Conceitos Winnicotianos e A Clinica Ampliada PDF

ISSN 1808-4281
Estudos e Pesquisas em Psicologia Rio de Janeiro v. 13 n. 3 p. 977-989 2013

ARTIGOS

Conceitos Winnicottianos integrados na clnica
ampliada: um olhar sobre o tratamento do transtorno
mental grave na infncia

Winnicotts concept incorporated in enlarged clinic: a look at
the treatment of childhood severe mental disorder

Nelc Regina Angnes*
Universidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria, Rio Grande do Sul,
Brasil

Caroline Matos Romio**
Brasil

Gabriela Zuchetto***
Brasil

Hericka Zogbi Jorge Dias****
Centro Universitrio Ritter dos Reis, UNIRITTER, Porto Alegre, RS, Brasil

RESUMO
A presente elaborao terica surge do interesse de se entremear conceitos
presentes na psicologia do desenvolvimento emocional com as diretrizes da
assistncia em sade, na ateno sade mental. A anlise conceitual se
prope a articular os referenciais elaborados por D. W. Winnicott com a
cartilha do Ministrio da Sade sobre a Clnica Ampliada na ateno sade
mental infantil. A relevncia deste artigo consiste na necessidade de se
pensar como a gesto em sade pode tornar possvel, no mbito pblico, o
atendimento do transtorno mental grave na infncia a partir dos
pressupostos trazidos por Winnicott, tais como integrao, autonomia e o
papel do ambiente no desenvolvimento emocional.
Palavras-chaves: Clnica Ampliada, Transtorno Mental Grave na Infncia,
Winnicott, Promoo de Sade.

ABSTRACT
This theoretical elaboration stems from an interest to interweave concepts in
emotional developmental psychology with the guidelines of health care,
attention to mental health. The conceptual analysis was intended to combine
the references used by Winnicott with to the booklet of the Health Ministry
on the enlarged clinic in mental health care for children.

The relevance of
this article is based on the need to consider how health management can
make possible, in public services, the care of children with severe mental
Nelc Regina Angnes, Caroline Matos Romio, Gabriela Zuchetto, Hericka Zogbi Jorge Dias
Conceitos Winnicottianos integrados na clnica ampliada: um olhar sobre o tratamento do
transtorno mental grave na infncia
Estud. pesqui. psicol., Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 977-989, 2013. 978
disorders, based on the premises carried by Winnicott like integration,
autonomy and the role of ambient on emotional development.
Keywords: Enlarged clinic, Childhood Severe Mental Disorders, Winnicott,
Health Promotion.

