Cuidados de Enfermera al Paciente con Hipertensin Arterial.
sabel I Catalina Gar c a S nche Gil. Guil Jimnez,Mercedes Resina Manuela , z Impreso Editado S.L Publishing Bubok por Espaa en Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 1 INTRODUCCION La hipertensin arterial (HTA) se considera el principal problema de salud en muchos pases del mundo, es una enfermedad frecuente en la poblacin adulta, con una prevalencia del 28 al 32 % en la poblacin mayor de 15 aos. Se considera un factor de riesgo cardiovascular modificable de enfermedades como la Cardiopata squmica, los Accidentes Vasculares Enceflicos y la nsuficiencia Renal. (1) La hipertensin arterial es una condicin mdica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presion arterial por encima de 140/90 mmHg y considerada uno de los problemas de salud publica en paises desarrollados afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. (1) Es considerada una enfermedad asintomtica y fcil de detectar, sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. Muchos autores la plantean que es un sndrome multifactorial que ha alcanzado notable importancia en los ltimos aos, ya que la elevacin persistente de las cifras de presin sangunea produce nefastas consecuencias. Una tasa de prevalencia del 15 al 25% en la mayora de los pases occidentales. (1) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 2 La enfermedad constituye un factor de riesgo mayor, y por lo tanto la observacin epidemiolgica como los estudios experimentales han permitido determinar una serie de factores que se encuentran estrechamente relacionados con ella; los ms importantes son: edad, sexo, herencia, raza, consumo de sal, exceso de peso, consumo exagerado de alcohol, tabaquismo, dislipemia, etc. (2, 3, 4) Entonces, cabe hacerse esta pregunta, Qu es la HTA? Es un Sndrome, una enfermedad, o un factor de riesgo. La respuesta a esta interrogante es que es las tres cosas. Se Trata de un Sndrome complejo gentico y adquirido, con comprobadas implicaciones metablicas, electrolticas (Na, K, Cl) y a nivel de membrana celular, adems de las mltiples teoras que tratan de explicar su fisiopatogenia. (5) Es el factor de riesgo ms importante de la Cardiopata squmica y muy especialmente del nfarto Agudo del Miocardio (MA), tambin lo es de la enfermedad cerebrovascular, as como de la nsuficiencia Renal y de la nsuficiencia Arterial Perifrica. (6) Es una enfermedad, con su historia natural tpica y sus complicaciones. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 3 La HTA es definida como la Presin Arterial Sistlica de 140 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una Presin Arterial Diastlica de 90 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos) o ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. (7) La HTA se encuentra distribuida en todos los pases del mundo, atendiendo a mltiples factores socioeconmicos, tnicos y ambientales. En la mayora de los pases del mundo su prevalencia se encuentra entre un 15 y 30 % y su frecuencia aumenta con la edad demostrndose que despus de los 40 aos el 50 % o ms de la poblacin sufren de HTA. Dentro de las patologas crnicas no trasmisibles la HTA se considera la de mayor prevalencia e incidencia ya que alrededor del 15 % de la poblacin Mundial est diagnosticada como hipertensa y se cree que cerca del 30 % de la misma padece de esta enfermedad y por diferentes motivos no estn diagnosticados o presentan diagnsticos inconclusos. (8) Sesenta millones de habitantes de los Estados Unidos padecen hipertensin. La gran mayora de estos pacientes tienen hipertensin esencial. Menos del 1% de estos desarrollar uno o mltiples episodios de crisis hipertensivas. La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza negra y los viejos. La mayora de los pacientes que presentan crisis hipertensivas tienen diagnstico previo de hipertensin, y muchos de ellos reciben tratamiento antihipertensivo con inadecuado control de la presin arterial. (8) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 4 El riesgo fundamental de la hipertensin arterial est en dependencia de los rganos que la misma es capaz de daar, incluyendo corazn, cerebro y rin como los ms comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. (9) En Cuba la prevalencia de HTA se encuentra entre un 20 y 30 %. Nuestro Sistema Nacional de Salud nos permite a diferencia de otros pases desarrollar exitosas actividades de control y prevencin de esta entidad. La incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en relacin con el avance de las medidas frmaco teraputicas y en la actualidad constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas. (10) Por el contrario, las urgencias hipertensivas continan siendo frecuentes, y en el Cuerpode Guardia del nstituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular (CCV) constituyen aproximadamente entre el 15 y el 20 % de todas las consultas (observaciones no publicadas extradas de los reportes del Departamento de Admisin del nstituto). Las crisis hipertensivas son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo de Guardia. (11) En Venezuela la hipertensin arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte estn las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 5 hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38%. Estimaciones del Dr. Rafael Hernndez, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensin, quien adems precis que las muertes por hipertensin arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por ao, registro que vara de acuerdo con la entidad federal, el Tchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mrida, Trujillo y Lara. Alert que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamrica y en Venezuela de manera particular. (12) Precis el doctor Hernndez, que al estudiar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensin, han encontrado que el 72% de la poblacin hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar tratamiento farmacolgico, no obstante, slo el 20% est en control. Esto es, el 28% de la poblacin desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el 80% se encuentra fuera de control. (12) La falta de control de la hipertensin agreg se debe en primer lugar a que la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen son tratados mayormente con una sola medicacin, cuando requeriran, muy probablemente, dos o tres frmacos para obtener un control ptimo de la presin arterial, adems de no cumplir las medidas no farmacolgicas en forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol, peso ideal, actividad fsica. (12) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 6 Venezuela no escapa a esta realidad, pues segn informes estadsticos obtenidos en nternet en el que se utilizaron los valores del Joint National Committe (JNC- V), el 35% de la poblacin es hipertensa y cerca de un 12% tiene cifras en valores normales-altos. El V JNC sustituy el trmino normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este pas hay aproximadamente un 40% de la poblacin que requiere tratamiento. En Venezuela, se han realizado estudios epidemiolgicos con datos de sumo inters que sugieren una prevalencia de hipertensin arterial entre el 15 y 43% de la poblacin general. (9) La frecuencia mayor se encuentra en los estados orientales, especialmente Nueva Esparta, quizs debido a una mayor ingesta de alimentos ricos en sal y en el rea del Estado Miranda, donde el predominio de la raza negra es evidente. El estudio ms extenso reportado en Venezuela (1994), con una muestra de 15.000 habitantes en visitas domiciliarias report que la presin sangunea elevada tenda a ser mayor en hombres hasta los 50 aos, ms all de esta edad su frecuencia decrece y las mujeres tienden a ser ms hipertensas a partir de los 50 aos. Un total de 61,3% de los hipertensos tenan conocimiento de su condicin; el 45,9% estaba en tratamiento y solamente el 14% del total de hipertensos tena la presin sangunea bajo control. (12) Las estadsticas en algunos pases del mundo indican que la hipertensin arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se registra 34%, la cuanta de los grueso de individuos diagnosticados es Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 7 significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los esfuerzos en materia de salud pblica que destine el pas para el control y educacin sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la poblacin, factores de riesgo hereditarios y ambientales y tambin la adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacolgicos. (12) Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pblica que la hipertensin arterial representa para Venezuela. El MSDS