
en glandulas salivales inicialmenle sanas se describen
lanlo las celulas claras caraclerislicas como elemenlos
celulares oscuros.
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con los publicados previamenle, especialmenle en cuanlo
a los resullados audilivos. Ln los nios, se eslimo la
oblencion de buenos resullados audilivos con las PPOT
enlre el !9" y el 80" de los casos de osiculoplaslias
lolales, con un promedio del 5!". Las perdidas audilivas
neurosensilivas son raras (! a 3 casos), aunque la perdida
audiliva conducliva debido al desplazamienlo es la
complicacion mas lrecuenle (5 a !7 casos). De modo
similar, en los adullos se obluvieron buenos resullados
audilivos en el 66" al 89" de los casos de osiculoplaslia
lolal, con un promedio del 6!". Los resullados en
los adullos parecen ser levemenle superiores a los
observados en los nios, pero la perdida audiliva
neurosensiliva es mas lrecuenle (2 a !2 casos). Los
resullados audilivos con las prolesis de reemplazo osicular
parcial (PPOP) son superiores lanlo en los nios como en
los adullos. Lnlre las razones para esla superioridad de las
PPOP sobre las PPOT, la principal es la conservacion de la
supereslruclura del eslribo, que indica una enlermedad del
oido medio menos grave y explica la mejor lransmision
del sonido. Ln esle esludio, la enlermedad de la mucosa
y la disluncion de la lrompa de Luslaquio no inlluyeron
sobre los resullados audilivos, probablemenle porque
la cirugia en elapas permile la curacion de la mucosa y
la eslabilizacion de la reconslruccion de la membrana
limpanica. No obslanle, pueden persislir algunos eleclos
a largo plazo como la anquilosis de la base del eslribo, que
puede explicar los resullados insalislaclorios.
Ll principal problema con la PPOT en los nios es el
desplazamienlo, pero no la expulsion. La expulsion puede
evilarse con el relorzamienlo sislemalico del carlilago de la
membrana limpanica.
Ll analisis mullivariado demoslro lres laclores
prediclivos de resullados audilivos. La 8AH preoperaloria
y el eslado de la base del eslribo son dos laclores de
riesgo, mienlras que la oloscopia posoperaloria es el unico
laclor proleclor. Los resullados audilivos superiores con la
PPOP sobre la PPOT pueden explicarse porque la base
del eslribo es menos luncional o esla mas allerada cuando
el eslribo esla erosionado. La 8AH preoperaloria lambien
lue un laclor de riesgo, algo ya enconlrado previamenle.
Las alleraciones causadas por la enlermedad del oido
medio consliluyen la razon principal para el lracaso
quirurgico. Las lesiones inducidas por la enlermedad
cronica del oido medio pueden aleclar la eslruclura
involucrada en el mecanismo de audicion. Ll valor
prediclivo negalivo del eslado de la base del eslribo
avala esla hipolesis. La habilidad del cirujano o el lipo de
prolesis son laclores menos signilicalivos en el lracaso
de la osiculoplaslia.
Ln los casos de lracaso con la PPOT, la reparacion
de la membrana limpanica lue salislacloria, eslable
y quedo en buena posicion. Los aulores alribuyen
algunos desplazamienlos a la longilud de las prolesis.
Ls mas, sealan que previamenle se comunico que los
desplazamienlos se produjeron porque las PPOT eran
demasiado corlas.
Ln conclusion, la osiculoplaslia lolal es una lecnica
conliable en los nios. Los resullados audilivos con las PPOT
son salislaclorios y permanecen eslables con el liempo.
La 8AH preoperaloria y el eslado de la base del eslribo
lueron laclores prediclivos negalivos de los resullados de
la osiculoplaslia. Ln los casos de lracaso con la colocacion
de PPOT, la TC puede idenlilicar los pacienles que
probablemenle se benelicien con la reconslruccion osicular
en la cirugia de revision.
!">%$1/()*" /&)()%"/4 2"
66672))#2(5.87#%+98($%9&02))#7/:/9;<=><C
su mayoria por lomogralia compularizada (TC). Los lracasos
con las prolesis se analizaron por separado.
Ll exilo de la osiculoplaslia se evaluo a un ao segun
diversos laclores prediclivos que lueron clasilicados en
preoperalorios, inlraoperalorios y posoperalorios.
Se realizo un analisis univariado con la prueba de ch| al
cuadrado de Pearson o la exacla de lisher. Los laclores
asociados con los resullados audilivos se delerminaron en
un modelo de regresion logislica. Se calcularon los odd:
ra||o (OP) y los inlervalos de conlianza del 95" (lC).
