ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE
Edicin nmero 23 / Ao 2014

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Enfermedad de Parkinson

La primera descripcin de la enfermedad fue hecha por

el mdico britnico James Parkinson en 1817, despus
de observar a seis pacientes con los sntomas tpicos de
la enfermedad, a la cual denomin parlisis agitante.
Posteriormente, el clebre neurlogo francs Jean-Martin
Charcot le otorg el nombre de Enfermedad de Parkinson
(en adelante nos referiremos a ella por sus siglas, EP).

y a partir de los 60 aos de edad aumenta al 1-2% por

ser la edad un factor de riesgo. Se estima que existen en
torno a 150.000 afectados en Espaa y 6,3 millones en el
mundo, segn un informe de la Global Declaration for
Parkinsons Disease de 2004. Aunque es una enfermedad
neurodegenerativa, la EP no es una enfermedad mortal
en s misma. La expectativa de vida promedio de un
paciente con Parkinson generalmente es la misma que
Decimos que la EP es un trastorno neurodegenerativo las personas que no la padecen.
porque afecta al sistema nervioso, y produce unos
mecanismos que daan y posteriormente degeneran las Recomendaciones para los familiares
neuronas ubicadas en la sustancia negra. Estas neuronas
se encargan de producir la dopamina, una sustancia El ptimo tratamiento mdico y las terapias rehabilitadoras
qumica (neurotransmisor) fundamental para que el pueden mitigar los sntomas de la enfermedad de modo
movimiento del cuerpo se realice correctamente.
que los pacientes mantengan su actividad cotidiana y
logren una buena calidad de vida durante muchos aos
Cuando el cerebro no dispone de la dopamina suficiente despus del diagnstico.
para mantener un buen control del movimiento, los
mensajes de cmo y cundo moverse se transmiten de La EP se caracteriza por la presencia de sntomas motores
forma errnea. De forma gradual aparecen los sntomas y sntomas no motores. Hay que destacar que no todos los
motores tpicos de la enfermedad.
pacientes evolucionan igual ni los desarrollaran todos.
Tambin se ha visto que hay otras neuronas afectadas
en la EP y por tanto otros neurotransmisores como la
serotonina, noradrenalina y acetilcolina, lo que explica
otros sntomas no motores de la enfermedad. La edad
media de comienzo de la enfermedad est en torno a
la sexta dcada de la vida, aunque uno de cada cinco
pacientes es diagnosticado antes de los cincuenta aos.
La EP afecta a ms hombres que a mujeres.

Existen 4 sntomas cardinales o tpicos que definen la

enfermedad. Segn los criterios de diagnstico actuales,
para diagnosticar a un paciente de EP este deber
presentar al menos 3 de los siguientes sntomas:
Temblor
Hasta el 70% de los afectados comienzan con temblor
como primer sntoma de la enfermedad. El temblor
parkinsoniano es tpicamente un temblor de reposo,
es decir, aparece cuando no se realiza ninguna tarea
con la parte del cuerpo que tiembla. Tpicamente suele
comenzar en las extremidades, una mano o un pie,
pero tambin puede afectar a la mandbula o a la cara
(prpados, labios).

La EP es una enfermedad crnica y progresiva, es

decir, los sntomas empeoran con la evolucin de la
enfermedad. Su curso suele ser gradual y al comienzo
de la enfermedad afecta tpicamente a un solo lado
del cuerpo. La EP es un trastorno muy heterogneo,
cada paciente puede presentar sntomas y curso muy
variables. No hay ningn factor que nos permita predecir
su evolucin en un determinado paciente. Por ello, es El temblor parkinsoniano puede mejorar o desaparecer al
una enfermedad en la que el tratamiento deber ser realizar un movimiento concreto y aumentar en situaciones
especialmente individualizado.
de estrs. El temblor suele difundirse al otro lado del cuerpo a
medida que avanza la enfermedad, aunque generalmente ser
La Enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad ms marcado en el lado en que comenz. Aunque el temblor
neurodegenerativa en frecuencia. La prevalencia de la es el sntoma ms notorio y conocido de la enfermedad, no
EP, es decir, el nmero de personas que pueden sufrirla en todos los pacientes con parkinson desarrollaran temblor.
un momento determinado, es del 0,3% de la poblacin,

Bradicinesia

Trastornos del sueo

Cuando hablamos de bradicinesia nos referimos a la

lentitud para realizar un movimiento. El paciente con
parkinson tarda en realizar una tarea ms tiempo de
lo que previamente necesitaba, puede tener dificultad
para iniciar un movimiento o cesar bruscamente una
actividad que est llevando a cabo. La bradicinesia se
refleja tambin en la amplitud del movimiento, que
puede verse reducida, as como en tareas motoras finas
de la vida cotidiana como abrocharse los botones,
cortar la comida, atarse los cordones de los zapatos o
cepillarse los dientes. Tambin se producen cambios en
la escritura y la letra se hace ms pequea, lo que se
conoce como micrografa.

Los trastornos del sueo son muy frecuentes en esta

enfermedad. Un tercio de los pacientes presenta
insomnio. Tambin pueden tener sueos muy vvidos,
somnolencia diurna o alteracin del ciclo vigilia-sueo,
sndrome de piernas inquietas y apnea del sueo
Dolor

Dolor crnico ocurre en el 40% de pacientes con EP. El

primer caso de fibromialgia asociado a EP se report en
Japn el ao 2007. En Venezuela se report una serie de
92 pacientes con EP que presentaban dolor, con puntos
gatillo y un EVA (Escala Visual Analgica), escala de dolor,
mayor de 3-5 puntos en un 60% y de grado severo con VAS
La marcha parkinsoniana tambin es una manifestacin mayor de 8 en un 40% e igualmente se evaluaron con la
de la bradicinesia. Se caracteriza por ser una marcha lenta, Escala FIQ (Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia),
de pasos cortos, arrastrando los pies y con disminucin encontrndose asociado al dolor alteraciones similares a
o ausencia de braceo. El trmino acinesia es la situacin la de los pacientes con Fibromialgia, ver tabla al final.
extrema de la bradicinesia: incapacidad para iniciar un
movimiento preciso o prdida del movimiento automtico. Pensamiento y memoria
Rigidez

