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Manual de ciruga

bucal
PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
El primer paso para cualquier procedimiento de ciruga bucal y exodoncia, es la
preparacin y esterilizacin del paquete quirrgico, ya que los objetivos de cualquier
tcnica quirrgica es evitar las infecciones, por esta razn es importante conocer y poner en
prctica las medidas y barreras que las eviten
!a asepsia tiene por objeto evitar que los grmenes penetren al organismo "umano,
mediante la aplicacin de tcnicas que eviten la contaminacin y#o mantengan la
esterilizacin$ la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre
los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicacin de substancias
qumicas, llamados antispticos$ por lo tanto, podemos definir ambos trminos como%
&El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en prctica para conseguir la
esterilizacin del material e instrumental quirrgico y de todo aquello que tenga contacto
con el campo operatorio'$ dic"o de otra manera, &Es lograr la eliminacin de agentes
spticos, antes, durante y despus del acto quirrgico de que se trate'
Esto desde luego es difcil de obtener, pero para los fines prcticos de una intervencin
quirrgica, basta con destruir los grmenes patgenos capaces de producir infeccin, por
ello cuando se "abla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilizacin, es
decir, de la eliminacin y destruccin de elementos spticos y esta se puede lograr por
diferentes medios, que pueden ser%
(sicos, )umicos y *iolgicos%
Entre los medios (sicos encontramos que el procedimiento ms sencillo es el lavado de
manos, superficies y objetos con agua y jabn, que acta en forma de barrido depurador,
que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes$ este procedimiento se emplea para
limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio$
as como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la
"erida quirrgica
!a temperatura es otro de los agentes fsicos ms empleados para lograr lo anterior, para
ello puede "acerse uso del calor seco o "medo
!a forma ms comn en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para
esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios, a
condicin de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a +,,
grados centgrados y dic"a temperatura se mantenga de - a +, minutos por lo menos ./,..,
+0
Este procedimiento no es recomendable para la esterilizacin de instrumentos, pues el calor
seco por flameado puede alterar su estructura, sobretodo los fabricados en acero, ya que al
sufrir de brusco calentamiento, se modifica su orientacin cristalogrfica y pierden su
niquelado y temple
1tra forma de esterilizacin por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual
es muy efectivo y se recomienda para la esterilizacin del instrumental, aunque no son
recomendables para la esterilizacin de ropa y material de curacin Estos aparatos deben
manejarse a temperaturas de +-, a +2, grados centgrados durante ., a 3, minutos +0,..
Este mtodo tiene la particular ventaja de controlar la temperatura por medio de un
termmetro, y como ya se mencion es efectivo para destruir grmenes patogenos, pero no
lo es tanto, para las formas esporuladas, para los cuales debe emplearse el calor "medo
El calor "medo es el ms empleado para el instrumental, material y ropa quirrgica$ puede
utilizarse como medio ms comn la ebullicin del agua, especialmente para la
esterilizacin de instrumental, a condicin de que los objetos por esterilizar queden en total
inmersin y la ebullicin se sostenga de ., a 3, minutos, cuando menos Este mtodo tiene
el inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fcilmente a ms de +,, grados
centgrados al nivel del mar
!a ebullicin del agua es insuficiente para destruir a los grmenes en su totalidad, por lo
cual se emplea otra forma de calor "medo$ el vapor de agua a presin y para ello se
emplea el autoclave, que adems de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen
grmenes patgenos, tambin produce cambios bruscos de presin que destruye las formas
esporuladas de los virus, que son las formas ms resistentes al calor seco y "medo
El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilizacin, esto es% que
sea fcil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirrgico, y
que adems, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminacin
El autoclave es un aparato basado en las leyes de 4ariotte56ay !usac,-7 en el cual el
volmen de vapor se conserva constante y varia la presin al aumentar la temperatura !a
relacin entre temperatura y presin es directamente proporcional, debido a que por cada
grado de temperatura, el volmen debe aumentar +#02.$ pero como las paredes del aparato
son rgidas y el vapor se encuentra confinado, el volmen se mantiene constante, "aciendo
que aumente la presin y por consiguiente la temperatura$ de aqu que el control de sta, se
puede realizar tomando en cuenta la relacin que existe entre estos dos factores
En un autoclave, la temperatura se controla por la presin existente dentro de la cmara de
esterilizacin, lo que facilita notablemente el manejo del aparato y proporciona absoluta
seguridad de esterilizacin$ la cual se puede comprobar fcilmente por medio de &testigos
El uso de recipientes especiales o &bultos' con doble envoltura, permite el fcil manejo de
los objetos esterilizados, sin que "aya contaminacin$ finalmente, para que la esterilizacin
sea efectiva debe mantenerse una presin positiva de +- libras, que equivalen a unos +0.
grados centgrados y mantenerse durante 0, a ., minutos
El autoclave consta de un generador de vapor, una cmara de esterilizacin y un juego de
llaves, que por medio de un mecanismo propio, permite independizar la cmara del
generador, comunicar con aquel, comunicar con la cmara de esterilizacin con el exterior,
o a travs de un conducto accionado con vapor del generador !a capacidad y dise8o de
cada autoclave van de acuerdo a lo requerido por las necesidades, los de poca capacidad,
generalmente tienen la cmara de esterilizacin cilndrica y con frecuencia estn acoplados
en una sola unidad de cajas "ervidoras El modelo "ospitalario en cambio, es de gran
capacidad y su cmara es de color prismtica, cuadrangular, con el objeto de evitar espacios
muertos y tener mayor cupo !a fuente de calor en los aparatos modernos est alimentada
por corriente elctrica$ y el calor puede ser regulado a voluntad, para poder controlar la
presin del vapor en el generador
El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente
construido de lmina de cobre, al igual que la camisa que se contina con ste y rodea la
cmara de esterilizacin en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el
calor, y evitar la condensacin del vapor dentro de la cmara de esterilizacin 9or los
enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manmetro que registra la
presin de vapor generado$ adems tiene una vlvula de seguridad que impide la
sobrepresin y se abre cuando sta excede de 0, libras
!a cmara de esterilizacin es el compartimiento ms importante del aparato y en ella se
colocan los objetos por esterilizar$ tiene una puerta accesoria que cierra la cmara
"ermticamente, mediante un sistema de pasadores concentricos que se accionan con una
palanca central, que sella mediante un bisel, en el cual termina la entrada de la cmara En
algunos autoclaves ste cierre tiene un perno de seguridad que no permite abrir la tapa
cuando la cmara tiene presin positiva !a cmara de esterilizacin cuenta con un
manmetro que registra presiones positivas y negativas, una llave con filtro para entrada del
aire exterior y una vlvula que permite la salida del agua de condensacin
9or ltimo, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los
diversos tiempos de esterilizacin
9rocedimiento% El primer paso en la esterilizacin consiste en llenar la cmara del
autoclave$ para ello, tanto la ropa como los instrumentos u otros objetos por esterilizar,
deben prepararse previamente :e acostumbra "acer &bultos' con la ropa o el instrumental,
protegerlos con doble envoltura, para facilitar su manejo, despus de esterilizarlos
;ealizado lo anterior se procede a cerrar la tapa, se ajustan los brazos radiales de la
cerradura, por medio de una manija que los acciona :e llena de agua el generador "asta el
nivel indicado y se "ace funcionar la fuente de calor para producir vapor
!a presin dentro de la cmara va aumentando, elevndose "asta llegar a una presin
positiva de +- libras, siendo la temperatura dentro de la cmara de +0. grados centgrados
9ara que la esterilizacin se efecte, esta presin debe mantenerse por lo menos durante 0,
minutos y, para tener la certeza de que la esterilizacin se llev a cabo, es conveniente
utilizar &testigos', los cuales por su cambio de coloracin registran la correcta realizacin
del proceso
9ara este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo$ este metaloide se utiliza en
suspensin en engrudo de algodn, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado
yoduro de almidn, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un
pedazo de ellas en el interior de cada bulto <uando la temperatura de la cmara de
esterilizacin llega a +0, grados centgrados, y se mantiene por 0, minutos, el yodo se
sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el
proceso de esterilizacin es correcto
:uelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusin es de +0,,<, que al combinarse
con otras del mismo punto de fusin, cambian de coloracin, como sucede con la mezcla de
benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloracin caf negruzca, cuando "a sido
sometida a una temperatura de + +,,<
9or otra parte, los agentes qumicos llamados antispticos o germicidas, son de utilidad
para desinfectar el material que puede deteriorarse por la accin del calor o la "umedad, -7
y tambin como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el rea quirrgica El
poder de los antispticos depende de varios factores% en primer lugar de la cantidad y tipo
de grmenes, en segundo lugar se necesita que existan los grmenes y por ltimo de la
solubilidad de su envoltura o capa externa$ dic"o de otra manera, para que el antisptico
"aga efecto$ debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los grmenes y ponerse en
contacto con los elementos vitales de las clulas =ncleo y protoplasma>, siendo esta la
razn por la cual los grmenes ofrecen ms o menos resistencia a los antispticos,
sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a
la accin de los agentes qumicos
!os antispticos por su forma de accin, se clasifican en%
a> <oagulantes y, b> ?es"idratantes%
!os coagulantes destruyen los grmenes floculando su protoplasma por coagulacin de las
substancias proteicas que forman el coloide plasmtico, en tanto que los des"idratantes
provocan floculacin por des"idratacin del protoplasma, modificando el equilibrio en la
suspencin coloidal y finalmente provocan su precipitacin
9or ejemplo, el alc"ol es un antisptico que des"idrata el protoplasma y cuando se usa
como ve"culo en una tntura antisptica, la accin de sta puede ser coagulante y
des"idratante a la vez
9or lo antes expuesto se deduce que el efecto germicida de las substancias antispticas no
es absoluta y que solamente coadyuvan en la desinfeccin del campo operatorio, pus para
que se lograra la esterilizacin por medio de soluciones o tinturas antispticas, se deberan
llenar varios requisitos indispensables%
+ )ue las superficies del objeto por esterilizar est limpia y desprovista de toda substancia
insoluble en el medio antisptico
0 )ue el objeto se mantenga en total inmersin en el liquido antisptico
. )ue este permanezca completamente cubierto por el liquido antisptico, el tiempo
necesario para lograr su esterilizacin, lo cual, es casi imposible lograr, de a" que
solamente tengan cualidades antispticas
!a preparacin del rea quirrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una
substancia antisptica, con una pinza larga de anillos estril, y una torunda de gasa tambin
estril, impregnada de dic"a substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada
de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente
!a limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia, describiendo
crculos concntricos y con movimientos lentos pero vigorosos$ si se emplea una substancia
colorante =tintura de yodo o timerosal>, mejor conocido como mert"iolate, se puede
eliminar con suero fisiolgico estril y para ello se impregna una torunda de gasa estril
con las pinzas y se repite la operacin de barrido del centro a la periferia, de la misma
forma que en el paso anterior @na vez desinfectada la regin se procede a delimitar el
campo operatorio, mediante campos de tela, en nmero de tres a cuatro, o bien se coloca un
campo de tela "endido -7
!a disposicin del campo operatorio es importante, pero no menos, la colocacin del
instrumental y material sobre la c"arola o sobre la superficie destinada para ello :iempre
debe seguirse un mismo orden en la colocacin y uso de instrumentos y material, el cual no
debe alterarse durante el tiempo transquirrgico
El orden de colocacin debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervencin, de tal
forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada tiempo quirrgico%
9or lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
instrumentos de "emostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada
TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.
