Nas ltimas dcadas, as discussoes sobre os temas limites
ida-morte suscitaram dilemas que oraram a tica a renascer com todo igor ,1orres, 1998,. Segundo Veatch ,1994,, para esta explosao da tica sao responsaeis dois moimentos sociais importantes: 1, A reoluao tecnolgica - que na area biomdica leou a pratica mdica a uma nase na tcnica, no racional, no objetio, no economico, no pblico, etc, e a um quase abandono dos aspectos psicossociais e emocionais, subjetios, no trato da doena. No curso dessa transormaao tecnolgica, Bernard ,1994, ressalta a reoluao teraputica que, ao mesmo tempo que deu ao homem o poder de triunar sobre doenas durante muito tempo atais, tambm demonstrou a necessidade de inestigaao rigorosa sobre noos medicamentos a im de se poder aaliar suas antagens e desantagens. Para citar apenas um exemplo da imperiosa A Bioetica e a Psicologia da Sade: Reflexes sobre Questes de Vida e Morte !iva aa Co.ta 1orre. 1 2 |virer.iaaae eaera ao Rio ae ]aveiro Resumo O presente trabalho ocaliza os atores impulsionadores do surgimento da Biotica, destacando: a, a reoluao cientica e tecnolgica, e b, a reoluao social dos anos 1960. Descree o desenolimento histrico da Biotica desde sua deiniao inicial como cincia da sobreincia humana at seu estagio atual - o da Biotica Global, e suas ronteiras com os arios campos do saber. A psicologia da sade integra esse contexto multidisciplinar principalmente por sua relexao sobre temas desaiadores da Biotica, entre os quais sao aqui discutidos aqueles decorrentes da medicina intensia ,eutanasia e distanasia, e aqueles deriados da medicina substitutia ,transplantes,. Questoes basicas como deiniao de morte, consentimento lire e inormado sao analisadas como ainda polmicas e controertidas. Conclui-se com as indagaoes sobre as qvivera. da cincia para triunar sobre a doena e os problemas da oraev caviba que se espera diminuam na medida em que as teraputicas etiolgicas e isiolgicas progridam. Paarra.cbare: Biotica, psicologia da sade, questoes desaiadoras. Bioethics and Health Psychology: Reflecting upon Life and Death Questions Abstract 1he present work ocus on actors that contributed to the emerging ield o Bioethic. Among, those, we point out: a, technological and scientiic reolution, b, social reolution o the 60`s. It describes the historical deelopment o Bioethic, rom its ormer deinition as a science o human surial to its current stage - Global Bioethic and its boundaries with dierent ields o knowledge. lealth Psychology takes part in this multidisciplinary context, mainly due to its relection upon challenging themes that inole Bioethics, among these themes, we discuss here those brought about by intensie medicine ,euthanasia and disthanasia, and the ones that are a consequence o substitutie medicine ,transplants,. Basic questions, such as death deinition, ree and inormed consent, are analysed as still polemic and controersial. 1he article is concluded raising questions upon the cbivera. o science to triumph oer diseases and the problems brought about by the cavviba oraer, that are expected to diminish as a consequence o the progress o etiological and physiological therapeutics. Ke,rora.: Bioethic, health psychology, challenging themes. necessidade dessa pesquisa, basta lembrar as deormaoes congnitas dos recm-nascidos timas da talidomida em todo o mundo, ocorridas na dcada de 1960. Da mesma orma, ainda segundo Bernard ,1994,, tambm a reoluao biolgica, mais recente, com o conceito de patologia molecular que, hoje em dia, goerna toda a medicina, dara ao homem o domnio sobre trs campos: o da reproduao ,que enole a tica da inseminaao artiicial, ecundaao iv ritro, etc,, o da hereditariedade ,que permite reconhecer durante a ida intrauterina graes doenas hereditarias, no nascimento a predisposiao a outras, e, ainda modiicar, por meio da engenharia gentica, o patrimonio gentico dos seres ios,, e, inalmente, o do sistema neroso pois, graas ao progresso das neurocincias, comea-se a conhecer a sica e a qumica do crebro do homem. 1odo esse aano tecnolgico que, sem dida, traz noas esperanas para a humanidade, acarreta tambm uma srie de perigos e questionamentos ticos que exigem uma igilancia atenta. Partindo desse bree retrospecto da reoluao cientica e tecnolgica, hoje se pergunta: loi tico colocar o coraao de um macaco em uma criana para ins experimentais Uma 1 Parte deste artigo esta baseada em conerncia pronunciada pelo autor na XXXI Reuniao Anual de Psicologia SBP, ULRJ, Outubro, 2001. 2 Lndereo para correspondncia: A. Maracana, 1404, 902, 20511 001, 1ijuca, Rio de Janeiro, RJ. lone: ,21, 2238965, lax: ,21, 250322. vai: wiltorpsycho.urj.br P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 46 tal tentatia contraria aos dados da cincia atual, pois ainda nao podemos transpor a barreira da espcie. L portanto imoral ou amoral ,Bernard, 1994,. 1endo em ista os direitos dos receptores ,no caso o direito dos pais do recm-nascido receptor,, preciso considerar que este singular enxerto parece ter sido tentado sem que os mesmos tiessem o conhecimento do carater nao cientico, na poca, do empreendimento. Sera tico utilizar crianas que nascem com anencealia como doadoras de rgaos Os ranceses criaram um termo para certas situaoes que se aplica a esta: evcarviavevto teravtico. Anteriormente, um beb anencealico tinha uma esperana de ida de horas ou dias. loje se pode mant- lo em estado egetatio por longo perodo. Ou seja, medidas sustentadoras da ida podem ser utilizadas a im de que os orgaos nao se deteriorem e se tornem teis para transplantes. 