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Imgenes en encefalitis herptica G. Centanaro y cols.

Presentacion de Casos
Imgenes en encefalitis herptica
Presentacin de un caso y hallazgos en tomografa axial computarizada
Grabriel Centanaro, scar E. Pinzn, Daniel Vega
20 Aos
RESUMEN
La encefalitis herptica es una infeccin cerebral poco
frecuente, causada por el virus del Herpes simplex tipo 1 y
caracterizada por un compromiso clnico agudo y muchas
veces fatal. Aunque la afeccin puede comprometer todo
el encfalo, se conoce bien el tropismo del virus por los
lbulos temporales y frontales, y muy particularmente
por las estructuras del sistema lmbico, lo cual explica
las manifestaciones clnicas y tomografcas, altamente
sugestivas de la enfermedad.
El cuadro clnico se caracteriza por cefalea, febre,
trastornos de la conducta y alteracin de la conciencia,
los cuales pueden evolucionar en un periodo de horas o
varios das. Pueden tambin presentarse crisis epilpticas
focales o generalizadas con alucinaciones gustativas
u olfatorias, alteraciones autonmicas y algunas veces
dfcit neurolgico focal.
La histopatologa muestra una forma severa de
encefalitis necrohemorrgica con gran destruccin
parenquimatosa en las regiones comprometidas, usual-
mente bilateral y asimtrica. El diagnstico, inicialmente
fruto de la sospecha clnica, se apoya en los hallazgos
imagenolgicos, tanto en tomografa axial computarizada
(TAC) como en resonancia magntica (RM) de cerebro,
as como tambin en el estudio serolgico del LCR,
ambos son altamente sugestivos de esta patologa, pero
la nica prueba realmente confrmatoria es la reaccin
de polimerasa en cadena para detectar el ADN viral.
Desafortunadamente en nuestro medio no es posible
realizar frecuentemente este tipo de estudio, por lo que
es necesario apoyar ms el diagnstico en hallazgos
clnicos e imagenolgicos de fcil alcance. Se presenta
un caso y especialmente la revisin de los hallazgos en
la tomografa axial computarizada de cerebro, algunos
de los cuales pueden considerarse casi patognomnicos
(Acta Neurol Colomb 2004;20: 77-84).
Palabras clave: herpes simple, encefalitis,encefalitis
por herpes simple, cerebro, tomografa computarizada
por rayos X.
SUMMARY
Herpes simplex encephalitis is an unusual cerebral
infection, caused by the herpes simplex virus, characterized
by an acute clinical course, frequently fatal. Even though
the infection may be widespread with generalized cerebral
compromise, the particular tropism of this virus, which
makes its predilection for the limbic system structures,
explains the highly suggestive clinical and CT imaging
manifestations.
The clinical picture is dominated by fever, seizures, conscious
alterations, hallucinations and focal neurologic signs.
Histopathologically a severe form of necrotizing and
hemorrhagic encephalitis is found on damaged areas,
usually in a bilateral but asymmetric fashion. The initially
suspected clinical diagnosis is then backed by CT and
RMI imaging fndings, as also by positive serological tests
for the virus in CSF, which are highly suggestive of this
pathological process, but the only really confrmatory test
is the polymerase chain reaction amplifcation assays for
the detection of herpes simplex virus DNA in the CSF.
Unfortunately, in our country not very often it is possible
to make this type of study, thus it is necessary to support
frequently our diagnosis only in clinical and neuroimaging
fndings. The present article is a description of a case and
especially the revision of the fndings in the computerized
tomography of brain, some of which can be considered
almost pathognomonic (Acta Neurol Colomb 2004;20:
77-84)
Recibido: 04/06/2004. Revisado: 04/07/2004. Aceptado: 18/07/2004. .
Dr. Gabriel Centanaro: Neurlogo Clnico Intensivista, UCI Clnica San Pedro Claver, ESE Luis Carlos Galn Sarmiento, Servicio de Neurologa Hospital
Militar Central, Profesor Asistente Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada, Docente Adscrito Facultad de Medicina Universidad Nacional
de Colombia; Dr. scar E. Pinzn J.: Neurorradilogo Departamento Imgenes Diagnsticas Clnica San Pedro Claver ISS; Dr. Daniel Vega: Neurlogo
Clnico Intensivista UCI Clnica San Pedro Claver, ESE Luis Carlos Galn Sarmiento, Neurlogo Clnico Servicio de Neurologa Hospital Central de la
Polica, Docente Adscrito Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. Bogot.