Duranle un periodo de !5 aos, se operaron !!6
oidos, en solo cualro casos se requirio cirugia bilaleral.
Se operaron 65 nios (< !0 aos) y 5! adolescenles
(> !0 aos), la media del seguimienlo lue de 34 meses
(!2-60 meses), la edad promedio al momenlo de la cirugia
lue de 9.8 aos (3.4-!8.9 aos). La oloscopia conlralaleral
lue normal en 70 oidos (60.3"), moslro olilis media
con elusion en !3 (!!.2") y olilis media cronica en 33
(28.4"). Los resullados de la oloscopia ipsilaleral lueron
salislaclorios en 99 oidos (85.0"), mienlras que en el
reslo se conslalo olilis media con elusion, enlermedad
recurrenle o desplazamienlo del carlilago. Se programo
una cirugia de revision en 84 oidos (72.4"). Ll 65.5"
de las cirugias las realizo un cirujano experimenlado.
Se ulilizaron dos lipos de prolesis de lilanio. No hubo
expulsiones de las prolesis duranle el seguimienlo. Ln
95 oidos (8!.9") se obluvieron buenos resullados en
la membrana limpanica. Ln la milad de los 2! casos no
exilosos de reparacion de la membrana limpanica, se
conslalo olilis media con elusion en la oloscopia y en la
TC posoperaloria, mienlras que en 28 oidos (24.!") la
reparacion lue exilosa.
La TC de conlrol se realizo en promedio 23.9 meses
despues de la cirugia de revision en 69 oidos y se realizo en
la mayoria de los casos para deleclar coleslealoma residual
y para permilir la visualizacion de la posicion de la PPOT.
Debieron ser reoperados !7 oidos, mienlras que en 55 no
lue necesaria la reoperacion.
Ln los !!6 casos de cirugia del oido se realizo evaluacion
audiliva al ao, 89 (76.7") se evaluaron a los dos aos
y 42 (36.2") a los cinco aos. La 8AH preoperaloria lue
de 4! d8 (!!.5-58.5 d8) y un ao despues de la cirugia
lue de 22.4 d8 (0.0-56.0 d8) y permanecio eslable a
largo plazo. Solo se inlormaron lres disminuciones en la
conduccion osea de 4 000 Hz, sin casos de "oido muerlo".
Los resullados audilivos lueron buenos (8AH < 20 d8) en
el 56" de los oidos al ao de la osiculoplaslia. Ln 27 oidos
los resullados lueron insalislaclorios al ao siguienle a la
cirugia y 22 de ellos no se reoperaron.
Duranle el periodo de seguimienlo de la cohorle, solo
en !7 casos lue necesario el reemplazo de la prolesis. Se
observo desplazamienlo de la prolesis al ao en dos casos,
a los 2 aos en seis casos, a los 5 aos en cinco nios y
luego de 5 aos en uno. Once prolesis se desplazaron hacia
la region relrolimpanica a los 26.8 meses en promedio
despues de la primera osiculoplaslia y los resullados
mejoraron en 9 de !! casos (8!.8").
Hubo lres laclores prediclivos de los resullados audilivos.
La 8AH preoperaloria lue un laclor prediclivo negalivo de
los resullados audilivos al ao. a mayor 8AH preoperaloria,
menor probabilidad de mejoria en los resullados audilivos
(OP, !.64, p = 0.03). Ll eslado de la base del eslribo
lambien lue un laclor prediclivo negalivo (OP, 3.02,
p = 0.03). Los hallazgos posoperalorios en la oloscopia
lueron un laclor prediclivo signilicalivo de los resullados
audilivos luego de la osiculoplaslia (OP, 0.!2, p < 0.00!).
Comenlan los aulores que la suya represenla la
invesligacion mas imporlanle sobre los resullados de las
PPOT en los nios, aunque los hallazgos son congruenles
Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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inlecciones por SAPM respeclo de aquellas asociadas con
olros germenes.
A parlir de la base inlerna de dalos del Ch||dren:
|o:p||a| o| A|abama se idenlilicaron lodos los nios para
quienes se dispuso de cullivos de derrame auricular, enlre
2003 y 2008. Ln !70 de ellos se enconlro SAPM, mienlras
que en 9!0 no se aislo SAPM (grupo no-SAPM). Ln los
pacienles de esle ullimo grupo, con mulliples resullados
microbiologicos, solo se luvo en cuenla el primero de ellos.