:e pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clnicos, sobre las
principales tcnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en ciruga
bucal, y de manera general en 1donto5estomatologa+-,0/
?entro de la tcnicas de uso ms frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes
A> Bcnicas de anestesia local por infiltracin, tambin llamadas subperiosticas o
supraperisticas
*> Bcnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conduccin nerviosa
<> Existen tambin otras tcnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar,
etc que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras
!as tcnicas por infiltracin o subperisticas +-,0/ por lo general se utilizan en el maxilar
superior, dirigiendo la aguja con la solucin anestsica a la zona apical del o los dientes que
se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo
tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no +
(igura nmero + Bcnicas anestsicas por infiltracin o subperisticas
En el maxilar inferior o mandbula puede utilizarse la tcnica por infiltracin o
subperistica en la regin incisiva, donde el "ueso es de tipo esponjoso y tiene mayor
vascularizacin, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y
por lingual
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la tcnica regional o por bloqueo, en donde
se deposita la solucin anestsica en puntos anatmicos donde sabemos pasan o emergen
los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar
@na de las tcnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la
denominada Bcnica de :mit" modificada o tcnica directa, +-,0/ que toma como referente
a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusin de
primeros y segundos molares, un centmetro por arriba y uno "acia adentro, a partir de la
unin de las lneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va
depositando la solucin de manera simultnea, "asta tocar la pared sea de la espina de
:pix, donde se depositan .#C de la solucin anestsica con lo cual lograremos el bloqueo
troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no 0
(igura nmero 0 Bcnica directa para el nervio dentario inferior
En un segundo tiempo de sta tcnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la
aguja y girando la jeringa carpulle "asta que est paralela con la lnea de oclusin de
molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia$ al mismo tiempo que se va
depositando lentamente el anestsico remanente que an queda en el interior del cartuc"o
1tra tcnica conocida y utilizada es la tcnica de :mit", que se realiza de manera inversa a
la tcnica modificada y que toma como referentes anatmicos la lnea de oclusin de
premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un
centmetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unin de las lneas oblicuas interna y
externa, se deposita lentamente un tercio de la solucin anestsica contenida en el cartuc"o
9osteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa "asta ponerla en direccin de los
premolares del lado opuesto, para desde a" introducir nuevamente la aguja "asta topar con
la pared sea de la espina de :pix, depositando al mismo tiempo el resto de la solucin
anestsica, con lo cual se lograr, si la tcnica fu bien ejecutada, el bloqueo del nervio
dentario inferior, del lado seleccionado
:in embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con
cualquier otra situacin que dificulte tomar las referencias anatmicas anteriores, podemos
recurrir a la Bcnica 6oD56ates, tambin denominada tcnica subcondilar o anatmica, ya
que como su nombre lo indica, toma referentes anatmicos precisos que no depende de que
"ayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son%
En la parte superior la escotadura sigmoidea =entre el cndilo y la apofisis coronoides>, en
la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandbula, en la parte
anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y en la parte posterior, el
borde posterior de la rama ascendente
Bomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posicin de la espina de :pix,
en la parte media geomtrica del rectngulo as formado y se aplica la solucin anestsica
de forma suave y simultnea a la penetracin de la aguja, "asta tocar la pared sea de la
espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solucin y de
esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se
desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual
correspondiente, atravesando la aponeurosis inter5pterigoidea
?ebemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la
zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado
correspondiente
:egn :loma existen tres diferentes maneras de abordarlo%-7
+ @n centmetro por abajo y atrs de la carncula de la glndula partida, a un centmetro
por debajo de la lnea de oclusin
0 ?irectamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida "acia la
apfisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo temporal =que se
localiza en la base de la apfisis coronoides>, y el plexo nervioso del cutneo del cuello
. ?irectamente en la zona por intervenir =primeros, segundos o terceros molares>,
introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente,
9or otra parte, el nervio lingual+-,0/, como ya se "a se8alado es el ms accesible de
bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar
infenor Este nervio atraviesa la aponeurosis inter5pterigoidea y corre a lo largo de la
mucosa de la cara interna de la mandbula, de ambos lados =vease figura C>
(igura numero C *loqueo del nervio lingual
Eay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya
que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para
preparar cavidades
El *loqueo del nervio mentoniano+-,0/, rama terminal del dentario inferior, emerge de
canal dentario por el agujero mentomano =ubicado un centmetro y medio por abajo de la
lnea del cuello de los premolares>, se realiza colocando la aguja en el rea circunvecina al
agujero, ejerciendo presin digital para que la solucin anestsica cubra el paquete
vasculonervioso$ no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que
podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de
sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la "emi5arcada correspondiente =ver
figura ->
(igura nmero - *loqueo del nervio mentoniano
!os nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se
anestesian como se indic anteriormente, utilizando la tcnica sub o supraperistica +-,0/
=ver figura 3>
(igura nmero 3 *loqueo de los nervios incisivos
En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para obtener mejores
y ms prolongados efectos anestsicos, podemos recurrir a las tcnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores !os nervios alveolares
posterosuperiores+-,0/ se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la "endidura
esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores :e les
puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo
molar superior =detrs de la cresta infracigomtica>, dirigiendo la jeringa "acia atrs y
arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta
manera el liquido anestsico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas,
inmediatamente antes de que penetren al "ueso maxilar =vease figura 2>
(igura nmero 2 *loqueo de los nervios alveolares posterosuperiores
!as ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya "a sido mencionado, se
bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo
vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de + a 0
ml de la solucin anestsica seleccionada$ desde a" y sin sacar la aguja de su sitio, se
pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la
vez
<uando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular =de canino a
canino>, podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con
el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo
de saco vestibular, un centmetro por debajo del punto anterior y se va depositando
lentamente + a 0 ml de la solucin anestsica =ver figura /> <omo en todos los casos en
donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso,
no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los
nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o
permanente
(igura / *loqueo del nervio infraorbitario
9ara lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio
palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
posterior y sale al paladar a travs del agujero palatino posterior$ por lo tanto este nervio
puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raz palatina del segundo molar un
centmetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la "emi5arcada correspondiente
=ver figura 7>
(igura nmero 7 *loqueo del nervio palatino anterior
En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio
nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores,
terminales a su vez del nervio maxilar superior Este nervio corre "acia abajo y adelante a
lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porcin
anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos
El nervio nasopalatino+-,0/ se bloquea inyectando unas dcimas del anestsico
seleccionado, en el rea circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva
ubicada en la lnea media palatina, por detrs de los incisivos centrales superiores
<omo en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la
aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas
F tambin para anestesiar el nervio infraorbitario =rama terminal del nervio maxilar
superior>$ tambin se utiliza esta tcnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino
anterior, que le dan inervacin a los tejidos blandos del paladar =ver figura +,>
(igura Gumero +, *loqueo del nervio nasopalatino
INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS
PARA CIRUGA BUCAL.
En trminos generales podemos distinguir dos diferentes tipos de instrumentos quirrgicos
0302./C-C2C7-,-+-.%
+5 !os instrumentos destinados a extraer los dientes, que son bsicamente%
A> (rceps
*> Elevadores
A> 9or su forma e indicacin de uso, se distinguen dos tipos d frceps$ los que se utilizan
en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior%
(rceps para el maxilar superior =tienen la forma de una letra s abierta>
Go 30, y +-,, para incisivos, caninos y premolares
Go 3-, para restos radculares, incisivos y caninos
Go +/ ; y H/ !, para 4olares superiores, derec"o c izquierdo
Go // ; y // !, tambin llamados &tricrneos', por sus bocados en forma de cuernos que
sirven para sujetar las ralees vestibulares y palatinas y se utilizan para molares superiores,
derec"o e izquierdo
Go 0+,, especifico para terceros molares superiores, derec"o e izquierdo
(rceps para el maxilar inferior =tienen la forma de bayoneta>
Go +-+, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados
Go +3 y 0., para primeros y segundos molares de ambos lados
Go 000, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados
*> !os elevadores son instrumentos Hasados en principios de fsica = palancas de primero y
segundo grado > que se utilizan para luxar,, movilizar o extraer dientes y rafees dentarias y
por su forma los podemos diferenciar en los siguientes tipos%
Elevadores rectos no .,+, .,0, .,. 3 .,C, =delgado, medio y anc"o>
Elevadores de bandera no 02, 0/ :eldin + ; y + !, derec"os e izquierdos
Elevadores apicales biangulados = no recomendados por mal control de fuerzas>
05 !os instrumentos auxiliares que a su vez se dividen en./C-C2C7-,%
A> !os empleados para cortar y extraer el "ueso que, cubre rodea a los dientes
+ Escoplos o cinceles
0 1steotomos
. Alveolotomo o pinza gubia
C (resas quirrgicas, Broncocnicas --2,--/, 2,0,2,. o de bola nmero /
- 9iezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental,
correctamente esterilizadas y#o desinfectadas
*> !os relacionados con los tejidos blandos%
+ Abrebocas
0 9inzas "emostticas
. Bijeras finas gingivales
C 4ango de bistur nmero tres y "ojas de bistur nmero quince
- 9eriostomo o legra
3 ;etractor gingival
2 9inza roma de diseccin
<uc"arillas o curetas quirrgicas
7 Agujas atraumticas tama8o mediano, con material de sutura = seda negra tres ceros>
+,9orta agujas
9or otro lado, para realizar cualquier tipo de ciruga bucal es indispensable contar con el
siguiente tipo de material
+ ?os metros manguera de "ule ltex y un conector para succin
0 @n campo de tela "endida de /,x +0, cms, con "endidura piriforme
. ?os campos de tela de 2,x2, cms y dos campos de -,x-, cms
C @na cartera de tela para guantes de 00x.0cms
- 6uantes para el operador, el supervisor y asistentes, del nmero que les
correspondan
3 @na caja de acero inoxidable de l.x0.cms, para el instrumental
2 @n ri8n de acero inoxidable nmero uno
/ @na jeringa asepto de ., mi, para irrigacin
7 @na jeringa metlica tipo carpulle, para infiltracin de anestsicos locales
+, @na cnula de succin o un eyector de plstico
++ @n litro de solucin salina estril
+0 <ompresas de gasa esterilizada, en cantidad suficiente para la intervencin
9;1<E?I4IEGB1: *J:I<1: EG <I;@6KA *@<A!
