Cuidados de Enfermeria Al Paciente Con Hipertension Arterial

SBN 978-84-686-1214-0
Cuidados de Enfermera al Paciente con Hipertensin Arterial.

sabel I Catalina Gar c a S nche Gil. Guil Jimnez,Mercedes Resina Manuela , z
Impreso
Editado S.L Publishing Bubok por
Espaa en
Comportamiento de la Crisis Hipertensiva y Factores de Riesgo Asociados.
1
INTRODUCCION
La hipertensin arterial (HTA) se considera el principal problema de salud en
muchos pases del mundo, es una enfermedad frecuente en la poblacin
adulta, con una prevalencia del 28 al 32 % en la poblacin mayor de 15
aos. Se considera un factor de riesgo cardiovascular modificable de
enfermedades como la Cardiopata squmica, los Accidentes Vasculares
Enceflicos y la nsuficiencia Renal.
(1)
La hipertensin arterial es una condicin mdica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de presion arterial por encima de 140/90
mmHg y considerada uno de los problemas de salud publica en paises
desarrollados afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial.
(1)
Es considerada una enfermedad asintomtica y fcil de detectar, sin
embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.
Muchos autores la plantean que es un sndrome multifactorial que ha
alcanzado notable importancia en los ltimos aos, ya que la elevacin
persistente de las cifras de presin sangunea produce nefastas
consecuencias. Una tasa de prevalencia del 15 al 25% en la mayora de los
pases occidentales.
(1)
2
La enfermedad constituye un factor de riesgo mayor, y por lo tanto la
observacin epidemiolgica como los estudios experimentales han permitido
determinar una serie de factores que se encuentran estrechamente
relacionados con ella; los ms importantes son: edad, sexo, herencia, raza,
consumo de sal, exceso de peso, consumo exagerado de alcohol,
tabaquismo, dislipemia, etc.
(2, 3, 4)
Entonces, cabe hacerse esta pregunta, Qu es la HTA?
Es un Sndrome, una enfermedad, o un factor de riesgo. La respuesta a esta
interrogante es que es las tres cosas.
Se Trata de un Sndrome complejo gentico y adquirido, con comprobadas
implicaciones metablicas, electrolticas (Na, K, Cl) y a nivel de membrana
celular, adems de las mltiples teoras que tratan de explicar su
fisiopatogenia.
(5)
Es el factor de riesgo ms importante de la Cardiopata squmica y muy
especialmente del nfarto Agudo del Miocardio (MA), tambin lo es de la
enfermedad cerebrovascular, as como de la nsuficiencia Renal y de la
nsuficiencia Arterial Perifrica.
(6)
Es una enfermedad, con su historia natural
tpica y sus complicaciones.
3
La HTA es definida como la Presin Arterial Sistlica de 140 mm de Hg o
ms (se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una Presin
Arterial Diastlica de 90 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la
desaparicin de los ruidos) o ambas cifras inclusive. Esta definicin es
aplicable a adultos.
(7)
La HTA se encuentra distribuida en todos los pases del mundo, atendiendo
a mltiples factores socioeconmicos, tnicos y ambientales. En la mayora
de los pases del mundo su prevalencia se encuentra entre un 15 y 30 % y
su frecuencia aumenta con la edad demostrndose que despus de los 40
aos el 50 % o ms de la poblacin sufren de HTA. Dentro de las patologas
crnicas no trasmisibles la HTA se considera la de mayor prevalencia e
incidencia ya que alrededor del 15 % de la poblacin Mundial est
diagnosticada como hipertensa y se cree que cerca del 30 % de la misma
padece de esta enfermedad y por diferentes motivos no estn
diagnosticados o presentan diagnsticos inconclusos.
(8)
Sesenta millones de habitantes de los Estados Unidos padecen hipertensin.
La gran mayora de estos pacientes tienen hipertensin esencial. Menos del
1% de estos desarrollar uno o mltiples episodios de crisis hipertensivas.
La incidencia de crisis hipertensivas es mayor en la raza negra y los viejos.
La mayora de los pacientes que presentan crisis hipertensivas tienen
diagnstico previo de hipertensin, y muchos de ellos reciben tratamiento
antihipertensivo con inadecuado control de la presin arterial.
(8)
4
El riesgo fundamental de la hipertensin arterial est en dependencia de los
rganos que la misma es capaz de daar, incluyendo corazn, cerebro y
rin como los ms comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos
secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada
adecuadamente.
(9)
En Cuba la prevalencia de HTA se encuentra entre un 20 y 30 %. Nuestro
Sistema Nacional de Salud nos permite a diferencia de otros pases
desarrollar exitosas actividades de control y prevencin de esta entidad. La
incidencia de emergencias hipertensivas ha ido reducindose en relacin
con el avance de las medidas frmaco teraputicas y en la actualidad
constituyen alrededor del 1 % de las crisis hipertensivas.
(10)
Por el contrario, las urgencias hipertensivas continan siendo frecuentes, y
en el Cuerpode Guardia del nstituto de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular (CCV) constituyen aproximadamente entre el 15 y el 20 %
de todas las consultas (observaciones no publicadas extradas de los
reportes del Departamento de Admisin del nstituto). Las crisis
hipertensivas son la causa de la mayor cantidad de consultas en el Cuerpo
de Guardia.
(11)
En Venezuela la hipertensin arterial representa una enfermedad de alto
riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte
estn las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada
5
hasta el 2004 de 26,36% y un porcentaje de 21,38%. Estimaciones del Dr.
Rafael Hernndez, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensin,
quien adems precis que las muertes por hipertensin arterial como causa
principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por ao,
registro que vara de acuerdo con la entidad federal, el Tchira tiene la tasa
mayor seguida de cerca por los estados Mrida, Trujillo y Lara. Alert que
las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el
mundo, en Latinoamrica y en Venezuela de manera particular.
(12)
Precis el doctor Hernndez, que al estudiar el grado de conocimiento,
tratamiento y control de la hipertensin, han encontrado que el 72% de la
poblacin hipertensa conoce su enfermedad, y un 49% dice tomar
tratamiento farmacolgico, no obstante, slo el 20% est en control. Esto es,
el 28% de la poblacin desconoce que es hipertensa y de los hipertensos el
80% se encuentra fuera de control.
(12)
La falta de control de la hipertensin agreg se debe en primer lugar a que
la mitad de los hipertensos no cumplen tratamiento y aquellos que lo hacen
son tratados mayormente con una sola medicacin, cuando requeriran, muy
probablemente, dos o tres frmacos para obtener un control ptimo de la
presin arterial, adems de no cumplir las medidas no farmacolgicas en
forma adecuada, referidas de manera particular al consumo de sal, alcohol,
peso ideal, actividad fsica.
(12)
6
Venezuela no escapa a esta realidad, pues segn informes estadsticos
obtenidos en nternet en el que se utilizaron los valores del Joint National
Committe (JNC- V), el 35% de la poblacin es hipertensa y cerca de un 12%
tiene cifras en valores normales-altos. El V JNC sustituy el trmino
normal alto por prehipertenso, lo cual implica necesidad de intervencin en
funcin del riesgo cardiovascular, por lo tanto en este pas hay
aproximadamente un 40% de la poblacin que requiere tratamiento. En
Venezuela, se han realizado estudios epidemiolgicos con datos de sumo
inters que sugieren una prevalencia de hipertensin arterial entre el 15 y
43% de la poblacin general.
(9)
La frecuencia mayor se encuentra en los
estados orientales, especialmente Nueva Esparta, quizs debido a una
mayor ingesta de alimentos ricos en sal y en el rea del Estado Miranda,
donde el predominio de la raza negra es evidente. El estudio ms extenso
reportado en Venezuela (1994), con una muestra de 15.000 habitantes en
visitas domiciliarias report que la presin sangunea elevada tenda a ser
mayor en hombres hasta los 50 aos, ms all de esta edad su frecuencia
decrece y las mujeres tienden a ser ms hipertensas a partir de los 50 aos.
Un total de 61,3% de los hipertensos tenan conocimiento de su condicin; el
45,9% estaba en tratamiento y solamente el 14% del total de hipertensos
tena la presin sangunea bajo control.
(12)
Las estadsticas en algunos pases del mundo indican que la hipertensin
arterial puede alcanzar hasta un 40% de prevalencia, en Venezuela se
registra 34%, la cuanta de los grueso de individuos diagnosticados es
7
significativamente menor, algo que depende, proporcionalmente, de los
esfuerzos en materia de salud pblica que destine el pas para el control y
educacin sobre dicha enfermedad, los patrones alimenticios de la
poblacin, factores de riesgo hereditarios y ambientales y tambin la
adherencia de los pacientes a los tratamientos farmacolgicos.