Los pacientes con EP pueden presentar lentitud en el

pensamiento o cambios en su razonamiento, memoria o
La rigidez constituye un aumento del tono muscular: los concentracin, y algunos pacientes desarrollaran deterioro
msculos estn constantemente tensos y no se pueden cognitivo. El deterioro cognitivo asociado al parkinson es
relajar bien. La rigidez puede provocar:
diferente a la enfermedad de Alzheimer, afecta a reas como
las funciones ejecutivas (abstraccin, planificacin de un
Reduccin de la amplitud de los movimientos: como objetivo), atencin, funcin visuoespacial (dificultad para
el balanceo de los brazos al caminar.
medir las distancias) ms que a la memoria.
Dificultad para girarse en la cama o incorporarse de Trastornos neuropsiquitricos
una silla.
Alteraciones del estado de nimo como depresin,
Dolor y calambres en las extremidades y sensacin de
ansiedad y apata.
tensin en el cuello o la espalda.
Alucinaciones e ideas delirantes, como alucinaciones
visuales y delirio de celos o de perjuicio.
Disminucin de la expresividad facial por la rigidez de
la musculatura de la cara, lo que da lugar a dificultad Trastornos del control de impulsos: hipersexualidad,
para sonrer o a un rostro serio o inexpresivo.
ludopata, compras compulsivas, atracones,etc.
Otros: punding (realizar una tarea o aficin de forma
La Inestabilidad Postural
adictiva); sndrome de desregulacin dopaminrgico (tomar
la medicacin antiparkinsoniana de forma compulsiva).
La alteracin del equilibrio se ha considerado el cuarto
signo tpico de la EP. A medida que la enfermedad Otros
avanza, los pacientes parkinsonianos tienden a adoptar
una postura encorvada, con una flexin del tronco hacia Estreimiento, aumento de sudoracin, hipotensin
delante, o incluso lateral, lo que contribuye al desequilibrio.
ortosttica (sensacin de mareo o incluso
desvanecimiento con los cambios posturales),
La alteracin del equilibrio puede ocasionar inestabilidad y,
sexual, sntomas urinarios.
por tanto, riesgo de cadas en situaciones de la vida cotidiana, disfuncin
Prdida
de
la
capacidad del olfato, dermatitis seborreica,
como levantarse de una silla, realizar un movimiento brusco,
alteraciones
visuales, fatiga o cansancio, dolor y
un giro o caminar. La inestabilidad postural puede ser uno
trastornos
sensitivos
no explicados por otros motivos.
de los sntomas ms incmodos de la enfermedad por el Alteraciones del habla
y la deglucin.
riesgo ya mencionado de cadas y lesiones.
Sntomas No Motores

Causas y diagnsticos de la EP

Aunque menos conocidos, son una parte muy importante

de la enfermedad, ya que pueden llegar a provocar
grandes interferencias en el da a da de los pacientes.

Hasta el da de hoy se sigue sin conocer la causa que

produce la prdida neuronal en la EP. Se cree que
puede ser una combinacin de factores genticos y
medioambientales, variables de una persona a otra.

N 23, Ao 2014

ACTORES IMPLICADOS EN EL DESARROLLO

DE LA ENFERMEDAD
Envejecimiento
Se ha demostrado que la edad es un claro factor de
riesgo de la EP. Su diagnstico se ubica en torno a los
55-60 aos y la prevalencia de la enfermedad aumenta
exponencialmente a partir de la sexta dcada de la vida.
Cuando comienza por debajo de los 50 aos se conoce
como inicio temprano o precoz. En casos muy raros, los
sntomas parkinsonianos pueden aparecer antes de los 20
aos, lo que se conoce como parkinsonismo juvenil.
Factores genticos
La herencia familiar tambin juega un factor importante.
Se estima que entre el 15 y 25% de las personas con EP
tiene algn pariente con la enfermedad. Las formas
familiares de parkinson representan solo entre un 5 y
10% de todos los casos. Varios genes han sido ligados
a la EP. No obstante, el 90% de los casos con EP son
formas espordicas, es decir, no se deben a una alteracin
gentica concreta.
El sueo
Las ltimas investigaciones se estn centrando en
los trastornos del sueo. Nueva data indica una alta
correlacin de los sueos vvidos, los trastornos de
conducta durante el sueo REM con una disfuncin del
sistema de transporte de la dopamina en la Sustancia
Nigra, el cual est asociado a un amplio rango de
funciones cerebrales que incluyen trastornos motores
y no motores. El 95% de los pacientes con EP tiene un
trastorno de sueo, y un alto porcentaje de pacientes
presentan sndrome de piernas inquietas previo al
desarrollo de la enfermedad.
Factores ambientales
El papel del entorno y sus posibles toxinas en el desarrollo
de la EP ha sido ampliamente estudiado. Los hallazgos
han sido diversos. Determinadas sustancias qumicas
txicas, como pesticidas, pueden producir sntomas
parkinsonianos. Factores fsicos, como el traumatismo
craneal, tambin se han relacionado con el riesgo de
desarrollar EP en edades avanzadas.
La idea general es que el desarrollo de la enfermedad se
debe a la interaccin de diferentes factores del entorno,
todava no conocidos con exactitud, en pacientes con
susceptibilidad gentica.

Pruebas de imagen cerebral: escner cerebral (TAC) o la

resonancia magntica (RMN). Estas pruebas no darn
el diagnstico de parkinson, pero ayudan a excluir otras
enfermedades que pueden provocar sntomas parecidos
al parkinson, como la hidrocefalia normotensiva,
tumores o lesiones vasculares.
Pruebas de neuroimagen funcional: la tomografa
por emisin de positrones (SPECT con determinados
trazadores) puede ayudar a confirmar el diagnstico de EP
y diferenciarlo de otras entidades como el temblor esencial
o el parkinsonismo inducido por frmacos, vascular o
psicgeno. Pruebas neurofisiolgicas: en ocasiones se
puede recurrir a un estudio de electromiografa para
determinar con exactitud el tipo de temblor.
Como ya se dijo, es importante distinguir la EP de otras
enfermedades o sndromes que pueden tener sntomas
parecidos, ya que la respuesta al tratamiento y la evolucin
pueden ser diferentes. Hablamos de parkinsonismos
como la parlisis supranuclear progresiva, atrofia
multisistmica o enfermedad por cuerpos de Lewy
difusos. Tambin hay otros parkinsonismos no
degenerativos, como el parkinsonismo farmacolgico y
el parkinsonismo vascular.
El diagnstico de la EP ser apoyado por la buena
respuesta del paciente a la medicacin antiparkinsoniana
y por la evolucin esperable del cuadro clnico a lo largo
de los aos. Por tanto, el diagnstico realizado debe ser
reevaluado peridicamente por el neurlogo.
Es conveniente que a los primeros sntomas o signos de
parkinson se acuda al mdico para realizar un diagnstico
adecuado e iniciar el tratamiento.
ENFERMEDAD DE PARKINSON EN
ESTADIOS INICIALES
Sntomas