Como grupo conlrol se considero una mueslra de !70
nios seleccionada en lorma alealoria, similares en edad,
de la cohorle no-SAPM. Para los !70 pacienles con olorrea
por SAPM y para los !70 nios del grupo no-SAPM se
luvieron en cuenla la edad al momenlo del diagnoslico, la
raza, el seguro medico, los anlecedenles clinicos (hendidura
palalina, nacimienlo prelermino), la colocacion previa
de lubos de limpanoslomia, los lralamienlos indicados
(anlibiolicos lopicos, por via oral o inlravenosa), el lipo
de procedimienlo quirurgico (mayor o menor), los dalos
audiomelricos mas recienles y la hisloria de inlernaciones
previas por olros procesos inlecciosos (de la piel y de los
lejidos blandos) o por complicaciones de la olilis media
(meningilis, lrombosis del seno sigmoideo).
Las inlervenciones quirurgicas menores abarcaron la
miringolomia, la miringolomia con insercion de lubos, la
irrigacion del oido medio con colocacion de esponjas de
gelalina absorbibles con anlibiolicos y la miringoplaslia. La
cirugia mayor lue la limpanoplaslia con masloideclomia o
sin ella.
Las variables conlinuas y calegoricas se compararon con
pruebas de la | y de
2
, respeclivamenle.
Lnlre 2003 y 2008 se obluvieron ! 079 mueslras de
derrame auricular. Ln 32! casos se aislo 5. aureu: y en !70
de los 32! esludios se idenlilico SAPM (53"). Para !35 de
los !70 casos (79") y para !4! de los !70 conlroles (83")
del grupo no-SAPM se dispuso de inlormacion complela.
Los germenes aislados con mayor lrecuencia lueron |.
aeru|no:a (n = 35), 5. aureu: sensible a la melicilina
(n = 23), 5. pneumon|ae (n = !4) y |. |n||uenzae (n = !2).
Ln los !4! nios del grupo no-SAPM y en los !35
pacienles con olorrea por SAPM, la edad promedio
(4 y 4.! aos), el liempo de seguimienlo (4.3 y 4.2 aos,
respeclivamenle), la coberlura medica, la presencia de
mallormaciones congenilas y el anlecedenle de parlo
premaluro lueron semejanles. Ln cambio, se enconlro mayor
porcenlaje de pacienles alroamericanos en el grupo de
inleccion por SAPM (p < 0.00!), en lanlo que los lraslornos
palalinos lueron mas lrecuenles en el grupo no-SAPM
(p = 0.03).
Todos los cullivos se obluvieron de pacienles somelidos
con anlerioridad a la insercion de lubos de limpanoslomia.
Ll 72" de los nios del grupo no-SAPM y el 90" de los
pacienles con inleccion por SAPM lenian anlecedenles de
una unica limpanoslomia. Ll porcenlaje de nios con 2
procedimienlos previos lue mayor en el grupo no-SAPM
(2!" en comparacion con 3.7", p < 0.00!).
La lerapia local (irrigacion con acido acelico y
anlibiolicos) lue elicaz en el 66" de los nios con
olorrea del grupo no-SAPM pero solo en el 36.3" de los
pacienles con olorrea por SAPM (p < 0.00!). Un porcenlaje
considerablemenle mayor de pacienles con olorrea
asociada con inleccion por SAPM requirio anlibiolicos por
via oral (40.7" en comparacion con 24.8", p < 0.00!).
Por lo general, el lralamienlo empirico incluyo amoxicilina
mas acido clavulanico. Cuando los esludios de sensibilidad
Estudian la evolucin clnica de la otorrea
por Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina en nios
@&#:)K02 %* D$%5(&3,A%5%A3L!0(8 B M0#N O.&A0&3 !37(!2).!223-!227, Dic 20!!
8irmingham, LL.UU.