(12)
Estos datos nos demuestran la magnitud del problema de salud pblica que
la hipertensin arterial representa para Venezuela. El MSDS reporta una
prevalencia de 20 a 30% de adultos y una alta prevalencia de riesgo en la
poblacin por lo que se traduce que la hipertensin arterial es un problema
de Salud Pblica.
(13)
Segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hay una
relacin lineal y continua entre niveles elevados de presin arterial y el
riesgo cardiovascular relativo. Este informe tambin indica que la
hipertensin arterial no obedece a estratos sociales, pues al dividir a los
pases en naciones en desarrollo, en vas de desarrollo con baja mortalidad
y en vas de desarrollo con alta mortalidad, la distribucin de la hipertensin
arterial fue idntica en los tres grupos. En consecuencia, debe ser obligatoria
la aplicacin de estrategias que reduzcan este importante factor de riesgo.
(14, 15)
Segn la OMS, en Amrica Latina y el Caribe la proporcin de personas
hipertensas no diagnosticadas es del 50 % y slo uno de cada 10 pacientes
8
logra mantener sus niveles de tensin arterial por debajo de 140/90 mmHg.
La misma fuente seala que el incremento en el diagnstico est
directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atencin
mdica y la eliminacin de las oportunidades perdidas.
(16)
Al Llegar a Venezuela con el inicio de la Misin Barrio Adentro nos
encontramos con un gran nmero de pacientes hipertensos algunos ya
diagnosticados y controlados, otros sin control de la enfermedad y un gran
nmero de pacientes con HTA sin diagnosticar.
ProbIema cientfico:
Al comenzar el funcionamiento de los Centros Diagnsticos ntegrales (CD)
de nuestra misin a nuestros servicios de Cuerpo de Guardia acudieron
diariamente pacientes con cifras elevadas de tensin arterial que podan
poner en riesgo su vida, no contbamos con estudios ni estadsticas
confiables acerca de la prevalencia de crisis hipertensiva en el sistema de
urgencias, todo ello nos motiv a realizar un estudio respondiendo a la
siguiente interrogante:
Cul ser el comportamiento de la crisis hipertensiva y algunos factores de
riesgo asociados a HTA en pacientes ingresados en el CD Oropeza Castillo,
en el perodo comprendido entre marzo y diciembre del 2008?
9
MARCO TERICO
La hipertensin arterial en algunos casos es un sndrome y en otros es una
enfermedad, que puede ser debido o desarrollarse asociada a mltiples
entidades nosolgicas distintas. Por otra parte es quizs el principal factor de
riesgo cardiovascular lo que nos puede llevar a que se desarrollen o faciliten
nuevas enfermedades.
La Hipertensin Arterial es definida como la presin arterial sistlica (PAS)
de 140 mm de Hg. o ms (se tiene en cuenta la primera aparicin de los
ruidos), o una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mm. de Hg. o ms (se
tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta
definicin es aplicable a adultos. En los nios estn definidas, segn su
edad, otras cifras de presin arterial.
(1)
Hay un grupo de pacientes que presentan o desarrollan una hipertensin
grave que pone en peligro la vida, o tienen otros problemas mdicos
coexistentes que requieren un control urgente de la presin arterial, se
define que estos enfermos tienen una Crisis Hipertensiva (CH).
(9)
Por definicin la crisis hipertensiva es una severa elevacin de la presin
sangunea, usualmente con presin diastlica superior a 120 mm Hg,
asociada a inminentes riesgos para el paciente. Es un problema clnico
10
comn y alcanza cerca del 30 % de todas las emergencias mdicas que se
presentan en los departamentos de emergencia.
(9)
Debemos diferenciar dos situaciones que aparentan ser similares, pero
representan dos formas bien distintas de presentacin y de conducta
teraputica de las crisis hipertensivas:
Urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva.
La primera consiste en el ascenso ms o menos agudo de las cifras de
tensin arterial, pero sin ninguna repercusin en los rganos blancos. El
descenso de la presin arterial debe hacerse en las 24 a 48 horas siguientes
de la deteccin de la urgencia. La medicacin puede ser por va oral y
generalmente no requiere de ingreso hospitalario.
(9)
La emergencia hipertensiva se caracteriza por constatacin de cifras
elevadas de tensin (la tensin arterial diastlica puede ser superior a 120-
140 mm. Hg.) con repercusiones orgnicas a nivel de alguno de los rganos
blancos:
Cerebro: cefalea, obnubilacin, coma, convulsiones, isquemia transitoria o
definitiva, hemorragia cerebral.
11
Vista: visin borrosa, puntos luminosos o centelleantes.
Corazn: nsuficiencia ventricular izquierda, con o sin edema agudo del
pulmn, dolor torcico (angina, diseccin artica).
Rin: Puede haber proteinuria y elevacin de la creatinina plasmtica.
(9)
Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente
secundaria a causas determinadas, sin embargo la causa ms comn de
crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria.
La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el
Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin.
(9)
La CH constituye un sndrome clnico que tiene muchas variantes, pero se
manifiesta principalmente con cifras tensionales elevadas, capaces de
producir sntomas alarmantes en el paciente. El comn denominador en
esos casos es el dolor precordial, siendo adems uno de los sntomas ms
frecuentes. En muchas personas, es el dolor precordial el que los motiva a
buscar asistencia mdica.
(9)
En un nmero significativo de casos, el dolor precordial no difiere del
producido por el infarto agudo del miocardio, es por ello que los primeros
exmenes que se deben indicar son el electrocardiograma y las enzimas
12
cardacas, para poder establecer con certeza la diferencia entre ambas
situaciones.
(9)
Es til diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. En la urgencia
se constatan cifras tensionales elevadas pero no hay sntomas de rganos
blancos (cerebro, corazn, aorta, riones), sin embargo de no controlarse
adecuadamente presin, las consecuencias sern catastrficas para esos
rganos en las prximas horas o das. Ese peligro inminente conlleva a que
se tomen medidas teraputicas de urgencia, aplicando un tratamiento
enrgico, por va intravenosa.
(9)
Las crisis hipertensivas ocurren, al menos, de 1%-7% de todos los pacientes
portadores de hipertensin arterial. La etiologa de las crisis hipertensivas
son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del
tratamiento antihipertensivo; otras causas est relacionadas con la edad y el
sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios
no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los
pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede
desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso.
(9)
Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa,
por lo que la repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia
ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevacin tensional. Por otro
lado, la autorregulacin de su circulacin cerebral se encuentra desplazada
13
a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presin arterial --inocuos
en un hipertenso reciente-- pueden provocar hipoperfusin cerebral en un
hipertenso crnico.
(10,11)
La mayora de las hipertensiones diastlicas, 120 Mm. Hg., atendidas en los
Servicios de Urgencia equivalen a consultas por hipertensin no
diagnosticada o inadecuadamente manejada, lo que ha convertido a los
Servicios de Urgencia en un lugar de deteccin y consulta para hipertensos
mal controlados.
(8, 10,11)
La situacin que motiva la consulta al Servicio de Urgencia es la causa del
alza tensional y no una complicacin de la hipertensin, es as como una
epistaxis, el sndrome vertiginoso y patologas asociadas a dolor intenso y/o
ansiedad son capaces de producir alzas de la presin arterial en
normotensos, y exacerbar la hipertensin de base en hipertensos
establecidos. Por lo que se hace necesario individualizar la atencin de la
crisis hipertensiva, para obtener cifras tensionales seguras, pero que no
provoquen hipoperfusin de rganos nobles.
(10)
Las crisis o elevaciones bruscas de la presin arterial se dividen de acuerdo
con el V Reporte del Comit Nacional Conjunto para la Prevencin,
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial Elevada en
urgencias y emergencias.
(9)
14
Las urgencias son crisis sintomticas que no requieren disminuir la presin
arterial inmediatamente. En las emergencias ocurre ataque a un rgano
diana (corazn, rin, cerebro, etc.); hay peligro de muerte y la presin debe
reducirse con rapidez relativa, pero sin causar una hipotensin que pudiera
agravar la isquemia.
1
El concepto del tiempo en que debe disminuirse la
presin arterial en las emergencias fue modificado a finales de 1997 por el V
Reporte que sugiri reducirla en 1 hora hasta 160 mm Hg y 100 mm Hg de
presin sistlica y diastlica para despus, lentamente, tratar de alcanzar la
normotensin. La causa de esta modificacin fue el aumento de la isquemia
que suele ocurrir por la cada brusca de la presin de perfusin.