Como se vio con anterioridad, el diagnstico de la EP es

clnico. Cuando ya son observables las manifestaciones
clnicas tpicas de la enfermedad se ha tenido que producir
una prdida de dopamina en el cerebro por encima del
70%. Hasta llegar a ese nivel de prdida de dopamina
puede haber manifestaciones sutiles de la enfermedad, lo
que se conoce como periodo promotor.
Durante este periodo, la persona puede presentar
sntomas depresivos, prdida de olfato, estreimiento
o alteraciones del sueo consistentes en sueos muy
vvidos (trastorno de conducta del sueo REM). Tambin
Diagnstico
puede presentarse dolor, que muy frecuentemente afecta
al hombro del lado de comienzo de la EP. Otros sntomas
El diagnstico de la EP sigue siendo clnico hasta el da promotores son el aumento de la sudoracin o cambios
de hoy, es decir, se realiza basado en la historia clnica, cutneos como la dermatitis seborreica.
exploracin fsica y neurolgica del paciente, la presencia
de determinados sntomas (previamente revisados), y la Los sntomas iniciales de la enfermedad pueden ser
ausencia de otros. El neurlogo puede apoyarse tambin leves e instaurarse de forma muy gradual. Los familiares
en pruebas complementarias, como anlisis de laboratorio, percibirn una prdida de la expresividad facial del
para confirmar el diagnstico. Esas pruebas pueden ser:
paciente, o que camina ms lento de lo habitual, con
N 23, Ao 2014

pasos cortos y uno de los brazos sin balancear. El paciente

puede notar que le cuesta ms firmar un documento
o que su letra se va haciendo ms pequea. Tambin
puede tener ms dificultad para afeitarse o abrocharse los
zapatos o botones de la ropa, as como para girarse en la
cama o levantarse de ella o de una silla. El temblor suele
comenzar en una extremidad superior y posteriormente
extenderse a la extremidad inferior del mismo lado. Un
porcentaje de pacientes presentan alteraciones cognitivas
ligeras, como dificultad para concentrarse o planificar
una tarea.

de la MAO-B (enzima que degrada la dopamina), o un

agonista dopaminrgico. Agonistas dopaminrgicos
como la Rotigotina en presentacin en forma de parches
son de gran utilidad

Si los sntomas son ms severos o el diagnstico de

EP es dudoso se inicia el tratamiento con levodopa.
Si el paciente es mayor de 70 aos en el momento del
diagnstico, tambin se recomienda iniciar directamente
el tratamiento con levodopa. La dosis de levodopa debe ser
la ms baja que permita una buena capacidad funcional
con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones
El comienzo asimtrico de la enfermedad es muy motoras, como disquinesias.
caracterstico y se mantiene a lo largo de la evolucin de la
enfermedad, el lado de comienzo permanece ms afectado. La Amantadina, cuyos efectos son beneficiosos para
disminuir los sntomas motores especialmente en las
etapas iniciales, puede emplearse en el tratamiento de la
TRATAMIENTO DE LA EP
EP inicial, pero no es un frmaco de primera eleccin.
EN ESTADIOS INICIALES
Los anticolinrgicos pueden emplearse como tratamiento
Idealmente el tratamiento de la EP debera ser un de inicio, pero tpicamente en paciente jvenes con
tratamiento neuroprotector. Entendemos como temblor grave. No son frmacos de primera eleccin
neuroproteccin la intervencin que protege o rescata debido a su eficacia limitada y a la propensin a provocar
neuronas vulnerables y, por tanto, enlentece, frena efectos neuropsiquitricos adversos. Para evitar los efectos
o revierte la progresin de la enfermedad. En la adversos del tratamiento puede emplearse domperidona
actualidad, ningn frmaco antiparkinsoniano ha antes de cada una de las tomas, como nuseas y otros
demostrado un efecto neuroprotector. No obstante, malestares digestivos.
aunque no disponemos de un tratamiento curativo para
la enfermedad, tenemos diferentes terapias eficaces para
aliviar sus sntomas.
CUIDADOS GENERALES Y TERAPIAS
REHABILITADORAS
Existen diferentes grupos de frmacos antiparkinsonianos,
segn el mecanismo mediante el cual actan en el sistema Recomendaciones generales
nervioso, para aumentar o sustituir la dopamina. La
levodopa sigue siendo el frmaco ms eficaz y patrn de Tener a mano, y siempre que se acuda al mdico, un
referencia del tratamiento farmacolgico.
listado actualizado y de toda la medicacin as como
el horario de las tomas.
Tratamiento
Un pastillero con compartimentos para preparar
las dosis de cada da puede facilitar el cumplimiento
Basndonos en las recomendaciones de la Gua Oficial
teraputico.
de Prctica Clnica en la Enfermedad de Parkinson de Es muy importante tomar la medicacin siempre a la
la Sociedad Espaola de Neurologa (2009), destacamos
misma hora. Para evitar el olvido de alguna toma, se
ciertas premisas al iniciar el tratamiento de la EP:
puede usar la alarma del telfono mvil o del reloj. Si
se tiene que ingresar al hospital, llevar la medicacin
No hay evidencia que justifique retrasar el inicio del
antiparkinsoniana propia.
tratamiento con frmacos dopaminrgicos. El inicio No suspender nunca en forma brusca la medicacin
temprano del tratamiento en la enfermedad de Parkinson no
ya que podra tener complicaciones serias.
est relacionado con una peor evolucin de la enfermedad. Para mejorar la absorcin de la levodopa conviene
No hay un frmaco de primera eleccin para el
tomar la medicacin con agua, entre 30 minutos y
tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson. Dicha
una hora antes de las comidas.
eleccin depender de las manifestaciones clnicas, del En los viajes debe llevar dosis extras de la medicacin.
estilo de vida y de la preferencia del enfermo tras haber
sido informado de los beneficios y riesgos a corto y largo Sueo
plazo de los diversos frmacos.
Una buena higiene del sueo es fundamental para el
El tratamiento de la EP es un tratamiento individualizado. paciente parkinsoniano. Medidas que debemos tener en
Cada paciente puede tener necesidades diferentes y cuenta para ayudar a conseguir un buen descanso:
optar por unos frmacos determinados, ya que otros no
sern tan adecuados para l segn sus efectos adversos Evitar estimulantes como el caf, t o refrescos con
u otras patologas mdicas que padezca. Al iniciar el
cafena por la tarde.
tratamiento, si los sntomas son leves o moderados, suele Tratar de ir a la cama siempre a la misma hora, en
utilizarse un solo frmaco, que puede ser un inhibidor
una cama cmoda y una habitacin con temperatura
4

N 23, Ao 2014

adecuada.

Evitar siestas diurnas.

Realizar ejercicio fsico regular puede ayudar a
conciliar mejor el sueo.

Dieta

Tcnicas para mejorar la alimentacin.

