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UNEFA Examen Fisico Segmentario

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


MINISTERIO DE LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE
LA FUERZA ARMADA
UNEFA
COORDINACION DE ENFERMERÍA

Granado Yance. 1
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Del Examen Físico General

1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Habitualmente cuando está acostada se habla de decúbito.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

• Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.


• Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
• Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la


enfermedad:

• Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido,


inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

• Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado


su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están
en semiflexión y pronación; la pierna, a su vez, permanece en extensión.

• Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el


dolor.

• Posición genupectoral: el paciente se hinca de rodillas y se inclina hacia


adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria
mahometana. En la práctica no se ve. Un equivalente a esta postura es la
posición de Blechmann, en la que el paciente está sentado en la cama, con las
piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una
almohada sobre los muslos. Se podría ver en alguna pericarditis aguda.

• Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo
las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que
los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.

• Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos


tacos, de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en
situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Granado Yance. 2
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• Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus


piernas en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen
ginecológico.

2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,
con control de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la persona
se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una línea sin mayores desviaciones.
Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A continuación se
presentan algunos ejemplos:

• Marcha atáxica o tabética : Se caracteriza por ser inestable, con base de


sustentación amplia, con una coordinación alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie
cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con
síndrome cerebeloso y tabes dorsal.

• Marcha cerebelosa: Es un deambular vacilante, con una base de sustentación


amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en
pacientes con síndrome cerebeloso.

• Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage") :


Debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis
de los músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no
arrastrar el pie. Apoya primero el metatarso y luego el resto de la planta.
Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Se reconoce en
pacientes con polineuritis.

• Marcha espástica: Las piernas están juntas y rígidas debido a la hipertonía


producida por el síndrome piramidal. Para avanzar, la persona efectúa
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.

• Marcha del hemipléjico: La extremidad inferior del lado pléjico se mueve


haciendo un semicírculo, arrastrando el borde externo y la punta del pie. El
brazo ipsilateral se encuentra en contacto con el tronco; el antebrazo y la mano
por delante, están en semiflexión y pronación respectivamente.

• Marcha parkinsoniana: Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad y ausencia de braceo.
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson

3. Facies y expresión fisonómica


Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está


sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de
aspectos.

Granado Yance. 3
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La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una


determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

• Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,


protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.

• Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se


aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos
y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

• Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está


determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes
existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y
húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que
siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más
notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado
superior. Este es el signo de Graefe.

• Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,


asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido
amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y
macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se
asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.

• Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una


peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por
un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

• Facie mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación


mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el
ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación
baja de las orejas y macroglosia.

• Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se


caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco,
y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.

• Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos


brillantes.
• Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las
mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Más ejemplos, en archivo de fotos relacionadas con facies.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).


En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado

Granado Yance. 4
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de ánimo. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de
una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va


recogiendo información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo
se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que
hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la
inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción


es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que
requieran conocimientos que nunca adquirió.

La evaluación del estado mental comprende:

1. Nivel de conciencia

Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea.
Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir
investigando lo siguiente.

• Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes?
¿En qué año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital?
¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
• Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está
presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se


puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un
pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho
ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de
evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad,
algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de
ser prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.

Niveles de conciencia:

• Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de


mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples
que se le formulan.

• Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la


fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones
inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.

• Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero


no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo

Granado Yance. 5
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escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo


tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos
dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de
defensa), se trata de un sopor profundo.

• Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces


de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más
bien reflejos.

2. Lenguaje

Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la


evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las
preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un
texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensión de
esta evaluación dependerá de trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Formule


preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua",
"Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un
déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.

Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia
motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría
tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien,
pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de
hablar.

Otros parámetros relacionados con el lenguaje son:

Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj).


Capacidad de leer un párrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene
afasia).

3. Memoria

Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más


antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva
información.

• Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños,


fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde
trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en
la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.

Granado Yance. 6
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• Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos


durante ese día (ej.: en qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su
entrevista, con quién ha estado en el día). En estos casos conviene hacer
preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente
presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la
memoria).

• Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres


objetos (ej.: auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice.
Después de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

4. Funciones cognitivas superiores

• Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la


concentración están comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre:

Parecidos (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a


una pera?).
Diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de
una laguna?).
Sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más
temprano!).

• Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

operaciones matemáticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas,


sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).

inversión de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 — 18


—...).

De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del número 100 y
sustrayendo 7 cada vez (100 — 93 — 86 — 79...).

deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revés o al derecho. Al deletrear


hacia atrás las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.

• Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en


blanco y un lápiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en
una esquina del papel, tal como un círculo, un cubo, una casa de líneas muy
simples, un árbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o
simplemente que trate de escribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de


conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (ej.: en
cirróticos con encefalopatía hepática). En la medida que los enfermos van
mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

5. Estructuración del pensamiento y percepciones.

Granado Yance. 7
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La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración


del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que
hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

• Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta


su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no
reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.
• Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con
ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos
externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos
sensoriales que no existen), sin advertir su error.
• Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del
juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la
personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente
alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).

6. Estado anímico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus


gestos, del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de
personalidad y su estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos es
muy importante para un psiquiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la
persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente
se conocen y si presenta una alteración del ánimo (ej.: depresivo, ansioso o eufórico).
También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar
ante distintas circunstancias.

MINIMENTAL ABREVIADO
1-. Por favor dígame la fecha BIENMALMes............Día mes......Año............Día
de hoy Sondee el mes, el día Semana.TOTAL
del mes, año y día de la
semana.Anote un punto por
cada respuesta correcta .
2-. Ahora le voy a CORRECTANO
nombrartres objetos. SABEÁrbol...Mesa...Avión...TOTALNúmero de
Después que se los diga, le repeticiones...........................
voy a pedir que repita en voz
alta los que recuerde, en
cualquier orden. Recxuerde
los objetos porque se lo voy a
nombrar más adelante.
¿Tiene alguna pregunta que
hacerme? Explique bien para
que el entrevistado entienda la
tarea. Lea bien los nombres de
los objetos lentamente y a

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ritmo constante,
aproximadamente una palabra
cada 2 segundos. Se anota un
punto por cada objeto
recordado en el primer
intentoSi APRA algún objeto,
la respuesta no es correcta,
repítalos todos hasta que el
entrevistado se los aprenda
(máximo 5 repeticiones).
Registre el número de
repeticiones que debió hacer.
3. Ahora voy a decirle unos Respuesta entrevistadoRespuesta correctaN°
números y quiero que me los dígitos en el orden correcto TOTAL
repita de atrás para
adelante:1 3 5 7 9 Anota la
respuesta (el número), en el
espacio correspondiente.La
puntuación es el número de
dígitos en el orden correcto:
ej.: 9 7 5 3 1 = 5 puntos
4. Le voy a dar un papel; Toma papel con la mano derecha.............Dobla por la
tómelo con su mano derecha, mitad con ambas manos......Coloca sobre las
dóblelo por la mitad con piernas............................Ninguna
ambas manos y colóqueselo acción...........................................Ninguna
entre las piernas: Anote un acción...........................................TOTAL
punto por cada palabra que
recuerde.No importa en orden
5. hace un momento le leí una CORRECTOINCORRECTONRÁrbolMesaAvión
serie de 3 palabras y usted
repitió las que recordó. Por
favor, dígame ahora cuales
recuerda. Anote un punto por
cada palabra que recuerde.No
importa en orden
6. Por favor copie este CORRECTOINCORRECTONRTOTAL
dibujo:
Muéstrele al paciente el dibujo.
La acción está correcta si las
figuras no se cruzan más de la
mitad. Contabilice un punto si
estás correcto.
Sume lo puntos anotados en Suma Total =El Puntaje máximo obtenido es de 19
los totales de las pregunta 1 a puntosNormal = _> 14 Alterado = <_ 13
6

Definiciones incorporadas al glosario de términos:

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Afasia, afonía, agarofobia, alucinación, afasia sensorial, afasia motora, coma,


compulsión, confabulación, confusión, delirio, disartria, disfonía, ecolalia, fobia,
ilusión, lucidez, neologismos, obnubilación, obsesión, parafasia, perseveración,
psicosis, sentimientos de despersonalización, sopor.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?


2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo
del grado de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la
sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?

5-. Constitución y estado nutritivo.


La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones.
Entre ellas se distingue:

• Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo


armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión
vigorosa.
• Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un
crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
• Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada
a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se observa el


desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en
la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla.
Otras mediciones miden algunos pliegues subcutáneos con lo que se determina la
cantidad de grasa corporal.

De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

• Peso "ideal" para la talla (en adultos): Existen tablas que muestran el peso
que debe tener una persona respecto a su talla, basadas en estudios que
mostraron la asociación con mejor sobrevida.

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se
compara con su peso "real". Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe
fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso "ideal". Cuando este valor es
superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a
90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica

Granado Yance. 10
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necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son


delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso "ideal".

El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la
confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar
(balanza) y medir (escalímetro).

• Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso [Kg] / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:

IMC Estado
20 — 25 Normal
25 — 28 Sobrepeso
Sobre 28 Obeso
Sobre 40 Obeso mórbido
Bajo 20 Delgado

Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para
no superar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo
normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.:
si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que
sería es el peso máximo en kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

Tabla de Peso Ideal Adultos


Mujer Hombre
Altura Altura

Contextura Contextura

Chica Chica
Mediana
Grande
Mediana
1,55
Grande 50,0-54,0
53,0-58,0
1,42 56,0-63,0
41,0-44,0 1,56
43,0-48,0 50,3-54,3
47,0-53,0 54,3-60,3
1,43 58,3-63,3
42,3-45,3 1,57
44,3-49,3 52,0-55,0
48,3-55,3 54,0-60,0
1,44 58,0-65,0
42,0-45,0 1,58
44,0-49,0 52,3-55,3
48,0-55,0 54,3-60,3
1,45 58,3-65,3
42,3-45,3 1,59

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44,3-49,3 52,6-55,6
48,3-55,3 54,6-60,6
1,46 58,6-65,6
42,6-45,6 1,60
44,6-49,6 53,0-56,0
48,6-55,6 56,0-61,0
1,47 59,0-66,0
43,0-47,0 1,61
45,0-51,0 53,5-56,5
49,0-56,0 56,5-61,5
1,48 59,5-66,5
43,3-47,3 1,62
45,3-51,3 54,0-60,0
49,3-56,3 57,0-62,0
1,49 61,0-68,0
43,6-47,6 1,63
45,6-51,6 54,3-60,3
49,6-56,6 57,3-62,3
1,50 61,3-68,3
44,0-48,0 1,64
47,0-53,0 54,6-60,6
50,0-58,0 57,3-62,6
1,51 61,6-68,6
45,0-48,5 1,65
47,5-53,5 56,0-60,0
51,0-58,5 58,0-64,0
1,52 62,0-70,0
46,0-49,0 1,66
48,0-54,0 56,5-60,5
52,0-59,0 59,0-65,0
1,53 63,0-71,0
46,3-49,3 1,67
48,3-54,3 57,0-61,0
52,3-59,3 60,0-66,0
1,54 64,0-72,0
46,7-49,7 1,68
48,7-54,7 57,7-61,7
52,7-60,7 60,7-66,7
1,55 64,7-72,7
47,0-51,0 1,69
49,0-55,0 58,4-62,4
53,0-60,0 61,4-67,4
1,56 65,4-73,4
47,5-52,0 1,70
50,0-57,5 59,0-63,0
53,5-63,0 62,0-68,0
1,57 66,0-74,0
48,0-53,0 1,71
51,0-57,0 60,0-64,0
54,0-62,0 63,0-69,0
1,58 67,0-75,0
48,7-53,3 1,72
51,7-58,3 61,0-65,0
54,7-62,7 64,0-70,0
1,59 68,0-76,0
49,4-53,7 1,73
52,4-58,7 61,7-65,7
55,3-63,4 64,3-70,7
1,60 68,3-76,7
50,0-54,0 1,74
53,0-58,0 62,4-66,3
56,0-64,0 64,7-71,3
1,61 68,7-77,4
50,5-54,5 1,75
53,5-59,7 63,0-67,0
57,0-65,0 65,072,0
1,62 69,0-78,0
51,0-55,0 1,76
54,061,0 63,5-68,0
58,0-66,0 65,7-73,0
1,63 70,0-79,0
51,7-55,7 1,77
54,7-61,7 64,0-69,0

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

58,7-66,7 67,0-74,0
1,64 71,0-80,0
52,4-56,4 1,78
55,4-62,4 64,7-69,7
59,4-67,4 67,7-74,7
1,65 71,7-81,0
53,0-57,0 1,79
56,0-63,0 65,4-70,4
60,0-68,0 68,4-75,4
1,66 72,4-82,0
54,0-60,5 1,80
56,5-64,5 66,0-71,0
61,0-68,5 69,0-76,0
1,67 73,0-83,0
55,0-60,0 1,81
57,0-64,0 67,0-72,0
62,0-69,0 70,0-77,0
1,6855,7-60,3 75,0-84,0
57,7-64,7 1,82
62,3-69,7 68,0-73,0
1,69 71,078,0
56,4-60,7 77,0-85,0
58,3-65,3 1,83
62,7-70,3 68,7-73,7
1,70 71,7-78,7
57,0-61,0 77,3-85,7
59,0-66,0 1,84
63,0-71,0 69,4-74,4
1,71 72,4-79,4
57,5-62,0 77,7-86,4
60,0-67,0 1,85
64,0-72,0 70,0-75,0
1,72 73,0-81,0
58,0-63,0 78,0-87,0
61,0-68,0 1,86
65,0-73,0 71,0-76,0
1,73 74,0-82,0
58,7-63,7 79,0-88,0
61,7-68,7 1,87
65,7-74,0 72,0-77,0
1,74 75,0-83,0
59,3-64,3 80,0-89,0
62,3-69,3 1,88
66,3-75,0 72,3-77,3
1,75 75,7-83,7
60,0-65,0 80,7-90,0
63,0-70,0 1,89
67,0-76,0 72,7-77,7
1,76 76,4-84,4
61,0-66,0 81,4-91,0
64,0-71,0 1,90
68,5-77,0 73,0-78,0
1,77 77,0-85,0
62,0-67,0 82,0-92,0
65,0-72,0
70,0-78,0

Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa


corporal

Preguntas:
1. ¿Cómo usa las tablas de peso/talla en adultos?
2. ¿Cómo calcula el índice de masa corporal?
3. ¿Cómo calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una
persona, basándose en el índice de masa corporal?
4. ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico?

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Piel y anexos de la piel


La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:

a. Color.
b. Humedad y untuosidad.
c. Turgor y elasticidad.
d. Temperatura.
e. Lesiones (primarias y secundarias).
f. Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

a. Color. La coloración de la piel depende de varias características.

i. La cantidad de pigmento melánico (melanina): la cantidad de este pigmento


depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas
zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.

Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico, como en el albinismo


(trastorno genético que afecta todo el cuerpo), o el vitiligo, (zonas
despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de la vida). Las cicatrices
también pueden presentarse descoloridas.

ii. Aspectos que tienen relación con la perfusión sanguínea y el grosor de la piel:

• Riqueza de capilares sanguíneos.


• perfusión tisular.
• cantidad de hemoglobina.
• oxigenación de la hemoglobina.
• grosor de la piel.

Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cianótico. Esto
se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos).

Una buena perfusión tisular junto a niveles adecuados de glóbulos rojos


oxigenados, produce una coloración rosada.

Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua,


conjuntiva palpebral, palma de las manos, lechos subungueales.

En poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubicundo


generalizado (el paciente se ve muy sonrosado).

Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor


cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, el
color violáceo se aprecia en las mucosas, los labios, la lengua, los lechos
ungueales. Si se trata de una cianosis periférica, por vasoconstricción (por

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ejemplo en un ambiente muy frío), las mucosas están rosadas, pero se puede
apreciar el color violáceo en las orejas, los labios y las manos.

En estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, la piel


se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

i. Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2 mg/dL produce


ictericia. Esta determina un color amarillento en la piel y las
mucosas, y uno de los lugares donde primero se nota es en la
esclera de los ojos. El examen conviene efectuarlo, de
preferencia, con luz natural.

o Carotenos: Su aumento puede dar una coloración


amarillenta de la piel. Esto se observa, a veces, en bebés
que reciben mucha agua de zanahoria con las mamaderas.

i. Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

. Hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

o Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de


Addison).
o Cirrosis hepática.
o Insuficiencia renal crónica.

i. Hiperpigmentación por fenómenos físicos: Por efecto de roces (p.ej.: en


el cuello), y traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo
frente a braceros adquieren, en las zonas más expuestas al calor, una
pigmentación reticulada.
ii. Cambios localizados de coloración. Por ejemplo, un eritema de las
mejillas se puede ver en distintas condiciones:

o cloasma gravídico: puede afectar las mejillas, pero también la frente y el


resto de la cara. Se ve en relación al embarazo o la ingesta de
medicamentos con estrógenos.

o "Mariposa lúpica" de pacientes con lupus eritematoso sistémico.

o "Chapas mitrálicas" de pacientes con estenosis mitral cerrada.

o Rosácea, afección de la piel que también afecta la nariz.

A. HUMEDAD Y UNTUOSIDAD.
a. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de
las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
b. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glándulas sebáceas.
B. TURGOR Y ELASTICIDAD.

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a. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel


(ej.: en el antebrazo o en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la
hidratación de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas.
b. Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue
efectuado con los dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de
tejido elástico. En los ancianos habitualmente está disminuida.
C. TEMPERATURA. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en
forma generalizada o en un sector determinado.

o Cambios que afectan a todo el organismo : temperatura aumentada (ej.:


fiebre) o disminuida (ej.: hipotermia).
o Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.:
celulitis, procesos inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una
extremidad, vasoconstricción intensa).

A. LESIONES CUTÁNEAS.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos


como los siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas,


vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

a. únicas o múltiples
b. simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos por
igual).
c. Localizadas (sólo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el
cuerpo).
d. de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen) o
centrífuga (predominan en las extremidades)
e. ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote,
las manos)
f. su distribución en el cuerpo (ej: siguiendo un dermátomo como ocurre en
el herpes zóster).

1. Confluencia de las lesiones (ej.: si varias máculas confluyen, dando un aspecto


"cartográfico", tal como ocurre en el exantema morbiliforme de un sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensación de
quemazón).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: con relación a un determinada
enfermedad o por uso de medicamentos).
4. Condiciones sociales: en ocasiones es necesario precisar si el paciente ha
viajado, a tenido contacto con personas con lesiones similares, si tiene animales,
qué actividad o trabajo desarrolla, etc.

Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (ej.:


pápulas, vesículas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció
primero (ej.: costras, cicatrices).

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Si las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un
exantema, y cuando comprometen las mucosas, se denomina enantema.

Para ir familiarizándose con lesiones de distintas enfermedades se presentan algunos


ejemplos:

• Sarampión: exantema morbiliforme (máculas que confluyen dando un aspecto


cartográfico), de distribución centrípeta.
• Herpes zoster: vesículas que se encuentran en la distribución de un dermátomo
(ej.: nervio intercostal o rama del nervio trigémino).
• Varicela (la conocida "peste cristal"): vesículas que comprometen en forma
difusa todo el cuerpo.

A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar: (REVISAR


ATLAS)

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o


un aumento de la perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la


coloración o de la consistencia. El color dependerá del mecanismo que la
produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por
depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de
melanina (p.ej.: vitiligo).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma


variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave,
erosionada o papilomatosa.

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su


superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula,
pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser
benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de


menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido
puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita,


de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrágico

Pústula. Es una vesícula con material purulento

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesión propiamente tal o el resultado de la confluencia de otras lesiones (ej.:
máculas).

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Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la


dermis. Al sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y


parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es
lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados


(sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la


piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide (B) a una cicatriz
hipertrófica

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente,


habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven
en las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis,


como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales. Al


presionar, se interrumpe su irrigación, y luego reaparece al soltar

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de


un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de


sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.:


debido a un golpe con látigo).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada


de pigmento melánico.

A. Anexo de la Piel: Pelos y Uñas

Pelos

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la


edad. El vello corporal aparece en la pubertad para ambos sexos.

En hombres, en general se distribuye más ampliamente que en la mujer. Aparece el


vello facial, pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del pubis, adopta una forma
romboide a diferencia de la mujer que es de distribución triangular.

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La caída del vello corporal puede deberse a motivos naturales como lo es la senilidad en
ambos sexos. En el hombre, por características genéticas se pierde en mayor medida el
cabello, en las regiones fronto-parietales y en el occipucio (calvicie).

Existe también caída temporal del pelo (alopecia); ésta puede deberse a estados
emocionales, enfermedades o medicamentos (ej. stress, tiña, quimioterapia,
radioterapia).

En hombres con cirrosis hepática es frecuente ver una disminución o pérdida del vello
corporal y el vello pubiano adquiere una distribución ginecoide (triangular).

El aumento del vello en la mujer, especialmente con una distribución androide (bigote,
barba, pecho, espalda), se llama hirsutismo (ej.: síndrome de Cushing, tumores
suprarenales).

Uñas
Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A
través de su examen, puede encontrarse diversos signos que son importantes en clínica.
Se debe tener presente cambios en la coloración, morfología y perfusión del lecho
ungueal.

Dedo hipocrático o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la uña ("uña
en vidrio de reloj") y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se
puede ver en cuadros cianóticos (cardiopatías congénitas), cáncer pulmonar,
bronquiectasias, endocarditis bacterianas, cirrosis hepática.

Coiloniquia o uña en cuchara Es una concavidad de la uña. Se puede encontrar en


algunos casos de anemia ferropriva (poco frecuente de ver).

Psoriasis En algunos casos de ve la placa ungueal con pequeñas depresiones, como


picotazos.

Uñas con línea de Beau En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.

Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal.

Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina


no oxigenada.

Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración de la porción distal de la


uña, palidez en la porción proximal, y pigmentación de la piel en la
base de la uña.

Sistema linfático
Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento

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de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios


linfáticos que tienen una importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en


algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables.
En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin
mayor significado.

El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.:


enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da metástasis al grupo
ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

• cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).


• cuello (submandibulares, cervicales, supraclaviculares).
• axilas
• regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.:


epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios


anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica
o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

• en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral


intensa)
• retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
• occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos; la
rubéola tiene alguna preferencia por comprometer estos ganglios.
• submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis
de tumores del piso de la boca.
• cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso por una
tuberculosis (escrófula), enfermedad de Hodgkin, infecciones virales
(mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus, VIH, sarampión, etc).
• supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, enfermedad de
Hodgkin, metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios
infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la
cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que
deriva de un cáncer gástrico: signo de Troisier).
• axila: metástasis de cáncer de mama, infecciones locales (ej.: de glándulas
sudoríparas o sebáceas), metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones de
alguna parte de la extremidad superior.
• regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la
extremidad inferior o genitales externos.

Granado Yance. 20
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Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías,


destacan:

• infecciones virales: como mononucleosis infecciosa, infección por


citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en
cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros territorios ganglionares.
Por ejemplo, la rubéola afecta los ganglios cervicales y occipitales.
• enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
• escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del
cuello.
• cáncer de mama: da metástasis axilares.
• Melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie)
o en la axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia.

Además de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras


situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos,
etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones comprometidas
2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los
tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una
consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej.,
en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión
de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos
infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una
infección.

Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

Preguntas:
1. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico?
2. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas?
3. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico?
4. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola?
5. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula?

Pulso arterial

Granado Yance. 21
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En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso
venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de


sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
periférica.

El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el
descenso más suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente
y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son
los siguientes:

Pulso carotídeo. Sobre el recorrido de las arterias carotídeas, medial al borde


anterior del músculo esternocleidomastoídeo. (No conviene presionar mucho ni
masajear en personas mayores por el riesgo de desprender placas de ateroma)

Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde
posterior del músculo pectoral mayor.

Pulso braquial. También llamado, humeral, se palpa sobre la cara anterior del
pliegue el codo, hacia medial

Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el


tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloide del radio

Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial

Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el


paciente en decúbito prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la
rodilla). Puede convenir efectuar una palpación bimanual.

Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo
mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres
dedos, puede facilitar ubicar el pulso

Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El
radial y el braquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría servir.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente


se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en
la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar
normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej.,
en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del
pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica,
en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso
lento).

La frecuencia de los latidos.

Normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).


Taquicardia sobre los 90 lpm:
Bradicardia. bajo los 60 lpm

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en


cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los
latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se
producen con la respiración.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el


primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a un
extrasístole). Se encuentra en intoxicaciones por digital.

Pulso céler o en martillo de agua: Es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra


principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve
para reconocerlo es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón,
palpando con todos los dedos, con lo que el pulso se hace aún más notorio ("martillo de
agua").

Pulso dícroto: Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha


descrito en cuadros de fiebre tifoídea pero es casi imposible de palpar

Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes


con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

Arritmia completa: Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la


amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.

Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia cardíaca durante la


inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un
fenómeno normal

Pulso paradójico: Corresponde a una disminución acentuada de la presión sistólica


durante la inspiración (más de 10 mm Hg o sobre 10% de la presión sistólica inicial). Se
puede registrar por palpación o usando un esfigmomanómetro. Corresponde a la
acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración. Se ve en
tamponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolías
pulmonares masivas.

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Conviene destacar que en estas situaciones, las venas yugulares se ingurgitan, a


diferencia de lo que en condiciones normales ocurre (que es que se colapsen).

Pulso parvus et tardus: Lo de "parvus" se refiere a que es de poca amplitud, y


"tardus", que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas

Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de


amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Representación gráfica de los pulsos:


Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo
que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o
un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad
de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo.
La escala usada es la siguiente:

No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy ++++
aumentados

P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio


P.
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + - -

Auscultación de los pulsos:


Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello,
donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la
base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En
la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

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También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media),
ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

Preguntas.
1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿Qué características tiene el pulso parvus y tardus y en qué enfermedad se
encuentra?
5. ¿A qué se le llama arritmia completa y cuál es la alteración que con más
frecuencia la produce?

9. Respiración
En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la
respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación
inspiración:espiración = 5:6).

Frecuencia respiratoria:
• Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 12 a 20 respiraciones por minuto.
Los recién nacidos y niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas que
los adultos.
• Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
• Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Respiración normal: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del
diafragma y los músculos intercostales. Puede darse una respiración de predominio
costo-abdominal (que es lo más frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas
o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor).
Si el paciente está acostado, al contraerse el diafragma durante la inspiración, el
abdomen se vuelve más prominente (para notarlo mejor conviene colocar una mano
sobre la región alta del abdomen).

Respiración paradójica: Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga


muscular, en la que el diafragma no se está contrayendo. El paciente respira ayudado
por la musculatura intercostal y los músculos accesorios. En la inspiración se genera
una presión negativa dentro del tórax, que arrastra el diafragma hacia arriba. Como
consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar mano sobre el
abdomen).

Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (ej.: crisis asmática o
limitación crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa

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con un esfuerzo muscular para expeler el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.

Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea)
la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los espacios
supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido
audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).

Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros


aspectos:

• cianosis en los labios o en la lengua


• hipocratismo digital o acropaquia (dedos en palillo de tambor)
• aleteo nasal (ej.: en niños con insuficiencia respiratoria)
• si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para
aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina
(ej.: en enfisematosos).

Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilación: Se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están


aumentadas.

Respiración de Kussmaul: Es una respiración de mayor amplitud. Se observa en


acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada).

Respiración periódica de Cheyne-Stokes: Se caracteriza porque después de apneas de


20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo
período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia
cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

Respiración de Biot: Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida


por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en
lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor,


acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, Respiración de
Cheyne-Stokes.

Preguntas:
1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga
respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?

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6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?

10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un
rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más
baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua),
las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias.
Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un
poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).

Ubicación Temperatura
Normal
Boca Hasta 37,3 °C
Axila 36,2 °C —37,0 °C
Ingle Hasta 37° C
Recto Hasta 37,6 °C

Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicación, se considera
fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear
la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis,
anexitis???).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC.

La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera,


se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad
para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En
cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre
a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de


tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la propiedad
del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea
confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de
mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto
entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el caso. Se deberá dejar
un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura
correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.

En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit


(ºF). En estos casos, 37ºC corresponden a 98,6ºF.

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Fórmula para cambiar de ºC a ºF:


ºF = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula para cambiar de ºF a ºC:
ºC = (ºF — 32) x 5/9.

Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado de secarla y que la punta


del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy
delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta
del termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro
confiable varía entre 3 y 8 minutos.

Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de
los 37,5ºC.

Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC;

Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar
general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico destaca
una temperatura elevada, la piel más caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso
y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada
se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.

Las causas de fiebre son:

• Infecciones (causa más frecuente de fiebre)


• Algunos cánceres (ej.: linfomas, hipernefromas).
• Enfermedades inmunológicas o alérgicas (ej.: fiebre por drogas).
• Enfermedades del mesénquima (ej.: lupus eritematoso, vasculitis).

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la
temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Hoy en día, es frecuente que estas
evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y los mismos tratamientos.
Entre las variantes que se han descrito

Curva héctica o séptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden


sobrepasar los 39ºC y generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente
que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis),
especialmente si se han usado antipiréticos.

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Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre


importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante
extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más
posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen
evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar.

Fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o
su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención
secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad.
El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente
se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro
de la temperatura.

Preguntas.
1. ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
2. ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
3. ¿Qué es una fiebre héctica?
4. ¿Qué es una fiebre facticia?
5. ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?
6. ¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?
7. ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?

11. Presión arterial


La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )


2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es
controlada por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica.La presión sistólica es la presión


máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito
sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión
diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el
diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que
influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como
el café, tabaco o algunas drogas, etc.

¿Con qué se mide la presión arterial?

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Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los de


mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor
del brazo o la pierna y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el
exterior.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los


aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de
transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

¿Cómo se mide la presión arterial?


La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café
o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al
final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se
sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene
efectuarla en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias).
También frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la
persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y también de
pie (o por lo menos sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la
presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la
presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de
coartación de la aorta (en la que existe una zona estrecha) o en ateromatosis muy
avanzadas, la presión es menor en las piernas.

El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre
el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último
favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte su colocación. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una
mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada
de tal forma que justo la mitad de ella quede sobre la arteria braquial. Además, debe
estar a la altura del corazón. Si queda más abajo que éste, se registran presiones
falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan
manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el
manguito esté a la altura del corazón durante la medición).

Para saber hasta dónde subir la presión al inflar el manguito, conviene palpar el pulso
radial durante el procedimiento. Desde el momento que desaparece, se sigue subiendo la
presión unos 30 mm de Hg adicionales. Esto evita comprimir el brazo más de lo
necesario. Al desinflar el manguito, se capta el momento en que nuevamente se palpa el
pulso y ésta es la presión sistólica palpatoria. Se esperan 15 a 30 segundos con el
manguito desinflado. Luego se repite la medición, pero esta vez teniendo la campana
del estetoscopio apoyada en el pliegue cubital, sobre la arteria braquial. Se infla el
manguito unos 30 mm de Hg sobre la presión sistólica palpatoria y se desinfla
lentamente mientras se ausculta. La aparición de los primeros ruidos correspondientes a
latidos del pulso determina la presión sistólica auscultatoria. Tanto el registro
obtenido por la palpación como por la auscultación deben ser parecidos. De no ser así,
se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Granado Yance. 30
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Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el


manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión
diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general
se considera como la presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si
ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los
ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una
presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica
de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del
cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de
120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los
70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.


Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de
haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de
silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer
definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber
determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir
que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del
manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a
continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión
sistólica.

Medición de presión arterial con un manguito normal


en pacientes obesos.
En pacientes obesos en los cuales el manguito resulte muy estrecho de aplicar en el
brazo, perfectamente se puede poner en el antebrazo, 2 dedos proximal a la muñeca y
sobre la arteria radial. Se debe conservar la misma técnica tanto palpatoria como
auscultatoria. Cabe recordar que el antebrazo, debe estar a la altura del corazón.

Medición de la presión arterial en la pierna.


En el caso de llegar a medir la presión en la pierna, habitualmente se aplica el manguito
en el muslo y se registra el pulso en la fosa poplítea. Para esto es mejor que el paciente
esté en decúbito prono. En este caso, se necesita un manguito grande, como el que se
usa en personas obesas.

Valores normales de la presión arterial:


Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg.
Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg.

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Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es


igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes,
tienen presiones bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión
baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se
presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades
frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación


de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el
manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes
son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros digitales
automáticos pueden registrar valores errados.

Hipertensión arterial.
Una presión arterial óptima sería de 120/80 mm Hg o un poco menor. La presión
arterial se considera normal hasta valores de 130/85 mm Hg; hasta 140/90 mm Hg
sería normal alta. Sobre los 140/90 mm Hg la presión está elevada y se comienza a
hablar de hipertensión arterial.

Para definir que alguien es hipertenso (especialmente si la elevación es leve), se


recomienda tener dos o más mediciones sobre 140/90 mm Hg, tomadas en distintas
oportunidades. Otro elemento que ayuda al diagnóstico es encontrar compromiso de
parénquimas atribuible a hipertensión arterial (ej.: retinopatía hipertensiva, hipertrofia
del ventrículo izquierdo).

Si sólo la presión sistólica está elevada (sobre 140 mm Hg) y la diastólica es normal
(bajo 90 mm Hg), se habla de hipertensión arterial de predominio sistólico.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (EN ADULTOS):


(*)

Categoría Presión sistólica [mm Presión diastólica [mm


Hg] Hg]
Normal < 130 < 85
Normal alto 130 — 139 85 — 89
Hipertensión:
LeveModeradaSevera 140 — 1591 90 — 99
60 — 179 100 — 109
> 180 > 110
(*)
Cuando la presión sistólica y la diastólica medidas corresponden a
distinta categoría, se clasifica según la categoría más alta.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria,


agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:

Granado Yance. 32
UNEFA Examen Fisico Segmentario

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del
paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el
método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?

3Del Examen Físico Segmentario:


Examen de la Cabeza

Ojos
Aspectos anatómicos:

Párpados: cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de
luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo
elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraños

Conjuntiva bulbar: membrana que cubre la esclera.

Conjuntiva palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de
vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,


transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino
(V par craneano). El reflejo córneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la
vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo córneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la
parte más alta y hacia lateral).

Granado Yance. 33
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el
ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal
y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo
ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática
que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro. Modifica la cantidad de luz
que penetra en el ojo.

Cristalino: se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar.
Tiene una formación biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
acción del músculo ciliar. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en
la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia
la anterior. La presión de este líquido en estas cámaras determina la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: capa que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican células
especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por
el nervio óptico.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital: Los nervios
ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las células
especializadas de la retina (cono y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina
se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del
hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los
impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza
visual de cada hemisferio, está representada la mitad temporal de la retina del ojo del
mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto
presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que
se verán más adelante.

Visión: depende de la cantidad de luz que llega al ojo, su paso hasta la retina y la
transmisión hasta la corteza cerebral. Para llegar a la retina, la luz debe atravesar la
córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. Si en algún punto de este
trayecto se ha perdido la transparencia, se compromete la visión (es el caso de las
cataratas). Además, para poder gozar de una imagen nítida, es necesario que la imagen
se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (depende de la capacidad
del cristalino para enfocar). También se compromete la visión por enfermedades de la
retina (ej.: enfermedad de la mácula), de las vías que llevan los impulsos hasta la
corteza occipital y el daño cerebral que pueda existir.

Granado Yance. 34
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Ojos
Estructuras externas al globo ocular

Las estructuras que se deben examinar son las siguientes:

Cejas: son los pelos en el arco ciliar. En forma muy ocasional, se puede observar una
pérdida de la cola de las cejas en pacientes con hipotiroidismo (pero es necesario
asegurarse, en el caso de las mujeres, que no sea porque se las depila).

Párpados: membranas que cubren los globos oculares. Entre las alteraciones que se
presentan, destacan:

• edema (ej.: por una alergia)


• equímosis (ej.: por un traumatismo)
• ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al
compromiso del III par craneal o una miastenia gravis.
• ectropión: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que las lágrimas no logren drenar por el canalículo
lagrimal y caigan (epífora).
• entropión: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo
ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
• epífora: lagrimeo constante del ojo.
• orzuelo: es una inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un
aumento localizado, como un nodulito, que duele bastante. Es frecuente que se
deba a una infección por un estafilococo.
• chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas
que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se
encuentra un nódulo en el párpado.
• xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, que se ven en
personas con colesterol elevado.
• lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del
nervio facial), y se alcanza a ver algo de la esclera. Esta situación dificulta la
lubricación del ojo por las lágrimas y existe el peligro que se produzca una
úlcera.
• blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
• epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas
razas asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down
(mongolismo).

Conjuntivas: se distingue la conjuntiva palpebral y la bulbar. Entre las alteraciones que


se pueden encontrar, destacan:

• conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve


irritado, con más vasos sanguíneos (hiperémico) y se produce una secreción
(serosa o purulenta). También hay bastante malestar, e incluso, dolor.
• hemorragia subconjuntival: se produce un sangramiento laminar por la rotura
de un pequeño vaso sanguíneo y la esclera del ojo se ve roja. No se extiende a la
córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.

Granado Yance. 35
UNEFA Examen Fisico Segmentario

• pterigion:. es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva


bulbar, desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar
a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más
frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
• pinguécula: que es una especie de "carnosidad" amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
• epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que
se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una
causa autoinmune.
• dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal, que se ubica en el ángulo
interno del ojo. Se aprecia un aumento de volumen localizado en este sector y el
ojo presenta un lagrimeo constante (epífora).
• xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y el ojo se irrita. Es frecuente
que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza
autoinmune.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.


Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral
u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 músculos extraoculares, que


son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y
oblicuo inferior.

Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

• nervio oculomotor o motor ocular común (III par craneal): músculos recto
interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior.
• nervio troclear o patético (IV par craneal): músculo oblicuo superior.
• nervio abducente o motor ocular externo (VI par craneal): músculo recto
externo.

Cada músculo determina un movimiento específico, de acuerdo a la siguiente tabla:

Músculo que actúa: Inervación: Movimiento:


Recto superior Oculomotor (III par) hacia arriba y
temporal
Recto inferior Oculomotor (III par) hacia abajo y
temporal
Oblicuo superior Troclear (IV par) hacia abajo y nasal
Oblicuo inferior Oculomotor (III par) hacia arriba y nasal
Recto externo Abducente (VI par) hacia el lado
temporal

Granado Yance. 36
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Recto interno Oculomotor (III par) hacia lado nasal

El músculo oblicuo superior se inserta en la región superior y externa del globo ocular y
lo tracciona en dirección hacia abajo y medial. Por lo tanto, por la acción de este
músculo en cada ojo, las personas miran hacia abajo en forma convergente y pueden
bajar una escalera con más seguridad.

El músculo oblicuo inferior se inserta en la región inferior y externa del globo ocular y
lo tracciona en dirección hacia arriba y medial.

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero


sentado a su derecha?
En su ojo derecho participa el músculo recto inferior y en su ojo izquierdo, el músculo
oblícuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda?


En el ojo izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo
recto interno.

Estrabismos:
Consiste en un desplazamiento de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina no coincide en cada ojo. Esto puede dar lugar a una
visión doble que se conoce como diplopia.

Los estrabismos pueden ser no paralíticos o paralíticos.

• Estrabismos paralíticos. Se debe a una parálisis o paresia de uno o más


músculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada que
maximiza el estrabismo. Ejemplos:
• estrabismo por parálisis del VI par craneal (abducente): El ojo del lado
comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la diferencia
será menos acentuada.
• estrabismo por parálisis del IV par craneal (troclear): el ojo afectado no se
desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
• estrabismo por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado
presenta una ptosis palpebral, algo de midriasis y el globo ocular tiende a estar
desplazado hacia lateral (en posición de reposo), y no logra incursionar hacia el
ángulo interno (al intentar movimientos voluntarios).

Estrabismos no paralíticos: se debe a un desbalance de los músculos


extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Ambos ojos
mantienen la visión. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero
no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente
(cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal) y un estrabismo divergente
(cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal), cuando el otro ojo está
mirando hacia adelante.

Granado Yance. 37
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Estrabismos leves se


descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y
mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma
alternante, fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que
pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en
la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser
hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del
sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el
examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que
aparezca nistagmo por paresia muscular.

Ojos
Visión y campo visual

Agudeza visual

Se evalúa la visión cercana (ej: lectura) y lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de
unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el
paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de
corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). El paciente se sitúa a
unos 6 metros de distancia y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de
leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se
efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un
resultado normal como 20/20, que significa que a 20 pies de distancia (6 mts), la

Granado Yance. 38
UNEFA Examen Fisico Segmentario

persona lee lo que corresponde. Si es 20/40, la visión está disminuida, ya que lee a 20
pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión

 astigmatismo: Es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada


asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios
refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige
con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la
retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes
convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la
retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos
distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina
por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente
tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del
nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual:
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de
la línea media de los ojos:

hacia arriba 50º


hacia abajo 70º
en sentido nasal 60º
en sentido 90º
temporal

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia
las regiones más laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un


poco lateral a la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se
compromete.

Granado Yance. 39
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación


El examinador se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos
separados y le pide al paciente que lo mire a los ojos y le indique el momento en que
mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe una hemianopsia, no va a distinguir los
movimientos que ocurran en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer los mismo, es examinando cada ojo por separado.
En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira al examinador. El examen
debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué pasa con los
hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un
dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea.
Luego se repite la maniobra al otro lado.

Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con


instrumentación.

Alteraciones del campo visual.


Las alteraciones se definen según el lado del campo visual comprometido.

Entre las alteraciones, destacan:

• hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del


mismo hemicampo (ej.: hemianopsia homónima izquierda). Este hallazgo apunta
a una lesión en el hemisferio opuesto al campo de visión deficitario (defecto en
la radiación óptica o la corteza occipital).

• hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos


temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del
quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).

• cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión del mismo


hemicampo, pero en forma parcial, y en los mismos cuadrantes. La explicación
es parecida al caso de la hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor
extensión.

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

Si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

AMAUROSIS UNILATERAL

HEMIANOPSIA BITEMPORAL

HEMIANOPSIA HOMÓNIMA DE UN LADO

CUADRANTOPSIA HOMÓNIMA

Examen del fondo de ojo


Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguíneos, la entrada del nervio
óptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones,
exudados, sangramientos).

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y
un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas


con un midrático.

Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del
examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada
debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que
es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes.
Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo
por el nervio óptico.

¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo?


• disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve
como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún
grado de pigmentación en el borde.

• arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila óptica,


hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más
intenso y algo más delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias
con venas tienen importancia, porque en hipertensión arterial se pueden
estrechar (la capa adventicia es común en estos sitios para ambos vasos).

Granado Yance. 41
UNEFA Examen Fisico Segmentario

• retina: es la capa más interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de
color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal
del disco óptico, a dos diámetros de distancia, se encuentra la mácula lútea. En
el centro de la mácula se encuentra la fóvea, que tiene un aspecto brillante y se
encuentra libre de vasos sanguíneos.

• alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, céreos), hemorragias,


pigmentaciones anormales, vasos de neoformación, etc.

Alteraciones del fondo de ojo.


En algunas enfermedades se producen cambios bastante característicos, que conviene
saber identificar.

• retinopatía hipertensiva: en la hipertensión arterial de largo tiempo, las arterias


se estrechan y aumenta la diferencia de diámetro respecto a las venas. En los
cruces arteriovenosos se produce una constricción. En etapas más avanzadas, se
ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
• retinopatía diabética: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos
oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias
(puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de neoformación.

• hipertensión endocraneana: se produce un edema de la papila óptica y sus


márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha
perdido su nitidez.

Oídos.
Conceptos de anatomía y fisiología.

Está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual,
en su tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El
segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener
en cuenta al momento de examinar.

Oído medio

Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesesillos: martillo,
yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la
ventana oval del oído interno. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de
Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre
este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es
una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia
adentro por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el

Granado Yance. 42
UNEFA Examen Fisico Segmentario

tímpano y el martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con las celdas
llenas de aire del mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. Está formado por:

• la cóclea, que participa en la audición. Contiene el órgano de Corti que


transmite los impulsos sonoros a través de la rama auditiva del VIII par craneal.
• el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está formado por los
canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama
vestibular el VIII par craneal.

Audición

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la
cadena de huesesillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de
Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la
corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído
interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más
adelante al examinar la audición con un diapasón).

Equilibrio

El sistema vestibular participan en la captación de la posición y los movimientos de la


cabeza y ayudan a mantener el balance.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica


trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar por esta línea o sobre ella.
En algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es
más baja.

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

• están frías y pálidas, en ambientes fríos


• rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
• cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

• presencia de tofos, que son unos nódulos en la región del hélix (borde externo),
formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota
• condritis: inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e
inflamada

Granado Yance. 43
UNEFA Examen Fisico Segmentario

• por el uso de aros se desarrolla en algunas personas una reacción alérgica en el


sitio de la perforación. También se pueden presentar infecciones.
• inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de
insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de
una otitis media.

Otoscopía
Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano y tener alguna idea sobre lo
que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es instrumento
con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro, que en su parte
posterior tienen una lente magnificadora.

Para efectuar el examen, se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y
abajo, hasta ubicarlo más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el
otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto
es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco
hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y
atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna


cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana
timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Con la
iluminación se proyecta sobre el tímpano un cono de luz desde el umbo hacia adelante.

Al mirar la membrana timpánica, se buscan:

• perforaciones, secundarias de otitis del oído medio


• un abombamiento hacia el canal externo, por acumulación de líquido en el oído
medio
• una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto
de Eustaquio
• cicatrices de antiguas perforaciones
• signos de otitis media purulenta: enrojecimiento del tímpano, pérdida de las
referencias anatómicas habituales (visión del martillo y del cono de luz),
dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento. Esto se acompaña de dolor
(otalgia), fiebre e hipoacusia.
• tapón de cerumen: es frecuente de encontrar. Algunas personas tienen
predisposición a esto. Para eliminarlos se recomienda lavar el canal una y otra
vez, usando una jeringa grande con agua tibia. El chorro de agua se dirige hacia
una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo
turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no
se debe dirigir directamente al tímpano y el procedimiento no se debe efectuar si
existe una perforación de la membrana.

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

Audición
Mientras se conversa con el paciente se puede evaluar la audición. Estaría afectada si el
paciente requiere que le hablen más fuerte. Una evaluación más fina se logra acercando
una mano frente a cada oído del paciente y preguntándole si escucha un roce de los
dedos que uno genera. También se le podría pedir que escuche el tic-tac de un reloj
pulsera.

Pruebas de audición con diapasón


Los diapasones, producen un sonido que depende de su calibración. Para evaluar la
audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o
Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de
menores frecuencias (ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la
sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición, ya que
sobrestiman la conducción ósea.

Una persona podría no escuchar porque tiene un problema en el oído medio o porque el
conducto auditivo externo lo tiene tapado. Esto sería un trastorno de conducción. Si no
escucha porque el problema lo tiene en el oído interno o en el nervio auditivo, el
trastorno es sensorial.

Para distinguir entre una y otra alteración sirven los diapasones:

• prueba de Weber: se apoya el diapasón vibrando en la línea media del cráneo o


en la mitad de la frente. En condiciones normales, la vibración y por ende el
sonido, se transmite por igual a ambos oídos. Si existe un defecto de
conducción, la vibración es más intensa en el oído enfermo. Si el defecto es
sensorial, la vibración es más intensa en el oído sano. ¿Qué ocurre si usted se
coloca un diapasón vibrando al medio de su frente y al mismo tiempo se tapa un
oído? (La vibración se lateralizará hacia el oído que se tapó, ya que produjo un
defecto de conducción)

• prueba de Rinne: el diapasón vibrando se coloca al frente de un oído y se mide


el tiempo durante el cual se escucha (conducción aérea). Después de hace
nuevamente vibrar y se registra cuánto tiempo se capta la vibración (conducción
ósea). Lo normal es que la conducción aérea sea el doble que la conducción
ósea. Si existe un defecto en el oído externo o el oído medio, el tiempo en que se
capta la vibración por conducción ósea es mayor que el tiempo que se capta el
sonido por transmisión aérea (se invierte la relación normal).

Para una evaluación más completa de la audición se solicita una audiometría.

Nariz
Conceptos de anatomía y fisiología

Granado Yance. 45
UNEFA Examen Fisico Segmentario

La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores,
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) y como órgano de
resonancia de los sonidos generados por la laringe.

En la parte más anterior están los orificios nasales, que se continúan en los vestíbulos y
en la parte más posterior están las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio
está el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme,
donde están las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral
existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por
debajo de cada uno de ellos están los meatos (superior, medio o inferior, según el
cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos,
que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En
la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos que
constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis
(hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a
los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la
nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar la forma, la permeabilidad, el aspecto de la mucosa y si existen


secreciones.

En las rinitis alérgicas los pacientes presentan estornudos, congestión nasal y al


examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y se reconoce una descarga
acuosa.

En las fracturas de la base del cráneo (lámina cribiforme) puede producirse un goteo
de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo.

Se llama epistaxis a las hemorragias nasales y al examinar se trata de identificar de


dónde viene la sangre.

En las sinusitis agudas el paciente refiere congestión nasal, puede sentir dolor en la
cara y es frecuente que refiera que elimina secreciones mucopurulentas por la nariz y
que está tragando secreciones (descarga posterior).

El "aleteo"nasal es un movimiento de los lados de la nariz con cada inspiración y se


observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna y se puede


obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de
la mucosa, las características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del
tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de
inhalan cocaína pueden desarrollar úlceras en el tabique.

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

Boca y orofaringe
Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulación de las


palabras, en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la detección de
sabores, en el comienzo de la digestión de los alimentos (amilasas) y permite respirar si
la nariz está tapada.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene
la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el
vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el blando.
En el borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa
membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes.

Las glándulas salivales son:

• Parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara


interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar
superior.
• Submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
• Sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la


inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario
superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores.
Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la orofaringe


Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

• aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)


• cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, o por
poliglobulia o hipoxemia)
• lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
• si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
• si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
• fisuras (ej.: labio leporino)
• lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)

Mucosa bucal

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UNEFA Examen Fisico Segmentario

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

• Xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva


• Candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candida albicans (se
presentan múltiples lesiones blanquecinas)
• Aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que
están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente
(aftas orales recurrentes)
• Inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada
de tamaño
• Melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
• Leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido
sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica


tiene directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
témporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse
directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los
inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones témporo-mandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los


dientes. La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la
fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven
hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse
a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o
periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista
parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo


protruye fuera de la boca.

Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la


que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales, son:

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• lengua geográfica: cuando se presentan zonas depapiladas en la superficie que


dan un aspecto como un mapa
• lengua fisurada: cuando se presentan fisuras profundas que no son dolorosas y
que están presentes en forma permanente

Otras alteraciones son:

• Glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede


deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B).
• Debido al uso de antibióticos, en forma muy ocasional, puede provocar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua.
• También pueden encontrarse, úlceras, aftas, leucoplaquias.
• Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se
insertan los músculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae
el lado sano, ocurre una desviación hacia el lado que no se contrae por déficit
del nervio.
• En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras)
se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un
aspecto como una "bolsa de gusanos".

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

• hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.


• torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor
significado patológico.
• otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar en forma muy especial el movimiento, o sea, la


elevación del paladar cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir
"AAH..."). Cuando existe un compromiso del nervio glosofaríngeo de un lado, sólo se
va a elevar la mitad del paladar que está sana y esto produce, además, una desviación de
la úvula hacia el mismo lado.

Orofaringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es
necesario usar un bajalenguas, el cual conviene apoyar entre el tercio medio y el
posterior de la lengua, al mismo tiempo que se le pide a la persona que no la saque fuera
de la boca. Algunas personas reaccionan con arcadas muy fáciles con los bajalenguas y
sencillamente no se pueden usar.

Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las alteraciones


que se encuentran, destacan:

Granado Yance. 49
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• amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de


volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar
(odinofagia) fiebre, mal aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La
causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros agentes
también la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).

• tosilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas. Se


debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las
amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a
un material de mal olor.

Glándulas salivales
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:

• litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares.


Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.

• infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a


dolor. Puede ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida "paperas"), o infecciones bacterianas por invasión
local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal, y eventualmente
inmunodeprimidos).

• hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas


que se observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento
detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las
orejas.

Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los
músculos trapecio y esternocleidomastoídeo (ECM), el hueso hioides, los cartílagos
tiroides y cricoides, la tráquea, los ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias
carótidas y las venas yugulares.

Examen del cuello.


Se debe examinar:

• forma y movimientos.
• ganglios linfáticos.
• glándula tiroides.
• pulsos carotídeos.
• pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar. Normalmente, las personas
deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo y ambos

Granado Yance. 50
UNEFA Examen Fisico Segmentario

lados), y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de


lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y el rango de los movimientos
esté restringido.

Ganglios linfáticos. Se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia,


ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen
físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si
sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartílago cricoides. Se usa el término bocio cuando la glándula está aumentada de
tamaño.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación.

La glándula se debe palpar lisa y de consistencia firme. Se determina su tamaño y se


busca si existen nódulos. Cuando éstos están presentes, se describe la ubicación, el
tamaño y la consistencia.

En los bocios grandes, como ocurre en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar


con la campana del estetoscopio un soplo suave (debido a una mayor vascularización y
un aumento del flujo sanguíneo).

El diagnóstico diferencial de masas que se pueden palpar en esta región, diferentes de la


patología tiroídea, hace plantear adenopatías, tumores locales y formaciones
quísticas.

Arterias carótidas. Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos.


En pacientes de edad avanzada la palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar
placas de ateroma que pudieran generar pequeños émbolos de colesterol y plaquetas.

Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona,


debido a un reflejo vagal.

