TEMA 17.- TRAUMATISMOS DE MUECA Y MANO.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
TRAUMATISMO MUECA
Recuerdo anatmico
Carilla articular radio distal.
Inclinacin palmar (flexin): -11-15 (mira a la cara palmar por lo que es negativo)
Inclinacin cubital 23 (mira a dorsal por lo que el ngulo es positivo)
Clasificacin de fracturas extremidad distal del radio en adultos.
Extraarticulares:
o Angulacin dorsal: fractura de Colles
o Angulacin volar: Goyrand-Smith (el ngulo mira a palmar)
Articulares parciales
o Esteiloides radial: fractura Hutchinson
o Fractura Rhea Barton (borde dorsal)
o
Articulares completas:
Fracturas extremidad distal del radio en adultos
A menos de 3 cm de la articulacin radiocarpiana. Son el 75% de todas las fracturas de antebrazo.
Clnica: dorso de tenedor, el fragmento distal est hacia dorsal y radial, la carilla articular del radio est mirando hacia arriba.
Tratamiento: Reduccin cerrada bajo anestesia local (infiltracin en el foco de fractura), inmovilizacin con yeso antebraquial 6
semanas. El yeso se coloca con la muera en ligera flexin y desviacin cubital.
Fracturas inestables, muy desplazadas o conminutas precisan tratamiento quirrgico: estabilizacin mediante
Tratamiento quirrgico:
Acortamiento radial > 3 mm
Inclinacin radial > 15
Generalmente el mecanismo ms frecuente de rotura del escafoides es la cada. Las fracturas de escafoides tardan mucho en
consolidar, con frecuencia no lo hacen o lo hacen en mala posicin por lo que hay peligro de necrosis isqumica.
Complicaciones y secuelas:
- 30% se complican
- Compresin nervio mediano
- Algodistroifa simptica refleja (sndrome de Sudeck): osteoporosis transitoria, dolor, limitacin movilidad, cmabiso
trficos cutneos, parestesias. Sndrome de dolor regional complejo (SDRC). Es solo una reaccin a una agresin
- Rotura tendinosa, aguda o diferida: sobre todo del extensor largo del pulgar
- Consolidacin en mala posicin, artrosis secundaria.



Fracturas de escafoides carpiano
Localizacin ms frecuente tercio medio. Se suele producir por una cada sobre la mano con la mueca en extensin
Una complicacin frecuente es la necrosis del fragmento proximal (diferenciar del sndrome de PREISER)
Clnica: dolor selectivo sobre tabaquera anatmica, que aumenta con la compresin axial del primer dedo.
Radiologa: pedir proyecciones especiales, oblicua de escafoide. Aunque la Rx parezca normal, si el paciente tiene clnica de
fractura de escafoides, inmovilizar la mueca con yeso y repetir Rx en 1 semana.
Tratamiento: inmovilizacin con yeso antebraquial de escafoides, en la posicin contraria a como se inmoviliza
Se opera con tornillo percutneo. Se meten dos agujas, una para que no roten los fragmentos mientras se mete el tornillo y a
travs de la otra se mete la broca
Del polo proximal: mayor riesgo de necrosis avascular. El polo proximal en vez de estar en la zona volar, est en la zona dorsal,
y se aborda desde ah. No es tan percutnea
Fracturas de otros huesos del carpo
Piramidal, pisiforme: posible afectacin del nervio cubital
Ganchoso: fracturas del gancho del hueso ganchoso. Puede producir tendinitis
Semilunar: Necrosis de Kienbock: necrosis isqumica semilunar. Determinados riesgos como tener determinadas formas del
semilunar, antecedentes de trabajo mecnico. Ms frecuente en jvenes.