(9)
Con la toma continua de la presin arterial durante 24 horas se ha podido
establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que
normalmente tiene durante el da. La cifra ms baja corresponde al sueo
profundo de las 3 de la madrugada, despus de ese momento comienza a
subir y llega a su nivel ms alto entre 11:00 AM y 12:00 M. ; se mantiene
hasta las 6:00 PM en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su
nivel ms bajo en horas de la madrugada. En la mayora de las personas,
hipertensos o no, la presin arterial disminuye entre un 10% a un 20%
durante la noche en relacin con las cifra promedio del da. Se les denomina
dipper cuando no ocurre este descenso se les denomina personas no-
dipper.
(17)
15
Otras definiciones o tipos de hipertensiones son:
Hipertensin Sistlica Aislada (HSA): Es ms frecuente en personas de ms
de 65 aos de edad. Se considera as cuando la PA sistlica es = o > de 140
mmHg y la PA diastlica es < de 140 mmHg.
(18)
Hipertensin de la Bata Blanca: Se consideran con este tipo de hipertensin
a las personas que tienen elevacin habitual de la PA durante la visita a la
consulta del medico, mientras es normal su PA en el resto de la actividades.
(19)
Hipertensin Refractaria o Resistente: Es aquella que no se logra reducir a
menos de 160/100 mmHg con un rgimen adecuado teraputico con tres
drogas en dosis mximas, siendo una de ellas un diurtico.
(20)
Hipertensin Maligna: Es la forma ms grave de HTA; se relaciona con
necrosis arteriolar en el rin y otros rganos. Los pacientes tiene
insuficiencia renal y retinopata hipertensiva grado V.
(19)
16
En casos especiales es recomendado el Monitoreo Ambulatorio de la
Presin Arterial (MAPA).
(18)
El MAPA est indicado en:
Diagnstico de Hipertensin de la Bata Blanca.
Hipertensin refractaria o resistente.
Sospecha de Feocromocitoma.
Necesidad de distribuir las dosis de medicamentos.
CIasificacin y evaIuacin cInica.
(19)
Las normas para la clasificacin clnica de la hipertensin arterial publicada
reciente y casi conjuntamente por el NH americano (JNC V) y las
Sociedades Europeas de Hipertensin Arterial y Cardiologa (SEH-C) del 2003
subdividen esta afeccin en cuatro categoras segn las cifras tensionales:
Normal: menos de 120 mmHg de sistlica y de 80 mmHg de diastlica
Pre - hipertensin: de 120-139 de sistlica y de 80-89 de diastlica
Hipertensin grado (Estado1): 140-159 de sistlica y de 90-99 de
diastlica
Hipertensin grado (Estado 2): ms de 160 mmHg de sistlica y de
100 mmHg de diastlica.
(22)
17
Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas
correctas, en posicin sentada en cada una de dos ms visitas en
consulta. En contraste con la clasificacin del 6 nforme JNC, se aade una
nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido
unificados. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado
para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg
tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.
(9)
CLASIFICACION DE LA HTA.
(22)
En base a su origen se clasifica la HTA en:
1.- HTA ESENCAL O PRMARA.
2.- HTA SECUNDARA.
La HTA esencial supone el 90-95 % de los casos y no tiene una causa
conocida.
La HTA secundaria supone el 5-10 % de los casos y a su vez se pueden
establecer subgrupos segn su causa:
1.- HTA RENAL PARENQUMATOSA:
Glomerulopatas
Rin poliqustico
18
Nefropata diabtica
Hidronefrosis
2.- HTA RENAL VASCULAR:
Estenosis arterial renal
Vasculitis
3.- HTA ENDOCRNA:
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
Hiperplasia suprarrenal
Acromegalia, etc.
4.- HTA MECNCA:
Coartacin artica
Fstulas arterio-venosas
5.- HTA NEURGENA:
Acidosis respiratoria
Encefalitis
Neoplasias cerebrales
6.- HTA EXOGENA O TOXCA:
Corticoides
19
Aminas simpticas
Anticonceptivos
Plomo
7.- HTA DE LA GESTANTE:
Preeclampsia
Los esfuerzos para clasificar la hipertensin sobre la base de valores
especficos han existido durante los ltimos 100 aos. En los EE.UU., el
Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
tratamiento de la hipertensin arterial ha clasificado a la hipertensin segn
el grado de elevacin de la presin arterial. Segn el ms reciente informe
de esta comisin (la JNC 7 Report) los pacientes con hipertensin arterial
sistmica estadio 1 tienen una presin arterial sistmica de 140-159 mmHg o
una presin arterial diastlica de 90-99 mmHg.
(9)
Los pacientes con hipertensin arterial sistmica estadio 2 tienen una
presin arterial sistmica superior a 160 mmHg o una presin arterial
diastlica superior a 100 mmHg. Aunque no se abord especficamente en la
JNC 7 Report, los pacientes con una presin arterial sistmica superior a
179 mmHg o una presin arterial diastlica, que es superior a 109 mmHg
suelen ser definidos como hipertensin severa.
(9)
Habitualmente se establece el lmite en 150 mmHg. De tal forma que las
posibilidades de presentar alteraciones orgnicas evolutivas, es ms de dos
20
veces ms frecuente en los pacientes con ms de 160 mmHg de presin
sistlica cuando tienen una diastlica de ms de 85 mmHg, que si tienen
menos de esta cifra. Tambin hemos de considerar que la toma de cifras
tensionales altas no debe de implicar que el paciente este enfermo, si no que
las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular son altas. De
esta forma se viene a considerar que las cifras sistlicas no deben de ser
superiores a 140-150 mmHg variando segn la edad o el sexo, y las
diastlicas deberan de estar por debajo de 80-90 mmHg dependiendo de las
mismas circunstancias. Para considerar que un paciente es hipertenso
debera de tener las dos cifras por encima de estos valores.
(9)
La presencia de solo una de ellas debera de analizarse de forma especfica
buscando una explicacin para ello, como por ejemplo, encontrarse una
presin arterial sistlica de 180 mmHg con una diastlica de 60 mmHg
deberamos de descartar de forma razonable, situaciones con altos
volmenes de eyeccin sistlicos, como se puede ver en una insuficiencia
de la vlvula artica, en un bloqueo de tercer grado de la conduccin
aurculo-ventricular, o cortocircuitos arteriovenosos perifricos. Asimismo la
presencia de sistlicas por ejemplo de 120 mmHg con diastlicas de 100
mmHg debera de llevarnos a analizar qu situacin especfica tiene el
paciente concreto. Tambin deberamos de desterrar el trmino ampliamente
empleado de "tensiones descompensadas.
(9)
21
Una serie de trminos diferentes se han aplicado a elevaciones agudas y
graves en la presin sangunea, y la actual terminologa es un poco confusa.
Sin embargo, la mayora de las autoridades han definido las crisis
hipertensivas o situaciones de emergencia como un aumento repentino de la
presin arterial sistmica y diastlica asociada con deterioro agudo de los
rganos diana "(es decir, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central)
que requiere un inmediato tratamiento.
(9)
Por otra parte, el trmino "urgencia hipertensiva" se ha utilizado para los
pacientes con presin arterial elevada sin agudo deterioro de los rganos
diana. Es importante destacar que la distincin clnica entre las situaciones
de emergencia hipertensiva y las urgencias hipertensivas depende de la
presencia de daos de rgano diana, en lugar del nivel absoluto de la
presin arterial. El trmino "hipertensin maligna" se ha utilizado para
describir un sndrome caracterizado por presin arterial elevada
acompaada de la encefalopata aguda o nefropata. Sin embargo, este
trmino se ha eliminado de directrices nacionales e internacionales de
control de la presin arterial.
(23)
La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios
hemodinmicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfuncin
del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de
resistencia, responsables de mantener el tono vascular perifrico. Estos
cambios, que anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin, producen
22
lesiones orgnicas especficas, algunas de ellas definidas clnicamente.
(18)
En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha
denominado "hipertensin arterial esencial", con una fuerte influencia
hereditaria. Ese porcentaje tan elevado no puede ser excusa para intentar
buscar su etiologa pues en 5 a 10% de los casos existe una causa
directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta
forma de hipertensin se le denomina "hipertensin arterial secundaria" que
no solo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin
requerir tratamiento crnico sino que adems puede ser la alerta para
localizar enfermedades an ms graves de las que solo es una
manifestacin clnica.
(21)
La hipertensin arterial es el aumento de la presin arterial de forma crnica.
Es una enfermedad que no da sntomas durante mucho tiempo y, si no se
trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de
miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se
controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensin las
sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presin
arterial alta de forma continua, se hacen ms gruesas y puede verse
dificultado al paso de sangre a su travs. Esto se conoce con el nombre de
arteriosclerosis.
