Clnica Cirrgica I

Sndromes Disfgicas e Disppticas

Acalsia
o distrbio motor primrio mais comum do esfago Idioptico
Acomete pacientes entre 25-60 anos de idade.
caracterizada por:
o Dficit de relaxamento fisiolgico do EEI durante a deglutio
o Graus variados de hipertonia do EEI
Etiologia:
o Idioptica: causada pela degenerao de neurnios do plexo de Auerbach
presente na parede esofagiana.
o Secundria: principalmente Doena de Chagas. (Mal do engasgo)
Diagnostico confirmado por ELISA ou pela reao de Machado-
Guerreiro
A disfuno do EEI e do corpo do esfago obstrui a passagem do bolo alimentar,
originando o principal sintoma da acalasia: a disfagia de conduo, que ocorre tanto
para slidos quanto para lquidos. A disfagia costuma surgir insidiosamente,
desenvolvendo-se ao longo de meses e anos.
A regurgitao de material alimentar no digerido misturado com saliva ocorre em 1/3
dos pacientes e pode resultar em crises de tosse, broncoespasmo e halitose.
A perda de peso uma constante, mas geralmente insidiosa, alm de ser leve a
moderada na maioria das vezes. A perda de peso importante deve levantar suspeita de
cncer de esfago.
A acalsia deve ser suspeitada nos pacientes com disfagia e perda de peso ao longo de
meses e anos, associadas regurgitao e tosse crnica (especialmente noturna).
A odinofagia e a dor torcica no so sintomas comuns.
A acalasia uma leso pr-maligna sendo o carcinoma escamoso o tipo histolgico
mais comum, complicando tardiamente at 10% destes pacientes, num tempo mdio de
15 a 25 anos.
Diagnstico:
o A esofagomanometria o padro-ouro para a confirmao do diagnstico.

o Esofagografia baritada mostra: dilatao do corpo esofgico, estreitamento
em chama de vela ou bico de pssaro na topografia do EEI e permite
classificar a doena em estgios (classificao de Rezende):
I Forma anectsica (at 4 cm)
II Entre 4 7cm
III Entre 7 10 cm (Megaesfago)
IV Maior que 10cm ou tortuoso (Dlico-Megaesfago)

o A EDA sugere o diagnostico de acalasia. A presena de refluxo gastroesofgico
fala contra o diagnstico de acalasia.




Tratamento:
o Abordagem clnica Relaxamento do EEI
Nitratos antes das refeies OU Antagonistas de clcio (Nifedipina) ou
Injeo intramural de toxina botulnica
o Intervencionista Pctes refratrios ou com sintomatologia proeminente
Dilatao endoscpica (At 3 recidivas)
Cirurgia:
Miotomia de Heller + Fundoplicatura parcial (Graus I e II)
Cardioplastia (Cir. Thal-Hatafuku) Casos avanados
Esofagectomia subtotal Casos de megaesfago (Grau IV)
o Evita o surgimento de cncer de esfago.
o Resumindo:
Estgio I Clnico
Estgio II Dilatao endoscpica
Estgio III Miotomia de Heller modificada
Estgio IV Esofagectomia
Espasmo Esofagiano Difuso - EED:
Etiologia neurognica. Na histopatologia encontra-se degenerao mais intensa dos
axnios de neurnios inibitrios do plexo de Auerbach. O EED pode evoluir para
acalasia.
Clnica: Clica esofgica (dor retroesternal) + Disfagia intermitente para lquidos e
slidos. Em geral ocorre no repouso, mas pode se associar a deglutio, tenso
emocional e aos exerccios. Pode ser clinicamente indistinguvel da angina pectoris.
A maioria dos pacientes com EED do sexo feminino e possui distrbios
psicossomticos associados (Ansiedade, depresso).
Diagnstico:
o Nunca ser dado na emergncia! (Diag. Diferencial com Da Coronria)
o Esofagograma baritado* Esfago em saca-rolha ou em conta de rosrio.
o Esofagomanometria* Contraes caractersticas, prolongadas (>2,5seg), de
grande amplitude (>120mmHg) e repetitivas. preciso que mais de 30% das
contraes esofageanas sejam desse tipo.
o *Podem ser normais no momento do exame!
Tratamento:
o Abordagem clnica Nitratos, antagonistas de clcio, antidepressivos
tricclicos
o Cirurgia Sintomas incapacitantes e refratrios = Esofagomiotomia
longitudinal
Caracterstica Acalasia E.E.D.
Disfagia Comum Menos frequente
Dor Rara Comum
E. baritado Bico de pssaro Saca-rolhas / Contas-de-rosrio
EDA Esofagite Normal
Motilidade
EEI no relaxa, contraes ausentes
ou fracas durante a deglutio
Contraes simultneas, hipertnicas,
multifsicas, aps a deglutio



