Revista Mexicana de Anestesiologa S44

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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S44-S47
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ANO DE ANESTESIO
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Anestesiologa
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Mexicana de
Anestesiologa
Directrices para la seleccin de analgesia obsttrica
Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma-Ramrez*
* Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
INTRODUCCIN
El control del dolor durante el trabajo de parto es una res-
ponsabilidad exclusiva del anestesilogo
(1)
; el dolor obst-
trico afecta a todas las pacientes embarazadas en diversos
grados y su complejidad involucra alteraciones bioqumi-
cas y fisiolgicas que afectan no solamente a la madre sino
tambin al feto, e interactan interfiriendo con la evolucin
normal del trabajo de parto; estos cambios pueden originar
un trabajo de parto disfuncional y prolongacin del mismo.
Posterior al parto, la experiencia dolorosa puede desenca-
denar alteraciones emocionales, como depresin, ansiedad
y disfuncin sexual. La importancia radica en la correcta
seleccin, aplicacin, vigilancia y recuperacin de los pro-
cedimientos de analgesia obsttrica, ya que de ello depende
el bienestar de la madre, del feto y del recin nacido. Los
errores u omisiones en la tcnica, son causa de morbilidad-
mortalidad en uno o ambos componentes del binomio y de
secuelas neurolgicas permanentes en el recin nacido.
Melzack, desde 1954, demostr que la intensidad del dolor
obsttrico es importante, severa e intolerable. El dolor es el
pasado, presente y futuro del anestesilogo y el alivio es un
derecho humano fundamental
(2)
. Para proporcionar alivio
del dolor, actualmente se dispone de varias alternativas anal-
gsicas durante el trabajo de parto, parto vaginal y puerpe-
rio; desde tcnicas intravenosas con narcticos, inhalato-
rias, bloqueos regionales, tcnicas peridurales, espinales y
combinadas. Analgesia brindada siempre en condiciones de
seguridad para la madre, el feto y el recin nacido.
QU ES EL DOLOR OBSTTRICO?
De forma general se define el dolor como una experiencia
no placentera, sensitiva y emocional, asociada con dao
tisular real o potencial o descrita en trminos de dicho
dao
(1)
. El trabajo de parto, TP, es un proceso fisiolgico
mecnico y dinmico; comprende tres perodos, el primer
perodo caracterizado por la fase prodrmica y borramiento
del crvix, seguida de la fase de aceleracin y dilatacin
completa del cuello uterino. El segundo perodo compren-
de el descenso de la presentacin fetal por el canal del parto
y termina con el nacimiento del feto. El tercer perodo del
TP, alumbramiento, ligado con la expulsin de la placenta
y membranas ovulares
(1)
.
El dolor durante el trabajo de parto tiene un componente
somtico y visceral, relacionado con la activacin de noci-
ceptores y reflejos espinales desencadenados en rganos
como: tero, crvix, msculos abdominales, perin y es-
tructuras osteoarticulares de la pelvis. La nocicepcin es
variable, dependiendo de mltiples factores como: edad,
paridad, raza, nivel socioeconmico, estadio del parto y com-
plicaciones del mismo. El estmulo doloroso es transmitido
a los segmentos espinales torcicos T10-12 y lumbares L1,
en la primera fase, responsable del dolor por dilatacin del
crvix durante el 1er perodo del trabajo de parto (dolor
visceral) e involucra las fibras sacras S2-S4 en la segunda
fase (perodo expulsivo) del 2do perodo del trabajo de par-
to (dolor somtico).