(25)
23
Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial ms frecuente,
denominada "hipertensin esencial", "primaria" o "idioptica". En la
hipertensin esencial no se han descrito todava las causas especficas,
aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar
presentes en la mayora de las personas que la sufren. Conviene separar
aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto
poco modificables, de aquellos otros que se podran cambiar al variar los
hbitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la
sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de
anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.
(25)
Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una
tendencia o predisposicin a desarrollar cifras elevadas de tensin
arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia
acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o
ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensin son
el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas
de hipertensin.
Sexo: Los hombres tienen ms predisposicin a desarrollar
hipertensin arterial que las mujeres hasta que stas llegan a la edad
de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos
sexos se iguala. Esto es as porque la naturaleza ha dotado a la mujer
con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad frtil,
24
los estrgenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres ms
jvenes existe un riesgo especial cuando toman pldoras
anticonceptivas.
Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable,
que va a influir sobre las cifras de presin arterial, de manera que
tanto la presin arterial sistlica o mxima como la diastlica o mnima
aumentan con los aos y lgicamente se encuentra un mayor nmero
de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza,
los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de
desarrollar hipertensin que los de raza blanca, adems de tener un
peor pronstico.
Sobrepeso: los individuos con sobrepeso estn ms expuestos a
tener ms alta la presin arterial que un individuo con peso normal. A
medida que se aumenta de peso se eleva la tensin arterial y esto es
mucho ms evidente en los menores de 40 aos y en las mujeres. La
frecuencia de la hipertensin arterial entre los obesos,
independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a
la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es
la obesidad por s misma la causa de la hipertensin, o si hay un
factor asociado que aumente la presin en personas con sobrepeso,
aunque las ltimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se
25
asocian otra serie de alteraciones que seran en parte responsables
del aumento de presin arterial. Tambin es cierto, que la reduccin
de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.
Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares se pueden clasificar as:
No modificabIes: Edad, antecedentes familiares, raza, menopausia.
ModificabIes directos: tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes mellitus,
tipo de alimentacin, colesterol total, lipoprotenas de baja densidad (LDL,
por sus siglas en ingls, low density lipoprotein) elevadas y lipoprotenas de
alta densidad (HDL, por sus siglas en ingls, high density lipoprotein) bajas,
alcoholismo, ingesta de sodio, ingesta de potasio, cafena, exposicin al
ruido.
ModificabIes indirectos: Sedentarismo, obesidad, estrs, anticonceptivos
orales.
La Hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y
que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea
sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es
desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial,
con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una
26
causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a
esta forma de hipertensin se le denomina HTA secundaria.
Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es
mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos
tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan
riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la
presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se
mantienen en forma sostenida.
(26)
Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones
diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio
o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se
demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms
del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a
diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que
aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial.
(26)
De los estudios realizados en los ltimos 30 40 aos se ha llegado a
deducir que la Hipertensin Arterial es ms que un simple sntoma, una
estructura patolgica con entidad propia. De la importancia de este
problema sanitario nos dan fe las cifras estadsticas que se manejan.
(26)
27
La prevalencia de la HTA es de aproximadamente un 10-20% en los pases
occidentales en la poblacin adulta, y siempre referidas al lmite definitorio
manejado por la OMS de 160/95 mm Hg. Si nos basamos en los lmites ms
bajos que ltimamente se estn preconizando (140/90 mm Hg), dicha tasa
de prevalencia se elevara a niveles del 30% o ms.
(19)
Estratificando la poblacin por grupos de edad vemos que entre los ancianos
la tasa de afeccin puede llegar al 60%. De todas formas estas cifras varan
bastante de un pas a otro, incluso dentro de un mismo pas hay zonas de
una mayor incidencia que otras, lo que nos lleva a pensar en influencias
geogrficas, medioambientales, culturales, econmicas.
(17)
Estudios comparativos realizados entre las razas blanca y negra han
demostrado que en sta la prevalencia de la HTA y de todos sus riesgos
secundarios es mayor.
(11)
El sexo es tambin determinante a nivel estadstico. Mientras en grupos de
edad jvenes los varones son los ms afectados, a partir de los 45-55 aos
la tendencia cambia y son las mujeres las ms afectadas.
(24)
Definimos as la importancia social de la HTA por:
1.- La gran masa social afectada.
28
2.- La gran carga asistencial que supone.
3.- El elevado coste econmico.
La actitud a tomar ante una elevacin de la tensin arterial no va a depender
tanto de las cifras tensionales que se alcancen como de las repercusiones
que dichas cifras provoquen.
Hay que definir entonces la diferencia entre crisis hipertensiva y emergencia
hipertensiva:
- La crisis hipertensiva no es ms que la elevacin brusca de la TA sin
que exista niguna repercusin a nivel de los rganos dianas (corazn,
cerebro, rin, vasos y ojos).
- La emergencia hipertensiva es aquella situacin en la que la
elevacin de la TA ha provocado dao orgnico o funcional en alguno de los
rganos diana y la integridad de stos pueden quedar irremediablemente
daada. En estos casos es necesario bajar la TA en un plazo de 1 2 horas.
Se consideran Emergencias hipertensivas:
1.- La encefalopata hipertensiva.
29
2.- La hemorragia intracraneal.
3.- La cardiopata isqumica.
4.- El fallo ventricular izquierdo (Edema pulmonar
cardiognico).
5.- El aneurisma disecante de aorta.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.
(1, 14, 19,21)
Es un cuadro agudo debido a una afectacin difusa del SNC por la elevacin
brusca de la TA. Se caracteriza por disminucin de la conciencia, cefalea
intensa, nuseas y vmitos, trastornos de la visin por retinopata
hipertensiva y ausencia de focalidad neurolgica.
Existen varias teoras sobre los mecanismos que llevan a la aparicin de
este cuadro:
- Vasoespasmo cerebral para preservar al SNC del aumento del flujo
sanguneo subsiguiente a la HTA sistmica.
- Fallo en el sistema de autorregulacin cerebral, que provocan
vasodilatacin arterial local, aumento del flujo sanguneo y edema.
- Lesiones estructurales del los vasos arteriales del SNC.
30
Ninguna de estas teoras excluye a las dems y bien pudiera ser que la
realidad fuera un compendio de todas.
La evolucin del cuadro es al coma y a la muerte, por lo que las medidas a
tomar han de ser agresivas, tendentes a controlar a la baja los valores
tensionales en breve plazo de tiempo.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL (AVC).
(1, 14, 19,21)
Puede presentarse de dos formas:
1.- Hemorragia subaracnoidea.
2.- Hemorragia intraparenquimatosa.
El AVC intraparenquimatoso presenta focalidad neurolgica y se instaura de
forma brusca. En el AVC subaracnoideo la clnica es de aparicin rpida y
consiste en cefaleas, nuseas y vmitos, signos menngeos y afectacin
neurolgica difusa.
CARDIOPATIA ISQUEMICA.
(1, 14, 19,21)
31
La HTA, junto con el tabaquismo y la diabetes, es el factor principal en la
gnesis de la cardiopata isqumica, al provocar con el tiempo lesiones
arteriosclerticas y aumentar tambin el consumo de oxgeno por parte del
miocardio.
FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO.
(1, 14, 19,21)
La funcin bomba del corazn y su correcto comportamiento va a depender
de dos tipos de factores, los puramente cardacos y otros factores
hemodinmicos. Siendo el volumen circulatorio que llega al corazn
adecuado puede suceder que ste no tenga capacidad suficiente de
distensibilidad para hacer un llenado correcto o que haya una deficiente
capacidad de contractibilidad, con lo que se produce un deficiente riego a
todos los sistemas. Hablamos entonces de fallo de bomba de origen
cardiognico.
Los factores hemodinmicos que concurren en el fallo de bomba son la
precarga y la postcarga, y stas son directamente influidas por la TA. Si al
corazn llega un caudal circulatorio excesivo (precarga) o bien el sistema
vascular va a ofrecer una gran resistencia a la expulsin del volumen
ventricular izquierdo (postcarga), estaremos en la misma situacin de
insuficiencia cardaca izquierda o edema pulmonar cardiognico.
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA.
(1, 14, 19,21)
32
Esta es la emergencia hipertensiva ms grave por el fatal y fulminante
desenlace que puede tener. El aneurisma es una dilatacin, en principio
limitada, de los vasos arteriales por efectos de lesiones degenerativas de las
paredes de stos as como de la presin arterial. Cuando la lesin vascular
llega a provocar la rotura de las capas ntima y muscular del vaso,
permaneciendo la adventicia externa ntegra, la sangre se infiltra y provoca
una diseccin de las capas arteriales que puede extenderse a lo largo del
vaso.