A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las


clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una
estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del
cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por
placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el
largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en
una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la
mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la
espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y
en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas,
e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más

Granado Yance. 51
UNEFA Examen Fisico Segmentario

facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en
la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo
de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y
sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones
relacionadas con el ciclo cardíaco. Para lograr una mejor visión conviene que el cuello
esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a
distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no
se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa


central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena
se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular


Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v".

La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la
aurícula derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de
la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" ocurre durante el sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada
mientras el ventrículo derecho se contrae. En ese momento, la aurícula derecha se está
llenando pasivamente con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior.
El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al momento que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la
aurícula al ventrículo.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la
onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuída al cierre de la válvula tricuspídea al
comenzar el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

• la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción
auricular).
• y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso).

Granado Yance. 52
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante el sístole, conviene
estar palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda
"a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la
onda "a" y el descenso "y", a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

1. onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar, o estenosis de la


válvula pulmonar o tricúspide, por la resistencia que encuentra la aurícula
derecha para vaciarse al ventrículo.
2. onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspídea, debido al
reflujo de sangre que ocurre durante el sístole.
3. ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilación auricular.
4. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis
constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego
ascender debido a la poca distensibilidad del ventrículo.

Preguntas:
1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?
2. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la
arteria carótida común?
3. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
4. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una fibrilación auricular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?

Examen del tórax y pulmones.


Conceptos de anatomía y fisiología.

Torax
La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que se articulan por posterior con
las vértebras. Por anterior, las siete primeras articulan con el esternón. Las costillas 7, 8,
9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal. La unión del reborde
derecho e izquierdo con la extremidad inferior del cuerpo del esternón, forma el ángulo
costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternón.

Destaca el ángulo esternal (de Louis) entre el manubrio y el cuerpo del esternón. Este
es un punto de referencia donde llega la 2ª costilla. El apéndice xifoides corresponde a
la punta del esternón y se palpa como una prominencia.

Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que está sobre ellos. (ej.:
sobre el segundo espacio intercostal se ubica la 2° costilla). Se puede palpar fácilmente
desde el segundo al sexto espacio, mientras que más abajo, se hace más dificil porque
las costillas están más juntas.

La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a T7-T8.

Granado Yance. 53
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En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y el mediastino. En este se


ubica el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e
inferior.

Vértebras
La apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente
(se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las
vértebras torácicas. Si se palpan dos vértebras prominentes, la de más arriba es C7 y la
siguiente, T1.

Las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por su inclinación, más
abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis (ej. T10), el
cuerpo de la vértebra estaría aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente
superior (en este ejemplo, sería la apófisis T9).

Líneas anatómicas
Se distinguen las siguientes líneas paralelas en el plano vertical del torax:

Por posterior:

La línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas.


Las líneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la línea vertebral y pasan
por la punta de las escápulas (con los brazos colgando a los lados).

Por anterior:

La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón.


La línea medioclavicular (derecha e izquierda) pasa por la mitad de las clavículas.

Por lateral:

La línea axilar anterior corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue
axilar.
La línea axilar posterior pasa por la parte posterior del pliegue axilar.
La línea axilar media pasa por la parte media del pliegue axilar.

Pulmones
Los pulmones están cubiertos por el saco pleural. La túnica visceral de la pleura reviste
íntimamente al pulmón y la parietal, se adhiere a la pared torácica, diafragma y
pericardio. Entre ambas túnicas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que
contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica, disminuyendo así la fricción
entre ellas durante la respiración.

La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. Se bifurca en la


carina a nivel del ángulo esternal (de Louis) por anterior y T4 por posterior, originando
los bronquios principales derecho e izquierdo.

Granado Yance. 54
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El bronquio principal derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más
expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquíolos y
continúan una división dicotómica, hasta finalmente llegar a los alvéolos. Es en estas
estructuras donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire
exterior y se libera anhídrido carbónico).

La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas
pulmonares. Los pulmones están irrigados por las arterias bronquiales que provienen de
la aorta. Esta sangre también vuelve al corazón por las venas pulmonares.

Lóbulos y fisuras
Los pulmones se dividen en lóbulos por las fisuras. El pulmón derecho tiene dos fisuras,
horizontal y oblicua, mientras que el izquierdo sólo tiene una, la fisura oblicua.

La proyección de la fisura oblicua es escencialmente la misma en cada pulmón y queda


indicada por una línea que va de la apófisis espinosa de la vértebra T3, rodeando el
tórax, hasta la 6ta unión costocondral.

La fisura horizontal se proyecta, hacia anterior, a la altura de la 4ª costilla y más lateral


llega a la fisura oblicua, en la 5ª costilla a nivel de la línea axilar media.

Pulmón izquierdo
Se divide en los lóbulos superior e inferior por la fisura oblicua.

El lóbulo superior presenta la escotadura cardíaca en su borde anterior, dejando parte


de la cara anterior del pericardio no está cubierta por el tejido pulmonar.

El lóbulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior, bajo la fisura oblicua


(desde T3 hasta las bases).

Pulmón derecho
Se divide en los lóbulos superior, medio e inferior por las fisuras horizontal y oblicua.

La fisura horizontal separa los lóbulos horizontal y medio, mientras que la oblicua,
separa el lóbulo inferior de los lóbulos superior y medio.

Por anterior, el lóbulo medio se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.

En la espalda, el lóbulo inferior, se proyecta desde T3 (fisura oblicua) hasta las base.

Lóbulos Pulmón derecho Pulmón izquierdo


Lóbulo Desde la línea oblicua hasta el apex
superior pulmonar*
Lóbulo medio Hacia anterior del

Granado Yance. 55
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hemitorax derecho,
desde la 4ta costilla
hasta la base
pulmonar
Lóbulos Hacia posterior, desde T3 hasta la base
inferior pulmonar

* El apex pulmonar se extiende 3 cm craneal a la 1° costilla y la clavícula. Estas


estructuras óseas protegen del alguna manera el vértice, pero su extremo más superior,
sólo está protegido por tejisdos blandos.

Movimiento respiración
El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración.

Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro


anteroposterior y transversal. El diafragma, al contraerse, desciende y aumenta el
diámetro vertical del tórax. Al descender el diafragma comprime las vísceras
abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos
y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos
accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la
inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire.

En la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el


aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal).

Examen del tórax


Forma del tórax

Normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal. Se conoce como


tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (ej.: se encuentra
en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante
y escoliosis si la desviación es hacia los lados. La cifoscoliosis es la combinación de los
anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de
barco se llama pectum carinatum y si la deformación es un hundimiento del esternón,
pectum excavatum.

Examen de los pulmones


Inspección.

Se debe examinar:

• forma del tórax


• tipo de respiración
• frecuencia respiratoria.

Granado Yance. 56
UNEFA Examen Fisico Segmentario

En cuadros de obstrucción de las vías aéreas, se puede observar en cada inspiración, una
retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir
una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad
respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo
nasal.

Palpación.

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del


tórax (ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano
(habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al
paciente que repita números o palabras (ej.: treinta y tres). Conviene tener un método
para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax.

La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos:

• la intensidad y las características del ruido (ej.: el tono de la voz)


• la zona que se palpa (ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte)
• el grosor de la grasa subcutánea
• la integridad del tejido pulmonar
• elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax
(ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o
ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente).

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar y pueden tener distinto origen:
la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas,
soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se
apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la
apófisis T10 y se le pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe
a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura
de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el
enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusión.

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la


percusión.

Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión


indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del
grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la
izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se
comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire. Mediante la
percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Granado Yance. 57
UNEFA Examen Fisico Segmentario

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un


área de matidez que corresponde al corazón.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido


mate al percutir la zona comprometida.

Si el paciente tiene un derrame pleural y se examina sentado, presenta una matidez en


la base del pulmón afectado, que asciende hacia la línea axilar, determinando una curva
parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de
posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido
mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o
duro del sonido.

En un neumotórax (penetración de aire al espacio pleural), el ruido que se obtiene al


percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir
una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el
lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en


enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El
carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los
pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada.
La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes
enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de
válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación.

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

1. los normales que se generan con la respiración


2. los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales
3. transmisión de la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la
medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de
condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de
los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen,
el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo
disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared


torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios.
Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de
filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la
laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores

Granado Yance. 58
UNEFA Examen Fisico Segmentario

homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta
dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro.

Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos
por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado,
pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado
se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es
menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente


que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo
normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente
sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes
varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si
llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio o mojar los
vellos o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe
auscultarse a través de ropa más gruesa.

Ruidos Auscultatorios
Ruidos respiratorios normales.

a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se


ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el
estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

a. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se


ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por
detrás, en la región interescapular.
b. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los
bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante
toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la
proyección de los pulmones en la superficie torácica.
c. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del
tórax de palabras que pronuncia el paciente (ej.: treinta y tres). Por el efecto de
filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente
no se logran distinguir las diferentes vocales.

Alteraciones de los ruidos normales.

d. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del


flujo aéreo (ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando
ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha
débil.
e. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera
normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la
pared torácica.

Granado Yance. 59
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:

1. Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se


interponen las mamas.
2. Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
3. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire
(ej.: enfisema).
4. Oclusión de la vía aérea (ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se
produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el
ruido traqueobronquial.

f. Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado


por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento
de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se
logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el
traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo
pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La
transmisión de la voz también está facilitada,fu de modo que es posible
distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía
o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el
límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las
palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).

 Ruidos agregados o adventicios.

a. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad,


que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que
se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación
con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban
colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es
el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías.
También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan
poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y
respiran en forma superficial, sin suspiros.
b. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido
al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible
por la separación de las pleuras.
c. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son
más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes
muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares,
pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables
en la pared torácica (frémitos).

Granado Yance. 60
UNEFA Examen Fisico Segmentario

d. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción


de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde
la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
e. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la vía respiratoria alta. Es frecuente de encontrar en personas
comprometidas de conciencia.
f. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna
distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con
obstrucción bronquial.

Cuadro resumen de los hallazgos del examen toracico

Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas:

Condición clínica Ruidos a la Palpación de Ruidos normales Ruidos


percusión las adventicios
vibraciones
vocales
(frémito
táctil) y
auscultación
de la
transmisión
de la voz
Normal Sonoro (o Normal MP (+) Nada, excepto
resonante). unos crépitos
Árbol (palabras no salvo en las transitorios en
traqueobronqueal y distinguibles regiones las bases de los
alvéolos a la interescapular y pulmones.
despejados. Pleuras auscultación). paraesternal alta en
delgadas y en donde se ausculta
contacto. el ruido
Movimientos tranqueobronqueal.
toracicos normales.
Condensación Mate en el área Aumentadas. MP (-) y Crepitaciones,
pulmonar comprometida. Broncofonía. reemplazado por especialmente
Pectoriloquia ruido traqueal o hacia el final de
( alvéolos llenos de áfona. traqueobronquial la inspiración
líquido y exudado, (da origen a una en el área
como ocurre en una respiración comprometida.
neumonía soplante o soplo
condensante). tubario).
Derrame pleural Matidez Disminuidas MP (-) o Ninguno, o un
hídrica en la o ausentes. disminuído. frote pleural si
(se acumula líquido zona del el derrame no
en el espacio derrame. pero en la En la parte más alta es muy extenso
pleural que bloquea Curva de parte más alta de un derrame y las hojas
la transmisión de Damoiseau. de un derrame extenso se podría pleurales

Granado Yance. 61
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Matidez inflamadas
los sonidos). desplazable al extenso auscultar un ruido rozan entre
movimiento. podrían estar traqueobronquial ellas.
aumentadas, y (soplo pleural).
la voz
transmitirse
como balido
de cabra
(egofonía).

MP= Murmullo Pulmonar

Condición clínica. Ruidos a la Palpación de Ruidos Ruidos


percusión. las normales adventicios.
vibraciones
vocales
(frémito táctil)
y auscultación
de la
transmisión
de la voz.
Crisis asmática Normal o Disminuidas. Frecuentemente Sibilancias.
Broncoespasmo difuso hipersonoro opacados por Posiblemente
y tendencia a atrapar (hiperresonante) los ruidos roncus (por
aire. Espiración en forma difusa. adventicios secreciones),
prolongada Podría (sibilancias). se puden
haber tiraje. palpar
frémitos.

Algunas
crepitaciones.
Neumotórax espacio Hipersonoro Disminuidas o Disminuidas o Ninguno.
pleural ocupado por (hiperresonante) ausentes en el ausentes en el
aire que interfiere en la o timpánico en lado lado
transmisión de los el lado comprometido. comprometido.
sonidos. comprometido.
Enfisema desgaste del Hipersonoro Disminuidas. MP (-) o Ninguno o
parénquima pulmonar (hiperresonante) disminuído. roncus,
con atrapamiento de en forma difusa. sibilancias y
aire y bronquitis crepitaciones
crónica asociada. A la debido a la
inspección: posible bronquitis
tórax en tonel; crónica.
espiración prolongada
y con labios fruncidos;
cianosis; uso de
musculatura accesoria.

Granado Yance. 62
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MP= Murmullo Pulmonar

Condición clínica. Ruidos a la Palpación de Ruidos Ruidos


percusión. las normales adventicios.
vibraciones
vocales
(frémito
táctil) y
auscultación
de la
transmisión
de la voz.
Atelectasia de un Matidez en el En general, El murmullo Ninguno.
lóbulo pulmonar área de la disminuidas pulmonar está
(debido a una atelectasia. (en una ausente en la
obstrucción de un atelectasia del zona
bronquio lobar con lóbulo comprometida.
colapso del superior
parénquima derecho
pulmonar distal a la podría estar
obstrucción). aumentada
por la
vecindad a la
tráquea y el
bronquio
derecho).

MP= Murmullo Pulmonar

Definiciones incorporadas al glosario de términos: adventicio, broncofonía, cifosis,


cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frémito, frotes pleurales,
egofonía, frémito, pectoriloquia, pleuresía, neumotórax, roncus, sibilancias, soplo
tubario o respiración soplante, tiraje.

Preguntas:
1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?
2. ¿Hasta dónde llegan las bases pulmonares por detrás y por delante?
3. ¿Hacia dónde se proyecta el lóbulo medio sobre la superficie del tórax
4. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
5. ¿Cuáles son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones?
6. ¿Qué son las crepitaciones?
7. ¿Qué es la respiración soplante?
8. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
9. ¿Cómo se delimita la incursión de los hemidiafragmas?
10. ¿Qué es cornaje y estertor traqueal?
11. ¿Cómo es el examen pulmonar en una persona normal?
12. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
13. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?

Granado Yance. 63
UNEFA Examen Fisico Segmentario

14. ¿Cómo es el examen pulmonar en un neumotórax de más del 50%?


15. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?
16. ¿Cómo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema?
17. ¿Cómo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia?

Del Examen Físico Segmentario:


Examen del Corazón

Examen del corazón


Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón está ubicado en la parte central del tórax, algo hacia la izquierda, entre
ambos pulmones. Tiene una inclinación oblicua hacia la izquierda y póstero -anterior.
Además, presenta una rotación horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el
ventrículo derecho y en la más posterior, la aurícula izquierda. Su parte ancha superior
se denomina paradojalmente la base del corazón (2° espacio intercostal, a la derecha e
izquierda del esternón), y la parte inferior, el ápex. De esta forma, el borde izquierdo
del corazón lo forma el ventrículo izquierdo; el borde derecho está formado por la
aurícula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrículo derecho y la
aurícula izquierda en la región más posterior.

Se llama dextrocardia cuando el corazón se ubica hacia la derecha y situs inverso


cuando existe una inversión de las vísceras de modo que el corazón y el estómago se
ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.

Está formado por cuatro cavidades:

• dos aurículas
• dos ventrículos

Forman el corazón derecho e izquierdo. El ventrículo izquierdo es más poderoso y


bombea sangre hacia el circuito sistémico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por
fuera, está cubierto por el pericardio.

Entre la aurícula y el ventrículo izquierdo está la válvula mitral, formada por dos velos
o cúspides, cuyos bordes libres están unidos a las cuerdas tendíneas y los músculos
papilares. A la salida del ventrículo izquierdo se encuentra la válvula aórtica, formada
por tres velos o cúspides, que se abren a la aorta. Entre la aurícula y el ventrículo
derecho se ubica la válvula tricúspide. A la salida del ventrículo derecho se encuentra la
válvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposición de las válvulas
y el accionar sincronizado de las aurículas y los ventrículos permiten que la sangre
avance en una sola dirección, sin que ocurran reflujos. La válvula aórtica y pulmonar se
denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes.

La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cava superior e inferior, sale
del ventrículo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a
la aurícula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrículo izquierdo hacia la
aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazón por

Granado Yance. 64
UNEFA Examen Fisico Segmentario

minuto se llama débito cardíaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en
cada sístole (débito sistólico) y la frecuencia cardiaca. A su vez, el débito sistólico
depende de la capacidad contráctil del miocardio, de la presión con la que se llenan los
ventrículos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen
de sangre del ventrículo al final de la diástole constituye su precarga para el próximo
latido. La resistencia al vaciamiento (Ej.: presión arterial), su poscarga.

El estímulo eléctrico del corazón nace del nódulo sinusal, ubicado en la parte alta de la
aurícula derecha; desde ahí viaja por las aurículas hasta llegar al nódulo aurículo-
ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aquí el impulso
eléctrico sufre un ligero retraso y luego continúa por el haz de His y sus ramas (derecha
e izquierda) y después, a través de las fibras de Purkinje, estimula todo el miocardio y
se contraen los ventrículos. La rama izquierda del haz de His tiene una división
anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conducción especializado
transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio. En el
electrocardiograma, que es una representación gráfica de la actividad eléctrica durante
el ciclo cardíaco, la estimulación de las aurículas se manifiesta en una onda "P"; la
activación de los ventrículos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarización en la
onda "T".

La irrigación del corazón se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e


izquierda, que nacen de la aorta, distal a la válvula aórtica. La izquierda se divide en una
arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja.

En el ciclo cardíaco se identifica la sístole, que corresponde a la contracción de los


ventrículos, y la diástole, que es el período en que se relajan y se vuelven a llenar de
sangre proveniente de las aurículas. Este llene ventricular tiene una primera parte que
ocurre por el gradiente de presión entre las aurículas y los ventrículos, y una fase final,
que depende de la contracción de las aurículas

2.- Ruidos cardíacos normales


Al contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior y se cierran las válvulas
aurículo-ventriculares, originándose el primer ruido cardíaco (R1) que está formado
por la contribución de la válvula mitral (M1) y tricúspide (T1). La actividad del corazón
izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es más intenso que
el tricuspídeo. Habitualmente se escucha un sólo ruido, pero auscultando en el borde
esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento.

Inmediatamente después del primer ruido, al seguir aumentando la presión dentro de los
ventrículos en el transcurso de la sístole, se abren la válvulas semilunares (aórtica y
pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que
terminan de vaciarse los ventrículos, su presión interior cae y se cierran las válvulas
semilunares, originándose el segundo ruido cardíaco (R2). Este ruido tiene
normalmente dos componentes: el cierre de la válvula aórtica (A2), que es de mayor
intensidad, y de la válvula pulmonar (P2), que tiene un sonido más débil. En ciertas
condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Después del
segundo ruido, sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las válvulas
aurículo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos.

Granado Yance. 65
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión
que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el
primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se
escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, o dam-lop, dam-lop, dam-lop.

Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no
siempre están presentes. Su interpretación de normal o patológico depende del contexto
global. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo
del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas a un ventrículo poco
distensible; se ausculta después del segundo ruido, al comenzar la diástole. El cuarto
ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contracción de las aurículas
al final de la diástole contra un ventrículo poco distensible; se ausculta inmediatamente
antes del primer ruido.

3.- Fases del ciclo cardíaco:


Conviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el ciclo cardíaco y que
determinan la apertura y cierre de las válvulas:

a. En la sístole:

• Al comenzar a contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior, y se


genera el primer ruido (R1) al cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1).
• Sigue subiendo la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas aórtica
y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar
respectivamente.
• Mientras ocurre la sístole, las válvulas mitral y tricúspide permanecen cerradas y
las aurículas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e
inferior y de las venas pulmonares.

b. En la diástole:

• Al terminar de vaciarse los ventrículos, cae la presión en su interior y se cierran


las válvulas aórtica y pulmonar, generándose el segundo ruido (R2), con su
componente aórtico (A2) y pulmonar (P2).
• Al seguir bajando la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas
mitral y tricúspide y entra sangre desde las aurículas; en ese momento, en
algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la diástole,
ocurre la contracción de las aurículas y en algunas personas se escucha un cuarto
ruido (R4).

Luego comienza otro ciclo cardíaco con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide.

4.- Pulso venoso yugular


Los cambios de presión que ocurren en la aurícula derecha durante el ciclo cardíaco se
transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas
(para más detalles, ver capítulo Examen de Cuello):

Granado Yance. 66
UNEFA Examen Fisico Segmentario

a. Mientras ocurre la sístole: las válvulas aurículo-ventriculares están cerradas y en


la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la
aurícula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la
sístole, y se abren las válvulas aurículo-ventriculares, la onda "v" presenta un
descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurícula derecha al
ventrículo derecho.
b. Mientras ocurre la diástole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los
ventrículos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la
diástole ocurre la contracción de la aurícula derecha que a nivel de la vena
yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sístole.
Una vez que termina la contracción de la aurícula y se relaja, viene el descenso
"x".

En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la


onda "a" y la que coincide con él, es la onda "v" (cada una seguida por el
descenso "x" e "y" respectivamente).

5.- Examen cardiaco: inspección


El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el
pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen
Físico General).

Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección, palpación y


auscultación; la percusión tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por
el lado derecho.

Inspección.

En la inspección se trata de ver:

• choque de la punta del corazón (ápex cardíaco), que se debe a la


contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se
encuentra en el 5° espacio intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la
línea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la línea medioesternal). No
siempre es posible de ver.

6.- Examen cardiaco: palpación


A continuación se realiza la palpación. La ubicación del choque de la punta da una idea
del tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino (dorsal), puede ser más
evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los
dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en espiración por
algunos segundos.

Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea


medioclavicular y por debajo del 5° espacio intercostal; el área en la que se palpa el
latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o
con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo.

Granado Yance. 67
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Se encuentra de mayor amplitud (hipercinético) en cuadros como anemia severa,


hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe
hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido.

En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o bajo el
apéndice xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este latido
también se ve cuando el paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y
no la transmisión del latido de la aorta descendente.

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse la arteria pulmonar en el 2º o 3er


espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo.

Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando
firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

7.- Examen cardiaco: percusión.


Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar
una percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque
el rendimiento es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal
(eventualmente el 6º), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el
momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

8.- Examen cardiaco:auscultación focos cardiacos


Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se
aplica directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan
bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La
campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y
el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para
producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya
que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de
escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca,
y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su
porción baja.

Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después


pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos
mitrales (auscultar con diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el
paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración
unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes
pericárdicos.

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar


bien los distintos ruidos y soplos. Se debe seguir su trayectoria para determinar dónde se
escuchan mejor y hacia dónde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando
desde el ápex y otros desde la base del corazón, desplazando el estetoscopio de forma de
cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para identificar los
distintos ruidos: partir reconociendo el primer (R1) y el segundo ruido (R2), luego los

Granado Yance. 68
UNEFA Examen Fisico Segmentario

ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz
de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración.

Focos o sitios de auscultación.


Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo
aórtico, en la dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la
dirección de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila
izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se
recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos
ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se escuchan sólo en algunos
sitios:

• Los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se reconocen mejor en el


ápex cardíaco y sus alrededores (foco mitral).

• Los provenientes de la válvula tricúspide se escuchan mejor en la región inferior


del borde esternal izquierdo (foco tricuspídeo).

• Si proceden de la válvula pulmonar, en el 2° espacio intercostal paraesternal


izquierdo (foco pulmonar) o en el foco pulmonar secundario en el 3° espacio
intercostal izquierdo.

• Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultan en el 2°


espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco aórtico) pero se
pueden escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El 3° espacio
intercostal junto al borde esternal izquierdo también se ha llamado foco aórtico
accesorio.

Como se puede apreciar, existe sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas


veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (ej.:
características del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiración o con los
cambios de posición).

9.- Examen cardiaco: auscultación R1


Se comienza identificando el primer y segundo ruido.

R1 da comienzo a la sístole y R2, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si


la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál
es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar
concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con
el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer
ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado,
especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende del grado
de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (ej.:
estenosis mitral), R1 es más intenso.

10.- Examen cardiaco: auscultación R2

Granado Yance. 69
UNEFA Examen Fisico Segmentario

En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El
componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º
espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil
y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo;
normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico. Durante la inspiración el cierre
de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el
segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión arterial, A2 se ausculta
más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede auscultar en un
área más amplia).

11.- Examen cardiaco: auscultación R3 y R4


El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como
fenómeno normal o patológico, depende del contexto global.

En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en


insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y
R2 dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo
galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-
tá-qui, ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una
onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con
alguna frecuencia.

Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al
abrirse no producen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura.
Si esto ocurre en una válvula mitral con estenosis y velos engrosados −secuela de una
enfermedad reumática−, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de
tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre después del segundo ruido, al
comienzo de la diástole. Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y
velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico. Se
escucha después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic que se puede
escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso de un velo de la válvula
mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazón izquierdo podrían ocurrir en
el corazón derecho, pero son más infrecuentes.

Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas
durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se
sobrepone a los normales del corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es
intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los frotes se pueden
auscultar en la sístole y la diástole, o sólo en una fase del ciclo.

12.- Principales características de los ruidos cardíacos


R1 (primer ruido):

Corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Se ausculta mejor hacia el


ápex, pero se identifica en toda el área precordial. Se identifica como el ruido que da
comienzo a la sístole. Normalmente la diástole es de mayor duración que la sístole, pero
cuando existe taquicardia, la diástole se acorta y se asemeja a la duración de la sístole.

Granado Yance. 70
UNEFA Examen Fisico Segmentario

En estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex cardíaco o un pulso


periférico, ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha
como un ruido único, pero en inspiración profunda, se percibe desdoblado,
especialmente en el foco tricuspídeo. En el ápex, R1 se escucha más intenso que R2; en
cambio en la base del corazón, R2 se escucha más intenso. Variaciones que pueden
ocurrir son las siguientes:

• R1 más intenso: taquicardia, estados asociados a débito cardíaco elevado (ej.:


anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.

• R1 de menor intensidad: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (los


velos de las válvulas han tenido tiempo para retroceder después de la
contracción auricular), insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una
contractilidad miocárdica disminuida (ej.: insuficiencia cardiaca congestiva).

• R1 varía en su intensidad: arritmias como fibrilación auricular o en el bloqueo


completo aurículo-ventricular (al momento de ocurrir cada sístole, los velos se
encuentran en distinot grado de apertura por la disociación entre la actividad de
las aurículas y los ventrículos).

• R1 desdoblado: normalmente se podría auscultar levemente desdoblado en el


borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspídeo es más débil); el
desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama
derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido):

Se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A2) y pulmonar (P2). El componente
aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio
paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en
condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se
escucha en el ápex o el foco aórtico.

Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

• A2 más intenso: en hipertensión arterial sistémica.