Mecanismo fisiopatolgico del dolor obsttrico. La le-
sin tisular desencadenada por la isquemia de la contractili-
dad uterina, lleva a la sensibilizacin de los nociceptores
tisulares perifricos y sus fibras nerviosas aferentes, con li-
beracin de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios
como sustancia P (polipptidos), neurotensina, encefalinas,
Gaba (cido gamma-aminobutrico), prostaglandinas, sero-
tonina y otras. Las vas del dolor efectan su primera sinap-
sis en interneuronas del cuerno posterior de la mdula espi-
nal, donde se realiza la neuromodulacin del estmulo
nociceptivo e interactan con otras neuronas en el asta an-
terior medular y en segmentos localizados en zonas adya-
centes, activando vas ascendentes a nivel del tallo y la
corteza, desencadenando mltiples respuestas reflejas, de
tipo psicolgico, sensorial, cognitivo, afectivo y autonmi-
co. La estimulacin autonmica especialmente de tipo sim-
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Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
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ptico, aumenta la actividad respiratoria y circulatoria y
origina mecanismos psicodinmicos como aprensin y an-
siedad. Estos cambios pueden alterar el flujo sanguneo ute-
roplacentario, lo que incide sobre el intercambio gaseoso y
la oxigenacin fetal del recin nacido. Se genera alcalosis
respiratoria y posteriormente acidosis metablica por el in-
cremento en la ventilacin durante la contraccin y los pe-
rodos de hipoventilacin e hipoxemia durante la relaja-
cin uterina respectivamente. Aumentan la presin sistlica
y la frecuencia cardaca, as como el gasto cardaco, el traba-
jo ventricular izquierdo, y el consumo de oxgeno. La acti-
vidad metablica aumentada se manifiesta por niveles ele-
vados de lactato y cidos grasos libres. La motilidad
intestinal, y el vaciamiento gstrico disminuyen y los nive-
les de gastrina se incrementan. Como mecanismos desenca-
denantes de esta respuesta estn las catecolaminas, el corti-
sol, los corticosteroides y la ACTH, liberados como
manifestacin neuroendocrina
(3)
.
QU DIRECTRICES PARA LA SELECCIN DE
ANALGESIA OBSTTRICA?
Al elegir una modalidad de analgesia obsttrica debe con-
siderarse que existe una interaccin de tres factores, las
tres P de Bromage: fuerzas, pasajes y pasajero. Las fuer-
zas originadas en el tero contrado expulsan gradual-
mente al feto del tero al exterior; los pasajes estn repre-
sentados por el canal de parto y el pasajero es el feto
(1)
.
La valoracin preanestsica es individualizada: estado
clnico de la embarazada, patologa asociada, caracters-
ticas del trabajo de parto (parto inducido o espontneo,
dilatacin cervical), estado fetal, duracin de la analge-
sia (farmacodinamia y farmacocintica de los AL y anal-
gsicos), disponibilidad de bomba de infusin, agujas,
catteres y medicamentos.
Con frecuencia el anestesilogo se enfrenta a situacio-
nes de emergencia y/ o embarazos de alto riesgo; la bue-
na prctica de la anestesia obsttrica demanda el conocer
y aplicar los diversos procedimientos de analgesia y anes-
tsicos existentes.
La fisiologa del embarazo altera la respuesta en la pa-
ciente a los frmacos y procedimientos de anestesia. Hay
una sensibilidad aumentada al efecto de los anestsicos
locales, tanto en gestantes a trmino como en el primer
trimestre, debido a la progesterona, que puede sensibili-
zar las membranas de las fibras nerviosas, respuesta hipe-
ralgsica e hiperestsica.
Los diversos procedimientos de analgesia pueden alterar
la actividad y el flujo uterino por: a) Mtodo analgsico
y tcnica de anestesia, frmacos administrados, dosis,
momento de inicio, lquidos infundidos, complicacio-
nes como hipotensin arterial. b) Manejo obsttrico, al-
tura y presentacin del feto, tipo de pelvis, condiciones
del crvix. c) Mecanismo fisiopatolgico del dolor obs-
ttrico, fisiologa de la transmisin nerviosa, mecanismo
de accin y relacin entre estructura y caractersticas f-
sico-qumicas y clnicas de los AL.
Transferencia placentaria: los AL atraviesan rpidamen-
te la placenta; esto depende de varios factores: a) Mater-
nos: dosis, grado de unin a protenas y pH sanguneo. b)
Fetales: metabolismo heptico fetal, redistribucin del
rendimiento cardaco en hipoxia y gradiente pH mater-
no-fetal. c) Placentarios: superficie de intercambio y
espesor de la placenta. Estos factores pueden deprimir al
feto y al recin nacido
(3)
.
