ISSN 1810-0791 Vol.

4, N 8
Braslia, julho de 2007
Uso racional
de medicamentos:
temas selecionados
8
A tica do medicamento:
mltiplos cenrios
Lenita Wannmacher*
Pgina 1: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
*Lenita Wannmacher mdica e professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua
como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas
em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2005-2009. autora de quatro livros de Farmacologia Clnica.
Introduo
A
tica precisa permear cenrios variados e servir como decisivo
determinante da correta tomada de deciso teraputica,
incluindo a prescrio de medicamentos.
Para a consecuo de correta prescrio conjugam-se saber e arte
mdicos. O prescritor se vale de processos de pensamento racio-
nais e intuitivos para consolidar sua recomendao teraputica
2
. O
saber provm do conhecimento de evidncias contemporneas,
construdas a partir de consolidada metodologia cientfica e, por
isso, capazes de gerar graus de recomendao. A arte engloba
empatia do terapeuta pelo paciente (mera presena e ateno por
vezes so suficientes para a melhoria clnica), respeito por suas
crenas e peculiaridades (paciente como parceiro), preocupao
com a informao a ser-lhe fornecida (auxilia no cumprimento
das recomendaes), capacidade de convencimento para garantir
adeso ao tratamento e desejo de contribuir para satisfao e
qualidade de vida do paciente.
A tica deve estar fortemente presente em ambos os aspectos.
Para garantir um saber atualizado, o profissional tem o dever tico
de manter educao continuada para estar ciente dos avanos de
uma cincia mutvel e permanentemente alimentada por novas
Pratique duas coisas ao lidar com as doenas:
auxilie ou no prejudique o paciente.
Hipcrates (circa 430 a.C.).
Pargrafo 12, livro 1 da obra Epidemia1.
O homem guiado pela tica o melhor dos animais;
quando sem ela, o pior de todos.
Aristteles (384-322 a.C.).
evidncias. No tico desconhecer medidas que possam reduzir
significativamente morbidade e mortalidade. A arte do atendi-
mento se espelha no compromisso subjetivo de garantir que as
condutas atinjam os objetivos teraputicos e sejam satisfatrias
para o paciente. A ateno ao Princpio da No-Maleficncia ou
da Beneficncia (bonum fare)
3
- que determina fazer sempre o
bem ao paciente, atendendo aos interesses dele faz parte da
postura do profissional da sade, cujo interesse individual no
pode suplantar o interesse coletivo de proteo dos que o pro-
curam. Por justia, o paciente tem direito a tratamento digno e
adequado e a inteirar-se completamente do seu tratamento. O
prescritor deve tambm respeitar as escolhas do paciente, desde
que elas no lhe sejam prejudiciais, por um princpio de autonomia
do indivduo para com sua doena. O contrrio no-tico. A
sustentao subjetiva das condutas depende de caractersticas
peculiares a cada profissional, sendo multifatoriais, mutveis e
adaptveis a cada nova situao e difceis de serem ensinadas
ou transmitidas
2
.
A prescrio de medicamentos envolve os aspectos at aqui
discutidos. Tem, no entanto, diferentes condicionantes externos.
Para distinguir os mais ticos e confiveis, necessrio que o
profissional desenvolva habilidades para concluir sobre iseno
e fidedignidade da informao.
Pgina 2: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
Acima de tudo, imprescindvel haver absoluta ausncia de confli-
to de interesses na tomada de deciso teraputica (individual e co-
letiva) e, conseqentemente, na prescrio de medicamentos.
Na vertente do saber necessrio correta ateno sade,
preciso mensurar e avaliar criticamente as diferentes formas de
informao que chegam ao profissional e ao paciente. Tambm
preciso refletir sobre os aspectos ticos imbricados nos mltiplos
cenrios relativos ao uso racional de medicamentos.
