GUIA DEL POLITRAUMATIZADO ADULTO

1. POLITRAUMATIZADO.
(CIE: 10; TO7).
2. DEFINICION.
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un
mismo accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
Paciente con trauma severo: prioridad I:
Vctima de accidente de trnsito.
Quemadura con extensin mayor de 20%.
Precipitacin.
Dos o ms fracturas de huesos largos proximales.
Injuria en extremidades con compromiso vascular.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro medular.
Evisceracin.
Amputacin con sangrado no controlado.
Traumatismo encfalo craneano.
2.1 FACTORES DE RIESGO.
Coexistencia de trauma crneo enceflico y lesiones viscerales y / o perifricas.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves.
2.2. ETIOLOGA O CAUSALIDAD.
El trauma es la primera causa de muerte en la poblacin joven y la tercera en la
poblacin general, siendo el politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo
en las primeras cuatro dcadas de la vida, con un porcentaje elevado de incapacitados
permanentes, con la consiguiente repercusin laboral y econmica para la sociedad y
para el estado. La morbilidad est directamente ligada a la gravedad y nivel de
compromiso de las lesiones iniciales del paciente politraumatizado.
2.3 PERIODOS DE MORTALIDAD TRAUMTICA.
Periodo I.
Son los primeros minutos despus del trauma, que el sujeto fallece instantneamente o
pocos minutos despus del impacto, por lesiones letales de rganos o estructuras vitales,
rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesin cerebral irreversible.
Periodo II.
Primeras horas despus del accidente, que la muerte se produce por causas
potencialmente evitables, denominada mortalidad precoz, evitable mediante adecuada y
oportuna atencin por personal especializado.
Periodo III.
Abarca semanas siguientes al trauma, donde la mortalidad se da por el fracaso
multiorgnico, complicaciones post operatorias, sepsis, etc.
3. CUADRO CLNICO.
Los traumatismos importantes implican que el tratamiento debe comenzar antes de que
se establezca un diagnstico definitivo.
La tarea diagnstica del clnico consiste en identificar el sistema orgnico al borde de la
insuficiencia.
3.1 SNTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES.

Considerar las circunstancias en que se ha producido una lesin concreta y asumir la

gravedad de la misma.
Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora.
Registro de ingresos y prdidas para establecer evolucin y respuesta al tratamiento.
Alteraciones y modificaciones del hematocrito, gasometra arterial.
3.2 COMPLICACIONES.
No trabajar sobre injurias perifricas mientras los sistemas cardiopulmonar y
neurolgico no estn estabilizados.
4. MANEJO.
La asistencia del Politraumatizado se inicia en el lugar de los hechos.
Transporte del politraumatizado: en avin, helicptero, ambulancia.
A Centros Especializados: Unidad de SHOCK Trauma, Unidad de Cuidados Intensivos,
otros centros.
Personal especializado: Mdicos, Enfermeras, Auxiliares, Para-mdicos. Trabajo en
equipo, bajo una Jefatura.
4.1. SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD DE RESOLUCIN.
4.1.1. Atencin prehospitalaria.
Manejo en el lugar del accidente por personal paramdico, que centra su
atencin en las reas de alta prioridad, antes de su transporte.
Fluido terapia de reanimacin durante el transporte.
Comunicacin contacto por radio, telfono.
4.1.2. Atencin niveles I y II.
Equipo organizado para la atencin del paciente politraumatizado.
Jefe de equipo y personal con conocimiento del programa ATLS.
Acciones iniciales:
Recibir el informe del personal prehospitalario de Emergencia.
Trasladar al paciente desde la camilla de la ambulancia: mantener la
inmovilizacin de la cabeza y columna cervical.
Mantener y comprobar el funcionalismo de todas las intervenciones
iniciales.
Retirar toda la ropa.
Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Equipo.
Iniciar las medidas teraputicas tan pronto como se identifique su
necesidad
4.2.1. TERAPUTICA.
Normas bsicas:
4.2.1 No se debe pasar de una fase asistencial a otra, sin haber resuelto,
o por lo menos, iniciado, las medidas encaminadas a solucionar
problemas detectados.
4.2.2. Reevaluacin peridica de la va area, ventilacin, circulacin,
as como la efectividad de las medidas adoptadas.
EVALUACIN PRIMARIA.
Considerar obstruccin de va area, fractura facial, lesin cervical, lesin de
traquea.
A. Va area y control cervical.
Traccin mandibular con control cervical.
Aspiracin de secreciones o cuerpo extrao.
Descartar fracturas faciales, desviacin de la traquea.
Mantener permeabilidad con cnula oro farngea.