1 Introduo

A Clnica Ampliada uma das diretrizes estabelecidas pelo Sistema
nico de Sade (SUS) e tem como finalidade efetivar os princpios
deste, tais como resolubilidade, descentralizao da sade e
participao dos cidados nesse processo. Esse modelo de clnica se
prope, a partir de uma responsabilidade com o sujeito em
tratamento, a promover ateno plena e intersetorial, possibilitando a
confluncia entre as reas de conhecimento profissional. Surge como
uma ferramenta de conversao dos enfoques biomdico, social e
psicolgico, na tentativa de integrar os saberes e suas prticas.
Ampliando o entendimento acerca da sade e do sujeito em
tratamento, que passa a ser visto para alm de sua doena
(MINISTRIO DA SADE, 2004; 2009).
Cabe destacar que, no plano da sade coletiva, ampliar os processos
de promoo e preveno de sade implica em construir uma rede
em que, comunidade, servios, profissionais e gestores atuem de
forma conjunta e participativa na construo de uma clnica
compartilhada. Assim, as aes e prticas da Clnica Ampliada se
compem atravs de uma construo conjunta dos diagnsticos e
projetos teraputicos, com expanso da compreenso acerca do
objeto de trabalho e a modificao dos instrumentos de trabalho,
possibilitando ainda um maior suporte para os profissionais de sade
(MINISTRIO DA SADE, 2004; 2009).
Com isso, segundo o Ministrio da Sade (2009), a Clnica Ampliada
prope o estabelecimento de uma rede onde os sujeitos, sejam eles
usurios, trabalhadores ou gestores, estejam vinculados entre si e
com o tratamento. Isso para que seja possvel a garantia de ateno
resolutiva e humanizada a todos. Assim, a Clnica Ampliada pretende
abarcar as aes em sade pblica, tanto destinadas ateno de
transtornos fsicos quanto psquicos, apresentados na infncia,
adolescncia ou idade adulta.
Por se tratar de uma ampla rede de gesto e ateno em sade,
surge a necessidade de se pensar a correlao dos preceitos
preconizados pela Clnica Ampliada com as possibilidades de
interveno psquica junto ao pblico infanto-juvenil com transtorno
mental grave. Este pblico necessita de um olhar exclusivo, isso
porque, de acordo com relatrio da Organizao Mundial da Sade
(2002), de 10 a 20% da populao infantil sofre de algum tipo de
doena mental ou sofrimento mental. Alm do mais, conforme Couto
(2008), este pblico demanda uma ateno especial que muitas
vezes negligenciado nas polticas de sade pblica. Isso porque os
sofrimentos mentais presentes na infncia podem prejudicar o
desenvolvimento da criana e costumam estar associados incidncia
de transtornos emocionais na vida adulta (ROBERTS, ATTKISSON E
ROSENBLATT, 1998; FERRIOLLI, MARTURANO E PUNTEL, 2007).
Alm disso, na populao infanto-juvenil com transtorno mental,
devem ser levados em considerao os diferentes tipos de patologia e
as estratgias de interveno quando se pensa em promoo de
sade para esse pblico.
Nesse sentido, a oferta de prticas clnicas constitudas atravs da
escuta e das relaes permeadas por afeto se faz imprescindvel.
Estes aspectos so viabilizados pela proposta da Clnica Ampliada
que, acrescenta ainda, a necessidade da construo do projeto
teraputico singular. Para tanto, imprescindvel que ocorram
reunies de equipe, que devem possibilitar a troca de informaes
entre profissionais e o planejamento conjunto do projeto teraputico
de usurios, para isso, preciso uma gesto que possibilite a todos a
oportunidade para falar (MINISTRIO DA SADE, 2004; 2009).