Formas de informao
Informao oral e
outras ferramentas de seduo
A visita de propagandistas a consultrios, ambulatrios e hospi-
tais constitui a ferramenta mais simples das usadas pela indstria
farmacutica para modificar padres de prescrio e consumo de
medicamentos. Como elementos de persuaso, informao oral se
acrescentam quinze maneiras pelas quais os mdicos so abordados
pela indstria farmacutica, todas relacionadas no Quadro I
4
.
Quadro I. Estratgias de convencimento dos
prescritores pela indstria farmacutica
(Adaptado da referncia 4)
H evidncia de que a prescrio seja influenciada pelas tcnicas de
marketing. Isso traz implicaes ticas e afeta a confiana requerida
na relao mdico-paciente. Os profissionais precisam reconhecer tal
influncia e tomar providncias para manter sua independncia
6
.
Muitos deles negam que sua integridade seja comprada por uma
trivial taa de caf ou um almoo grtis. No entanto, presentear
mtodo altamente produtivo no sentido de aumentar vendas de
medicamentos. O simples ato de prover comida passa uma mensa-
gem mais palatvel e favoravelmente recebida. As tcnicas de venda
objetivam tornar o produto reconhecido pelo prescritor. Esse pres-
creve o que lhe vem mais facilmente mente. Tal conduta se ope
considerao criteriosa e tica de que a escolha do medicamento
deva atender aos legtimos interesses clnicos dos pacientes, ao invs
de ser resposta a quem proveu o doutor com um almoo grtis
7
.
Dentro dessa linha de favorecimentos, faz-se ainda distribuio
de cursos de tratamento gratuitos para pacientes hospitalizados, a
fim de forar a Comisso de Farmcia e Teraputica da instituio
a padronizar o medicamento ou, ao menos, garantir sua compra
para pacientes que j o iniciaram. Geralmente ainda no houve
tempo suficiente de uso para assegurar eficcia e, principalmente,
segurana de tais frmacos.
Tambm, nos hospitais de ensino freqente a propaganda para
estudantes, futuros prescritores. Em Harvard, levantamento feito
entre estudantes em fases pr-clnica e clnica mostrou que 107
(26%) dos respondentes consideravam apropriado aceitar presen-
tes das companhias farmacuticas e 76 (18%) concordavam que o
currculo mdico deveria incluir eventos patrocinados pela indstria
farmacutica
8
. Outra enquete
9
, respondida por 105 (90%) residentes
de primeiro e segundo ano de um programa universitrio de Me-
dicina Interna, mostrou terem eles atitudes positivas em relao ao
recebimento de brindes da indstria. A maioria dos respondentes
(61%) acreditava no sofrer influncia em sua prescrio de me-
dicamentos, mas somente 16% afirmaram no serem os mdicos
afetados pelos ditos brindes (P < 0,0001). Educao e programas
especficos podem ajudar os residentes a aumentar seu senso crtico
em relao interao da indstria com os profissionais.
Aceitao de brindes e outras benesses pelos profissionais da sade
fortemente contraposta por criativa associao norte-americana
intitulada No Free Lunch
10
que preconiza no dever a prtica mdica
ser guiada pela promoo farmacutica, mas sim por evidncias
cientficas, a fim de melhorar o atendimento ao paciente.
A informao oral tambm provm da opinio de especialistas
e professores, sobretudo dirigida aos estudantes e profissionais
mais jovens, a qual , sem criticalidade, por eles aceita para
orientar condutas.
Informao mais fcil e o papel da indstria
Para que o mdico se mantenha atualizado em uma especialidade
necessria leitura de 19 artigos cientficos por dia, segundo Sir Michael
Rawlins, membro do National Institute for Health and Clinical Excel-
lence (NICE) do Reino Unido. Devido dificuldade de fazer frente
multiplicidade de novas informaes, o mdico se atualiza com
as propagandas mdicas. Usualmente esse material de divulgao,
patrocinado pelo fabricante, no apresenta todas as informaes
exigidas para uma adequada indicao do produto. A indstria gasta
em publicidade cerca de 30% do preo do medicamento, percen-
tual que quase se equipara aos dos custos industriais
11
. Esse preo
repassado ao consumidor. Ao menos se esperaria que o nus
econmico acarretado tivesse como contrapartida a apresentao
de informaes fidedignas, cientificamente embasadas, descrevendo
as propriedades do medicamento, sua forma de administrao e as
respostas usuais para a maioria dos pacientes.
