A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia

MAXILLARIS | LEIRIA
1






Dra. Sandra Ferreira
-Licenciatura em Medicina Dentria no Instituto Superior de Cincias do Sade Sul 1996
-Ps-graduao em Ortodontia na New York University College of Dentistry
-Ps Graduao em Ortodontia em Barcelona, ministrada por o Prof Dr Jos Durn Von Arx
-Especializao em Implantologia e Prtese sobre Implantes pela ABENO So Paulo
- Formao especializada em Implantologia Universidade de Sevilha 2011
- Experto Universitrio em Implantologia Oral Clnica aluna 2012
- Prtica clnica dedicada a Implantologia e Ortodontia na Clnica Maxillaris em Leiria
- Coordenadora de Formao na Clnica Maxillaris Leiria
Dr. Ertty Silva

- Especialista em Ortodontia
- Idealizador dos Sistemas Ertty
- Autor do livro: Sistemas Ertty: Ortodontia | DTM | Ocluso
- Professor do Curso de Ortodontia na Clnica Maxillaris- Leiria
Dr. Sergio Pinho


- Especialista em Ortodontia
- Co-autor do livro: Sistemas Ertty: Ortodontia | DTM | Ocluso
- Professor do Curso de Ortodontia na Clnica Maxillaris- Leiria.

Dr. Carlos Gasque

- Especialista em ortodontia pela AORP Ribeiro Preto
- Curso de Atualizao em Ocluso PUC-RJ
- Curso de Especializao em Prtese Dentria PUC-RJ
- Professor do Curso de Ortodontia na Clnica Maxillaris-Leiria

Dra. Daniela Sanches


- Licenciatura em Medicina Dentria Instituto Superior de Cincias de Sade Norte 1998
- Ps graduao em Ortodontia em CEOSA em Madrid e MBT no Porto.
- Mestrado em Barcelona Univ. Autnoma em Barcelona com o Prof. Dr. Jos Durn Von
Arx.
- Professora do Curso de Ortodontia na Clnica Maxillaris- Leiria
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
2

A IMPORTNCIA DA TOMOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NO DIAGNSTICO EM
ORTODONTIA
Resumo
Este artigo tem como objectivo demonstrar a aplicao da Tomografia
Computadorizada Cone Beam em Ortodontia, e as suas vantagens em relao
aos exames convencionais de diagnstico.
Introduo
O diagnstico por imagem tem sofrido constantes avanos tecnolgicos, sendo amplamente
utilizado em Medicina Dentria.
Com a descoberta dos Rxs por Rountgen em 1895, as variaes de angulao propostas por
Clark, o desenvolvimento da Radiografia Panormica por Paatero, o desenvolvimento da
Tomografia Computadorizada por Hounsfield e Comark,(1) temos assitido a uma aplicao
cada vez maior do diagnstico por imagem em Ortodontia.
A Tomografia Computadorizada (TC) pode ser definida como um mtodo de diagnstico por
imagem, que utiliza a radiao x e permite obter a reproduo de uma seco do corpo
humano em qualquer um dos 3 planos do espao. Adicionalmente, a TC evidncia as relaes
estruturais em profundidade, enquanto as radiografias convencionais projetam apenas num
plano todas as estruturas atravessadas pelos rxs.
No final da dcada de 90, um tomgrafo pequeno e de menor custo (Comparado ao tomgrafo
convencional), foi desenvolvido especialmente para o exame da regio maxilofacial. Este
Tomgrafo foi denominado de Cone Beam (Tomografia Computadorizada de feixe cnico)
devido forma de feixe de rx.
Tomografia Cone Beam (CBCT)
Na Tomografia Cone Beam, o sistema de tubo detetor realiza apenas uma volta de 360 graus
em volta do crnio do paciente, e em cada grau, o aparelho adquire uma imagem da cabea
muito semelhante a uma teleradiografia, sob diferentes perspetivas(2). Estas imagens
sequenciais so chamadas de imagem base. No final do exame, o computador acoplado ao
aparelho vai reconstruir estas imagens bidimensionais de forma a gerar uma imagem
tridimensional do crnio do paciente com formato cilndrico. A transformao da imagem
bidimensional em tridimensional realizada por clculo matemtico de algoritmos no
software do Tomgrafo. (3)
Antes do exame, o tcnico pode selecionar o tamanho do FOV ou Field of View , ou seja, a
dimenso do campo de aquisio do exame, que pode variar de 5 a 22 cm. Para a Ortodontia e
Cirurgia Ortogntica, o campo de viso ideal (FOV estendido ou EFOV) vai da calote craniana
(ou pelo menos da glabela) ao osso hiide, com dimenso de 17cm de dimetro e 22cm de
altura.
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
3


FIG. 1 Representao da imagem adquirida em aparelho de grande volume
Com a Tomografia Computadorizada tipo feixe cnico ou CBCT ( Cone-Beam Computed
Tomography), e a partir de um nico exame, podem ser visualizados cortes nos 3 sentidos do
espao: Axial, Coronal e Sagital.