2 Desenvolvimento infantil na teoria de Winnicott

D. W. Winnicott (2005), reconhecido terico do desenvolvimento
emocional humano no campo da psicologia, ressaltou a importncia
do ambiente como promotor de sade e facilitador no processo do
desenvolvimento emocional. Ainda, segundo o autor, todos os seres
nascem com potencial inato para o desenvolvimento, mas para que
esse ocorra preciso que se estabeleam condies ambientais
favorveis.
Em Winnicott (1983), o ambiente facilitador do processo maturacional
tem como caracterstica central a confiabilidade, e est ligado
dependncia, entendida como absoluta no que concerne a relao
inicial me-beb. Nessa etapa do desenvolvimento a confiabilidade
ambiental que possibilita ao beb a constituio da identidade, da
diferenciao, possibilitando o estabelecimento dos sentidos de
realidade e de existncia. Posterior a essa etapa, segundo Winnicott
(1983), ocorre o perodo da dependncia relativa e por fim a
independncia, que ser sempre relativa.
A dependncia absoluta est relacionada ao incio da vida e aos
cuidados essenciais, o momento no qual, o papel do mundo externo
(composto pelos objetos externos e pelo ambiente) mais decisivo.
Nesse perodo, a criana no tem a capacidade de estar consciente
dessa dependncia e tem como ganho a possibilidade de um
desenvolvimento saudvel, sustentado por um ambiente que lhe
permita as primeiras experincias rumo a um maior grau de
autonomia.
Esse ambiente contar com a presena de uma pessoa (me ou
cuidador) denominada de me suficientemente boa, que capaz de
identificar-se com o beb, satisfazer e se adaptar as necessidades
dele de modo bom e adequado, fazendo com que ele seja capaz de
ter uma breve experincia de onipotncia e fantasias de auto-
satisfao e, gradativamente essa adaptao vai diminuindo segundo
a crescente capacidade do beb em tolerar os resultados da
frustrao (Winnicott, 1975). Em decorrncia de uma srie de
sensaes corporais dispersas e no integradas entre si, as quais se
sucedem vrias vezes, estas inscrevem o beb no diferencial
desprazer/prazer. Segundo Winnicott (1956/2000a), a repetio
constante dessas experincias de satisfao, que vo permitir a
integrao.
Portanto, no processo de integrao, temos uma srie permanente de
impulsos que precisam ser satisfeitos e o holding materno/ambiental
que permite a satisfao de forma menos traumtica possvel,
fornecendo-lhes significados, sentidos e contornos ao sem-sentido
originrio. Para o autor, caso o ambiente/me no seja capaz de
amparar essa marcha integrao, a experincia das agonias
impensveis se posiciona, como uma reao s falhas ambientais no
sentido de intruses ou invases sobre o despreparado beb.
Segundo Winnicott (1966/1994), a existncia do beb se coloca em
termos de vida ou morte, j que sozinho no poderia levar adiante
sua prpria existncia.Dessa forma, ocorrem agonias impensveis,
devido a ausncia de recursos de linguagem para simboliz-las, as
quais so sentidas pelo beb como ameaas de aniquilamento que o
impactam no nvel corporal.
Superados os perigos de aniquilamento e no integrao do ego, o
beb chegar a um estgio de dependncia relativa, em que a me
suficientemente boa, estar gradativamente se afastando dele, o
que gera desconforto e ansiedade, no entanto, a necessidade dos
cuidados da me j pode ser percebida. Quanto maior a riqueza de
contato com o mundo tiver a criana visto que, em um ambiente
favorvel, o mundo deve ser a todo o momento apresentado a ela-
maior ser seu repertrio de recursos que poder lanar mo para
suportar a ausncia da me e tolerar sua ansiedade. O ganho mais
significativo decorrente da fase de dependncia relativa a tomada
de conscincia, por parte do beb, da sua dependncia com relao
me (Winnicott,1983).
Winnicott (1983) descreve o desenvolvimento humano em termos de
graus de dependncia do individuo com relao ao ambiente. Pode-se
pensar essa linha de desenvolvimento como uma jornada rumo a um
maior grau de autonomia e independncia possvel do sujeito, visto
que no h possibilidades de uma autonomia absoluta, e sim de uma
relao de interdependncia com o social.
O ambiente suficientemente bom falha em atender algumas
necessidades da criana, em algum momento, de forma gradativa,
aps ter suprido todas as necessidades de satisfao, e essa falha
necessria para o ganho de autonomia dos indivduos. No entanto,
quando a me no consegue identificar-se e adaptar-se s
necessidades do beb, tem dificuldades em acolher os seus gestos de
espontaneidade, em um estgio inicial da vida, essas falhas levam a
consequncias especificas no desenvolvimento da sade mental.
Caso o ambiente falhe na proviso das necessidades bsicas, as
experincias iniciais, de alimentao, por exemplo, so sentidas como
invasivas e a criana levada a reagir elas . Nesse caso, o sujeito
em desenvolvimento vivencia uma no integrao ou uma
desintegrao, vendo-se impossibilitado de atribuir significado,
nomear e organizar as experincias de contato com o mundo externo
e o seu prprio corpo (SANTOS, 1999).