Visitas de propagandistas.
Presentes diretos (brindes)
Presentes indiretos (viagens e hospedagem para encon-
tros patrocinados pelos fabricantes).
Convites para jantares e eventos sociais e recreativos.
Patrocnio de eventos de educao continuada (cursos,
oficinas, seminrios.)
Patrocnio de simpsios satlites e conferncias em
congressos cientficos.
Ttulos da empresa fabricante ou participao como
acionista.
Conduo de pesquisa patrocinada.
Fundos para escolas mdicas, auditrios e disciplinas
acadmicas.
Fundos para sociedades e associaes profissionais.
Patrocnio de associaes de pacientes.
Envolvimento com diretrizes clnicas.
Pagamento de consultorias de especialistas.
Pagamento de lderes ou formadores de opinies.
Publicao de artigos cientficos por autores fantasmas.
Anncios e suplementos patrocinados em peridicos
mdicos.

Os fabricantes acreditam no poder das ferramentas apontadas

para influenciar o receiturio mdico.
As companhias farmacuticas querem comercializar seus produtos, o
que justo e esperado quando virtualmente todos os novos medica-
mentos nos ltimos 60 anos foram desenvolvidos e manufaturados por
esses produtores. Porm, no se espera que profissionais da sade se-
jam educados, informados e cooptados pela indstria farmacutica
5
.
Pgina 3: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
Igualmente, mais fcil o aprendizado passivo que advm da
assistncia a palestras, simpsios satlites em congressos, peque-
nos cursos (geralmente em hotis estrelados) que, sutilmente,
ou nem tanto, promovem a introduo no mercado de novos e
dispendiosos produtos. Aqui, formadores de opinio tm papel
preponderante. Em editorial
12
, a Rvue Prescrire aponta que
eles custam caro para a indstria (38 milhes de dlares por
medicamento novo), mas que so os melhores advogados na
comunidade mdica, com recompensa financeira significativa
para quem os patrocina.
Em anlise qualitativa de seis grupos focais de profissionais da
sade norte-americanos
13
, observou-se a seguinte distoro: os
prescritores compreendiam plenamente o conceito de conflitos
de interesses e sua aplicao na prtica, porm se mantinham
favorveis s trocas entre mdicos e formadores de opinio. Para
manejar essa dissonncia, utilizavam vrias negaes e racionaliza-
es: evitavam pensar no conflito de interesses, discordavam de
que a indstria farmacutica influenciasse o comportamento do
prescritor, negavam sua responsabilidade no problema, enume-
ravam tcnicas para permanecerem imparciais e consideravam
que simpsios com formadores de opinio eram educativos e
beneficiavam os pacientes. A partir desses resultados, os autores
da publicao acreditam que diretrizes propostas pela maioria das
sociedades mdicas sejam inadequadas. E vo adiante: somente a
proibio das interaes entre mdicos e speakers da indstria far-
macutica poder ser eficaz na contraposio de tal realidade.
Outra funo desses lderes de opinio sua aproximao com
associaes de pacientes, estimulando as presses que tais orga-
nizaes fazem sobre os governos no sentido de terem acesso a
determinados medicamentos.
Logo, a indstria tem importante papel na disseminao de in-
formao a profissionais da sade e pblico
14
.
Ainda se vale das publicaes mdicas para colocar anncios de
seus produtos. Aquelas voltadas para pesquisa os contm em
menor proporo do que as demais. O espao ocupado pela
propaganda tambm menor (em mdia 12% versus 36%).