Luxaciones e inestabilidad del carpo
Las luxaciones ms frecuentes se producen alrededor del hueso perilunar
1. Luxacin perilunar, el semilunar permanece en su sitio y el resto del carpo de luxa a dorsal
2. Fractura luxacin transescafoperilunar
3. Luxacin del semilunar
Precisan reduccin urgente y la mayora de las veces quirrgica
Diagnstico: Radiografa en AP normal, pero si nos fijamos en el escafoides vemos que est roto y en proyeccin lateral, el
semilunar alineado con el radio, pero el resto del carpo est luxado a dorsal. Transescafoperiliunar (el vector de fuerza que ha
provocado la luxacin, ha ido segn el escafoides y alrededor del semilunar). Hay mltiples combinaciones, pero esta es la ms
frecuente.
Tratamiento: se reduce el escafoides con un tornillo, importante el escafo-semilunar y el humo-piramidal. Agujas de Kischner,
y se reparan los ligamentos. Cuando se suturan los ligamentos, las agujas lo estabilizan mientras los ligamentos se cicatrizan.
Varn 50 aos, cada casual mano dominante. El semilunar se ha volteado hacia abajo, luxacin semilunar-volar.

Inestabilidades carpianas
Formas no traumticas en las que por laxitud congnita, algn traumatismo no muy evidente, etc los huesos del carpo no
mantienen una alineacin correcta entre s



Traumatismos de la mano
-Introduccin
Dos arcos curvos:
- Longitudinal
- Transverso
Alineacin rotacional de los dedos, convergen hacia el tubrculo del escafoides en flexin. Importante valorar la rotacin del
los dedos (si hay alteracin, en vez de apuntar al escafoides se cruzaran entre s, sin poder flexionar los dedos)
La mano es importante por:
- Motor
- Sensitivo
- Representacin importante en la corteza cerebral
- Mecnicas:
o Pinza
o Dedos
o Funcin de oposicin: nos diferencia del resto de animales
o Estructuras nobles: vasos, nervios y tendones pequeos e importantes
o Medio de contacto con el exterior
- Estructura expuesta a todo tipo de lesiones
o rgano de trabajo
o rgano de comunicacin
Importancia de las lesiones de la mano:
Tiene funciones mecnicas: presa de fuerza es dgito-palmar, presa de precisin (pinza) es
Gran nmero de estructuras nobles (vasos, nervios, tendones)de distribucin compleja en un espacio reducido
Estructuras nobles muy superficiales
La mano muy expuesta a traumatismos: accidentes domstiscos, accidentes casuales, accidentes laborales
Un tercio de todas las urgencias mdicas relacionadas con la mano. Bajas, incapacidad laboral temporal o permanente
La mano tambin es un rgano de comunicacin y de expresin. Carga psicolgica
-Clasificacin de las lesiones de las manos
- Cerradas: pueden ser simples o complejas (aplastamiento, explosin)
- Abiertas
o Fracturas abiertas
o Amputaciones, lesiones por degloving
o Heridas: puntiformes, incisas, o contusas; limpias, contaminadas o sucias
o Quemaduras
o Mordeduras (animal o humana) muy contaminadas