3 Transtorno grave na infncia

Para Winnicott (1983), todo indivduo humano dotado de uma
tendncia inata ao amadurecimento, e esse corresponde capacidade
humana de se integrar em uma unidade, ou seja, integrar-se numa
unidade psiquesoma, unindo os aspectos psicolgicos com os
corporais. Inata no sentido que tende a ocorrer com o tempo, de
modo espontneo, no entanto precisa de condies para acontecer,
no determinante. Desse amadurecimento ir depender a sade
emocional do sujeito, e atravs da constituio do indivduo esse
passar a ter um sentido de realidade e de existncia, ao perceber-se
diferenciado dos demais.
Desse modo, nos casos de adoecimento emocional na infncia, ou
fora dela, ocorre uma no-integrao ou desintegrao do eu. Com
isso, o estabelecimento das relaes objetais fracassa, o sujeito se
relaciona com um mundo subjetivo particular ou falha em se
relacionar com qualquer objeto externo. A onipotncia assegurada
atravs de delrios. O paciente se retrai e fica fora de contato, passa
a ter referncias irreais (TOLEDO, 2008; WINNICOTT 1983).
Segundo Winnicott (1983), os transtornos graves esto associados a
falhas no ambiente que no pode dar o suporte necessrio a criana,
nem se adaptar as demandas desta. Esse ambiente ao qual o autor
se refere, pode estar representado por uma me que, igualmente
desamparada, foi incapaz de possibilitar ao beb a integrao,
personalizao e desenvolvimento das relaes objetais, metas
colocadas pelo autor como fundamentais para se atingir o
desenvolvimento emocional saudvel. Diante disso, os transtornos
mentais se formam na base de falhas da proviso ambiental e podem
ser tratados, muitas vezes com xito, por nova proviso ambiental.
Perante o exposto, possvel pensar que as diretrizes do modelo de
Clnica Ampliada podem proporcionar para a criana/adolescente em
sofrimento psquico, no mbito pblico, a reconstruo de um
ambiente que seja capaz de propiciar condies de integrao,
desenvolvimento e sade, atravs de um ambiente facilitador.

4 A promoo da integrao

No que concerne a possibilidade de uma nova proviso ambiental, a
Clnica Ampliada prope uma forma de trabalhar de modo acolhedor,
pensando o cuidado de modo integrado, em dimenses diferentes
para que a integralidade da ateno em sade seja alcanada de
maneira mais completa. Essas dimenses so compostas tanto pela
integralidade focalizada, que o resultado do esforo e da unio de
diversos saberes de uma equipe multiprofissional, quanto a
integralidade ampliada, que consiste na articulao de cada servio
de sade a uma rede mais complexa, ou seja, a integralidade
pensada no macro, aqui entendido como as articulaes,
comunicaes e circuitos estabelecidos entre servios em todo o
sistema de sade (CAAPAVA, COLVERO e MARTINES, 2009a;
CARVALHO e CECLIO, 2007).
Nos aspectos singulares do desenvolvimento, a ideia de sujeito
integrado surge na obra de Winnicott (1975) como uma tendncia do
ser humano de integrar-se no espao e tempo, desde que suas
demandas sejam atendidas por um ambiente facilitador. Essa
tendncia o que possibilita ao sujeito perceber-se enquanto
unidade, utilizando o pronome pessoal eu (TOLEDO, 2008b).
Porm, as falhas permanentes do ambiente, que fazem com que o
beb perceba aquele como no confivel, ou ainda excessos do
ambiente que nunca falta, e com isso sufoca os movimentos de
independncia e espontaneidade do beb, podem ocasionar
comprometimentos no processo de amadurecimento. Nesse sentido,
a proposta de trabalho da Clnica Ampliada, prev a promoo da
integrao em sujeitos no integrados atravs da construo e
manuteno de um ambiente relacional favorvel. Esse ambiente
deve ser confivel e seguro, permitindo que o sujeito se sinta
amparado, em suas demandas, acolhido em suas singularidades e
motivado atravs de uma relao segura, a se movimentar rumo a
um maior grau de autonomia, podendo sempre contar com o apoio
desse ambiente.
A partir das proposies de Winnicott e dos norteadores da Clnica
Ampliada, compreendemos que este dispositivo seja o principal
modelo de ateno com vistas integrao do sujeito. O autor, em
suas elaboraes tericas sobre o papel do ambiente no
desenvolvimento emocional, torna-se atual quando tais elaboraes
podem ser reconhecidas na base de um dispositivo de ateno em
sade.
No entanto, h desafios acerca da promoo da integralidade, tanto
focalizada, quanto ampliada, dentro do modelo da Clnica Ampliada.
Esses desafios se do na articulao entre rede e entre profissionais.
Quanto ao desafio de rede, um dos principais problemas surge da
dificuldade de se identificar os problemas de sade mental no mbito
da ateno primria. Mapear os problemas de sade mental junto s
comunidades e compreender as condies associadas a esses
problemas constitui uma etapa necessria ao planejamento de aes
integrais voltadas sade, alm de possibilitar intervenes
precoces. Assim, para promover integrao apropriado que os
servios de sade estejam articulados entre si (TARALLI e THOM,
2005a).
Outro desafio que se apresenta na implementao desse modelo
em relao aos profissionais, isso porque, muitos ainda se focam em
um servio de ateno segmentada, e no estabelecem relaes com
os demais profissionais, impossibilitando assim, o encontro dos
ncleos de saberes e fazeres, os quais podem produzir projetos
integrados de intervenes em sade (CAAPAVA, COLVERO e
MARTINES, 2009b). Nesse sentido, a fomentao de um modelo de
ateno biopsicossocial, interdisciplinar e intersetorial tornam possvel
a articulao dos profissionais e integrao de seus fazeres
(VINCENTIN, 2006).
Segundo o documento do Ministrio da Sade (2009), a Clnica
Ampliada se prope, enquanto dispositivo, a focar no sujeito como
um todo, em sua integridade. Com isso, pretende articular os
saberes, manejando e incluindo os diferentes enfoques e disciplinas
na ateno integral em sade. Alm disso, o diagnstico passa a no
ser o nico dado que define o tratamento e ainda se leva em
considerao o que nico e singular em cada indivduo.
Assim, a funo dos trabalhadores de sade passa a ser, como
sugere Winnicott (2005), cuidar/curar como extenso do conceito
de holding. Ento, cuidar/curar corresponde competncia dos
profissionais da rea da sade em responder s necessidades dos
pacientes, isto , responder s demandas de dependncia natural do
indivduo imaturo, que evoca, nas figuras de referncia, a tendncia a
fornecer condies que ampliem o crescimento individual.