*Esfago em quebra-nozes:
Ondas peristlticas de altssima amplitude
Disfagia e dor retroesternal
Esofagomanometria
Tratamento clinico com Nitratos e Bloqueadores de clcio
*Esclerodermia do esfago:
Reduo da presso do EEI
Manifesta-se como DRGE
Fibrose e atrofia dos 2/3 inferiores do esfago
Disfagia de conduo Entalo
*Obstruo apenas para slidos = Causa mecnica
Estenose, anis e membranas
*Obstruo para slidos e lquidos = Causa Motora / Funcional
Acalsia, EED


















Doena do Refluxo Gastroesofgico DRGE

uma afeco crnica decorrente do refluxo de parte do contedo gstrico para o esfago,
acarretando em um aspecto varivel de sintomas e sinais esofgicos e extraesofgicos,
associados ou no a leses teciduais. A DRGE acomete qualquer faixa etria, com predomnio
no sexo masculino e na raa branca.
O termo esofagite de refluxo deve ser usado nas alteraes inflamatrias endoscpicas que
sugerem a presena de eroses da mucosa, sendo portanto um termo histopatolgico.
Patognese:
Relaxamentos transitrios frequentes (insistentes/persistentes) do EEI no
relacionados deglutio.
o Responsveis por 60-70% dos episdios de refluxo
EEI constantemente hipotnico
Desestruturao anatmica da juno esofagogstrica (Hrnia de hiato)
Manifestaes clnicas:
Sintomas Tpicos: Fecham o diagnstico!!
Pirose Principal sintoma
Regurgitao acida para a boca
Disfagia leve Estenose (aparecimento mais tardio)
Sintomas Atpicos:
Dor subesternal = Angina pectoris
Faringite crnica
Eroso do esmalte dentrio
Rouquido
Sinusite crnica
Otite mdia
Tosse crnica (seca) 3 causa mais comum (Asma, sinusite)
Broncoespasmo (Reflexo vagal)
Pneumonias de repetio
Diagnstico:
o Pode ser feito apenas com a historia clinica, quando o paciente refere pirose pelo menos
uma ou duas vezes por semana, de maneira recorrente, por um perodo de 4 a 8 semanas.
o A resposta teraputica ao uso de IBP o principal teste confirmatrio!
o A realizao de exames complementares (EDA) est indicada:
Pacientes > 40 anos
Presena de pirose frequente e prolongada (> 6 meses)
Presena de sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sangramento
gastrintestinal e anemia.
Ausncia de resposta ao tratamento emprico com IBP em dose dobrada = Sintomas
atpicos mesmo aps o tratamento com IBP.
Caso haja indicao de exames complementares, a EDA o primeiro exame que
deve ser solicitado.

o Na presena de sintomas atpicos, deve-se primeiro dobrar a dose de IBP e esperar melhora
do quadro antes da realizao de exames complementares. O tempo esperado de tratamento
emprico para que se observe melhora de 2 a 3 meses.