-Valoracin inicial de la mano lesionada
- Historia clnica
- Antecedentes personales
- Estado general del paciente: Enf cardiovasculares, OCFA, DM, coagulopatas, tabaco
- Anamnesis: agente y mecanismo de produccin de la lesin, contaminacin, profilaxis ttanos, actividad laboral y
deportiva, lado dominante
- Exploracin de la piel
o Partes blandas
o Vascularizacin
o Tendones
o Nervios
o Osteoarticular
- Incisiones de descarga para valorar las lesiones y para un tratamiento definitivo. Una herida puntiforme, de aspecto
banal, puede ocultar graves. El defecto cutneo puede aumentar en 24-48h por necrosis
-Vascularizacin
Contener hemorragia, comprimir, no usar nunca torniquetes
Palpar pulsos: relleno capilar subunguelal normal 3-10 seguntos.
Signos de isquemia aguda: pulso ausente, palidez, parlisis, parestesisas y dolor
Retirar anillos, pulseras limpiar uas si estn pintadas
-Tendones
Tendones flexores:
- Profundo: interfalngica distal
- Exploracin flexor superficial
Tendones extensores:
- Comn
- Propio (2 y 5)
- Pulgar es especial (flexor propio, extensor propio)
- Dedo en martillo
o Extensor en la falange distal, el dedo queda en con una flexin de la falange distal.
o Colocar una frula, mantener durante 6-8 semanas
- Deformidad en cuello de cisne: es una deformidad por flexin de la articulacin metacarpofalngica en hiperextensin
de la interfalngica proximal y flexin de la interfalngica distal. Puede ser de origen traumtico, tambin frecuente en
enfermedades remticas (artritis reumatoide)
- Deformidad en ojal, BOUTONNIRE: Rotura de la bandeleta central a nivel falange media, con luxacin volar de las
bandeletas laterales, que pasan a actuar como flexoras de IFP. Sospecharlo siempre tras traumatismo IFP, avulsiones
placa vocal, etc
o Hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica, flexin de la interfalngica proximal y extensin de la
interfalngica distal
o Tambin en deformidades del tejido conectivo
Tratamiento lesiones tendones extensores
- Ortopdico: frula de Stack: se mantiene la interfalangica distal en hiperextensin; frula de extensin IFP para
Boutonnire
- Quirrgico: lesiones crnicas, fracaso del tratamiento ortopdico
Nervios
- Distribucin sensitiva y motora en la mano
- Zonas cutneas de sensibilidad que marcan los territorios de cada dedo
- Mediano: flexin activa de los dedos
- Cubital: separa y aproxima los dedos
- Radial: extensin de mueca y extensin de dedos
Importante en situaciones de parlisis, sabramos que tiene lesionado
Estructuras osteoarticulares
- Dolor e impotencia funcional
- Exploraciones adecuadas
- Tratamiento
o No hacer torniquetes
o Anestesia local, no usar vasoconstriccin, porque en ese caso producimos una necrosis distal y tendramos que
amputar los dedos.
o Inmovilizacin de la mano:
No inmovilizar en extensin
No inmovilizar ms de 2-3 semanas
Posicin funcional o intrnsecos plus
Flexin MCF (los ligamentos colaterales se tesan) extensin o flexin de 10 interfalngica
mueca en extensin de 30 y desviacin cubital 15
o Circulacin: test de Allen, ir comprimiendo alternativamente la arteria radial y cubital
Quitar anillos, pulseras, esmalte uas
Controlar hemorragia
Isquemia y signos compromiso vacsular
Medidas generales: control chock hipovolmico
o Piel, cobertura cutnea y muscualr
Heridas limpias: si es posible sutuara dierecta, sin tensin de los bordes
Heridas contaminadas: profilaxis
o Estabilidad osteoarticular
o Reparacin tendones, nervios.
Fracturas diafisarias
En los metacarpianos suelen producitse por traumatismo directo, en falanges por torsin. Valorar la alineacin correcta con los
dedos en flexin: evitar rotaciones en las que en vez de converger en el escafoides, divergen. Fundamental el tratamiento
ortopdico.
Fractura del quinto metatarsiano: se suele ver en boxeador (puetazos)
- Frula
- Si muy desplazada, tratamiento quirrgico de alineacin.
- Reducir slo si ngulo > 30 Buena recuperacin funcional, incluso con angulaciones de 40

Fracturas intraarticulares
- Tto conservador
- Si afectada < 25% articulacin, reduccin quirrgica
Fractura base del primer metacarpiano
- Fractura-luxacin de Bennett
o El fragmento articualr permanece unido al trapecio por ligamento oblicuo anterior, le resto del MTC
desplazado (subluxa hacia proximal).- Se trata con reudccin y osteosntesis (agujas, tornillos)
o Fractura de Rolando: no hay luxacin, pero conminuta la base del primer MTC. Osteosntesis con una placa
Fracturas y luxaciones
Luxaciones: Interfalngicas (sobre todo proximal) y metacarpofalngica. Valorar si se interpone la placa volar o los tendones
flexores. (Aunque poco frecuentes).
- Luxaciones a dorsal si se hace reduccin cerrada.
- Luxacin volar> reduccin abierta

Esguinces .Lesiones partes blandas.
- Guardabosques o pulgar del esquiador: rotura ligamento colateral cubital MCF primer dedo. Comparar con la otra
mano: si hay ms de 15 de difrerencia al forzar el bostezo articular, pensar en Lesin de Stener. Se interpone el tendn
del aductor entre los dos extremos del ligamento roto.
- Tratamiento quirrgico.

