LEUCEMIAS/LINFOMAS

DRA. JULIA PAREJA GRANDE

SEMINARIO 5 CURSO
FACULTAD DE MEDICINA
HGUCR
24-27 octubre 2014
NDICE
! Exposicin casos clnicos
! Leucemias
! LLA
! LMA
! OTRAS
! Linfomas
! LH
! LNH
! Resolucin de los casos
CASO CLNICO 1
! Nia de 7 aos.
! AP y AF sin inters
! Fiebre y odinofagia de 24 horas de evolucin.
! Petequias en extremidades inferiores
EXPLORACIN FSICA
! AEG. Palidez piel y mucosas.
! ACR normal.
! Abdomen con hgado 2 cm brcd, bazo 1 cm brci
! Adenopatas < 1 cm laterocervicales e inguinales
! Hiperemia amigdalar con exudado blanquecino
bilateral
HEMOGRAMA
! 2.200 Leucocitos (300 neutrfilos)
! Hgb 9.5 g/dl
! 54.000 plaquetas
CASO CLNICO 2
! Nio de 4 aos.
! AP. Osteomielitis crnica un ao antes tratada
con ciruga y antibitico.
! Tumoracin laterocervical bilateral de 24 horas
de evolucin
EXPLORACIN FSICA
! BEG. Afebril. Palidez piel y mucosas.
! Adenopatas laterocervicales bilaterales de
consistencia firme, adheridas, tamao 2 cm.
! Adenopata supraclavicular derecha 0.5 cm.
! Microadenias inguinales.
! Abdomen normal.
! ACR normal.
! ORL: hiperemia e hipertrofia amigdalar
HEMOGRAMA
! 38.000 Leucocitos (78% linfocitos)
! Hgb 9.5 g/dl
! Plaquetas 120.000
LEUCEMIAS EN LA INFANCIA
! Neoplasias ms frecuentes en pediatra
! 1/3 de cncer infantil
! 90-95% leucemias agudas
! LLA (75-80%)
! LMA (20%)
! Leucemia mieloide crnica
! Leucemia mielomonoctica
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS
! LLA 90%
! LMA 70%
! Peor respuesta a quimioterapia
! Mayor nmero de complicaciones
! Necesidad de tratamientos ms agresivos
LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA
LLA
EPIDEMIOLOGA
! Pico de incidencia 2-5 aos
! Ms en nios que nias
! Pases menos desarrollados LLA tipo T
! Pases industrializados LLA tipo B
FISIOPATOLOGA
! Transformacin maligna de una clula
progenitora linfoide e inmadura
! Causa multifactorial
! Precursores alta tasa de proliferacin y
reordenamientos genticos favorece mutaciones
espontneas y alteraciones citogenticas que
facilitan la transformacin maligna
FACTORES ETIOLGICOS
IMPLICADOS
! Factores genticos
! Radiacin ionizante
! Productos qumicos (benceno)
! Quimioterapia (inhibidores de la topoisomerasa)
! Virus (EBV)
CLASIFICACIN
! C. MORFOLGICA
! GRUPO FAB (Francs-Americano-Britnico)
! C. INMUNOBIOLGICA
! Estado madurativo de los linfoblastos
! C. CITOGENTICA
! Anomalas cromosmicas
CLASIFICACIN MORFOLGICA FAB
! L1
! Poblacin homognea de linfoblastos pequeos poco
dismrficos
! 80% de casos. Mejor pronstico
! L2
! Poblacin heterognea de linfoblastos pleomorfos.
! 10-15% casos.