!a disposicin del campo operatorio es importante pero no menos la colocacin del
instrumental y material sobre la c"arola o sobre la superficie destinada y preparada para
ello, pues siempre debe seguirse un mismo orden y no alterarlo durante todo el tiempo
transquirrgico./C- El orden de colocacin debe estar de acuerdo con el desarrollo de la
intervencin, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada tiempo
quirrgico$ por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
itrumentos de "emostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada
9rocedimiento%
+ *loqueo con la solucin anestsica indicada
0 Incisin quirrgica = contorneante, angular, en bayoneta, etc>
. !evantamiento del colgajo y "emostasia
C )steotomia = con escoplo o con fresas quirrgicas>
- )dontoseccin = con fresas )uirrgicas --2, --/, 2,0, 2,. o de bola nmero />
3 !uxacin y extraccin propiamente dic"a = con frceps yio elevador>
2 limpieza y remodelamiento del lec"o quirrgico =cuc"arilla de !ucas y pinza
gubia>
/ !avado y "emostasia = :uero fisiolgico, pinzas "emostticas y presin digital>
7 Aplicacin de la sutura =portagujas mediano, aguja atraumtica, seda negra ,,,>
+, Indicaciones y medicacin post5operatoria
0302./C-C2C7-,-+-.
INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERISTICOS.
@n colgajo quirrgico como su nombre lo indica, involucra tejidos blandos, los cuales se
cortan y retraen adecuadamente, con el objeto de retirar "ueso subyacente, para exponer
races, dientes o tejidos patolgicos, sin traumatizar los tejidos blandos
circundantes0302./C-C2C7-,-+-.
9or lo tanto las incisiones debern realizarse de manera que el colgajo contenga todas las
estructuras que cubren al "ueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio
9rincipios y objetivos
!os objetivos de las tcnicas quirrgicas de la exodoncia por diseccin estn basadas en
principios que deben respetarse para obtener resultados ptimos y stas son%
+ Efectuar incisiones ntidas
0 )ue tengan soporte seo
. )ue estn conformadas por mucosa y periostio
C )ue tengan adecuada irrigacin = nutricin>
!os objetivos de la extraccin por diseccin, son%
+ <rear un camino sin obstculos
0 Bener un campo amplio de visin
. !ograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen
Bipos
!os dos tipos de colgajos quirrgicos ms empleados para ciruga bucal son el envolvente o
contornante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical,
ya sea mesial o distal
El colgajo envolvente se "ace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o
ms dientes en posicin anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del
mismo diente por extraer y despus se angula "acia un lado, generalmente "acia el pliegue
muclabial, procurando que el colgajo este conformado d mucosa y periostio
Lste tipo de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos
radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo d tcnicas abiertas o
de colgajo
En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se realiza una incisin
envolvente de tipo "orizontal y posteriormente se realiza una incisin vertical, dirigida
"acia el pliegue muclabial, y puede ser mesial o distal, de acuerdo a la experiencia o
preferencia del operador Este tipo de colgajos se utiliza para extraer dientes retenidos o
impactados, ms que en cualquier otro tipo de intervencin quirrgica
?e acuerdo a este ltimo punto y considerando a diferente$ autores tenemos que los tipos de
incisiones quirrgicas ms utilizadas son%
A> Incisin contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo Minter
*> Incisin, contorneante en bayoneta, tipo 4agnus
<> Incisin contorneante con corte liberatriz mesial , tipo ;is <enteno-/
?> Incisin contorneante con corte liberatriz distal tipo Nimura+.
E> Incisin circular para eliminar el saco pericoronario, tipo !ionel
Incision de Minter y el tipo de colgajo


Incision de ;ies centenoy el tipo de colgajo
Incision de Nimura y el tipo de colgajo
Incision de 4agnus y el tipo de colgajo
O )@L BI91 ?E IG<I:IPG ?E*E41: @BI!IQA;R
En general esto depender de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes
de estomatologa carecen de experiencia clnica, son ms recomendadas las incisiones
contomeantes simples, para no lesionar vasos o arterias = arteria y venas dentaras, etc >, o
tambin las de corte con lberatriz distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan
lesiones parodontales severas
9;1<E?I4IEGB1 )@I;S;6I<1
9revia asepsia y anestesia de la zona+-,0/, se prctica la incisin elegida con un bistur
nmero . y "oja nmero +-, alrededor del margen gingival bucal, por detrs y por delante
del diente que se va a extraer, alrededor del diente mismo, y despus se angula "acia el
pliegue mucoiabial, alejndolo del diente que se va a extraer
!a elevacin del colgajo mucoperistico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo
general es "acia el lado mesial, utilizando una legra o una esptula de cera nmero 2, que
tengan sus bordes perfectamente afilados, movindolas ,de adelante "acia atrs y
procurando como se "a se8alado en forma reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y
periostio, se termina la elevacin del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la zona
quirrgica, sujetndolo con un separador de tejidos blandos =(arabeuf 4innesota o similar>$
para a continuacin proseguir con los procedimientos de "emostasia, osteotoma,
odontectoma, etc
CLASIFICACIN DE DIENTES RETENIDOS Y
FACTORES QUE DIFICULTAN SU EXTRACCIN.
Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a
estudios radiogrficos previos, que consideran entre otros, los siguientes factores0,0+00%
+ 9osicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares
0 ?istancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior
. 9rofundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin
C ;elacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
- Gmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas
<!A:I(I<A<IPG ?E MIGBE; <onsidera la posicin de los terceros molares en relacin
con el eje axial de los segundos molares y las clasflca en%
A> ;etenciones de tipo Tertical
*> ;etenciones de tipo Eorizontal
<> ;etenciones de tipo 4esioangular%
?> ;etenciones de tipo ?istoangular
E> ;etenciones de tipo Testbulo angular
(> ;etenciones de tipo !nguo angular
1> ;etenciones de tipo Invertidas
E> ;etenciones de tipo Borsionadas
<!A:I(I<A<IPG ?E 9E!! 6;E61;F <onsidera la relacin de los terceros molares
con la rama ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posicin
del tercer molar en relacin al eje axial deU segundo molar
?e acuerdo a su relacin con la rama ascendente de la mandbula este autor distingue%
<!A:E I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es
mayor que el dimetro mesiodistal del tercer molar
<!A:E II El espacio entre la superficie distaU del segundo molar y la rama ascendente
mandibular es menor que el dimetro mesiodistal del tercer molar
<!A:E III El tercer molar est total o parcialmente dentro de la rama ascendente
mandibular
En relacin a la profundidad las clasifica en%
+ 41!A;E: EG 91:I<IPG A>%
!a parte ms alta del tercer molar est al mismo nivel o por encima del piano de oclusin
de la superficie oclusal del segundo molar
0 41!A;E: EG 91:I<IPG *>%
!a parte ms alta del tercer molar est por debajo del plano de oclusin, pero por arriba del
cuello del segundo molar
. 41!A;E: EG 91:I<IPG <>%
!a parte ms alta del tercer molar est en el mimo nivel o por debajo del plano de la lnea
cervical del segundo molar
Atendiendo a la relacin del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este
autor utiliza una clasificacin similar a la de Minter = TertcaU, mesioangular, distoangular,
etc>
!a clasificacin para describir la posicin de .V molar es la siguiente %
W ;elacin espacial = angulacin entre el eje longitudinal del .V molar y el del 0V
5 4esioangular +
5 Eorizontal # trasverso 0
5 Tertical .
5 ?isto angular C
W 9osicin mesi angular segn la profundidad se clasifica en A, * o <
9osicin disto X angular segn la profundidad se clasifica en A, * o <
9osicin "orizontal segn la profundidad A, *, <
W 9osicin vertical segn profundidad A$ * o <
W 9rofundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes
5 Givel A+
5 Givel *0
5 Givel < .
W Espacio disponible = acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente
entre la mandbula >
5 <lase I +
5 <lase II 0
5 <lase III.