Excessivos anncios farmacuticos podem distrair e enviesar os
leitores. O perigo de que a credibilidade da revista confira um
aval indevido ao anncio
15
.
No Brasil, uma fonte comercial de informao fcil o Dicionrio de
Especialidades Farmacuticas que, comparado ao PDR (Physicians
Desk Reference) e ao USP-DI (United States Pharmacopea Dispensing
Information) usados por prescritores norte-americanos, mostrou falta
de dados relativos a contra-indicaes, efeitos adversos e interaes
medicamentosas, o que demonstra pobre qualidade e confiabilidade
deficiente para orientar uma adequada prescrio
16
.
Informao disseminada e o papel da mdia
A mdia transmite para a populao a idia da necessidade de novos
produtos, sempre melhores do que os antigos. As pessoas acre-
ditam que encontraro a soluo para todos os males nos novos
e promissores medicamentos. O comportamento estimulado o
mesmo referente a outros bens de consumo, em que alto custo,
nome de marca, sofisticao e novidade (introduo recente)
confundem-se com eficcia e resolutividade dos problemas.
A publicidade direta ao pblico s legalizada na Nova Zelndia
e nos Estados Unidos. Neste pas, em 1997, a Food and Drug
Administration revisou as regras para promoo de medicamen-
tos em rdio e televiso. A publicidade direta rentvel, mas
conduz a erros, mesmo com medicamentos de venda livre. A
Rvue Prescrire considera esse aspecto
17
, perguntando, ironica-
mente, se existe uma plula para cada doena ou uma doena
para cada plula? Cada vez mais se estimula a medicalizao
da vida, com conseqente aumento do uso de medicamentos
(medicamentalizao).
Sobre o primeiro aspecto, editorial do British Medical Journal
18

enumera algumas no-doenas: envelhecimento, tristeza, so-
lido, feira, bolsas sob os olhos, rugas, calvcie, orelhas grandes,
cabelos grisalhos ou brancos, jet lag, celulite, obesidade, impotn-
cia feminina e preocupao com o tamanho do pnis. Espera-se a
descoberta de no-medicamentos para essas no-doenas.
Quanto medicamentalizao, os pacientes pressionam o
prescritor para receber frmacos dos quais tomaram conheci-
mento via propaganda direta em detrimento de outros de eficcia
e segurana comprovadas. As plulas so apresentadas como
milagrosas, o que estimula o desejo de us-las para controle de
problemas como sobrepeso, desateno infantil, insnia, cons-
tipao, disfuno ertil, tabagismo, rugas de envelhecimento e
manifestaes da menopausa
19
. Isso contraria as palavras atribu-
das a Sir William Osler quando diz: Um dos primeiros deveres do
mdico educar as massas para no tomar medicamentos
20
.
Jornalistas e outros profissionais da comunicao de massa so
freqentemente convidados a viajar a expensas da indstria
para conhecer determinado produto que ser posteriormente
promovido. Mesmo quando no ocorre conflito de interesses,
os comunicadores podem interpretar erroneamente os dados
provenientes das pesquisas cientficas por falta de conhecimento
ou de familiaridade com a linguagem mdica.
Novo aspecto a considerar a tica da transmisso de conhe-
cimento pela Internet, usada para favorecer comunicao entre
mdico e paciente, profissionais da sade entre si (redes) e
paciente-paciente, bem como informar o consumidor sobre
aspectos de sade
21
.
Levantamento
22
mostrou que 31% dos norte-americanos
buscavam a Internet para informar-se sobre sade, sendo essa
informao a quarta mais citada razo para uso da Web.
Para os mdicos, a Internet oferece a possibilidade de informar
interativamente o paciente, quer individualmente ou em comu-
nidades. Outra finalidade emergente a de arrolar participantes
de pesquisas via Internet
23
. Os pr-requisitos ticos para esta
atividade podem ser vistos no quadro II.
1. Possibilitar a comunicao fcil entre os indivduos e as
instituies responsveis pelo projeto de pesquisa.