Absorcin. En la embarazada una proporcin de la dosis
de AL atraviesa la placenta y llega al feto. Se espera un
aumento en la absorcin en el bloqueo epidural, debido
a la ingurgitacin de las venas vertebrales y a la circula-
cin hipercintica. En las mujeres con preeclampsia se
observan concentraciones plasmticas de lidocana su-
periores tras la anestesia epidural como resultado de una
menor aclaracin sistmica de la lidocana ms que la
consecuencia de una absorcin aumentada
(3)
.
Adicin de vasoconstrictor, disminuye la vasodilatacin,
la absorcin vascular y aumenta la duracin de accin del
AL. Dosis ptima de adrenalina g/mL, a concentracin de
1:200,000. Debemos considerar que los efectos -adrenrgi-
cos disminuyen el flujo sanguneo de la arteria uterina, ha-
cen ms lento el trabajo de parto, por lo cual se puede reque-
rir oxitocina. Fenilefrina tiene un efecto vasoconstrictor
bastante menor que la epinefrina, se usa a una concentra-
cin 1:2,500. Tiene 5% del efecto de la epinefrina
(3)
.
Distribucin. Depende de la forma unida a las prote-
nas: la albmina y la 1-glicoprotena cida; sta dismi-
nuye en neonatos, embarazo y ciruga, favorece la forma
libre (efecto farmacolgico) e incrementa la toxicidad.
La forma no ionizada, atraviesa las membranas. La aci-
dosis aumenta la fraccin libre no unida a protenas, por
lo que favorece la toxicidad.
Biodisponibilidad neonatal de los AL. En el recin naci-
do la aclaracin depende de la capacidad heptica y re-
nal inmaduras. La prolongacin de la vida media de los
AL es tres veces mayor que en el adulto (mayor volumen
y menor unin a protenas plasmticas). La eliminacin
renal es 8 a 9 veces mayor que en el adulto (ndice urina-
rio superior y pH bajo)
(3)
.
El anestesilogo respeta y aplica principios bsicos de
la analgesia obsttrica: a) Monitoreo materno-fetal del
bienestar fetal. b) Evitar la hipotensin supina, por com-
presin de la aorta y la cava, por medio de posicin en
decbito lateral izquierdo o un cojn debajo del lado
derecho de la embarazada, para desviar el tero hacia la
izquierda. c) Prevenir la aspiracin de contenido gstri-
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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-
PHIC
co con bloqueadores H
2
, antiemticos y otros. d) Aumen-
tar la fraccin inspirada de oxgeno, FiO
2
1. e) Adminis-
trar lquidos en calidad y cantidad, precarga de 500 a
1,000 mL antes de analgesia obsttrica. f) Proporcionar
realmente analgesia con mtodo y tcnica adecuados. g)
Valorar el uso de AL con metabolismo rpido, vida me-
dia corta y sin metabolitos txicos o activos
(4)
.
Alternativas de analgesia obsttrica. a) Mtodos no far-
macolgicos, de empleo y utilidad limitados como TENS,
hipnosis, psicoprofilaxis y acupuntura. b) Analgesia sist-
mica, con efectos indeseables en el binomio madre-feto. c)
Anestesia inhalatoria. Agentes inhalados: enflurano, iso-
flurano, sevoflurano, desflurano, riesgos para el binomio,
uso limitado en analgesia insuficiente por bloqueo neu-
roaxial. d) Analgesia regional: Infiltracin, bloqueo de ner-
vios pudendos, bloqueo paracervical. e) Analgesia neu-
roaxial: Epidural, espinal y epidural-espinal combinada.
Ventajas: disminuye la concentracin plasmtica de cate-
colaminas y permite el control parcial de la respuesta neu-
roendocrina al dolor. La analgesia combinada tiene gran
calidad analgsica, no prolonga el trabajo de parto ni incre-
menta el riesgo de parto instrumentado. f) Analgesia neu-
roaxial con opioides y AL: Analgesia adecuada sin bloqueo
simptico y motor
(4-6)
.