5 Relaes como promoo de sade

As relaes so tema central ao se pensar os modelos de ateno em
sade, afinal, o ser humano se desenvolve em relao. Essas relaes
se do numa transio entre mundo interno e mundo externo, e
ambos constituem-se mutuamente. A qualidade dessas relaes
depender das condies de continncia, constncia e confiabilidade
do ambiente, ou seja, da capacidade do ambiente de suprir as
necessidades bsicas do beb, como confiana, segurana,
alimentao, higiene e carinho e das caractersticas internas, de
integrao e relaes objetais, dos sujeitos envolvidos (WINNICOTT,
1975).
O profissional de sade mental, especialmente da sade mental
infantil deve ter uma postura acolhedora, escutando o sujeito, suas
demandas e singularidades, alm de possibilitar o dilogo com os
cuidadores, compreendendo a criana em sua totalidade. Assim, ele
tambm passa a ser uma referncia de vnculo para a criana. Da as
dificuldades reconhecidas nesse tipo de atividade, posto que as
relaes constituintes do profissional tambm estaro presentes. Para
promover sade, o tcnico deve, portanto, estar em permanente
construo pessoal e profissional. Segundo o documento da Clinica
Ampliada (2004), essa convida a uma ampliao do objeto de
trabalho para que sujeitos se responsabilizem por sujeitos.
Ademais, percebe-se a importncia da relao do paciente infantil
com grave sofrimento psquico com o profissional, visto que esse
sofrimento est diretamente envolvido aos aspectos afetivos. Sem
amparo, o sujeito tende a se sentir inseguro e com dificuldades para
se desenvolver emocionalmente (TARALLI e THOM, 2005).
Na ateno s crianas, parte do procedimento teraputico que o
profissional consiga brincar e auxilie o paciente a brincar, pois na
atividade ldica que se possibilita a manifestao da criatividade e da
integrao de aspectos cindidos da personalidade. Indubitavelmente,
esta capacidade do profissional contribui consideravelmente para a
proviso de um ambiente mais saudvel.
Diante disso, pode-se pensar que a Clnica Ampliada prope o
cuidado e a ateno aos vnculos e afetos que permeiam as relaes,
tanto dos usurios para com os profissionais quanto dos profissionais
para com os usurios. Por isso, cabe aos profissionais perceberem
seus prprios afetos e vnculos e buscar compreend-los, a fim de
tornarem-se propulsores no desenvolvimento dos usurios,
favorecendo o processo de amadurecimento. Nesse processo, a
equipe de referncia um dispositivo que enriquece o tratamento,
isso porque a relao de cada membro da equipe com o usurio e
familiares singular, permitindo que as possibilidades de auxiliar o
sujeito doente se ampliem.
Alm disso, o sujeito em sofrimento pode ser compreendido como o
detentor do saber acerca da sua histria e, por conseguinte de sua
patologia. Desse modo, o saber popular deve ser considerado na
explicao do processo sade-doena, buscando compreender as
representaes sociais, tornando possvel observar a doena como
um fenmeno psicossocial, historicamente construido, e como tal, um
indicador das ideologias dominantes sobre o adoecer e os doentes em
uma determinada sociedade (SPINK, 2007).
A Clnica Ampliada (2004; 2009) expande o objeto de trabalho,
assim o enfoque de qualquer profissional da sade, indiferente do
ncleo profissional ou especialidade, passa a ser a pessoa ou o grupo
de pessoas. As doenas e as epidemias deixam de ser o foco do
tratamento, e o sujeito detentor da patologia passa a ser visto em
sua totalidade. Da mesma forma, dada a ateno ideia de clnica
compartilhada, na qual, a partir de tcnicas relacionais h uma escuta
do outro e de si mesmo, e se preconiza uma postura crtica quanto a
condutas automatizadas. Isso possibilita uma melhor capacidade de
lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos.
Winnicott (1983) enfatiza que o profissional da sade deve ser capaz
de prover um ambiente em que o relacionamento humano seja
natural e de livre movimentao. Um dos principais trabalhos nessa
relao teraputica o apoio humano, ainda que profissional, o qual
se torna integrador e se mostra como uma eficiente forma de
sustentao. A postura profissional deve dispor de aspectos de
confiabilidade, constncia, disponibilidade, afetividade e receptividade
as demandas e singularidades do sujeito. A vida saudvel tem a ver