2. Descrever objetivos, potenciais benefcios e riscos do
estudo.
3. Prover informao sobre os dados a serem coletados e
como sero utilizados.
4. Definir claramente os servios passveis de serem
providos.
5. Identificar conflito de interesses e finalidades comerciais.
6. Obter consentimento livre e esclarecido.
7. Explicitar a preservao de confidencialidade e anonimato.
8. Criar procedimentos que assegurem o bem-estar da
comunidade.
9. Obter aprovao de comit revisor de tica.
Quadro II. Preceitos ticos para pesquisar
comunidades virtuais (Adaptado da referncia 23)
Pgina 4: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
Parece difcil definir as fronteiras do que pode ou no ser ex-
posto num ambiente no privado. Enfatiza-se a importncia de
ter profissionais treinados como moderadores para minimizar
interaes on-line potencialmente destrutivas. As prticas nessas
comunidades devem moldar-se por preceitos ticos de autono-
mia (englobando privacidade, dignidade, consentimento livre
e esclarecido), justia (eqidade para todos), no-maleficncia
(proteo contra risco e dano) e beneficncia.
Informao pretensamente cientca
Em publicaes cientficas, profissionais desavisados avidamente
incorporam o que lhes ensinado por formadores de opinio
patrocinados direta ou indiretamente pela indstria farmacutica.
Um ator neste cenrio o escritor fantasma (ghost writer),
definido como aquele que planeja o protocolo de pesquisa,
realiza as anlises estatsticas ou escreve o artigo sem que seu
nome conste como autor da publicao. Em estudo de coorte
24

realizado na Dinamarca entre 1994 e 1995, foram identificados
44 ensaios patrocinados pela indstria, em 33 dos quais havia
evidncia de autor fantasma. Em 31 deles, os autores fantasmas
eram estatsticos. A prevalncia desses trabalhos diminuiria e a
transparncia melhoraria se houvesse protocolos de pesquisa
publicados previamente.
A falta de iseno tambm permeia a elaborao de muitas
diretrizes e consensos mdicos. Um levantamento
25
mostrou
que, dentre os autores de 215 diretrizes sobre medicamentos,
constantes de US National Guideline Clearinghouse em 2004, 49%
no fizeram referncia a qualquer conflito de interesse, 35% de-
clararam algum tipo de conflito de interesse e somente 31 deles
asseveraram estar livres da influncia da indstria farmacutica. A
conexo financeira com a indstria abrangeu suporte para pesqui-
sa, papel de consultor, palestrante financiado, aes da companhia
e outros. A prescrio fortemente influenciada por diretrizes,
com efeito direto nas vendas dos medicamentos e no preo de
aes. Isso torna inaceitvel a participao de profissional com
interesse financeiro direto na empresa.
Editorial
2
aponta que diretrizes no deveriam ser escritas por
profissionais com conflitos de interesse. As sociedades mdicas
que organizam consensos e diretrizes deveriam assegurar-se da
iseno dos autores, mediante documentos escritos.
Informao mais dedigna,
mas necessariamente escrutinada
A prescrio deve ser orientada pelo paradigma da medicina basea-
da em evidncia que privilegia os estudos farmacolgico-clnicos de
maior rigorismo cientfico, com desfechos clinicamente relevantes,
capazes de gerar graus de recomendao fidedignos. Para transpor
essa informao para a prtica corrente, preciso fazer balano
entre benefcios e riscos e considerar os custos. A obteno desse
conhecimento requer desenvolvimento de algumas habilidades e
dispndio de tempo. A melhor qualidade da informao cientfica
se garante com escolha de veculo de publicao com corpo de
revisores, verificao da declarao escrita de ausncia de conflito
de interesses dos autores, leitura crtica do artigo com nfase em
nmero de participantes, tempo de seguimento, mensurao de
desfechos relevantes, controle de vieses, reprodutibilidade, apli-
cabilidade e relevncia clnica dos resultados. S assim a evidncia
externa capaz de gerar uma prescrio adequada
27
.