FIG. 2 Reconstruo multiplanar em Tomografia Computadorizada de feixe cnico: A) corte axial, B)
corte coronal e C)Corte sagital
Ao imaginarmos o paciente de p, ou sentado, os cortes Axiais, dispem-se paralelos ao solo e
mostram a relao das razes dentrias com o osso alveolar, a tbua ssea vestibular e lingual,
assim como o septo sseo interdentrio.
Os cortes Coronais ou Frontais revelam as dimenses transversas dos maxilares e da cavidade
nasal, assim como a inclinao dos dentes posteriores, a extenso do seio maxilar e o contorno
externo dos maxilares.
Nos cortes Sagitais, especialmente no plano mediano, visualizamos a inclinao dos dentes
anteriores, a espessura do palato, a dimenso antero posterior das vias areas superiores e a
localizao do canal incisivo.
A)
B)
C)
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
4



Alm da reconstruo multiplanar, a CBCT, permite visualizar imagens no sentido vestbulo-
lingual, que so denominados atualmente de cortes parassagitais.
O diagnstico com a Tomografia Cone Beam bem mais preciso, do que o efetuado atravs
dos exames convencionais. A tomografia de feixe cnico no apresenta distoro nem
ampliao de imagens, permitindo a reconstruo tridimensional das estruturas de interesse.

FIG. 3 Reconstruo em 3D obtida atravs da CBCT
A CBCT comeou por ser utilizada de forma restrita em Medicina. Aplicada Medicina
Dentria, esta tcnica surgiu pela primeira vez no Japo em 1997 por Arai e al (4) na
Universidade de Nihon, sendo este considerado o pai da Tomografia Cone Beam . Mozzo et al
(5) em1998, apresentaram os resultados preliminares de um novo aparelho de Tomografia
Volumtrica para imagens odontolgicas baseadas na tcnica de feixe em forma de cone,
batizado como NewTom 9000.
Entre os principais modelos, encontram-se o I-Cat ( Imaging Sciences- Kavo); Newtom 3G
(Newtom Dental); 3D Accuitomo (J Morita MFG Comp, Japan); ProMax 3D ( Planmeca); CB
MercuRay (Hitachi); Iluma (Imtec Imaging); PreXion (TeraRecon); Galilleos (Sirona); Picasso
(Ewoo).


Aplicaes Clnicas da tecnologia Cone Beam em Ortodontia

Alm dos cortes, podemos obter a partir da Tomografia Cone Beam de grande volume,
reconstrues multiplanares com viso tridimensional e bidimensional, como teleradiografias
laterais, frontal e radiografias panormicas.


A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
5





De acordo com os dados de uma reviso bibliogrfica atualizada, as principais aplicaes da
CBCT so:
1- Avaliao do posicionamento tridimensional dos dentes inclusos e a sua relao com
os dentes e estruturas vizinhas (3)(6)(7)(8)(9).



2- Avaliao do grau de reabsoro radicular dos dentes adjacentes a caninos
inclusos(9)(6)(7).

FIG. 6 A) Radiografia periapical - dente 13 incluso e sobreposto ao dente 12 B) mesma imagem em
corte tomogrfico. visvel a reabsoro radicular do incisivo lateral provocada pelo canino
FIG. 4 Reconstruo tridimensional
de imagens em norma lateral, frontal
e panormica

FIG. 5 imagem 3D
B)
B)
A)
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
6


Num estudo realizado em 2006, Bjerklin, Ericson(8) verificaram que 43,7% dos casos
de planeamento de caninos superiores retidos foram alterados aps o estudo com
Tomografia Cone Beam.
3- Visualizao das tbuas sseas vestibular e lingual/ palatina e a sua remodelao aps
movimentao dentria (9)(10)(11).
Esta imagem permite ao Ortodontista informaes sobre os movimentos dentrios que poder
efetuar


4- Avaliao das dimenses transversas das bases apicais (12)(13)(15)
5- Anlise tridimensional e volumtrica das vias areas superiores.