• A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia aórtica o estenosis


aórtica acentuada, velos aórticos calcificados; trastornos asociados a una menor
transmisión de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento
cardíaco); menor contractilidad miocárdica (shock cardiogénico).

• P2 más intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en


hipertensión pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el
ápex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 está acentuado.

• P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la válvula


pulmonar. Se escucha débil en condiciones en las que se transmiten menos los
ruidos (obesidad, enfisema).

Granado Yance. 71
UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: en la espiración, A2 y P2


habitualmente se escuchan formando un sólo ruido; en la inspiración, P2 se
retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un
desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal
izquierdo. En el ápex y el foco aórtico sólo se escucha el componente aórtico
(A2).

• Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se


auscultan con una separación que no varía con la respiración. Se encuentra en la
comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor
flujo de sangre por la válvula pulmonar.

• Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variación en la


inspiración y la espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclo
respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la válvula pulmonar (ej.:
estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre más
precoz de la válvula aórtica (ej.: insuficiencia mitral).

• Desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido: a diferencia del


desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico (A2) está retrasado
y ocurre después que P2 al final de la espiración. Durante la inspiración,
desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se
cierra un poco antes. Se ve en estenosis aórtica severa y bloqueo completo de
rama izquierda.

R3 (tercer ruido):

Se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular pasivo)
después que se han abierto las válvulas aurículo-ventriculares. Se produce cuando el
ventrículo está dilatado y no distensible. Se debe diferenciar de un segundo ruido
desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o
tricuspídea no se produce tercer ruido por la limitación del flujo). Es de tono bajo y se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El R3 ventricular izquierdo se oye
muy bien en el ápex durante la espiración (por la íntima proximidad del corazón a la
pared torácica) con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El R3 ventricular derecho
se oye muy bien en el borde paraesternal izquierdo bajo durante la inspiración, (debido
al aumento del volumen de llenado ventricular derecho) con el enfermo en posición
supina.

Se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y


en el tercer trimestre de un embarazo. Sin embargo, en cualquier otra circunstancia
clínica, indica llenado ventricular anormal. (ej.: insuficiencia cardiaca y regurgitación
mitral o tricuspídea). En estos casos, y asociado a taquicardia, adquiere una cadencia de
galope.

R4 (cuarto ruido):

Está causado por un aumento de rigidez (disminución de la distensibilidad) de los


ventrículos. Debido a esto, la contracción auricular produce un repentino incremento de
la presión ventricular, y esta presión es bastante mayor que la que se produciría si el

Granado Yance. 72
UNEFA Examen Fisico Segmentario

ventrículo aumentara su volumen para acomodar el exceso de sangre que proporciona la


sístole auricular. Se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos papilares y
las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R1. Es de tono
bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio.

Cuando se origina en el corazón izquierdo se escucha en el ápex en decúbito


semilateral izquierdo. Se encuentra en miocardiopatía hipertrófica, hipertensión arterial,
estenosis aórtica, enfermedad coronaria.

Si se origina en el corazón derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde


esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiración. Se encuentra en hipertensión
pulmonar y estenosis de la válvula pulmonar.

Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una
cadencia de galope. Si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cuádruple.

Si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumación.


Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en
personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto
ruido.

Ruidos anormales: chasquido de apertura


Se debe a la apertura de una válvula aurículo-ventricular gruesa y estenosada. Es
más frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de
la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al ápex y en el borde
esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. Con
frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Ruidos anormales:
clic sistólicos aórtico, pulmonar o por prolapso de la
válvula mitral
• Clic de eyección aórtico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del
estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso
puede ser más intenso en el ápex). En general, no varía con la respiración. Se
puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación
de la aorta.

• Clic de eyección pulmonar: se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal


derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en
esta ubicación. Su intensidad disminuye con la inspiración. Se puede encontrar
en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la
arteria pulmonar.

• Clic meso o telesistólico: se debe al prolapso de un velo de la válvula


mitral(habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha
mejor en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se

Granado Yance. 73
UNEFA Examen Fisico Segmentario

ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo


telesistólico de regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Ruidos anormales: frotes pericárdicos


Son ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se
sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea
espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presión
con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sístole y en la diástole. Cuando
se ubican sólo en la sístole se pueden confundir con un soplo. La localización es
variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón.
Podría palparse un frémito.

Ruidos anormales: soplos cardíacos


Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por:

• estenosis (paso de sangre en zonas estrechas)


• condiciones hiperdinámicas (anemia, tirotoxicosis, ejercicio, embarazo, etc.)
• insuficiencia valvular (reflujo de sangre en válvulas incompetentes)
• comunicaciones anormales (ej.: defecto interventricular, ductus arterial
persistente).

Existen soplos que se auscultan en la sístole y otros, en la diástole. Aunque la mayoría


de los soplos representan alguna alteración orgánica, existen algunos, especialmente en
niños y adultos jóvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos
son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sístole, son
de tipo eyectivo, no dan frémitos, nunca ocurren en la diástole y no se asocian a una
alteración orgánica.

Características de los soplos en las que conviene


fijarse:
1. En qué fase del ciclo cardíaco ocurre: en la sístole, en la diástole o en ambas.

2. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse
a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sístole o la
diástole, respectivamente (ej.: mesosistólico, si ocurre en la mitad de la sístole;
protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole).

3.- Su relación con los ruidos cardíacos: se debe tener presente si el soplo respeta o no
los ruidos R1 y R2 (insuficiencia aórtica no hay R2)(ej.: el soplo de la estenosis mitral
comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis aórtica, puede
comenzar con un clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre después del
primer ruido).

4. La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6
grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relación en la que en el

Granado Yance. 74
UNEFA Examen Fisico Segmentario

numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor máximo


de la escala (ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:

Grado I Difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es


posible que no todos los examinadores lo escuchen).
Grado II Débil, pero todos los examinadores los auscultan
Grado III Moderadamente fuerte; claramente audible
Grado IV Fuerte; comienza a palparse un frémito
Grado V Muy fuerte y con frémito
Grado VI Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana
del estetoscopio en la superficie del tórax; frémito
palpable.

5. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistólico, continuo.

• Los soplos eyectivos que ocurren en la sístole y dependen del gradiente de


presión que se genera por la contracción del miocardio, tienen una forma de
rombo: aumentan hasta un máximo y luego disminuyen.

• Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aurículo-


ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente
constantes durante toda la sístole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo
engloban; se denominan holosistólicos o pansistólicos.

• - Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aórtica o


pulmonar, ocurren en la diástole, comienzan inmediatamente después del
segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo).

• Los soplos debidos a una estenosis de la válvula mitral o tricúspide, ocurren


en la diástole, después que se abre la válvula (chasquido de apertura), y
disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente
está en ritmo sinusal, al final de la diástole y justo antes del primer ruido, puede
auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contracción de la aurícula
(refuerzo presistólico).

• Los soplos continuos debidos a una fístula arterio-venosa o un ductus persistente


ocurren en la sístole y la diástole (soplo en maquinaria).

6. Dónde se escucha más intenso el foco y cuál es su irradiación.

7. Si se modifica con la respiración o con algunas maniobras como hacer


fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (ej.: el soplo de una insuficiencia
tricúspide aumenta con la inspiración al llegar más sangre a las cavidades
derechas).

8. El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se
auscultan mejor con la campana del estetoscopio.

Granado Yance. 75
UNEFA Examen Fisico Segmentario

9. El timbre también puede ser diferente, siendo algunos de carácter áspero,


ronco, musical, etc.

Características de los soplos, con especial referencia a


si ocurren en la sístole o la diástole.
Soplos que ocurren en la SÍSTOLE:

• Soplos Mesosistólicos o De Tipo Eyectivo.

Son los soplos más frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad


es mayor en la mitad de la sístole y en general, terminan antes del segundo ruido
(R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el
espacio que existe entre el término del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de
los holosistólicos (o pansistólicos).

Soplos inocentes. Se deben a la eyección de sangre desde el ventrículo


izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podrían generarse por la eyección del
ventrículo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son más
frecuentes de encontrar en niños, adultos jóvenes y ocasionalmente adultos
mayores. Se escuchan en el 2º, 3º y 4º espacio intercostal izquierdo, entre el
esternón y el ápex. Son suaves y tienen poca irradiación.

Soplos fisiológicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma


transitoria. Se encuentran en estados hiperdinámicos (ej.: anemia, embarazo,
fiebre e hipertiroidismo). Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se
identifican por la condición de base a la que se asocian.

Soplos eyectivos aórticos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el 2°


espacio paraesternal derecho, pero también en el borde esternal izquierdo y el
ápex. Se irradian a la base del cuello. Se podrían escuchar mejor con el paciente
sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura
de la válvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis aórtica
(congénita, reumática, degenerativa), estrechez del tracto de salida (ej.:
miocardiopatía hipertrófica), dilatación distal de la aorta o aumento de flujo en
la sístole como ocurre en una insuficiencia aórtica. La mayoría de los soplos
inocentes y fisiológicos son de tipo eyectivo aórticos, pero se tratan aparte por
no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor
hacia el ápex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de
insuficiencia mitral.

Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2º y 3er espacio


paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello.
Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar (más frecuente en niños y de
causa congénita) y en hipertensión pulmonar. Un aumento de flujo también
puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicación interauricular
(en esta condición, el soplo mesosistólico se debe al aumento de flujo a través de
la válvula pulmonar y no por el flujo a través de la comunicación interauricular).

Granado Yance. 76
UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Soplos Pansistólicos u Holosistólicos

Se caracterizan porque ocupan toda la sístole: comienzan inmediatamente


después del primer ruido (R1) y continúan hasta el segundo ruido (R2),
manteniendo una intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitación mitral. Se deben a una válvula incompetente


(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el ápex y se irradian hacia la axila.
Ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor
en decúbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiración. Cuando la
insuficiencia mitral, se debe a una ruptura de cuerdas tendíneas, la irradiación
puede ocurrir hacia la base del corazón y se tienden a confundir con soplos de
estenosis aórtica. El primer ruido está disminuido.

Soplos de regurgitación tricuspídea. Se auscultan cuando la válvula es


incompetente (insuficiencia tricuspídea). La causa más frecuente es por
insuficiencia y dilatación del ventrículo derecho, que puede ser secundaria a
hipertensión pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del
ventrículo izquierdo. Son soplos holosistólicos que aumentan con la inspiración
profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la
derecha del esternón, y quizás algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la
axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspídea
ocurre lo siguiente:

• el soplo aumenta con la inspiración.


• se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.
• podría existir un latido hepático que se siente al palpar el borde inferior del
hígado (no confundir con un reflujo hépato-yugular que es un aumento de la
ingurgitación yugular al aplicar presión en el borde del hígado, y que se puede
ver en cuadros congestivos).

Soplos holosistólicos debidos a una comunicación interventricular


(CIV):

Las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Considerando


una lesión que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de
izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico que es de alta
intensidad y produce frémito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la
intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3º, 4º y 5º espacio paraesternal
izquierdo, pero tiene una amplia irradiación. En la diástole, se puede escuchar un
tercer ruido o un soplo en decrescendo (rodada mesodiastólica).

Soplos por el prolapso de un velo de la válvula mitral. Son telesistólicos


(ocurren en la segunda mitad de la sístole) y pueden ser precedidos por un clic
mesosistólico. Son difíciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en
pacientes con pectum excavatum.

• Soplos que ocurren en la diástole:

Granado Yance. 77
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Soplos por insuficiencia de la válvula aórtica: Comienzan después del


segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se
auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el ápex. Se escuchan
mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiración, sin
respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para
reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden
presentar:

• pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinámico.


• otra característica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el
antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el área
del pulso radial, cerca de la muñeca, y levanta el antebrazo desde la posición
horizontal, notará el pulso con mayor amplitud.
• en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera
presión desde el borde de uña.
• la cabeza puede presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
• en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).
• la presión arterial diferencial está aumentada (diferencia entre la presión sistólica
y la diastólica); la presión sistólica está algo aumentada y la diastólica presenta
un descenso importante.
• en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sístole -
diástole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la


válvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo en decrescendo
como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el ápex y hacia la axila,
en decúbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la
válvula mitral, impidiendo una apertura máxima, el primer ruido podría estar
disminuido.

Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo
mesosistólico por eyección aórtica.

Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. Comienzan después del segundo


ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensión pulmonar
(soplo de Graham Steell).

Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos
componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la
fase de llenado rápido, y un refuerzo presistólico, en crescendo, que se debe a la
contracción auricular, y que se pierde cuando existe fibrilación auricular. Se auscultan
en el ápex, especialmente en decúbito semilateral izquierdo y con el paciente en
espiración. Podrían auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido
es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separación máxima al comenzar la
sístole). Si existe hipertensión pulmonar secundaria, P2 es de mayor intensidad y el
segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrículo derecho se puede llegar a palpar. El
pulso arterial es de baja amplitud.

Cuando el soplo mitral se debe a la inflamación de los velos valvulares por una
enfermedad reumática activa se le denomina de Carey-Coombs.

Granado Yance. 78
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Soplos por estenosis tricuspídea. Tendrían características parecidas a lo que ocurre en


la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco
tricuspídeo. En una comunicación interauricular se puede escuchar un soplo con estas
características por el aumento de flujo a través de la válvula.

Otros soplos cardíacos


En un ductus arterial persistente. Es una comunicación entre la aorta y la arteria
pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazón izquierdo. Se escucha
un soplo continuo, que abarca toda la sístole y gran parte de la diástole (soplo en
maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta
en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula, y puede acompañarse de
frémito.

En una comunicación interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda


a derecha. En la sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar y en
la diástole una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide.

Del Examen Físico Segmentario:


Examen del Corazón

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos


anormales:
1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos
(R1) agregados
Estenosis aórtica A2 disminuido. Clic de Sístole: soplo Pulso
apertura eyectivo en arterial
(2º espacio paraesternal desdoblamien-to (después rombo parvus y
derecho, borde esternal paradójico de de R1). (predominio tardus.
izquierdo y R2 mesosistólico).
ápex.Irradiado al R4 Latido de
cuello). ventrículo
izquierdo
sostenido.
Estenosis pulmonar Desdoblamiento Clic de Soplo Latido del
(2º y 3er espacio amplio de R2. eyección mesosistólico. ventrículo
intercostal paraesternal pulmonar. derecho
izquierdo). Disminución de sostenido y
P2. R4 aumentado
de
intensidad.
Insuficiencia mitral Disminuido aumento de P2 R3 en Sístole: soplo Latido del
(ápex y, eventual- (por casos holosistólico ápex
mente, borde esternal hipertensión severos. (se extiende aumentado
izquierdo.Irradiación a pulmonar hasta R2). de amplitud
la axila). secundaria). y
prolongado.

Granado Yance. 79
UNEFA Examen Fisico Segmentario

1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos


(R1) agregados
Insuficiencia P2 reforzado si R3 en el Sístole: soplo Pulso venoso
tricuspídea (borde hay borde holosistólico yugular: onda
esternal izquierdo y hipertensión esternal que aumenta "v" gigante.
algo hacia la pulmonar izquierdo. con la Latido del
derecha). inspiración. ventrículo
derecho
aumentado de
amplitud y
prolongado.

Pulso
hepático.
Comunica-ción R2 puede Soplo Frémito
inter-ventricular quedar holosistólico palpable.
(auscultar y palpar oscurecido por que puede
en 3º, 4º y 5º la intensidad seguirse de un
espacio del soplo soplo diastólico
paraesternal holosistólico. en decrescendo
izquierdo). (rodada
mesodiastólica)
o R3
Insuficiencia Si es A2disminuido. Diástole: soplo Pulso c 四
aórtica (en la base severa, R1 en decrescendo. er. Presi 溶
del corazón y luego disminuido. En casos arterial
para esternal severos, soplo diferencial
izquierdo hasta el funcional de aumentada
ápex). estenosis mitral . Danza
(Austin Flint) y arterial en
un soplo el cuello.
mesosistólico Latido del
de eyección. ventr 団 ulo
izquierdo
de mayor
amplitud y
desplazado
hacia
abajo y
lateral.

1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos


(R1) agregados
Estenosis mitral Aumentado. Aumento de P2 Chasquido En diástole: Contracción
(ápex, con el y de del
paciente en desdoblamiento apertura. rodada mitral, ventrículo
decúbito de R2(si existe después del derecho se
semilateral hipertensión chasquido de podría

Granado Yance. 80
UNEFA Examen Fisico Segmentario

izquierdo). pulmonar) palpar.


apertura, y
refuerzo Pulso puede
presistólico. estar
disminuído
Hipertensión P2 acentuado Clic de Soplo sistólico Pulso venoso
pulmonar. (podría ser eyección de eyección yugular con
palpable). pulmonar. pulmonar; onda "a"
R4 eventualmente gigante.
derecho. soplo Latido
diastólico de ventrículo
regurgitación derecho
pulmonar sostenido.
(Graham-
Steell).
Ductus Soplo Pulso céler.
persistente (en el continuo más Presión
primer y segundo intenso hacia arterial
espacio el segundo diferencial
intercostal ruido (soplo aumentada.
izquierdo, bajo la en Latido vivo
clavícula). maquinaria). de ventrículo
Frémito. izquierdo.
Posible rodada
mitral (por
aumento de
flujo).
Comunica-ción Desdoblamiento Soplo sistólico Latido vivo
inter-auricular fijo del segundo de eyección del
(CIA). ruido. pulmonar. ventrículo
Soplo derecho.
diastólico
(rodada) a
nivel de la
válvula
tricúspide.

La combinación de una estenosis con una insuficiencia en una determinada válvula se


denomina "enfermedad..." de la válvula respectiva (ej.: enfermedad mitral, enfermedad
aórtica).

Las manifestaciones podrán ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra
lesión, o aquellos que dependan de la lesión que predomina.

La estenosis tricuspídea habitualmente es de origen reumático y se asocia a una


estenosis mitral que es más evidente al auscultar. Lo que sería más propio de la
estenosis tricuspídea es una ingurgitación de las venas yugulares, con onda "a" gigante.
El chasquido de apertura y la rodada diastólica tienden a quedar ocultas por los ruidos
equivalentes debidos a la estenosis mitral.

Granado Yance. 81
UNEFA Examen Fisico Segmentario

En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrículo derecho sostenido y se


ausculta un soplo sistólico de eyección pulmonar. Podría existir una onda "a"
aumentada en el pulso venoso yugular. También se podría auscultar un clic de eyección
pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido.

La coartación de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se


encuentra después del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla
circulación colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal.
Clínicamente este aumento de la circulación colateral se puede evidenciar al palpar las
arterias intercostales en la parrilla costal. Se encuentra hipertensión arterial en las
extremidades superiores e hipotensión en las inferiores; también se percibe diferencia en
la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeños). En la región
interescapular se puede auscultar un soplo telesistólico.

Algunas maniobras especiales:


Para diferenciar el soplo de una estenosis aórtica con el de una miocardiopatía
hipertrófica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la
cantidad de sangre que llega al ventrículo izquierdo disminuye: el soplo de estenosis
aórtica disminuye y el de la miocardiopatía hipertrófica aumenta. Con el mismo fin, si
se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los
ventrículos aumenta: el soplo de la estenosis aórtica aumenta y el de la miocardiopatía
hipertrófica disminuye.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico,


dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrículos, presión arterial
diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?
2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y
pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente mesosistólicos?
6. ¿Qué soplos son holosistólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?
13. ¿Cómo es el soplo de un ductus persistente?
14. ¿Qué soplo predomina en una comunicación interventricular pura?
15. ¿Qué soplos se pueden encontrar en una comunicación interauricular pura de
alto flujo?

Examen de las mamas

Granado Yance. 82
UNEFA Examen Fisico Segmentario

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la
palpación. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente.

En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El


tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos
galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. En algunas mujeres, la grasa es
el tejido que más predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es
reemplazado por grasa.

Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos
líneas virtuales perpendiculares que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se
encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando
una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente a la axila, pero también ocurre
hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección
La inspección conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a
los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas
mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación
de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la
piel.

En la aréola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unas
prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de
Montgomery) y algunos folículos pilosos.

En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la línea


mamaria embrionaria.

Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor
importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es
del último tiempo, puede deberse a un cáncer.

Palpación
La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le
pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de
la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la
recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación
debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el
cuadrante superior externo y las axilas. También se puede efectuar una palpación
bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan.
Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de la manos
con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.

Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un
nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y

Granado Yance. 83
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ecotomografías, especialmente pasados los 50 años; en mujeres con riesgo aumentado


de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• la edad (riesgo progresivo)


• familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía)
• antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama
• menarquia precoz (antes de los 12 años)
• primer parto después de los 30 años
• no haber tenido hijos
• menopausia después de los 55 años

Las mujeres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para
esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena
oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este
procedimiento, notarán precozmente una lesión nueva.

Antes de la menstruación y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen
nódulos, que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectúe
una a dos semanas después.

Si se palpa un nódulo, se debe precisar:

• Ubicación: se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la


ubicación proyectada según la esfera de un reloj
• Tamaño: se expresa en centímetros
• Forma: redonda, alargada, estrellada, etc.
• Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura, etc.
• Bordes: bien definidos o difíciles de precisar
• Desplazamiento respecto a los planos profundos: según existan adherencias
que dificulten desplazar la lesión
• Compromiso de la piel: cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de
"piel de naranja", debido a edema por obstrucción de linfáticos
• Sensibilidad: si duele a la palpación

Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o exprimiendo la


glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro
tipo (seroso, hemático o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo,
trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga
lechosa (galactorrea). La salida de un material serohemático puede deberse,
especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cuál
conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por qué conducto
sale el líquido.

Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquística.
También lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas y que son más
frecuentes en mujeres jóvenes. Un cáncer de mamas se palpa como un nódulo duro, de
bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en
realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.

Granado Yance. 84
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Ante la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una mamografía. El


rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra
diferenciar entre un nódulo sólido y un quiste, por lo que frecuentemente se
complementa con una ecotomografía.

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar


ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del tórax, el examinador palpa
la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torácica. Con su mano
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia.


Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se
observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos
medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática. Los hombres también
pueden tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas,


fibroadenoma, cáncer mamario, papiloma intraductal, secreción serohemática.

Preguntas:
1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?
2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?

Examen del abdomen.


Conceptos generales.

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las
alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estómago, intestino, hígado,
vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el
bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente
de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y
fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones
inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias
perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior
derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o

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regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las
líneas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos
líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal (10ª
costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las
siguientes regiones, de derecha a izquierda:

en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo;


en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo;
en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se


encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

• Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas,


parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo
(ángulo hepático del colon).

• Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y


cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda,
partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

• Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo


inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon
ascendente), canal inguinal.

• Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente;


ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal
inguinal.

División en nueve regiones:

• Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
• Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava
inferior.
• Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon,
polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
• Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena
cava inferior.
• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
• Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal.
• Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
• Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal.

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En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones


lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas
hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el
retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En
el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las
apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente
de los riñones.

Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por
ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo
de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster
intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un
problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un
neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Técnicas de Examinación del Abdomen


Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma
amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta
las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor
del paciente. Éste debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su
musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el
pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y,
eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para
examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (ej.: una pequeña hernia crural
puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de
modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con
agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente
hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que
sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos
bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del
paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al
examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda
haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o
hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de
la piel, en la distribución del vello o si existe circulación colateral anormal.

Granado Yance. 87
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La forma del abdomen dependerá de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la


constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones
que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito
dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado
se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas. Si estando
de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en
delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de


volumen por un útero grávido es una situación bien conocida. La característica principal
es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo
parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos
abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminación algo tangencial para
que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente
que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma, las vísceras protruyan.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es


que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso
del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria
o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el
diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del
tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar,
especialmente en personas delgadas, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras


elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de
color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en personas que han
sufrido cambios bruscos de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un
exceso de glucocorticoides (ej.: síndrome de Cushing).

En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración


azulada que constituye el signo de Cullen (ej.: en embarazo tubario roto). En
pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede
aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales.


Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a
distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver que
protruye hacia fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es una inflamación del ombligo
que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el


primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de
tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen

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cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios


hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la


persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de
zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas
por la piel (hernias incisionales). En una evisceración ocurre una salida de asas
intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a
través de una herida traumática.

A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un
abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión
intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene
mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de
continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una
hernia de la línea alba.

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al


solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (ej.: levantando la
cabeza y hombros o intentando sentarse).

Cicatrices quirúrgicas :
• McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras
musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías. En apendicitis de difícil
diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana
derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.

• Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se


usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión
paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las
colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se
encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante
superior derecho).

• Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras


estructuras del hemiabdomen superior

• Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el


sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones
ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una
incisión mediana infraumbulical.

Circulaciones venosas colaterales anormales:

• Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las


venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como
ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde

Granado Yance. 89
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ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la


llamada "cabeza de medusa".

• Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una


obstrucción de la vena cava inferior. Las venas se desarrollan en las regiones
laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano
sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales.
Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de
exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo
colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación, ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser
metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos


normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como
todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal
es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el
gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos
gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en
frecuencia e intensidad.

Se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico (ruidos de tono alto


semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido)
cuando el estómago está distendido con líquido. Esta distensión puede producirse por
una obstrucción a nivel del píloro (síndrome pilórico) o por gran ingesta de agua
previamente. Para encontrar el bazuqueo, el examinador debe sacudir con las manos la
aparte media del epigastrio

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con
ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los
ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas
intestinales se distienden con líquido y aire. Si se sacude el abdomen del paciente, se
auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se
escuchan en todo el abdomen.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto
con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que
aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

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Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias Se escuchan mejor con la campana del estetoscopio:

aorta (en línea media, supraumbilical)


renales (paramediano supraumbilical, a cada lado)
ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado)
femorales (en las regiones inguinales).

En todo enfermo hipertenso se debe buscar soplos que deriven de la estenosis de las
arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos
costovertebrales.

El escuchar un soplo que ocurre sólo la sístole en la proyección de la aorta descendente,


las ilíacas o las femorales, no significa necesariamente que haya una estenosis de la
arteria. Sería más específico, si el soplo se escuchara tanto en la sístole como en la
diástole.

En mujeres embarazadas, se puede auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas.

Percusión
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión


es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

En la ascitis, se percute el abdomen estando el paciente en decúbito supino y se delimita


un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e
hipogastrio de sonoridad mate. Debido a que el líquido encontrado dentro de la cavidad
abdominal se desplaza con los movimientos hacia el nivel más bajo, se examina al
paciente tanto en decúbito supino como en decúbito semilateral derecho e izquierdo. A
través de la percusión, se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate. Se
puede hacer una marca con un lapiz en ambos flancos para comprobar la diferencia del
nivel de líquido entre la posición supina y la semilateral. Si existe una variación mayor
a 4 cm en la matidez desplazable, sugiere la presencia de ascitis.

En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales,


también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.

Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la


ola. Este consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas
hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta).
Para evitar que las ondas propagadas se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared

Granado Yance. 91
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abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo
confiable, ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

Si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo


vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de
sonoridad clara superior.

En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente


una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se
acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la
distensión del estómago.