! L3
! Linfoblastos grande-gigantes, similares a Burkitt
! 3-4%
INMUNOFENOTIPO
TIPO LLA PORCENTAJE EXPRESIN CD
PRECURSOR B 70 10,19,20,22,24
PRECURSOR B CON
RASGOS
MIELOIDES
10 11,13,14,15,33,34,41,
42
CLULA B
MADURA
2-5 10+-,19,20,22,25, Ig s
CLULA T 16 2,3,4,5,7,8
CITOGENTICA
MANIFESTACIONES CLNICAS
! Sndrome constitucional
! Insuficiencia medular
! Palidez
! Prpura, petequias
! Fiebre
! Hepatoesplenomegalia
! Dolores seos, artralgias
! Masa mediastnica
! Infiltracin SNC
DIAGNSTICO
! Anamnesis
! Exploracin clnica
! Pruebas complemantarias
! Hemograma
! Bioqumica (rico, LDH)
! Extensin sangre perifrica
! Aspirado de mdula sea (% blastos)
! Morfologa, biologa molecular y citogentica
! LCR
! Rx trax
! Estudio cardiolgico
! Serologas
! Inmunoglobulinas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
! Artritis idioptica juvenil
! Mononucleosis infecciosa
! Trombopenia inmune primaria (PTI)
! Anemia aplsica
! Otros tumores
FACTORES PRONSTICOS
! Respuesta al tratamiento
! Remisin completa tras 4-6 semanas de induccin
! Peor en menores de un ao
! Otros:
! Nmero de leucocitos al diagnstico
GRUPOS DE RIESGO
! Bajo riesgo
! Riesgo estndar
! Alto riesgo
! Muy alto riesgo
BAJO RIESGO
! LLA estirpe B
! Edad 1-9 aos
! Leucocitos < 50.000
! Fusin TEL-AML 1 y/o hiperdiploida
(Trisomas 4, 10 y/o 17)
RIESGO ESTNDAR
! LLA estirpe B
! Edad 1-9 aos
! Leucocitos > 50.000
! NO fusin TEL-AML 1 y/o hiperdiploida
(Trisomas 4, 10 y/o 17)
ALTO RIESGO
! Resto de pacientes LLA estirpe B
! LLA estirpe T
MUY ALTO RIESGO
! No responden bien a QT
! No remisin completa tras induccin
! y/o
! Enfermedad mnima residual durante el
tratamiento
! REMISIN COMPLETA
! Menos de 5% de blastos en M.O.
! Recuperacin hematopoytica medular y
hematolgica
! Remisin molecular o inmunolgica:
! Ausencia de clulas leucmicas
! Valor inferior a 1 clula leucmica / 100.000 clulas
nucleadas
! ENFERMEDAD MNIMA RESIDUAL
! N pequeo de blastos en M.O. por citometra de flujo
o PCR
! > 1/100 factor pronstico de recada precoz
! > 1/1.000 alta incidencia de recidivas
LEUCEMIA EN EL LACTANTE
! Grupo de alto riesgo
! Supervivencia libre de enfermedad SLE: 46.4%
! Supervivencia global: 53.8%
! Alto riesgo de recada
! < 6 meses
! > 300.000 leucocitos
! Reordenamiento gen MML positivo
! Trasplante de progenitores hematopoyticos
CROMOSOMA PHILADELPHIA
! Traslocacin 9:22
! Clsicamente peor pronstico
! Mejora con inhibidores de la tirosina-cinasa
(imatinib)
! No clara indicacin de TPH
TRATAMIENTO
! Quimioterapia
! Tratamiento del SNC
! Trasplante de progenitores hematopoyticos
(TPH)
QUIMIOTERAPIA
! Induccin
! Intensificacin (consolidacin)
! Reinduccin
! Mantenimiento
INDUCCIN
! Erradicar ms del 90% de clulas leucmicas
! Restaurar hematopoyesis normal
! Corticoides (Prednisona)
! Vincristina
! Asparraginasa
REMISIN COMPLETA
! No evidencia de leucemia en:
! Exploracin fsica
! Sangre perifrica
! Mdula sea (< 5% blastos)
! Ausencia de afectacin SNC o extramedular
! Tasa de remisin completa 96-99%
INTENSIFICACIN
(CONSOLIDACIN)
! Inmediatamente tras induccin
! Erradicar clulas leucmicas residuales
! Tratamiento clave sobre SNC
! Metotrexate iv
! Mercaptopurina
REINDUCCIN
! Repetir la induccin con ligeras modificaciones
! A los 3 meses de remisin completa
MANTENIMIENTO
! Mercaptopurina diariamente
! Metotrexate semanal
! Duracin: dos aos
TRATAMIENTO DEL SNC
! Radioterapia craneo-espinal eliminndose
! Quimioterapia sistmica
! Triple terapia intratecal:
! Metotrexate
! Citarabina
! Hidrocortisona
TRASPLANTE PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS
! No remisin completa tras induccin
! Enfermedad mnima residual tras consolidacin
! Hipodiploida extrema al diagnstico 8< 44