o A pHmetria de 24h o mtodo padro-ouro para se detectar o refluxo. Est indicada nos
seguintes casos:
Sintomas tpicos de refluxo refratrios terapia, com endoscopia normal ou duvidosa.
Sintomas atpicos de refluxo quando no houver resposta teraputica com IBP em dose
dobrada.
Nos casos de confirmao da existncia de DRGE antes da realizao de procedimento
cirrgico antirrefluxo (Pr-operatrio).
Resultado positivo = pH < 4 em mais e 7% das avaliaes

o Antes de se indicar a cirurgia o paciente deve ser submetido pHmetria +
Esofagomanometria para a escolha da melhor tcnica cirrgica.

o Classificao de Savary-Miller modificada:
Grau I Eroses lineares ocupando uma nica prega longitudinal
Grau II Eroses em mais de uma (duas) prega longitudinal
Grau III Eroses ocupando toda a circunferncia
Grau IV Complicaes: ulcera ou estenose
Grau V Esfago de Barret
Complicaes: Presentes em 50% dos pacientes!!
Estenose pptica de esfago
Ulcera esofgica
Sintomas respiratrios (Asma relacionada ao refluxo)
Epitlio Colunar: Esfago de Barret ou metaplasia intestinal
o Homens brancos, 45-60 anos
o reas vermelho-salmo na EDA (Sugere apenas)
o Confirmao histopatolgica (Bipsia): presena de clulas caliciformes
o Leso precursora para adenocarcinoma de esfago (risco > 40 vezes)

Tratamento:
Medidas gerais: Elevao da cabeceira do leito; reduzir ingesto de determinados
alimentos; evitar deitar-se aps as refeies (2-3h); fracionar a dieta; suspender o
tabagismo; evitar lquidos com as refeies; evitar atitudes que aumentem a presso intra-
abdominal; reduo do peso em obesos.
Evitar drogas que relaxem o EEI (Nitratos, Antagonistas do clcio)
Estimular salivao








Tratamento farmacolgico: IBP 30 min antes das refeies
Omeprazol/Esomeprazol por 6 12 semanas
Sintomas leves Dose padro (20mg / 40mg)
Sintomas importantes ou SM graus I e II Dose padro por 12 semanas
Graus III, IV ou V de SM Dose dobrada (40mg / 80mg) por 12 semanas seguida de
terapia de manuteno com dose padro.
O uso prolongado (anos) de IBP est relacionado ao aumento do risco de fraturas de quadril.

o Tratamento cirrgico:
Indicaes:
o Mais de 10 anos de uso de IBP (uso continuo)
o Alternativa terapia de manuteno com IBP em pacientes jovens com baixo
risco cirrgico (Refratariedade)
o Controle do refluxo em pacientes com sintomas pulmonares recorrentes
o Pacientes impossibilitados do uso de terapia de manuteno
o Na presena de complicaes (Controversa)

Pr-operatrio:
o pHmetria
o Esofagomanometria

Tcnicas:
o Fundoplicatura de Nissen (360) EDA normal (Melhor)
o Fundoplicaturas parciais 60% de atividade peristltica OU < 30mmHg no
esfago distal OU Contrao esofagiana ineficaz
Dor Anterior
Toupet Posterior

Esfago de Barret:
IBP em dose dobrada + Endoscopia seriadas
Ausncia de displasias Repetir EDA aps 1 ano Ausncia de
displasia EDA a cada 2-3 anos
Displasia de baixo grau EDA de 6 em 6 meses
Displasia de alto grau Confirmar com outra endoscopia Terapia
endoscpica ou esofagectomia distal