Recomendaciones para modificar la textura de la
comida y lquidos (uso de espesantes).
Ejercicios para fortalecer la musculatura oral y de la
garganta.
Educacin en posturas seguras para comer, es decir,
mantener el cuerpo alineado.

Los pacientes con EP pueden sufrir estreimiento,

enlentecimiento del vaciado gstrico, interacciones de
TERAPIAS REHABILITADORAS EN LA EP
la medicacin con ciertos nutrientes y prdida de peso.
Una buena nutricin es importante para todos, y juega Adems del tratamiento farmacolgico, existen terapias
un papel fundamental en el parkinson.
rehabilitadoras dirigidas a aliviar los sntomas y mitigar
las consecuencias derivadas de los mismos. Su xito se
Una dieta saludable ayuda a tener ms energa, maximiza basa en su aplicacin precoz y mantenida a lo largo de la
el efecto de la medicacin y fomenta el bienestar general vida del paciente. El objetivo de este tipo de terapias es
del paciente. La dieta mediterrnea constituye el modelo conseguir una mayor autonoma e independencia de la
de una dieta saludable. Sus principios generales son:
persona, con una adecuada realizacin de las actividades
bsicas de la vida diaria. En definitiva, mejorar la calidad
Aumentar el consumo de verduras, frutas, legumbres de vida del afectado y sus familiares.
y frutos secos.
El pan y los alimentos procedentes de cereales (pasta, El ejercicio fsico es uno de los pilares de una vida
arroz, especialmente, sus productos integrales) saludable y constituye una parte fundamental del
deberan formar parte de la alimentacin diaria.
tratamiento en la EP. Diferentes estudios han demostrado
El aceite de oliva debe ser la fuente principal de grasa. que el ejercicio aporta beneficios complementarios al
Reducir el consumo de sal y grasas saturadas (bollera, tratamiento farmacolgico.
embutido, fritos).
El ejercicio puede consistir en caminar, realizar ejercicios
El pescado azul como aporte principal de protenas y de estiramiento o nadar, entre otros. Es recomendable
consumo de carne roja con moderacin.
realizarlo a diario o al menos varias veces por semana,
Consumo bajo de alcohol.
sin que llegue a ser extenuante para el paciente.
El estreimiento

Las principales terapias rehabilitadoras son: fisioterapia,

logopedia, terapia ocupacional.

Es un sntoma muy frecuente en la EP. Para prevenirlo es

fundamental tomar una dieta rica en fibra y de lquido Fisioterapia
(agua, infusiones, zumos) de al menos 1,5 a 2 litros diarios
(de otro modo, la fibra no ser eficaz). El ejercicio fsico La fisioterapia puede ayudar a retrasar la progresin de los
tambin ayudar al trnsito intestinal del bolo fecal.
trastornos motores y permite mayor grado de autonoma
para realizar actividades de la vida cotidiana.
En fases avanzadas de la enfermedad, sobre todo El ejercicio diario ayuda a mantener y mejorar la
pacientes que sufren fluctuaciones motoras pueden notar movilidad, la flexibilidad y el equilibrio, adems de otros
que las comidas ricas en protenas (leche, carne, pescado, sntomas de la enfermedad como el estreimiento o las
huevos) interfieren con la levodopa, haciendo que sea alteraciones del sueo.
menos efectiva.
La reeducacin de la marcha est dirigida a proporcionar
En estos casos se recomienda una dieta con restriccin pautas para mejorar el equilibrio y flexibilidad, evitar
de protenas o, preferiblemente, redistribucin de cadas, aportar estrategias para salir de los bloqueos de
las mismas: por ejemplo, tomar los alimentos con la marcha y facilitar la independencia funcional para las
alto contenido proteico en la cena o al menos con actividades diarias.
un intervalo de 30 a 60 minutos entre la toma de la El fisioterapeuta puede disear programas adecuados a
medicacin y la comida.
las necesidades de cada paciente.
Disfagia

Logopedia

Otro problema frecuente en fases avanzadas de la

enfermedad es la disfagia o dificultad para tragar, lo
que puede traer complicaciones como infecciones
respiratorias por paso de comida a la va respiratoria.
Deberemos sospecharlo cuando el paciente tose con la
comida, esta queda acumulada en la boca o presenta
nuseas con frecuencia. En estos casos deberemos
establecer estrategias para mejorar la deglucin,
educando al paciente en:

El objetivo de la logopedia es lograr una mejora de los

componentes del habla y deglucin alterados, as como
de potenciar al mximo las habilidades conservadas y
adems repercute positivamente en la expresividad facial.

N 23, Ao 2014

La logopedia suele ir dirigida a:

Entrenamiento respiratorio.
Mejorar la movilidad de labios, lengua, paladar y
5

maxilar para optimizar la articulacin y deglucin.

Potenciar la intensidad de la voz.
Mejorar la diccin y claridad en la articulacin.
Mejorar la hipomana mediante masajes faciales y
movilizaciones activas que disminuyan la rigidez y
bradicinesia de la musculatura facial.
Tratamiento y prevencin de la disfagia para asegurar,
en caso de que existan dificultades para tragar, una
deglucin segura y eficaz y evitar atragantamientos.
Terapia ocupacional

Algunos de los factores que pueden mejorar con el apoyo

psicolgico son:
Trastornos del nimo, como la depresin o los
problemas de ansiedad, trastornos visuales y delirios.
Psicosis, como alucinaciones. Suele darse aislamiento
social.
Alteraciones del sueo, dificultad en mantener el sueo,
con episodios de sueo fragmentado y despertares
precoces.

El objetivo de la terapia ocupacional es lograr que la

persona con parkinson pueda mantener su nivel habitual Una gran mayora de pacientes puede presentar
de actividades bsicas de la vida diaria, tales como el
sndrome de piernas inquietas y apneas obstructivas
cuidado personal (vestirse, lavarse, comer, baarse y
o central del sueo, por esto es importante el
asearse), u otras actividades diarias (tareas domsticas,
diagnstico de estos problemas para corregirlos,
compras, gestiones). El terapeuta ocupacional se encarga
adems de lograr una buena higiene de sueo.
de identificar las dificultades que pueda presentar el
paciente para el desempeo de dichas tareas y de fortalecer Dificultad en el control de impulsos: trastornos
la relacin del afectado con su ambiente laboral, social y
sexuales, ludopata u otros comportamientos
de ocio.
compulsivos.
Conseguir que la persona afectada sea lo ms
independiente y autnoma posible, manteniendo o
incluso mejorando su calidad de vida.
Conseguir una correcta higiene y cuidado personal
del paciente por s mismo.
Eliminar barreras arquitectnicas dentro del hogar y
el entorno.
Mejorar la comunicacin funcional.
Mejorar o mantener las habilidades cognitivas
(atencin, memoria, orientacin).
Facilitar el disfrute de su tiempo libre y la planificacin
de actividades de ocio.
Mantener del puesto de trabajo por el mayor tiempo
posible adaptando las actividades y funciones propias.
Estimulacin cognitiva

Mediante la intervencin psicolgica se ayuda al

paciente a buscar recursos que faciliten su adaptacin
a los problemas que van surgiendo en la vida cotidiana,
y se ofrecen herramientas para fortalecer su confianza y
seguridad en s mismo. Adems se proporciona, tanto
a l como a sus familiares, el apoyo necesario para
afrontar de manera eficaz las emociones derivadas del
diagnstico de esta enfermedad y su posterior evolucin
a lo largo de los aos.
Los objetivos especficos del apoyo emocional persiguen la
aceptacin de la enfermedad, la adaptacin a los cambios,
la mejora del estado anmico y el manejo de emociones.
Otras terapias

Estimulacin de las relaciones sociales y familiares.