CANINOS INCLUIDOS
!a inclusin del canino0,0+00 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la
segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus
del tercer molar Es por Banto @na de las situaciones que ms frecuentemente nos vamos a
encontrar en nuestro que"acer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto esttica como funcional que este diente presenta
Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de diente incluido para
cualquier diente que presente una alteracin en su posicin :ituacin y atraso en la
erupcin, de forma que no le ser posible ocupar su lugar en los arcos dentarios,
llamndose tambin dientes ectpicos
:e denominan dientes "eterotpicos, aquellos que debido a la migracin de su germen,
estn retenidos en lugares poco "abituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales,
ngulo mandibular, cndilo o apfisis coronoides
Etiopatogenia
!a etiopatogenia de la inclusin del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y
radica en la existencia de factores embriolgicos, destacando la localizacin alta del
germen y su rotacin, y factores mecnicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis
maxilar =pej respiradores bucales>, los maxilares poco desarrollados por la evolucin
filogentica, las desarmonas dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes
temporales ?entro de estos factores mecnicos podemos considerar tambin otras
patologas como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un
obstculo a la erupcin del canino
1tros factores que pueden condicionar la inclusin del canino son enfermedades sistmicas
como la diasostosis cleido5craneana, la polidisplasia ectodrmica "ereditaria o enfermedad
de Bourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como el raquitismo
!os caninos incluidos afectan del ,7 al 00 Y de la poblacin, siendo tras los terceros
molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusin
En cuanto a su situacin, el canino est localizado normalmente por palatino en el 3, a /,
Y de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con
un +,50, Y y -5+, Y respectivamente
El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms frecuente en mujeres =,/
Y> que en "ombres =,.- Y>
!a retencin del canino puede causar diversas patologas generalmente en forma de
accidentes clnicos Accidentes infecciosos causados por una inclusin parcial y
comunicacin con grmenes patgenos de la cavidad oral, propagacin de una infeccin
vecina, quistes foliculares, y ms raramente absceso subperistico palatino, celulitis
geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial
Bambin puede causar accidentes mecnicos como rizolisis de dientes adyacentes,
accidentes protticos que cursan con una inestabilidad prottica dolorosa, accidentes
neurolgicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como
quistes foliculares y ameloblastomas
?iagnstico
El diagnstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observacin clnica y el
diagnstico radiolgico El diagnstico radiolgico debe realizarse en los tres planos del
espacio y con tcnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las ms utilizadas son las
radiografas intraorales disponibles en el gabinete odontolgico siguiendo la tcnica de
EDan5<larx59ordes o !ey del efecto bucal, mediante la que determinamos la posicin
vestibular o palatina, la ortopantomografa y la teleradiografa lateral de crneo0,0+00
Esquema de la tcnica radiogrfica de EDan5<larcZ59oders en canino incluido por
vestibular :e realizan tres radiografas intrabucales !a primera de ellas con una
orientacin normal !a segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin
distal :i el diente incluido esta por vestibular =imagen> ir en sentido contrario al foco
radiogrfico :i est por platino lo acompa8ar
!os <aninos ;etenidos :e <lasifican En%
<!A:E I
<uando el canino retenido se encuentra "acia el lado platino o lingual
A> 9osicin "orizontal$ *>9osicin Tertical$ <> 9osicin semivertical
<!A:E II
<uando el canino retenido se encuentra "acia el lado vestibular
A>9osicin "orizontal$ *> 9osicin Tertical$ <> 9osicin semivertical
Importante% :egn varios autores esta es la retencin mas, frecuente de encontrar y se le
debe abordar por el lado vestibular
<!A:E III
<uando el canino estn posicin intermedia, con l corona "aci el paladar y las races
"acia los premolares o vicevers, con la corona "acia vestibular y las races "acia el
paladar
Importante <uando las coronas estn "acia el paladar no producen alteracin en los dientes
y si los distalizan cuando estn por vestibular
<lase IT
<anino localizado en posicin, vertical dentro del "ueso alveolar, pero por arriba de las
races de los incisivos laterales y premolares
<!A:E T
<anino retenido en maxilares dntulos y que queden estar en posicin
"orizontal, vertical, o semivertical
Importante% !as tipos de retenciones de caninos II, III y IT se recomienda abordarlas por
vestibular
Gota la remocin quirrgica de los dientes retenidos puede dificultarse por diversos
factores, que "abrn de tomarse en cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por
parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos%
+ <urvatura anormal de races
0 Eipercementosis
. 9roximidad del conducto dentario o del seno maxilar
C ?ensidad sea = A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa>
- Anquilosis
3 Espacio folicular cubierto por "ueso = pacientes de ms de 0- a8os>
2 Acceso difcil al campo operatorio por inflamacin, infeccin, trismos, labios cortos,
boca peque8a, tipo de musculatura, etc
Importante
+ Intervenir al paciese cuando el molar retenido tenga 0#. de formacin
radicular
0 E" tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o frceps
. Go utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino
C Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido
- Al realizar osteotoma con fresas quirrgicas, tener cuidado de no lesionar
races de dientes circunvecinos
3 Brabajar en el lado en que se "ace la extraccin, girando la cabeza del
paciente "acia el operador e indicndole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad
2 Tigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina slida =estril> en la comisura labial, para
mayor lubricacin
/, En cara cortas y angosta = braquioceflicas >, tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci3n de
terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al interior del
seno maxilar
En la observacin clnica es caracterstica la presencia del diente temporal ms all de los
+C5+- a8os
1tros signos que podemos encontrar son%
[ ?iastema entre el incisivo central y lateral
[ Ausencia de la protuberancia canina en la tabla sea vestibular
[ ?esplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
[ <ambios de coloracin de algn diente vecino por complicacin mecnica con afectacin
pulpar
Bratamiento
<uando nos encontramos frente a una retencin dentaria tenemos a nuestra disposicin
varias modalidades de tratamiento0,0+00
[ Abstencin% consideramos la abstencin de eleccin en aquellos pacientes de edad
avanzada, con patologas sistmicas, o en aquellos casos en los que la intervencin conlleve
riesgos asociados graves
[ Exodoncia% est indicada cuando existan patologas asociadas que impidan la utilizacin
de cualquiera de las otras tcnicas
[ <iruga de rescate% consiste en un amplio grupo de tcnicas quirrgicas orientadas a
conseguir la ubicacin funcional de canino incluido en el arco dentario
[ :in interrupcin del paquete vasculo5nervioso del diente incluido
5 Eliminacin de obstculos
5 ;eubicacin quirrgica
5 Bcnicas quirrgico5ortodnticas
5
[ <on interrupcin del paquete vasculo5nervioso del diente incluido
5 Autotransplante
5 1steotoma segmentaria
Exodoncia
!a exodocia se realizar mediante los tiempos quirrgicos convencionales, incisin,
despegamiento del colgajo mucoperistico, osteotoma, en caso de que sea necesario
odontoseccin, exodoncia, legrado del lec"o, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y
posterior sutura
<iruga de rescate
A> Eliminacin de obstculos
En muc"as ocasiones la causa de la inclusin del canino superior es la presencia de
obstculos mecnicos como odontomas que impidan su erupcin :i el diente est incluido
en buena posicin, en la mayora de los casos nicamente con la eliminacin de estos
obstculos se consigue la erupcin espontnea del diente incluido
*> ;eubicacin
<onsiste en la luxacin y movilizacin del canino incluido en el interior del alveolo
correcto para establecer una correcta direccin e inclinacin del diente realizndose una
rotacin sobre el pice sin interrumpir la vascularizacin Esta tcnica presenta una mayor
tasa de xito cuando el diente es inmaduro con pice abierto
<> Bcnicas quirrgico5ortodnticas
!as tcnicas quirrgico5ortodncicas constituyen el tratamiento ms indicado en la
actualidad para los caninos incluidos
!a primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del espacio necesario en el arco
para la erupcin del diente retenido En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupcin espontnea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de
canino retenido por vestibular porque su factor etiolgico ms importante es la falta de
espacio
:i despus de esta fase no conseguimos la erupcin del diente incluido, pasaremos a
realizar tcnicas quirrgicas para exposicin y anclaje de un sistema de traccin en el diente
incluido
9ara realizar tcnicas quirrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones
mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido
?iferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la enca
marginal se puede mantener libre de inflamacin, esta ausencia es un factor predisponente
para la inflamacin y posterior recesin gingival en casos de falta de "igiene, y por lo tanto
es importante preservar o aportar mucosa queratinizada en todos los casos Esto ser muy
importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los que no se
debe utilizar la tcnica de ventana que se realizaba "ace unos a8os En las situaciones
palatinas estas situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es
queratinizada en su totalidad
:intetizaremos las diferentes tcnicas quirrgicas en funcin de la posicin vestibular o
palatina del canino incluido
<+> <anino vestibular
<olgajo de reposicin apical
Es en la actualidad la tcnica ms utilizada en los caninos retenidos por vestibular :e
efecta una incisin en la cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales El
colgajo es despegado y se eleva suturndolo "asta tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del diente incluido ?e esta forma la mucosa resistir las tensiones
provocadas por la traccin durante el movimiento ortodncico 9osteriormente se cementa
el elemento de anclaje :iempre es conveniente esperar de +- a 0, das para comenzar la
traccin dando lugar a que la mucosa se ad"iera a la zona cervical del diente incluido
<olgajo de desplazamiento lateral
:e utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin oblicua encima del primer
premolar o el incisivo lateral 9ara ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino
incluido con una ventana triangular con base inferior !a incisin es continuada "acia distal
en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente Este colgajo se realizar de
espesor parcial por lo que el periostio permanece ad"erido al "ueso @na vez elevado se
desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del canino incluido
<0> <anino palatino
(enestracin extramucosa
Es en la actualidad la eleccin en los casos de caninos incluidos por palatino :e realiza un
colgajo de espesor total y mediante osteotoma se obtiene el acceso a una cara del diente
incluido 9osteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez
reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colocar un anclaje del cual
traccionar Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o "acerlo de
forma diferida, una vez que la enca "aya cicatrizado alrededor del diente incluido
(enestracin submucosa
En la actualidad esta tcnica se "a visto relegada a aquellos casos de caninos en situacin
muy alta <onsiste en elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje
en el diente retenido de donde emerge un alambre "acia la lnea de sutura a partir de la que
se tracciona Es necesario en esta tcnica realizar una &alveolectoma conductora de
<"atelier', creando un lec"o seo cruento, a manera de camino, para el diente incluido en
el "ueso, "acia el lugar correcto en el arco
?> Autotransplante
<onsiste en la exodoncia teraputica y protocolizada del canino incluido para su posterior
reimplantacin en un alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario :us
indicaciones se limitan a los casos en que las tcnicas quirrgico5ortodncicas sean
inviables por cualquier motivo
:u pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con pices inmaduros
En caso contrario es indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido despus
del autotransplante En la actualidad la ferulizacin que se indica es una ferulizacin
discreta o simplemente estabilizadora =la propia sutura realizada en aspa o bracZets
ortodncicos con alambre fino> durante no ms C semanas
E> 1steotoma segmentaria
!a osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se indica en aquellos casos de
dientes anquilosados que cualquier otra tcnica quirrgico sea inviable
<onsiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido conservando dos o tres
milmetros de "ueso peridentario @na vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca
en un lec"o pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distraccin
osteognica En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijacin con
osteosstesis En muc"os de los casos es necesario el tratamiento endodntico del diente
incluido
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES POST-
QUIRRGICAS MS FRECUENTES.