El asiento ms frecuente del aneurisma disecante es la aorta ascendente y
el cayado, pudiendo propagarse por la aorta torcica y abdominal hasta las
arterias ilacas. No es necesario advertir que en caso de que la capa
adventicia se rompiera por los efectos de una sbita elevacin de la TA, la
hemorragia cataclsmica ocasionara la muerte en cuestin de segundos.
La Crisis Hipertensiva constituyen una situacin clnica que puede poner en
riesgo la vida del sujeto hipertenso, estimndose que aproximadamente un
1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarn una CH en algn momento
de su vida, y su incidencia parece que ha aumentado en los ltimos aos.
Son ms frecuentes en ancianos y en varones, con una relacin 2:1. Ms del
50% de las CH son atribuidas al abandono teraputico en la semana previa.
(1, 14, 19,21)
Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una
emergencia hipertensiva en su vida. Es una patologa comn y frecuente en
33
pacientes ancianos y afroamericanos. La razn hombre mujer es de 2:1 En
general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las
siguientes caractersticas: ya tienen HTA crnica de base, no son
adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un
efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria
para la HTA, consumen sustancias alucingenas.
Teniendo en cuenta lo anterior, lo ms importante de la HTA es prevenirla;
como los factores de riesgo no modificables siempre mantendrn su
condicin, slo se tiene la posibilidad de actuar sobre los modificables.
En 1948 Framinghan determin la prevalencia y la incidencia de morbi-
mortalidad de las enfermedades cardiovasculares asociadas a factores de
riesgo como hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia, constituyendo el pilar bsico para
tomar decisiones teraputicas en base a la estimacin del riesgo. Dicho
estudio muestra el aumento de probabilidad de sufrir un trastorno vascular
en los siguientes 10 aos para varones y mujeres de varias edades,
conforme se asocian los riesgos.
(27)
Es difcil establecer las cifras tensionales capaces de crear sntomas
alarmantes al paciente, por ser muy personales. El corazn y sus vasos se
adaptan a manejar cifras tensionales que provocan cambios individuales
34
que se deben tener en cuenta a la hora de establecer una conducta
teraputica.
OBJETIVOS
35
GENERAL:
Caracterizar el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores
de riesgo asociados en pacientes ingresados en el CD Oropeza Castillo en
el perodo comprendido entre Enero y Diciembre del 2008.
ESPECFICOS:
1. Relacionar los factores de riesgo edad, sexo y color de la piel con la
aparicin de una crisis hipertensiva.
2. Asociar la crisis hipertensiva con los antecedentes patolgicos
personales, antecedentes familiares de HTA, factores de riesgo
modificables, tratamiento farmacolgico y abandono del tratamiento.
3. Determinar forma clnica de presentacin de la crisis hipertensiva.
DISEO METODOLGICO
36
Se realiz un estudio observacional, descriptivo con el objetivo de determinar
el comportamiento de la Crisis Hipertensiva y algunos factores de riesgo
asociados en pacientes hospitalizados en el Centro Diagnstico ntegral
"Oropeza Castillo del municipio Ambrosio Plaza, Estado Miranda,
Repblica Bolivariana de Venezuela, en el perodo comprendido entre Enero
y Diciembre del ao 2008.
Universo:
El universo de estudio estuvo conformado por 74 pacientes a los cuales se
les diagnostic una crisis hipertensiva a travs del interrogatorio, examen
fsico y exmenes complementarios. Luego de la revisin de las historias
clnicas e informes estadsticos se les aplic un formulario diseado por el
autor con el fin de obtener las variables para el cumplimiento de los objetivos
propuestos para la investigacin.
Criterios de incIusin: todos los pacientes con diagnstico de una crisis
hipertensiva obtenido a travs del interrogatorio, examen fsico y los
complementarios que estuvieron de acuerdo a participar en el estudio.
Criterios de excIusin: pacientes con otros diagnsticos, pacientes o
familiares que no desearon participar en el estudio y pacientes con
discapacidad mental que le imposibilitara responder al interrogatorio.
37
Cada uno de los pacientes estudiados y/o familiares, fue informado y
motivado en la importancia de la investigacin y que si por algn motivo
deseaba retirarse poda seguir recibiendo el tratamiento adecuado para su
enfermedad. Se les explic que la informacin obtenida del estudio sera
utilizada con el mximo secreto profesional con fines netamente cientficos.
tica deI estudio.
Se cumpli con los principios bsicos de la tica mdica (Respeto a las
personas, Beneficencia, No maleficencia, Justicia, Autonoma), se inform a
los participantes en el estudio los objetivos de esta investigacin,
explicndoles que los mismos no implican intervencin alguna hacia sus
personas y que estaban en completa libertad de aceptar o no su
participacin en la misma.
Previo consentimiento informado se procedi a la obtencin de las siguientes
variables.
OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES
38
VARIABLE TIPO ESCALA DE CALIFICACIN DESCRIPCIN
1. Edad Cuantitativa
continua
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 y ms
Segn aos
cumplidos
2. Sexo Cualitativa
Nominal
Dicotmica
Masculino
Femenino
Segn gnero
biolgico
3.Color de la
piel
Cualitativa
Nominal
Dicotmica
Blanca
Negra
Segn color de la
piel
4.
Antecedentes
Patolgicos
personales de
HTA (APP)
Cualitativa
Nominal
Si
No
Segn
antecedentes
personales
5.
Antecedentes
Patolgicos
Familiares de
Cualitativa
Nominal
Si
No
Segn
antecedentes
familiares
39
HTA (APF)
6.Factores de
riesgo
modificables
Cualitativa
Nominal
Politmica
Hbito de Fumar
ngestin de alcohol y
Caf
Obesidad
Hipercolesterolemia
Estrs
Antecedentes de
Diabetes Mellitus
Segn los
factores que
favorezcan la
aparicin de la
urgencia. Los
pacientes
pueden tener
ms de uno.
7.Tratamiento
antihipertensivo
previo
Cualitativa
Nominal
Dicotmica
Si
No
Segn consumo
de frmacos
hipotensores
8.Abandono del
tratamiento
Cualitativa
Nominal
Dicotmica
Si
No
Segn abandono
de tratamiento
40
9.Formas
clnicas de
presentacin
Cualitativa
Nominal
Dicotmica
Urgencia
Emergencia
Segn sntomas
y signos
Definicin de variabIes:
ngestin de alcohol y Caf.
Definicin Operacional: El que refiri voluntariamente la ingestin de
los mismos
Obesidad.
Definicin Operacional: ndice de masa corporal mayor o igual a 30
Clasificacin de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el
MC (ver Anexo 3)
Hipercolesterolemia.
Definicin Operacional: el que refiri cifras elevadas de colesterol y
al que se le corrobor las mismas por estudio de laboratorio.
Cifras normales de colesterol en dependencia de los laboratorios en
el que se realiz el examen:
Colesterol total: por debajo de 200-220 mg/dl.
Colesterol total: por debajo de 6.71mmol/L
41
Antecedentes Patolgicos Personales de Diabetes Mellitus.
Definicin Operacional: con antecedentes de la enfermedad.
Antecedentes de estrs.
Definicin Operacional: El que refiri sentirse estresado
independientemente de la causa.
Tratamiento farmacolgico.
Definicin Operacional: El que refiri haber tenido prescripto algn
medicamento antihipertensivo.
Abandono de tratamiento.
Definicin Operacional: El que refiri haber abandonado el
tratamiento en un perodo mayor de 24 horas.
Forma clnica de presentacin:
Definicin Operacional:
Urgencia Hipertensiva: el paciente que se ingres con elevacin
brusca de la presin arterial sin evidencia de lesin aguda sobre
rgano diana, asintomtico o con sntomas inespecficos (cefalea,
mareo, ansiedad, etc.) que en ningn caso comprometieron su vida
de forma inmediata (9).
42
Emergencia Hipertensiva: el paciente que se ingres con elevacin
brusca de la presin arterial diastlica por encima de 120 mm Hg con
lesin aguda de rganos diana que pudo comprometer la vida del
paciente de forma inminente (9).
Procedimientos:
Para recolectar la informacin se analizaron cada una de las historias
clnicas y los formularios de recoleccin de datos, de donde obtuvimos los
resultados de la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios
que confirmaban la presencia de una crisis hipertensiva en cualquiera de sus
formas de presentacin.