Apesar de haver conhecimento e aparente aceitao - do
paradigma das evidncias, muitos mdicos no prescrevem de
acordo com ele. H prescries incongruentes, influenciadas
por crenas e valores que confrontam a evidncia. provvel
que haja necessidade de intervenes sobre sistemas de valores
capazes de operar entre mdicos e pacientes e de criar novos
comportamentos em farmacoterapia
28
.
Mesmo a informao proveniente da pesquisa acadmica pode ter
a influncia da indstria. Os setores envolvidos (instituies acad-
micas, pesquisadores, editores de revistas cientficas etc.) devem
revisar suas polticas, de maneira a assegurar a liberdade acadmica
em pesquisa clnica e a credibilidade das universidades.
Reviso sistemtica de 30 estudos
29
comparou os financiados pela
indstria produtora dos medicamentos investigados aos que o
eram por outras fontes. Os primeiros apresentaram mais resul-
tados favorveis ao patrocinador do que os outros (OR = 4,05;
IC95%: 2,98 5,51). Nenhum dos 13 estudos que analisaram
mtodos relatou que os ensaios financiados pela indstria tinham
pobre qualidade metodolgica. Os vieses sistemticos favorece-
ram os produtos manufaturados pelos financiadores.
Outro aspecto a considerar a substituio gradual da academia
por organizaes contratadas para pesquisar e desenvolver medi-
camentos. Elas conduzem com mais eficincia e rapidez os ensaios
clnicos, mas resta saber de suas qualificaes, tica, responsabili-
dade e grau de independncia da indstria farmacutica
30
.
Aspectos ticos
A tica na parceria com o paciente
O primeiro aspecto tico a considerar o respeito pelas prer-
rogativas do paciente (autonomia). H trs possveis modelos de
atendimento ao paciente: o paternalista, em que o mdico decide
o que fazer; o informado, em que o profissional explica ao pacien-
te as razes de sua deciso; e o compartilhado, em que mdico
e paciente decidem juntos que ao executar
31
. Parceiros atuam
juntos para alcanar objetivos comuns. Sua inter-relao se baseia
no respeito mtuo pelas competncias e prerrogativas de cada
um, bem como no reconhecimento da vantagem de combinar
esforos para obter maiores benefcios. Parceiros compartilham
a responsabilidade da tomada de deciso, com chance de haver
maior adeso a tratamento
32
. Esta parceria decorre de mais disse-
minada informao (democratizao do saber) e conscientizao
dos direitos do paciente, dentre os quais se situa a satisfao com
os tratamentos. Ademais, a parceria aumenta a necessidade de
comunicao entre profissional e paciente, o que concorre para
melhor uso e mais segurana dos medicamentos.
A tica na regulao de medicamentos
Dentro de uma viso poltica neoliberal, toda a oferta de medi-
camento novo deve ser aceita no pas, desde que minimamente
se comprove eficcia e segurana. Fazem-se registros com base
em superioridade do medicamento sobre placebo ou no-infe-
rioridade em relao a tratamentos alternativos, ao invs de levar
em conta eficcia relativa e custo-benefcio. Mesmo em pases
desenvolvidos, a comparao com os j introduzidos no mercado
no costuma ser feita. recente e pouco divulgado o critrio de
que a introduo de novo produto deve determinar inequvoca
vantagem clnica que contrabalance o custo. Com freqncia, tal
vantagem inexiste porque os medicamentos so muito parecidos
entre si (me too). Por vezes se registra medicamento proibido em
outros pases do mundo, proibio essa que decorre de reaes
adversas que, embora raras, so graves, imprevisveis e sem
possibilidade de preveno.