CMO ASEGURAR UN BLOQUEO EPIDURAL
EXITOSO?
Adecuada posicin de la paciente; como medida de precau-
cin hacer una inyeccin de prueba; uso de volmenes y
concentraciones adecuadas; alcalinizacin del AL; la epin-
efrina 1:200,000 mejora la analgesia y duracin; la adicin
de un opioide (fentanyl) acorta la latencia, incrementa la
duracin, bloquea el dolor visceral y permite bajar las con-
centraciones del AL
(7-9)
.
Bloqueo diferencial sensitivo-motor. Hay algunos AL
con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sen-
sitivo, con menor o escasa afectacin motora. El ejemplo
clsico es la bupivacana, utilizada a bajas concentraciones
(< 0.25%), mientras que a concentraciones del 0.5% pierde
esta caracterstica. Alto pKa, pocas molculas en forma no
inica para atravesar las gruesas membranas lipdicas de las
fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para atrave-
sar la membrana de las fibras amielnicas.
CUNDO SE DEBE INICIAR LA ANALGESIA
OBSTTRICA?
Cuando la embarazada tenga dolor obsttrico y existan
cambios en el crvix uterino. Ajustando las dosis del fr-
maco de acuerdo a la evolucin del trabajo de parto, sin
importar los centmetros de dilatacin (anteriormente a
partir de 6 cm), el nmero de gestacin y paridad de la
embarazada.
Estructura. Todos los AL responden a una estructura qu-
mica, son molculas antipticas, tienen un lado polar y uno
no polar, se pueden dividir en cuatro subunidades (Figura 1):
Subunidad 1: ncleo aromtico, anillo bencnico, gru-
po lipoflico. Responsable de la liposolubilidad y paso a
travs de la membrana celular. Relacin directamente pro-
porcional con la potencia. Formada por anillo bencnico
sustituido, en los steres el precursor es el c. benzoico, en
los amidas es la anilina. La adicin de ms grupos aumenta-
r la liposolubilidad. Representado por RN, base anestsi-
ca. Subunidad 2: unin ster o amida. Unin del ncleo
aromtico con cadena hidrocarbonada (ster COOH o ami-
da NH
2
). Determina sitio y tipo de degradacin:amino-ste-
res metabolizados por pseudocolinesterasa plasmtica y ami-
no-amidas a nivel heptico, resistentes a variaciones
trmicas. Subunidad 3: cadena hidrocarbonada, cadena
intermedia. Alineacin del grupo amino con canal de so-
dio, la porcin lipoflica es mantenida dentro de la mem-
brana. Longitud de 3-7 tomos de carbono (6-7nm). Influ-
ye en la liposolubilidad que aumenta con tamao de la
cadena, en duracin de accin y en toxicidad (ms de 8
carbonos pierde potencia, menos de 3 carbonos pierde ac-
tividad). Subunidad 4: grupo amino, grupo hidroflico.
Determina hidrosolubilidad y unin a protenas plasmti-
cas, lo forma una amina terciaria o cuaternaria derivada
del amonio. Segn los sustituyentes del tomo de nitrge-
no variar el carcter hidrosoluble de la molcula. Corres-
ponde a una base dbil, tiene formas neutras (base) y car-
gadas (catin). Representada por RNH+, se le conoce como
catin. La hidrosolubilidad est directamente relacionada
con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con
la liposolubilidad.
Reacciones adversas a anestsicos locales. Son relati-
vamente frecuentes, las verdaderas reacciones alrgicas son
excepcionales, representando menos del 1% de todas las
reacciones adversas
(10)
. Se han descrito reacciones alrgicas
a los conservadores antioxidantes (parabenos: metil, etil y
Ncleo aromtico Unin Cadena
hidrocarbonada
N CO
ster
MM
Amida
(CH )
2 n
R1
CO
O (CH )
2 n
Amina
N
R1
R1
R1
Figura 1. Estructura qumica de los AL.
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propilparabenos; y metabisulfitos), desde erupciones cut-
neas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo
hasta shock anafilctico. No se ha demostrado que los AL
sean liberadores inespecficos de histamina
(10,11)
.
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