1al pratica tem ocorrido e suscitado didas quanto as suas implicaoes ticas. Outras situaoes poderiam ser ainda mencionadas, como por exemplo, a utilizaao do tecido etal no tratamento de doenas neurolgicas. Sera este um procedimento tico tendo em ista a onte O projeto genoma pode ser usado de orma negatia O teste de DNA pode ir a ter utilidade de orma discriminatria, reduzindo os seres humanos a predisposioes genticas Sem dida, o endeusamento tecnolgico, a idolatria cientica e a euoria tecnolgica podem, a rigor, eidenciar tanto um esoro da medicina para negar a morte e para transorma-la em algo remoto, remoel, abolel como demonstrar tambm, muitas ezes, um desrespeito a ida, uma ez que a tecnologia possibilita ambos os comportamentos. Lm resumo, os progressos at aqui assinalados leantaram questoes ticas para as quais, no estado atual do conhecimento, nao existe resposta satisatria. 2, O segundo desenolimento responsael pela explosao da tica oi a reoluao social dos anos 1960, que projetou a importancia da pessoa leiga no processo decisrio, inclusie na area mdica, introduzindo no campo da tica temas que nunca haiam sido abordados anteriormente. Por exemplo, a regulamentaao do aborto em alguns pases trouxe para a discussao o problema de quando a ida comea, ja o caso de Karen Quinlan, o problema de quando a ida termina. O eto uma pessoa A partir de quando A orma como respondemos a esta questao um determinante de nossa atitude rente ao aborto. Callahan ,citado em Pessini & Barchiontaine, 2000,, em um classico estudo sobre o aborto, identiica trs posturas em relaao ao .tatv. do eto: a gevetica, segundo a qual se o gentipo esta presente no momento da ertilizaao, o ser humano em desenolimento humano desde o momento da concepao, a ae.evrorivevti.ta, segundo a qual certo grau de desenolimento necessario para que o indiduo seja considerado um ser humano. Assim, a ida comearia a partir da ormaao do crtex cerebral ou da constituiao sica do eto ou, ainda, a partir da expulsao do tero, a das cov.eqivcia. .ociai., para a qual a questao nao quando a ida comea mas quando a ida humana comea, que tipo de pessoas queremos A partir desta questao, deine- se os indiduos conseqentemente. Nesta perspectia, nao a dimensao biolgica ou desenolimentista que sao importantes, mas o desejo da sociedade em termos de normas sociais e morais. O ser humano totalmente biolgico e totalmente relacional. Desde o tero materno, existem trocas entre o eto e a mae, e, tambm, entre o eto e o pai. Durante todo o perodo de gestaao, o ser humano modelado pelas trocas biolgicas e relacionais, sendo o relacionamento a caracterstica mais marcante da ida humana. Quanto a segunda questao, quando a ida termina O caso Karen Quinlan, por sua importancia histrica, um marco no debate que enole as questoes ticas sobre o tema. Como se sabe, mas cabe relembrar, aos 21 anos de idade, ingressou na U.1.I. do lospital de Noa Jersey em estado de coma deido a ingestao de drogas e alcool, sendo entao conectada a um respirador. Lxames neurolgicos repetidos mostraram a irreersibilidade do processo. Os pais maniestaram, entao, desejo de que os meios extraordinarios ossem interrompidos e o respirador retirado. O mdico nao aceitou o pedido, insistindo que era seu deer manter as medidas sustentadoras da ida. Os pais recorreram a justia e mais uma ez tieram seu pedido negado pelo juiz que alegou que Karen estaa ia mdica e legalmente. Os pais apelaram, entao, ao Supremo 1ribunal do Lstado de Noa Jersey. Lsta instancia reogou a anterior considerando que a enerma tinha o direito constitucional de recusar tratamento, nomeando o pai como tutor e eliminando a responsabilidade criminal pela retirada dos meios artiiciais de sustentaao. Lm resumo, aps a remoao do respirador, Karen continuou ia por 9 anos. Lste caso mobilizou o mundo e tornou-se o smbolo do ato de que o debate sobre as decisoes de interromper as medidas sustentadoras da ida iria para o domnio pblico, iniciando, assim, o debate leigo sobre a tica da morte e do morrer. Ainda, em decorrncia da reoluao social, cabe tambm destacar que a Amrica dos anos 1960 tornou-se perspicaz e consciente da discriminaao como um problema social. Assim, por exemplo, na ausncia de maquinas de dialise para atender a todos os pacientes, quais parametros deem determinar a escolha Quem dee estabelecer os critrios loje se admite que a justia para selecionar candidatos para tratamento mdico nao em si uma especialidade mdica. Uma pessoa leiga, a rigor, poderia azer tao bem, ou talez melhor que os mdicos. Portanto, no incio dos anos 1960, um problema radicalmente noo P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 !iva aa Co.ta 1orre. 4 surgiu, dando-se as pessoas leigas, alheias as discussoes mdicas, o poder de decidir a respeito da admissao de um tratamento mdico. Da mesma orma, a contestaao da guerra do Vietna, assim como a luta pela igualdade dos direitos entre brancos e pretos, entre homens e mulheres proocaram o despertar de uma noa conscincia de ser, de um apurado sentido do humano. Lm decorrncia desses dois