A anlise das vias areas superiores, convencionalmente feita atravs de cefalogramas
laterais. Um estudo recente (14), analisou 11 pacientes utilizando cefalogramas laterais e
Tomografia Cone Beam. Neste estudo, verificou-se que h uma alterao moderada nas
medidas da rea e volume, quando analisadas atravs de cefalogramas.
6- Diagnosticar assimetrias esquelticas e dentrias, uma vez que o crnio pode ser
visualizado em tamanho real e sem magnificao.


FIG. 7 Relao dos dentes com tbua ssea
FIG. 8 Vias areas superiores
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
7


7- Anlise cefalmetrica tridimensional(15)(16)(17)(19)(21)
Vrios estudos demonstraram que a Cefalometria convencional tem limitaes de
metodologia e confiabilidade, nomeadamente, falta de reprodutibilidade e erros nos
pontos de identificao, levando a distoro da imagem. Pequenas assimetrias do
meato auditivo externo, podem tambm provocar rotao da cabea e alterao dos
resultados.
Adams et al (18), mostraram as limitaes da cefalometria 2 D. Ao comparar as
distncias no espao bi e tridimensional, verificaram que h um aumento das
verdadeiras medidas na anlise bidimensional, dando-nos uma viso distorcida do
crescimento crnio- facial.
De acordo com McKee et al(20), as angulaes dentrias mesio-distais quando
medidas na radiografia panormica no so rigorosas. Com a Tomografia Cone Beam,
possvel visualizar de uma forma precisa a inclinao e o torque radicular.

8- Avaliao e previso da movimentao dentria.

9- Avaliao de defeitos sseos na regio de fissura lbio palatina.

10- Anlise qualitativa e quantitativa do osso, para colocao de implantes e mecanismos
utilizados para ancoragem ortodntica.

11- Medio exata do dimetro mesiodistal dos dentes permanentes no erupcionados
para avaliao da relao dente/osso na dentio mista.

12- Avaliao da articulao temporomandibular e consequente posio do condilo na
cavidade glenide.
Visualizao da anatomia e tamanho dos condilos individualmente




13- Permite simulaes biomecnicas, simulaes de planos cirrgicos ortodnticos e
permite obter medidas atravs de pontos digitalizados em coordenadas 3D. (22)
14- Prototipagem- os Tomgrafos Cone Beam, exportam imagens com o padro Dicom.
possvel enviar os dados do paciente para o laboratrio de prototipagem para a
confeo de modelos slidos, que so representaes precisas tridimensionais da
anatomia do paciente


FIG. 11 Anlise das articulaes direita e esquerda
FIG. 10 Cnio lado
direito e esquerdo
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
8

Exposio radiao atravs da Tomografia Cone Beam

A dose de radiao a que o paciente submetido com a CBCT significativamente menor
que a multislice CT, 3 a 7 vezes superior dose exposta para a aquisio de uma
Ortopantomografia e 40% inferior s doses obtidas com a Tomografia Computorizada
convencional.
A soma efetiva das doses de radiao da Ortopantomografia, da Cefalometria lateral e de
uma srie radiogrfica total boca, mais elevada do que a dose exposta a uma
tomografia Cone Beam (Gibbs(50).
A dose de radiao de um exame Cone Beam, depender da marca, do modelo do
aparelho, das configuraes de kilovoltagem, miliamperagem, tempo de exposio e
abrangncia do volume do exame (23)(2)
A Dose de radiao de um exame de Tomografia Cone Beam dos principais modelos
comercializados atualmente, equivale em mdia a um exame periapical de toda a boca
(24), de 4 a 10 radiografias panormicas (2) , a 1,3 a 6,4% da exposio a uma tomografia
mdica da face(25)(23)/5)(26)(2) e a uma viagem transatlntica.

Exposio radiao natural
~3 milliSeiverts(mSv) por
ano
mSv estimado
Radiao natural
equivalente
Exposio diria a radiao natural 0.008 ~1 dia
Vo: Londres a Los Angels 0.080 (27) ~10 dias


Imagem dentria mSv estimado
Radiao natural
equivalente
1 Rx intra oral ( filme) <0.0083 mSv (28) ~1 dia
Srie completa de Rx intra oral
(filme)
0.170 mSv (29) ~22 dias
2D radiografia panormica (digital) 0.014 0.024 mSv (29) ~2 - 3 dias
Tomografia cone beam (inclui
vrios campos de viso)
0.003 1.073 mSv(30)(31) ~8 - 134 dias
3D cone beam (i-CAT - 0.3 voxel,
13x16 cm)
0.087 mSv (32) ~11 dias
Tomografia mdica
computadorizada ao crnio
0.860 mSv (32) ~108 dias