Todos los datos se trascribieron a un registro primario de datos y fueron
procesados mediante una computadora personal Samsum, con un ambiente
de Windows XP. Los textos se procesaron con Word 2003 y las tablas se
realizaron con Excel 2003. Como medidas de resumen utilizamos los
nmeros absolutos y los porcentajes.
ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS
43
Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados. CD
Oropeza Castillo. Plaza 2008.
TabIa I Distribucin segn la edad y el sexo.
Grupos
MASCULINO FEMENINO TOTAL
de Edad
No % No % No %
15- 24 - - 1 1.3 1 1.3
25- 34 5 6.8 4 5.4 9 12.2
35- 44 7 9.4 4 5.4 11 14.8
45- 54 10 13.5 8 10.8 18 24.3
55- 64 8 10.8 9 12.2 17 23.0
65 y ms 9 12.2 9 12.2 18 24.4
Total 39 52.7 35 47.3 74 100
Globalmente los valores medios de la PAS y de la PAD y la prevalencia de
HTA son mayores en los varones que en las mujeres. Sin embargo, esta
relacin se ve afectada por la edad, dado que luego de la sexta dcada la
prevalencia es igual o mayor en las mujeres.
Una parte de esta diferencia puede expresar una supervivencia selectiva
(55)
Estudios realizados por diferentes autores demuestran que la presin arterial
aumenta paralelamente con la edad comportndose de igual forma en
ambos sexos. Por debajo de los 45 aos en el sexo masculino la frecuencia
44
es mayor que en las mujeres, en las que a partir de entonces tienden a
presentar tensiones arteriales elevadas guardando cierta relacin con los
cambios hormonales que comienzan a presentarse a partir de esta edad.
(9,
31, 34)
En la Tabla Observamos un total de 74 casos lo cual representa el 100 %
de los casos estudiados, donde el (52.7%) fueron del sexo masculino. Se
observ una mayor frecuencia de aparicin de la Hipertensin Arterial en los
grupos de edad mayores de 45 aos con 53 casos (71.6%) comportndose
de igual forma para ambos sexos.
Otros estudios relacionados plantean que las cifras de tensin arterial se
elevan con la edad
(29,30)
y despus de los 50 aos el 50% de la poblacin
puede padecer de HTA. nfluyen factores dependientes del estilo de vida, en
los que el individuo pudiera tener mayor tiempo de exposicin al mismo.
(31)
Roca plantea que existe el criterio de que las cifras de tensin arterial
diastlica, aumenta con la edad. Se ha comprobado que la presin arterial
promedio tiende a aumentar de manera progresiva a medida que el individuo
envejece, este incremento de la frecuencia de hipertensin arterial sobre la
base de la edad, es siempre mayor para la sistlica, que puede aumentar
hasta los 80 aos, que para la diastlica lo cual debe tenerse en cuenta a la
hora de trazar estrategias de prevencin por el impacto que tiene la
Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) en la morbimortalidad del anciano. Se
45
ha demostrado que esta es un factor de riesgo independiente en este grupo
y su presencia incrementa el doble el peligro de muerte cardiovascular en
pacientes geritricos.
(32)
Snchez en un estudio realizado en Santiago de Cuba en el ao 2002
encontr el mismo resultado, donde la hipertensin arterial predomin en las
edades mayores, sobre todo en las edades geritricas. Otros estudios
corroboran lo anterior.
(37)
Hernndez en estudio de prevalencia de presin arterial refiere que en el
sexo femenino se acelera durante la menopausia, siendo que la
postmenopusica tiene el doble de probabilidades de sufrir Hipertensin
Arterial, esto se relaciona con muchos factores entre ellos con la disminucin
en la produccin de estrgenos.
(14)
La OMS considera que la hipertensin
arterial constituye el primer riesgo de muerte en el sexo femenino y el
segundo para los varones.
Montoya refiere que el incremento de hipertensin arterial probablemente
depende de cambios hormonales de la menopausia, as como la relacin de
Hipertensin en el sexo masculino y femenino pasa de 60 a 70% a los 30
aos y a 1.1/1.2 a los 65 aos 56. Brauwald en estudios especiales donde
las mujeres sufren menor mortalidad cardiovascular que el hombre,
cualquiera sea el grado de Hipertensin Arterial, antes de la menopausia es
menos frecuente y esto se debe tal vez a la expresin de la disminucin del
46
volumen sanguneo por la menstruacin; sin embargo las mujeres sufren
ms complicaciones cardiovasculares por hipertensin.
(15)
Simancas en estudios de metaanlisis de prevalencia de factores de riesgo
de Hipertensin reconoce que en las mujeres mayores de 50 aos son
mayores los riesgos de enfermedades cardiovasculares.
(33)
Es criterio de la autora que a nivel mundial la Hipertensin Arterial es un
problema de salud donde la prevalencia se incrementa a medida que avanza
la edad. Estos resultados son coincidentes entre s, concuerdan con lo
obtenido por nosotros en que la mayor cantidad de casos de Hipertensin
Arterial est en los pacientes mayores de 45 aos y se corresponde tambin
con el aumento en el nmero casos de hipertensos del sexo femenino a
partir de esta edad. A nuestro modo de ver y segn la prctica mdica la
tensin arterial se va incrementando con la edad debido a todos los cambios
que van ocurriendo en el organismo desde el punto de vista cardiovascular
hasta el hormonal, sin dejar de mencionar los factores de riesgo modificables
que no se tuvieron en cuenta durante el pasar de los aos y el medio
circundante generador de estrs.
TabIa II. Distribucin segn coIor de Ia pieI.
47
CoIor de Ia pieI No %
Blanca 31 41.8.
Negra 43 58.2
Total 74 100
Existen evidencias de que la hipertensin arterial (HTA) en la raza negra
tiene una prevalencia ms alta y un pronstico ms reservado, secundario a
la gravedad de la repercusin sobre los rganos diana en este grupo
poblacional; por ejemplo, se ha sealado que la insuficiencia renal terminal
en la hipertensin arterial (HTA) se presenta 17 veces con ms frecuencia
en individuos de la raza negra que en lo de la raza blanca. Diferentes
autores tratando de explicar estas diferencias raciales, han emitido varias
hiptesis que involucran alteraciones genticas, mayor hiperactividad
vascular y sensibilidad a la sal, as como una actividad reducida de la bomba
sodio potasio ATPasa, anormalidades en los cotransportadores sodio
potasio y sodio litio, una baja actividad de sustancias endgenas
vasodilatadoras, dietas con alto contenido de sal, tabaquismo y el stress
sociocultural que condiciona el racismo en las diferentes latitudes.
(32, 56, 57,58)
Como podemos observar el 58.2 % (Tabla ) de pacientes incluidos en el
estudio pertenecieron a la raza negra, esto coincide con la mayora de los
estudios realizados donde se expresa que en la raza negra es ms
frecuente la hipertensin arterial y junto a ello la crisis hipertensiva.
48
En Venezuela en estado Tchira en un estudio del ao 2005 existi un
predominio del color blanco con 73.81%, seguido del mestizo y el negro con
22.62 % y 3.57 % respectivamente,
(34)
lo que no se corresponde con nuestro
estudio.
Estudios realizados en el sector 3 La Victoria, en el Estado de Maracaibo se
encontr una mayor frecuencia en la raza mestiza con un 52,70%, seguida
de la raza blanca con un 29,05 % y en menor frecuencia la negra con un
18,25 %.
(35)
En Cuba un estudio realizado en pacientes portadores de hipertensin
arterial en el poblado La Maya pertenecientes al Policlnico Docente
Comunitario "Dr. Carlos J. Finlay" del Municipio Songo La Maya en el
perodo comprendido entre Enero del 2002 y Enero del 2003 mostr un
predominio de la raza negra con un 54,5%.
(36)
Sin embargo otro estudio realizado un estudio retrospectivo acerca del
comportamiento de la Hipertension Arterial en mujeres hospitalizadas en el
Servicio de Medicina nterna del Hospital General Docente "Dr. Ernesto
Guevara de la Serna" de Las Tunas, en el trienio 1999-2001 mostr un
predominio de la raza blanca de un 53.9%.
(37)
La mayora de las bibliografas refieren un predominio de la Hipertensin
arterial en la raza negra, coincidiendo los resultados de nuestro trabajo con
49
las mismas, la autora considera que esta diferencia se debe a las
caractersticas tnicas y ambientales del grupo poblacional donde se realice
el estudio.
TabIa III Distribucin segn Ios Antecedentes PatoIgicos PersonaIes
(APP) de HTA.
APP de HTA No %
50
Si 71 95.9
No 3 4.1
Total 74 100
Se conoce que los antecedentes patolgicos personales en desarrollo de la
hipertensin arterial constituyen elementos importantes a considerar en el
estudio de esta entidad.