Correspondencia a. Dr. Gabriel Centanaro, e-mail: gabrielcentanaro@hotmail.com
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Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 2 Junio 2004
Key words: herpes simplex, encephalitis, encephalitis
herpes symple, brain, tomography, X-ray computed.
INTRODUCCIN
La habilidad del virus del Herpes simplex (HS) para
viajar de un sitio perifrico de inoculacin a las clulas
del ganglio sensitivo y centralmente al encfalo, fue
reconocida desde 1923 por Goodpasture y Teague y
desde 1968 se demostr la existencia de dos subtipos
antignicos: tipos 1 y 2, observndose que el primero
era el responsable de las infecciones al sistema nervioso
central. Desde entonces muchos han sido los adelantos en
el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad viral en el
sistema nervioso central, en la cual se ha demostrado que
la terapia iniciada a tiempo, tiene un efecto dramtico en
el pronstico (1). En nuestro medio raras veces es posible
contar con modernos mtodos diagnsticos, por lo que la
utilizacin de mtodos a nuestro alcance en forma precoz,
reviste la mayor importancia para defnir el inicio de la
terapia. Dentro de estos mtodos, la tomografa cerebral
simple de cerebro (TAC) es el ms fcil y rpido de
realizar, el cual puede ser tambin el ms til si se conocen
los hallazgos imagenolgicos caractersticos.
PRESENTACIN DEL CASO
Mujer de 66 aos de edad, quien consult a un
centro privado por una clnica aguda de febre, cefalea,
desorientacin, compromiso de la memoria, alteraciones
de la conducta con lenguaje algunas veces incoherente,
alucinaciones olfatorias (olor a caucho quemado) y
somnolencia. Tena antecedentes de hipertensin arterial
y neumopata crnica por humo de lea. Le realizaron
TAC cerebral simple (cuyo resultado no fue conocido por
el paciente o por sus familiares), cuatro das despus del
inicio le prescribieron analgsicos y manejo ambulatorio.
La paciente fue remitida a urgencias de nuestra institucin
hospitalaria cuatro das despus de la primera TAC y
con al menos siete das de evolucin de la enfermedad
con impresin clnica de endocarditis bacteriana y ACV
cardioemblico. Se hallaba estuporosa, con muy mal
manejo de secreciones, por lo cual fue trasladada a UCI
en donde se realiz intubacin orotraqueal y nueva TAC
cerebral (y se revis la anterior), demostrndose cuadro
tomogrfco muy similar y altamente sugestivo de una
encefalitis herptica: compromiso bilateral temporofrontal
asimtrico y extensin subinsular y lmbica anterior, tambin
asimtrica, con visualizacin claramente delimitada del
borde lateral del putamen aparentemente bien preservado
(Figuras 1 y 2). Se realiz puncin cisternal (atraumtica,
realizada por neurocirujano) cuyo LCR, demostr ligera
pleocitocis linfocitaria (49 leucocitos por campo con
55% de monocitos) con 81 hemates por campo, con leve
elevacin de las protenas (61 mg/dL) y glucosa normal
Figura 1. Caso. TAC simple, primer estudio, compromiso bilateral
temporo-frontal asimtrico.
Figura 2. Caso. TAC simple, curso clnico de al menos siete das.
Extensin subinsular y lmbica anterior, asimtrica. Obsrvese
la extensin del proceso hacia la corteza insular y la sustancia
blanca subinsular con visualizacin claramente delimitada del
borde lateral del putamen aparentemente bien preservado
(flechas gruesas).
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Imgenes en encefalitis herptica G. Centanaro y cols.
(52 mg/dL), sin encontrar bacterias. Fundamentados en
el curso clnico observado, el LCR y los hallazgos de
TAC cerebral, se instaur teraputica con acyclovir IV
y dems medidas de proteccin cerebral y de soporte
en UCI. Durante su evolucin se evidenci labilidad
de la tensin arterial y la frecuencia cardaca con
fuctuaciones inexplicables de la temperatura y otros
signos de compromiso de tallo cerebral como anisocoria
por midriasis derecha.