En el examen del hígado, se puede utilizar tanto la percusión como la palpación para
delimitar los bordes hepáticos.

La percusión se utiliza para precisar el límite superior. Por la cara anterior, se percute
desde el 3° espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo.
El nivel en que el sonido pasa de claro a mate, corresponde al borde superior del hígado.
Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel
puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración.

Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la palpación,


aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más
abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el
nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. (palpación del hígado se explica
más abajo).

Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene la
proyección hepática que normalmente es de 6 a 12 cm. Valores mayores a 12 cm
sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por
la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe
un neumoperitoneo (ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del
hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior. Con la inspiración profunda,
el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración
deben ser considerados al estudiar la proyección hepática, de modo de hacer la medición
en inspiración o en espiración.

El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una posición oblicua


a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se
percute estando el paciente en decúbito supino, tratando de encontrar una pequeña área
de matidez esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones
normales, no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la
línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión

Granado Yance. 92
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nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y


solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia
muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez
puede ser difusa (ej.: peritonitis generalizada) o localizada (ej.: apendicitis aguda
contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen
(ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con


más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el
xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La
palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se
coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo
efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas
personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,


sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si
la masa es de la pared o intraabdominal, se solicita al paciente levantar su cabeza y
hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue
palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.

Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico,
útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa
con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según
procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago,
vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los
atributos que se mencionaron más arriba.

Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo


aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor
posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se
palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una
apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea
imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una
colecistitis aguda duele bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo
recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.

Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo (peritonitis). En
estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena
dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg)
que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos
que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se
desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

Granado Yance. 93
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Examen del Abdomen


Palpación del hígado

Se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinador a la


derecha del paciente. Se identifica el borde inferior del hígado mientras el paciente
efectúa una inspiración profunda por la boca.

Algunas técnicas para efectuarla son:

• Enganchar el hígado orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen,


arqueando los dedos en el reborde costal.
• Colocar la mano izquierda, subiendo desde el abdomen hacia la pariilla costal y
presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado.
• Colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama
formando una cuña.

Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado consiste en
colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la
parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del
abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al
alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.

Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior
del hígado puede orientar la palpación. con los dedos paralelos al reborde costal.

Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al
encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación
se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá
si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del
borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe
ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas
características cambian.

En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie


podría encontrarse nodular.

En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en


el contexto de un hígado cirrótico.

Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme.

En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al
palparlo.

Granado Yance. 94
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Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta
ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula Biliar
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del
borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de
palparla se produce dolor al presionar en ese sitio al final de una inspiración (signo de
Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el
conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación
de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el
diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un
tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

Bazo
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el
paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos
no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está
aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los
dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo y van al
encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración
profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal, ya que un bazo
grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más
prominente.

Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es la posición de Schuster. El
paciente se encuentra en un decúbito lateral derecho con las piernas semiflectadas de
modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente
para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra.

Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. En ocasiones alcanza un gran


tamaño (ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por
hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también
dan esplenomegalia. Cuando está crecido como respuesta a una infección (ej.: fiebre
tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos
como en un linfoma, la consistencia es mayor.

Riñones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El
derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades
de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran
palpar con más facilidad: (ej.hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal). Una ptosis
renal también facilita lo mismo.

Granado Yance. 95
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Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, se confirma que se
trata de un riñón

(contacto lumbar). El empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia delante

Para palpar el riñón derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar,
inmediatamente por debajo de las costillas, y la mano derecha, sobre el flanco, lateral al
borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de
"sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior,
es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y así, al descender el riñón, el
examinador trata de "atraparlo" con sus manos. En la espiración, el riñón se debiera
"escapar".

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la
mano izquierda en la fosa lumbar izquierda, quedando con posibilidad de empujar hacia
adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que
se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en
la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Aorta
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del
epigastrio un latido transmitido desde la aorta. En mayores de 50 años es importante
tener una mayor preocupación por evaluar su diámetro, ya que con la edad es más
frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto, se usan las
dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media o ligeramente hacia la
izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no
supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al
paciente con una ecotomografía

Otros aspectos del examen abdominal


En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano, que se debe en gran
medida a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto
determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando como
golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el líquido.
Otro signo que ya se mencionó en la sección de la percusión, es el signo de la ola, que
no es confiable.

La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha de
una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el
examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería
positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Tacto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen, ya que puede
aportar información valiosa.

Granado Yance. 96
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones. Cualquiera sea la posición


elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

a. en decúbito lateral, abitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas


flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de más abajo
extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
b. estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores
flectadas y separadas
c. estando el paciente en decúbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie,
pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una
posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad o si


se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos u otras lesiones (papilomas,
condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor
iluminación. Ante la sospecha de un prolapso rectal, se le solicita al paciente que puje.
También podrían protruir pólipos o hemorroides internos.

Cuando se observa una lesión se ubica según los punteros del reloj, definiendo las 12
horas en la línea media ventral y las 6 horas, en la línea media dorsal.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo


índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Con el dedo enguantado y con
vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con
cuidado de modo de desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se
aprecia el tono del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas
tensas, es frecuente encontrar un tono aumentado; en cambio, en ancianos o pacientes
con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide
trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso
perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el


contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el
cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o
formación en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor.
En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.

La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de 4 cm, cuya pared
posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos
lóbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como
cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la parte de más arriba. En
personas mayores de 40 años, la próstata puede estar aumentada de volumen por una
hipertrofia benigna (adenoma prostático). Si se palpa un nódulo de consistencia más
dura que el resto de la glándula o de forma irregular, debe plantearse la posibilidad de
un cáncer.

La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar.


Normalmente es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro (melena),
sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo. Si se acompaña de sangre fresca
(hematoquezia), el sangramiento sería bajo. Si la deposición es pálida (acolia), podría

Granado Yance. 97
UNEFA Examen Fisico Segmentario

reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. A
pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre
oculta en la deposición (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de
deposición y luego se agrega un reactivo que revelará la presencia de sangre si está
presente).

Examen del Abdomen

Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen


Inspección Auscultación Percusión Palpación
Hígado Buscar límite Buscar borde
superior e inferior.
inferior Proyección
hepática
normal:

9-12 cm
Bazo El área de Tratar de palpar
matidez el polo inferior
esplénica (si es de tamaño
normalmente normal,
no sobrepasa la habitualmente
línea axilar en adultos no se
anterior. logra palpar).
Intentar
posición de
Schuster.
Riñón derecho Posible
palpación del
polo inferior
Riñón izquierdo Normalmente
no se palpa.
Útero grávido, Distensión del Matidez de Se palpa una
gran quiste hemiabdomen convexidad masa de
ovárico, inferior. superior. convexidad
superior.
globo vesical
Aorta Latido en Podría haber Se palpa un
epigastrio un soplo latido en el
sistólico epigastrio.
Intentar evaluar
el diámetro de
la aorta en
personas
mayores de 50
años.
Ascitis Abdomen Sonoro o Signo de la ola.

Granado Yance. 98
UNEFA Examen Fisico Segmentario

protuberante y timpánico en la Signo del


eventualmente región témpano.
con los flancos periumbilical.
abombados. Matidez en los
flancos e
hipogastrio.
Matidez
desplazable.

Inspección Auscultación Percusión Palpación


Colecistitis Palpación de la
aguda vesícula
distendida o de
un plastrón.
Signo de
Murphy (+).
Apendicitis Punto de
aguda McBurney (+).
Signo de psoas-
ilíaco. Signo
del rebote
(Blumberg) si
existe
peritonitis.
Pielonefritis Puñopercusión
aguda positiva en fosa
lumbar del lado
comprometido

Definiciones incorporadas al glosario de términos: ascitis, bazuqueo, borborigmo,


colecistitis, esplenomegalia, eventración abdominal, evisceración abdominal, gorgoteo,
hidronefrosis, íleo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis,
signo de Cullen.

Preguntas:
1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Qué maniobras se recomiendan para palpar el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. ¿Qué maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del riñón derecho?
8. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural?
9. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?

Granado Yance. 99
UNEFA Examen Fisico Segmentario

Sistema Músculo-Esquelético: Columna y


Articulaciones.
Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este
capítulo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo
que se logró un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatomía y fisiología.


Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de
distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de


referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos −diartrosis o


articulaciones sinoviales− en general presentan un cartílago que cubre las superficies
óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de
la articulación, y un líquido lubricante −el líquido sinovial− que baña la cavidad
articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa,
reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones −como las que existen entre los cuerpos vertebrales−
permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un
disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para
absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.

En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos


sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y
pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas


Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada


articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra
resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un


patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

• Monoarticular: una articulación


• Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Granado Yance. 100


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

• Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)


• Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

• Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)


• Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

• Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)


• Periférico
• Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

• Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal


• Fiebre
• Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal),
xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

• Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio):


monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

• Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas


articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede
durar horas.

• Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección,


habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

• Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a


oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

• Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin


evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de
una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados
nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos
de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

Granado Yance. 101


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones


migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos
involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro
Puntos anatómicos de referencia:

• Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la


escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

• Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y


abajo desde la punta del acromio.

• Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor)
por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe
efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:

• Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero


y la cavidad glenoídea de la escápula
• Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la
clavícula
• Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso,
teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
• Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al
tórax.

Exámen del hombro:


Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.


Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:

• Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º


• Aducción : 50º
• Flexión: 180º
• Extensión: 50º
• Rotación interna : 90º

Granado Yance. 102


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Rotación externa: 90º

Codo
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la
mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto
al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

• punta del olécranon, que forma parte del cúbito


• epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
• nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
• bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo


Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral.
Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento,
que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

• epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo


externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia
• epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al
palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
• bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con


los brazos colgando al lado del cuerpo:

• flexión: 145°
• extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
• pronación y supinación

Muñeca
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el
retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al
síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los
dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular),
predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Granado Yance. 103


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en


la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

• Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente


eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando
se percute en la superficie palmar de la muñeca.
• Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
• Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
• Flexión: 60-90°
• Extensión: 60-90°
• ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP),
interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos


Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el
aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

• Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP


• Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una
flexión fija de las IFD.
• Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensión de las IFD
• Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente
en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

• Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD


• Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

• Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una


flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna
frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta
elevada de alcohol
• Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir
un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)

Granado Yance. 104


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de
una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo,
si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en
el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

• flexión: realizar puño completo


• extensión: 0°

Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

• Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor


• Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo
y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en
el trocánter menor
• Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría


Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla


flexionada. Rango disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º
(pie hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60
(pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

• extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Granado Yance. 105


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Puntos anatómicos de referencia:

• Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se


inserta el tendón rotuliano
• Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan
a ambos lados de la rodilla
• Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
• Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los
meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del
cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar
alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la
rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la
articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera
"flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un
lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que


pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales.


Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra
mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer

Granado Yance. 106


UNEFA Examen Fisico Segmentario

fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de


las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe
estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna
por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia
adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un
desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

• pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.


• pie cavo: exageración del arco longitudinal.
• hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar
cabalgando sobre el segundo ortejo
• dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una
flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
• callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco
anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad


normal:

• Flexión: 15°
• Extensión: 55°
• Inversión subtalar: 35°
• Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral
La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y


la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona
por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la
flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y
las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y
eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la
apófisis espinosa de L4.

Granado Yance. 107


UNEFA Examen Fisico Segmentario

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y


extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación
ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales
son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la
columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel
lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces.


Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología
dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar
un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las
extremid

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

• Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando


una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el
paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos
hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las
vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve
abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.

• Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal


• Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
• Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

• Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de


pie.
• Rotación: 60-90°
• Flexión: 60-90°
• Extensión:60-90°
• Flexión lateral: 30-60°
• Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
• ***Rotación: 45-75
• Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
• Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe
ser mayor a 5 cms.
• Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie

Granado Yance. 108


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe
llegar más debajo de la línea de las rodilla
• Flexión lateral: 30°
• Extensión: 30°
• *** ¿y rotación?

Examen neurológico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia
si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus
repercusiones son:

• C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)


Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

• C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

• C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y


extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo
tricipital

• C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)


Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el


plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiación del dolor.

El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso


neurológico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

• Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a


trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede
con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las
rodillas
• Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente
secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o
articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y
aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones


son:

Granado Yance. 109


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)


Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

• L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)


***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

• S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)


Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor
radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la


extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor
lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada
no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta
el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la
rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3
o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo,


bursitis, tendinitis

Preguntas:
1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?
2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las
manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la
cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie
está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?

Granado Yance. 110


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Conceptos de anatomía fisiologica


En esta sección se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan
directamente con el examen neurológico. Para más detalles se recomienda revisar textos
de anatomía y fisiología.

El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal.

El sistema nervioso periférico está formado por los nervios craneanos y los espinales
(que dan origen a los nervios periféricos).

Sistema nervioso central.


El encéfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencéfalo, troncoencéfalo y cerebelo.

Los hemisferios cerebrales están divididos en los lóbulos frontales, parietales,


temporales y occipitales.

Las células más importantes son las neuronas, formadas por un cuerpo celular y
su axón. Los cuerpos neuronales tienden a agruparse en la corteza del cerebro y del
cerebelo, los ganglios basales, el tálamo, el hipotálamo, los núcleos de los nervios
craneales y el centro de la médula espinal.

En el lóbulo frontal está la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y
la formación de palabras (área de Broca). En el lóbulo frontal las células motoras se
ordenan de modo que la invervación que va a las piernas de la persona (hasta las
rodillas) queda en la corteza ubicada hacia el surco interhemisférico y la invervación al
resto del cuerpo se ubica en la superficie de la corteza (homúnculo motor). Lo mismo
ocurre en el lóbulo parietal para la sensibilidad (homúnculo sensorial).

En el lóbulo parietal se interpretan las sensaciones táctiles (dolor, tacto, presión,


temperatura, discriminación entre dos puntos).

En el lóbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensión del lenguaje hablado


y escrito (área de Wernicke).

El lóbulo occipital es el centro principal de la visión.

La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y


recuperar información depende del sistema límbico.

El cerebelo está formado por dos lóbulos interconectados por el vermis. Tiene
una función importante en el tono muscular, la coordinación de los movimientos y en el
equilibrio (junto con el sistema vestibular).

El encéfalo y la médula espinal están cubiertos por las meninges. La inflamación


de ellas lleva a una meningitis. El líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye desde los
ventrículos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrículo y luego
sale al espacio subaracnoídeo, donde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente

Granado Yance. 111


UNEFA Examen Fisico Segmentario

en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatación de los ventrículos). El
encéfalo se encuentra contenido en el cráneo que es una estructura ósea rígida. El
aumento de la presión dentro del cráneo produce una hipertensión endocraneana (ej:
debido a tumores o hemorragias).

La médula espinal es una formación cilíndrica de tejido nervioso contenida en


el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torácica (o dorsal), lumbar,
sacra y coxígea. Su extremo inferior llega hasta las vértebras L1-L2 desde dónde se
continúan las raíces lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo).
Los núcleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales están en el centro de la
médula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos
astas anteriores y dos posteriores.

El sistema nervioso periférico.


Nervios craneanos: se agrupan en doce pares y cumples funciones específicas:

Nervio
N° ºFunción
craneano
I Olfativo Olfato
II Óptico Visión
Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de
III Oculomotor
los movimientos extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
Función motora: músculos temporales y maseteros
(masticación y movimientos laterales de la mandíbula)
V Trigémino
Función sensorial: sensibilidad de la cara (rama
oftálmica, maxilar y mandibular)
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
Función motora: movimientos de la cara (frente,
orbiculares,peribucales)Función sensorial: sensibilidad
VII Facial
gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y ácido)
VIII Auditivo Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
Función motora: faringeFunción sensorial: sensibilidad
gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado,
IX Glosofaríngeo dulce, amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la
porción posterior del tímpano y del conducto auditivo
externo
Función motora: velo del paladar, faringe y
X Vago
laringeFunción sensorial: faringe y laringe
Accesorio Inerva los músculos esternocleidomastoídeo y la porción
XI
espinal superior del músculo trapecio
XII Hipogloso Inerva la lengua

Granado Yance. 112


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Nervios periféricos.
De la médula espinal salen 31 pares de nervios periféricos:

• 8 cervicales
• 12 dorsales
• 5 lumbares
• 5 sacros
• 1 coccígeo.

Cada uno de ellos tiene una raíz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una
raíz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las fibras motoras, que nacen en el
asta anterior de la médula espinal (motoneurona inferior), reciben información desde el
cerebro (motoneurona superior). Las fibras sensoriales transmiten impulsos desde
receptores en la piel, mucosas, músculos, tendones o vísceras.

Conexiones que influyen en los movimientos.

• Tractos corticoespinales (piramidales): conectan la corteza motora del cerebro


con las motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la médula espinal
(permiten los movimientos). A nivel del bulbo raquídeo se produce una
decusación de las fibras (esto hace que una lesión en un hemisferio se manifieste
con parálisis en el otro lado). En la médula espinal las fibras forman los tractos
piramidales. Las fibras de la corteza motora que conectan con nervios craneales
forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares).

• Sistema extrapiramidal: participa en el tono muscular y movimientos del


cuerpo. Es un sistema complejo en el que participan conexiones entre la corteza
cerebral, el cerebelo, los ganglios basales, el troncoencéfalo y la médula espinal.

• Cerebelo: coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a


controlar la postura.

Las vías sensoriales.


• Dolor y temperatura: las fibras que traen el estímulo desde la periferia (piel,
vísceras) entran a las astas posteriores de la médula espinal y hacen sinapsis con
neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben en la médula espinal por
los tractos espinotalámicos hasta llegar al tálamo y de ahí al cerebro.

• Posición (propiocepción) y vibración (al estímulo con un diapasón): los


impulsos nerviosos entran a la médula espinal directamente a las columnas
posteriores y suben hasta el bulbo raquídeo donde hacen sinapsis con neuronas
cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto en dirección al tálamo y de ahí a la
corteza cerebral.

• Tacto superficial: las fibras que permiten el tacto fino viajan por las columnas
posteriores junto con las fibras que llevan la sensación de posición y vibración.
El tacto grueso, que permite sentir el estímulo táctil pero sin una localización

Granado Yance. 113


UNEFA Examen Fisico Segmentario

exacta, va por fibras que hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas
cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos
hasta el tálamo.

Dermátomos.
Son áreas de la piel inervadas por un determinado nervio espinal. Existen mapas
que dibujan los distintos dermátomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones.

Algunos dermátomos relacionados con la sensibilidad que conviene recordar son:

pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
ortejos 1, 2 y 3 de los pies L5
ortejos 4, 5 de los pies y talón S1

Examen Neurológico.
Introducción.

Se revisa el examen neurológico en términos generales, sin pretender cubrir


todos los detalles que maneja un neurólogo.

Esquema general.

I. Examen mental.
II. Nervios craneales.
III. El sistema motor.
IV. El sistema sensorial.
V. Signos de irritación meníngea.

I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el capítulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la
sección del Examen Físico General.

II. Nervios craneales.


Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos
se presenta a continuación (se recomienda complementar con lo que se presenta en la
sección sobre anatomía):

Granado Yance. 114


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Par(es) craneal(es) Funciones

• I.............................. Olfato
• II.............................. Agudeza visual y campos visuales
• II, III....................... Reflejos pupilares
• III, IV, VI............... Movimientos extraoculares
• V............................ Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y
movimientos de la mandíbula.

• VII.......................... Movimientos de la cara


• VIII........................ Audición y equilibrio
• IX, X..................... Deglución, elevación del velo del paladar y
reflejo

faríngeo.

• V, VII, X, XII........ Voz y lenguaje.

• XII......................... Movimientos de la lengua

Primer Nervio Craneal u Olfativo.


Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. Se
le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Es necesario asegurarse
que las fosas nasales estén permeables. Se le pide al paciente que cierre los ojos. En
forma alternada, se tapa un orificio nasal y por el otro se aproximan productos que
tengan olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.

Anosmia: es la pérdida del olfato. Puede deberse a muchas causas: congestión nasal,
fractura de la base del cráneo con lesión del nervio, hábito de fumar, uso de cocaína. Al
disminuir el olfato también se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo Nervio Craneal o Nervio Óptico.


En relación a este nervio se explora:

• Agudeza visual
• Campo visual
• Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio óptico al globo ocular)

Estos aspectos ya han sido presentados en la sección de los ojos en el Examen de la


Cabeza.

Tercer nervio craneal u oculomotor.


Cuarto nervio craneal, troclear o patético.
Sexto nervio craneal o abducente.

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido
presentados en la sección de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Granado Yance. 115


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Quinto Nervio Craneal o Trigémino.


Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar
superior y maxilar inferior. Para examinar la integridad de este nervio se investiga la
sensación al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una tórula de
algodón o un dedo) y la sensación térmica (con tubos que contengan agua fría y
caliente).

Reflejo corneal: se aplica un estímulo sobre la córnea (ej.: con una tórula de algodón,
cuidando de no dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo. La vía aferente es
por la rama oftálmica del nervio trigémino y la eferente por el nervio facial.

El componente motor de este nervio se investiga pidiéndose al paciente que


apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia.

Séptimo Nervio Craneal o Facial.


Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los
2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de
los párpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encías,
en orden sucesivo.

Por compromiso del VII par el paciente no logra cerrar bien el ojo (el globo
ocular se tiende a desviar hacia arriba, en un esfuerzo que la córnea quede cubierta con
el párpado). Debe recordarse que lo contrario, o sea, abrir el párpado, depende del
músculo elevador que viaja junto con el III par. Por lo tanto, en la parálisis del VII par
no se cierra bien el ojo y en la parálisis del III par se observa una ptosis palpebral.

Parálisis facial periférica: el compromiso del VII par es completa: no se forman


arrugas en la frente, no se cierra bien el ojo y no se contrae la musculatura de la cara por
lo que la comisura de la boca se desvía hacia el lado sano.

Parálisis facial central: ocurre todo lo anterior, salvo que se producen arrugas en la
frente debido a que tiene inervación de ambos hemisferios cerebrales (también el
orbicular de los párpados podría tener inervación bilateral).

Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo.


Este nervio tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la
audición y la segunda, en el equilibrio.

Para evaluar la audición se recomienda ver la sección de oído en el Examen de la


Cabeza.

Tinitus: es un ruido o zumbido permanente. Se tiende a asociar a algún grado de


hipoacusia.

Granado Yance. 116


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El equilibrio depende del sistema vestibular (canales semicirculares, utrículo y sáculo),


pero también del cerebelo, la sensibilidad propioceptiva y la visión.

Las afecciones del sistema vestibular generan sensación de inestabilidad, vértigo


y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

Vértigo: es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho


malestar, y que puede acompañarse de náuseas y vómitos. El paciente nota que todo
gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensación más inespecífica y que
los pacientes describen como "sensación de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir
el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.

Nistagmo: es una oscilación rítmica, involuntaria, de ambos ojos, con un


desplazamiento lento hacia un lado (que depende del lado contralateral sano), y un
desplazamiento rápido de retorno. La dirección del nistagmo se define por la fase
rápida. Esta oscilación puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En
una lesión vestibular periférica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase rápida es
hacia el lado contrario de la lesión.

Noveno Nervio Craneal o Glosofaríngeo.


Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Décimo Nervio Craneal o Vago.


Participa en muchas funciones, pero en forma especial, llevando los impulsos del
sistema parasimpático a distintos órganos: corazón, tubo digestivo, vísceras
abdominales, etc.

Alteraciones del nervio vago determinan dificultad para tragar (disfagia) y


parálisis del velo del paladar (que a su vez favorece la regurgitación de líquidos por la
nariz al tragar). Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o
disfonía.

Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita


al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un
bajalenguas. Se le pide al paciente que diga "aah" y se ve si se elevan ambos lados del
velo del paladar. También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando la pared
posterior de la faringe (debe producirse una arcada).

Undécimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.


Este nervio inerva el músculo esternocleidomastoídeo y permite que la cabeza
gire hacia el lado opuesto. También inerva la parte alta del músculo trapecio y permite
la elevación de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro
lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, también contra
resistencia. En ambos casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Granado Yance. 117


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Duodécimo Nervio Craneal o Hipogloso.


Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este
nervio, la lengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión; esto se
debe a las inserciones que presenta el músculo en su base. También se puede investigar
la fuerza de la lengua sobre las mejillas. Se notaría mayor fuerza en el lado
comprometido.

Después de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada.

Examen Neurológico.
El sistema motor.

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en:

• Movimientos y fuerzas
• Tono muscular
• Reflejos osteotendíneos y otros
• Coordinación
• Movimientos involuntarios
• Masas musculares

Movimientos y fuerzas musculares.


Se examinan los distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al
paciente que efectúe movimientos en forma libre o mientras se le opone resistencia. Que
mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.

Algunos de movimientos y evaluación de fuerzas que se examinan son:

MOVIMIENTO MÚSCULO OCUPADO RAIZ


NERVIOSA
flexión del codo participa el músculo bíceps C5, C6
braquial
extensión del codo participa el músculo tríceps C6, C7, C8
empuñar las manos con C7, C8, D1
fuerza
separar los dedos de las C8, D1
mano
oposición del pulgar contra C8, D1
el dedo meñique
flexión de la cadera músculo ileopsoas L2, L3, L4
extensión de la cadera músculo glúteo mayor S1
aducción de las caderas músculos aductores L2, L3, L4

Granado Yance. 118


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abducción de las caderas músculos glúteos mediano L4, L5, S1


y menor
flexión de las rodillas músculos gastronemios L4, L5, S1, S2
extensión de las rodillas músculos cuádriceps L2, L3, L4
flexión dorsal del pie músculos tibiales anteriores L4, L5
flexión plantar del pie músculos de la pantorrilla S1

Una debilidad simétrica de la musculatura proximal (ej: a nivel de las dos


caderas) sugiere la posibilidad de una miopatía. Si la debilidad es simétrica, pero
principalmente distal, podría tratarse de una polineuropatía.

Algunas definiciones:

Paresia: disminución de fuerzas.

Plejia: parálisis, ausencia de movimiento.

Monoparesia o monoplejia: si afecta sólo una extremidad.

Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armónica (si afecta por
igual la extremidad superior y la inferior) o disarmónica (si el compromiso es
desigual).

Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores.

Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.

Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de


0 a 5):
0 no se detectan contracciones musculares
1 se detecta una contracción muy débil, sin producir movimiento
2 contracción muscular débil, que no logra vencer la fuerza de
gravedad
3 se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad
4 movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza
externa
5 Movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa,
sin evidencia de fatiga. Esta es la condición normal.

Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las
extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexo-extensión en los
codos, muñecas, rodillas y tobillos.

Granado Yance. 119


UNEFA Examen Fisico Segmentario

El tono muscular normal corresponde a una ligera tensión o resistencia al


movimiento pasivo. Con la práctica, se logra evaluar el grado de resistencia que se
considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajarse. Las
variaciones de lo normal, son:

• Hipotonía: tono muscular disminuido


• Hipertonía: tono muscular aumentado. Este signos puede presentarse de distinta
forma:
• Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el
movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal.
• Rigidez plástica o "en tubo de plomo": el aumento del tono muscular es parejo
a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar en afecciones
extrapiramidales.
• Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas
sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda
dentada. También se puede encontrar en afecciones extrapiramidales.