(59)
La historia clinica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y
enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros
mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado, pues
esta enfermedad puede cursar de forma asintomtica ;tanto as que se le ha
llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultara extrao que no se
recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos sntomas sean poco
especficos.
(60)
Como demuestra la (Tabla ) el 95.9% de los pacientes tena conocimiento
de su enfermedad.
En un estudio realizado en Tegucigalpa el 73.1 % ya tenan el diagnstico de
Hipertensin Arterial, lo que representa un alto porciento de conocimiento de
la enfermedad coincidiendo con nuestra investigacin.
(38)
51
Estudios realizados en Venezuela en el estado Tchira tambin coinciden
con los resultados de nuestro trabajo donde un 53.7 % refirieron ser
hipertensos conocidos.
Un estudio realizado por C Guiguiret y coautores seal que los factores de
riesgo ms frecuentes en la poblacin estudiada fueron los antecedentes
patolgicos de Hipertensin Arterial para un 78%.
(43)
La autora considera que su estudio esta en correspondencia con la literatura
revisada donde en la mayora de los casos se reconoce una historia anterior
de hipertensin arterial, aunque la gran mayora de los pacientes conocen
de su enfermedad; pero no tienen percepcin de riesgo, siendo
irresponsables inconcientemente con su enfermedad y llegando en muchas
ocasiones a las complicaciones que de ella se derivan.
TabIa IV. Distribucin segn Ia Antecedentes PatoIgicos FamiIiares
(APF) de HTA.
APF de HTA No %
Si 59 79.7
No 15 20.3
52
Total 74 100
Mltiples observaciones clnicas corroboran la importancia del factor
gentico en el origen de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en
familias y que los hijos de progenitores hipertensos tienen un riesgo mucho
mayor que el promedio para padecerla. Desde el punto de vista gentico la
HTA se considera polignica. Un gran nmero de genes ha sido involucrado,
especialmente los de la enzima convertidora de angiotensina ll y otros genes
polimrficos del angiotensingeno.
(31, 32,40)
En la actualidad se acepta que
los factores genticos influyen sobremanera en la agregacin familiar de la
TA, atribuyndosele el 60% de la varianza a ellos y el 40% restante a causas
medio ambientales. nvestigaciones llevadas a cabo en pases
latinoamericanos sugieren un modelo de herencia mixta, con un componente
polignico y un gen mayor autosmico recesivo, en donde el antecedente
familiar de HTA (primer grado) parece ser el ms importante factor de riesgo
para HTA.
(61)
Con relacin a los hipertensos un 79.7% (Ver Tabla V) refirieron
antecedentes patolgicos familiares de HTA.
El Framingham Heart Study y NCEP, consideran la historia familiar de HTA
como un factor importante y siempre debe tenerse en cuenta en la
evaluacin clnica.
(27)
53
En estudios realizados en Cuba en Ciudad de la Habana se reflej
antecedentes familiares de hipertensin arterial en un 94 % como el factor
de riesgo cardiovascular ms frecuente y en otro, se aprecio un 72.9% con
antecedentes de hipertensin. A pesar de que los antecedentes patolgicos
familiares de hipertensin arterial en este estudio quedaron en tercer lugar
el autor considero que no fuera menos importante, pues se ha planteado que
existe tendencia a la hipertensin arterial en algunas familias y as hemos
visto con relativa frecuencia esta afeccin en varios miembros de una misma
familia. Araujo, en un estudio realizado en 1999, encontr una alta
prevalencia de antecedentes patolgicos familiares de hipertensin arterial
dentro de la poblacin estudiada, hecho que fue significativo.
(41, 42)
Estudios realizados en Venezuela tambin revelan un 69, 3 % de pacientes
hipertensos que refieren una historia familiar de Hipertensin arterial
asociados a otros factores como obesidad, consumo de bebidas alcohlicas,
caf y habito de fumar.
(14, 34,35)
Un estudio realizado en Crdova, Argentina mostr asociacin significativa
entre esta entidad y los Antecedentes familiares de HTA, coincidiendo con
nuestro trabajo.
(62)
La autora considera que aunque este elemento, por si solo no es
determinante, si crea las bases para que al interactuar con otros factores en
54
conjunto predispongan a la aparicin de hipertensin en un individuo ya
susceptible de padecer la misma desde el punto de vista gentico.
Comportamiento de la crisis hipertensiva y factores de riesgo asociados.
CMD Oropeza Castillo. Plaza 2008.
TabIa V. Distribucin de pacientes segn factores de riesgo
modificabIes.
Factor de riesgo No %
Hbito de fumar 49 66.2
ngestin de caf 63 85.1
ngestin de alcohol 51 68.9
Obesidad 21 28.3
55
Hipercolesterolemia 19 25.6
Stress 61 82.4
Diabetes Mellitus 41 55.4
Se estima que el caf es la segunda bebida ms popular en el mundo
despus del agua. Con un consumo global proyectado en 117 millones de
sacos (7 millones de toneladas) para el 2010, representa uno de los
productos bsicos de mayor importancia en el mercado internacional.
(63)
ha
sido descrito como el "combustible intelectual del mundo contemporneo.
(64)
El caf y el cerebro humano han sido definidos como "una mquina para
convertir caf en teoremas matemticos.
(65)
La evidencia en cuanto a caf e
hipertensin arterial es conflictiva. Una revisin crtica de la literatura de
2004,
(66)
encontr que de 18 estudios poblacionales identificados, cinco no
reportaron asociacin entre cafena y presin arterial, seis reportaron una
asociacin positiva y siete reportaron una asociacin inversa. A las dosis
usuales cuando se consume caf, la cafena parece actuar principalmente
como antagonista de los receptores A1 y A2A del receptor de adenosina.
Este es un neuromodulador endgeno con efectos inhibitorios. Algunos
efectos asociados con el consumo de cafena incluyen estimulacin del
SNC, elevacin aguda de la presin arterial, aumento de la tasa metablica y
diuresis.
(67)
56
El stress, concebido como la sensacin de amenaza fsica o psquica
experimentada por el individuo en forma aguda o sostenida, puede provocar
hipertensin a travs de elevaciones tensionales repetidas determinadas por
la estimulacin adrenrgica y liberacin de hormonas vasoconstrictoras.
(68)
Con referencia al consumo de alcohol, diversos estudios han referido que
cuando se consume menos de una onza diaria de etanol, la TA es ms baja
que en los no bebedores. Cantidades mayores tienden a elevar la TA.
(69)
Se
considera, que la ingesta excesiva de alcohol es una de las causas ms
fcilmente reversibles de hipertensin arterial y el 8 % de la hipertensin en
los hombres puede ser debida a una ingesta excesiva del mismo. La
mayora de los trabajos publicados muestran que el aumento del riesgo de
ser hipertenso se produce cuando se consume ms de 30 gramos por da de
alcohol puro.
(70)
En el estudio de Framingham, los hombres y mujeres que beban alcohol
mostraban una menor mortalidad que los no bebedores e incluso entre los
hombres exista una relacin inversa entre la cantidad de alcohol ingerida y
la mortalidad coronaria.
(27)
Estudios recientes con monitoreo ambulatorio han mostrado un aumento
importante de la TA en fumadores. Probablemente la explicacin de este
hecho sea que el efecto presor de la nicotina es agudo, dura poco tiempo y
en los sitios donde se controla la TA se prohibe generalmente fumar.
(71)
57
Estudios realizados en Cuba revelaron el tabaquismo en un 70% de los
casos estudiados; seguidos en orden de frecuencia por el alcohol, el estrs,
la diabetes mellitas y la obesidad.
(10)
En el anlisis de los resultados del estudio de E. Prez Tomero (Espaa) se
reporta que en la poblacin hipertensa la edad mayor de 60 aos con un 65
%, seguido por la Diabetes Mellitus para un 22 %, y el hbito de fumar con
un 20 %, fueron los principales factores de riesgo encontrados; seguido por
la hipercolesterolemia con un 73%, y la obesidad con un 54 %.
(44)
En un estudio realizado en Venezuela dentro de los factores de riesgo ms
frecuente se encontraron, el hbito de fumar y la Diabetes, Mellitus con 29
pacientes para un 19.3 %; sealando que estos constituyen unos de los
principales factores de riesgo modificables para la Hipertensin arterial y
para el desarrollo posterior de enfermedad cardiaca coronaria.
(45)
Como demuestra la (Tabla V) el 85.1% de los pacientes incluidos en el
estudio refirieron ingerir caf lo que representa un nmero elevado, seguido
del stress, la ingestin de bebidas alcohlicas y el hbito de fumar.