El siguiente TAC, hecho en nuestra clnica, evidenci
claramente el tpico compromiso frontotemporal, con
extensin lmbica (circunvoluciones del cngulo),
asimtrico, con cambios hemorrgicos y necrotizantes
(Figuras 3 y 4), ya insinuados en las TAC anteriores.
Los siguientes controles de TAC cerebral, realizados
dentro de las dos siguientes semanas, mostraron aumento
de las zonas de necrosis y hemorragia en regiones
temporales mediales, frontobasales, insulares y de anillos
lmbicos, especialmente en el lado derecho (Figura 5),
con lesiones al parecer estables en el izquierdo. Se
apreci, adems, dilatacin compensatoria ventricular, con
ensanchamiento de cisternas peritronculares y dilatacin
del IV ventrculo, sugiriendo compromiso adicional
del tallo cerebral.
En este estadio evolutivo, el cuadro imagenolgico
estaba dominado por la severa prdida de tejido cerebral.
La paciente, sin embargo, present mejora leve de su
estado de conciencia y de su reaccin al medio y al da
10 de su ingreso se observaba an muy somnolienta,
persistiendo intubada y ventilada con compromiso
severo de la oxigenacin debido a neumona nosocomial
y sepsis secundaria. En los das siguientes se deterior
mucho ms su estado de conciencia presentando sepsis
severa de origen pulmonar y disfuncin multiorgnica,
falleci en el da 15 de su ingreso.
DISCUSIN
El Herpes simplex (HS) es miembro de una familia
viral que posee una cadena simple de DNA que codifca
al menos 84 polipptidos y glicoprotenas de la superfcie
viral, las cuales intervienen en la penetracin del virus
a las clulas y provocan la repuesta inmune del husped
(1). El virus del Herpes simplex tipo 1 usualmente
causa infecciones orofaciales y encefalitis y el tipo
2 causa infecciones genitales. En el tejido cerebral
pueden encontrarse cambios histopatolgicos tpicos en
la biopsia, incluyendo necrosis hemorrgica con inclusiones
intranucleares caractersticas. El virus puede demostrarse
por microscopa electrnica, tcnicas para deteccin de
antgenos y cultivo viral (2).
Figura 3. Caso. TAC simple, dos semanas de evolucin. Severos
cambios necrotizantes y hemorrgicos.
Figura 4. Caso TAC simple, dos semanas de evolucin. Anillos
lmbicos asimtricamente lesionados, dilatacin ventricular
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Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 2 Junio 2004
La primoinfeccin ocurre en individuos susceptibles
(seronegativos) por la exposicin al virus de una superfcie
lacerada en la mucosa o en la piel. El virus es entonces
transportado por va retrgrada desde los axones de los
nervios perifricos al ncleo de las neuronas en el
ganglio sensitivo (ganglio dorsal o de Gasser). El genoma
viral puede permanecer en un estado latente por aos.
Una variedad de estmulos, incluyendo estrs fsico
o emocional, febre, menstruacin o luz ultravioleta,
puede causar la reactivacin del virus con el desarrollo
subsecuente de infecciones recurrentes usualmente
cutneas, alrededor de los 40 aos de edad (1).
La localizacin de la encefalitis en los lbulos
temporales y la corteza orbitofrontal, en parte, refejan
la ruta de entrada del virus al cerebro: va mucosa
y bulbo olfatorio a travs de la lmina cribiforme y
subsecuentemente extensin a la base del encfalo o
por la va del ganglio de Gasser a las meninges y fosa
craneal media.