Reflejos tendíneos profundos.


Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se
aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el
músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente
energía para obtener una contracción.

El examinador se fijará en la velocidad y la intensidad de la contracción


muscular. Siempre se debe comparar un lado con el otro.

Los reflejos se pueden encontrar normales, disminuidos o aumentados.

Hiperreflexia: cuando la respuesta es muy acentuada. También cuando bastan


estímulos suaves para obtener el reflejo. Es frecuente que el área reflexógena esté
aumentada (es el área en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del
martillo).

Algunos de los reflejos osteotendíneos más estudiados son:

• Reflejo bicipital (raíces C5, C6)


• Reflejo tricipital (raíces C6, C7)
• Reflejo braquioradial o supinador (raíces C5, C6)
• Reflejo rotuliano (raíces L2, L3, L4)
• Reflejo aquiliano (principalmente raíz S1)

Otros reflejos.
• cutáneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisináptico que se
estimula en la piel. El estímulo se aplica con un objeto romo desde el borde
lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los músculos
abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encéfalo y

Granado Yance. 120


UNEFA Examen Fisico Segmentario

cuando existe una lesión de la vía piramidal se comprometen. En personas


obesas, con grandes cicatrices abdominales o ancianas, pierden significado.

• reflejo plantar (raíces L5, S1): el estímulo se aplica con un objeto romo por el
borde lateral de la planta del pie, desde el talón hacia arriba, tomando una curva
hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los
dedos se flecten. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera
y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar
una separación como abanico. Esta alteración se conoce como signo de
Babinski.

• clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesión de la vía


piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del músculo y
luego se sostiene la tracción. El clonus consiste en contracciones sucesivas como
una oscilación muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo
aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentación de las lesiones de la vía


piramidal.
Cuando ocurre una lesión en la corteza cerebral o la cápsula interna, que
compromete los movimientos, se observan alteraciones que serán diferentes según la
ubicación de la lesión y en qué etapa de la evolución se encuentra el paciente. Puede
ocurrir:

• Si la lesión es predominantemente de la corteza: la hemiplejia será


disarmónica.
• Si la lesión es predominantemente de la cápsula interna: la hemiplejia será
armónica.
• Si la lesión es de instalación reciente (ej: en oclusión vascular): se encuentra
una hemiplejia contralateral, con hipotonía, hiporreflexia y respuesta plantar
muda o indiferente. Después de algunas semanas o meses, la plejia puede
haberse recuperado un poco, pero ahora se encuentra hipertonía "en navaja",
hiperreflexia osteotendínea, signo de Babinski y podría encontrarse clonus.
• Al comienzo de un AVE se puede observar una desviación conjugada de la
mirada hacia el lado de la lesión por el efecto predominante del hemisferio sano
("los ojos miran hacia la lesión del cerebro" o "evitan mirar la hemiplejía"). A
veces, la cabeza también se desvía en forma similar. En la cara se observan los
signos de una parálisis facial central. Desde un principio se afectan los reflejos
abdominales.

Las lesiones de la vía piramidal a nivel del troncoencéfalo pueden producir


hemiplejias alternas: se observa déficit de nervios craneanos del mismo lado de la
lesión (ipsilateral) y hemiplejia braquio-crural contralateral.

Coordinación de los movimientos.

Granado Yance. 121


UNEFA Examen Fisico Segmentario

La coordinación de los movimientos musculares requiere la integración de


distintas áreas: el sistema motor, el cerebelo, el sistema vestibular, el sistema sensorial.
Entre ellos, el cerebelo tiene mucha importancia.

Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas, destacan:

• Prueba índice-nariz y talón-rodilla: en afecciones de un hemisferio del


cerebelo se puede observar dismetría en el mismo lado de la lesión (en la
dismetría falta precisión al acercarse a tocar un objeto determinado).

• Efectuar movimientos alternantes rápidos: por ejemplo, golpear una


superficie en forma sucesiva con la palma de la mano y el dorso de ella; girar las
manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinación se llama
adiadococinesia y también se encuentra en lesiones del cerebelo.

• Observación de la marcha: por ejemplo, en lesiones del cerebelo se presenta


una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rígida y
con pasos cortos.

Presencia de movimientos involuntarios.


Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los núcleos basales del cerebro.

Entre los temblores destaca:

• De reposo: se notan más cuando la extremidad está en reposo y desaparecen o


disminuyen cuando se efectúa un movimiento (p.ej.: el temblor del Parkinson)

• Posturales: se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del


hipertiroidismo, en estados de ansiedad, los de tipo esencial o familiar)

• Intencional: aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al


acercarse al objeto (p.ej.: en lesiones cerebelosas).

Muchos de estos temblores aumentan cuando la persona se pone nerviosa.

Otros movimientos involuntarios:

• Atetosis: es un trastorno caracterizado por movimientos continuos,


principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como
"serpientes"), que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.

• Corea: corresponde a movimientos bruscos y rápidos, desordenados, que


afectan a segmentos del cuerpo, que habitualmente se localizan en la cara,
lengua y parte distal de las extremidades (ej.: corea de Sydenham en la fiebre
reumática).

Granado Yance. 122


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Tics: son movimientos breves y repetitivos, que la persona no logra controlar


bien (p.ej.: pestañear en forma exagerada, muecas, encogida de hombros, etc.).

• Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos y bizarros que se ven


con más frecuencia en la cara (ej: movimientos de labios, protrusión de la
lengua). Algunos medicamentos, como los fenotiazínicos, tienden a producirlos
(discinesias tardivas).

• Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o


desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: torciones de la
cabeza y ojos por medicamentos fenotiazínicos; espasmo del escribiente).

Masas musculares.
Así como se evalúan las fuerzas, el observar las masas musculares es otro elemento
del examen físico. Puede ocurrir:

• Atrofia muscular secundaria a denervación de nervios periféricos. Es necesario


diferenciar de atrofias musculares por desuso, por desnutrición o por miopatías.

• Fasciculaciones: pequeños movimientos en el músculo mismo debido a


contracciones de unidades motoras, que se han liberado como consecuencia de
fenómenos de denervación.

Examen Neurológico.
Sensibilidad.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

• Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores)


• Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos)
• Posición y vibración (columnas posteriores)
• Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida de las áreas de
interpretación sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro.

El tacto se examina tocando con los dedos o con una tórula de algodón. La
sensación de dolor se puede investigar con agujas estériles (nunca con un objeto
punzante que pueda transmitir infección de un paciente a otro). La sensación térmica se
estudia con tubos de ensayo con agua a distinta temperatura. La propiocepción se
investiga cambiando de posición los dedos de los pies o las manos. Para la sensación
vibratoria se usa un diapasón.

En base al examen, se puede encontrar:

• Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia

Granado Yance. 123


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una


hipoestesia
• Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
hiperestesia
• Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones
dolorosa, por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón
• Parestesias: son sensaciones como "hormigueos", adormecimiento, "agujas que
pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad


térmica ya que van por las mismas vías.

La sensación vibratoria se examina con un diapasón de baja frecuencia (entre


128 Hz y 256 Hz), que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulación
metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, etc.).

Esta sensación se pierde en enfermedades como la diabetes mellitus de larga evolución.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en


qué posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para
evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogiéndolo por
ambos lados y se flecta hacia arriba o hacia abajo (se evita tomar por el lado dorsal y
ventral para que no influyan factores de sensación táctil por la presión ejercida).

La capacidad para discriminar algunos estímulos depende de la corteza cerebral en sus


áreas sensoriales. Según esto se puede encontrar:

• Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo


los ojos cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave). Cuando esta habilidad se pierde se
habla de astereognosis (o astereognosia)

• Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un


número que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de
la mano u otra parte del cuerpo.

• Discriminación entre dos puntos: usando dos objetos con punta se tocan dos
zonas, con una separación de milímetros y se ve si el paciente reconoce uno o
dos estímulos.

• Reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado, estando con los ojos


cerrados.

• Fenómeno de extinción: se aplican dos estímulos en las mismas zonas en cada


lado del cuerpo y se ve si el paciente reconoce los dos estímulos o se le "pierde"
uno de ellos (ocurre en el lado de una hipoestesia).

Signos meníngeos.

Granado Yance. 124


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Signos meníngeos aparecen cuando existe una inflamación de las meninges. Esto
se puede debe a una infección (meningitis) o por la presencia de sangre libre en el
espacio subaracnoídeo.

Los signos meníngeos que con más frecuencia se buscan son:

• Rigidez de nuca
• Signo de Brudzinski
• Signos de Kernig.

De todos estos signos, la rigidez de nuca es la que con más frecuencia se encuentra.
En todo caso, desde el punto de vista clínico, no se debe confiar mucho en estos signos
y ante la duda diagnóstica es preferible recurrir a efectuar un scanner de cerebro seguido
por una punción lumbar para analizar el líquido cefalorraquídeo.

Vistos estos signos con más detalle:

Rigidez de nuca
El paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene
explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no esté con temor. Se toma su
cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente
está relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que
desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta
formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de
entrenamiento para lograr una idea de cuándo existe una rigidez de nuca. Cuando existe
una irritación meníngea, la RESISTENCIA ES AL FLECTAR LA CABEZA y no
con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el
antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se tiene la seguridad sobre
la estabilidad de la columna cervical.

Signo de Brudzinski
Se flecta la cabeza con un poco de mayor energía, pero sin exagerar, y se observa si
tiende a ocurrir una flexión de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las
rodillas. En condiciones normales no debería ocurrir.

Signo de Kernig
Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y
las rodillas.

Examen Neurológico.
Cuadro resumen de varias lesiones neurológicas (no necesariamente está todo presente).

Granado Yance. 125


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Ubicación de Motor Sensibilidad Reflejos Tono


la lesión tendíneos muscular.
Corteza Hemiplejia Hemianestesia Aumentados Aumentado
cerebral o disarmónica contralateral (fase tardía); "en navaja".
cápsula interna contralateral, si signo de En la fase
(p.ej.: oclusión es en corteza, y Babinski; aguda:
arterial por armónica, si es abdominales disminuido.
embolía o la cápsula abolidos. En
trombosis) interna. Posible la fase
desviación aguda, los
conjugada de la reflejos
mirada ("mira la tendíneos
lesión"). pueden estar
disminuidos.
Troncoencéfalo Hemiplejias Variable Aumentados Aumentado
(p.ej.: oclusión alternas; (fase tardía) "en navaja".
arterial por diplopia; En la fase
embolía o disartria aguda:
trombosis) disminuido.
Cerebelo (p.ej.: Ataxia, No afectada Normales o Hipotonía
isquemia, dismetría, disminuidos
tumor) adiadococinesia,
marcha atáxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
Neuronas Paresia y atrofia No afectada Disminuidos Posiblemente
motoras muscular en disminuido
inferiores (astas determinados
anteriores de la segmentos;
médula) (p.ej.: fasciculaciones
polio)
Polineuropatía Paresia y atrofia Déficit Disminuidos Posiblemente
(varios nervios muscular de sensorial disminuido
periféricos) predominio distal, como
(p.ej.: distal; a veces, "calcetín" o
alcoholismo, fasciculaciones "guante";
diabetes) parestesias
Unión Fatigabilidad, No afectada Normal Normal
neuromuscular más que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)
Músculo (p.ej.: Paresia No afectada Normal o Normal o
distrofia proximal, más disminuido disminuido
muscular) que distal

Granado Yance. 126


UNEFA Examen Fisico Segmentario

RESUMEN DEL EXAMEN NEUROLÓGICO:

1. Conciencia y examen mental


a) Nivel de conciencia
 orientación en el tiempo
 orientación en el espacio
 reconocimiento de personas
b) Lenguaje:
 capacidad para comprender preguntas simples
 capacidad para responder en forma atingente
 capacidad para nombrar objetos
 capacidad para leer
 capacidad para escribir
c) Memoria
 de hechos remotos
 de hechos recientes
 capacidad para aprender cosas nuevas
d) Funciones cognitivas superiores
 pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
 cálculo aritmético y series invertidas
 capacidad para reproducir un dibujo
e) Estructuración del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones,
alucinaciones)
f) Estado anímico y personalidad
2) Nervios craneanos
I) Olfatorio
II) Optico
III) Oculomotor
IV) Troclear
V) Trigémino
VI) Abducente
VII) Facial
VIII) Auditivo
IX) Glosofaríngeo
X) Vago
XI) Espinal Accesorio
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Movimientos y fuerzas
b) Tono muscular
c) Reflejos osteotendíneos y otros
d) Coordinación de los movimientos
e) Movimientos involuntarios
f) Masas musculares
4) El sistema sensorial (sensibilidad)
a) Tacto superficial
b) Dolor y temperatura

Granado Yance. 127


UNEFA Examen Fisico Segmentario

c) Posición y vibración
d) Discriminación de distintos estímulos
5) Signos de irritación meníngea

Examen Neurológico.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: adiadococinesia, analgesia,
atetosis, corea, cuadriparesia, cuadriplejia, disestesia, dismetría, disquinesias o
discinesias, distonías, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia,
hemiplejia, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopatía,
monoparesia, monoplejía, paraparesia, paraplejia, paresia, parestesias, plejia, tinitus.

Preguntas:

1. ¿Cómo se distingue una parálisis facial central de una periférica?


2. ¿Qué hemianopsia da una lesión que afecta la decusación de fibras en el quiasma
óptico?
3. ¿Qué alteración de la mirada produce una parálisis del sexto nervio craneal de
un lado?
4. ¿Hacia dónde se desvía la lengua cuando existe una parálisis del nervio
hipogloso de un lado?
5. ¿Qué trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. ¿Por dónde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la médula espinal?
7. ¿Por dónde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la médula espinal?
8. ¿Qué tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relación a qué lesiones?
9. ¿Qué signos se pueden encontrar en una meningitis?

Examen vascular periférico


Conceptos de anatomía y fisiología

En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de
las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se
distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se
efectúa por las venas profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial
y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema
profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal,
en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube
por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco
poplíteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas.

Granado Yance. 128


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de


venas perforantes o comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en
su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:

(1) en el sentido de retorno hacia el corazón


(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los


músculos, como ocurre al caminar o correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su


estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna
de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la
columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este
aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de
edema.

La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:

(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes


(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con
el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan
alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras
varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular
que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se
van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa
drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van
intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica.
En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se


intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:

(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en


la salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido.

También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas


de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica
está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Éste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una
depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el

Granado Yance. 129


UNEFA Examen Fisico Segmentario

problema es un menor drenaje linfático, se forma un edema duro (ej: después de una
mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico
Sistema arterial

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los


lugares en donde se palpan.

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se


sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación


intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando
se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores
o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad
determinada de cuadras y se alivia con el reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se


vuelve pálido y frío, y se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden
comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes,


frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los
ortejos y del pie, uñas gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o
desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que
evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente.
Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se
ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie),
se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato,
puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si
existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia
valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:

(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado,


esclerodermia, etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices,
especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o
externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.

Granado Yance. 130


UNEFA Examen Fisico Segmentario

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis,


por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son
frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan
por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente
a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero
el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de
progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo


de una embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clínicos
son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el
compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la
cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de
producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación colateral, ya
que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las
superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y


se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión
venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la
piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor
pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el
lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El
conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:

(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se
infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que
el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar
el desarrollo de úlceras o la complicación más temida, la gangrena húmeda
(combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar
descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse
los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis,


gangrena, várices, vasculitis

Preguntas:

Granado Yance. 131


UNEFA Examen Fisico Segmentario

1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?


2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?

Ejemplo de cómo presentar la información del examen


físico.
(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

1. Posición activa, sin alteraciones.


2. Deambulación normal.
3. Facie no característica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg,
talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la
espalda, sin características de malignidad.
7. No se palpan adenopatías.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los
pulsos disminuidos:
P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P.Pedio
P.
Derecha ++ ++ ++ + + + -
Izquierda ++ ++ ++ + - - -
(Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la
intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiración: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral
rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo
visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes
netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-
venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas
nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de
los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audición.

Granado Yance. 132


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente


a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se
auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin
adenopatías.

• Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la percusión;


vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos
agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección,
palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada
hallazgo).
• Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la
línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos
por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que
se ausculta mejor en el foco aórtico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se


palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los
vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran
hernias.

• Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea


medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10
cm.
• Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño.
Riñones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.


Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores
destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La
piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo
mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

• Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio.


Anímicamente impresiona algo deprimida.
• Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
• Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito
dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le
cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

Granado Yance. 133


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad


propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando
con los ojos cerrados.
• Sin signos meníngeos.

Principales síndromes clínicos.


Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica
clínica, se presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman
síndromes clínicos.

Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un


paciente ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un
enfermo con un síndrome anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de
su anemia se puede deber a pérdidas de sangre, hemólisis o falla medular en la
producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un
abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada
una de ellas.

A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión


exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

• Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter


opresivo, que se irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior
izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duración, que se
desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia
con el reposo.

• Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos,


disnea paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad,
fatiga o debilidad muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea,
taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular, cardiomegalia,
soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales,
crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

• Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad,


anorexia. Al examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso
de conciencia, sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen
pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se
puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

Granado Yance. 134


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de


calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación,
palpitaciones, fatigabilidad. También nerviosismo, intranquilidad (en cambio los
ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres se presentan alteraciones de
las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se puede
encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente,
suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio
difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retracción
del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo
(signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

• Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío,


fatiga, disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía,
constipación, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y
duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una facie poco
expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes
laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y
áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es
ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento
(bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase
de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse
galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de
hormona tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

• Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden


presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las
mujeres puede ocurrir una alteración de sus menstruaciones, con amenorrea u
oligomenorrea. En el examen físico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el
tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color
rojizo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se
transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y
equímosis (púrpura); en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas.
Es frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas musculares tienden
a estar disminuidas. Las cifras de presión arterial se registran elevadas
(hipertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles
elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

• Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente,


que se alivia con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se
debe a una úlcera péptica (gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive
en la primavera.

• Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza


por vómitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes.
También se presentan náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los
vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo que la

Granado Yance. 135


UNEFA Examen Fisico Segmentario

desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en


la región del epigastrio, al sacudir al paciente.

• Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea


acompañada de mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de
tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

• Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja


de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o
deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la
cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensión
abdominal.

• Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por


distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos,
y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrán
variar. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. En otros puede
ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el
examen físico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia
parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas
vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del
hígado, esplenomegalia, fétor hepático, equímosis, ginecomastia, disminución
de las masas musculares. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas.
Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente
en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede
haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las
pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la
sangre y de glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riñones:

• Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección


estreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria
y oliguria. En el examen físico el paciente presenta una facie vultuosa, edema
(de párpados, manos y pies) e hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio
pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros
hemáticos. Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo
elevadas.

• Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un


cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exámenes de
laboratorio la alteración principal es una proteinuria en orina de 24 horas que
alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia,
con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se encuentra hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. El síndrome nefrótico se considera impuro cuando se
presenta con hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal (cuando es
puro estas manifestaciones no están).

Granado Yance. 136


UNEFA Examen Fisico Segmentario

• Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan


anorexia, astenia, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia.
En el examen físico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La
piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha
urémica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos
avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor
urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis.
En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la
creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción:

• Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria,


disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o
micción en dos o más tiempos, sensación de micción incompleta. En el examen
físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados, un "globo"
vesical.

Relacionados con el sistema hematológico:

• Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones,


cefalea, fatigabilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de
pecho o insuficiencia cardíaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la
velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y de las
condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez de la
piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de ejección
de tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de
laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.

• Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y


mucosas (púrpura). También existe tendencia a sangramientos como epistaxis,
gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. En
los exámenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de
coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento
de las plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:

• Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre,


náuseas, vómitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región
lumbar o el cuello. En general, el paciente está decaído y puede estar
comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más específicos son
la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se
confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado.

• Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea,


vómitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen físico se puede
encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. También es frecuente encontrar
bradicardia.

Granado Yance. 137


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio,


equímosis, mioclonías, púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones
sanguíneas en la piel con formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo;
comúnmente se le conoce como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un
músculo o un grupo de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?
2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?

1.- Hemograma
Preparado por: Diego García — Huidobro Munita.

Es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre.
Traduce los equilibrios anátomo-fisiopatológicos de la producción y destrucción de los
elementos figurados sanguíneos.

El hemograma incluye el recuento celular y la morfología al microscopio,


distinguiéndose así del examen llamado celldyn, que solo considera el recuento de las
células sin hacerlo en forma diferenciada (leucocitos). Algunos centros consideran
dentro de los elementos examinados los glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas, mientras
que otros solamente los primeros dos.

La muestra que se utiliza es una muestra de sangre venosa anticoagulada con EDTA.

1. ERITROCITOS.

En la evaluación de esta serie hematológica se considera el conteo, hematocrito


(HTO, porcentaje de la sangre que corresponde a glóbulos rojos), concentración de
hemoglobina (HGB, concentración total de hemoglobina), e índices de los glóbulos
rojos como el volumen corpuscular medio (MCV, tamaño globular promedio),
concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC, concentración promedio de
hemoglobina de los eritrocitos), hemoglobina corpuscular media (MCH, concentración
de hemoglobina promedio en cada eritrocito) y distribución por tamaño de los glóbulos
rojos (RDW, dispersión en los tamaños de los eritrocitos).

Los valores normales para las variables estudiadas son los siguientes:

Sexo Número Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina


Hombres 4.2-5.4 x 106/mm3 42-52 % 14-17 g/dl

Granado Yance. 138


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Mujeres 3.6-5.0 x 106/mm3 36-48 % 12—16 g/dl

MCV: 82-98 fl.

MCHC: 31-37 g/dl.

MCH: 26-34 pg/célula.

RDW: 11.5-14.5.

Tanto el número de eritrocitos, como el HTO son parámetros que evalúan la


cantidad de glóbulos rojos en la sangre. Disminución en los valores, es una condición
llamada anemia, que puede ser originada por disminución de la hematopoyesis medular,
destrucción celular, pérdidas directas o en forma facticia por dilución sanguínea (ver
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS). Por el contrario, el resultado de la medición de
estos parámetros puede estar aumentado, condición llamada policitemia o poliglobulia.
Puede estar causada por un aumento en la producción medular en forma primaria
(Policitemia vera), o secundaria a enfermedades sistémicas (altura, enfermedades
pulmonares, enfermedad cardiovascular), o en forma facticia (deshidratación). Un HTO
menor de 20% está asociado a I. cardíaca y muerte, mientras que uno mayor a 60% con
coagulación espontánea de la sangre.

El mejor parámetro para evaluar si la cantidad de eritrocitos es adecuada para el


organismo, es evaluar si pueden cumplir su función: llevar oxígeno a la periferia del
organismo, actividad llevada a cabo por la hemoglobina del glóbulo rojo. Ésta, es una
molécula que se compone de una proteína, globina, y un compuesto hem, formado por
fierro y porfirinas, que le da la coloración roja a la sangre. Es el mejor parámetro porque
algunos eritrocitos pueden tener un mayor contenido de hemoglobina que otros,
permitiéndoles cumplir su función a pesar de poder estar levemente disminuidos en
cantidad. La disminución de HGB también origina anemia, cuya clasificación será
discutida junto con la disminución del número eritrocitario y HTO.

Por lo general, inmediatamente después de una hemorragia la medición del HTO


o HBG no permiten evaluar la proporción de ésta ya junto con perderse elementos
figurados, se pierde plasma que los diluye, por lo que la proporción glóbulos rojos en la
sangre, sigue siendo la misma, a pesar de que hay una menor cantidad de sangre. Se
hace evidente la pérdida a medida que se recupera la volemia perdida, ya que se diluyen
los eritrocitos en mayor cantidad de sangre.

Para evaluar si la capacidad regenerativa de los eritrocitos por parte de la médula ósea
es adecuada, existe un examen llamado recuento reticulocitario, que permite distinguir
anemias causadas por falla medular (hiporegenerativas, Indice Reticulocitario (IR)
menor 2), de aquellas originadas por destrucción (regenerativas, IR mayor de 3, ver
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS). Esta prueba indica el porcentaje que los
reticulocitos, precursores directos de los glóbulos rojos, en la sangre periférica. En
condiciones normales ocupan un 0.5-1.5%. Para que la medición sea significativa, se
deben evaluar en relación al numero total de eritrocitos, corrigiéndose así:

Índice Reticulocitario (IR) = Reticulocitos x HTO


45

Granado Yance. 139


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Los índices de los glóbulos rojos permiten diferenciar las anemias. Según
tamaño: microcíticas (MCV disminuido), normocíticas (MCV normal) o macrocíticas
(MCV aumentado). Según concentración de hemoglobina: hipocrómica (MCH o
MCHC disminuido) o normocrómica (MCH o MCHC normal).

El volumen corpuscular medio (MCV) se calcula con el número de eritrocitos y


el HTO:

MCV = HTO x 10
Número de eritrocitos (106/ml)

La concentración media corpuscular de hemoglobina (MCHC) se calcula con la


medición de HGB y el HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos:

MCHC = HGB x 100


HTO

La concentración media de hemoglobina (MCH) se calcula con la medición de la HGB


y el número total de eritrocitos, indicando la hemoglobina de cada uno de éstos:

MCH = HGB x 10
Número de eritrocitos (106/ml)

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS:

SEGÚN TAMAÑO Y CANTIDAD DE HEMOGLOBINA.

1. Microcíticas, Hipocrómicas: Alteración síntesis de Hemoglobina.

1. Disminución de Fierro (causa más frecuente a nivel mundial).


1. Pérdida de sangre: hemorragia (gastrointestinal, genitourinario),
hemólisis.
2. Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia.
3. Malabsorción.
4. Dieta inadecuada.
2. Alteración síntesis de globinas: Talasemias.
3. Alteración síntesis de hem: anemia sideroblástica.
4. Enfermedades crónicas.

2. Normocíticas, normocrómicas:

1. Hemorragia aguda
2. Hemólisis aguda.
3. Hipoplasia medular: anemia aplástica.
4. Infiltración medular: cáncer, mielofibrosis.
5. Disminución de la producción de eritropoietina: I. renal, I. hepática, alteraciones
endocrinas, desnutrición.
6. Enfermedades crónicas.
7. Secuestro esplénico.

Granado Yance. 140


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3. Macrocíticas, hipercrómicas: Alteración síntesis compuestos nucleares.

1. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12):


1. Déficit nutricional (vegetarianos estrictos).
2. Malabsorción.
3. Disminución del factor intrínseco: anemia perniciosa.
4. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo,
niñez.

2. Déficit de folatos (vitamina B9):


1. Baja ingesta: dieta baja en verduras, alcoholismo.
2. Malabsorción.
3. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo,
niñez.
4. Uso de antagonistas: metotrexate, triamterene, trimetoprim.
5. Aumento de las pérdidas: hemodiálisis.