com as vrias modalidades de relacionamento objetal e com a forma
que o sujeito lida com os objetos externos e internos. Isso uma
questo de pleno usufruto dos vnculos interpessoais. Surge ento
uma complexa inter-relao entre aquilo que de dentro e aquilo que
de fora, que se estende ao longo da vida do indivduo, constituindo-
se na principal relao que ele tem com o mundo.
Nos sujeitos em sofrimento emocional, promotor de sade o acesso
a um espao onde, a partir de novas experincias, aqueles possam
resignificar um padro vincular. A doena sempre contm aspectos
relacionais e se apresenta como uma forma de comunicao. O
estabelecimento de novos padres afetivos, onde surjam vnculos
sadios, essencial no trabalho com transtorno mental grave. Dessa
maneira, os sujeitos podem estabelecer novas formas de se
comunicar e se relacionar com o mundo (TARALLI e THOM, 2005).
Por isso, benfico quando o sujeito em sofrimento compreende o
seu adoecimento e estabelece uma correlao entre o que ele sente e
a vida, para que o adoecimento possa ser visto de forma agregada
vida do paciente, e no mais de forma isolada onde uma interveno
unilateral do servio de sade possa incidir. Dessa forma, uma das
diretrizes da Clnica Ampliada passa a ser escutar toda queixa ou
relato do usurio, indiferente da relao desta fala com o diagnstico
ou o tratamento.
Logo, a Clnica Ampliada promove um espao onde toda fala, atuao
ou atividade ldica do paciente pode ser escutada e olhada, a fim de
que novos vnculos relacionais possam ser estabelecidos. Nesse
sentido, possvel pensar que o vnculo apia e d significado
emocional comunicao, e que nesse espao que se constituem as
experincias significativas (WINNICOTT,1984).
O sentido da interveno em sade mental se prope a ir alm da
dualidade sujeito/objeto, sade/doena, individual/social, indagando
os tratamentos que no consideram as singularidades. Nessa
dinmica, a Clnica Ampliada no mbito da sade mental, busca a
promoo de espaos de criao, de inveno de novas prticas, afim
de que a construo de novos saberes possibilite novas formas de
promover sade (ALVES e FRANCISCO, 2009).
O objetivo ltimo da ateno ao sujeito acometido de transtorno
mental grave, seja adulto ou criana, promover a caminhada rumo
autonomia, que, conforme a teoria winnicotiana, por vezes,
perdida ou sequer reconhecida. Por autonomia, entende-se o
resultado da continuidade da existncia que se transforma no senso
de existir (WINNICOTT, 1983). Em suma, a Clnica Ampliada se
prope a dar suporte e promover o desenvolvimento no sentido de
existncia do sujeito e de sua autonomia.
As proposies tericas apresentadas at aqui reafirmam os
norteadores da Clnica Ampliada, no momento em que, ao se propor
uma relao entre usurio e profissional, com vnculos claros e bem
estabelecidos, o sujeito com transtorno mental grave pode, ao longo
do tratamento, restabelecer suas relaes com o mundo. Por
conseguinte, pode-se entender a Clnica Ampliada como promotora
de sade e reintegradora do sujeito em sofrimentos psquicos graves.
A ateno em sade mental, sustentada pelos preceitos da Clnica
Ampliada, parece constituir importantes ambientes que promovam a
construo do sujeito em sua autonomia. Isto possibilita que histrias
sejam re-significadas e relaes restabelecidas, nos aspectos em que
aquele ambiente inicial tenha falhado. Assim como Winnicott (1983)
ressalta a importncia dos cuidados iniciais, tambm percebemos a
relevncia dos cuidados primrios em sade, principalmente aqueles
representados por servios inseridos nas comunidades e alinhados s
diretrizes da Clinica Ampliada. No entanto, percebemos que tanto os
servios de maior, quanto os de menor complexidade, s adquirem
efetivao, de acordo com as diretrizes, se formarem uma rede de
ateno comunicante, coesa e bem estabelecida.
Contudo, os obstculos encontrados no percurso da promoo em
sade so inerentes ao processo de consolidao de um novo
paradigma que instaura uma nova forma de ateno sade mental
infantil. Entre avanos e retrocessos preciso compreender que este
processo histrico, cultural e social, perpassando geraes e que,
so necessrias aes conjuntas muito mais amplas do que o
estabelecimento de diretrizes para afirmar os direitos e os valores no
cuidado aos sujeitos em sofrimento.