Si necesario, aislar va area: intubacin endotraqueal o

Cricotirotoma.
Alinea cuello y collarn cervical.
B. Ventilacin.
Evaluar posible neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax
inestable, hemotrax.
Administrar oxgeno y o ventilar con amb, si ventilacin esta
comprometida.
Desnudar trax, si lesiones lo permiten.
Inspeccin: simetra, trabajo respiratorio, heridas, ingurgitacin
yugular.
Palpacin: enfisema subcutneo, crepitantes.
Percusin: matidez, resonancia torcica.
Auscultacin.
Descartar lesiones vitales: drenar neumotrax, ventilacin asistida,
sellado valvular en neumotrax abierto.
Pulsioximetra.
C. Circulacin.
Evaluar hemorragia interna, fractura de pelvis, fractura de fmur.
Control de hemorragias externas.
Valorar estado hemodinmica (pulso, color, temperatura, relleno
capilar, nivel de conciencia).
Colocar dos vas endovenosas.
Monitorizar electrocardiograma
D. Dficit neurolgico.
Evaluar mala oxigenacin, shock, TEC.
Valorar pupilas. Escala de Glasgow: si menor de 8, colocar tubo
endotraqueal.
E. Exposicin del paciente.
EVALUACIN SECUNDARIA:
Antecedentes personales.
Mecanismo de la lesin.
Exploracin fsica.
Cabeza y cara: reevaluar va area. Otorragia, pupilas, equimosis
mastoides, agudeza visual, fractura facial, fractura con hundimiento de
crneo, descartar cuerpo extrao en va area, fractura maxilar.
Cuello: asegurar inmovilizacin cervical, desviacin de traquea,
ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, alteracin sensibilidad
del cuello, soplos carotideos. Descartar lesin de columna cervical, de
traquea, de cartida.
Trax: signos de trauma torxico cerrado o abierto, alteracin de
expansin torcica, enfisema subcutneo, revisar costillas, clavcula.
Auscultacin de paredes anteriores, bases, precordio. Descartar
contusin pulmonar, rotura traqueo bronquial, ruptura de diafragma,
neumotrax, hemotrax, taponamiento cardiaco, ruptura de esfago,
ruptura aortica, fractura de clavcula, costillas.
Abdomen: auscultar ruidos intestinales, valorar dolor y sensibilidad
a la palpacin, resistencia muscular. Descartar rotura heptica, de
bazo, pncreas, renal, vscera hueca.
Pelvis: comprobar dolor e inestabilidad a la presin antero-posterior,
medial y snfisis pbica. Descartar fractura de pelvis, lesin de recto,
genito urinaria.

Recto y genitales: buscar equimosis y heridas de perine, hematoma

escrotal, sangre en el meato, sangre intra rectal, posicin de la
prstata, tono esfnter anal. Descartar lesin de uretra, vejiga, vagina y
recto.
Extremidades: hematomas, deformidades, coloracin distal,
crepitacin, pulsos, sensibilidad, relleno capilar. Descartar sndrome
compartimental, fracturas con compromiso vascular.
Neurolgico: reevaluar estado de conciencia (Glasgow), pupilas,
dficit motor, en extremidades. Descartar hemorragia epidural,
hematoma subdural.
Revaloracin frecuente.
Mantener equilibrio hidroelectroltico.
4.3. Procedimientos complementarios a la evaluacin secundaria.
Regla de los seis tubos en la atencin inicial del politraumatizado:
Esenciales:
Tubo endotraqueal.
Lnea venosa: catter venoso 14-18, dos; en miembro superior.
Sonda naso gstrica.
Sonda vesical.
Opcionales:
Drenaje pleural.
Catter peritoneal.
4.4. EXMENES AUXILIARES.
Pruebas diagnsticas de sangre: hemograma, hematocrito, glucosa, urea,
creatinina, electrolitos, gasometra arterial, perfil coagulacin, grupo sanguneo
y Rh, electrocardiograma, examen completo de orina.
Radiografas bsicas: columna cervical C1-C7, Trax, Pelvis.
Estudio diagnstico de abdomen: lavado peritoneal, Ecografa abdominal,
laparotoma exploratoria, TAC abdominal si sospecha de lesin retroperitoneal.
Estudio diagnstico crneo enceflico: TAC cerebral: si en coma, GLASGOW <
8, focalizacin, anisocoria, lesin abierta.
Pelo grafa intravenosa. Cistografa.
4.5. INTERCONSULTAS.
Segn trauma implicado:
Neurociruga.
Ciruga General.
Ciruga de trax.
Traumatologa.
5. CRITERIOS DE REFERENCIA INTERNA Y EXTERNA.
5.1 UCI.
Inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento medico, manejo del medio interno.
Ventilacin mecnica.
5.2. Hospitalizacin.
Estable hemodinmica mente.
Requiere tratamiento mdico, hospitalizado.
5.3 Sala de observacin de Emergencia.
Primeras horas luego del trauma, estable hemodinmica mente, en observacin,
de acuerdo a evolucin clnica, para definir tratamiento indicado.
5.4. Sala de Operaciones.
Luego de evaluacin por especialidad, tratamiento definitivo es quirrgico