El autor considera que con estos resultados se reafirma la estrecha
vinculacin que tiene la hipertensin arterial a los factores de riesgos
modificables, que se reflejan en los resultados de la tabla, cuya variacin
depende de la voluntad y conciencia del ser humano lo cual garantizara una
mejor calidad de vida para el mismo.
58
TabIa VI. Distribucin de pacientes segn tratamiento antihipertensivo
previo a Ia crisis.
Tratamiento No %
Farmacolgico 65 87.8
No Farmacolgico 3 4.10
Sin tratamiento 6 8.1
Total 74 100
59
En la tabla V se observa la distribucin de pacientes segn el tratamiento
antihipertensivo usado previo a la crisis como se puede apreciar el 8.1% de
los casos no llevaban tratamiento antihipertensivo.
En un estudio realizado en Ciudad de la Habana 28 pacientes lo que
represent un 25% de ese estudio no tomaban ningn tipo de medicamento
antihipertensivo, cifra superior a nuestro estudio que refleja cierta
contradiccin segn los niveles de salud alcanzado en nuestro pas.
(11)
De forma general se plantea que el objetivo del tratamiento antihipertensivo
no es en s mismo el descenso de las cifras de PA sino la reduccin de la
mortalidad y morbilidad vascular. En este sentido, el beneficio potencial del
tratamiento se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparicin
de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo
concreto, o en una poblacin determinada, mediante el descenso de la
presin arterial y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actan sobre
el endotelio arterial y promueven su disfuncin.
(46)
Con relacin a lo revisado en la literatura mundial se plantea que
disponemos de un arsenal teraputico muy variado para el manejo de las
crisis hipertensivas y en gran medida est dirigido a lograr la vasodilatacin,
60
ya que la anormalidad primaria de estas condiciones es una elevada
resistencia vascular perifrica. La terapia adecuada depender de la forma
de presentacin y de la causa de la crisis hipertensiva.
(47, 48)
Consideramos que el gran numero de pacientes que llevaba tratamiento
farmacolgico se debe a la ampliacin del sistema de salud nacional
venezolano donde se ha llegado a los lugares mas intrincados del pas
dispensarizando a un gran nmero de la poblacin y controlando su
enfermedad de base destacando adems que la mayora de los casos que
se atienden en nuestros CMD por lo general han sido atendidos en algn
momento por nosotros.
TabIa VII. Distribucin segn abandono deI tratamiento previo a Ia
crisis.
Abandono
de tratamiento
No %
Si 29 39.1
No 45 60.9
Total 74 100
61
En la tabla V se observa que un 39.1% de los pacientes que acudieron al
centro con crisis hipertensiva haban abandonado el tratamiento.
Marrero en su estudio realizado en el Tchira comprob que el 20.27 de los
pacientes que presentaron crisis hipertensivas haban suspendido la
ingestin de frmacos antihipertensivos sin prescripcin medico y sin
adecuado control de la enfermedad.
(35)
Un estudio que avala los resultados de este estudio fue el realizado en el
Hospital Escuela, Tegucigalpa durante los aos 2006 2007 donde se
encontr que el 26, 9% de los pacientes presentaron crisis hipertensivas
secundario a no tomar medicamentos antihipertensivos.
(38)
La literatura internacional plantea desde un punto de vista epidemiolgico,
que solo se presentan crisis hipertensivas en el 1 2 % del total de
hipertensos, y dentro de este grupo, un gran porcentaje de las mismas se
presentan en pacientes con hipertensin esencial y en general estos
episodios se relacionan o bien con un abandono del tratamiento o bien con
un tratamiento inefectivo, o tambin en pacientes con una deficiente atencion
primaria.
(49, 50, 51)
El Doctor Fidel M. Cceres Lriga, especialista en Medicina General ntegral,
y tambin de segundo grado en Cardiologa, nvestigador Auxiliar y Jefe del
Departamento de Docencia y Perfeccionamiento del nstituto de Cardiologa y
62
Ciruga Cardiovascular del Ministerio de Salud Publica, de Ciudad de La
Habana en una entrevista publicada a fines del ao 2008 enunci como
principales factores que intervienen en la gnesis de las crisis hipertensivas
el abandono del tratamiento o su o realizacin de forma inadecuada. Aqu se
incluyen las transgresiones de hbitos dietticos o alimentarios.
(52)
La autora considera que a pesar de los resultados un gran porcentaje de
pacientes que presentaron crisis hipertensivas, adems de los factores de
riesgo modificables que se expresaron anteriormente influy tambin algn
tipo de alteracin con el tratamiento ya sea por abandono al mismo o por
inadecuado cumplimiento del tratamiento prescripto por el facultativo, por
razones de diversas ndoles ya sean econmicas o cognitiva, sin dejar de
mencionar el rgimen diettico del venezolano.
TabIa VIII. Distribucin segn forma cInica de presentacin.
Forma cInica de
presentacin
No %
Urgencia Hipertensiva 59 79.7
Emergencia
Hipertensiva
15 20.3
Total 74 100
63
Como se muestra en la tabla V, la presentacin clnica de mayor
prevalencia fue la urgencia hipertensiva con un 79.7 % sobre la emergencia
hipertensiva 20.03%.
Se plantea que las crisis hipertensivas son complicaciones agudas de la
HTA, constituyendo autnticas urgencias mdicas, que requieren atencin
mdica inmediata; las cuales a pesar de ocupar un pequesimo lugar dentro
de la Hipertensin, son por un lado, el peligro ms inmediato para los
individuos hipertensos; ya que pueden llegar a producir alteraciones
estructurales o funcionales en rganos vitales como el corazn, rin,
sistema nervioso central o la retina, asocindose a una reduccin en la
esperanza de vida de 10 - 20 aos y, por otro lado la prueba ms sustancial
de que los frmacos antihipertensivos pueden salvar la vida.
(53)
En el ao 2000 en Cuba en un estudio llevado a cabo en el nstituto de
Cardiologa y Ciruga Cardiovascular de 128 pacientes fueron urgencias
para un 67 % hecho guardando resultados similares a nuestro trabajo con
nuestros resultados.
(11)
La Doctora Carol Kotliar Especialista en Cardiologa, Master en Hipertensin
Arterial y - Jefa del Centro de Hipertensin Arterial, Servicio de cardiologa,
del Hospital Universitario Austral de Buenos Aires , Argentina expres en el V
Congreso virtual de Cardiologa que aproximadamente el 10% de los
individuos hipertensos presentar al menos en una ocasin un episodio de
64
urgencia hipertensiva mostrndose un rango en las grandes poblaciones de
5 a 25 porciento sobre el total de las consultas referidas en un centro de
emergencias.
(39)
En un estudio realizado en Venezuela en el Estado Aragua en el sector Valle
Lindo la presentacin clnica de mayor prevalencia fue la urgencia
hipertensiva con un 73.4% sobre la emergencia hipertensiva.
(45)
Tambin se coincide con lo reportado por C. Guiriguet y colaboradores en
su estudio realizado en Espaa donde reportaron que ms del 68 % de los
pacientes constituyeron urgencias hipertensivas. Adems en este mismo
pas, J. J. Cabr Vila y col. sealaron que el 70 % de los estudiados eran
urgencias hipertensivas.
(43, 55)
Segn criterio de la autora la forma de presentacin clnica ms frecuente,
con que llegaron los pacientes fueron las urgencias hipertensivas, pues el
95.9 % de los casos tenan diagnostico previo de su enfermedad,
conociendo los sntomas que preceden la descompensacin.
65
CONCLUSIONES
La Crisis Hipertensiva se presenta con mayor frecuencia en los
grupos de edad por encima de 45 aos, sexo masculino y color de
la piel negra.
Predominan los antecedentes patolgicos personales y familiares
de HTA, as como los hbitos txicos y el estrs. La mayora de los
pacientes tienen indicado tratamiento farmacolgico, destacando
que un nmero considerable de ellos abandona el tratamiento
previo a la crisis.
La forma clnica de presentacin ms frecuente es la Urgencia
Hipertensiva.
66
RECOMENDACIONES
Llevar a acabo acciones educativas de promocin y prevencin, en todo el
sistema nacional de salud para lograr un adecuado control y seguimiento de
los pacientes hipertensos para contribuir de esta forma a la disminucin de
las crisis hipertensivas, apoyndonos y capacitando en gran medida a
todos los estudiantes de Medicina ntegral Comunitaria, Promotores de
Salud, Lderes Comunitarios, profesores de Barrio Adentro Deportivo entre
otros, que muestren disposicin para ello.
67
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