Vainas tendinosas. Poleas
- Las poleas mantienen unido el tendn prximo al hueso
- Dedo en gatillo o en resorte:
o El dedo queda enganchado, solo se puede doblar si se fuerza. Tpico de la primer polea (A1). Se abre a ese nivel,
y el dedo no se queda engatillado.
- Zona II, zona de nadie: pliegue distal de la mano al pliegue proximal. Los flexores se retraen y hay que buscar los cabos
proximales ms arriba.
o Polea A2
o Polea A4: en la mitad de la falange media
Tratamiento reparacin tendinosa
- Meticulosa aposicin de los extremos
- Material de sutura inerte (nylon) tcnica atraumtica
- Trayectoria del hilo perpendicular al eje del tendn (punto de Kessler)
- Sututra en la mitad volar del tendn, reduce el riesgo de isquemia
- Movilizacin precoz controlada
- Tendones extensores: reparacin en general es ms sencilla y buenos resultados funcionales. No recubiertos de vainas
Mordedura
- Eikenella corrodens: humanas
- Pasteurella miultocida: animales
Amputaciones
- Degloving, despellejado
- Reimplantar un dedo amputado depende de
o Mecanismo lesional
o Estado del mun
o Nivel de la amputacin
o Tiempo transcurrido
o Edad y estad general del paciente
- Preparacin del dedo amputado: envuelto en gasas estriles, empapadas en solucin Ringer, en recipiente estril
dentro de otro recipiente con agua y hielo (4)
Enfermedad de Dupuytren
Definicin. Epidemiologa
Enfermedad de los sistemas de redes y fascias de la mano (sirven de anclaje de la piel y gua de las estructuras vsculo-
nerviosas
Fibras longitudinales pretendinosas.
Etiologa. Patogenia
IFP y MCF de 4 y 5 dedos
50-70 aos
Suele ser bilateral
Relacionado con hipoxia y ROS: fibroblastos a miofibroblastos
Asociacin familiar, herencia AD
Relacin con diversas patologas: epilepsia, alcoholismo, diabetes, EPOC, tabaquismo
Ditesis fibrosa: asociacin familiar, aparece en pacientes ms jvenes, curso ms agresivo, ndulos en los nudillos de los
dedos (knucle pads), enfermedad de Ledderhose (fascia plantar) y Peyronie (incurvacin pene) Peor pronstico: ms agresiva y
ms recidivas
Caractersticas anatomopatolgicas, lesiones
Ndulos subcutneos a menudo dolorosos.
Se opera cuando el paciente no pueda apoyar la palma abierta encima de una superficie.
A veces puede recidivar.
Principios de tratamiento
Quirrgico. Cuando el paciente no puede apoyar la mano plana sobre la mesa
Fasciotoma, fasciectoma, dermofasciectoma con injerto cutneo
Colagenasa de Clostridium Hystolyticum
Incisiones cutneoas: depende de la lesin
Infecciones de la mano
Etiologa
- Inoculacin directa
- Contigidad
- Invasin hematgena
Formas clnicas
Depende de si la infeccin est localizada en la palma (se compartimentaliza la infeccin, hay ms cavidades donde se
acantona la infeccin) y en la mano (es ms laxa).
Hay vainas sinoviales con anatoma especficas.
Espacio medio palmar como consecuencia de tensosinovitis
Paroniquia: infeccin tejidos blandos periungueeales. Tumefaccin enrojecimiento. Reseccin con parte de la ua
Panadizo: pulpejo del dedo, generalmente alguien que se ha pinchado espina de rosa o de flor. Dolor intenso. Se drena el
absceso
Tenosinovitis de los flexores:
- Infecciosa o supurativa
- Inovulacin directa o dismeinacin hematgena
- Disemina al espacio tenar, medio, hipotenar
- Puede evolucionar a necrosis tisular
- Importante el diagnstico precoz

Signos de Kanavel:
- Dolor sobre el trayecto del tensn al intentar la extensino pasiva
- Dolro en la palpacin

Compartimento tenar: regin eminencia tenar tumefacta, primer dedo en abduccin
Espacio palmar medio:
Absceso en botn de camisa: tenosinovitis derivada de una tenosinovitis del dedo ndice.
Tratamiento
Antibiticos, inmovilizacin y analgsicos
Nunca usar vasoconstrictores en los dedos
En infecciones y tumores: iquemia pero no exanguinacin (no expresin). Simplemente por elevacin y sube el manguito de
isquemia.

Exploracin flexor superficial: flexin activa IFP de un solo dedo, manteniendo los otros en extensin. An faltando el flexor
superficial, el
Flexin MCF: intrnsecos (lumbricales interseos)