La olorrea es la complicacion mas comun luego de la
insercion de lubos de limpanoslomia, el procedimienlo
quirurgico mas lrecuenle realizado en los nios. Los indices
de olorrea precoz varian enlre !0" y 20", mienlras que
la aparicion lardia se produce en el 30" al 80" de los
casos. 5|aphy|ococcu: aureu:, 5|rep|ococcu: pneumon|ae,
5. pyoene:, |:eudomona: aeru|no:a, |aemoph||u:
|n||uenzae, |oraxe||a ca|arrha||: y Corynebac|er|um
d|ph|er|ae son los germenes palogenos mas lrecuenlemenle
involucrados en esla complicacion, sin embargo, en
los pacienles de mas de 3 aos, los microorganismos
mas comunes son 5. aureu: y |. aeru|no:a. Si bien el
lralamienlo local o por via oral con anlibiolicos es elicaz
para los episodios aislados de olorrea, en los ullimos
aos se ha comprobado un incremenlo preocupanle de
inlecciones por 5. aureu: resislenle a la melicilina (SAPM)
y 5. pneumon|ae resislenle a la penicilina. La posibilidad
de olorrea asociada con inleccion por SAPM, luego de la
limpanoslomia, se reconoce desde hace mas de !0 aos. Ln
el ao 2000 se describio el primer caso de olilis por SAPM
en un neonalo. Desde ese momenlo, sealan los aulores,
se regislro un aumenlo del !6.3" en la incidencia de
inlecciones pedialricas por SAPM en la region de cabeza y
cuello, en lanlo que las inlecciones auriculares represenlan
aproximadamenle un lercio de eslos casos. La lrecuencia de
inlecciones por SAPM adquiridas en la comunidad lambien
se incremenlo en lorma considerable en los ullimos aos.
Lslos nios, por delinicion, no presenlan los laclores de
riesgo lradicionales de la inleccion inlrahospilalaria por
SAPM, lales como inlernacion prolongada, ulilizacion de
anlibiolicos duranle largos periodos e insercion de caleleres
permanenles. Segun los resullados de una invesligacion que
abarco 2 773 casos de olilis media cronica en pacienles de
lodas las edades, el porcenlaje de inlecciones por SAPM
adquiridas en la comunidad aumenlo del 0.7" en !998
al !!.4" en 2006. Ln la mayoria de eslas inlecciones, los
germenes palogenos lueron sensibles al lralamienlo con
lrimeloprima mas sullameloxazol y rilampicina.
Las inlecciones de la piel y de los lejidos blandos por
SAPM lambien son lrecuenles enlre los deporlislas, en
!993 se comunico en Vermonl el primer brole de abscesos
exlrahospilalarios en esludianles que praclicaban deporles
de lucha. Aun asi, apunlan los aulores, la inlormacion en
relacion con la olorrea por SAPM es escasa.
Ln la presenle invesligacion se evaluo la prevalencia de
esla inleccion en nios somelidos a limpanoslomia y se
delerminaron los laclores de riesgo y la evolucion de las
lnlormacion adicional en www.siicsalud.com.
conlliclos de inleres, insliluciones invesligadoras,
especialidades en que se clasilican, elc.
Novedades seleccionadas
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Analizan el papel del papilomavirus
humano como factor de riesgo para el
carcinoma de clulas escamosas de cabeza
y cuello
4%.&,(5 %* Q(,#0& 1020(&#: (,8 R:0&(/0.$)#2 7(3).25!-255, Jul 20!!
Jolly-Cranl, lndia
La mayor parle de los canceres de cabeza y cuello que
se diagnoslican en lodo el mundo son carcinomas de
celulas escamosas (CCL). Ll labaquismo y el alcoholismo
se consideran los agenles causales mas imporlanles para
esle lipo de lumores. No obslanle, la asociacion enlre
papilomavirus humano (HPV) y CCL de cabeza y cuello
esla siendo invesligada desde hace varias decadas. La
inlormacion disponible apunla a una luerle asociacion
enlre los carcinomas orolaringeos, sobre lodo los de origen
amigdalino, y la inleccion con cepas de HPV de allo riesgo,
por lo general, HPV-!6.
La presenle revision describe los principios de la
induccion de la carcinogenesis por parle del HPV en los
CCL de cabeza y cuello y sus principales consecuencias en
la praclica clinica.
Ll HPV presenla una parlicular alinidad por el epilelio
de celulas escamosas de los seres humanos. Lxislen mas
de !20 cepas idenlilicadas del virus, las cuales pueden dar
lugar a un amplio especlro de lesiones epileliales, desde
una hiperplasia benigna hasla lesiones con allo polencial
de malignidad. Los HPV de lipo !, 2 y 4 habilualmenle son
produclores de verrugas, mienlras que los lipos 6 y !! se
asocian con papilomas respiralorios. Asimismo, exisle un
subgrupo de HPV de allo riesgo (lipos !6, !8, 33 y 35) que
se asocian con lesiones preneoplasicas.
