UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES

CURSO: SEMIOLOGIA

TEMA: HOSTORIA CLINICA

DOCENTE: MARCO ANTONIO

ALUMNA: RUDY LOAYZA CONTRERAS

AO: 2014

Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: Luisa Ramos Morgagni
Registro # :
Sexo: femenino Edad: 69 aos

Cuarto

Sala:

Ocupacin: ama de casa

Motivo de Consulta: mal control de su diabetes mellitus
Antecedentes Personales Patolgicos.(Detallar los antecedentes de
importancia clnica, as como el tratamiento que recibe para cada situacin
comrbida y su duracin)
Cardiovasculares:
Digestivos:

Pulmonares: normal murmullo pulmonar

Diabetes: mal control de diabetes mellitus

Renales:

Quirrgicos:

Alrgicos: no presenta alergia Transfusiones

Medicamento: glibencamida 5mg , metformina850mg ,lisinopril 5mg ,supradin

(vitamina)
Especifique

Antecedentes Personales No Patolgicos (se anotar aqu lo relacionado a

tabaquismo, uso de alcohol, as como diferentes adicciones y su duracin, de
igual forma se anotarn aqu, de requerirse, los antecedentes sexuales del
paciente.)
Alcohol: copa de vino despus de cada comida
Tabaquismo: fumador 12 cigarrillos por da Drogas:
Inmunizaciones: cada ao se coloca la vacuna antigripal en otoo
Otros.

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:
Madre: Viva Si
No____
Enfermedades que padece: su madre fue hipertensa
Hermanos: Cuntos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen
Otros: han habido familiares cercanos cercanos
infartos al corazn

con colesterol elevado e

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia:
Ritmo ____________
F.U.M.______________
G____
P_____
A______
C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No : X
Cules?
_________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En ste apartado se integrar lo relacionado con el padecimiento
actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que
de cada uno de los sntomas se solicitar un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cr
onologa, rea, agravantes, atenuantes y acompaantes.)
DNR (En este apartado se comentarn los datos negativos relevantes en
relacin a los sntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a
consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar
sobre datos de sndrome dispptico, reflujo gastro-esofgico, uso de
antiinflamatorios no esteroideos.).
_______________________________________________________________
_______________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos
positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por
hematemesis preguntar sobre prdida de peso, uso de AINES, etc.).
_______________________________________________________________
_______________________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________

Exploracin fsica.
SignosVitales:P.A:116/1OOmm de Hg,en el brazo(brazoderecho)
T.A. 72Ip(brazo izquierdo)F.C.
Frec,Resp:16rpm Temp:36.8C,axilar Peso:47kg Talla:1.54m IMC:19.8
(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2
posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello:
Trax__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________
Abdomen.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________

Extremidades.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________

Neurolgico y Estado Mental

Paciente orientada en tiempo y espacio

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________
Otros___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________.

Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso

diagnstico en base a agrupar los sntomas que nuestro paciente presenta,
tratando de encontrar una explicacin en la mayor parte de los casos por una
sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al
interrogatorio nos comenta sobre datos de Sndrome dispptico, prdida de
peso y uso crnico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo
Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________

La jerarqua de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de

consulta, en relacin a activos son los problemas que en este momento
presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que
en trminos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
resolvieron.