3. Mielodisplasias.
4. I. hepática.
5. Hipotiroidismo.

 SEGÚN REGENACIÓN SANGUÍNEA

1. Hiporegenerativas:

1. Déficit de fierro no tratado.


2. Anemia perniciosa no tratada.
3. Enfermedades crónicas.
4. Radiación de la médula ósea.
5. Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, disminución eritropoietina (I. renal).
6. Anemia aplástica, por infiltración o fibrosis medular.
7. Mielodisplasias.
8. Alcoholismo.

2. Regenerativas:

1. Anemias hemolíticas.

1. Autoinmune.
2. Alteraciones de membrana globular.
3. Déficit enzimático globular.
4. Malaria.

2. Después de hemorragias (3-4 días).


3. Después de tratamiento de anemias hiporegenerativas.

Otra parte del hemograma considera el examen directo al microscopio de la sangre,


es decir, un frotis sanguíneo, que permite afinar el diagnóstico. Los parámetros
normales para los glóbulos rojos son: tamaño: normocítico: 7-8 µm, color:
normocrómico (coloración normal), forma: disco bicóncavo, estructura: anucleada.

Granado Yance. 141


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Anormalidades:

• Anisocitosis: amplia variación de tamaño globular: anemia severa (déficit de


fierro, anemia hemolítica, hiperesplenismo).
• Microcitosis: glóbulos pequeños: ver ANEMIA MICROCÍTICA.
• Macrocitosis: glóbulos grandes: ver ANEMIA MACROCÍTICA.
• Hipocromía: coloración pálida globular: ver ANEMIA HIPOCRÓMICA.
• Poiquilocitos: variación anormal de la forma: cualquiera anemia severa (déficit
de fierro, megaloblástica, Sd. mieloproliferativo, hemólisis).
• Esferocitos: células esféricas sin centro pálido, frecuentemente pequeños
(microesferocitosis): esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica autoinmune
Coombs (+) y post tranfusional.
• Ovalocitos: células ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de fierro.
• Target cells: glóbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio
(como disco de "tiro al blanco"): I. hepática, talasemias.
• Esquistocitos: glóbulos contraídos irregularmente o fragmentados: uremia,
anemia hemolítica, púrpura trombocitopénico trombótico.
• Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas de membrana:
abetalipoproteinemia.
• Células como lágrimas: Sd. mieloproliferativo, talasemia.
• Eritrocitos nucleados: glóbulos nucleados: anemias hemolíticas, leucemias, Sd.
mieloproliferativo, policitemia vera, mieloma múltiple, cualquier anemia muy
severa.
• Cuerpos de Howell-Jolly: cuerpos oscuros dentro de los glóbulos:
esplenectomizados, anemia perniciosa, talasemia.
• Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otro: mieloma múltiple,
hipergammaglobulinemia, embarazo.

1.2 LEUCOCITOS.

La evaluación de esta serie hematológica considera el conteo total de los


leucocitos (WBC), y diferencial en neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos,
linfocitos, así como también el conteo diferencial de las series hematopoyéticas de los
neutrófilos.

Los valores normales estudiados son los siguientes:

Número total de Leucocitos 5.000 — 10.000 mm3


Neutrófilos 50-62 %
Segmentados 95 %
Baciliformes 1-2 x mm3 (5%)
Juveniles 0 x mm3
Mielocitos 0 x mm3
Mieloblastos 0 x mm3
Basófilos 0-1 %
Eosinófilos 0-3 %
Monocitos 3-7 %

Granado Yance. 142


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Linfocitos 25-40 %

La medición del número total de los leucocitos, sirve de guía para evaluar la
severidad de la enfermedad. El análisis diferencial puede ayudar a precisar el
diagnóstico del paciente, asociado a la clínica que presente. Un aumento de los WBC
por sobre 10.000, se llama leucocitosis, que generalmente es causada por el aumento de
una serie celular. Es raro que aumenten todas las series, lo que podría deberse a
hemoconcentración. Generalmente se produce en infecciones agudas, donde el número
de los leucocitos depende de la gravedad de la infección, resistencia del paciente, edad,
eficiencia y reserva de la médula ósea. Otras causas de leucocitosis son leucemia y
alteraciones mieloproliferativas, cirugía, neoplasias, toxinas, uremia, tormenta tiroídea,
drogas, hemólisis, hemorragia aguda, post-esplenectomía, necrosis tisular. Cuando en la
sangre se detecta que está aumentada la proporción de células precursoras de los
leucocitos (baciliformes mayor a 5%) se llama desviación a izquierda, lo que
generalmente indica una infección grave. Por otra parte, la disminución de los WBC, se
llama leucopenia y ocurre como consecuencia de infecciones virales, fiebre tifoidea,
hiperesplenismo, depresión medular por intoxicaciones (especialmente por drogas),
alteraciones primarias de la médula: leucemia, anemia aplástica o Sd. mielodisplásticos.

NEUTROFILOS

Los neutrófilos son los leucocitos más importantes y numerosos, que forman la
primera defensa en contra de una invasión microbiológica. Neutrofilia es el aumento
del número absoluto de netrófilos a más de 8000/mm3 o más del 70% de los leucocitos,
en respuesta a una infección o a células tumorales. Ocurre en infecciones bacterianas
agudas, inflamación (gota, vasculitis), intoxicación (uremia), hemorragia o hemólisis
aguda, enfermedades mieloproliferativas, necrosis (IAM, tumores, quemaduras,
gangrena). Neutropenia es la disminución de estas células en cantidades menores a
1800/mm3 o en concentraciones menores del 40% de los leucocitos. Son producto de la
baja producción en la médula ósea (anemia aplástica, anemia perniciosa, leucemia,
deficiencias de vitamina B12 o folatos), o de la excesiva marginación vascular
(secuestro esplénico) o que demasiados han sido reclutados para combatir un proceso
patológico (infecciones gravísimas agudas, infecciones virales (influenza, hepatitis
viral, mononucleosis), por rickettsias o parásitos (malaria)) o intoxicaciones.

EOSINÓFILOS

Los eosinófilos son leucocitos que se activan en forma tardía en una


inflamación. Responden a enfermedades alérgicas y por parásitos. Eosinofilia es el
aumento de los eosinófilos circulantes (mayor a 5% leucocitos o 500/mm3), y se observa
en alergias, asma, algunas alteraciones endocrinas (Enfermedad de Addison,
hipopituitarismo), alteraciones mieloproliferativas, linfomas, enfermedades crónicas de
la piel (psoriasis, pénfigo), algunas infecciones (clamydia, parásitos), enfermedades
autoinmunes (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria
intestinal), o en respuesta a drogas. Eosinopenia (disminución de los eosinófilos
circulantes bajo 50/mm3) es causada generalmente por un aumento de la producción de
corticoides que acompaña la mayoría de las condiciones de stress del organismo, como
en Sd. de Cushing, uso de drogas como ACTH, adrenalina, tiroxina, prostaglandinas,
infecciones bacterianas agudas con gran desviación a la izquierda, fiebre tifoidea.

Granado Yance. 143


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BASOFILOS

Los basófilos son un pequeño porcentaje del total del conteo de los leucocitos.
Basofilia (conteo aumentado mayor de 100/mm3) se asocia comúnmente a leucemia
granulocítica, metaplasia mieloide, linfoma de Hodgkin. Menos frecuentemente se
asocia a inflamación, alergia, sinusitis, policitemia vera, anemia hemolítica, post-
esplenectomía, post-radiación, hipotiroidismo, infecciones (TBC, sarampión, influenza).
Basopenia (conteo menor a 20/mm3) se asocia a fase aguda de una infección,
hipertiroidismo, reacciones al stress, tratamiento prolongado con corticoides, ausencia
hereditaria de basófilos, fiebre reumática en niños.

MONOCITOS

Los monocitos junto con los linfocitos son los leucocitos agranulados o
agranulocitos, que forman la segunda línea de defensa del organismo. Monocitosis hay
un aumento celular mayor de 500/mm3, donde las causas más frecuentes son infecciones
bacterianas, TBC, endocarditis subaguda y sífilis. Menos frecuente son alteraciones
mieloproliferativas, leucemia monocítica, carcinoma de estómago, mama y ovario. En
severas infecciones, lupus eritematoso o anemia hemolítica se pueden observar
macrófagos en la sangre. Hay disminución de la cantidad de monocitos (menos de
100/mm3) en tratamientos con corticoides, infecciones que también causan neutropenia,
infección por VIH.

LINFOCITOS

Los linfocitos son los leucocitos que migran más tardíamente a las zonas de
inflamación. Todos son formados en la médula ósea, solo se diferencian en cuanto a los
lugares de maduración: B si lo hacen en la médula ósea, y T si lo hacen en el timo.
Linfocitosis se llama a cantidades mayores de 4000 linfocitos/mm3 en adultos, mayores
de 7200/mm3 en niños, y 9000/mm3 en recién nacidos. Ocurre en linfoma, linfocitosis
infecciosa (principalmente virales: EBV, CMV, infecciones tracto respiratorio superior,
hepatitis viral, paperas, sarampión, toxoplasmosis; principalmente en niños),
enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones endocrinas (hipoadrenalismo,
Enfermedad de Addison, tirotoxicosis). Linfopenia (menos de 1000/mm3 en adultos,
2500/mm3 en niños), ocurren en quimio y radioterapia, posterior a la administración de
ACTH o corticoides, anemia aplástica, linfoma de Hodgkin, SIDA, TBC avanzada.
Recuentos celulares bajo 500/mm3 significan que el paciente se encuentra muy
susceptible a infecciones, especialmente virales, por lo que se debe proteger de éstas.

PLAQUETAS.

Son los elementos figurados más pequeños. Su actividad es necesaria para la


coagulación, integridad vascular y vasoconstricción. Su vida media es aproximadamente
7-8 días. Cerca de un tercio de las plaquetas del cuerpo se encuentran en el bazo. La
cantidad normal circulante es de 150.000 a 400.000/mm3. Si bien algunos hemogramas
no consideran el recuento plaquetario como parte de éste, tiene gran valor para evaluar
alteraciones de la hemostasia, que ocurren en trombocitopenia, uremia, I. hepática,
neoplasias. Trombocitosis o incremento anormal del número de plaquetas ocurre en
enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, esplenectomía, anemia con déficit
de fierro, artritis reumatoídea y otras enfermedades del colágeno, rápida regeneración de

Granado Yance. 144


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sangre posterior a pérdida aguda de sangre o hemólisis, infecciones agudas, linfomas, I.


renal. Aproximadamente en un 50% de los pacientes en los que se encuentra un
incremento abrupto en el número plaquetario se encuentra una neoplasia.
Trombocitopenia es la condición inversa en la que hay una disminución anormal del
número plaquetario, bajo 140.000/mm3. Esta condición se observa en alteraciones
congénitas; por disminución de la producción: infiltración medular, fibrosis, falla
medular, aplasia, hipoplasia, por drogas, radio y quimioterapia, OH, inyecciones virales,
sarampión. Se genera también por aumento de la destrucción, donde dentro de las
causas no inmunes se encuentra la sepsis, vasculitis, Sd. hemolítico-urémico, formación
de trombos (Coagulación intravascular diseminada, Púrpura trombótico
trombocitopénico), prótesis intravasculares; y dentro de las inmunes, las primarias:
Púrpura Trombocitopénico Idiopático, y secundarias a infecciones virales, bacterianas y
drogas. También puede deberse a secuestro esplénico por hipertensión portal o
infiltración tumoral mielo y linfoproliferativos. Generalmente recuentos bajo
50.000/mm3, no se asocia a sangrados espontáneos, mientras que bajo 20.000/mm3, se
asocia a tendencia a sangramientos espontáneos, prolongación en el tiempo de
coagulación, petequias y equímosis.

OTROS

Otro examen que se puede pedir junto al hemograma es la velocidad de


sedimentación globular o VHS. Esta es la proporción en la cual los eritrocitos se
agrupan en sangre no anticoagulada en 1 hora. Esta prueba se basa en que los procesos
inflamatorios y necróticos causan alteraciones en las proteínas plasmáticas, resultando
en la agregación de los glóbulos rojos (como en rouleaux), lo que los hace más pesados,
por lo que precipitan en el tubo de ensayo. Mientras más rápido se agrupen, mayor será
la VHS. El valor normal es hasta 15 mm/hr en hombres y 20 mm/hr en mujeres. Hay
elevación de la VHS en todas las enfermedades del tejido conectivo, infecciones,
inflamaciones, neoplasias, destrucción celular, artritis, arteritis de la temporal. Se
encuentra muy elevada (mayor a 100 mm/hr) en mieloma, linfomas, y cáncer
metastático. Generalmente la elevación persiste durante el período de convalecencia,
demorando en normalizarse más tiempo que la leucocitosis o fiebre.

Perfil Bioquímico
Apunte preparado por Diego García — Huidobro Munita

Es un examen que incluye varios elementos de medición en el plasma. Para


conocer la glicemia de ayunas, se realiza con 8 horas de ayuna, pero para el resto de los
elementos no es necesario. La muestra es de sangre fresca sin anticoagulantes, ya que la
determinación de las proteínas totales estaría alterada. Es importante saber que los
valores normales pueden variar levemente entre un laboratorio y otro, lo que puede
generar errores en la interpretación si no se conoce esta variable.

El perfil bioquímico está compuesto por las mediciones de:

2.1 CALCIO

Granado Yance. 145


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Sus valores normales son entre 8.5 y 10.5 mg/dl (recordar que debe ser corregido
con la albúmina: Calcio real (mg/dl) = Calcio Plasmático (mg/dl) + 0.8 (4 — Albúmina
(g/dl))).

El control de la calcemia está a cargo de la glándula paratiroides, a través de la


paratohormona (PTH). Si es que hay aumento de ésta hormona, o de algún péptido
similar a éste, como en los casos de neoplasias, habrá hipercalcemia (calcemia mayor a
10.5 mg/dl). Ésta se observa básicamente en pacientes con hiperparatiroidismo primario
y neoplasias, donde lo más frecuente es que no dé origen a muchos signos y síntomas, a
menos que sea mayor a 12 mg/dl, donde se manifestará por nicturia, polidipsia, poliuria,
fatigabilidad, irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración, somnolencia
y pérdida de peso.

El cuadro antagónico, hipocalcemia (calcemia menor a 8.5 mg/dl), se observa


principalmente en cuadros de hipoalbuminemia (Sd. nefrótico, I. hepática), aunque
también se ve en I. renal, hipoparatiroidismo, hiper o hipomagnesemia. Éste se presenta
generalmente cuando la calcemia disminuye de 7.5 mg/dl. Los síntomas son
contracturas musculares cefalea, irritabilidad y diarrea principalmente. Los signos son
hiperreflexia, tatania, Signo de Trusseau (flexión espástica de los dedos de la mano) y
de Chvostek (contractura de los músculos faciales al percutir el nacimiento del N.
facial).

2.2 FOSFORO

Sus valores normales son entre 2.5 y 4.5 mg/dl.

El control de la fosfemia se realiza principalmente por el riñón, que regula la


excreción de este electrolito, y la hormona paratiroídea que lo regula inversamente a su
concentración plasmática. Hiperfosfemia, se observa en I. renal aguda y crónica,
situaciones de hipercatabolismo, especialmente en cuadros con acidosis láctica. La
hipofosfemia se asocia a cuadros de alcoholismo, cetoacidosis diabética, quemados, y
alcalemia.

2.3 NITROGENO UREICO (BUN)

El amonio, producto tóxico del metabolismo nitrogenado (de los aminoácidos)


es convertido en el hígado en un producto no tóxico: urea, que es excretado a nivel renal
como nitrógeno ureico, del cual se encuentra en una pequeña cantidad en la sangre (en
inglés Blood Urea Nitrogen: BUN). Su valor normal es entre 6 y 20 mg/dl. A diferencia
de la creatinina plasmática (desecho del metabolismo muscular), el nitrógeno ureico es
reabsorbido a nivel del túbulo contorneado proximal aproximadamente en un 40 —
50%, mientras que la creatinina no. Es por esto que en estados de deshidratación, shock
hipovolémico, I. cardíaca, donde aumenta la reabsorción de sodio y agua a nivel renal,
aumenta también la reabsorción del BUN (no así de la creatinina), generando un
cuociente en la sangre BUN/creatinina elevado (mayor de 20), signo de I. renal pre-
renal. También el BUN puede encontrarse elevado en casos de una dieta rica en
proteínas o con estados hipercatabólicos donde aumenta la degradación de proteínas a
nivel de los tejidos. Además se eleva en el caso de hemorragias, trauma y uso de
corticoides. Por otra parte, su producción puede verse disminuida con enfermedades

Granado Yance. 146


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hepáticas que disminuyen la degradación de proteínas y formación de amonio, además


de dietas excesivamente bajas en proteínas.

La creatinina plasmática es otro examen que permite evaluar la función renal,


pero no se encuentra dentro del perfil bioquímico. Éste es un metabolito de la creatina
en el músculo esquelético que se libera al torrente sanguíneo en forma constante, ya que
su degradación es constante (excepto en los casos de rabdomiolisis). Los valores
normales de creatinina son de 1.13 para hombres y 0.93 para mujeres, siendo menores
en mujeres debido a que poseen menor masa muscular.

A diferencia del BUN, no se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal,


aunque se secreta en pequeñas cantidades. Es por esto, que la creatinina es un excelente
marcador endógeno de la función de filtración renal, ya que toda la creatinina
plasmática debiera ser filtrada por el riñón sin ser reabsorbida. De esta forma:

FILTRACIÓN (mg/min) = EXCRECIÓN (mg/min) .

VFG (ml/min) x Crea P (mg/dl) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas)

VFG (ml/min) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas)

Crea P (mg/dl)

Así se obtiene el cálculo de la velocidad de filtración glomerular (VFG) o


Clearance de Creatinina, marcador de la función de filtración renal. Para poder
calcularlo de ésta forma, se debe recolectar orina durante 24 horas y tomar las
mediciones urinarias de la creatinina y corregirla por el volumen urinario,
procedimiento preciso, pero engorroso. Para evitarlo, se dispone de la fórmula de
Cockcroft-Gault para calcular la VFG a partir de exclusivamente los valores de cratinina
plasmática. Esta fórmula corrige las diferencias por sexo (mayor en hombres), edad
(menor en ancianos) y peso (mayor en más gordos). Esta es:

Clearance de Creatinina = (140 — edad) x peso x (0.85 en mujeres)


Crea P (mg/dl) x 72

El Clearance de Creatinina normal es aproximadamente 100-110 ml/min.


Valores inferiores a éste, indican Insuficiencia Renal.

2.4 GLUCOSA

Sus valores normales son 80 — 110 mg/dl en ayunas. Entre 111 y 126 mg/dl en
ayunas el paciente se encuentra en un estado de intolerancia a la glucosa.Valores
superiores a 126 mg/dl en ayunas, en dos muestras indica que el paciente posee
diabetes, lo que puede ser certificado con un test de tolerancia a la glucosa positivo (no
es necesario para el diagnóstico). Generalmente los estados hiperglicémicos son
asintomáticos excepto cuando hay una elevación exagerada generando los cuadros de
cetoacidosis diabética, o coma hiperosmolar no cetoacidótico, entre los más frecuentes.
El primero tiene una evolución aguda con polidipsia, poliuria, astenia anorexia,
vómitos, náuseas, dolor abdominal y distinto grado de compromiso de consciencia. Al
examen físico es importante examinar la halitosis, ya que es similar jugo de manzanas,

Granado Yance. 147


UNEFA Examen Fisico Segmentario

signo llamado halitosis cetónica; el grado de deshidratación y la taquipnea (pudiendo


llegar a ser respiración acidótica de Kussmaul). El coma hiperosmolar no cetoacidótico
tiene una evolución larvada donde hay gran deshidratación y compromiso de
consciencia en grado variable. No hay halitosis cetónica ni alteración en la respiración.
Si la elevación asintomática es crónica genera complicaciones microvasculares como la
retinopatía, neuropatía y nefropatía, además de las macrovasculares como la
ateroesclerosis que lleva a infartos al miocardio (IAM) o accidentes vasculares
encefálicos (AVE), generalmente.

Valor de glicemia bajo 50 mg/dl en cualquier momento se llama hipoglicemia,


que origina alteración de conciencia con o sin signos de focalización neurológica,
generalmente como lipotimias, sin alteraciones en la respiración ni deshidratación.

2.5 ACIDO URICO

El ácido úrico es un metabolito de la degradación de las purinas. Su


concentración plasmática es aproximadamente 5 mg/dl en hombres y 4 mg/dl en
mujeres. Esta diferencia se debe a que los estrógenos aumentan su excreción renal, lo
que hace que a mayor edad de las mujeres, la diferencia entre sexos tienda a desaparecer
(por menor cantidad de estrógenos femeninos). Generalmente la hiperuricemia es
asintomática. Solo un 20% de éstos se hacen sintomáticos, ya que cristalizan los
cristales de urato, presentando la enfermedad llamada gota, que generalmente se
manifiesta por inflamación monoarticular a nivel la primera articulación
metatarsofalángica, o la aparición de depósitos subcutáneos y periarticulares llamados
tofos.

2.6 COLESTEROL TOTAL

El colesterol total considera el colesterol LDL y HDL principalmente. Se considera


elevado si encuentran sobre 200 mg/dl, y se eleva como consecuencia de las
dislipidemias Para evaluarlo de una mejor manera, se debe solicitar otro examen
llamado perfil lipídico, que mide los niveles plasmáticos de colesterol total, HDL,
quilomicrones y triglicéridos y calcula el colesterol LDL y VLDL. La concentración
deseada para cada uno de éstos, varía dependiendo del riesgo cardiovascular que posea
el paciente, siendo los factores de riesgo:

1. Edad: Hombres > 45, Mujeres > 55.


2. HTA.
3. Diabetes Mellitus.
4. Tabaco.
5. HDL < 35.
6. Antecedentes familiares de patología cardiovascular de hombres < 55 años y
mujeres < 65.

• Se considera factor protector poseer HDL > 65.

Riesgo (Factores de LDL HDL Triglicéridos (mg/dl)


Riesgo) (mg/dl) (mg/dl)
Bajo (0 F.R.) < 160 > 35 < 200
Moderado (1-2 F.R.) < 130 > 35 < 150

Granado Yance. 148


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Alto ( > 3 F.R.) < 100 > 45 < 150

2.7 PROTEINAS TOTALES

Su valor normal es entre 6 y 8 gr/dl. Junto con la albúmina permite obtener una
aproximación de la cantidad de globulinas circulantes en el plasma sanguíneo (proteínas
totales — albúmina).

2.8 ALBUMINA

Es una proteína esencial del organismo que circula en el plasma y posee vida
media de 21 días aproximadamente. Su concentración proviene principalmente de la
ingesta proteica de la dieta, que favorece su síntesis hepática. La concentración
plasmática normal es de 3.5 a 5.0 gr/dl. Su concentración disminuye principalmente por
alteraciones de la función hepática (disminuyen la síntesis), y por aumento de las
pérdidas, como en un Sd. nefrótico, y en menor medida a desnutrición proteica o Sd. de
Kwashiorkor. Debido a que es la principal proteína plasmática, que mantiene la presión
oncótica del plasma, su disminución se manifiesta como edema generalizado, llamado
anasarca.

2.9 BILIRRUBINA TOTAL

La bilirrubina es el producto de la degradación del grupo hem de la


hemoglobina, y proviene de tres orígenes: destrucción fisiológica de los glóbulos rojos,
catabolismo de citocromos que poseen grupo hem y eritropoiesis inefectiva. En el
plasma circula unida a albúmina lo que impide su entrada a las células, a excepción de
los hepatocitos, que la excretan por la bilis, conjugada con ácido glucurónico. Así se
forma la bilirrubina conjugada o directa, siendo la no conjugada o indirecta, la
bilirrubina previa al paso hepático. La concentración normal de bilirrubina total es de 0
a 1.2 mg/dl, donde el 80-90% es de tipo indirecta. La elevación de la bilirrubina,
independiente de su origen produce un síntoma llamado ictericia, que es la coloración
amarillenta de la piel y las mucosas, que se produce con concentraciones de bilirrubina
mayores de 2.5-3.0 mg/dl. Además, la bilirrubina al ser conjugada se hacelipofílica, es
decir, permeable por las membranas, por lo que es filtrada por el glomérulo produciendo
coloración amarillento-cafesosa de la orina llamado coluria, cuando la concentración de
bilirrubina directa sobrepasa 0.8 mg/dl. Causas que elevan la bilirrubina directa
preferentemente son las causas hepáticas como daño hepático agudo por hepatitis viral,
o drogas; o daño hepático crónico entre otras; y post-hepáticas como colédocolitiasis,
cáncer periampular, etc. Causas que elevan bilirrubina indirecta preferentemente son
pre-hepáticas como anemia hemolítica, grandes hematomas o defectos en la
conjugación (Sd. de Gilbert).

2.10 FOSFATASAS ALCALINAS

Son enzimas en la membrana canalicular de los hepatocitos, presentes además en


el epitelio biliar, osteoblasto, enterocito y células de la placenta. Es por esto que su
elevación es inespecífica dado que no se puede conocer su ubicación, aunque hay
distintas isoenzimas reconocidas. Generalmente la clínica, y otros exámenes de

Granado Yance. 149


UNEFA Examen Fisico Segmentario

laboratorio permiten reconocer su posible origen. Su concentración plasmática normal


varía entre 30 y 110 U/L.

Hay otra enzima, la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), que se ubica en la


membrana canalicular de los hepatocitos es específica para el canalículo biliar, pero su
elevación es inespecífica ya que se eleva en I. renal, IAM, enfermedades pancreáticas,
diabetes mellitus, junto con enfermedades hepáticas. Su mayor utilidad es excluir el
origen óseo de la elevación de las fosfatasas alcalinas. En fenómenos de colestasia hay
predominio de la elevación de las enzimas canaliculares por sobre las hepáticas.

2.11 LACTATO DESHIDROGENASA

Son otras enzimas intracelulares ampliamente distribuidas en el cuerpo,


especialmente en pulmón, cerebro, corazón, hígado, músculo y riñón. Su aumento
generalmente indica destrucción celular. Sus valores normales oscilan entre 100 y 200
U/L. Elevaciones enzimáticas se pueden ver en cuadros de inflamación, infección o
cáncer de los órganos en los que se encuentran, además de otras patologías propias de
éstos. Las isoenzimas LDH1 y LDH2 se encuentran en el corazón y glóbulos rojos;
LDH3 en el pulmón, bazo, páncreas y placenta; y LDH4 y LDH5 en el músculo
esquelético e hígado.

2.12 TRANSFERASA OXALACÉTICA (SGOT / AST)

Es una enzima intracelular presente en el hígado, corazón y músculo, donde


junto a otras alteraciones del laboratorio hepático reflejan necrosis hepatocelular,
mientras que la elevación aislada refleja patologías extrahepáticas. Su concentración
plasmática normal es de 0—40 U/L. Otra enzima relacionada con la integridad de los
hepatocitos, que no incluye el perfil bioquímico es la alanino transferasa (SGPT / ALT),
cuyo valor normal es 10-60 U/L, presente especialmente en los hepatocitos, le otorga
mayor especificidad a la AST, cuya elevación posee principalmente el mismo
significado. En hepatitis hay una elevación enzimática 4 o 5 veces sobre el valor
máximo normal, pudiendo sobrepasar las 1000 U/L, sin una elevación tan considerable
por parte de las enzimas canaliculares.