Ll genoma del HPV esla lormado por una doble cadena
de acido desoxirribonucleico (ADN) que se encuenlra
denlro de la capside viral, y su replicacion depende en
gran medida de la maquinaria de replicacion del ADN
de la celula huesped. Ll polencial oncogenico del virus
ha sido alribuido a su capacidad para inserlar proleinas
(enlre ellas, las proleinas L6 y L7) en el genoma de la
celula huesped, lo que da como resullado una inlerrupcion
en la luncion de dos genes supresores de lumores, el
p53 y el del relinoblasloma (pPb). Ln consecuencia, se
producen alleraciones en la apoplosis, en el mecanismo de
reparacion del ADN y en la regulacion del ciclo celular que
llevan a la inmorlalizacion de la celula, con la consiguienle
lormacion del lenolipo maligno.
La inlerrupcion de la luncion de los genes supresores
de lumores p53 y pPb son hallazgos comunes en los
carcinomas de cabeza y cuello. Sin embargo, exisle una
dilerencia enlre el mecanismo especilico por el cual el
HPV inacliva eslos genes en comparacion con el de los
olros agenles eliologicos (alcohol y labaco). La exposicion
excesiva al alcohol o al labaco produce la inaclivacion
epigenelica de los genes TP53, p!6 y P8! medianle una
progresion de mulliples pasos desde la celula normal hasla
la displasia y el carcinoma. Por su parle, en los lumores
inducidos por el HPV, las proleinas del virus inlerrumpen
las vias del p53 y del pPb sin inaclivar sus genes, y dado
que el pPb regula negalivamenle la expresion del p!6,
se produce un aumenlo en la expresion de esle ullimo.
Se ha propueslo que esla sobreexpresion del p!6 podria
ulilizarse como marcador para la inleccion por HPV de
allo riesgo, lo que permiliria reemplazar los coslosos y
laboriosos procesos de deleccion y lipilicacion del ADN
del virus.
La prevalencia del HPV en los CCL de cabeza y cuello
se ha calculado enlre el !!" y el 44". Una recienle
revision ha revelado que la prevalencia lolal de la inleccion
revelaron menor susceplibilidad del palogeno lrenle a esla
combinacion se indico lrimeloprima mas sullameloxazol
o clindamicina. Ll porcenlaje de pacienles que recibio
anlibiolicos por via inlravenosa lue signilicalivamenle
mas allo en el grupo de olorrea por SAPM (!!.!" en
comparacion con 3.6" en el grupo no-SAPM, p < 0.00!).
Un porcenlaje similar de pacienles con olorrea no-SAPM
(43.3") y con olorrea en asociacion con SAPM (44.4") no
requirio lralamienlos quirurgicos adicionales. Tampoco se
enconlraron dilerencias signilicalivas enlre los grupos en el
numero de pacienles que necesilo cirugias, lanlo menores
como mayores.
Ll porcenlaje de pacienles con perdida audiliva leve lue
mayor en el grupo de olorrea por SAPM (!4.5" respeclo de
6.2" en los sujelos del grupo no-SAPM). Sin embargo, la
dilerencia no lue esladislicamenle signilicaliva. Tampoco se
regislraron dilerencias suslanciales enlre ambos grupos en el
numero de pacienles con hipoacusia moderada o grave.
Ningun nio debio ser inlernado por inlecciones de la piel
o de los lejidos blandos, no se observaron complicaciones
de la olilis media (lrombosis del seno sigmoideo, paralisis
lacial o meningilis).
SAPM es causa de inlecciones de la piel y de los
lejidos blandos adquiridas en la comunidad, en lanlo
que con menos lrecuencia puede ocasionar neumonia
necrolizanle y lascilis necrolizanle. Ln los ullimos aos, el
lralamienlo de la olorrea asociada con SAPM ha variado
considerablemenle, de hecho, en la aclualidad, los nios
por lo general no son inlernados para recibir anlibiolicos
por via parenleral ni son somelidos con lanla lrecuencia
a masloideclomia cuando presenlan inleccion cronica
del oido medio o lejido de granulacion. Aclualmenle,
el lralamienlo es mucho menos agresivo. una revision
recienle de la lileralura revelo que las inlecciones leves por
SAPM (sin liebre) o moderadas (con liebre) evolucionan
lavorablemenle con la adminislracion de anlibiolicos
(lrimeloprima mas sullameloxazol mas algun olro agenle)
por via oral. Ln los pacienles con inlecciones graves, la
vancomicina represenla el larmaco de eleccion, por lo
general en combinacion con rilampicina o genlamicina.