5.5. Otro hospital o Institucin.

Si hospital, no tiene capacidad o tecnologa adecuada para resolver trauma
grave del paciente
5.6. Alta mdica.
Poli contuso leve, que luego de evaluacin clnica y exmenes auxiliares
adecuados, no revela gravedad.
A su domicilio con indicaciones.
Con Referencia o Contrarreferencia.
6. RECURSOS MATERIALES:
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador
potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar:
Medidas Universales de Proteccin:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable,
para proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o lquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos corto punzantes (agujas, hojas de bistur y otros
elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las
jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes
especialmente diseados para ese propsito.
3. Manejo adecuado de sangre, lquidos corporales y tejidos Incluye no slo el manejo de
las muestras en el rea de urgencias, sino tambin su transporte y manipulacin en el
laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con
sangre u otros fluidos corporales, antes y despus del contacto con los pacientes y
siempre despus de retirarse los guantes.

7. ELEMENTOS NECESARIOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA

ATENCIN INICIAL DEL TRAUMA.
Oxgeno (mscaras, nebulizadores)
Collar cervical semirrgido
Succionador (cnulas rgidas)
Cnulas orofarngea y nasofarngea
Tubos endotraqueales (de varios nmeros)
Laringoscopio (con hojas curvas y rectas)
Bolsa reservorio de oxgeno
Catteres plsticos No. 14 o 16 Fr
Jeringas
Tubos de trax y trampas de agua
Apsitos y compresas estriles
Inmovilizadotes para fracturas
Tablas espinales largas
Equipo de pequea ciruga.
Monitores cardiacos, con desfibrilador.
Pulsioximetro.
Medicamentos: analgsicos, vacuna antitetnica, suero fisiolgico, polipptidos polimerizados,
sangre, adrenalina, atropina, dopamina, antibiticos.

ANEXOS.
TABLAS DE SCORE.
Escala de coma GLASGOW:

14-15
11-13
8-10
5- 7
3-4

= 5 puntos.
=4
=3
=2
=1

Frecuencia Respiratoria:

10-24
20-35
> 36
1-9
0

=4
=3
=2
=1
=0

Expansin Respiratoria:

normal
Difcil

=1
=0

Presin sistlica:

> 90
70-89
50.69
0.49
No pulso

=4
=3
=2
=1
=0

Llenado capilar:

Normal
> 2 seg.
No

=2
=1
=0

INDICE TRAUMA: GS + FR +ER. + PS + LC.

16 puntos = 99% sobrevida.
13
93%
10
60%
7
15%
4
2%
1
0%

INDICE DEL TRAUMA, REVISADO (RTS).

ndice fisiolgico.
Glasgow
13-15
9-12
6-8
4-5
3

P.A. sistlica
> 89
76-89
50-75
1 - 49

Frecuencia resp.
10 - 29
> 29
6- 9
1-5
0

RTS = 0.9368 (GLASGOW) + 0.7326 (PA S) + 0. 2908 ( FR)

Cdigo
4
3
2
1
0

FLUJOGRAMA.

Politraumatizado

Fase hospitalaria
Unidad shock trauma y reanimacin

Evaluacin primaria

Evaluacin secundaria

Reevaluacin

A: va area

Anamnesis

Cada cierto tiempo

B: ventilacin

Examen clnico por

sistemas

El mismo
observador que hizo
el examen inicial

C: circulacin

D: dficit neurolgico
E: exposicin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
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para
Mdicos.
Sexta
edicin.
Comit
de
Trauma
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2. Curso

avanzado

de

apoyo

vital

en

trauma

para

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1988.

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Y
Reanimacin.
Hospital
Central
PNP.
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2002.
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Santa Mara 1999.
9. Ospina, Jorge Alberto. ndices de Severidad del Trauma y la enfermedad. Cap. 26. Pg.
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13. Ospina A. Paciente politraumatizado: evaluacin y manejo inicial. Med UIS
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Fecha de elaboracin y vigencia.