3.- Examen de Orina completa


Apunte preparado por Diego García — Huidobro Munita

Este examen sirve para diagnosticar posibles enfermedades, más que para
determinar su severidad. En muchos casos se necesita una biopsia renal para determinar
el estado del órgano.

La muestra es de orina de segundo chorro, si el examen no requiere recolección


durante 24 horas. Generalmente es adecuada en hombres, en cambio en mujeres se
debieran limpiar los genitales externos para evitar contaminación con secreciones
vaginales. Debe ser examinada 30 a 60 minutos después de haberse tomado. La orina
debe ser centrifugada a 3000 rpm durante tres a cinco minutos, y el sobrenadante
separado en otro tubo para el análisis de color, proteínas, pH, concentración y glucosa.
Una pequeña cantidad del sedimento debe ser puesta en una placa para su análisis bajo
microscopio (ver SEDIMENTO DE ORINA).

Granado Yance. 150


UNEFA Examen Fisico Segmentario

3.1 COLOR URINARIO.

La orina normal es semi-transparente y de color amarillo claro. Es más clara


cuando se encuentra diluida, y oscura cuando está concentrada. Puede ser blanca, como
en el caso de piuria, o presencia de cristales; o roja-cafesosa, en el caso de hematuria.
La orina también puede ser amarillenta-cafesosa en caso de coluria (pigmentos biliares
en la orina). Por medicamentos la orina puede cambiar de color.

Al agitarse, normalmente se origina espuma blanca. Si hay proteinuria hay un


aumento de la espuma, y con pigmentos y/o sales biliares se genera espuma amarilla.

3.2 PROTEÍNAS URINARIAS.

Normalmente la excreción de proteínas es menor de 150 mg al día, que


corresponde a la mucoproteína de Tamm-Horsfall segregada por los túbulos distales.
Una medición adecuada debiera ser efectuada con recolección de 24 horas. En caso de
haber proteinuria, la principal proteína urinaria en pacientes con enfermedades renales
es la albúmina. Niveles elevados de proteinuria, que persisten en varias mediciones,
deben ser tomados en consideración ya que implican anormalidades en la permeabilidad
glomerular. Las globulinas predominan en alteraciones tubulares y en proliferación de
las células plasmáticas (por ejemplo mieloma múltiple). La cantidad de proteinuria
indica la gravedad de la enfermedad, y en un mismo enfermo, el aumento o disminución
sirve para evaluar la progresión.

El grado de proteinuria se puede clasificar microalbuminuria y proteinuria


(albuminuria principalmente). La primera, se refiere a una cantidad de: 150 - 300 mg en
orina de 24 horas, y no es indetectable con las técnicas convencionales, por lo que se
usan tiras reactivas para su detección. Es importante ya que es detectada en etapas
tempranas de la nefropatía de la diabetes mellitus. También puede ser una
microproteinuria funcional (en estados febriles, embarazo, post ejercicio) o postural
(asociado a la posición de pie).

Proteinuria se define como una concentración de proteínas en la orina mayor a


300 mg/24 horas. Si es mayor de 3.5 g/24 horas, generalmente se asocia a Sd. nefrótico,
donde sus causas más frecuentes son todo tipo de glomerulopatías, enfermedades
sistémicas del tejido conectivo, diabetes mellitus, mieloma múltiple, amiloidosis,
alteraciones circulatorias, como insuficiencia cardíaca crónica, pericarditis, trombosis
de la vena renal; algunas infecciones bacterianas y virales, tumores y linfoma, entre
otros.

3.3 pH URINARIO.

El pH urinario normalmente es alrededor de 6.0, y varía dependiendo del estado


ácido-base sistémico, entre 4.5 y 8.0. Su mayor uso clínico ocurre en pacientes con
acidosis metabólica, donde el pH de la orina puede disminuir a niveles bajo 5.0. En este
caso, si la orina está alcalina, significa que hay un proceso de acidificación renal, como
en el caso de acidosis tubular aguda.

Granado Yance. 151


UNEFA Examen Fisico Segmentario

Para hacer uso de este medio diagnóstico se requiere que la orina sea estéril, ya
que la infección con gérmenes que producen ureasa, como el Proteus mirabilis, pueden
alcalinizar la orina a pH de 7.0 o 7.5.

3.4 CONCENTRACIÓN URINARIA.

La concentración urinaria es una respuesta al control de la osmolalidad y


volemia plasmática. De esta forma, su mejor forma de medición es la osmolalidad, y
debe ser correlacionada con el estado clínico. Generalmente el riñón normal puede
producir una osmolalidad que es 4 o 5 veces mayor que la plasmática siendo su valor
normal aproximadamente 800 mOsm, concentración que varía según el grado de
hidratación del paciente. Esta medición es más útil en los estados de hiponatremia,
hipernatremia, poliuria u oliguria.

Si no se posee un osmómetro, se puede evaluar midiendo la gravedad específica


de la orina, que se define como el peso de la solución comparada con una cantidad igual
de volumen de agua destilada. La gravedad específica varía generalmente en forma
directa con la osmolalidad, a pesar que puede haber partículas como la glucosa o medios
de contraste que pueden generar pequeños cambios en la osmolalidad y grandes
cambios en la gravedad específica. El valor normal es aproximadamente 1.020 por kg
de orina.

3.5 GLUCOSA URINARIA.

Normalmente el túbulo contorneado proximal reabsorbe toda la glucosa filtrada,


si ésta se encuentra en concentraciones bajo 180 mg/dl. De esta forma, glucosuria puede
ocurrir como un hecho aislado (secundaria a hiperglicemia) o como manifestación de
daño renal (glucosuria renal), donde es comúnmente asociada a otras manifestaciones en
el caso de disfunción tubular proximal, como hiperfosfatemia, hipouricemia,
aminoaciduria, acidosis tubular aguda, etc. Estas asociaciones son parte del Sd. de
Fanconi, que puede resultar en variadas enfermedades, como mieloma múltiple, o
acidosis tubular aguda o crónica.

No es recomendable monitorizar la diabetes mellitus con niveles de glucosa urinaria ya


que no determina la presencia de hiperglicemia leve-moderada. Además depende del
volumen orinado y su valor refleja la concentración plasmática media de glucosa, y no
el nivel en un momento de muestra determinado.

3.6 CUERPOS CETÓNICOS URINARIOS.

Estos elementos son producto de la oxidación de ácidos grasos, y normalmente


no aparecen en la orina. En casos de cetoacidosis diabética, en ayunas, y en la
intoxicación por metanol, su producción se encuentra aumentada, por lo que es posible
detectarlos en la orina.

3.7 SEDIMENTO DE ORINA.

Es el examen microscópico del sedimento de la muestra centrifugada de orina.

3.7.1 CRISTALES.

Granado Yance. 152


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El hecho que se formen cristales en la orina dependen de muchos factores, como


el grado de sobresaturación de sus constituyentes, pH, la presencia de inhibidores de
cristalización, etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observados en
pacientes con distintas alteraciones:

Cristales de ácido-úrico: se observan solo en orinas ácidas, que favorece la conversión


de sales úricas relativamente solubles en ácido úrico que es insoluble. Tienen forma
romboidea o de rosetas, y se ven en pacientes con gota, o con nefropatía aguda y crónica
por uratos.

Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: la formación de los cristales de


oxalato de calcio no depende del pH de la orina, en cambio los de fosfato de calcio se
forman en orina alcalina. Su formación es idiopática y se asocia a variados factores de
riesgo, como son bajo volumen urinario, hipercalciuria, hiperuricosuria, factores
dietéticos como baja ingesta de líquidos y calcio, alta ingesta de sal y proteínas, y
antecedentes de cálculos de calcio, entre otros.

Cristales de fosfato de magnesio: cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de


bacterias que producen ureasa como Klebsiella o Proteus) disminuye la solubilidad del
fosfato lo que causa la cristalización del fosfato de magnesio.

3.7.2 BACTERIAS.

La presencia de bacterias en la muestra se debe principalmente a infección


(ITU), a pesar que en numerosas veces se debe a contaminación, especialmente en
muestras femeninas. Para identificar la (las) bacteria (s) de la infección se solicita el
cultivo bacteriano llamado urocultivo.

3.7.3 CÉLULAS EPITELIALES.

Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario. Son de
relevancia clínica las células epiteliales de los túbulos renales, que son generalmente 1.5
a 3 veces más grandes que las células de la serie blanca, y tienen un gran núcleo
redondo. Debido a que es difícil distinguir las células de origen tubular, de aquellas que
se originan en el tracto urinario inferior, sólo es relevante el hallazgo de cilindros de
células epiteliales para indicar el origen renal de las células. Éstos sugieren múltiples
enfermedades, entre las que se incluye necrosis tubular aguda, pielonefitis y Sd.
nefrótico.

3.7.4 ERITROCITOS.

Se llama hematuria a la presencia de glóbulos rojos en la orina. Puede ser macro


y/o microscópica. El cambio del color, no refleja necesariamente el grado de la pérdida
de sangre ya que 1 ml en 1lt induce un cambio de color visible. Por otra parte, se puede
observar orina de color cefé-rojiza sin la presencia de eritrocitos, como es en el caso de
hemoglobinuria y mioglobinuria. La hematuria microscópica se define como la
presencia de más de 5 eritrocitos por campo microscópico de gran aumento. Se puede
originar en cualquier segmento del tracto urinario. Cuando se presenta con dolor son
causadas por nefrolitiasis, infarto renal o ITU. Se presentan en forma sin dolor si son
por coagulopatías, tumores (en cualquier parte del tracto), enfermedad poliquística,

Granado Yance. 153


UNEFA Examen Fisico Segmentario

enfermedades glomerulares o tubulares, daño post traumático, post ejercicio, TBC, entre
otras. Por todas estas causas es que el significado de hematuria aislada varía según el
contexto clínico.

La evaluación de las formas de los eritrocitos puede ayudar en un paciente con


hematuria. Generalmente en enfermedades glomerulares adquieren forma dismórfica,
con pérdida segmentaria de la membrana celular resultando en variadas formas celulares
y en una disminución del tamaño celular.

3.7.5 LEUCOCITOS.

Generalmente se ven neutrófilos en infecciones, donde el urocultivo


generalmente es positivo. Puede ser negativo para la TBC, entre otras causas. El hecho
de observar placas de pus en el sedimento de orina es patognomónico de ITU.

Además de neutrófilos, se pueden observar eosinófilos y linfocitos, donde la


presencia de eosinófilos indicaría nefritis intersticial aguda, y de los últimos, una
infiltración renal, como en la enfermedad túbulo-intersticial crónica.

3.7.6 CILINDROS.

Los cilindros son aglomeraciones de proteínas que se forman en los túbulos


renales, y es por eso que tienen forma cilíndrica con márgenes regulares. Tienen una
matriz orgánica, compuesta principalmente de las mucoproteínas Tamm-Horsfall. Hay
muchos tipos distintos. Algunos de ellos pueden verse en individuos sanos, mientras
que otros pueden ser diagnósticos para una enfermedad renal.

Cilindros hialinos: No son indicadores de enfermedad, y se observan en personas post


ejercicio, fiebre, deshidratación, uso de diuréticos y métodos de contraste. Se observan
poco refringentes, de bordes rectilíneos, y extremos redondeados.

Cilindros hemáticos: Están formados por eritrocitos o restos de ellos. Son diagnósticos
de glomerulonefritis aguda o vasculitis.

Cilindros de glóbulos blancos: Se forman por leucocitos principalmente. Se originan


en enfermedades túbulo-intersticiales o pielonefritis aguda. Pueden verse en alteraciones
glomerulares también.

Cilindros de células epiteliales: Se asocian a necrosis tubular aguda y


glomerulonefritis aguda en los cuales se descaman las células epiteliales de los túbulos
renales.

Cilindros grasos: Generalmente son cilindros de células epiteliales que en sus


citoplasmas poseen gotas de colesterol o colesterol ester, o se pueden ver libres en la
orina. Se observan en varias glomerulopatías, especialmente en Sd. nefrótico.

Cilindros granulosos: Son cilindros de proteínas agregadas o de células antiguas que


se han desintegrado. Se ven principalmente en necrosis tubular aguda.

Granado Yance. 154


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Cilindros céreos: Son la última etapa de degeneración de los cilindros granulosos, y de


observa en nefrones con flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insuficiencia
renal avanzada.

3.8 PATRONES.

La importancia del examen de orina completo es que las distintas asociaciones


entre los hallazgos permiten orientar a una posible etiología de enfermedad renal.

Sd. Nefrótico: orina en escasa cantidad, densidad alta o normal, proteinuria mayor de
3.5 gramos, cilindros escasos, aunque pueden ser de tipo hialino, granuloso o graso,
lipiduria y glucosuria discreta.

Sd. Nefrítico: orina en escasa cantidad, densidad normal-alta, proteinuria leve (menor a
3.5 g/24 horas), cilindros hemáticos, hematuria macro o microscópica.

Infección (ITU): aspecto turbio y mal oliente, leucocitos urinarios, placas de pus y
bacteriuria. El origen alto o bajo de la infección estará dado por la clínica, aunque la
presencia de cilindros leucocitarios indica que la infección compromete el parénquima
renal. La presencia de nitritos indica un origen bacteriano.

Diabetes Mellitus: orina en gran cantidad, con densidad elevada, de color normal o
ligeramente oscuro. Puede existir glucosuria. Se encuentra cetonuria en casos de
diabetes descompensada (generalmente tipo 1). Se encuentra microalbuminuria en casos
de nefropatía inicial, y proteinuria si es más avanzada.

Formulación de una hipótesis diagnóstica.


¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden
asombrados cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas
logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que
deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema u otro, sin que
les quede muy claro qué es lo más importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas


enfermedades y cuáles son las manifestaciones principales o más importantes. Dentro
de esta ordenación juegan un papel importante los siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.


b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo,


automáticamente se van esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una


afección respiratoria o cardíaca. Si es por la primera causa, interesará conocer si existen
antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta

Granado Yance. 155


UNEFA Examen Fisico Segmentario

tos, expectoración, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la


causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes buscando una cardiopatía previa
y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxística
nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo


a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en
relación a cada respuesta, se analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué
nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hipótesis diagnósticas se
van reafirmando o descartando, quedando al final sólo las más probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar
primero la anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus
hábitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las preguntas
apuntan en una u otra dirección, según lo que en cada momento parece más adecuado
preguntar. Cuando llega el momento de presentar la información o escribir la ficha
clínica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los términos
que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante
precisa y el resto de la conversación se orienta a completar la información para
corroborar la impresión inicial. En otras ocasiones, el problema es más difícil, y es
posible que incluso habiendo llegado al final del examen físico, todavía no sea posible
saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar algunos exámenes
de laboratorio complementarios para ampliar la información.

En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona


tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo
que realmente está pasando. Más que un diagnóstico, son problemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo


poder identificar cuáles son los problemas. La próxima aproximación será intentar
plantear cuál o cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una
vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación


determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad


de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy
conveniente tener claro qué es lo más importante, qué es lo que tiene un riesgo más
vital, qué puede poner en peligro la vida del paciente, o qué le produce más molestias o
lo limita más. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir
diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados terapéuticos, ya que el no
haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento no tendrá la misma implicancia
para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se
tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos

Granado Yance. 156


UNEFA Examen Fisico Segmentario

problemas más importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra


reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema


fijo. Si el problema es respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema
respiratorio; si es cardiológico, nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará
en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una
revisión general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la
revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al
diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden


encontrar información útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los
distintos antecedentes, hacer el examen físico general, el segmentario y exámenes
específicos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de
tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de


concentrarse en los problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un
momento dado. Mientras más experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más
eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que
los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los
pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo


aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad,
sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:
1. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como "problemas", síndromes o
enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnóstico, ¿cuál es la metódica más adecuada para llegar
a conocer lo que el paciente tiene?

Glosario de términos.
 Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
 Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de
pigmento biliar (estercobilinógeno).
 Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida
solamente por el sujeto.
 Adenopatía: ganglio linfático alterado.
 Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos
(ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia
arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).

Granado Yance. 157


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 Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la


abducción).
 Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es
inhabitual.
 Afaquia: ausencia del cristalino.
 Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede
tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
 Afonía: es una pérdida o disminución de la voz.
 Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma
ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
 Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser
difícil o muy embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que
se presentaran síntomas súbitos.
 Alopecía: pérdida de cabello, difuso o en áreas.
 Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estímulo real.
 Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.
 Ambliopía: visión reducida, sin lesión aparente del ojo.
 Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días.
 Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
 Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3
túnicas.
 Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el
término para referirse al dolor torácico de origen coronario).
 Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax debida a
la articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. Sirve de punto de referencia
para ubicar la segunda costilla.
 Anhidrosis: falta de transpiración.
 Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
 Anorexia: falta de apetito.
 Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
 Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u
obstrucción de la vía aérea central.
 Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal; puede
corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es
inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si
corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
 Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
 Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la
mano en extensión forzada y se produce una oscilación irregular. También se le conoce
como flapping.
 Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que
impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes
meridianos.
 Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos.
 Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que
se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.

Granado Yance. 158


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Balanitis: inflamación del glande.


 Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio.
 Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de
líquido. Cuando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas
intestinales se llama sucusión intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el
término bazuqueo).
 Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides.
 Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos.
 Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax, como si se
estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en
condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
 Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración.
 Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
 Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
 Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
 Catarata: opacidad del cristalino.
 Cefalea: dolor de cabeza.
 Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo.
 Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los
párpados.
 Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar.
 Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente
se tiende a gibar.
 Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez
en una extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo.
Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crónica.
 Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en estados
de hiperreflexia por daño de la vía piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo
muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
 Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.
 Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando
la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de
orina cuya espuma es blanca).
 Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de
la sensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación).
El paciente no responde ante estímulos externos, incluso capaces de producir dolor.
 Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente
impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la
angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
 Condritis: inflamación del cartílago.
 Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para
compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
 Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo agudo,
asociada a cuadros infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el paciente no es capaz
de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en
el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.

Granado Yance. 159


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas.


 Constipación (estitiquez, estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o más días).
 Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que
afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea
de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática.
 Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de
la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la
distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
 Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre
en la superficie de la piel.
 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce
al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura,
durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas.
 Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro extremidades,
respectivamente.
 Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite
superior de los derrames pleurales.
 Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en
litros/minuto).
 Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole
(se expresa en ml).
 Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
 Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.
 Diaforesis: transpiración profusa.
 Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas,
signos o manifestaciones de éste.
 Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de
consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
 Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación de los
ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
 Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje.
 Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
 Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada.
 Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y sangre; se
asocia a inflamación importante del colon y el recto.
 Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa
por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.
 Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en
la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
 Disfonía: es equivalente a ronquera.
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en lesiones
del cerebelo, que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en los
movimientos (se efectúan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final
chocar con el objetivo o pasar de largo).

Granado Yance. 160


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo


obliga a sentarse o ponerse de pie.
 Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración.
 Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan relación con la
ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructación, plenitud epigástrica, etc.).
 Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos,
que frecuentemente afectan la cara, boca, mandíbula, lengua, produciendo gestos,
movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones
de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales que también se
llaman discinesias tardivas.
 Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortícolis espasmódica,
calambre del escribiente, distonías de torsión, etc.)
 Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria
dolorosa).
 Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no logran
drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora).
 Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular,
debida a diversas causas (ej.: aumento de la presión hidrostática, disminución de la
presión oncótica o del drenaje linfático, aumento de la permeabilidad de las paredes de
los capilares).
 Efélides: corresponde a las pecas.
 Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por su
semejanza con el balido de una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
 Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
 Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias
partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta
por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej.,
enfermedad reumática).
 Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita.
 Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las
pestañas irritan la córnea y la conjuntiva.
 Enuresis: micción nocturna, involuntaria, después de los 3 años de edad.
 Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo.
 Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa
autoinmune.
 Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
 Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
 Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa,
que se debe a vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que desaparece
momentáneamente al ejercer presión.
 Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea de
lesiones (ej., máculas, vesículas o pápulas), en la piel o en las mucosas.
 Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden
espontáneamente de la piel.
 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca
y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.

Granado Yance. 161


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual.


 Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco
balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectúan un buen aseo.
 Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el
lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene espermatozoides.
 Esplenomegalia: bazo de gran tamaño.
 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de
aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
 Estenosis: estrechez patológica de un conducto.
 Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los
ojos cerrados (ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o
"sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
 Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la vía respiratoria alta.
 Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con
formación de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
 Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.
 Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos, de modo que no
pueden dirigirse simultáneamente a un mismo punto.
 Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos intraabdominales a
través de zonas débiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirúrgica, pero que
quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales.
 Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
 Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
 Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular.
 Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado
temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento.
 Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial.
 Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras
musculares secundarios a fenómenos de denervación.
 Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener
un olor especial (ej., fétor urémico, fétor hepático).
 Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
 Flebitis: inflamación de una vena.
 Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas
personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
 Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
 Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej.,
eritema persistente, edema, urticaria).
 Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes pericárdicos o
pleurales).
 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce
de dos cueros.
 Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche.

Granado Yance. 162


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e


infección polimicrobiana, con participación de gérmenes anaerobios, que lleva a la
producción de un exudado de pésimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabético.
 Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación
de los tejidos, debida a oclusión arterial. Lleva a una momificación.
 Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
 Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
 Gingivitis: una inflamación de las encías.
 Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la
atrofia de la papila óptica y la ceguera.
 Glositis: inflamación de la lengua.
 Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
 Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número
que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra
parte del cuerpo.
 Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación.
 Hematemesis: vómito de sangre.
 Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminación de deposiciones
sanguinolentas o de sangre fresca.
 Hematuria: orina con sangre.
 Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
 Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado
del cuerpo, respectivamente.
 Hemoptisis: expectoración de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
 Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una articulación.
 Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del testículo.
 Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del uréter.
 Hifema: sangre en la cámara anterior.
 Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
hiperestesia dolorosa.
 Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad.
 Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los
ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco
más allá de la retina.
 Hiperpnea: respiración profunda y rápida.
 Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel.
 Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su
estructura (ej.: hipertrofia del ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
 Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
hipoestesia dolorosa.
 Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinónimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
 Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos
normales.
 Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
 Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo
normal, en una posición ventral del pene.
 Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde
normalmente no ocurre.

Granado Yance. 163


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación de


bilirrubina.
 Ileo: obstrucción o parálisis intestinal.
 Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual, auditivo,
táctil).
 Inflamación: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento
de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede
agregar trastorno funcional.
 Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido.
 Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse
completamente.
 Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto áspero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la
vagina); pueden ser precancerosas.
 Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
 Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de
tallarines; no implica la presencia de hollejos.
 Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea.
 Lipotimia: es equivalente al desmayo común.
 Liquenificación: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y
rascado, en que se acentúa el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios de coloración
(hiper o hipocromía).
 Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a
mala irrigación cutánea.
 Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz
de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se
le formulan.
 Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo.
 Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
 Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
 Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven en la
mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinológicas (ej.: insuficiencia suprarrenal
primaria o enfermedad de Addison).
 Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más
fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por
encima del ángulo de Treitz.
 Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la una
mujer.
 Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer.
 Menorragia: menstruación muy abundante y duradera.
 Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
 Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual
ovárico.
 Midriasis: pupilas dilatadas.
 Miopatía: enfermedad del músculo esquelético.
 Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del ojo, en
el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco
antes de llegar a la retina.
 Miosis: pupilas chicas.

Granado Yance. 164


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad,


respectivamente.
 Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la
infección por el hongo Candida albicans.
 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después
del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera
mitad de la espiración.
 Náuseas: deseos de vomitar; asco.
 Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un
nuevo significado.
 Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
 Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.
 Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el
día.
 Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
dirección y otra rápida, en la dirección opuesta.
 Nódulo: lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de diámetro.
 Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo
(no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); está
indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o
situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
 Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente
y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carácter
compulsivo.
 Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
 Odinofagia: dolor al tragar.
 Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días.
 Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24 horas.
 Onfalitis: es una inflamación del ombligo.
 Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo.
 Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera
baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
 Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección
estafilocócica. Se forma un pequeño forúnculo en el borde del párpado.
 Otalgia: dolor de oídos.
 Pápula: lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de diámetro. Puede
deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
 Paracentesis: corresponde a una punción (ej., parecentesis de líquido ascítico).
 Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo
con una puma.").
 Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de deslizarse
hacia atrás para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia
adelante y lo comprime.
 Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores,
respectivamente.
 Paresia: disminución de fuerzas.
 Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento".

Granado Yance. 165


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que


es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
 Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho que
habla".
 Peritonitis: inflamación del peritoneo.
 Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que no
desaparece con la presión del dedo.
 Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.
 Plejía: falta completa de fuerzas; parálisis.
 Pleuresía: inflamación de las pleuras.
 Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.
 Polidipsia: sed excesiva.
 Polifagia: aumento anormal del apetito.
 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 días.
 Polipnea o taquipnea: respiración rápida, poco profunda.
 Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
 Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse.
 Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.
 Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y
de lejos, mejor. Se debe a una disminución del poder de acomodación por debilidad del
músculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
 Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial
sistólica y la diastólica.
 Proteinuria: presencia de proteínas en la orina.
 Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la
realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errática o inapropiada
se pueda detectar una psicosis de base.
 Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la
base dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea, a la que puede
invadir y dificultar la visión.
 Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón que está
en una posición más baja).
 Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a
irritación vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el
período expulsivo del parto.
 Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una
mayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración, o (2) al pulso
arterial, cuando durante la inspiración, el pulso periférico se palpa más débil (con el
esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica baja más de 10 mm de Hg
durante la inspiración, o más de un 10%).
 Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta
con la inspiración y se acompaña de tos. Se origina de la pleura inflamada.
 Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo
fotomotor, pero no el de acomodación; se encuentra en sífilis del sistema nervioso
central (neurosífilis).
 Pústulas: vesículas de contenido purulento.
 Queilitis: inflamación de los labios.
 Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica.

Granado Yance. 166


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.


 Queratitis: inflamación de la córnea.
 Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta en la
enfermedad de Sjögren).
 Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca.
 Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe, no
precedido ni acompañado de náuseas.
 Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se alternan
períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta paulatinamente a un
máximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.
 Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de
insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración debido a
que el diafragma no es está contrayendo.
 Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
 Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.
 Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
 Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas.
 Sialorrea: salivación abundante.
 Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
 Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el
borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía
piramidal.
 Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical
en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrágicas).
 Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que
al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo,
la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
 Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el
examen físico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y
enoftalmo por compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos (lo que
más frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
 Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez,
que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el frío.
 Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en determinadas
enfermedades (p. ej., síndrome ictérico, síndrome anémico).
 Singulto: corresponde al hipo.
 Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de
apreciar el paciente (ej., el dolor).
 Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo
que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.

Granado Yance. 167


UNEFA Examen Fisico Segmentario

 Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos


traqueobronquiales en la superficie del tórax debido a condensación pulmonar con
bronquios permeables.
 Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no
llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente
vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los
ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
 Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo.
 Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.
 Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener
micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el
contenido.
 Tinnitus: zumbido de los oídos.
 Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de
obstrucción de las vías aéreas.
 Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido
subcutáneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
 Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala.
 Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
 Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos;
su reparación es mediante una cicatriz.
 Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micción.
 Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
 Várice: dilatación permanente de una vena.
 Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es más
frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
 Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
 Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos.
 Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. Las
más pequeñas son las vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro ; las
bulas alcanzan tamaños mayores.
 Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
 Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los
párpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
 Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita.
 Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva.

Granado Yance. 168

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