Un grupo de invesligadores demoslro la ulilidad del
lralamienlo de la olilis cronica supuraliva por SAPM con
acido acelico diluido al medio. Ln la presenle invesligacion se
ulilizo la misma eslralegia en combinacion con anlibiolicos
locales, habilualmenle lluoroquinolonas, con muy buenos
resullados. Sin embargo, aaden los experlos, la posibilidad
de aparicion de resislencia a las lluoroquinolonas es un
aspeclo que debe ser considerado especialmenle. Un
porcenlaje mucho mayor de pacienles con inleccion por
SAPM debio recibir anlibiolicos por via oral, el esquema
ulilizado con mayor lrecuencia consislio en la adminislracion,
duranle 2 a 3 semanas, de lrimeloprima mas sullameloxazol
o clindamicina. lgualmenle, la canlidad de pacienles que
requirio anlibiolicos por via inlravenosa lue mayor en
el grupo con inlecciones por SAPM. Ln opinion de los
aulores, los resullados sugieren que la inlensidad de la
lerapia debe basarse en la gravedad de la inleccion y no
solo en la presencia de SAPM. A pesar de las limilaciones
inherenles a las invesligaciones de diseo relrospeclivo y a
olros laclores, los hallazgos conlirman que la olorrea por
SAPM es una complicacion posible de la limpanoslomia y
que el lralamienlo clinico exclusivo (anlibiolicos lopicos y
por via oral) es elicaz en la mayoria de los casos. De hecho,
la necesidad de cirugia y de inlernacion no lue mas comun
en los pacienles con inleccion por SAPM en comparacion
con los nios del grupo inleclado por germenes palogenos
dilerenles de SAPM.
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Salud(i)Ciencia, Suplemento Otorrinolaringologa, Claves
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posilivo para HPV/con expresion de p!6. Solo los lumores
de clase lll se consideran verdaderamenle asociados
con el HPV.
Los lumores posilivos para el HPV presenlan algunas
caraclerislicas clinicas e hislopalologicas dislinlivas. Lslos
lumores son mas comunes en pacienles jovenes (menores
de 40 aos) y lienen una relacion hombre/mujer de 4.!.
Ceneralmenle se presenlan como un lumor primario de
pequeo lamao u ocullo, con enlermedad avanzada
a nivel del cuello. Hislologicamenle, se lrala de CCL no
queralinizanles, con caraclerislicas basaloides, excesivas
milosis y necrosis lipo comedo (comedonecrosis). Lslos
lumores presenlan, ademas, un perlil inmunohisloquimico
dilerenle (p!6 de alla reaclividad y p53 de baja
reaclividad).
Con lrecuencia, los CCL asociados con el HPV se
presenlan en no lumadores o en personas que no
consumen alcohol. lndependienlemenle de esle hecho, el
HPV lendria un eleclo adilivo, o incluso, sinergico, con el
labaco y el alcohol en relacion con el incremenlo del riesgo
de CCL de cabeza y cuello. Asimismo, varios esludios han
indicado que aquellos pacienles con mayor numero de
parejas sexuales y los que praclican sexo oral lienen mayor
probabilidad de lener lumores posilivos para el HPV.
Por olra parle, se ha sugerido que los lumores posilivos
para el HPV son mas radiosensibles y lienen un mejor
pronoslico que los clasicos CCL queralinizanles. Un esludio
inlormo que la supervivencia a 5 aos lue del 79" para
los primeros, conlra un 20" para los segundos. Ademas,
la supervivencia libre de enlermedad lue del 75",
comparado con un !5", respeclivamenle, y la recurrencia
local a 5 aos, del !4" conlra el 45".
Lxislen aclualmenle dos vacunas disponibles conlra el
HPV. Una es lelravalenle y prolege conlra los sublipos
6, !!, !6 y !8, la olra vacuna, bivalenle, prolege
especilicamenle conlra los sublipos oncogenicos !6 y !8.
Ambas eslan indicadas para reducir la incidencia de cancer
y lesiones precancerosas en el cuello ulerino. Dado el allo
nivel de proleccion que se alcanza con eslas vacunas, se
poslula que la vacunacion prolilaclica conlra el HPV lograra
prevenir un numero signilicalivo de carcinomas cervicales
en el luluro. Tambien se cree que eslas vacunas reduciran
la incidencia de cancer orolaringeo, anal, vulvar, vaginal y
peniano asociados con el HPV.