La infeccin cerebral causada por el Herpes simplex
es una forma muy severa de proceso inflamatorio,
que consiste en una meningoencefalitis necrotizante y
hemorrgica, asociada con edema y luego encefalomalasia,
que afecta primariamente al lbulo temporal y reas
frontales adyacentes, por lo general en forma bilateral
pero frecuentemente asimtrica (3). Recientemente se ha
observado muerte celular apopttica en las neuronas y la
glia de reas de infeccin viral activa, lo que se cree puede
ser un factor contribuyente en la lesin cerebral causada
por el herpes simple (4). El tipo ms frecuentemente
hallado en adultos y nios mayores de seis meses es el
tipo 1, pero en el recin nacido (encefalitis congnita
perinatal) la infeccin usualmente resulta de la exposicin
fetal al virus del herpes simple tipo 2, el cual es transmitido
durante el parto vaginal por la madre afectada por herpes
genital. La infeccin puede ser generalizada (visceral) y
fatal, o afectar slo el SNC como una meningoencefalitis
neonatal en aproximadamente 30% de casos, usualmente
con pobre pronstico. El Herpes virus es una de las causas
de encefalopata neonatal qustica mltiple (5).
El HS tiene una distribucin mundial y afecta solamente
a humanos (2). La mortalidad de la encefalitis herptica
es muy alta (de un 60-70%) y es la causa ms comn de
encefalitis severa en el mundo occidental, considerndose
hoy que el pronstico depende de un diagnstico precoz
y del oportuno inicio de la teraputica antiviral. Se han
descrito varias formas de la enfermedad, desde la ms leve
y focal hasta las ms severas que terminan en la muerte
del paciente, y que pueden ser parte de un amplio espectro
patolgico: la forma clsica (temporal o temporofrontal),
la encefalitis lmbica, la encefalomielitis (difusa), y la
encefalitis de tallo cerebral (6).
Figura 6. Archivo. TAC contrastada. Lesin temporomedial
unilateral.
Figura 5. Caso. TAC simple, dos semanas de evolucin. Severa
prdida de tejido cerebral, dilatacin ventricular.
El diagnstico se sospecha inicialmente por el cuadro
clnico, caracterizado por cefalea, febre, trastornos de
la conducta y alteracin de la conciencia, que pueden
evolucionar durante horas o das. La cefalea es un sntoma
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Imgenes en encefalitis herptica G. Centanaro y cols.
temprano y la febre casi siempre est presente. Las
alteraciones de la conducta, presentadas como cambios
de personalidad o verdaderos trastornos psicticos,
pueden ser la caracterstica prominente y el paciente ser
tratado como enfermo mental. Pueden presentarse crisis
epilpticas focales o generalizadas con alucinaciones
gustativas u olfatorias, alteraciones autonmicas y algunas
veces dfcit neurolgico focal (generalmente afasia,
hemiparesia y cuadrantanopsia superior homnima)
(7, 8).
El diagnstico temprano es de la mxima importancia
para asegurar el inicio temprano de la terapia antiviral, la
cual muchas veces debe ser iniciada slo con la sospecha
clnica. El EEG puede ser til ya que en cerca del 80%
de los casos se observan ondas agudas y lentas en las
regiones temporales con a veces actividad peridica o
pseudoperidica (8, 9).
La puncin lumbar (PL) puede mostrar una presin de
apertura elevada y el examen del lquido cefalorraqudeo
(LCR) muestra pleocitosis linfoctica a expensas de
mononucleares con leve elevacin de las protenas y
glucosa normal. Esta pleocitosis est presente en cerca
del 97% de los casos, pero puede estar ausente tanto
en inmunocompetentes como en inmunosuprimidos.
Frecuentemente es menor de 500 clulas por microlitro
y slo un 10% de los casos puede presentar conteos
superiores. La presencia de eritrocitos en el LCR en una
PL atraumtica es muy sugestiva de encefalitis, pero no
es de gran valor diagnstico para encefalitis herptica,
ya que tambin puede encontrarse en otros tipos de
encefalitis viral (8, 10).