La estimulacin cognitiva o psicoestimulacin en
Mejora de la autoestima y el autocontrol.
personas con enfermedades neurodegenerativas busca
ralentizar el deterioro, potenciando principalmente Actividades como el baile, musicoterapia, masaje
aquellas habilidades cognitivas preservadas y
corporal y facial, aromaterapia y risoterapia pueden
mantenerlas durante el mayor tiempo posible. La
ser beneficiosas en pacientes con EP.
intervencin viene guiada por una evaluacin y
planificacin metdica y exhaustiva por el terapeuta de Diferentes estudios muestran que el Thai-Chi puede
rehabilitacin cognitiva o neuropsicolgica.
mejorar el equilibrio y reducir las cadas en pacientes
con EP.
Las actividades y ejercicios debern ser adecuados para
el nivel cognitivo de la persona afectada y orientadas Recomendacin final
hacia aquellas habilidades que se busque potenciar en
dicha persona en particular. Se trabajan reas tales como El paciente con EP es un paciente con una enfermedad
la memoria, el clculo, los procesos de pensamiento compleja con afectaciones y mltiples sntomas asociados
abstracto, la atencin, las funciones ejecutivas, entre otros. que debe ser manejado en forma integral por un
neurlogo que cuente con un equipo multidisciplinario
de apoyo o en una Clnica de Enfermedad de Parkinson
APOYO PSICOLGICO Y EMOCIONAL
que disponga del apoyo del neurlogo, psiquiatra,
neuropsiclogo, psiclogo, fisioterapeuta, nutricionista,
En la mayora de los casos, la ayuda psicolgica es necesaria geriatra, mdico internista y de familia. Todos integrados
puesto que existen factores emocionales que difcilmente bajo una historia nica para poder armonizar mejor su
podrn resolverse si no son tratados de manera adecuada. manejo y su tratamiento mdico
6

N 23, Ao 2014

Referencias

Mosquera I, Grupo de trabajo de la Clnica de

Movimientos Involuntarios y Enfermedad de
Gua Oficial de Prctica Clnica en la Enfermedad
Parkinson INNAP. Asociacin entre Fibromialgia y
de Parkinson de la Sociedad Espaola de
Parkinson en pacientes Venezolanos presentado en el
Neurologa. 2009.
Congreso Nacional de Neurologa en Venezuela, 2010.
Ancoli-Israel S, 2014. Interactions between sleep
disorders and Parkinson Disease. Neurology
reviews. 2014.
Mosquera I, Fibromialgia y Sueo. Jornada X
aniversario del INNAP. 2007.
Toda K, et al. Parkinson disease patient with
fibromyalgia: a case report. RelatDisc 2007 jul;
13(5):312-4.

Autor
Dr. Isaac Mosquera S.
Clnica de Parkinson y Movimientos Involuntarios
Instituto de Neurologa y Neurociencias Aplicadas INNAP

www.innap.net

drisaac.mosquera@gmail.com

CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

EN PACIENTES CON E. de PARKINSON
FIQ en pacientes con E. Parkinson
P
a
c
I
e
n
t
e
s

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Porcentaje

Se realiz el cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Bennet, 2005).

El 90% de los pacientes con Parkinson presentaron dolor y mas del 60%
se sentan cansados, con ansiedad y problemas para realizar las
actividades de la vida diaria
Grupo trabajo de Dolor Crnico y
Fibromialgia
Dr. Isaac Mosquera 2010

N 23, Ao 2014

La terapia interpersonal de la depresin en la

esquizofrenia: una propuesta de tratamiento.
Resumen: Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar elevados niveles de sintomatologa depresiva. La
aparicin no es propia de una etapa determinada de la
enfermedad sino que est presente a lo largo de todas
ellas, desde un primer episodio a estados crnicos. El
someterse a un tratamiento por tiempo indefinido, las
disputas familiares, la percepcin de falta de autonoma, etc. Son factores relacionados con la mayor probabilidad de presentar sntomas depresivos, siendo la
mayor complicacin el elevado riesgo de suicidio. La
ayuda teraputica puede ser de enorme utilidad, tanto
para reducir la sintomatologa como mejorar a la larga
la adaptacin del paciente y su pronstico. La Terapia
Interpersonal es una terapia de demostrada eficacia en
la depresin. En el presente trabajo exponemos la adaptacin propuesta del modelo original para su aplicacin
en pacientes con esquizofrenia.

Finalmente comentar el coste econmico que supone actualmente la depresin, con importante prdidas de das
de trabajo (11 das en un periodo de 6 meses) muy superior a los individuos que no presentan sta patologa(7).
La depresin en la esquizofrenia
Los pacientes con esquizofrenia suelen referir con frecuencia sintomatologa de carcter depresivo llegando
en algunos estudios a niveles de incidencia muy elevada.
La aparicin no es propia de una etapa determinada de
la enfermedad sino que est presente a lo largo de todas
las etapas, desde un primer episodio a estados crnicos.
Algunos autores(8) sealan cifras que alcanzan el 67% de
las muestras estudiadas.