9ara evitar accidentes y complicaciones post5quirrgicas nuestros cuidados deben
encaminarse a%
+ El campo operatorio principal ="erida quirrgica y cavidad remanente>
0 El campo operatorio circundante = cavidad bucal, cuello>
. El estado general del paciente
:in embargo a pesar de nuestros cuidados, algunos problemas post5operatorios pueden
presentarse y entre estos debemos distinguir%
A> 9roblemas 9ost5operatorios inmediatos
+ Eemorragia primaria
0 ?olor
. 9arestesia
C ?esplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea
- ?esplazamiento de dientes al espacio sublingual, al conducto dentario inferior
*> 9roblemas post5operatorios 4ediatos
+ "emorragia secundaria
0 "ematomas
. alveolitis
C !esiones de tejidos blandos vecinos
- infecciones postergadas
9or otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los
siguientes%
E (racturas dentarias en los dientes por extraer = <ausas>
++ ?iscrepancia en la forma, tama8o, nmero y posicin radicular
+0 ?ientes debilitados por caries o por races anguladas
+. Estudio incompleto =<lnico y radiogrfico>
+C Bcnica quirrgica inadecuada
<onducta apropiada
;evaloracin clnica y radiogrfica
Eliminacin de fragmentos seos y dentados
<o"ibir "emorragias en tejidos blandos por desgarre o laceracin
@tilizar tcnicas de exodoncia por diseccin
0 (ractura o luxacin de dientes vecinos =<ausas>
0+ 9resin incorrecta de frceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente
retenido
00 ?ientes contiguos con races cnico5fusionadas o con lesiones cariosas extensas
<1G?@<BA A9;19IA?A
;eimplantacin del o de los dientes avulsionados0,0+00 = fijacin con frulas de alambre
o con aditamentos de ortodoncia> El tratamiento endodntico debe "acerse un mes despus
de que el diente "aya sido reimplantado para evitar o disminuir el riesgo de resorciones
internas
. (ractura de instrumentos empleados en la intervencin
<A@:A Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirrgico o que
Hos mismos estn dallados y en mal estado
<1G?@<BA A9;19IA?A ;ealizar estudio radiogrfico y retirar los fragmentos de
acuerdo al sitio anatmico, posicin y tama8o del fragmento
C (ractura de los "uesos maxilares =!as afecciones del metabolismo clcico, como 5la
osteognesis imperfecta, son factores predisponentes>
C+ (ractura del reborde alveolar =<ausa>
Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de
elasticidad
C0 (ractura de la tuberosidad maxilar =<ausa>
Excesiva fuerza aplicada y uso incorrecto de frceps y elevadores en la exodoncia de
terceros molares superiores, con probable exposicin del seno maxilar
<1G?@<BA A9;19IA?A En caso de provocar comunicacin bucosinusal es necesario
realizar plasta vestibular con incisin transversal del periostio, pero esta tcnica es de nivel
de especialidad, por lo que este, tipo de problemas debern canalizarse al cirujano
maxilofacial
C. 9enetracin del tercer molar o de una raz al interior del seno maxilar =<ausas> @so
inadecuado de fuerzas con frceps o elevadores durante la extraccin dentaria
;ealizacin inadecuada de odontoseccn en un molar retenido con grado &* o <' de
profundidad y con aproximacin sinusal
<1G?@<BA A9;19IA?A :e deber realizar la tcnica de <aldDell !uc o alguna
similar, para sacar la raz o el diente del interior del seno maxilar, pero se debe remitir al
paciente a un servicio de ciruga maxilofacial
CC (;A<B@;A B1BA! 4AG?I*@!A; =<A@:A>
Aplicacin de fuerza excesiva con frceps o elevadores, en el momento de la luxacin o
extraccin del molar inferior retenido, sobretodo en dientes con races con "ipercementoss
o dilaceradas, o bien con alteraciones qusticas amplias
\1G?@<BA A9;19IA?A En caso de fractura simple eliminar el fragmento con el
diente retenido, limar y limpiar los bordes remanentes y por ltimo suturar los bordes de la
"erida$ En caso de producirse una fractura completa, debe remitirse y acompa8arse al
paciente al servido de ciruga maxilofacal ms cercano, no sin antes "aber tranquilizado al
paciente y tomando las precauciones adecuadas y pertinentes al caso
C- !E:IPG ?E 9A;BE: *!AG?A: TE<IGA:
@na tcnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival,
lengua, labios, carrillos, etc, los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra
tres ceros, o con nylon cinco ceros =dermaln 1 dexon>
C3 !E:IPG ?E B;1G<1: GE;TI1:1:
!a lesin de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succin
o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayora de las
veces es por desconocimiento de la tcnica y de la anatoma de la zona El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser
tratadas con fisioterapia, antineurticos y vitaminas del complejo *
C2 EE41;;A6IA: 91:B5E]B;A<<IPG = <A@:A:>
!as "emorragias post5operatorias mediatas se deben, por lo general, a factores locales no
tratados adecuadamente, tales como procesos congestivos en la zona de extraccin
=granulomas, plipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desganos de la mucosa alveolar,
esquirlas o espculas seas que permanecen e irritan los labios de la "erida quirrgica, etc>,
pero tambin pueden deberse a factores sistmicos y fallas en el proceso de coagulacin
sangunea
<1G?@<BA Bodos, los problemas pueden prevenirse realizando un correcto diagnstico
y plan de tratamiento, as como una depurada tcnica quirrgica
!as "emorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales
como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y "acia distal de la
zona del tercer molar inferior, razn por la que no es aconsejable efectuar cortes lberatrices
en esta zona
<1G?@<BA :i el vaso sangrante es de tipo capilar y superficial, se puede utilizar electro
ciruga o bien la sutura sobre los bordes de la "erida, involucrando en ella al peque8o vaso
que sangra$ tambin se puede utilizar una pinza "emosttica y an presin digital directa o
sobre una gasa estril
:i el sangrado es profundo y de tipo alveolar, se puede utilizar taponamiento con oxcel o
Zelfoam =celulosa oxidada>, y compresin alveolar con gasa estril, solicitando al paciente
que apriete fuertemente los dientes durante unos minutos y posteriormente se debe realizar
la sutura de la mucosa alveolar En caso de persistir la "emorragia, se deben utilizar
crioprecipitados =paquetes con factores de coagulacin TIII, I], etc> y remitir al paciente
a un centro "ospitalario de tercer nivel de atencin
C/ Eematomas
<A@:A Es la coleccin de sangre extravasada y localizada en planos aponeurticos, se
caracteriza por aumento de volumen y cambio de color, y si llega a infectarse, tambin
"abr dolor, calor y rubor = fiebre y malestar general>
<1G?@<BA Aplicar fro ="ielo> en bolsas de plstico o con un guante quirrgico el
primer da de la intervencin, para reducir el sangrado capilar, inflamacin, tensin y dolor
El segundo da aplicar fomentos calientes para estimular y aumentar la circulacin
sangunea y disminuir el riesgo de una infeccin 9rescripcin de antimicrobianos y
analgsicos
En caso de que el "ematoma se infecte y forme un absceso, es necesario desbridarlo
quirrgicamente y colocar una canalizacin de penrose o similar, tambin se debe reforzar
o cambiar el esquema de tratamiento farmacolgico
9;1*!E4A: 91:B519E;AB1;I1: 4E?IAB1:%
4A:BI<A<IPG ?E !A*I1:, <A;;I!!1: 1 ?E !A !EG6@A F ;EA<<I1GE:
BA;?KA: A !A AGE:BE:IA
Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como respuesta al uso
excesivo de anestsicos, al descuido de los pacientes o tambin a que no se le informa
correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua "an sido anestesiados y que no debe
tomar alimentos por lo menos dos "oras despus de "aber sido intervenido !as reacciones
al anestsico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunolgicas propias de cada
paciente
<1G?@<BA A9;19IA?A !as lesiones y laceracin s de los tejidos blandos, por lo
general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales
como
antispticos de contacto =Bintura de mert"iolate, yodo, violeta de genciana, etc >, o en
forma de enjuagues y colutorios = Isdine, <epacol, *ucosept, etc>
!as medidas tomadas debidas a respuestas por la utilizacin de anestsicos locales
dependern de su intensidad y magnitud y deben encaminarse a mejorar las condiciones
locales y sistmicas de los pacientes, prescribiendo anti"istamnicos, antiprurignosos,
antiinflamatorios, etc
A!TE1!IBI: =<A@:A:>
+ Braumatismo operatorio por sobreinstrumentacn
0 ?osis excesiva de anestsicos locales
. ?ejar paredes de "ueso alveolar de forma, irregular =espculas y secuestros seos>
C 9roblemas de formacin y retraccin del coagulo sanguneo
- Estado general de salud debilitado
3 4ala "igiene y presencia de irritantes locales =tabaquismo, alco"olismo, materia alba>$
:IGB14AB1!16KA ?olor intenso, "alitosis, puedes alveolares sin proteccin del
cogulo =alvolo seco>, paredes alveolares edematizadas y de color amarillo5negruzco,
inflamacin =infarto> de los ganglios tributados de la zona, fiebre y malestar general
<1G?@<BA A9;19IA?A !avar con agua destilada o suero fisiolgico tibios, para
retirar mediante aspiracin suave, focos congestivos =restos orgnicos, alimentos, materia
alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros seos, etc>$ <olocar torunda con eugenol
=liquido de cemento Mards, Mond pacZ o similar>, durante cinco minutos,, lavar
nuevamente y repetir la operacin, taponar con gasa o algodn y citar al paciente para
nueva curacin$ reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgsico y antimicrobiano
9or lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada paciente, sern necesarias
dos a tres curaciones cuando menos
4AGE^1 ?E IG(E<<I1GE: F <1G?@<BA 4L?I<15)@I;S;6I<A A?E<@A?A
9ara evaluar adecuadamente a los pacientes post5quirrgicos es necesario llevar a cabo las
siguientes medidas y procedimientosC+C.CCC2%
+ Taloracin clnica y radiogrficas
0 ?eterminar los espacios aponeurticos afectados y probable va de diseminacin
. 9racticar procedimientos de canalizacin y drenaje
C Aplicarlas medidas teraputicas adecuadas =control mdico de Ha infeccin>
- Taloracin final y alta quirrgica
Antes de seguir adelante es necesario contestar las siguientes preguntas%
O <141 :E E:BA*!E<EG !A: IG(E<<I1GE: *A<BE;IAGA:R
O <@A! E: !A TKA 4J: 9;1*A*!E ?E ?I:E4IGA<IPG ?E !P:
4I<;11;6AGI:41:R
O <141 :E E!I4IGAG F <@A! E: :@ 4AGE^1 BE;A9L@BI<1R
+ O<141 :E E:BA*!E<EG !A: IG(E<<I1GE: *A<BE;IAGA:R
+ )ue el germen tenga contacto con el "usped
0 :usceptibilidad o resistencia del "usped
. ?e la capacidad de multiplicacin de los grmenes =patogenicidad y virulencia>
C (alta de asepsia y antisepsia
0 O EA<KA ?1G?E 9;16;E:AG F :E ?I:E4IGAG !A: IG(E<<I1GE:R
!as infecciones progresan y se diseminan a travs de los espacios aponeurticos
primarios =:uperficiales o subcutneos>, y de los secundarios =profundos o internos>, y as
tenemos que en el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno
maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro y en el maxilar
inferior pueden invadir el vestbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el trax y
el mediastino
!as infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensin directa, a
travs de tromboflebitis de las venas faciales, oftlmicas y del plexo venoso ptrigodeo
"asta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis
!as infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacales por tromboflebits
de las venas carotdeas y yugulares y provocar una neumona gangrenosa, edema de glotis,
osteomielitis y septicemia generalizada
<@A?;1 <!KGI<1
Brismus, dolor, tumefaccin =aumento del volumen> piel edematosa y dura, fiebre y
malestar general, nauseas, vmito, modificacin del balance electroltico, leucocitosis$ y si
la infeccin tiene varios das, suele "aber exudado purulento <omo ejemplos podemos
se8alar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperistcos
maxilar y mandibular, las infecciones post5quirrgicas dc terneros molares inferiores
retenidos, generalmente debidas a una deficiente tcnica operatoria y al trauma
concomitante
TIPOS DE COMPLICACIONES MS FRECUENTES
Y TRATAMIENTO.