TAB 3 (35)

A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
9

Imagem mdica mSv estimado Radiao natural
equivalente
CT abdmen 10 mSv 3 anos
CT corpo 10 mSv 3 anos
CT colonografia 10 mSv 3 anos
Mamografia 0.080 mSv 10 dias
CT gastrointestinal superior 6-8 mSv 2.5 anos
CT gastrointestinal inferior 2-4 mSv 1 ano
Discusso
Perante estas evidncias, algumas questes se colocam:
Ser este o exame de eleio em Ortodontia?
Na nossa opinio - SIM
Seno vejamos
Seremos ns capazes de fazer um diagnstico correto, baseados apenas nos exames
convencionais? Nalguns casos, talvez! E nos restantes? E em que casos? Sero estes
exames suficientes para nos indicar quais os casos que necessitam de exames mais
especficos?!
Deveremos ns submeter o nosso paciente exposio de radiao de uma Tomografia
Cone beam para diagnstico em Ortodontia?
Frisamos, que ao efetuar uma srie radiogrfica periapical expomos o nosso paciente
mesma radiao do que a uma Tomografia de feixe cnico, se acrescentarmos uma
Teleradiografia, uma Ortopantomografia, um exame das Atm`s.
Realamos, que a exposio radiao de uma Tomografia de feixe cnico equivale
mesma exposio de um voo transatlntico. No comum deixar de viajar para evitar a
radiao
Sero os chamados achados radiolgicos verdadeiros achados?! Ou esto presentes
mais vezes e ns no utilizamos os meios de que dispomos para os identificar?
Ser a conteno fixa resultado da instabilidade do resultado? Da incerteza do
diagnstico?!
Deveremos ns limitarmo-nos a melhorar, ou deveremos proporcionar ao nosso
paciente um tratamento de excelncia, de forma personalizada e individualizada, baseados
num diagnstico rigoroso?!



A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
10

Concluso
Conhecer amplamente os detalhes anatmicos dos pacientes, vislumbrar as reaes do
osso alveolar mediante a movimentao dentria e compreender os efeitos colaterias das
terapias significa reconhecer os nossos limites e praticar uma Ortodontia com mais
segurana.
Com a definio de novos conceitos gerados pela viso tridimensional do crneo, a
expetativa que a Tomografia de feixe cnico altere conceitos e paradigmas, redefinindo
metas e planos teraputicos em Ortodontia, sempre com o objetivo de proporcionar ao
nosso paciente, tratamentos de excelncia e com estabilidade a longo prazo.

A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
11

Caso Clnico
No caso apresentado, e aps interpretao Tomogrfica, verificou-se que o paciente
tem uma assimetria mandibular, devido diferena de tamanho entre o lado direito e
esquerdo da mandbula. Essa diferena de 8,70mm.





A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
12














A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
13


Concluso
Conhecer amplamente os detalhes anatmicos dos pacientes, vislumbrar as reaes do
osso alveolar mediante a movimentao dentria e compreender os efeitos colaterias das
terapias significa reconhecer os nossos limites e praticar uma Ortodontia com mais
segurana.
Com a definio de novos conceitos gerados pela viso tridimensional do crneo, a
expetativa que a Tomografia de feixe cnico altere conceitos e paradigmas, redefinindo
metas e planos teraputicos em Ortodontia, sempre com o objetivo de proporcionar ao
nosso paciente, tratamentos de excelncia e com estabilidade a longo prazo.




