moimentos - a reoluao tecnolgica e a reoluao social - a tica oi obrigada a abandonar as paredes protetoras da sala de aula, onde os cdigos de tica proissional eram apenas terica e abstratamente ensinados, para mergulhar nas complexas e turas realidades emergentes das situaoes criadas por estas reoluoes. Lstes atos concorreram, em ltima instancia, para que o poder da religiao e a autoridade canonica acerca do bem, do que certo, sobre a aao apropriada, ossem suplantadas pelas airmaoes da cincia e por uma moral secular ,leiga,, que enatiza o domnio do homem, leando-o a trazer para si prprio as decisoes sobre a ida e a morte e, portanto, estao nas razes da Biotica. Lsta reoluao da tica ,secular,, embora impedindo o imobilismo e impulsionando o progresso, dee, nao obstante, estar imperiosamente apoiada em princpios, estes sim intocaeis. O surgimento da Biotica oi uma exigncia das situaoes decorrentes dos atos at aqui analisados e, sobretudo, da reoluao cientica e tecnolgica. Como disciplina, esta completando 30 anos. O termo, um neologismo deriado das palaras gregas bios ,ida, e ethike ,tica,, passou a ser utilizado na dcada de 190, quando surgiu nos Lstados Unidos, na Luropa, na dcada de 1980 e nos pases em desenolimento a partir da dcada de 1990. Discute- se seus undamentos epistemolgicos, sua abrangncia tematica, mas sua maior preocupaao proer a qualidade de ida, tanto assim que oi inicialmente deinida como civcia aa .obrerirvcia bvvava ,Potter, 191, 3 . Portanto, a Biotica nao surge no contexto da Igreja, embora entre seus pioneiros haja importantes telogos como Joseph lletcher 4 e Ramsey 5 , mas surgiu no meio de pesquisas, nos laboratrios, com os cientistas se questionando sobre a tica enolida em determinados procedimentos cienticos. Cumpre lembrar que paralelamente ao liro de Potter ,191,, lenry Brecher ,1996, citado em Diniz, 1999, mdico anestesista, publicou um artigo no qual denuncia experimentos enolendo seres humanos em condioes precarias e subumanas, tais como: internos em hospitais de caridade, adultos e crianas com deicincias mentais, idosos, pacientes psiquiatricos, etc., mostrando, desta orma, que a imoralidade nao era exclusiamente dos mdicos nazistas. Segundo Pellegrino ,1999,, do ponto de ista eolutio, a Biotica ja passou por dierentes estagios. A escola de \isconsin, onde se originou o conceito, com Potter, entendeu a Biotica no sentido global, enolendo biologia, ecologia e meio ambiente. Ja a escola de Georgetown, Instituto Kennedy, iu a Biotica essencialmente como um ramo da ilosoia. loje, no estagio da biotica global, a gama de problemas se ampliou muito e obrigou os eticistas a considerarem disciplinas para alm de suas especiicidades, e, assim, estabelecer ronteiras com diersos campos do conhecimento, tais como direito, medicina, religiao, ilosoia, antropologia, teologia, psicologia, e outras. Portanto, um dos seus aspectos mais marcantes o dialogo multidisciplinar em um contexto pluralista em que nos encontramos como e.travbo. vorai. ,Lngelhardt, 1998,. A Psicologia da Sade e os Desafios da Bioetica A psicologia da sade, desde sempre oltada para as questoes ticas ligadas a ida e a morte, rente aos desaios suscitados por situaoes concretas, complexas e desnorteadoras com as quais a Biotica tem que se derontar, passou a integrar este contexto multidisciplinar. V na Biotica um campo de atuaao e relexao, nao s no que diz respeito a interace com as neurocincias, hoje preocupadas com a cura das doenas mentais e, conseqentemente, oltadas para a importancia das pesquisas psicossociolgicas, mas, tambm, no que diz respeito a outros campos igualmente desaiadores, como, por exemplo, as questoes decorrentes da medicina intensia, entre as quais se destaca a questao da eutanasia rer.v. distanasia e as questoes decorrentes da medicina substitutia entre as quais se destaca a questao dos transplantes. Pois bem, estas questoes suscitam muito mais perguntas do que respostas e trazem em sua base outras questoes controertidas, ainda nao resolidas. Alias, segundo alguns dos pensadores da Biotica, assim como o aborto oi o tema do sculo XX, a eutanasia sera a grande questao do sculo XXI ,Pessini, 1999,. A rigor, o conceito de eutanasia passa nao s por uma transormaao de ordem conceitual, mas tambm jurdica, transormaao que acarreta undamentalmente o problema da distinao entre o que lcito e o que nao , entre o que liberdade para morrer e o que o deer de salar idas. Assim, em relaao a este tema nos propomos apenas a colocar alguns tpicos para nossa relexao. 3 Van Rensselaer Potter ,191,, pesquisador na area de oncologia, autor da obra que passou a ser reerncia inicial: ioetbic., briage to tbe fvtvre. 4 Paul Ramsey ,1995,, telogo metodista autor de 1be atievt. a. er.ov, onde enatiza as modiicaoes das dimensoes morais do relacionamento mdico- paciente, introduzidas pela noa medicina. 5 Joseph lletcher, telogo episcopal, escreeu um liro entitulado Mora. ava Meaicive ,1954, onde ez uma analise teolgica que enatiza a liberdade e autoridade do paciente, adotando posiao liberal em relaao a eutanasia P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 . ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte 48 Uma das questoes desaiadoras se reere a deiniao da morte. Os debates em relaao as deinioes da morte surgem em grande parte da diiculdade de deinir o que seria o im de uma ida. Como diz Lngelhardt ,1998,, uma situaao estar interessado no momento em que a ida humana biolgica deixa de existir e outra estar interessado no momento em que a pessoa deixa de existir. Quando se ala da morte de um corpo humano, nossa atenao parece oltada para a ida humana biolgica. Ja uma deiniao da morte de todo o corpo a partir da morte do crebro sugere uma deiniao que se concentra na ida de uma pessoa. A questao undamental a seguinte: qual o tipo de ida em relaao a qual a morte dee ser determinada Como se sabe, a cincia se encaminhou para uma deiniao da morte totalmente cerebral, e a razao para a centralizaao no crebro a idia de que estar morto ser incapaz de ser uma pessoa e que ser uma pessoa requer um grau de conscincia assegurado unicamente pelo uncionamento cerebral adequado. Lm sua grande maioria, todas as distinoes conceituais da morte de todo o crebro, exceto uma deiniao sobre a morte dos mais eleados centros cerebrais, ja existiam no inal do sculo XIX. Os problemas principais eram, portanto, de ordem operacional e nao conceitual ,Lngelhardt, 1998,. No sculo XX, surgiram mais inormaoes e tambm uma necessidade pratica do desenolimento de testes sobre a morte seja de todo o crebro seja do neocortex. Lsta necessidade surgiu nao s do desenolimento, na dcada de 1950, das unidades de terapia intensia e de respiradores capazes de sustentar os organismos com morte cerebral durante horas e at dias, mas tambm do desenolimento das tcnicas de transplante que orou uma deiniao de morte de todo crebro. O primeiro passo nesse sentido oi dado pela comissao de larard que concluiu que os indiduos em coma irreersel poderiam ser declarados mortos ,1968,. No ano seguinte ,1969,, a Sociedade Americana de Lncealograia estabeleceu critrios para as determinaoes encealograicas da morte cerebral, os quais, nao obstante, sustentaam apenas a deiniao de morte de todo o crebro. L importante obserar, como diz Lngelhardt ,1998,, que a chamada deiniao de morte do crebro como um todo, embora tenha sido largamente aceita e empregada, nao comproada mas, pelo contrario, ha proas de que todo crebro na erdade nao esta morto e de que alguns tecidos permanecem ios. Na erdade, o conceito de morte cerebral ambguo. Uma questao que data da dcada de 1980 permanece: dee-se considerar todo crebro ou apenas as unoes nobres Segundo Lngelhardt ,1998,, nos encaminhamos para deiniao de morte dos centros cerebrais mais eleados, do mesmo modo que nos encaminhamos para deiniao de morte do crebro. Lste interesse pela reaaliaao da deiniao de morte de todo o crebro oi em parte despertado pela preocupaao com a coleta de rgaos de bebs anencealicos. Reconhecem-se os centros cerebrais mais eleados como condiao para a ida das pessoas por serem necessarios at mesmo para um mnimo de conscincia. Mesmo que o tronco cerebral inerior, o cerebelo, ou algumas partes estejam uncionando, eles nao garantem por si mesmos a existncia de uma pessoa porque nao lhe dao conscincia. De qualquer modo o debate persiste, pois ha os argumentos que deendem a deiniao de morte orientada para o crebro como um todo, e que se baseiam no ato de que uma deiniao menos rigorosa aoreceria o mau uso, e ha os argumentos que aorecem a deiniao em termos da morte das unoes nobres. Ccero Coimbra, da Uniersidade lederal de Sao Paulo, Lscola de Medicina, ez uma maniestaao ormal ,199, quanto a alidade cientica e mdica dos critrios clnicos utilizados para o diagnstico da morte encealica. Segundo ele, os critrios clnicos utilizados para o diagnstico de morte encealica nao sao ,e nem jamais o oram, undamentados em achados cienticos e sua proposiao inicial bem como as reormulaoes que se sucederam, estao sempre inculados a erros de raciocnio e a conceitos conusos mal explicados ou mal ormulados. ,p. 1, Ou seja, a morte encealica presumida, nao pode ser deinida com clareza. Na medida em que nao ha uma unanimidade em relaao a deiniao de morte, muitos autores especulam sobre a diiculdade de ser atingido um consenso poltico. Para alguns, em uma sociedade pluralista a soluao deste problema encontrada no pluralismo, isto , permitindo-se ariaoes de deinioes baseadas nas preerncias indiiduais e grupais. Lntretanto, permitir ariaoes na deiniao da morte suscita graes problemas. L o caso, por exemplo, das ariaoes baseadas no uso esperado do corpo. A sociedade pode aproar deinioes ariadas da morte, dependendo, em parte, de se o corpo sera utilizado para transplante, pesquisa, terapia, ou outros objetios. Crticos dessas ariaoes obiamente argumentam que uma pessoa nao dee ser tratada como morta ou ia em unao da utilizaao antecipada do corpo. Nao obstante, justamente por reconhecer a caracterstica moral e social da morte ,o debate sobre como deinir a morte uma discussao sobre o .tatv. moral do homem e nao uma discussao sobre como o crebro unciona,, que alguns autores ,Veatch, 1994, enatizam a necessidade de pluralismo, considerando as perspectias ilosicas e ou religiosas. Ja os que sao contrarios argumentam que mesmo em uma sociedade pluralista necessario forar uma deiniao de morte, ou seja, mesmo uma sociedade pluralista precisa P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 !iva aa Co.ta 1orre. 49 compreender que ela nao pode ser pluralista quando se trata de