(!E641GE: F A*:<E:1: ?EGBA!E:
:on infecciones que se presentan posteriores a una pulpitis dental, pericoronitis o
pericoronitis, y a las avulsiones o extracciones dentadas simples y por colgajo !a reaccin
inflamatoria depender de la mayor o menor laxitud de los tejidos, del tipo de
microorganismo y del estado general del pacienteC+C.CCC2
4AGI(E:BA<I1GE: <!KGI<A:
Este tipo de infecciones presentan todos los sntomas y signos de la inflamacin como son%
;ubor 9or aumento del flujo sanguneo
Bumor 9or edema, causado por la extravasacin de lquidos
<alor 9or "iperemia de los vasos afectados
?olor 9or presin sobre las terminaciones nerviosas
EBI1!16KA%
9ulpitis y gangrenas pulpares
9ericoronitis aguda o crnica
1steomielitis
Infecciones post5exodoncias
Iatrogenias = mal manejo de las tcnicas quirrgicas en la exodoncia quirrgica>
<!A:I(I<A<IPG% ?e acuerdo a su duracin, intensidad y tipo de reaccin tisular, estas
infecciones se clasifican en%
+ Infecciones agudas, las que se presentan de 0 a . das y "asta las 0 semanas
0 Infecciones subagudas, posteriores a 0 semanas y "asta los . meses
. Infecciones crnicas, varios meses a + a8o
<A;A<BE;K:BI<A:%
+ IG(E<<I1GE: A6@?A: ;eaccin repentina, cuyos signos y sntomas primordiales
son el dolor, tumor, calor y rubor, fiebre y malestar general y donde el infiltrado
leucocitario son los polimorfonucleares$ como ejemplo tenemos el absceso periapical
agudo, con gran aumento de volumen de los tejidos circundantes y dolor muy intenso
0 IG(E<<I1GE: :@*A6@?A: ;eaccin de mayor lentitud e intensidad que la anterior,
donde el infiltrado leucocitario es a base de linfocitos y clulas plasmticas, como ejemplo
tenemos una reaccin periapical mnima, que produce paco aumento de volumen de los
tejidos circundantes, el dolor es tambin de baja intensidad
. IG(E<<I1GE: <;PGI<A: :e caracterizan por una reaccin tisular muy leve y las
clulas predominantes son linfocitos y clulas plasmticas <omo ejemplo tenemos el
granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los
tejidos, ya que el estmulo se mantiene constante y por largo tiempo
IG(E<<I1GE: )@E :E E]BIEG?EG A !1: 9!AG1: A91GE@;PBI<1: TE<IG1:
<omo se mencion anteriormente, las infecciones pueden progresar e invadir ls planos
aponeurticos vecinos, como son los planos de los msculos, masticadores, el plano
mandibular, sublingual, submaxilar y las bolsas del temporal <omo ejemplo tenemos el
absceso subperistico mandibular, la celulitis y el flegmn mandibular, que invaden
espacios submaxilares, submandibulares y submentonianos
EBI1!16KA
Infecciones y abscesos de la zona de los segundos y terceros molares inferiores
Infecciones pos5exodoncia de los molares inferiores
Infecciones post5quirrgicas de molares mandibulares retenidos
Braumatismos mandibulares y maxilares
Bcnicas de anestesia troncular, mal aplicadas
<@A?;1 <!KGI<1
(iebre y reaccin general grave
9iel edematosa y dura
Brismos, dolor y tumefaccin
!eucocitosis y modificacin del balance electroltico
9uede o no existir exudado purulento
B;ABA4IEGB1
?eteccin oportuna de la complicacin
?iagnstico correcto de los espacios invadidos
?renaje y canalizacin adecuada del absceso = no antes de siete das>
Antibitico terapia por va parenteral
AG6IGA ?E !@?MI6
Infecciones bilaterales =(legmones>, que se presentan por lo general despus de tina
infeccin previa mal tratada, con penetracin de espacios aponeurticos vecinos a los
maxilares = parotdeo, maseterino, temporal, cervical y submental > :e aprecia
engrosamiento del piso de la boca y elevacin de la lengua, ?isfagia por laringe
edematizada, los tejidos del cuello estn duros y le8osos y mal estado general del paciente
4AGI(E:BA<I1GE: <!KGI<A:
(iebre y malestar general
Eeridas con bordes indurados y enrojecidos
?olor y trismos
Aparicin de exudado y tendencia a la de"iscencia dentaria
<omplicaciones severas por invasin de planos aponeurticos vecinos
Bromboflebitis en los vasos de la zona afectada
?IA6GP:BI<1 ?I(E;EG<IA!
!os tejidos del cuello estn le8osos =como madera> y no se deprimen a la presin
Go existe fluctuacin
9uede formarse gangrena
Existe una delimitacin muy precisa =recta>, entre los tejidos afectados y los tejidos
normales adyacentes
B;ABA4IEGB1
;ealizar medidas locales de "igiene =Asepsia y antisepsia>
?renar y canalizar la "erida quirrgica
Aplicar calor "medo, con palios calientes
Berapia antibitica masiva, de preferencia canalizar al paciente a un centro "ospitalario, ya
que en el periodo agudo debe contemplarse una traqueotoma :i los signos y sntomas no
mejoran en "oras, la traqueotoma debe realizarse para el alivio de la tensin y para mejorar
el drenaje de la zona
IG(E<<I1GE: A91GE@;PBI<A: ?E !A: *1!:A: ?E! BE491;A!
?ebido a los planos aponeurticos de los msculos temporales la infeccin puede invadir
planos superficiales, medios y profundosC+C.CCC2
EBI1!16KA
9or lo general este tipo de afecciones se debe a infecciones primadas de terceros
molares superiores o por mala tcnica de bloqueo regional, de los nervios alveolares
superiores posteriores, o tambin a lesiones en la fosas pterigopalatina e infratemporal
IG(E<<I1GE: ?E! E:9A<I1 9A;1BK?E1
Este tipo de infecciones afectan directamente la partida y los ganglios extra e
intraglandulares
<@A?;1 <!KGI<1
?olor intenso
Brismos
1steomielitis
Bumefaccin y dilatacin de los tejidos circunvecinos =1do externo, articulacin
temporo5mandbular y cigoma
IG(E<<IPG ?E! E:9A<I1 (A;KG6E1 !ABE;A!
:on infecciones que se presentan por fuera de la faringe, mesiales al espacio masticador, y
en los espacios submaxilar y protdeo 9or su ubicacin estas infecciones, si no son
tratadas adecuadamente, pueden provocar parlisis respiratoria y trombosis de la vena
yugular y de la arteria cartida, por lo tanto su pronstico es grave y los pacientes deben ser
remitidos a un centro "ospitalario idneo
EBI1!16KA
infecciones de terceros molares superiores infecciones de la amgdala palatina
infecciones de la glndula partida Infecciones del espacio retrofarngeo
Infecciones de los ganglios cervicales profundos
B;ABA4IEGB1
El paciente debe ser "ospitalizado$
4ejoramiento de las condiciones locales y generales = Eidratacin, mantenimiento del
equilibrio electroltico, ingestin adecuada de protenas y nutrientes calricos, etc>
Administracin de antibiticos a grandes dosis =terapia masiva>, sin embargo debe
advertirse que los antibiticos por si solos no disuelven el trombo sptico y el paciente
puede fallecer
I491;BAGBE
Go "acer incisiones =<analizaciones> en celulitis avanzadas
Go administrar antibiticos sin el auxilio del laboratorio de anlisis clnicos =cultivo y
pruebas se sensibilidad>
. O <141 :E E!I4IGAG !A: IG(E<<I1GE: F <@A! E: :@ 4AGE^1
BE;A9L@BI<1 R
<on respecto a esta ltima pregunta, se darn en este captulo indicaciones de tipo general y
particular, sin embargo es necesario se8alar que para una mayor comprensin y eficacia del
tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar textos sobre farmacologa
+ ?eteccin oportuna de la complicacin
0 ?iagnstico de los espacios aponeurticos invadidos
. ?renaje y canalizacin quirrgica de_la zona, si est indicada
C Aplicacin de calor "medo o seco
- Antibioticoterapia adecuada
TERAPUTICA ANTIMICROBIANA.