Doena Ulcerosa Pptica
As ulceras duodenais so muito mais freqentes que as gstricas, sendo que as primeiras
predominam em pacientes relativamente jovens, entre 20-50 anos, enquanto as ultimas
acometem pacientes de maior idade, em geral acima de 40 anos. H forte preferncia pelo sexo
masculino e o tabagismo um importante fator de risco.
Defesas da mucosa gstrica:
Muco
Bicarbonato
Rpida renovao celular
Fluxo sanguneo da mucosa
Prostaglandinas
Fatores exgenos: H. pylori, AINEs e estresse isqumico/txico
H. pylori:
Bactria gram-negativa
Coloniza apenas a mucosa gstrica (Antro)
Produtora de urase
No causa leso direta. A acidez a responsvel.
Homens e mulheres, baixo nvel socioeconmico, transmisso pessoa-pessoa (oral-oral,
fecal-oral).
80-95% dos pacientes com ulcera duodenal
60-95% dos pacientes com ulcera gstrica
Nem todos os pacientes infectados desenvolvem ulceras cepas com virulncia
diferentes
Inibe a produo de somatostatina pelas clulas D Hipercloridria (Aumento da
acidez)
Inibe a produo de bicarbonato pela mucosa duodenal
Est associada ao linfoma gstrico no-Hodgkin tipo MALT (Estmulo s clulas B)
















Ulcera duodenal:
Dor que piora 2-3 horas APS a alimentao; Pior a noite;
NO PRECISA BIOPSIAR!!
H. pylori Hipercloridria Duodeno recebe maior carga cida Metaplasia
gstrica colonizao duodenal pelo H. pylori Duodenite lcera
Tabagismo e Interao H. pylori + AINE > risco
A maioria das ulceras que perfuram esto na parede anterior do duodeno
A maioria das ulceras que sangram esto na parede posterior do duodeno
Ulcera gstrica:
Dor que piora COM a alimentao.
BIOPSIAR SEMPRE!!! Pode ser cncer. Tambm serve como controle de cura.
Ulcera da pequena curvatura (Incisura angular) a mais comum Tipo I
o Associada hipocloridria (Leso das clulas parietais) e gastrite atrfica pelo
H. pylori
Ulceras pr-pilricas Tipos II e III
o Possuem relao direta com a hipercloridria
Uso de AINEs 20-30% das causas
o Inibe a COX-1 e por conseqncia a produo de prostaglandinas
o Risco aumentado: idade > 60 anos, historia previa, uso concomitante com
corticide, altas doses, presena de comorbidades.


























Manifestaes clnicas:
Dor abdominal epigstrica, em queimao, 2-3h aps as refeies e noite, aliviada
com o uso de anticidos e alimentos Ulcera duodenal
Nusea, dor epigstrica aps a ingesto de alimentos Ulcera gstrica
Sndrome dispptica = Epigastralgia, azia, nusea, sensao de plenitude ps-prandial.
Diagnstico:
EDA Indicada nos pacientes com mais de 45 anos ou naqueles com sinais de alarme
para uma possvel neoplasia gstrica: perda ponderal, anemia, vmitos recorrentes,
disfagia, massa abdominal, adenopatia, historia familiar.

Enquanto as ulceras duodenais raramente so malignas, as gstricas sempre devem ser
investigadas para esta condio: varias amostras devem ser colhidas (07) e investigadas
procura de tecido neoplsico.

Indicao de testes para H. pylori:
o Em todo paciente com ulcera, na qual se pode documentar a presena deste
agente, ou seja, todo paciente deve ser investigado.
o Testes invasivos (com EDA) Teste rpido da urase, histopatologia, cultura.
o Testes no-invasivos Sorologia (ELISA) No deve ser usado para
controle de cura Teste da urase respiratria e pesquisa do antgeno fecal
(Usados como controle de cura).

Indicaes para erradicao do H. pylori:
o lcera pptica / Linfoma Malt Absolutas
o Cncer gstrico com gastrectomia parcial
o Uso crnico de AAS/AINE + Risco elevado para lcera
o Gastrite Histolgica intensa
Controle de cura:
o Realizado aps 8 semanas
o lcera pptica / Linfoma MALT Teste da urease (EDA ou Respiratrio)
o No utilizar sorologia!


> 45 anos / Sinais de Alarme Dispepsia por ulcera? Jovem / Sem alarme


E.D.A Diagnstico
presuntivo

Pesquisa do H. pylori Pesquisa do H. Pylori
Invasivo No-Invasivo

Tratamento
Anti-secretor (IBP) por 4 8 sem
Esquema CAO para H. pylori se +


Tratamento:
Medidas gerais: Dieta e fumo. O lcool NO induz a formao de ulcera.