En el diagnstico imagenolgico temprano, la TAC
cerebral simple es un mtodo muy til. Los hallazgos
tpicos incluyen hipodensidad en regiones orbitofrontales
y temporales anteromediales, frecuentemente asociadas
con efecto de masa y realce irregular de las mismas
con el contraste (11-15). Se pueden observar zonas
de hemorragia en las reas afectadas. Al inicio de la
enfermedad muestra slo sutiles cambios edematosos en
el lbulo temporal (zonas medial o anteromedial) (Figura
1) y lbulo frontal (circunvoluciones orbitofrontales, en
especial giro recto) (Figuras 5, 6), sin ser claramente
aparentes hasta el quinto da (aunque se han descrito
hallazgos positivos a las 48-72 horas), despus del
cual aparecen claros signos del proceso necrotizante y
hemorrgico (Figura 7) en las reas descritas, ya sean
unilaterales o bilaterales asimtricos (Figuras 8). Los
focos hemorrgicos se ven hiperdensos e irregularmente
distribuidos (Figura 7). Uno de los hallazgos ms
sugestivos en la TAC es la extensin del proceso hacia
la corteza insular (Figuras 2 y 4) y la sustancia blanca
subinsular (que se observan hipodensos), lo cual permite
Figura 7. Archivo. TAC simple. Lesin extensa bilateral asimtrica,
putmenes bien demarcados; anillos lmbicos comprometidos.
Figura 8. Archivo. TAC simple. Secuelas simtricas, perfecta
demarcacin putaminal.
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Acta Neurol Colomb Vol. 20 No. 2 Junio 2004
la visualizacin claramente delimitada del borde lateral
del putamen aparentemente bien preservado (Figuras
2, 3, 9, 10). Este cuadro se demuestran aun mejor en
resonancia magntica. La administracin de contraste,
tanto en TAC como en RM, evidencia disrupcin
de la barrera hematoenceflica, con realce giriforme
(Figura 4), lineal (Figura 7) o irregular en la corteza de
las regiones lesionadas. En los casos de compromiso
progresivo de los anillos lmbicos, la TAC y la RM son
valiosas herramientas en el seguimiento para evaluar la
respuesta al tratamiento y an pueden ser de ayuda en
predecir el posible desenlace y las secuelas en aquellos
pacientes que sobrevivan. En los casos de patrn no
especfco, principalmente en neonatos, la TAC muestra
hipodensidad de la sustancia blanca en forma difusa
y grado variable, de acuerdo con la severidad del
proceso, ligero realce leptomenngeo y cambios atrfcos
residuales. En la fase aguda, la TAC mostrar cambios
similares a los de una meningoencefalitis bacteriana
(16, 17).
La RM de cerebro excede a la tomografa en
sensibilidad y es el mtodo imagenolgico de eleccin
cuando se sospecha encefalitis herptica y es muy
til en el diagnstico precoz y el seguimiento. Los
hallazgos tpicos en RM incluyen hipointensidad en la
secuencia T1 e hiperintensidad en la secuencia T2 de
zonas orbitofrontales y temporales, asociadas con un
grado variable de edema y efecto masa (18-22). Nuevas
tcnicas de RM como FLAIR (fuid attenuated inversion
recovery), que disminuye la intensidad de seal del
lquido cefalorraqudeo y reduce los artifcios del mismo
sobre el parnquima cerebral, se utilizan cada vez
ms para el diagnstico precoz de las encefalitis, ya
que permiten mejor visualizacin de las lesiones que
involucran a la sustancia gris y revelan anormalidades
poco visibles en estudios convencionales de RM
(23, 24).
La confirmacin etiolgica requiere diagnstico
serolgico, aislamiento del virus (del LCR), pero en
ltimas podra requerirse biopsia cerebral. El diagnstico
serolgico del virus no es til clnicamente y el virus
puede cultivarse slo en un 4% de los casos. El mtodo
diagnstico de ms alta sensibilidad y especifcidad es
la reaccin en cadena de la polimerasa para la deteccin
del ADN viral en el LCR y ste puede ser positivo a las
pocas horas de iniciado el cuadro clnico y permanecer
positivo aun hasta una semana despus de iniciada la
terapia antiviral. La biopsia cerebral se reserva slo
para casos muy seleccionados que no respondan a la
terapia antiviral (6, 8).
El acyclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) es la
terapia de eleccin en encefalitis herptica. El acyclovir
Figura. 10. Archivo. TAC contrastada. Hipodensidad subinsular
de margen interno bien definido.
Figura 9. Archivo. TAC simple. Amplio compromiso insular y
subinsular unilateral.
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Imgenes en encefalitis herptica G. Centanaro y cols.
es un nuclesido anlogo sinttico con baja toxicidad que
inhibe la sntesis de ADN al competir con el trifosfato de
deoxiguanosina como sustrato para la polimerasa del ADN.