Pgina 5: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
As polticas pblicas de sade deveriam ser fortemente perme-
adas pela tica, j que se destinam ao benefcio da maioria da
populao. Abordagem analtica e tica de novas polticas de
sade contribui para decises construtivas e no-obstrutivas.
absolutamente necessrio ter robustos indicadores que
atestem qualidade na anlise tica com a finalidade de dese-
nhar polticas de sade
33
. Um dos principais objetivos dessas
polticas garantir acesso de medicamentos aos usurios. O
aumento de preo de novos produtos uma barreira para o
alcance desse objetivo. Por isso, necessrio encontrar solu-
es ticas para coibir abusos de mercado. imprescindvel
um equilbrio entre a teoria dos direitos humanos e a teoria
econmica para chegar a um denominador comum no que diz
respeito justa colocao de medicamentos para prescrio
no mercado global, assegurando tambm a inovao futura e
o progresso cientfico
34
.
Tambm se faz necessria a transposio de princpios da me-
dicina individualizada para a medicina comunitria. Prescrever
o medicamento correto, na dose certa, para paciente com de-
finida indicao misso evidente que, em um primeiro olhar,
parece prescindir de preceitos sociais e ticos. No entanto, a
prescrio individual deve integrar-se com biotica e respon-
sabilidade social
35
.
A tica na utilizao de medicamentos
genricos versus os de marca
O uso de medicamentos de marca em vez de genricos aumenta
os custos com sade. Apesar disso, nos Estados Unidos, 98%
(81100%) dos 20 medicamentos mais vendidos o eram com
nome fantasia. Mesmo quando havia a alternativa de genricos
bioequivalentes, os medicamentos eram 79% (098%; P<0,001)
prescritos pelo nome de marca. Isso possivelmente reflita a crena
de mdicos e pacientes de que medicamentos de marca sejam
superiores aos genricos. No entanto, o uso desses deve ser
encorajado para diminuir custos, limitar a influncia comercial e
reduzir o potencial de erros de prescrio
36
.
No Brasil, estudo revela que, mesmo reconhecendo a qualidade
dos genricos, prescritores permanecem prescrevendo os me-
dicamentos de marca
37
.
A tica na utilizao de
medicamentos off label
A prtica da prescrio de medicamentos registrados para uso
no includo na informao do produto (off label) comum, com
taxas de 40% em adultos e 60% em pacientes peditricos na
Austrlia
38
. Exemplos incluem uso para indicao diferente, em
faixa de idade ou em dose e via de administrao diversas das
aprovadas por autoridades reguladoras. Tal prescrio no ilegal,
mas se associa a aspectos clnicos, de segurana e ticos a serem
considerados. Em geral, faltam evidncias cientficas que suportem
o uso off label, pelo que no geralmente recomendado.
Para que uma prescrio dessa natureza seja apropriada deve in-
cluir-se em uma das seguintes categorias: h justificativa embasada
por evidncia de alta qualidade; o uso est dentro do contexto
de uma pesquisa formal; e o uso excepcional, justificado por
circunstncias clnicas individuais (doena muito grave, falha
de resposta com a terapia convencional, potenciais benefcios
superam riscos e existncia de alguma evidncia de benefcio
teraputico). Em todas elas, necessitam-se consentimento livre e
esclarecido do paciente ou responsvel e aprovao do comit de
medicamentos da instituio. Se assim se proceder, haver redu-
o de uso inapropriado, menor exposio a risco desnecessrio
e estmulo a novas pesquisas clnicas
39
.
Ao contrrio, verifica-se que o uso sem evidncias pode ser
fortemente promovido. Em 2003, as vendas de medicamentos
atingiram US$ 2,7 bilhes, 80% delas correspondendo a usos
no aprovados. Um exemplo o da gabapentina, para a qual se
fez macio esquema de propaganda do uso off-label para dor e
ansiedade
40
. No entanto, gabapentina tem, entre seus potenciais
efeitos adversos, a morte sbita.
Em 2001, estimaram-se 150 milhes (IC95%: 127-173 milhes)
de usos off-label (21%

do uso total) de medicamentos prescritos
a pacientes ambulatoriais nos Estados Unidos. Dentre eles, ga-
bapentina (83%) e amitriptilina (81%) apresentaram as maiores
propores de prescrio off-label.