Sin embargo, las vacunas prolilaclicas no son uliles
para el lralamienlo de la enlermedad ya exislenle. Por lo
lanlo, es necesario hallar lerapias eleclivas para lralar a
los pacienles inleclados. Ln esle senlido, la lerapia genica
dirigida conlra los oncogenes L6 y L7 del HPV podria ser
una opcion valida, ya que se ha descubierlo que si se
suprime la expresion de eslas proleinas virales, la expresion
del p53 y del pPb aumenla, por lo que se reslauraria la
apoplosis y se reduciria la generacion de los lumores.
De lodos modos, aun se requiere una comprension mas
prolunda de eslos mecanismos para conseguir un uso
apropiado de la lerapia genica.
La inlormacion disponible conlirma que la inleccion
por el HPV-!6 y, en menor medida, por olras sublipos
de allo riesgo de HPV, consliluye un laclor de riesgo
independienle para un sublipo de CCL orolaringeo,
especialmenle el que se origina en las amigdalas. De lodos
modos, aun se requieren mas esludios para esclarecer la
asociacion exislenle enlre HPV, labaco y alcohol, asi como
para hallar melodos mas apropiados para la deleccion de
la inleccion por HPV y delerminar la repercusion de las
vacunas anli-HPV sobre el carcinoma orolaringeo asociado
con el virus.
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por HPV en ese lipo de lumores es del 25.9", y resullo
signilicalivamenle mas alla enlre los pacienles con CCL
orolaringeo (35.6") en comparacion con los carcinomas
orales (23.5") y los laringeos (24.0"). Al clasilicar la
presencia del HPV segun la localizacion lumoral, el virus
lue hallado en el !7" al 40" de los lumores de base de
lengua y en el 2!" al !00" de los lumores de amigdalas,
con una prevalencia promedio del 50" para esla ullima
localizacion. Ln cambio, solo enlre el 2.3" y el 25" de los
CCL de la cavidad oral resullaron ser posilivos para HPV.
Asimismo, el HPV-!6 es el que se delecla con mayor
lrecuencia en los CCL de cabeza y cuello. Si bien esle
lipo de HPV suele hallarse en lorma aislada, en ocasiones
se encuenlra asociado con olros sublipos oncogenicos
(generalmenle, el !8, con muy baja lrecuencia, el 33
o el 35).
Ll modo de lransmision del HPV en los CCL de cabeza
y cuello aun no es del lodo claro. Se han poslulado varias
leorias, incluyendo lransmision perinalal, auloinleccion
por conlaclo oral genilal y lransmision sexual por conlaclo
genilal oral. Numerosos esludios sugieren que la inleccion
por HPV se adquiere por via sexual. Sin embargo, la
lransmision por conlaclo oral direclo o por olros medios
no puede excluirse por complelo.
Ln la orolaringe exislen areas epileliales especilicas,
lales como la union columnar escamosa a nivel de las
criplas amigdalinas, que son similares a la zona de
lranslormacion del cuello ulerino en donde se origina la
mayoria de los canceres de dicha localizacion. Sin embargo,
aun se desconoce si el cancer del area amigdalina que
se asocia con el HPV se origina en las criplas o en el
epilelio superlicial.
De lodos modos, es imporlanle deslacar que la mayoria
de las mujeres con inleccion por HPV no presenlan
neoplasias. De hecho, el 80" de las pacienles con
inleccion cervical por esle virus logra eliminar la inleccion
en lorma esponlanea. Ln lorma similar, si la inleccion
persislenle por HPV en la region de cabeza y cuello es un
laclor de riesgo para el cancer orolaringeo aun no ha sido
demoslrado lehacienlemenle, aunque se ha sugerido que
la exposicion al HPV-!6 podria preceder a la aparicion de
cancer en !0 aos o mas.
Para deleclar el ADN del HPV en mueslras exlraidas
de la cavidad bucal se requiere una lecnica allamenle
sensible, especilica y conliable. La lasa de deleccion del
HPV en los CCL de cabeza y cuello varia segun el melodo
ulilizado y el lejido examinado. Tanlo las mueslras de
lejido de la cavidad oral como las celulas exloliadas
pueden ser ulilizadas para la deleccion del virus. La mayor
disponibilidad de ADN se obliene con el congelamienlo
de lejido, mas que con las lecnicas que ulilizan paralina o
lormol. Asimismo, la reaccion en cadena de la polimerasa
(PCP) es el melodo disponible mas sensible para la
deleccion del HPV.