La nefrotoxicidad con precipitacin de la droga en los tbulos
renales puede ser reducida por la infusin lenta e hidratacin
adecuada. La timidinquinasa del virus convierte el acyclovir
en su derivado monofosfato y su subsecuente fosforilacin es
realizada por las enzimas celulares, de aqu que la droga se
concentre en las clulas infectadas (6, 25).
Con el uso de acyclovir intravenoso la mortalidad se
ha reducido del 70% al 28% segn varios estudios. El
reconocimiento temprano de la enfermedad y el pronto
inicio de la terapia llevan siempre a un ms favorable
pronstico. Tambin se ha demostrado un pronstico ms
favorable en pacientes jvenes. El pronstico tambin es
ms favorable si el tratamiento se inicia antes del deterioro
de la conciencia. La terapia debe mantenerse por 14 a
21 das para evitar la recurrencia, la cual se presenta en
5-10% de los pacientes (1).
En este paciente se observaron tempranamente
manifestaciones clnicas muy sugestivas de encefalitis
herptica como febre, cefalea, compromiso de la memoria,
crisis uncinadas y alteraciones de la conducta, con posterior
mayor compromiso del estado de conciencia.
El lquido cefalorraqudeo fue muy sugestivo de
una encefalitis viral, con pleocitosis linfocitaria, ligera
elevacin de las protenas, glucosa normal y presencia de
escasos hemates frescos en una puncin atraumtica.
En el estudio imagenolgico inicial se observaron
lesiones temporomediales y frontobasales, bilaterales y algo
asimtricas, con extensin subinsular y lmbica anterior,
tambin asimtrica, lo cual junto con el aparentemente
precoz compromiso de estructuras de los anillos lmbicos
son, dentro del contexto clnico, altamente compatibles con
encefalitis herptica necrotizante hemorrgica.
Los siguientes estudios tomogrfcos realizados dentro
de las dos siguientes semanas mostraron el tpico
compromiso frontotemporal, con extensin lmbica
(circunvoluciones del cngulo), asimtrico, con cambios
hemorrgicos y necrotizantes, aumento de las zonas de
necrosis y hemorragia en regiones temporales mediales,
frontobasales, insulares y de anillos lmbicos. Se apreci,
adems, dilatacin compensatoria ventricular, con
ensanchamiento de cisternas peritronculares y dilatacin
del IV ventrculo, sugiriendo adicional compromiso
del tallo cerebral. Estos hallazgos concuerdan con los
descritos en la literatura.
Uno de los hallazgos ms sugestivos en la TAC es
la extensin del proceso hacia la corteza insular y la
sustancia blanca subinsular con visualizacin claramente
delimitada del borde lateral del putamen aparentemente
bien preservado, lo cual se observ claramente en la
imgenes tomogrfcas de este paciente.
La RM de cerebro es el mejor mtodo de diagnstico por
imagen por su gran sensibilidad pero, infortunadamente,
es un mtodo menos fcilmente disponible, ms costoso
y que implica limitaciones de compatibilidad de los
sistemas de soporte vital (sobre todo en pacientes con
ventilacin mecnica) con el campo magntico. Por esto,
en la prctica clnica real, hay un nmero sustancial
de casos que no pueden acceder oportunamente a esta
modalidad diagnstica, en los que la tomografa es un
recurso de vital importancia.
A pesar de que la terapia con acyclovir fue iniciada
muy tarde para este paciente (despus del deterioro de
la conciencia), se observ leve mejora clnica despus
de iniciada la misma; sin embargo, este hecho, la
complicacin con neumona nosocomial y sepsis y
su avanzada edad, probablemente influyeron en su
desfavorable desenlace.
En los pases desarrollados el avance ms importante
para el diagnstico precoz de esta entidad ha sido la
reaccin en cadena de la polimerasa, basada en tcnicas de
deteccin de fracciones del ADN viral, pero esta prueba
en nuestro medio es de muy difcil acceso, por lo que
la clnica y los estudios imagenolgicos como la TAC
cerebral, siguen siendo los instrumentos ms importantes
en el diagnstico precoz de esta enfermedad.
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