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Endereo para correspondncia
Nelc Regina Angnes
Rua Mal. Floriano Peixoto, 1750, 3 Andar Sala 321, CEP 97015-372, Santa
Maria, RS, Brasil
Endereo eletrnico: nelciagnes@bol.com.br
Caroline Matos Romio
Rua Mal. Floriano Peixoto, 1750, 3 Andar Sala 321, CEP 97015-372, Santa
Maria, RS, Brasil
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Gabriela Zuchetto
Endereo: Rua Liberato Salzano, 452, bairro Centro, CEP 96508-740, Cachoeira do
Sul, RS, Brasil.
Endereo eletrnico: gabizuchetto@gmail.com
Hericka Zogbi Jorge Dias
Rua Orfanotrfio, 555, 2 andar, sala 205. bairro Alto Terespolis, CEP 90840 440,
Porto Alegre, RS, Brasil
Endereo eletrnico: ckzogbi@gmail.com

Recebido em: 14/02/2012
Reformulado em: 15/10/2012
Aceito para publicao em: 08/05/2013

Notas
* Graduada em psicologia e filosofia pela Universidade Federal de Santa Maria, Rio
Grande do Sul.
** Graduada em psicologia, mestranda do Programa de Ps Graduao em
Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria
*** Graduada em psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, psicloga
na Prefeitura Municipal de Cachoeira do Sul
**** Psicloga, doutora em psicologia, ex-professora adjunta da Universidade
Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.. Coordenadora do projeto
PROCONVIVE de 2009 a 2011 (edital PPSUS FAPERGS 02/2009 nmero de processo
09/0098-2). Professora e coordenadora do Curso de Psicologia do UNIRITTER Porto
Alegre.

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ISSN 1808-4281

Estudos e Pesquisas em Psicologia Rio de Janeiro v. 13 n. 3 p. 977-989 2013

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