La frecuencia de depresin en pacientes esquizofrnicos es

Palabras clave: Terapia interpersonal, esquizofrenia, de- tan relevante incluso se ha llevado a considerar en las clapresin, suicidio.
sificaciones actuales(9, 10) diagnsticos como el de depresin
post-esquizofrnica para hacer referencia a la presencia de
sintomatologa depresiva tras un episodio psictico. Esta
alta prevalencia nos hace tener en cuenta la presencia de
sntomas como pesimismo, disminucin de la concentraIntroduccin
cin o la prdida de placer, con gran detenimiento a la hora
de considerar el diagnstico diferencial adecuado, al ser
Atendiendo a los datos ofrecidos por la Organizacin Mun- sntomas que pueden llevar a confusin cuando estamos
dial de la Salud ( OMS), la depresin afecta en el mundo a ante un paciente con esquizofrenia. Consideramos, por
unos 121 millones de personas, observndose que una de otro lado, que la importancia de un adecuado examen
cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depre- mdico para descartar determinadas patologas (anemia,
sivo a lo largo de su vida, aumentando este nmero si se su- hipotiroidismo, neoplasias, etc.) o el uso de medicaciones
man factores como enfermedades mdicas o situaciones de (neurolpticos, antihipertensivos, betabloqueantes, etc.)
estrs(1). Adems, se espera que para el ao 2020, la discapa- que pueden producir sntomas similares a una depresin.
cidad por depresin se convierta en la segunda causa ms Otro elemento a tener en cuenta es el consumo de suscomn tras las enfermedades cardiovasculares(2).
tancias adictivas por lo que su estudio nos puede ayudar
a evitar el diagnstico errneo.
En cuanto a los datos de prevalencia esta es variable segn el pas analizado. Por ejemplo, atendiendo a los datos Sin embargo, la mayor complicacin a la que debemos
ofrecidos por el Nacional Comorbidity Survey Replication hacer frente es el elevado riesgo de suicidio(8) que presenamericano se detect que un 16,2% de las personas pre- tan los pacientes esquizofrnicos que refieren sintomatosentaron un trastorno depresivo mayor en algn momento loga depresiva durante su evolucin, en especial, cuando
de su vida y que un 6,6% lo presentaron en los ltimos se unen elevados niveles de aislamiento social y desespe12 meses(3). Respecto a la poblacin europea se estima una ranza. Si a lo anterior se le une dificultades econmicas
prevalencia anual del 6,1% en poblacin adulta segn las o fragmentacin social o familiar el riesgo se multipliconclusiones del Libro Verde elaborado por la Comisin ca(11). Completando el perfil sealado el ser joven, sexo
de las Comunidades Europeas(4).
masculino, estar soltero, el intento previo de suicidio, la
Adems de su alta prevalencia otro de los aspectos ms presencia de cierta conciencia de enfermedad y alta redestacados de la depresin es su relacin con la conduc- ciente del hospital son elementos a tener muy presente
ta suicida(5). A juicio de la OMS, el suicidio constituye a la hora de valorar el riesgo autoltico(12). Otros autores
un serio problema de salud pblica, que supone casi un han observado que los esquizofrnicos, que presentan un
milln de vctimas al ao, adems de unos costes econ- buen funcionamiento pre mrbido y que tras una recada
micos muy elevados. Los datos sobre poblacin espaola mejoran adquiriendo cierta conciencia de enfermedad
indican que el nmero de suicidios consumados han ido pueden darse cuenta de los efectos destructivos que la
en aumento, pasando de 1.652 en 1980 a 3.399 en 2005. enfermedad supone en sus vidas y ver el suicidio como
La tasa de mortalidad por suicidio ese ltimo ao fue de una alternativa razonable ante el temor a un nuevo ingre15,79/100.000 habitantes (6).
so y a la imagen negativa que tienen ante el futuro que les
puede esperar(13).
8

N 23, Ao 2014

Todo lo anterior se encuentra relacionado, en gran medida, con el hecho de tener que hacer frente a una serie de
cambios en su vida difciles de aceptar.
Supone el abandono de los proyectos vitales definidos
hasta ese momento asumiendo, siendo jvenes, que va
a necesitar un tratamiento durante largos periodos sino
durante toda la vida, afrontar los posibles reingresos, la
dificultad o imposibilidad de trabajar y cambios en su estilo de vida que se desmarcan de lo habitual en su red
social o familiar.
Esto supone periodos de crisis y consecuentes procesos de
adaptacin a las nuevas situaciones o etapas de la enfermedad.
Tras la comentado, consideramos que la eleccin de un
abordaje psicoteraputico adecuado ante sta problemtica es de extraordinaria importante. Un abordaje que
incida en los sentimientos de desesperanza, que ayude a
los afectados a adaptarse a la nueva situacin, que puede
suponer importantes cambios en los roles desempeados hasta ese momento, con limitaciones iniciales en su
calidad de vida, en sus relaciones sociales, familiares, de
pareja. Que el paciente elabore adecuadamente esos cambios vitales que sufre puede ser de extrema importancia
de cara a una adecuada evolucin de la propia enfermedad, en especial, en los primeros episodios. Entre las psicoterapias indicadas especficamente para la depresin
consideramos que la Terapia Interpersonal cumple las
caractersticas mencionadas.
Terapia interpersonal de la depresin

A) El objetivo de sta fase es aliviar los sntomas, dar nimo y esperanzas al paciente. Es una etapa psicoeducativa
que supone explicar sus sntomas, diagnstico, pronstico y el tratamiento que se le va a ofrecer. Un elemento
comn en esta parte de la terapia es el de otorgarle el
rol de enfermo. De ste modo se le permite, durante un
breve periodo el eliminar ciertas obligaciones que vive
como estresantes, se aprovecha para establecer una mejor relacin teraputica pero con el objetivo de irse responsabilizando en su tratamiento de forma paulatina. Se
le debe de transmitir que es solo un alto en el camino
para recuperarse y tomar un nuevo impulso.
Lo central en sta fase es delimitar las reas interpersonales conflictivas para trabajar sobre ellas, se exploran
los cambios en sus relaciones personales, familiares o
de vida que puedan ser de relevancia respecto al cuadro depresivo actual. Las reas de trabajo se pueden
agrupar en: duelo (reaccin anormal por la intensidad
o duracin), disputas interpersonales de rol (por ejemplo, conflictos con familiares, amigos o parejas), transiciones de rol (el diagnstico de la esquizofrenia, el alta
tras un ingreso, la prdida del trabajo, etc.) y dficits
interpersonales (carencias de habilidades sociales). Por
supuesto a mayor duracin de la terapia mayor posibilidad de trabajar distintas reas conflictivas.
B) En la segunda etapa, se centran en la bsqueda de
estrategias o planes alternativos de comportamiento
que puedan suponer un mayor beneficio para la resolucin de su estado afectivo. En este periodo y debido
al alivio que han podido presentar tras las primeras sesiones de terapia se le retira el rol de enfermo para que
vaya asumiendo una mayor responsabilidad en todo el
proceso teraputico.