deinir a morte. Portanto, os problemas suscitados pela deiniao da morte sao mais complexos do que poderiam parecer e, como a escolha das deinioes dependem, a rigor, de crenas, e posioes cienticas e ilosicas, a discussao, proaelmente, continuara e, atalmente, tem implicaoes na questao da eutanasia ,distanasia, bem como na questao dos transplantes. Uma outra questao implcita na discussao acerca da eutanasia,distanasia, objeto de relexao para a psicologia da sade, a do lire consentimento inormado. Se oltarmos ao ponto inicial, ja comentado, na medida em que a tica secular nao pode proporcionar uma isao canonica do bem ou uma explicaao essencial sobre a aao apropriada, o princpio do consentimento passa a ser onte essencial da autoridade moral, a qual, nao obstante, dee estar apoiada em princpios intocaeis a im de eitar a possibilidade de racassos morais graes. Lm um contexto pluralista secular, o lire consentimento inormado, de ato, desempenha um papel undamental. Quando nao se pode decidir o que precisa ser eito necessario perguntar aos indiduos lires enolidos o que eles desejam azer e esperar que cheguem a um acordo comum. A morte exige decisoes e, portanto, exige isao e planejamento. Lssa preocupaao com o planejamento, que ja existia na Idade Mdia, pode e dee ser compreendida em termos contemporaneos, embora a era moderna tenha se distanciado totalmente das isoes tradicionais da morte. Como se sabe, enquanto o cristao, na poca medieal, pedia a Deus que o lirasse de uma morte repentina, na sociedade ocidental contemporanea, ao contrario, muitas pessoas esperam morrer sem adertncia, sem dor, enquanto estao adormecidas. Mas tambm ns deeramos temer uma morte impreista. As prprias tecnologias que podem salar a ida e adiar a morte demonstram a necessidade de sermos competentes e responsaeis em relaao a nossa morte. Do ponto de ista da moral secular, o direito ao lire e inormado consentimento em seu sentido mais undamental, compreende: 1, o direito de dar consentimento, de participar do tratamento sem coerao, sem ser enganado e com competncia, assim como 2, o de retirar-se do tratamento. Nao obstante, preciso considerar que o indiduo tem tambm o direito de nao querer ser inormado, ou seja, o direito de ser inormado nao enole a obrigaao de ser inormado. A rigor, o princpio do consentimento sustenta o direito moral do indiduo lire a uma melhor ou pior escolha acerca de seu prprio modo de ida e de morte. De ato, se por um lado a Biotica propoe como princpios basicos a justia, a autonomia, a beneicncia e a nao maleicncia, azer o bem, nao causar dano, e estes princpios se tornarem a base da tica proissional na area da sade, por outro lado, tambm, nesta area, o sujeito tem autonomia, algum determinado pela liberdade de aao. O respeito pela pessoa, a sua liberdade e dignidade, undamental. Portanto, a decisao dee ser respeitada, o que nao exclui a necessidade de toda inormaao sobre as implicaoes, para que a decisao seja tomada com liberdade, e assim garantida a dignidade da pessoa. Kant diz: O que tem preo pode muito bem ser substitudo por qualquer outra coisa a ttulo equialente, pelo contrario, o que superior a qualquer preo, o que, por conseguinte, nao admite equialente, o que tem dignidade` ,citado em Valasori, p. 139,. A responsabilidade do sujeito acerca dessas questoes, entretanto, reqentemente eitada pela posiao contraria de que deemos insistir ao maximo no tratamento, deendendo- se assim todos os argumentos que justiicam a chamada distanasia. O termo distanasia um neologismo de origem grega, em que o preixo a,. signiica ato deeituoso ,Pessini, 2001,. Reere-se ao prolongamento da morte, a obstinaao teraputica e a utilidade mdica. Dee, portanto, merecer uma discussao prounda a im de se eitar o simplismo tico e recair-se no reducionismo de ser a aor ou contra. Segundo Lngelhardt ,1998,, os argumentos para justiicar a distanasia sao alsos. A prpria medicina em hoje eitando tratar de casos sem esperana, em insistir no que se chama teraputica til ou obstinaao teraputica, termo que se deine como o comportamento mdico que consiste em utilizar processos teraputicos cujo eeito mais nocio do que os eeitos do mal a curar, ou intil porque a cura impossel e o benecio esperado menor que os inconenientes preiseis ,Debray, citado em Pessini & Barchiontaine, 2000, p. 264,. Quando a terapia mdica nao consegue mais a restauraao da sade, tratar para curar torna- se uma utilidade. Da o imperatio tico de parar o que intil, til, intensiicando-se os esoros para manter a qualidade de ida. Cuidar parte do tratamento, e esquecer disto nos az cair na absolutizaao da ida biolgica, na obstinaao teraputica distanasia ,Pessini, 1999,. Gao ,1990,, na busca de uma precisao conceitual, emprega o termo ortotanasia ,orto~correto, para signiicar morte em seu tempo certo, isto , sem abreiar e sem prolongar desproporcionalmente o processo de morrer. Lsta decisao, nao obstante, extremamente dicil. O que teraputica til Como saber quando chegou o momento de passar das terapias curatias para as paliatias O que prolongar indeidamente a ida Reere-se aquelas situaoes ou contigncias em que o paciente oi submetido a todos os tratamentos posseis e que permitem preer, P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 . ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte 480 com certo grau de certeza, que quaisquer outros recursos se aiguram inteis. Duelar com a doena apenas adiaria, se tanto, a morte a custa de sorimentos. Nestes casos, tanto mdicos como eticistas deem conceituar bem o que sao meios teraputicos habituais, dierentes dos mtodos extremos, decorrentes de exageros da tecnologia, bem como se posicionar em relaao a utilizaao de drogas capazes de dar alio reertendo o quadro clnico, embora sejam incapazes de mudar o prognstico. Apenas para considerar alguns exemplos. O que seriam mtodos extremos decorrentes dos exageros da tecnologia Manter uma pessoa ia, como um sistema organico, graas a algum equipamento a ela ligado, seja, talez, o mais eidente, submeter um paciente ja em ase terminal a um processo de reanimaao, submeter este mesmo paciente a interenoes teraputicas - tipo cirurgia, por exemplo, que de nada mais adiantarao a nao ser prolongar a ida por um tempo muito curto. No paradigma paternalista, a questao resolida de orma autoritaria pelo mdico, que a igura principal, enquanto que o paciente tem um papel puramente passio. Lste paradigma eoluiu para outro que surgiu em decorrncia da tensao entre a autonomia do mdico e a autonomia do paciente, ou seja, do conlito entre pacientes que querem dizer nao a interenoes e os proissionais que querem azer tudo o que or possel, nao obstante a resistncia do paciente ,Pessini, 2001,. Lste paradigma ocaliza o direito do paciente de estar lire de interenoes indesejadas e o direito de recusar tratamento. Atualmente um noo paradigma esta emergindo como decorrncia de um conlito oposto: um choque entre pacientes que querem insistir no tratamento e os proissionais de sade que dizem nao as interenoes mdicas que julgam teis. O debate atual, portanto, lea a uma reconsideraao sobre o signiicado e o limite do conceito de autonomia, enolendo um conlito entre a medicina altamente tecnolgica e os alores das pessoas enolidas. Como airma Pessini ,2001,, a alorizaao do ator humano imperiosa e pode ser a esperana na resoluao do debate sobre utilidade. Para tal, preciso que o debate se amplie e considere uma area que icou praticamente negligenciada - a da tica do cuidado. O prolongamento da ida, de ato, nem sempre o melhor para o indiduo. As circunstancias podem se tornar tao diceis que justiiquem a decisao de interromper o tratamento de maneira a nao prolongar a morte. Lsta decisao, entretanto, nao leara necessariamente a uma morte mais acil. Assim, para a pessoa que nao tem uma orientaao religiosa, a eutanasia ou o suicdio poderiam parecer decisoes mais sensatas. Lm resumo, ora de uma isao moral canonica , ou mesmo de um contexto moral religioso particular, em que imoral contribuir de alguma orma para a morte de uma pessoa, a conclusao a que se chega que as distinoes entre intenao e preisao, eutanasia atia e passia, entre morrer e deixar morrer, assistir o suicdio ou suportar a eutanasia oluntaria deixam de ter um signiicado moral intrnseco ,Lngelhardt, 1998,. Sem reerncia a uma explicaao religiosa e ou metasica da dor e do sorimento, torna-se dicil explicar porque a morte consensual seria errada em si mesma, ja que na base de tudo esta o consentimento das pessoas. L importante insistir no ato de que quando a autoridade moral passa a ser deriada da permissao, do consentimento, tal ato tem srias implicaoes, tambm de natureza psicolgica, que deem ser analisadas. Se por um lado, o homem nao pode ser considerado apenas como uma maquina biolgica, pois ele acima de tudo um ser competente e responsael - e assim deera ser isto at o seu im - por outro lado , nao se pode deixar de considerar que ele tambm um ser emocional, psicologicamente motiado, e, portanto, nao se pode desconsiderar as motiaoes do gesto eutanasico, os aspectos psicodinamicos, inclusie as motiaoes inconscientes. Quando um paciente pede para morrer, o que ele esta realmente pedindo O pedido pode reerir-se a necessidade de aliiar a dor que, nao obstante, pode nao ser apenas a dor sica, mas a dor emocional, ou seja, o estresse de estar se conrontando com a prpria morte, ou a dor social, a situaao de abandono e de solidao, ou ainda a necessidade de uma pessoa extremamente controladora que quer manter esse controle em relaao a sua morte, o paciente pode ainda estar preocupado em tornar- se um peso inanceiro, etc. Richman ,1993, citado em Leenaars, 1995, argumenta que o suicdio dos pacientes nao se baseia exclusiamente na doena. Portanto, assim, como seria descabido nao considerar, no caso desses doentes, os atores sicos, tambm seria descabido nao considerar os aspectos emocionais. Quando se deende o lire consentimento, preciso ainda considerar- o que muitas ezes os deensores da liberdade nao consideram- que toda aao tem conseqncias e algumas destas aetam os outros. Assim, por exemplo, no caso do suicdio assistido preciso considerar o conlito entre os desejos do paciente e as tradioes ticas de uma proissao. Como o direito de morrer aeta o proissional mdico Um direito uma expectatia legitimada pela lei e pelos padroes comumente aceitos. Mas, na erdade, ha dois tipos de direitos: o de reinidicaao e o de liberdade. Se o direito de morrer um direito de reiindicaao, entao no caso de uma pessoa que deseja morrer e nao pode azer isto sozinha, algum tera a obrigaao de