De lodos modos, se debe lener presenle que la sola
presencia del ADN viral no es sulicienle para probar una
relacion causal, solo el ADN lranscripcionalmenle aclivo
es biologica y clinicamenle relevanle como laclor de
riesgo de cancer orolaringeo. Por lo lanlo, la deleccion
de proleinas o acido ribonucleico mensajero (APNm) del
virus podria ser un melodo ideal para clasilicar un lumor
como verdaderamenle asociado al HPV, esla delerminacion
no es posible en lejidos procesados con paralina o
lormol. Asimismo, la medicion de los niveles de p!6 por
inmunohisloquimica podria servir como marcador biologico
de una inleccion por HPV de allo riesgo. Ln esle senlido,
un esludio ha clasilicado los CCL orolaringeos en lres
calegorias. clase l. negalivo para HPV/sin expresion de p!6,
clase ll. posilivo para HPV/sin expresion de p!6, clase lll.
Novedades seleccionadas
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Los acontecimientos cientcos recomendados por la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientca (SIIC) se desta-
can por su utilidad para la actualizacin de los profesionales iberoamericanos.
!!! @"('2"#$% !,2$%/12$)(/"% 0 A!! 3%";$2-%
B/()%"/4 &2 C42$;%4%;5/ D 3',/ C42$;)/ EFGE
La Habana, Cuba
6 al 8 de Junio de 20!2
www.siicsalud.com/scripls/congresos.php/cc03!264
A 3%";$2-% &2 H)"%4%;5/ 0 3)$';5/ I/()/4
Maracaibo, Venezuela
!4 al !6 de junio de 20!2
www.svorl.org.ve
6/442$ !"#2$"/()%"/4 &2 4/ 7JCJAJ K/$)";%4%;5/L
@-#$%,%-(%8)/ 0 A%M N$%>2-)%"/4
8uenos Aires, Argenlina
29 de junio de 20!2
www.sav.org.ar
O!O 3%";$2-% B/()%"/4 &2 C42$;)/L C-1/
2 !"1'"%4%;5/ N2&)<#$)(/
Tuxlla Culierrez, Mexico
!! al !4 de julio de 20!2
leralergiayahoo.com.mx
OO! P%$4& 3%";$2-- %> C-#Q1/
Quebec, Canada
!8 al 2! de agoslo de 20!2
www.wca-20!2.com
RES 3%";$2-% C$;2"#)"% &2 +#%$$)"%4/$)";%4%;5/
0 C(#)=)&/&2- 3%"2T/-
Posario, Argenlina
29 de agoslo al ! de sepliembre de 20!2
inlolaso.com.ar
www.laso.org.ar
7@+HK EFGE D UR 3%";$2-% &2 4/ 7%()2&/&
@-8/V%4/ &2 +#%$$)"%4/$)";%4%;5/
Oviedo, Lspaa
6 a 9 de oclubre de 20!2
orlcongresosseorl
www.seorl.nel
!!! 3%">2$2"()/ K/#)"%/12$)(/"/ &2 C'&)%4%;5/
N2&)<#$)(/
8uenos Aires, Argenlina
!2 y !3 de oclubre de 20!2
www.phonak.com/conlerence
KO!O 3%";$2-% 3Q)42"% &2 +#%$$)"%4/$)";%4%;5/L
W2&)()"/ 0 3)$';5/ &2 3/,2M/ 0 3'244%
Concepcion, Chile
7 al !0 de noviembre de 20!2
www.orl20!2.org
3%";$2-% C"'/4 &24 3%42;)% C12$)(/"%
&2 C42$;)/L C-1/ 2 !"1'"%4%;5/
8 al !4 de noviembre de 20!2
mailacaai.org
www.acaai.org
OOO!!! 3%";$2-% &2 4/ 7%()2&/& N/"/12$)(/"/
&2 +HK 0 3)$';5/ &2 3/,2M/ 0 3'244%
Mar del Plala, Argenlina
28 de noviembre al ! de diciembre de 20!2
inloorlpanamericano20!2.com
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E
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W22#)"; %> @'$%82/" C(/&210 %> +HK
/"& X2/& Y B2(Z 7'$;2$0 /"& 3%">2&2$/#)%"
@'$%82/" %> +HK /"& XB7
Niza, lrancia
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!I+7 EFGR D EF
#Q
!"#2$"/#)%"/4 I2&2$/#)%"
%> +#%D$Q)"%D4/$0";%4%;)(/4 7%()2#)2- P%$4&
3%";$2--
Seul, Corea del Sur
! al 5 de junio de 20!3
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