En las ltimas dcadas se han desarrollado diversas psicoterapias de gran eficacia y efectividad para los trastornos
afectivos como es el caso de la Terapia Cognitivo-ConC) La fase final implica que el paciente debe de irse preductual(14,15,16) y la Terapia Interpersonal. Esta ltima teraparando para la finalizacin de la terapia suponiendo
pia, ha ido desarrollndose durante los ltimos cuarenta
en algunos casos el desarrollo de sentimientos de teaos y aplicndose en distintos formatos y contextos, no
mor, dependencia o incluso un pasajero empeoramiensolo para los trastornos depresivos sino a otros trastorto. El paciente y terapeuta dedican parte del tiempo a
nos psicopatolgicos(17) como trastornos bipolares, trasresumir lo que ha supuesto el proceso el proceso teratornos de ansiedad o trastornos de la alimentacin entre
putico, as como lo aprendido. El terapeuta anima al
otros. Ha sufrido adaptaciones para su uso en atencin
pacientes a poner en prctica lo conseguido permitienprimaria, para el tratamiento de parejas y a intervenciodo consolidad la mejora obtenida con el tratamiento.
nes grupales(17). Ha mostrado su eficacia en comparacin
El objetivo es la prevencin de posibles reagudizacioa la Terapia Cognitivo-Conductual o la medicacin antines o recadas.
depresiva en diferentes y rigurosos estudios, incluso en
depresin severa(14, 16).
Finalmente comentar que la TIP enfatiza que lo decisivo es
lo que se persigue con la terapia, una mayor capacidad de
La Terapia Interpersonal (TIP, en adelante) es una terapia afrontamiento, y no tanto las tcnicas, las cuales se eligen y
especfica y breve para los cuadros depresivos(18). Se des- se usan de forma puntual, segn los objetivos que nos hetaca por su trabajo sobre los problemas interpersonales mos planteando pudindose usar tcnicas proveniente de
que presentan los pacientes y su relacin con el malestar diversas orientaciones tericas siempre que no suponga una
afectivo actual. La TIP intenta aliviar los sntomas de los alteracin de los objetivos previstos. El manual disponible es
pacientes mediante el desarrollo de estrategias ms ade- muy orientador, ofreciendo pautas concretas de actuacin
cuadas de resolucin de las situaciones conflictivas que ante distintas problemticas, lo que permite que un psicoestn viviendo en el presente.
terapeuta experto en otros enfoques pueda llegar a dominar
la TIP sin excesivas dificultades. Finalmente, comentar que
La TIP se desarrolla en tres fases: A) la inicial o diagnstica, el terapeuta asume un papel de aliado, es activo, transmite
B) la intermedia o focalizada y C) la final o de terminacin. en todo momento esperanzas de mejora realista y muestra
El tratamiento estndar suele cubrir de 12 a 20 sesiones.
empata ante lo expresado por el paciente.
N 23, Ao 2014

TIP y esquizofrenia
Se destacan, como ya se ha comentado, cuatro focos teraputicos principales que en el caso que nos ocupa son
muy relevantes:
Las disputas interpersonales: Es conocido por todos los profesionales, los altos niveles de emocin
expresada que pueden acrecentar la probabilidad
de recadas y mala evolucin de la enfermedad(19).
La falta de habilidades sociales: La frecuente sintomatologa de tipo negativo produce un aislamiento social cada vez mayor con prdida de sus lazos
sociales y una perdida creciente de sus habilidades
sociales (carencia de habilidades sociales).

Mostrarse disponible para atender al paciente fuera

de las citas previstas.
En algunos casos la primera etapa de exploracin
del caso, en especial, debido a las dificultades para
la vinculacin de su estado de nimo con los factores relacionales puede precisar que se prolongue
ms en el tiempo.
En ocasiones la asuncin de un papel ms activo por
parte del terapeuta puede ser deseable debido a los
dficits cognitivos, en especial a la bsqueda de alternativas durante la segunda fase del tratamiento.
El papel atribuido al terapeuta de aliado del paciente, transmisor de esperanza y emptico es considerado de especial relevancia a la hora de intervenir
en stos casos, en especial en las primeras etapas de
la terapia, pudiendo ser en algunos casos el principal motor para el cambio.

La transicin de rol: La evolucin de la propia enfermedad, deteriorante en muchos casos, y la toma

de consciencia de ella por el propio paciente al desarrollo de cuadros depresivos a verse obligado a
admitir la perdida de una imagen propia deseada y El uso de tcnicas provenientes del enfoque cognitivoque no volver.
conductual, en especial, la programacin de actividades
gratificantes de forma paulatina (21), pueden ser especial Duelo patolgico: La gran mayora de los pacien- mente tiles durante las primeras etapas y en los casos
tes afectados de esquizofrenia conviven con sus ms graves.
padres. La prdida de ellos, siendo su principal
vnculo social, supone un periodo de alto riesgo
de cara al padecimiento de cuadros depresivos y Conclusin
riesgo autoltico.
La presencia de depresin y de riesgo de suicidio es algo
Son escasas las aplicaciones de enfoques psicoteraputi- a tener siempre presente a la hora de evaluar e intervecos para el tratamiento de la depresin en el contexto de nir con pacientes que sufren esquizofrenia(22, 23). La ayuda
la esquizofrenia, entre ellos podemos destacar el artculo teraputica adecuada puede ser de enorme utilidad, no
de Lacaz, Bressan y Mello, (20) con resultados positivos en solo para impedir o tratar cuadros depresivos de distintres pacientes. stos autores han planteado ciertas modi- ta intensidad, sino mejorar a la larga la adaptacin del
ficaciones respecto al modelo original, como la existencia paciente y su pronstico al potenciar la capacidad del
de un 5 foco: la percepcin de prdida del self saludable. afectado para aceptar los cambios sufridos, reducir la
Se englobara aqu lo comentado en cuanto a la viven- conflictividad con sus allegados, mejorar sus habilidades
cia de una dolencia crnica, con prdida de autonoma, sociales, aumentando la probabilidad de incrementar su
necesidad de medicacin de por vida, as como las limi- red social y las habilidades para la bsqueda de empleo y
taciones a nivel social, afectivo o laboral consecuentes. poder recuperar proyectos vitales abandonados, a pesar
Consideramos de inters sta puntualizacin y que pue- de sufrir ciertas limitaciones impuestas por la enfermede englobar conceptualmente lo expresado hasta ahora dad, y en muchos casos impuestas por el estigma social
sobre las adaptaciones a las que se ven obligados los pa- y personal ante la enfermedad. En conclusin, el posible
cientes. Sin embargo, podemos considerar que hablamos uso de terapias como la psicoterapia interpersonal, aqu
de un tipo de transicin de rol, siendo las estrategias y descrita, a lo largo de la enfermedad debera estar siemobjetivos semejantes en ambos casos.
pre disponible dentro del plan teraputico debido a la potencial utilidad que nos puede ofrecer
En general consideramos que el formato original (18) puede se aplicado con escasas modificaciones a la sintomatologa depresiva en la esquizofrenia.
Bibliografa
Entre las modificaciones tiles que se pueden realizar 1. World Health Organization 2007. Citado 1 octubre
consideramos las siguientes:
2007. Depression. Internet Geneva. Disponible en:
http://www.who.int/mental_health/ management/
En algunos casos sesiones ms breves (30 minutos)
depression/definition/en/
debido a los dficits cognitivos que suelen presentar. 2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global Bur Sesiones ms frecuentes, por ejemplo tres semanaden of Disease Study. Lancet 1997; 349(9064):1498les, durante las primeras semanas, en especial, en
504.
casos ms graves.
3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz
10