ajuda-la, P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 !iva aa Co.ta 1orre. 481 mas se um direito de liberdade, ningum pode imped- la, mas, tambm, nao obrigado a ajuda-la. linalmente, na analise dessas implicaoes, dee-se tambm considerar o que os americanos chamam de .ierr, .oe ,declie escorregadio,. lurley ,1993, citado em Zucker, 1995, airma que ao se aceitar alguma orma de eutanasia bastante proael que uma cadeia de eentos com mas conseqncias enham a ocorrer. Assim sendo, um primeiro tipo de expectatia ,do tipo .ierr,.oe, alega que um argumento usado em uma situaao cujas conseqncias sejam aceitaeis, podera continuar a ser usado em outras situaoes, em um esquema de gradaao, leando a conseqncias indesejaeis. Por exemplo, permitir que recm-nascidos com graes deeitos de nascimento morram lea, em um primeiro passo, a permissao de que recm-nascidos menos graemente aetados tambm morram e assim sucessiamente, podendo- se chegar ao ponto em que apenas crianas sadias sobreiam. O que torna orte este argumento a gradaao, lenta, suae, que ai desde grae, moderada, at normal. A outra perspectia do declie escorregadio postula que aceitar um tipo de situaao predispoe psicologicamente as pessoas a aceitarem outros tipos de situaoes indesejaeis. 1rata-se, neste caso, da transerncia de um sentimento que parece apropriado em uma situaao para outra em que nao adequado. Por exemplo, o sentimento de que aceitael ajudar na morte de uma pessoa idosa debilitada e terminal pode lear ao sentimento de que aceitael ajudar na morte de um elho debilitado e terminal que, nao obstante, nao solicitou esta ajuda. Com relaao a segunda questao desaiadora da Biotica, sobre a qual ja comentamos, decorrente da medicina substitutia, a questao dos transplantes, tambm traz em sua base essa e outras questoes complexas. A rigor, poderamos comear dizendo que se deixarmos de lado a beleza do gesto, a solidariedade enolidos na doaao de rgaos, o ato que os transplantes de rgaos implicam na histria de dois racassos: de um lado a medicina nao conseguiu salar a ida de uma pessoa, cura- la de sua doena, de tal modo que ela necessita de algum que lhe doe um rgao para poder sobreier, de outro lado, algum sadio, joem, tem que morrer, em muitos casos, para que seu,s, rgao,s, sejam doados e outro ser humano consiga ier. Na erdade, a questao dos transplantes oi, como se iu inicialmente, um impulsionador para o nascimento da Biotica quando, por assim dizer, suscitou a resposta pblica a este outro dramatico aano mdico. Lm 196, o Dr. Barnard transplantou o coraao humano de uma pessoa morta ,ou moribundo, para um paciente cardaco terminal. Apesar do mundo icar marailhado, alguns se questionaam sobre a origem do rgao, se o doador estaa erdadeiramente morto, se o coraao oi retirado desrespeitando-se os direitos da pessoa ainda ia, em im, sobre todas as questoes acima discutidas. Apesar dos transplantes de rins ja serem eitos na poca, oram sem dida os transplantes de coraao que pressionaram essas questoes ticas e discussoes sobre a ida e a morte na classe mdica e inluiram decisiamente, como dissemos inicialmente, para que o comit de larard, dirigido por Beecher, propusesse a deiniao de morte cerebral. Portanto, a questao dos transplantes az parte desse desenolimento histrico da Biotica mas acarreta, ainda, uma srie de questoes ticas tais como a experimentaao no homem, a obstinaao teraputica, a deiniao de pessoa e ainda outras questoes como lucro ersus desinteresse, os problemas enolidos para os doadores e os receptores. Se deixarmos de lado toda a contestaao histrica sobre se lcito iolar a ida ou iolar a morte, e se nos detiermos na questao do doador morto que talez a que acarreta maiores diiculdades ticas, uma ez admitida a coleta de rgaos em um morto, duas condioes, ja suicientemente discutidas acima, sao necessarias: 1, a certeza da morte, 2, o consentimento. Ambas as questoes no nosso pas, e em muitos outros, ja estao resolidas por disposioes legislatias, o que nao signiica que nao permaneam ainda muitas controrsias e contestaoes. Conm aqui lembrar as palaras de Bernard ,1994,, segundo as quais as leis deem ser objeto de estudos prios, longos, aproundados de consultas a pessoas competentes, de relexoes, de participaao de parlamentares, pois nada mais perigoso do que uma lei atabalhoada. Acrescentaramos, ainda, que as leis deem ser precedidas de debate com a opiniao pblica. De qualquer orma, o consentimento lire e esclarecido parte undamental, tanto no caso de doador io onde se coloca a questao do sacricio do mesmo, se dee ser aceito, ou ainda, se pode-se aceitar a recusa ,sem esquecer que tambm o receptor dee ser largamente inormado das implicaoes do processo,, como no caso do doador morto, cujo consentimento pode ser dado anteriormente, ou pela amlia. Neste ponto caberia, ainda, lembrar algumas implicaoes de ordem psicolgica no caso dos transplantes: Assim como pode haer uma rejeiao sica ,hoje bastante controlada,, tambm pode haer uma re;eiao psquica ou pelo menos dee-se considerar a necessidade de um perodo de elaboraao sobre o que se esta passando, pois ha a possibilidade de que ocorra uma diiculdade da pessoa para integrar um rgao que nao dela. Pode ocorrer, ainda, temporariamente, um sentimento de perda da integridade, ou, ainda, um sentimento de culpa em relaao ao doador. Ainal oc