A maioria das indicaes
(73%; IC95%: 61%-84%) apresentava pouco ou nenhum supor-
te cientfico. Esforos deveriam ser feitos no sentido de restringir
a prescrio off-label no fundamentada que compromete a
segurana do paciente e representa um desperdcio econmico
importante
41
.

A tica na prescrio sub-reptcia
A prescrio sub-reptcia consiste em forar o tratamento para
pacientes que no tm adeso aos medicamentos. Isso leva a ques-
tionamento tico quando frmacos poderosos so mascarados
com alimentos e administrados a pacientes no avisados, como
o caso de psicotrpicos em pacientes psiquitricos ou demen-
ciados, bem como em crianas. Os que so favorveis conduta
argumentam que o paciente fica mais protegido, prevenindo
recidivas da doena e hospitalizaes. Os que se contrapem
medida mencionam a quebra de confiana entre paciente e
prescritor e o abuso de poder do mdico
40
. Alm disso, todos os
medicamentos tm efeitos adversos potenciais, o que conduz a
imputao legal de m prtica contra o prescritor
42
.
Eu tomarei decises mdicas sem me deixar in-
fluenciar por promoes e propaganda. No acei-
tarei dinheiro, presentes, hospitalidade ou poder de
qualquer natureza que criem conflitos de interesses
capazes de afetar minha educao, prtica, ensino
e pesquisa. Estudarei por toda a vida, buscando
evidncias que fundamentem meu fazer. No me
fiarei em argumentos retricos e facilmente der-
rotados. Em meu atendimento mdico, partilharei
com o paciente a tomada de deciso, respeitarei
suas prerrogativas e serei sensvel a seu sofrimento,
considerando seu benefcio teraputico como alvo
primordial de meu saber e arte.
Concluso
Na crena de que a prescrio mdica deva ser tica - compreen-
dendo benefcio teraputico e satisfao do paciente, iseno de
conflitos de interesse e forte embasamento cientfico do prescritor
- talvez se pudesse acrescentar nova redao ao juramento hipo-
crtico, a primeira abordagem conhecida da tica mdica
43
.
Pgina 6: A tica do medicamento: mltiplos cenrios
Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Represen-
ta a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente
seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela
hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e
ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados que estudos quase-experimentais,
estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade
metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.
Organi zao Pan-Ameri cana da Sade/
Organizao Mundial da Sade - Brasil, 2007.
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ISSN 1810-0791 Ministrio da Sade
Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados
uma publicao da Unidade Tcnica de Medicamentos
e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sade/
Organizao Mundial da Sade Representao do
Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica e
Insumos Estratgicos da Secretaria de Cincia, Tecnologia
e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.
Representantes institucionais:
James Fitzgerald: Coordenador da Unidade Tcnica de
Medicamentos e Tecnologia. OPAS/OMS.
Dirceu Brs Aparecido Barbano: Diretor do Departamento
de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos.
Ministrio da Sade.
Coordenao da publicao / Reviso de Texto:
Orenzio Soler (OPAS/OMS). Texto e pesquisa: Lenita
Wannmacher (UPF-RS/Membro Efetivo do Comit
de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da
OMS). Consultor de Comunicao: Carlos Wilson
de Andrade Filho (OPAS/OMS). Normalizao:
Centro de Documentao CEDOC (OPAS/OMS).
Conselho Editorial: Adriana Maria Parreiras Marques
(OPAS/OMS); Adriana Mitsue Ivama (ANVISA);
Cludia Garcia Serpa Osrio de Castro (NAF/ENSP/
FIOCRUZ); Fabola Sulpino Vieira (SE/MS); Paulo
Sergio Dourado Arrais (GPUIM/UFCE); Rogrio
Hoefler (CEBRIM/CFF). Layout e Diagramao:
Grifo Design Ltda.
Vol. 4, N 9
A erradicao do Helicobacter Pylori
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