A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
14

Referncias bibliogrficas

1. Brooks SL, Computed Tomography. Dent Clin North Am Dent 1993; 37(4) : 575-90
2. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone beam computed tomography in dental
practice. J. Can. Dent. Assoc. of Tawc. 2006;72(1);75-80
3. Scarfe WC, Farman AG. What is cone beam CT and how does it work? Dent. Clin. North AM. Philadelphia, v
52, no.4 p.707-730, 2008
4. Arai Y,Tammisalo E, Iwai K,Hashimoto K, Shinoda K, Development of ortho cubic super high resolution CT (
Ortho-CT). Car 98 computed assisted radiolosurg 1997;8: 780-5
5. Mozzo P, Procacci C, Taccoci A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine from dental imaging
based on the cone beam tecnique: preliminary results.Eur Rad 1998 ; 8 (9): 1558-64
6. Ericson, S; Kurol, J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle
Orthod, Appleton, v70, n 6, p 415-426, Dec 2000
7. Ericson S, Kurol J. Incisor rooth resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized
tomography. A comparative study in extracted teeth. Angle Orthod , Appleton, v70, n 4, p 276-283, Aug
2000
8. Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80
children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod Appleton 2006; 76(1) ;
43-51
9. Walker, l; Enciso, R; Mah, J. Three dimensional localization of maxillary canines with cone beam computed
tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St. Lois, v.128, n 4, p. 418-423, Oct 2005
10. Fuhrmann, R. A.W. Three dimensional evaluation of periodontal remodeling during orthodontic
treatment. Semin Orthod, Philadelphia, v.8, n 1, p.23-28, Mar 2002
11. Garib, d.G et al. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue borne and tooth borne
expanders: A Computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. St . Louis, v. 129, n 6, p.
749-758, 2006
12. Sarikaya, S et al. Changes in alveolar bone thickness due to retraction of anterior teeth. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St . Louis, v.122, n1, p. 15-26, July 2002
13. Garib, D.G et al. rapid maxillary expansion tooth-tissue borne vs tooth borne expanders: A computed
tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod Appleton, v.75, n4,p.548-557, 2005
14. Chidiac, J.J et al. Comparison of CT scanograms and cephalometric radiographs in craniofacial imaging.
Orthod Craniofacial Res, Oxford,v.5,n2,p.104-413, May 2002
15. Podesser, B et al. Quantitation of transverse maxillary dimensions using computed tomography: A
methodologically and reproducibility study. Eur J Orthod, Oxford, v.26,n2,p.209-215. April 2004
16. Farman, A.G: Scarfe, W.C. Development of imaging selection criteria and procedures should precede
cephalometric assessment with cone beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St
Loius, v. 130, n2, p.257-265. Aug 2006
17. Halazotenis, D.J. From 2 dimensional cephalograms to 3- dimensional computed tomography scans. Am J.
orthod Dentofacial Orthop. St . Louis, v.127,n5,p.627-637, May 2005
18. Adams GL, Gausky SA, Miller AJ, Harrel WE, Hatcher DC. Comparison between traditional 2- dimensional
cephalometry and a 3- dimensional approach on human dry skulls. Am J Orthod Dentofacial Orthod 2002;
121;166-75
19. Nakajima, A et al. Two-and-three- dimensional orthodontic imaging using limited cone beam computed
tomography. Angle Orthod, Appleton, v75,n6, p 895-903, Nov 2005
20. Mc Kee IW, Williamson PC, Lam EW, He OG, Glover KE, Major PW. The accuracy of 4 panoramic units in the
projection of mesiodistal tooth angulations. Am J Orthod Dentofacial 2002; 121: 166-75
21. Wennen, G.R.J; Schutysen, F. Three dimensional cephalometry: spiral multi- slice vs cone beam computed
tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Loius,v.130, n3,p.406-410. Sept 2006
22. Maki K, Inou N, Takanashi A. Miller AJ. Computer assisted simulation in orthodontic diagnosis and the
application of a new cone beam x-ray computed tomography. Orthod Craniofacial Res 2003; 6(1):95-101
23. Ludlow J.B et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuraray. NewTom
3G and I-Cat. Dentomaxillofacial Radiology 2006; 35(4):219-26
24. Matcher ,DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125(4): 512-5
25. Ludlow, JB, Davies- Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extra oral direct digital imaging devices.
NewTom Cone Beam CT and Orthopos plus DS panoramic unit. Dentomaxillofacial Radiology 2003;32;229-
26. Ngan DC, Kharbanda OP. Geety JP, Darendeliler MA. Comparison of radiations levels from continued
tomography and conventional dental radiograps. Aust Orthod J 2003; 19:67-75
A importncia da tomografia tridimensional no diagnstico em ortodontia


MAXILLARIS | LEIRIA
15

27. Geleijns, Jacob. Optimisation of radiation protection for pediatric and adult patients in radiography and
computed tomography. Procedding of third European IRPA congress. June 2010
28. European commission. Radiation protection 136. European guidelines on radiation protection in dental
radiology. Luxembourg: office for official publication of the European communities, 2004
29. Ludlow et al. Patient risk related to common dental radiographic examinations. Jada , Set 2008
30. Ludlow e, Ivanovic. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod, July 2008
31. William C, Scarfe et al. Use of cone beam computed tomography in Endodontics. International Journal of
Dentistry. 2009. Vol40, n 3
32. Ludlow , Ivanovic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, july 2008
33. radiology info.com, March 2010
34. Gibbs SJ. Effective dose equivalent and effective dose: comparisation for common projections in oral and
maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90;538-45