esta io, as custas de algum que morreu ,no caso do doador morto, ou pelo menos icou deicitario. P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 . ioetica e a P.icoogia aa avae: Refeoe. .obre Qve.toe. ae 1iaa e Morte 482 Lste aspecto e outros reoram a necessidade de um apoio psicolgico as pessoas que ao passar por um transplante. De qualquer orma, certo que a esperana suscitada pelo transplante prealece sobre qualquer outra consideraao. L o caso de ressaltar a relexao de um transplantado: Os problemas morais s existem para aqueles que nao tieram transplante de rgao` ,Bernard, 1994, p. 4,. Consideraes Iinais A medicina moderna, como argumenta Bernard ,1994,, para triunar sobre a doena, constri qvivera.. O meu coraao az circular nas minhas eias o sangue do meu irmao`, disse uma transplantada de medula ssea. Sem dida, a unao mais importante da medula ssea a ormaao dos glbulos do sangue. O sangue que corre nas artrias e nas eias de M. ,paciente, realmente o sangue de J. ,irmao,. A cada batimento, o coraao de M. enia aos seus asos sanguneos o sangue de J. Portanto, seus rgaos e seu coraao coexistem, no seu corpo, com a medula e o sangue do irmao. M. tornou- se uma qvivera. Vamos ainda imaginar que osse possel algum sobreier a uma multiplicidade de transplantes. Sera que essa pessoa continuaria sendo a mesma Quantos rgaos e tecidos podem ser substitudos e, no entanto, a pessoa continuar sendo a mesma Na teoria, s dois mtodos poderiam permitir mudar uma pessoa: a engenharia gentica, transormando o patrimonio gentico do indiduo, o transplante do crebro. O homem , sem dida, deinido por seu crebro, mas, o ato que, ha alguns anos, o tratamento de certas doenas nerosas considera o enxerto de algumas centenas de clulas nerosas indas de uma pessoa sa. Segundo Bernard ,1994,, de algumas centenas poderemos passar a alguns milhares, de um pequeno campo para um mais amplo. A rigor, os limites dessa eentual extensao nao podem ser ixados no momento. Um ilsoo consagrado eocou em um artigo os perigos da oraev caviba. Sem dida a medicina substitutia representa uma etapa da histria da medicina. Mas, para alguns autores, a teraputica dos transplantes e substituiao de rgaos e tecidos pouco a pouco tendem a diminuir com o progresso das teraputicas etiolgicas e isiolgicas. Dessa orma, a reqncia e a graidade dos problemas ticos de hoje ira se atenuar. A oraev caviba , entao, uma ordem temporaria ,Bernard, 1994,. Lsperamos que sim. Quando Deus criou o homem disse: Crescei e Multiplicai`... laia algum limite nisto Acredito que nao. A Bblia traz um alerta: Podeis comer de todas as arores do jardim. Mas, da arore da cincia do Bem e do Mal nao comereis, porque no dia em que dela comerdes haeis de morrer` ,Gnesis 2:1,. A conseqncia para a humanidade por ultrapassar este limite conhecida por todos ns. ,Barth, 2000, p. 1, la um limite para a cincia 1alez nao, do ponto de ista da tecnologia, mas do ponto de ista da tica, certamente que sim. Referncias Barth, \. L. ,2000,. Biotica: At onde podemos ir oetiv C.P, 1:, 1. Bernard, J. ,1994,. Da bioogia a etica ,R. Castilho & V. A. Albino, 1rad.,. Campinas: Lditorial Psy II. ,Original publicado em 1990, Coimbra, C. ,199,. Morte evcefaica. ,Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, 1rabalho elaborado para disciplina de Neurologia Lxperimental. Uniersidade lederal de Sao Paulo,. Material nao- publicado. Diniz, D. ,1999,. lenry Beecher e a gnese da Biotica. O Mvvao aa avae, 2, 332- 335. Lngelhardt Jr., l. 1. ,1998,. vvaavevto. aa ioetica. Sao Paulo: Loyola. Gao, J. ,1990,. La eutanasia: Ll derecho a una muerte humana. aiciove. teva. ae bo, ,pp. 62-63,. Madrid. Leenaars, A. A. ,1995,. Suicide. Lm l. J. \ass & R. Neimeyer ,Orgs.,, D,ivg: acivg tbe fact. ,pp. 34-39,. \ashington, D. C.: 1aylor & lrancis. Pellegrino, L. D. ,1999,. Origem e eoluao da Biotica: Uma isao pessoal. Lm L. Pessini & C. P. Barchiontaine ,Orgs.,, Probeva. atvai. ae ioetica ,pp. 40- 41, ,5' ed., reista e ampliada,. Sao Paulo: Loyola. Pessini, L. ,1999,. Biotica: lorizonte de esperana para um noo tempo. O Mvvao aa avae, 2, 259-262. Pessini, L. & Barchiontaine, C. P ,2000,. Probeva. atvai. ae ioetica ,5' ed. reista e ampliada,. Sao Paulo: Ldioes Loyola. Pessini, L. ,2001,. Di.tava.ia: .te qvavao roovgar a riaa? ,coleao Biotica em perspectia, 2,. Sao Paulo: Sao Camilo Loyola. Potter, V. R. ,191,. ioetbic., briage to tbe fvtvre. New Jersey: Prentice lall. Ramsey, P. ,Org., ,1995,. vc,coeaia of bioetbic.. New Jersey: Paulist. ,Vol.1, 2' ed.,. 1orres, \. da C. ,1998,. A morte o morrer e a tica. .rqviro. ra.ieiro. ae Cerovtoogia, 2, 23-2. Valasori, A. ,199,. 1estemunhas de Jeoa e as transusoes de sangue. oetiv C.P, 1, . Veatch, R. M. ,1994,. Das medidas sustentadoras da ida ao ajudar a morrer. oetiv C.P, 11, 8. ,Lxtrado do a.tivg Cevter Reort, 2, -8, Zucker, A. ,1995,. Rights and the dying. Lm l. J. \ass & R. Neimeyer ,Orgs.,, D,ivg: acivg tbe fact. ,pp. 385-403,. \ashington, DC: 1aylor & lrancis. Recebiao: 1,1o,2oo2 1 Reri.ao: 12,o2,2oo .ceite fiva: 1,o,2oo Sobre a autora Wilma 1orres lilsoa e Psicloga, Mestre em Psicologia pela lundaao Getlio Vargas e Doutora em Sade Mental pela Uniersidade Lstadual de Campinas. L Proessora da Uniersidade lederal do Rio de Janeiro. P.icoogia: Refeao e Crtica, 2oo, 1;), . 1:12 !iva aa Co.ta 1orre.