reporta una prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la poblacin por lo que se traduce que la hipertensin arterial es un problema de Salud Pblica. (13) Segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hay una relacin lineal y continua entre niveles elevados de presin arterial y el riesgo cardiovascular relativo. Este informe tambin indica que la hipertensin arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los pases en naciones en desarrollo, en vas de desarrollo con baja mortalidad y en vas de desarrollo con alta mortalidad, la distribucin de la hipertensin arterial fue idntica en los tres grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria la aplicacin de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo. (14, 15) Segn la OMS, en Amrica Latina y el Caribe la proporcin de personas hipertensas no diagnosticadas es del 50 % y slo uno de cada 10 pacientes Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 8 logra mantener sus niveles de tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente seala que el incremento en el diagnstico est directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atencin mdica y la eliminacin de las oportunidades perdidas. (16) Al Llegar a Venezuela con el inicio de la Misin Barrio Adentro nos encontramos con un gran nmero de pacientes hipertensos algunos ya diagnosticados y controlados, otros sin control de la enfermedad y un gran nmero de pacientes con HTA sin diagnosticar. ProbIema cientfico: Al comenzar el funcionamiento de los Centros Diagnsticos ntegrales (CD) de nuestra misin a nuestros servicios de Cuerpo de Guardia acudieron diariamente pacientes con cifras elevadas de tensin arterial que podan poner en riesgo su vida, no contbamos con estudios ni estadsticas confiables acerca de la prevalencia de crisis hipertensiva en el sistema de urgencias, todo ello nos motiv a realizar un estudio respondiendo a la siguiente interrogante: Cul ser el comportamiento de la crisis hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados a HTA en pacientes ingresados en el CD Oropeza Castillo, en el perodo comprendido entre marzo y diciembre del 2008? Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 9 MARCO TERICO La hipertensin arterial en algunos casos es un sndrome y en otros es una enfermedad, que puede ser debido o desarrollarse asociada a mltiples entidades nosolgicas distintas. Por otra parte es quizs el principal factor de riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten nuevas enfermedades. La Hipertensin Arterial es definida como la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mm de Hg. o ms (se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mm. de Hg. o ms (se tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. En los nios estn definidas, segn su edad, otras cifras de presin arterial. (1) Hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensin grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas mdicos coexistentes que requieren un control urgente de la presin arterial, se define que estos enfermos tienen una Crisis Hipertensiva (CH). (9) Por definicin la crisis hipertensiva es una severa elevacin de la presin sangunea, usualmente con presin diastlica superior a 120 mm Hg, asociada a inminentes riesgos para el paciente. Es un problema clnico Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 10 comn y alcanza cerca del 30 % de todas las emergencias mdicas que se presentan en los departamentos de emergencia. (9) Debemos diferenciar dos situaciones que aparentan ser similares, pero representan dos formas bien distintas de presentacin y de conducta teraputica de las crisis hipertensivas: Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva. La primera consiste en el ascenso ms o menos agudo de las cifras de tensin arterial, pero sin ninguna repercusin en los rganos blancos. El descenso de la presin arterial debe hacerse en las 24 a 48 horas siguientes de la deteccin de la urgencia. La medicacin puede ser por va oral y generalmente no requiere de ingreso hospitalario. (9) La emergencia hipertensiva se caracteriza por constatacin de cifras elevadas de tensin (la tensin arterial diastlica puede ser superior a 120- 140 mm. Hg.) con repercusiones orgnicas a nivel de alguno de los rganos blancos: Cerebro: cefalea, obnubilacin, coma, convulsiones, isquemia transitoria o definitiva, hemorragia cerebral. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 11 Vista: visin borrosa, puntos luminosos o centelleantes. Corazn: nsuficiencia ventricular izquierda, con o sin edema agudo del pulmn, dolor torcico (angina, diseccin artica). Rin: Puede haber proteinuria y elevacin de la creatinina plasmtica. (9) Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundaria a causas determinadas, sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria. La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin. (9) La CH constituye un sndrome clnico que tiene muchas variantes, pero se manifiesta principalmente con cifras tensionales elevadas, capaces de producir sntomas alarmantes en el paciente. El comn denominador en esos casos es el dolor precordial, siendo adems uno de los sntomas ms frecuentes. En muchas personas, es el dolor precordial el que los motiva a buscar asistencia mdica. (9) En un nmero significativo de casos, el dolor precordial no difiere del producido por el infarto agudo del miocardio, es por ello que los primeros exmenes que se deben indicar son el electrocardiograma y las enzimas Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 12 cardacas, para poder establecer con certeza la diferencia entre ambas situaciones. (9) Es til diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. En la urgencia se constatan cifras tensionales elevadas pero no hay sntomas de rganos blancos (cerebro, corazn, aorta, riones), sin embargo de no controlarse adecuadamente presin, las consecuencias sern catastrficas para esos rganos en las prximas horas o das. Ese peligro inminente conlleva a que se tomen medidas teraputicas de urgencia, aplicando un tratamiento enrgico, por va intravenosa. (9) Las crisis hipertensivas ocurren, al menos, de 1%-7% de todos los pacientes portadores de hipertensin arterial. La etiologa de las crisis hipertensivas son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas est relacionadas con la edad y el sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso. (9) Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por lo que la repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevacin tensional. Por otro lado, la autorregulacin de su circulacin cerebral se encuentra desplazada Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 13 a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presin arterial --inocuos en un hipertenso reciente-- pueden provocar hipoperfusin cerebral en un hipertenso crnico. (10,11) La mayora de las hipertensiones diastlicas, 120 Mm. Hg., atendidas en los Servicios de Urgencia equivalen a consultas por hipertensin no diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que ha convertido a los Servicios de Urgencia en un lugar de deteccin y consulta para hipertensos mal controlados. (8, 10,11) La situacin que motiva la consulta al Servicio de Urgencia es la causa del alza tensional y no una complicacin de la hipertensin, es as como una epistaxis, el sndrome vertiginoso y patologas asociadas a dolor intenso y/o ansiedad son capaces de producir alzas de la presin arterial en normotensos, y exacerbar la hipertensin de base en hipertensos establecidos. Por lo que se hace necesario individualizar la atencin de la crisis hipertensiva, para obtener cifras tensionales seguras, pero que no provoquen hipo- perfusin de rganos nobles. (10) Las crisis o elevaciones bruscas de la presin arterial se dividen de acuerdo con el V Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial Elevada en urgencias y emergencias. (9) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 14 Las urgencias son crisis sintomticas que no requieren disminuir la presin arterial inmediatamente. En las emergencias ocurre ataque a un rgano diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe reducirse con rapidez relativa, pero sin causar una hipotensin que pudiera agravar la isquemia. 1 El concepto del tiempo en que debe disminuirse la presin arterial en las emergencias fue modificado a finales de 1997 por el V Reporte que sugiri reducirla en 1 hora hasta 160 mm Hg y 100 mm Hg de presin sistlica y diastlica para despus, lentamente, tratar de alcanzar la normotensin. La causa de esta modificacin fue el aumento de la isquemia que suele ocurrir por la cada brusca de la presin de perfusin. (9) Con la toma continua de la presin arterial durante 24 horas se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo profundo de las 3 de la madrugada, despus de ese momento comienza a subir y llega a su nivel ms alto entre 11:00 AM y 12:00 M. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel ms bajo en horas de la madrugada. En la mayora de las personas, hipertensos o no, la presin arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relacin con las cifra promedio del da. Se les denomina dipper cuando no ocurre este descenso se les denomina personas no- dipper. (17) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 15 Otras definiciones o tipos de hipertensiones son: Hipertensin Sistlica Aislada (HSA): Es ms frecuente en personas de ms de 65 aos de edad. Se considera as cuando la PA sistlica es = o > de 140 mmHg y la PA diastlica es < de 140 mmHg. (18) Hipertensin de la Bata Blanca: Se consideran con este tipo de hipertensin a las personas que tienen elevacin habitual de la PA durante la visita a la consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades. (19) Hipertensin Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a menos de 160/100 mmHg con un rgimen adecuado teraputico con tres drogas en dosis mximas, siendo una de ellas un diurtico. (20) Hipertensin Maligna: Es la forma ms grave de HTA; se relaciona con necrosis arteriolar en el rin y otros rganos. Los pacientes tiene insuficiencia renal y retinopata hipertensiva grado V. (19) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 16 En casos especiales es recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial (MAPA). (18) El MAPA est indicado en: Diagnstico de Hipertensin de la Bata Blanca. Hipertensin refractaria o resistente. Sospecha de Feocromocitoma. Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos. CIasificacin y evaIuacin cInica. (19) Las normas para la clasificacin clnica de la hipertensin arterial publicada reciente y casi conjuntamente por el NH americano (JNC V) y las Sociedades Europeas de Hipertensin Arterial y Cardiologa (SEH-C) del 2003 subdividen esta afeccin en cuatro categoras segn las cifras tensionales: Normal: menos de 120 mmHg de sistlica y de 80 mmHg de diastlica Pre - hipertensin: de 120-139 de sistlica y de 80-89 de diastlica Hipertensin grado (Estado1): 140-159 de sistlica y de 90-99 de diastlica Hipertensin grado (Estado 2): ms de 160 mmHg de sistlica y de 100 mmHg de diastlica. (22) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 17 Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas correctas, en posicin sentada en cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasificacin del 6 nforme JNC, se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. (9) CLASIFICACION DE LA HTA. (22) En base a su origen se clasifica la HTA en: 1.- HTA ESENCAL O PRMARA. 2.- HTA SECUNDARA. La HTA esencial supone el 90-95 % de los casos y no tiene una causa conocida. La HTA secundaria supone el 5-10 % de los casos y a su vez se pueden establecer subgrupos segn su causa: 1.- HTA RENAL PARENQUMATOSA: Glomerulopatas Rin poliqustico Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 18 Nefropata diabtica Hidronefrosis 2.- HTA RENAL VASCULAR: Estenosis arterial renal Vasculitis 3.- HTA ENDOCRNA: Feocromocitoma Hiperaldosteronismo Hiperplasia suprarrenal Acromegalia, etc. 4.- HTA MECNCA: Coartacin artica Fstulas arterio-venosas 5.- HTA NEURGENA: Acidosis respiratoria Encefalitis Neoplasias cerebrales 6.- HTA EXOGENA O TOXCA: Corticoides Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 19 Aminas simpticas Anticonceptivos Plomo 7.- HTA DE LA GESTANTE: Preeclampsia Los esfuerzos para clasificar la hipertensin sobre la base de valores especficos han existido durante los ltimos 100 aos. En los EE.UU., el Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial ha clasificado a la hipertensin segn el grado de elevacin de la presin arterial. Segn el ms reciente informe de esta comisin (la JNC 7 Report) los pacientes con hipertensin arterial sistmica estadio 1 tienen una presin arterial sistmica de 140-159 mmHg o una presin arterial diastlica de 90-99 mmHg. (9) Los pacientes con hipertensin arterial sistmica estadio 2 tienen una presin arterial sistmica superior a 160 mmHg o una presin arterial diastlica superior a 100 mmHg. Aunque no se abord especficamente en la JNC 7 Report, los pacientes con una presin arterial sistmica superior a 179 mmHg o una presin arterial diastlica, que es superior a 109 mmHg suelen ser definidos como hipertensin severa. (9) Habitualmente se establece el lmite en 150 mmHg. De tal forma que las posibilidades de presentar alteraciones orgnicas evolutivas, es ms de dos Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 20 veces ms frecuente en los pacientes con ms de 160 mmHg de presin sistlica cuando tienen una diastlica de ms de 85 mmHg, que si tienen menos de esta cifra. Tambin hemos de considerar que la toma de cifras tensionales altas no debe de implicar que el paciente este enfermo, si no que las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular son altas. De esta forma se viene a considerar que las cifras sistlicas no deben de ser superiores a 140-150 mmHg variando segn la edad o el sexo, y las diastlicas deberan de estar por debajo de 80-90 mmHg dependiendo de las mismas circunstancias. Para considerar que un paciente es hipertenso debera de tener las dos cifras por encima de estos valores. (9) La presencia de solo una de ellas debera de analizarse de forma especfica buscando una explicacin para ello, como por ejemplo, encontrarse una presin arterial sistlica de 180 mmHg con una diastlica de 60 mmHg deberamos de descartar de forma razonable, situaciones con altos volmenes de eyeccin sistlicos, como se puede ver en una insuficiencia de la vlvula artica, en un bloqueo de tercer grado de la conduccin aurculo-ventricular, o cortocircuitos arteriovenosos perifricos. Asimismo la presencia de sistlicas por ejemplo de 120 mmHg con diastlicas de 100 mmHg debera de llevarnos a analizar qu situacin especfica tiene el paciente concreto. Tambin deberamos de desterrar el trmino ampliamente empleado de "tensiones descompensadas. (9) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 21 Una serie de trminos diferentes se han aplicado a elevaciones agudas y graves en la presin sangunea, y la actual terminologa es un poco confusa. Sin embargo, la mayora de las autoridades han definido las crisis hipertensivas o situaciones de emergencia como un aumento repentino de la presin arterial sistmica y diastlica asociada con deterioro agudo de los rganos diana "(es decir, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central) que requiere un inmediato tratamiento. (9) Por otra parte, el trmino "urgencia hipertensiva" se ha utilizado para los pacientes con presin arterial elevada sin agudo deterioro de los rganos diana. Es importante destacar que la distincin clnica entre las situaciones de emergencia hipertensiva y las urgencias hipertensivas depende de la presencia de daos de rgano diana, en lugar del nivel absoluto de la presin arterial. El trmino "hipertensin maligna" se ha utilizado para describir un sndrome caracterizado por presin arterial elevada acompaada de la encefalopata aguda o nefropata. Sin embargo, este trmino se ha eliminado de directrices nacionales e internacionales de control de la presin arterial. (23) La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios hemodinmicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfuncin del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular perifrico. Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin, producen Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 22 lesiones orgnicas especficas, algunas de ellas definidas clnicamente. (18) En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado "hipertensin arterial esencial", con una fuerte influencia hereditaria. Ese porcentaje tan elevado no puede ser excusa para intentar buscar su etiologa pues en 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se le denomina "hipertensin arterial secundaria" que no solo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento crnico sino que adems puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves de las que solo es una manifestacin clnica. (21) La hipertensin arterial es el aumento de la presin arterial de forma crnica. Es una enfermedad que no da sntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensin las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presin arterial alta de forma continua, se hacen ms gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su travs. Esto se conoce con el nombre de arteriosclerosis. (25) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 23 Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial ms frecuente, denominada "hipertensin esencial", "primaria" o "idioptica". En la hipertensin esencial no se han descrito todava las causas especficas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayora de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podran cambiar al variar los hbitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario. (25) Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposicin a desarrollar cifras elevadas de tensin arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensin son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensin. Sexo: Los hombres tienen ms predisposicin a desarrollar hipertensin arterial que las mujeres hasta que stas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es as porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad frtil, Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 24 los estrgenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres ms jvenes existe un riesgo especial cuando toman pldoras anticonceptivas. Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presin arterial, de manera que tanto la presin arterial sistlica o mxima como la diastlica o mnima aumentan con los aos y lgicamente se encuentra un mayor nmero de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de desarrollar hipertensin que los de raza blanca, adems de tener un peor pronstico. Sobrepeso: los individuos con sobrepeso estn ms expuestos a tener ms alta la presin arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensin arterial y esto es mucho ms evidente en los menores de 40 aos y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensin arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por s misma la causa de la hipertensin, o si hay un factor asociado que aumente la presin en personas con sobrepeso, aunque las ltimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 25 asocian otra serie de alteraciones que seran en parte responsables del aumento de presin arterial. Tambin es cierto, que la reduccin de peso hace que desaparezcan estas alteraciones. Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar as: No modificabIes: Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia. ModificabIes directos: tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tipo de alimentacin, colesterol total, lipoprotenas de baja densidad (LDL, por sus siglas en ingls, low density lipoprotein) elevadas y lipoprotenas de alta densidad (HDL, por sus siglas en ingls, high density lipoprotein) bajas, alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafena, exposicin al ruido. ModificabIes indirectos: Sedentarismo, obesidad, estrs, anticonceptivos orales. La Hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 26 causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina HTA secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. (26) Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. (26) De los estudios realizados en los ltimos 30 40 aos se ha llegado a deducir que la Hipertensin Arterial es ms que un simple sntoma, una estructura patolgica con entidad propia. De la importancia de este problema sanitario nos dan fe las cifras estadsticas que se manejan. (26) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 27 La prevalencia de la HTA es de aproximadamente un 10-20% en los pases occidentales en la poblacin adulta, y siempre referidas al lmite definitorio manejado por la OMS de 160/95 mm Hg. Si nos basamos en los lmites ms bajos que ltimamente se estn preconizando (140/90 mm Hg), dicha tasa de prevalencia se elevara a niveles del 30% o ms. (19) Estratificando la poblacin por grupos de edad vemos que entre los ancianos la tasa de afeccin puede llegar al 60%. De todas formas estas cifras varan bastante de un pas a otro, incluso dentro de un mismo pas hay zonas de una mayor incidencia que otras, lo que nos lleva a pensar en influencias geogrficas, medioambientales, culturales, econmicas. (17) Estudios comparativos realizados entre las razas blanca y negra han demostrado que en sta la prevalencia de la HTA y de todos sus riesgos secundarios es mayor. (11) El sexo es tambin determinante a nivel estadstico. Mientras en grupos de edad jvenes los varones son los ms afectados, a partir de los 45-55 aos la tendencia cambia y son las mujeres las ms afectadas. (24) Definimos as la importancia social de la HTA por: 1.- La gran masa social afectada. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 28 2.- La gran carga asistencial que supone. 3.- El elevado coste econmico. La actitud a tomar ante una elevacin de la tensin arterial no va a depender tanto de las cifras tensionales que se alcancen como de las repercusiones que dichas cifras provoquen. Hay que definir entonces la diferencia entre crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva: - La crisis hipertensiva no es ms que la elevacin brusca de la TA sin que exista niguna repercusin a nivel de los rganos dianas (corazn, cerebro, rin, vasos y ojos). - La emergencia hipertensiva es aquella situacin en la que la elevacin de la TA ha provocado dao orgnico o funcional en alguno de los rganos diana y la integridad de stos pueden quedar irremediablemente daada. En estos casos es necesario bajar la TA en un plazo de 1 2 horas. Se consideran Emergencias hipertensivas: 1.- La encefalopata hipertensiva. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 29 2.- La hemorragia intracraneal. 3.- La cardiopata isqumica. 4.- El fallo ventricular izquierdo (Edema pulmonar cardiognico). 5.- El aneurisma disecante de aorta. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. (1, 14, 19,21) Es un cuadro agudo debido a una afectacin difusa del SNC por la elevacin brusca de la TA. Se caracteriza por disminucin de la conciencia, cefalea intensa, nuseas y vmitos, trastornos de la visin por retinopata hipertensiva y ausencia de focalidad neurolgica. Existen varias teoras sobre los mecanismos que llevan a la aparicin de este cuadro: - Vasoespasmo cerebral para preservar al SNC del aumento del flujo sanguneo subsiguiente a la HTA sistmica. - Fallo en el sistema de autorregulacin cerebral, que provocan vasodilatacin arterial local, aumento del flujo sanguneo y edema. - Lesiones estructurales del los vasos arteriales del SNC. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 30 Ninguna de estas teoras excluye a las dems y bien pudiera ser que la realidad fuera un compendio de todas. La evolucin del cuadro es al coma y a la muerte, por lo que las medidas a tomar han de ser agresivas, tendentes a controlar a la baja los valores tensionales en breve plazo de tiempo. HEMORRAGIA INTRACRANEAL (AVC). (1, 14, 19,21) Puede presentarse de dos formas: 1.- Hemorragia subaracnoidea. 2.- Hemorragia intraparenquimatosa. El AVC intraparenquimatoso presenta focalidad neurolgica y se instaura de forma brusca. En el AVC subaracnoideo la clnica es de aparicin rpida y consiste en cefaleas, nuseas y vmitos, signos menngeos y afectacin neurolgica difusa. CARDIOPATIA ISQUEMICA. (1, 14, 19,21) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 31 La HTA, junto con el tabaquismo y la diabetes, es el factor principal en la gnesis de la cardiopata isqumica, al provocar con el tiempo lesiones arteriosclerticas y aumentar tambin el consumo de oxgeno por parte del miocardio. FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO. (1, 14, 19,21) La funcin bomba del corazn y su correcto comportamiento va a depender de dos tipos de factores, los puramente cardacos y otros factores hemodinmicos. Siendo el volumen circulatorio que llega al corazn adecuado puede suceder que ste no tenga capacidad suficiente de distensibilidad para hacer un llenado correcto o que haya una deficiente capacidad de contractibilidad, con lo que se produce un deficiente riego a todos los sistemas. Hablamos entonces de fallo de bomba de origen cardiognico. Los factores hemodinmicos que concurren en el fallo de bomba son la precarga y la postcarga, y stas son directamente influidas por la TA. Si al corazn llega un caudal circulatorio excesivo (precarga) o bien el sistema vascular va a ofrecer una gran resistencia a la expulsin del volumen ventricular izquierdo (postcarga), estaremos en la misma situacin de insuficiencia cardaca izquierda o edema pulmonar cardiognico. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA. (1, 14, 19,21) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 32 Esta es la emergencia hipertensiva ms grave por el fatal y fulminante desenlace que puede tener. El aneurisma es una dilatacin, en principio limitada, de los vasos arteriales por efectos de lesiones degenerativas de las paredes de stos as como de la presin arterial. Cuando la lesin vascular llega a provocar la rotura de las capas ntima y muscular del vaso, permaneciendo la adventicia externa ntegra, la sangre se infiltra y provoca una diseccin de las capas arteriales que puede extenderse a lo largo del vaso. El asiento ms frecuente del aneurisma disecante es la aorta ascendente y el cayado, pudiendo propagarse por la aorta torcica y abdominal hasta las arterias ilacas. No es necesario advertir que en caso de que la capa adventicia se rompiera por los efectos de una sbita elevacin de la TA, la hemorragia cataclsmica ocasionara la muerte en cuestin de segundos. La Crisis Hipertensiva constituyen una situacin clnica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimndose que aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarn una CH en algn momento de su vida, y su incidencia parece que ha aumentado en los ltimos aos. Son ms frecuentes en ancianos y en varones, con una relacin 2:1. Ms del 50% de las CH son atribuidas al abandono teraputico en la semana previa. (1, 14, 19,21) Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patologa comn y frecuente en Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 33 pacientes ancianos y afroamericanos. La razn hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes caractersticas: ya tienen HTA crnica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucingenas. Teniendo en cuenta lo anterior, lo ms importante de la HTA es prevenirla; como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrn su condicin, slo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables. En 1948 Framinghan determin la prevalencia y la incidencia de morbi- mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de riesgo como hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar bsico para tomar decisiones teraputicas en base a la estimacin del riesgo. Dicho estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular en los siguientes 10 aos para varones y mujeres de varias edades, conforme se asocian los riesgos. (27) Es difcil establecer las cifras tensionales capaces de crear sntomas alarmantes al paciente, por ser muy personales. El corazn y sus vasos se adaptan a manejar cifras tensionales que provocan cambios individuales Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 34 que se deben tener en cuenta a la hora de establecer una conducta teraputica. OBJETIVOS Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 35 GENERAL: Caracterizar el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados en pacientes ingresados en el CD Oropeza Castillo en el perodo comprendido entre Enero y Diciembre del 2008. ESPECFICOS: 1. Relacionar los factores de riesgo edad, sexo y color de la piel con la aparicin de una crisis hipertensiva. 2. Asociar la crisis hipertensiva con los antecedentes patolgicos personales, antecedentes familiares de HTA, factores de riesgo modificables, tratamiento farmacolgico y abandono del tratamiento. 3. Determinar forma clnica de presentacin de la crisis hipertensiva. DISEO METODOLGICO Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 36 Se realiz un estudio observacional, descriptivo con el objetivo de determinar el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores de riesgo asociados en pacientes hospitalizados en el Centro Diagnstico ntegral "Oropeza Castillo del municipio Ambrosio Plaza, Estado Miranda, Repblica Bolivariana de Venezuela, en el perodo comprendido entre Enero y Diciembre del ao 2008. Universo: El universo de estudio estuvo conformado por 74 pacientes a los cuales se les diagnostic una crisis hipertensiva a travs del interrogatorio, examen fsico y exmenes complementarios. Luego de la revisin de las historias clnicas e informes estadsticos se les aplic un formulario diseado por el autor con el fin de obtener las variables para el cumplimiento de los objetivos propuestos para la investigacin. Criterios de incIusin: todos los pacientes con diagnstico de una crisis hipertensiva obtenido a travs del interrogatorio, examen fsico y los complementarios que estuvieron de acuerdo a participar en el estudio. Criterios de excIusin: pacientes con otros diagnsticos, pacientes o familiares que no desearon participar en el estudio y pacientes con discapacidad mental que le imposibilitara responder al interrogatorio. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 37 Cada uno de los pacientes estudiados y/o familiares, fue informado y motivado en la importancia de la investigacin y que si por algn motivo deseaba retirarse poda seguir recibiendo el tratamiento adecuado para su enfermedad. Se les explic que la informacin obtenida del estudio sera utilizada con el mximo secreto profesional con fines netamente cientficos. tica deI estudio. Se cumpli con los principios bsicos de la tica mdica (Respeto a las personas, Beneficencia, No maleficencia, Justicia, Autonoma), se inform a los participantes en el estudio los objetivos de esta investigacin, explicndoles que los mismos no implican intervencin alguna hacia sus personas y que estaban en completa libertad de aceptar o no su participacin en la misma. Previo consentimiento informado se procedi a la obtencin de las siguientes variables. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 38 VARIABLE TIPO ESCALA DE CALIFICACIN DESCRIPCIN 1. Edad Cuantitativa continua 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y ms Segn aos cumplidos 2. Sexo Cualitativa Nominal Dicotmica Masculino Femenino Segn gnero biolgico 3.Color de la piel Cualitativa Nominal Dicotmica Blanca Negra Segn color de la piel 4. Antecedentes Patolgicos personales de HTA (APP) Cualitativa Nominal Si No Segn antecedentes personales 5. Antecedentes Patolgicos Familiares de Cualitativa Nominal Si No Segn antecedentes familiares Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 39 HTA (APF) 6.Factores de riesgo modificables Cualitativa Nominal Politmica Hbito de Fumar ngestin de alcohol y Caf Obesidad Hipercolesterolemia Estrs Antecedentes de Diabetes Mellitus Segn los factores que favorezcan la aparicin de la urgencia. Los pacientes pueden tener ms de uno. 7.Tratamiento antihipertensivo previo Cualitativa Nominal Dicotmica Si No Segn consumo de frmacos hipotensores 8.Abandono del tratamiento Cualitativa Nominal Dicotmica Si No Segn abandono de tratamiento Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 40 9.Formas clnicas de presentacin Cualitativa Nominal Dicotmica Urgencia Emergencia Segn sntomas y signos Definicin de variabIes: ngestin de alcohol y Caf. Definicin Operacional: El que refiri voluntariamente la ingestin de los mismos Obesidad. Definicin Operacional: ndice de masa corporal mayor o igual a 30 Clasificacin de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el MC (ver Anexo 3) Hipercolesterolemia. Definicin Operacional: el que refiri cifras elevadas de colesterol y al que se le corrobor las mismas por estudio de laboratorio. Cifras normales de colesterol en dependencia de los laboratorios en el que se realiz el examen: Colesterol total: por debajo de 200-220 mg/dl. Colesterol total: por debajo de 6.71mmol/L Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 41 Antecedentes Patolgicos Personales de Diabetes Mellitus. Definicin Operacional: con antecedentes de la enfermedad. Antecedentes de estrs. Definicin Operacional: El que refiri sentirse estresado independientemente de la causa. Tratamiento farmacolgico. Definicin Operacional: El que refiri haber tenido prescripto algn medicamento antihipertensivo. Abandono de tratamiento. Definicin Operacional: El que refiri haber abandonado el tratamiento en un perodo mayor de 24 horas. Forma clnica de presentacin: Definicin Operacional: Urgencia Hipertensiva: el paciente que se ingres con elevacin brusca de la presin arterial sin evidencia de lesin aguda sobre rgano diana, asintomtico o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc.) que en ningn caso comprometieron su vida de forma inmediata (9). Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 42 Emergencia Hipertensiva: el paciente que se ingres con elevacin brusca de la presin arterial diastlica por encima de 120 mm Hg con lesin aguda de rganos diana que pudo comprometer la vida del paciente de forma inminente (9). Procedimientos: Para recolectar la informacin se analizaron cada una de las historias clnicas y los formularios de recoleccin de datos, de donde obtuvimos los resultados de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios que confirmaban la presencia de una crisis hipertensiva en cualquiera de sus formas de presentacin. Todos los datos se trascribieron a un registro primario de datos y fueron procesados mediante una computadora personal Samsum, con un ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron con Word 2003 y las tablas se realizaron con Excel 2003. Como medidas de resumen utilizamos los nmeros absolutos y los porcentajes. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 43 Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa I Distribucin segn la edad y el sexo. Grupos MASCULINO FEMENINO TOTAL de Edad No % No % No % 15- 24 - - 1 1.3 1 1.3 25- 34 5 6.8 4 5.4 9 12.2 35- 44 7 9.4 4 5.4 11 14.8 45- 54 10 13.5 8 10.8 18 24.3 55- 64 8 10.8 9 12.2 17 23.0 65 y ms 9 12.2 9 12.2 18 24.4 Total 39 52.7 35 47.3 74 100 Globalmente los valores medios de la PAS y de la PAD y la prevalencia de HTA son mayores en los varones que en las mujeres. Sin embargo, esta relacin se ve afectada por la edad, dado que luego de la sexta dcada la prevalencia es igual o mayor en las mujeres. Una parte de esta diferencia puede expresar una supervivencia selectiva (55) Estudios realizados por diferentes autores demuestran que la presin arterial aumenta paralelamente con la edad comportndose de igual forma en ambos sexos. Por debajo de los 45 aos en el sexo masculino la frecuencia Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 44 es mayor que en las mujeres, en las que a partir de entonces tienden a presentar tensiones arteriales elevadas guardando cierta relacin con los cambios hormonales que comienzan a presentarse a partir de esta edad. (9, 31, 34) En la Tabla Observamos un total de 74 casos lo cual representa el 100 % de los casos estudiados, donde el (52.7%) fueron del sexo masculino. Se observ una mayor frecuencia de aparicin de la Hipertensin Arterial en los grupos de edad mayores de 45 aos con 53 casos (71.6%) comportndose de igual forma para ambos sexos. Otros estudios relacionados plantean que las cifras de tensin arterial se elevan con la edad (29,30) y despus de los 50 aos el 50% de la poblacin puede padecer de HTA. nfluyen factores dependientes del estilo de vida, en los que el individuo pudiera tener mayor tiempo de exposicin al mismo. (31) Roca plantea que existe el criterio de que las cifras de tensin arterial diastlica, aumenta con la edad. Se ha comprobado que la presin arterial promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo envejece, este incremento de la frecuencia de hipertensin arterial sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistlica, que puede aumentar hasta los 80 aos, que para la diastlica lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de trazar estrategias de prevencin por el impacto que tiene la Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) en la morbimortalidad del anciano. Se Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 45 ha demostrado que esta es un factor de riesgo independiente en este grupo y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte cardiovascular en pacientes geritricos. (32) Snchez en un estudio realizado en Santiago de Cuba en el ao 2002 encontr el mismo resultado, donde la hipertensin arterial predomin en las edades mayores, sobre todo en las edades geritricas. Otros estudios corroboran lo anterior. (37) Hernndez en estudio de prevalencia de presin arterial refiere que en el sexo femenino se acelera durante la menopausia, siendo que la postmenopusica tiene el doble de probabilidades de sufrir Hipertensin Arterial, esto se relaciona con muchos factores entre ellos con la disminucin en la produccin de estrgenos. (14) La OMS considera que la hipertensin arterial constituye el primer riesgo de muerte en el sexo femenino y el segundo para los varones. Montoya refiere que el incremento de hipertensin arterial probablemente depende de cambios hormonales de la menopausia, as como la relacin de Hipertensin en el sexo masculino y femenino pasa de 60 a 70% a los 30 aos y a 1.1/1.2 a los 65 aos 56. Brauwald en estudios especiales donde las mujeres sufren menor mortalidad cardiovascular que el hombre, cualquiera sea el grado de Hipertensin Arterial, antes de la menopausia es menos frecuente y esto se debe tal vez a la expresin de la disminucin del Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 46 volumen sanguneo por la menstruacin; sin embargo las mujeres sufren ms complicaciones cardiovasculares por hipertensin. (15) Simancas en estudios de metaanlisis de prevalencia de factores de riesgo de Hipertensin reconoce que en las mujeres mayores de 50 aos son mayores los riesgos de enfermedades cardiovasculares. (33) Es criterio de la autora que a nivel mundial la Hipertensin Arterial es un problema de salud donde la prevalencia se incrementa a medida que avanza la edad. Estos resultados son coincidentes entre s, concuerdan con lo obtenido por nosotros en que la mayor cantidad de casos de Hipertensin Arterial est en los pacientes mayores de 45 aos y se corresponde tambin con el aumento en el nmero casos de hipertensos del sexo femenino a partir de esta edad. A nuestro modo de ver y segn la prctica mdica la tensin arterial se va incrementando con la edad debido a todos los cambios que van ocurriendo en el organismo desde el punto de vista cardiovascular hasta el hormonal, sin dejar de mencionar los factores de riesgo modificables que no se tuvieron en cuenta durante el pasar de los aos y el medio circundante generador de estrs. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa II. Distribucin segn coIor de Ia pieI. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 47 CoIor de Ia pieI No % Blanca 31 41.8. Negra 43 58.2 Total 74 100 Existen evidencias de que la hipertensin arterial (HTA) en la raza negra tiene una prevalencia ms alta y un pronstico ms reservado, secundario a la gravedad de la repercusin sobre los rganos diana en este grupo poblacional; por ejemplo, se ha sealado que la insuficiencia renal terminal en la hipertensin arterial (HTA) se presenta 17 veces con ms frecuencia en individuos de la raza negra que en lo de la raza blanca. Diferentes autores tratando de explicar estas diferencias raciales, han emitido varias hiptesis que involucran alteraciones genticas, mayor hiperactividad vascular y sensibilidad a la sal, as como una actividad reducida de la bomba sodio potasio ATPasa, anormalidades en los cotransportadores sodio potasio y sodio litio, una baja actividad de sustancias endgenas vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress sociocultural que condiciona el racismo en las diferentes latitudes. (32, 56, 57,58) Como podemos observar el 58.2 % (Tabla ) de pacientes incluidos en el estudio pertenecieron a la raza negra, esto coincide con la mayora de los estudios realizados donde se expresa que en la raza negra es ms frecuente la hipertensin arterial y junto a ello la crisis hipertensiva. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 48 En Venezuela en estado Tchira en un estudio del ao 2005 existi un predominio del color blanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con 22.62 % y 3.57 % respectivamente, (34) lo que no se corresponde con nuestro estudio. Estudios realizados en el sector 3 La Victoria, en el Estado de Maracaibo se encontr una mayor frecuencia en la raza mestiza con un 52,70%, seguida de la raza blanca con un 29,05 % y en menor frecuencia la negra con un 18,25 %. (35) En Cuba un estudio realizado en pacientes portadores de hipertensin arterial en el poblado La Maya pertenecientes al Policlnico Docente Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La Maya en el perodo comprendido entre Enero del 2002 y Enero del 2003 mostr un predominio de la raza negra con un 54,5%. (36) Sin embargo otro estudio realizado un estudio retrospectivo acerca del comportamiento de la Hipertension Arterial en mujeres hospitalizadas en el Servicio de Medicina nterna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostr un predominio de la raza blanca de un 53.9%. (37) La mayora de las bibliografas refieren un predominio de la Hipertensin arterial en la raza negra, coincidiendo los resultados de nuestro trabajo con Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 49 las mismas, la autora considera que esta diferencia se debe a las caractersticas tnicas y ambientales del grupo poblacional donde se realice el estudio. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa III Distribucin segn Ios Antecedentes PatoIgicos PersonaIes (APP) de HTA. APP de HTA No % Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 50 Si 71 95.9 No 3 4.1 Total 74 100 Se conoce que los antecedentes patolgicos personales en desarrollo de la hipertensin arterial constituyen elementos importantes a considerar en el estudio de esta entidad. (59) La historia clinica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado, pues esta enfermedad puede cursar de forma asintomtica ;tanto as que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultara extrao que no se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos sntomas sean poco especficos. (60) Como demuestra la (Tabla ) el 95.9% de los pacientes tena conocimiento de su enfermedad. En un estudio realizado en Tegucigalpa el 73.1 % ya tenan el diagnstico de Hipertensin Arterial, lo que representa un alto porciento de conocimiento de la enfermedad coincidiendo con nuestra investigacin. (38) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 51 Estudios realizados en Venezuela en el estado Tchira tambin coinciden con los resultados de nuestro trabajo donde un 53.7 % refirieron ser hipertensos conocidos. Un estudio realizado por C Guiguiret y coautores seal que los factores de riesgo ms frecuentes en la poblacin estudiada fueron los antecedentes patolgicos de Hipertensin Arterial para un 78%. (43) La autora considera que su estudio esta en correspondencia con la literatura revisada donde en la mayora de los casos se reconoce una historia anterior de hipertensin arterial, aunque la gran mayora de los pacientes conocen de su enfermedad; pero no tienen percepcin de riesgo, siendo irresponsables inconcientemente con su enfermedad y llegando en muchas ocasiones a las complicaciones que de ella se derivan. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa IV. Distribucin segn Ia Antecedentes PatoIgicos FamiIiares (APF) de HTA. APF de HTA No % Si 59 79.7 No 15 20.3 Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 52 Total 74 100 Mltiples observaciones clnicas corroboran la importancia del factor gentico en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista gentico la HTA se considera polignica. Un gran nmero de genes ha sido involucrado, especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes polimrficos del angiotensingeno. (31, 32,40) En la actualidad se acepta que los factores genticos influyen sobremanera en la agregacin familiar de la TA, atribuyndosele el 60% de la varianza a ellos y el 40% restante a causas medio ambientales. nvestigaciones llevadas a cabo en pases latinoamericanos sugieren un modelo de herencia mixta, con un componente polignico y un gen mayor autosmico recesivo, en donde el antecedente familiar de HTA (primer grado) parece ser el ms importante factor de riesgo para HTA. (61) Con relacin a los hipertensos un 79.7% (Ver Tabla V) refirieron antecedentes patolgicos familiares de HTA. El Framingham Heart Study y NCEP, consideran la historia familiar de HTA como un factor importante y siempre debe tenerse en cuenta en la evaluacin clnica. (27) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 53 En estudios realizados en Cuba en Ciudad de la Habana se reflej antecedentes familiares de hipertensin arterial en un 94 % como el factor de riesgo cardiovascular ms frecuente y en otro, se aprecio un 72.9% con antecedentes de hipertensin. A pesar de que los antecedentes patolgicos familiares de hipertensin arterial en este estudio quedaron en tercer lugar el autor considero que no fuera menos importante, pues se ha planteado que existe tendencia a la hipertensin arterial en algunas familias y as hemos visto con relativa frecuencia esta afeccin en varios miembros de una misma familia. Araujo, en un estudio realizado en 1999, encontr una alta prevalencia de antecedentes patolgicos familiares de hipertensin arterial dentro de la poblacin estudiada, hecho que fue significativo. (41, 42) Estudios realizados en Venezuela tambin revelan un 69, 3 % de pacientes hipertensos que refieren una historia familiar de Hipertensin arterial asociados a otros factores como obesidad, consumo de bebidas alcohlicas, caf y habito de fumar. (14, 34,35) Un estudio realizado en Crdova, Argentina mostr asociacin significativa entre esta entidad y los Antecedentes familiares de HTA, coincidiendo con nuestro trabajo. (62) La autora considera que aunque este elemento, por si solo no es determinante, si crea las bases para que al interactuar con otros factores en Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 54 conjunto predispongan a la aparicin de hipertensin en un individuo ya susceptible de padecer la misma desde el punto de vista gentico. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CMD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa V. Distribucin de pacientes segn factores de riesgo modificabIes. Factor de riesgo No % Hbito de fumar 49 66.2 ngestin de caf 63 85.1 ngestin de alcohol 51 68.9 Obesidad 21 28.3 Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 55 Hipercolesterolemia 19 25.6 Stress 61 82.4 Diabetes Mellitus 41 55.4 Se estima que el caf es la segunda bebida ms popular en el mundo despus del agua. Con un consumo global proyectado en 117 millones de sacos (7 millones de toneladas) para el 2010, representa uno de los productos bsicos de mayor importancia en el mercado internacional. (63) ha sido descrito como el "combustible intelectual del mundo contemporneo. (64) El caf y el cerebro humano han sido definidos como "una mquina para convertir caf en teoremas matemticos. (65) La evidencia en cuanto a caf e hipertensin arterial es conflictiva. Una revisin crtica de la literatura de 2004, (66) encontr que de 18 estudios poblacionales identificados, cinco no reportaron asociacin entre cafena y presin arterial, seis reportaron una asociacin positiva y siete reportaron una asociacin inversa. A las dosis usuales cuando se consume caf, la cafena parece actuar principalmente como antagonista de los receptores A1 y A2A del receptor de adenosina. Este es un neuromodulador endgeno con efectos inhibitorios. Algunos efectos asociados con el consumo de cafena incluyen estimulacin del SNC, elevacin aguda de la presin arterial, aumento de la tasa metablica y diuresis. (67) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 56 El stress, concebido como la sensacin de amenaza fsica o psquica experimentada por el individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar hipertensin a travs de elevaciones tensionales repetidas determinadas por la estimulacin adrenrgica y liberacin de hormonas vasoconstrictoras. (68) Con referencia al consumo de alcohol, diversos estudios han referido que cuando se consume menos de una onza diaria de etanol, la TA es ms baja que en los no bebedores. Cantidades mayores tienden a elevar la TA. (69) Se considera, que la ingesta excesiva de alcohol es una de las causas ms fcilmente reversibles de hipertensin arterial y el 8 % de la hipertensin en los hombres puede ser debida a una ingesta excesiva del mismo. La mayora de los trabajos publicados muestran que el aumento del riesgo de ser hipertenso se produce cuando se consume ms de 30 gramos por da de alcohol puro. (70) En el estudio de Framingham, los hombres y mujeres que beban alcohol mostraban una menor mortalidad que los no bebedores e incluso entre los hombres exista una relacin inversa entre la cantidad de alcohol ingerida y la mortalidad coronaria. (27) Estudios recientes con monitoreo ambulatorio han mostrado un aumento importante de la TA en fumadores. Probablemente la explicacin de este hecho sea que el efecto presor de la nicotina es agudo, dura poco tiempo y en los sitios donde se controla la TA se prohibe generalmente fumar. (71) Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 57 Estudios realizados en Cuba revelaron el tabaquismo en un 70% de los casos estudiados; seguidos en orden de frecuencia por el alcohol, el estrs, la diabetes mellitas y la obesidad. (10) En el anlisis de los resultados del estudio de E. Prez Tomero (Espaa) se reporta que en la poblacin hipertensa la edad mayor de 60 aos con un 65 %, seguido por la Diabetes Mellitus para un 22 %, y el hbito de fumar con un 20 %, fueron los principales factores de riesgo encontrados; seguido por la hipercolesterolemia con un 73%, y la obesidad con un 54 %. (44) En un estudio realizado en Venezuela dentro de los factores de riesgo ms frecuente se encontraron, el hbito de fumar y la Diabetes, Mellitus con 29 pacientes para un 19.3 %; sealando que estos constituyen unos de los principales factores de riesgo modificables para la Hipertensin arterial y para el desarrollo posterior de enfermedad cardiaca coronaria. (45) Como demuestra la (Tabla V) el 85.1% de los pacientes incluidos en el estudio refirieron ingerir caf lo que representa un nmero elevado, seguido del stress, la ingestin de bebidas alcohlicas y el hbito de fumar. El autor considera que con estos resultados se reafirma la estrecha vinculacin que tiene la hipertensin arterial a los factores de riesgos modificables, que se reflejan en los resultados de la tabla, cuya variacin depende de la voluntad y conciencia del ser humano lo cual garantizara una mejor calidad de vida para el mismo. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 58 Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa VI. Distribucin de pacientes segn tratamiento antihipertensivo previo a Ia crisis. Tratamiento No % Farmacolgico 65 87.8 No Farmacolgico 3 4.10 Sin tratamiento 6 8.1 Total 74 100 Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 59 En la tabla V se observa la distribucin de pacientes segn el tratamiento antihipertensivo usado previo a la crisis como se puede apreciar el 8.1% de los casos no llevaban tratamiento antihipertensivo. En un estudio realizado en Ciudad de la Habana 28 pacientes lo que represent un 25% de ese estudio no tomaban ningn tipo de medicamento antihipertensivo, cifra superior a nuestro estudio que refleja cierta contradiccin segn los niveles de salud alcanzado en nuestro pas. (11) De forma general se plantea que el objetivo del tratamiento antihipertensivo no es en s mismo el descenso de las cifras de PA sino la reduccin de la mortalidad y morbilidad vascular. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparicin de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una poblacin determinada, mediante el descenso de la presin arterial y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actan sobre el endotelio arterial y promueven su disfuncin. (46) Con relacin a lo revisado en la literatura mundial se plantea que disponemos de un arsenal teraputico muy variado para el manejo de las crisis hipertensivas y en gran medida est dirigido a lograr la vasodilatacin, Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 60 ya que la anormalidad primaria de estas condiciones es una elevada resistencia vascular perifrica. La terapia adecuada depender de la forma de presentacin y de la causa de la crisis hipertensiva. (47, 48) Consideramos que el gran numero de pacientes que llevaba tratamiento farmacolgico se debe a la ampliacin del sistema de salud nacional venezolano donde se ha llegado a los lugares mas intrincados del pas dispensarizando a un gran nmero de la poblacin y controlando su enfermedad de base destacando adems que la mayora de los casos que se atienden en nuestros CMD por lo general han sido atendidos en algn momento por nosotros. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa VII. Distribucin segn abandono deI tratamiento previo a Ia crisis. Abandono de tratamiento No % Si 29 39.1 No 45 60.9 Total 74 100 Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 61 En la tabla V se observa que un 39.1% de los pacientes que acudieron al centro con crisis hipertensiva haban abandonado el tratamiento. Marrero en su estudio realizado en el Tchira comprob que el 20.27 de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas haban suspendido la ingestin de frmacos antihipertensivos sin prescripcin medico y sin adecuado control de la enfermedad. (35) Un estudio que avala los resultados de este estudio fue el realizado en el Hospital Escuela, Tegucigalpa durante los aos 2006 2007 donde se encontr que el 26, 9% de los pacientes presentaron crisis hipertensivas secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos. (38) La literatura internacional plantea desde un punto de vista epidemiolgico, que solo se presentan crisis hipertensivas en el 1 2 % del total de hipertensos, y dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se presentan en pacientes con hipertensin esencial y en general estos episodios se relacionan o bien con un abandono del tratamiento o bien con un tratamiento inefectivo, o tambin en pacientes con una deficiente atencion primaria. (49, 50, 51) El Doctor Fidel M. Cceres Lriga, especialista en Medicina General ntegral, y tambin de segundo grado en Cardiologa, nvestigador Auxiliar y Jefe del Departamento de Docencia y Perfeccionamiento del nstituto de Cardiologa y Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 62 Ciruga Cardiovascular del Ministerio de Salud Publica, de Ciudad de La Habana en una entrevista publicada a fines del ao 2008 enunci como principales factores que intervienen en la gnesis de las crisis hipertensivas el abandono del tratamiento o su o realizacin de forma inadecuada. Aqu se incluyen las transgresiones de hbitos dietticos o alimentarios. (52) La autora considera que a pesar de los resultados un gran porcentaje de pacientes que presentaron crisis hipertensivas, adems de los factores de riesgo modificables que se expresaron anteriormente influy tambin algn tipo de alteracin con el tratamiento ya sea por abandono al mismo o por inadecuado cumplimiento del tratamiento prescripto por el facultativo, por razones de diversas ndoles ya sean econmicas o cognitiva, sin dejar de mencionar el rgimen diettico del venezolano. Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD Oropeza Castillo. Plaza 2008. TabIa VIII. Distribucin segn forma cInica de presentacin. Forma cInica de presentacin No % Urgencia Hipertensiva 59 79.7 Emergencia Hipertensiva 15 20.3 Total 74 100 Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 63 Como se muestra en la tabla V, la presentacin clnica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 79.7 % sobre la emergencia hipertensiva 20.03%. Se plantea que las crisis hipertensivas son complicaciones agudas de la HTA, constituyendo autnticas urgencias mdicas, que requieren atencin mdica inmediata; las cuales a pesar de ocupar un pequesimo lugar dentro de la Hipertensin, son por un lado, el peligro ms inmediato para los individuos hipertensos; ya que pueden llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en rganos vitales como el corazn, rin, sistema nervioso central o la retina, asocindose a una reduccin en la esperanza de vida de 10 - 20 aos y, por otro lado la prueba ms sustancial de que los frmacos antihipertensivos pueden salvar la vida. (53) En el ao 2000 en Cuba en un estudio llevado a cabo en el nstituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular de 128 pacientes fueron urgencias para un 67 % hecho guardando resultados similares a nuestro trabajo con nuestros resultados. (11) La Doctora Carol Kotliar Especialista en Cardiologa, Master en Hipertensin Arterial y - Jefa del Centro de Hipertensin Arterial, Servicio de cardiologa, del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires , Argentina expres en el V Congreso virtual de Cardiologa que aproximadamente el 10% de los individuos hipertensos presentar al menos en una ocasin un episodio de Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 64 urgencia hipertensiva mostrndose un rango en las grandes poblaciones de 5 a 25 porciento sobre el total de las consultas referidas en un centro de emergencias. (39) En un estudio realizado en Venezuela en el Estado Aragua en el sector Valle Lindo la presentacin clnica de mayor prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 73.4% sobre la emergencia hipertensiva. (45) Tambin se coincide con lo reportado por C. Guiriguet y colaboradores en su estudio realizado en Espaa donde reportaron que ms del 68 % de los pacientes constituyeron urgencias hipertensivas. Adems en este mismo pas, J. J. Cabr Vila y col. sealaron que el 70 % de los estudiados eran urgencias hipertensivas. (43, 55) Segn criterio de la autora la forma de presentacin clnica ms frecuente, con que llegaron los pacientes fueron las urgencias hipertensivas, pues el 95.9 % de los casos tenan diagnostico previo de su enfermedad, conociendo los sntomas que preceden la descompensacin. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 65 CONCLUSIONES La Crisis Hipertensiva se presenta con mayor frecuencia en los grupos de edad por encima de 45 aos, sexo masculino y color de la piel negra. Predominan los antecedentes patolgicos personales y familiares de HTA, as como los hbitos txicos y el estrs. La mayora de los pacientes tienen indicado tratamiento farmacolgico, destacando que un nmero considerable de ellos abandona el tratamiento previo a la crisis. La forma clnica de presentacin ms frecuente es la Urgencia Hipertensiva. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 66 RECOMENDACIONES Llevar a acabo acciones educativas de promocin y prevencin, en todo el sistema nacional de salud para lograr un adecuado control y seguimiento de los pacientes hipertensos para contribuir de esta forma a la disminucin de las crisis hipertensivas, apoyndonos y capacitando en gran medida a todos los estudiantes de Medicina ntegral Comunitaria, Promotores de Salud, Lderes Comunitarios, profesores de Barrio Adentro Deportivo entre otros, que muestren disposicin para ello. Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados. 67 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Programa Nacional de Hipertensin Arterial. 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