cromosomas)
! Menores de 6 meses con reordenamiento MLL e
hiperleucocitosis
! Recada medular precoz (antes de 6 meses tras
finalizar tratamiento)
! Recada combinada o extramedular en los 18
meses desde el diagnstico
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
! Infecciones / Neutropenia
! Sndrome de Lisis Tumoral
! Anemia / Trombopenia
! Trombosis: L-Asparraginasa, catteres
! Toxicidad direecta de los frmacos
EFECTOS SECUNDARIOS TARDOS
! NEUROLGICOS
! SEGUNDAS NEOPLASIAS
! ALTERACIONES ENDOCRINAS
! CARDIOTOXICIDAD
! INFERTILIDAD
LEUCEMIA
MIELOBLSTICA AGUDA
LMA
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA
! Precursores de la serie mieloide, monocitoide,
eritroide y megacarioctica
! 20% de leucemias infantiles
! 30% mortalidad
! 1/130.000 habitantes
! LLA:LMA 4:1
! Lactantes 1:1
! Pico adolescencia
! M0 a M7
FACTORES PREDISPONENTES
! Radiaciones ionizantes
! Exposicin prenatal a tabaco, alcohol,
marihuana, inhibidores de la topoisomerasa II
! Sndrome de Down (M0, M7)
! Anemia de Fanconi
! Ataxia-telangiectasia
! Neurofibromatosis
! LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA
! LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
! LEUCEMIA MIELOMONOCTICA JUVENIL
LINFOMAS EN LA INFANCIA
GENERALIDADES
! Tercera neoplasia ms frecuente en Pediatra
(Leucemias, Tumores del SNC)
! Raro en < 4 aos
! Adolescentes
! Supervivencia 80%
! Linfoma Hodgkin
! Linfoma no Hodgkin
CLASIFICACIN
! Linfoma Hodgkin
! Linfoma no Hodgkin
LINFOMA DE HODGKIN
HISTOPATOLOGA
! Linfocitos B
! Localizacin en ganglio linftico
! Forma clsica:
! Clula de Hodgkin: Mononucleares
! Clula de Reed-Sternberg: Binucleadas
! Clula de Hodgkin-Reed-Sternberg:
! Forma nodular de predominio linfoctico:
! Clula linfoctica o histioctica o en palomita de maz
MANIFESTACIONES CLNICAS
! Adenomegalia indolora, lento crecimiento
! Cervical, supraclavicular
! Masa mediastnica 66%
! Sntomas B o sistmicos
! Prdida de peso
! Fiebre
! Sudoracin nocturna
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
! HEMOGRAMA
! Anemia
! Neutropenia
! Linfopenia
! Trombopenia
! MDULA SEA
! Poco frecuente en casos localizados
! En Sntomas B o avanzados
DIAGNSTICO
! BIOPSIA DE GANGLIO COMPLETO
! Histologa
! Arquitectura del ganglio
ESTUDIO DE EXTENSIN
! Rx trax
! Ecografa
! TAC torcico
! RMN abdominal
! PET-TAC
! Exploracin Anillo Waldeyer por ORL
TRATAMIENTO
! Supervivencia 90%
! Alta tasa de efectos secundarios a largo plazo
! EuroNet-PHL-Cl
! Estudio Colaborativo Internacional para tratamiento
de LH clsico en nios y adolescentes
EURONET-PHL-CL
! GRUPOS TERAPUTICOS (GT)
! GT 1
! Estados I A/B, IIA
! GT2
! Estados IE A/B, IIE A, IIB, IIIA
! GT3
! Estados IIE B, III A/B, IV
TRATAMIENTO
! Dos ciclos (vincristina, etopsido, prednisona,
daunorrubicina)
! GT 2. dos ciclos ms
! GT3 . Cuatro ciclos ms
! Si buena repuesta no RT
RECADA
! Pronstico:
! Tiempo transcurrido tras finalizar tratamiento
! QT de segunda lnea + RT
! TMO autlogo
EFECTOS TARDOS
! Incidencia acumulada a los 30 aos de segunda
neoplasia:
! 11% varones
! 26% mujeres
! Tiroides, mama
! Esplenectoma
! Programas de preservacin de fertilidad
LINFOMAS NO
HODGKIN
CLASIFICACIN
! LINFOMA LINFOBLSTICO
! LINFOMA DE BURKITT
! LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES
(LDCGB)
! LINFOMA ANAPLSICO DE CLULAS
GRANDES (LACG
LINFOMAS NO HODGKIN
FACTORES ETIOLGICOS
! INMUNODEFICIENCIAS
! VIRUS EBV
MANIFESTACIONES CLNICAS
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
! Protocolos y estudios internacionales
! Quimioterapia
! No Radioterapia
! Buena respuesta a tratamientos de rescate
! Trasplante Mdula sea Autlogo
RESOLUCIN DEL CASO CLNICO 1
RESOLUCIN DEL CASO CLNICO 2