Farmacolgico: IPB, Bloqueadores H2, Anticidos (por 4 8 semanas)
o H. pylori 3 drogas por 7 dias
o Esquema CAO = Claritromicina + Omeprazol + Amoxicilina

Cirrgico:
o Indicaes Hemorragia refratria terapia endoscpica, perfurao ou
obstruo, no cicatrizao aps tratamento clnico, recidivas aps a
erradicao do H. pylori.

Ulcera duodenal Afastar uso de AINE, gastrinomas e
confirmar a erradicao do H. pylori Ulceras refratrias ou
recorrentes
o Vagotomia troncular com antrectomia
Menos recidivas, realizao de gastrojejunostomia (Billroth II)
o Vagotomia gstrica proximal (Superseletiva)
Pacientes com bulbo duodenal normal, no necessita de
procedimento de drenagem.

Ulcera gstrica Afastar uso de AINE, gastrinomas e
confirmar a erradicao do H. pylori e Cncer.
o Hemigastrectomia ou Antrectomia Billroth I

Resumindo:
lcera Pptica por HIPERcloridria Duodenal, Gstrica II (corpo) ou III
(Piloro)
lcera Pptica por HIPOcloridria Gstrica I ou IV
Na ulcera duodenal Vagotomia (+/-) Antrectomia / Piloropastia
Se gstrica, retirar a rea que contem a ulcera e:
o I Antrectomia com Billroth I
o II e III Vagotomia Troncular com Antrectomia a Billroth II
o IV Gastrectomia subtotal com Y de Roux
Vagotomia superseletiva:
o Menor complicao
o Mais recidiva
Vagotomia Troncular com Antrectomia:
o Mais complicaes
o Menos recidivas



Complicaes precoces: Recidiva de sangramento, deiscncia de coto duodenal, deiscncia ou
fistulas, gastroparesia, perfurao gstrica.
Complicaes tardias:
o Diarreia ps-vagotomia Desnervao do sistema biliar, promovendo um aumento
excessivo na liberao de sais biliares no lmen intestinal. Geralmente autolimitada. O
tratamento feito com antidiarreicos e colestiramina.

o Sndrome Dumping Sndrome decorrente do rpido esvaziamento gstrico (mais
comum nas Billroth II). dito precoce (mais comum) quando ocorre durante ou logo aps
as refeies e so sintomas geralmente gastrintestinais e vasomotores: nuseas, vmitos,
diarria explosiva, dor abdominal, rubor facial, tonteira, taquicardia. dito tardio quando
ocorre 1-3h aps as refeies e parece estar relacionado hipoglicemia. O tratamento feito
com mudana na dieta. Nos casos refratrios pode-se usar o ocreotide.

o Gastropatia por refluxo biliar (Gastropatia Alcalina) mais comum na reconstruo
Billroth II. O refluxo do contedo intestinal para o estomago lesivo para a mucosa deste
rgo. Os sintomas so dor abdominal em queimao continua, associada vmitos
biliosos. O tratamento feito com gastrojejunostomia em Y de Roux.

o Sndrome da ala aferente Ocorre somente nos pacientes com reconstruo Billroth
II. Os sintomas principais so os vmitos biliosos que aliviam de imediato os outros
sintomas. Se a obstruo for fixa a ala pode romper e causar peritonite. O tratamento
feito com gastrojejunostomia em Y de Roux.














Anis e membranas:
Em geral ocorrem no esfago superior. Uma membrana muito comum localiza-se no
esfago terminal, conhecida como anel de Schatzki. Portadores deste anel possuem
historia clinica tpica: a cada 3 ou 4 meses o paciente chega com um bolo de carne ou
po impactado na poro baixa do trax. O paciente deve ser orientado a no forar o
vomito, pelo risco de ruptura do esfago. Caso a passagem espontnea do contedo para
o estomago no acontea, uma EDA de urgncia estar indicada.