El descubrimiento por (leming en +707, de la penicilina.3 y unos a8os despus, en +7.-,
por ?omaZ, de la accin antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la teraputica
mdica, que "asta entonces era solo de tipo sintomtica En la actualidad, el desarrollo y
evolucin de medicamentos y drogas antimicrobianas "a crecido en forma importante, que
no se concibe ningn tratamiento y la prevencin de infecciones y complicaciones
posquirrgicas, sin el auxilio de este tipo de frmacos
Es conveniente recordar que la mayora de las infecciones de los tejidos bucales son
producidos por cocos 6ram =`> como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos
6ram =5>, como las Geisserias, los cuales son susceptibles a 9enicilinas naturales y
sintticas, especialmente a la 9enicilina 6, la cual puede utilizarse a dosis diarias de
/,,,,,, @nidades :i se sospec"a que la infeccin es por estafilococos es ms conveniente
administrar <loxacilinas o ?cloxacilinas a dosis de 0,5., mg#Zg#da En los pacientes
alrgicos a la penicilina, sta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis
semejantes
1tras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis "erpticas que son causadas
por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos :e puede
obtener mejora cambiando el pE de la boca con tabletas anticidas o con colutorios a base
de bicarbonato de sodio.C.3
!as infecciones causadas por "ongos, como la originada por <andida albicans,
caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados
o en aquellos que "an recibido tratamientos con antibiticos de espectro amplio, por
perodos prolongados y se deben tratar con antimicticos como la Gistatina, en
presentacin de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a travs del tubo digestivo
Bambin se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco
veces al da
9or ltimo tenemos la infeccin denominada angina de Tincent =infeccin (usoespirilar o
boca de trinc"eras>, causada por el (usobacterium fusiforme, la cual tambin puede tratarse
con 9enicilina o con eritromicina, a la dosis ya se8alada
9rincipios generales en el uso de antimicrobianos.3.2.C
+ :er bactericidas
0 9oseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante
. Go ser txico, es decir, que acte de preferencia sobre estructuras celulares propias del
microorganismo
C 9oder administrarse por diferentes vas
- :er estable y por lo tanto conservarse por largos perodos de tiempo
3 :er econmico
<lasificacin
?e acuerdo a su mecanismo de accin los antimicrobianos se clasifican en%
+ !os que actan in"ibiendo la sntesis de la pared celular=9enicilinas, <efalosporinas>
0 !os que actan a nivel de la membrana celular, alterando su permeabilidad =*acitracina,
Birotncina, Gistatina, Anfotericina *, 9olimixinas>
. !as que actan in"ibiendo la sntesis de los cidos nucleicos
A> 9or bloqueo del proceso de duplicacin del ?GA, como la Actinomicina ?
*> 9or in"ibicin de la enzima ;GA polimerasa, como el cido Galidxico
En este grupo tenemos a las sulfonamidas, los nitrofuranos, el cido nalidxico, la
griseofiilvina y la novobiocina
C !os que actan in"ibiendo la sntesis de protenas, actuando a nivel de los ribosomas,
tales como el cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicinas, aminoglicsidos y los macrlidos
Es importante se8alar que los antimicrobianos del primer grupo actan sobre la pared
celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las clulas del ser "umano y por
lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las "abituales en
clnica
En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actan sobre estructuras que
tambin estn presentes en el organismo "umano y por lo tanto todos ellos son txicos a
dosis superiores a las empleadas comnmente
Espectro antibacteriano Es el rango de actividad de un compuesto antimicrobiano, el cual
puede ser amplio o restringido
A> Espectro amplio !o posee el agente capaz de in"ibir tanto a los microorganismos 6ram
=`> como a los 6ram =5>
*> Espectro restringido !o posee el agente capaz de in"ibir solamente a microorganismos
6ram =`> 3 6ram =5>
9otencia Es la concentracin mnima en la cual el agente antimicrobiano es capaz de
in"ibir el desarrollo y multiplicacin de los grmenes =actividad# mg>
Actividad bacteriosttica Es la capacidad de un compuesto para in"ibir el crecimiento y la
multiplicacin de los microorgamsmos
Actividad bactericida Es la capacidad de un compuesto para producir la muerte de los
microorganismos
:inergismo antibitico Accin aditiva de la actividad bactericida o bacteriosttica de dos
antibiticos
Antagonismo antibitico Interferencia del efecto de un antibitico por otro
El resultado final de utilizar drogas bacteriostticas o bactericidas es provocar la muerte de
los microorganismos, la diferencia principal se relaciona con el tiempo de accin,
ya que las primeras necesitan de mayor tiempo para actuar y en caso de interrumpir la
administracin del frmaco, las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y producir
superinfecciones, las cuales tambin pueden producirse por la administracin de drogas
bactericidas, pero estos casos son menos frecuentes
Bambin es importante se8alar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o
las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos
bacteriostticos y tambin si dos compuestos bacteriostticos se administran a
concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos
bactericidas
En general en infecciones severas tales como septicemias, endocarditis y neumonias, se
preferir utilizar drogas o compuestos antimicrobianos de accin bactericida
;esistencia bacteriana ;esistencia de los microorganismos a las drogas, estado de
insensibilidad del microorganismo o de sensibilidad disminuida a las drogas, que
normalmente producen in"ibicin del crecimiento o la muerte celular
;esistencia cruzada (enmeno en el cual una bacteria resistente a una droga es tambin
resistente a otra, sin "aber sido expuesta previamente a esta ltima Este fenmeno es
comn en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe
resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes
grupos de tetraciclinas as como tambin entre los aminoglucsidos
9rincipales mecanismos bioqumicos que intervienen en el desarrollo de resistencia a las
drogas por parte de los microorganismos
+ :ntesis de enzimas que metabolizan la droga
!as bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al
:tap"ilococcus aureus, que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el
4ycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que
metaboliza a la estreptomicina, transfirindole un grupo fosfato 1tras bacterias sintetizan
la enzima Zanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la Zanamicina
0 Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular a la droga
!as bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como
ejemplo tenemos la Esc"eric"ia coli que sintetiza permeasas que in"iben el paso de
antibiticos al interior de la clula
. :ntesis de un antagonista endgeno de la droga
!as bacterias producen substancias qumicas que antagonizan el efecto del quimioterpico,
como por ejemplo el :tap"ylococcus aureus, que sintetiza el cido p5amino benzoico, que
antagoniza el efecto de las sulfonamidas
C Incremento en el nmero de receptores
!as bacterias incrementan la sntesis de molculas receptoras a las que se une la droga,
como ejemplo tenemos la 9seudomona aeruginosa, que aumenta la sntesis de enzimas
acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina
9rincipales mecanismos de transferencia de resistencia
!os principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la informacin gentica de
la resistencia son%
A> 4utacin ?ependiendo de la bacteria y el tipo de droga, la transmisin de la
informacin gentica puede llevarse a cabo por mutaciones mltiples o por una sola
mutacin
*> Bransduccin !os virus bacterifagos son capaces de transmitir a una bacteria material
gentico y as actuar como vectores de material gentico bacteriano
<> Bransformacin 9roceso en el que una clula bacteriana incorpora a partir del medio
ambiente uno o ms genes, que se formaron en una clula resistente
?> <onjugacin !as clulas se ponen en contacto probablemente por medio de
vellosidades sexuales, formando un puente a travs del cual se transmite la informacin
gentica Este mecanismo se presenta en microorganismos 6ram =5>, como la :almonella
spp
9revencin del desarrollo de resistencia bacteriana al efecto de drogas antimicrobianas
+ Administracin selectiva del frmaco, basada en estudios microbiolgicos
0 Administracin del antimicrobiano en dosis adecuadas
. Administracin de la droga por la va correcta
C Administracin del antimicrobiano durante el tiempo indicado =generalmente de .
a 25+C das> dependiendo del tipo y evolucin del padecimiento
9ropiedades de un antimicrobiano ideal%
+ Bener actividad antimicrobiana selectiva y efectiva
0 Bener actividad bactericida en lugar de bacteriosttica
. !as bacterias no deben desarrollar resistencia fcilmente a la droga
C :u actividad no debe reducirse por la accin de lquidos corporales, protenas
plasmticas o enzimas tisulares
- Go ser txico al organismo "umano
3 :us caractersticas de absorcin, distribucin, almacenamiento y excrecin deben
ser tales que los niveles plasmticos se alcancen rpidamente y se mantengan por
perodos de tiempo adecuados
9EGI<I!IGA: GAB@;A!E: =sdica cristalina, procanica, benzatnica>
Espectro% <ocos 6ram `, estafilococos, estreptococos
4ecanismo de accin% *actericidas In"ibicin de la sntesis de la pared bacteriana
mediante la inactivacin de diversas protenas fijadoras de penicilina.3.2.C
(armacodinamia% Absorcin oral, intravenosa o intramuscular
Tida media % 9enicilina cristalina =C53 "oras>
9rocaica = /5+0 "oras>
*enzatica =+/50+ das>
Boxicidad% ;eacciones de "ipersensibilidad
Indicaciones% 9rofilaxis y#o tratamiento de infecciones dentaras originadas por
estreptococos y estafilococos en abscesos, pulpitis, periodontitis, osteomielitis
9recauciones% Algunos pacientes pueden presentar reacciones alrgicas con el empleo de
estos frmacos, incluso si ya "an recibido previamente estos compuestos sin "aber
presentado ninguna reaccin$ pueden presentar un c"oque anafilctico, de consecuencias
mortales
1]A<!!IGA:% =oxacilinas, cloxacilinas, dicloxacilinas>
Espectro % <ocos 6ram `, especficamente estafilococos productores de beta lactamasas
pues son frmacos resistentes a la accin de sta ltima
4ecanismo de accin % *actericidas In"ibicin de la sntesis de la pared bacteriana
(armacodinamia% Absorcin oral, intramuscular, intravenosa
Tida media% 35/ "oras
Boxicidad % ;eacciones de "ipersensibilidad
Indicaciones% En infecciones producidas por estafilococos productores de beta lactamasas y
resistentes a otras penicilinas naturales
A49I<I!IGA:%
Espectro% <ocos 6ram =`> y 6ram =5> como estreptococos y estafilococos, aunque se les
conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son ms especficas para combatir
infecciones producidas por bacilos gram =`>, como !isteria monocytogenes, y bacilos gram
=5> como Eaemop"ilus influenzae Adems, es efectiva contra Enterobacterias, E coli y
:almonella typ"i
4ecanismo de accin % *actericida, in"ibicin de sntesis de la pared bacteriana
(armacodinamia% Absorcin bucal, intramuscular, intravenosa
Boxicidad % ;eacciones de "ipersensibilidad
Indicaciones% Infecciones por grmenes 6ram =`>, en fiebre tifoidea, no indicadas en
infecciones producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas naturales
<E(A!1:91;IGA:
Este grupo de frmacos tiene un mecanismo de accin muy similar a las penicilinas, aunque
generalmente son ms resistentes a la accin de las beta lactamasas bacterianas :u espectro
vara de acuerdo con la generacin a la que cada compuesto pertenece 9or ejemplo, las
cefalosporinas de primera generacin =cefalexina, cefalotina, cefadroxilo> tienen un
espectro de accin que involucra casi exclusivamente a los organismos gram =`> y a
algunas enterobacterias$ las de segunda generacin =cefaclor, cefuroxima, cefoxitima>,
actan sobre organismos gram =`> y se extiende su espectro "acia la flora gram =5> 9or
ltimo, las cefalospormas de tercera generacin =cefixime, cefotaxima, ceftriaxona> cuentan
con un espectro muc"o ms especfico, en el que podemos atacar principalmente
organismos gram =5> Existen tambin cefalosporinas de cuarta generacin pero su uso est
restringido a espacios "ospitalarios bajo indicaciones muy precisas
Espectro % Tariable segn frmaco
4ecanismo de accin% *actericida, in"ibicin de sntesis de la pared bacteriana
(armacodinamia% Absorcin oral y parenteral
Tida media% 35/5+0 "oras
Boxicidad % ;eacciones de "ipersensibilidad cruzada con penicilinas naturales
Indicaciones% En infecciones producidas por microorganismos sensibles a la accin del
frmaco segn su generacin y no indicada cuando existe "ipersensibilidad a penicilinas
naturales
9recauciones % Go deben administrarse a pacientes con "ipersensibilidad conocida a las
penicilinas, por la posibilidad de que se presente una reaccin cruzada
4A<;P!I?1: E;IB;14I<IGA
Espectro % <ocos 6ram ` =estreptococos, estafilococos> y espiroquetas
4ecanismo de accin% 4acrlido bacteriosttico, in"ibidor de la sntesis de protenas
mediante la inactivacin de la subunidad -,- de los ribosomas bacterianos
(armacodinamia% Absorcin oral y parenteral, con vida media de 35/5+0 "oras
Boxicidad % Intolerancia al medicamento con manifestaciones diarricas y vmitos
Indicaciones% Infecciones causadas por <ocos
Es la droga de eleccin en el tratamiento de padecimientos causados por estreptococo beta
"emoltico, estafilococo y por espiroquetas en pacientes alrgicos a las penicilinas$ sin
embargo, en ausencia de alergias se prefieren las penicilinas por ser bactericidas, por tener
un margen ms amplio entre dosis teraputica y dosis txica y, porque la resistencia a la
eritromicina aparece con mayor rapidez en un buen nmero de casos
BEB;A<I<!+GA:
Espectro% Amplio, pero muy especfico para organismos de las familias de actinomicetos,
micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram =5> como E influenzae y Tibrio
c"olerae
4ecanismo de accin% *acteriosttico In"ibicin de la sntesis de protenas mediante la
inactivacin de la subunidad .,: de los ribosomas bacterianos
(armacodinamia% Absorcin oral incompleta y an ms reducida en presencia de lcteos o
compuestos anticidos como aluminio o magnesio I4 e IT
Boxicidad% ?olor epigstrico severo, nauseas, mareos, fototoxicidad solar
Indicaciones :u uso est restringido a los organismos sensibles a la misma 6eneralmente
se utiliza cuando existe evidencia de infeccin por un organismo especfico dentro de su
espectro, para lo cual se requiere un cultivo previo
<ontraindicaciones% ?ebido a que se deposita en los tejidos calcificados =principalmente en
los dientes y "uesos en desarrollo> su uso est contraindicado en mujeres embarazadas y
ni8os menores de +, a8os Adems, insuficiencia renal y pielonefritis concurrente
)uimioterapia combinada
Biene dos objetivos primordiales
+ 9revenir el desarrollo de resistencias a la droga
0 Incrementar el efecto antibitico
Existe menor probabilidad de desarrollo de resistencias cuando se utilizan combinaciones
de frmacos con mecanismos de accin diferentes, esta es la base de la teraputica
combinada en el tratamiento de la tuberculosis y de otras infecciones.3.2.C
:in embargo deben administrarse drogas estrictamente seleccionadas, ya que tambin se
pueden ocasionar severos da8os a los pacientes, a este respecto ^aDets y 6unninson
concluyen que%
+ @n antibitico bacteriosttico combinado con otro bacteriosttico producen efectos
aditivos, como por ejemplo, :ulfametoxazol ` Bnmetoprim
0 @n antibitico bactericida combinado con otro bactericida puede producir un efecto
potencializador, ejmplo la <arbencilina ` 6entamicrna
. @n antibitico bacteriosttico adicionado a un bactericida puede producir antagonismo,
ejemplo <loranfenicol ` Betraciclina
A continuacin se mencionan algunas combinaciones que son de gran utilidad%
9enicilina 6 ` Estreptomicina =concentraciones bactericidas> a 9ara el tratamiento de
endocarditis producida por :treptococcusfaecalis
9enicilina 6 ` 6entamicina
Betraciclinas ` Estreptomicina =<oncentraciones bacteriostticas> a 9ara el tratamiento de
brucelosis
9enicilina 6 ` <loxacilina =penicilina sinttica> a En el tratamiento de infecciones por
9seudomona aeruginosa
9enicilina semisinttica =amoxicilina sdica> ` Jcido clavulnico a 9ara el tratamiento de
infecciones bucofarngeas por flora mixta
FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE SNCOPES Y
SHOCKS.
!os llamados sncopes, desmayos o lipotimias =sensacin de debilidad, mareo, vmito y
nauseas> y, an el s"ocZ o colapso circulatorio, se presentan con cierta frecuencia en
nuestra prctica clnica, razn por la cual es necesario conocer su etiologa y su
tratamiento./.+
!os :ncopes o desmayos pueden clasificarse en tres grupos%
+ Episodios que se presentan como resultado de una disminucin de la cantidad de sangre
que llega al cerebro =:"ocZ "ipovolmico>
0 Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la sangre que llega al cerebro
. Episodios que se presentan como resultado de trastornos dentro de la estructura cerebral
?entro del primer grupo, encontramos el denominado :ncope 9sicognico, neurognico,
sincope vaso5vagal, c"oque o s"ocZ, sncope vasopresor y bradicardia auricular, que se
presenta por lo general en personas "ambrientas, fatigadas, enfermas o angustiadas, o
tambin las que sufren dolor o impresiones repentinas
<ausas% Angustia, Eambre, 4iedo, ?olor, (atiga, Enfermedad prolongada
:ignos y sntomas% 9alidez, ?ilatacin pupilar =midriasis>, :udoracin fra =diaforesis>,
sensacin de nauseas, vmito, mareo y tinnitus =escuc"ar ruidos de campanas>, el paciente
se siente mal, bosteza, percibe destellos luminosos, imgenes borrosas, y siente que se
desmaya
<onducta apropiada Branquilizar al paciente, indicarle que respire profundamente, aflojar
cinturn, portabustos o fajas, estimular la respiracin con amoniaco o alco"ol, colocarlo en
posicin de Brendelemburg, "iperextender el cuello y llevar la mandbula "acia adelante
para que la lengua se separe de la glotis :i la situacin persiste despus de / a +, minutos o
si la recuperacin completa no se presenta en +- a 0, minutos, debemos utilizar otros
mecanismos =el paciente recupera la calma, vuelve su color, la visin mejora y est
completamente consciente>
El llamado s"ocZ, colapso, estado de c"oque o insuficiencia circulatoria generalizada, es la
incapacidad del aparato cardiorespiratorio de mantener un adecuado aporte de sangre en
relacin a las demandas perifricas, el cual es reversible "asta determinado estadio El
s"ocZ tambin puede definirse como un proceso patolgico "emodinmico agudo, cuyo
sntoma primordial es la "ipotensin arterial
En el s"ocZ o colapso circulatorio generalizado podemos distinguir los siguientes
elementos
+ Es un proceso "emodinmico patolgico agudo que evoluciona rpidamente y es de
extrema gravedad
0 Es desencadenado por alteracin de los mecanismos baro5reguladores
. 9roduce una insuficiencia circulatoria generalizada
C Biene un cuadro clnico tpico, caracterizado por "ipotensin arterial, taquicardia, pulso
filiforme, inquietud, somnolencia o letargo, "ipotermia, sudoracin fra, palidez, adinamia,
oliguria y rasgos faciales afilados
Explicacin%
+ 9roceso patolgico de alta gravedad =es de tipo "emodinmico y metablico, sucede en
una o dos "oras, puede ser irreversible y puede causar la muerte>
0 Es causado por alteracin de los mecanismos baro5reguladores, como son el gasto
cardiaco =factor bomba>, el volumen de sangre circulante =factor volmico>, la resistencia
vascular =factor tono vascular>
. 9roduce severa y persistente insuficiencia circulatoria, desajuste del aporte sanguneo,
oxigeno, agua, glucosa y electrolitos, tiende a ser progresivo y puede causar la muerte
C Biene un cuadro clnico tpico donde el signo pivote es la "ipotensin y la alteracin o
"iperactividad adrenrgica =taquicardia, pulso filiforme, palidez y sudoracin fra, oliguria,
adinamia>, rasgos faciales afilados
Etiologa% Eemorragias, quemaduras, des"idrataciones, infecciones, reacciones
a8afilcticas severas, procedimientos quirrgicos, cuadros dolorosos extremos o
prolongados, trastornos cardiacos
(isiopatologa
!os mecanismos que pueden desencadenar "ipotensin se pueden agrupar en%
+ ?isminucin del volumen sanguneo por%
A> Eemorragias severas =prdida de sangre total>
*> )uemaduras graves =prdida de plasma>
<> ?es"idratacin =prdida de agua y electrolitos>
0 Eipotensin refleja por%
A> Emociones fuertes, dolor intenso y operaciones
*> ?isminucin brusca de la presin, embolia pulmonar, infarto al miocardio
<> Enfermedades infecciosas, "ipertermia =exceso de calor>
. 4ecanismos de regulacin circulatoria insuficientes%
A> Astenia neurocirculatoria
*> <olapso ortosttico
<> Anestesias e intoxicaciones
?> Estrs
C 9arlisis vascular regional%
A> *loqueo de grandes troncos nerviosos
*> Eipoxia tisular prolongada
Bipos de s"ocZs%
Eipovolmico Anafilctico
<ardiognico Geurognico
:ptico 1tros tipos
<onducta apropiada% =tratamiento>
:primir el factor desencadenante%
4ejorar el aporte sanguneo, 0> ?isminuir las demandas metablicas, .> 4ejorar el aporte
de oxigeno, y C> <ontrolar la respuesta anafilctica
<omentario final El tratamiento de los diferentes tipos de s"ocZs es complejo y requiere de
tener a la mano mltiples recursos mdicos y fisicos =instalaciones y equipo>, as como todo
tipo de materiales y medicamentos especficos, razones por dems convincentes de que este
tipo de problemas, es de la incumbencia de una institucin mdica "ospitalaria de un tercer
nivel de atencin
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