Pacientes com anemia ferropriva grave, que apresentam disfagia pela presena de uma
membrana adquirida, localizada na regio ps-cricide, por definio possuem a
sndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly. O risco de carcinoma escamoso de
faringe e esfago encontra-se aumentado nesta situao.

O tratamento de todos os anis e membranas exige ruptura mecnica com um dilatador
endoscpico, sendo rara a interveno cirrgica.

Divertculo de Zenker:
um falso divertculo formado pela herniao da mucosa hipofaringea atravs de uma
rea frgil da parede posterior da faringe distal (tringulo de Killian). So classificados
como sendo divertculos de pulso. So mais comuns na stima dcada de vida.

Quando sintomticos originam um quadro clssico: eles comeam a reter alimentos e
saliva, que ficam alojados por dias, determinando halitose e podendo ser regurgitados
ou aspirados. Por essa razo surgem tosse, crises de broncoaspirao e pneumonias de
repetio.

Quando o tratamento cirrgico indicado, procede-se a uma esofagomiotomia cervical.

Indicaes:
o < 2 cm Miotomia apenas
o 2 5 cm Miotomia + Diverticulopexia / Diverticulectomia
o > 5 cm Miotomia + Diverticulectomia









Sndrome de Zollinger-Ellisson:
DUP grave associada hipersecreo gstrica de cido decorrente da presena de um
gastrinoma.
Suspeitar quando:
o Ulceras em locais incomuns
o lceras refratarias
o Ulceras no relacionadas ao H. pylori ou AINE
o Mltiplas lceras
Localizao: apesar de ser um tumor pancretico, a principal sede a parede duodenal
25% dos gastrinomas esto associados a NEM-1 ou Sd. de Wermer (3 Ps):
o PANCREAS (Gastrinoma) + PITUITRIA (Prolactinoma) +
PARATIREIDE (Hiperparatireoidismo)
Diagnstico:
o Dosagem de gastrina srica em jejum
o Dosagem do pH gstrico
o Teste da estimulao de gastrina
Deteco: USG endoscpica OU Cintilografia OU TC abdome
Tratamento: IBP em doses altas + Resseco cirrgica do tumor
Doena de Mnetrier (Gastropatia Crnica):
Sd. Dispptica + Hemorragia Digestiva Alta + Gastropatia com perda proteica
Diagnostico com EDA + biopsia
Hrnia de Hiato:
Tipo I Hrnia por deslizamento; a mais frequente; Tanto a JEG quanto o fundo
gstrico herniam para o trax.
Tipo II Paraesofgica ou por rolamento; O fundo gstrico hrnia para o trax.
Tipo III ou mista
Tratamento:
o Tipos II e III, quando grandes, devem sempre serem tratadas.
o Podem complicar com estrangulamento / encarceramento
Sd. de Mallory-Weiss:
Lacerao longitudinal da mucosa do esfago distal e estomago proximal secundria a
vmitos vigorosos.
Causa HDA de grandes propores.
Clnica: Vmitos vigorosos que evoluem com hematmese sbita
A maioria das laceraes (90%) param de sagrar espontaneamente (sem interveno).
Diagnstico dado pela EDA.








Estenose Hipertrfica do Piloro:
M formao congnita Se manifesta na 3 SEMANA DE VIDA!!
Clinica: presena de vmitos NO biliosos aps as refeies
o Cursa com desidratao e desnutrio
o Alcalose metablica hipoclormica pode se instalar
Presena de massa em epigastro Oliva duodenal
Peristalse abdominal visvel aps a alimentao
O diagnstico clnico
Tratamento: Estabilizar o paciente + Pilorotomia extramuscosa
Atresia Duodenal:
Clnica: Vmitos biliosos SEM distenso abdominal, desde o 1 DIA DE VIDA!!
Diagnstico: Clinico + RX de abdome mostrando sinal da dupla bolha.
Tratamento: Duodeno-Duodenostomia