N 23, Ao 2014

D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National
Comorbidity Survey Replication (NCS-R). 2003;
289(23):3095-105.
4. Comisin de las Comunidades Europeas. Libro
Verde. Mejorar la salud mental de la poblacin. Hacia una estrategia de la Unin Europea en materia de
salud mental. 2005. p. 484-final.
5. Bernal M, Haro JM, Bernert S, Brugha T, de Graaf R,
Bruffaerts R, et al. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. J Affect Disord
2007; 101(1-3):27-34.
6. Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn
la causa de muerte. Internet. Instituto Nacional de
Estadstica. 2007. Citado 1 octubre 2007; Disponible
en: http:// www.ine.es
7. Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan- European study
DEPRES (Depression Research in European Society).
Int Clin Psychopharmacol 1997;12(1):19-29.
8. Meltzer HY, Baldessarini RJ. Reducing the risk for
suicide in schizophrenia and affective disorders. J
Clin Psychiatry 2003; 64(9): 1122-9.
9. DSM IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Toray- Masson; 1997.
10. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento.
Meditor, Madrid, 1994.
11. Evans JD, Bond GR, Meyer PS, Kim HW, Lysacker
PH, Gibson PJ, Tunis S. Cognitive and clinical predictors of success in vocational rehabilitation in
schizophrenia. Schizophrenia Reseach 2004; 70(2-3):
331-42.
12. Kaplan, H. Sadock, B. Sinopsis de Psiquiatra Espaa.
Editorial Mdica Panamericana; 1999.
13. Bernard P. y Trouv S. Semiologa psiquitrica. Barcelona, Editorial Toray-Masson; 1978.
14. Elkin, I.; Shea, M.T., Watkins, J.T. Imber, S.S., Sotsky,S.M., Collins, J.F., J. et al. Treatment of Depression
Collaborative Reseach Program. General Effectiveness of treatments. N.I.M.H., 1989, 46, pp. 973-982.
15. Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds CF,
Pilkonis PA, Hurley K, et al. Treatment of major
depression with psychotherapy or psychotherapypharmacotherapy combinations, Archive of General
Psychiatry, 1997, 54, pp.1009-1015.
16. NICE. Depression: management of depression in primary and secondary care: National Clinical Practice
Guideline, number 23, 2004.

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
N 23, Ao 2014

Depsito legal:
pp200702DC3285

17. Schramm, E. Psicoterapia Interpersonal. Barcelona:

Masson, 1998.
18. Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal Psychotherapy of Depression.
New York: Basic Books, 1984
19. Vizcarro, C., Arvalo Ferrera, J. Introduccin al concepto, evaluacin e implicaciones pronsticas y teraputicas. Estudios de psicologa. 1987. N 27-28,
89-109.
20. Lacaz, F.S.; Bressan, R.A. y Mello, M.F. A psicoterapia interpessoal na depresso em pacientes com esquizofrenia: proposta de um modelo teraputico a
partir de trs casos clnicos. Revista do Psiquiatria do
Rio Grande do Sul [online]. 2005, vol.27, n.3, 252261.
21. Lewinsohn, P.M., Sullivan, J.M., y Grosscup, S.J.
Changing reinforcing events: An approach to the
treatment of depression. Psychotherapy: Theory,
1980, 47, pp.322-334.
22. Becker RE, Singh MM, Meisler N: Clinical significance, evaluation, and management of secondary depression in schizophrenia. J Clinical Psychiatry, 1985,
46(11 Pt 2):26-32.
23. Hirsch SR: The causality of depression in schizophrenia. British J Psychiatry, 1983, 142:624-5.

Autores
Rafael Romero Gamero
Silvia Poves Oate
Nicols Vucnovich
Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 44
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkez@euskalnet.net

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Telfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:

artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

11

Problemas Articulares en la Vejez

Enfermedad Degenerativa Articular. Cmo Prevenir Lesiones Mayores

La osteoartrosis es una de las afecciones articulares ms frecuentes y discapacitantes en la poblacin geritrica; muchos de los principios de tratamiento de esta
entidad son generalizables al manejo de otros problemas
articulares del anciano.

uso antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En ambos

casos, el enfermo puede obtener alivio importante de su
sintomatologa, pero si esto se cumple como una medida
teraputica aislada, permite que el paciente abuse de sus
articulaciones sometindolas a sobreuso para el cual no
estn preparadas y agravando considerablemente el pro
El padecimiento de cualquier problema mscu- ceso de destruccin articular.
lo-esqueltico crnico lleva consigo cambios en el estilo
de vida del individuo; la edad de comienzo del mismo es
Especficamente con el uso de AINEs es necesaun factor importante para el ajuste de la disminucin de rio tener presente que pueden producir efectos secundala funcin normal.
rios a nivel gastrointestinal, renal y del sistema nervioso
central exacerbando alteraciones pre-existentes especialEn los ancianos, la discapacidad producida por el dolor mente importantes en el paciente anciano.(4)
y la disminucin de la movilidad, incrementa la sensacin de dependencia y los sentimientos de frustracin.
Por otra parte, estudios recientes sealan que los
En muchos casos la prdida de la seguridad econmica, AINEs pueden suprimir significativamente, tanto in vivo
la independencia, la movilidad, la funcionalidad y las como in vitro, la sntesis de proteoglicanos en el cartmetas, afectan no slo al paciente, sino tambin a sus lago con cambios degenerativos lo cual, pueden agravar
familiares y amigos pues, se crea un crculo vicioso don- la disminucin de estas molculas producidas por la ende a mayor depresin o ansiedad, mayor dolor y donde fermedad (13) (14). De manera pues, que la alta frecuencia
stos aumentan, la sensacin dolorosa lo cual, frecuen- de efectos secundarios que presentan los ancianos con el
temente ocasiona alteraciones importantes en las rela- uso de estas drogas nos hacen restringir la prescripcin
ciones familiares.(4)
de las mismas en los pacientes con O.A.(13)
Farmacoterapia:

Muchas de las drogas que alivian los sntomas de
la osteoartrosis (O.A.) pueden causar consecuencias deletereas para cualquier paciente y muy especialmente para
los ancianos, en quienes los efectos colaterales, la toxicidad o la interaccin de estos medicamentos con otras
drogas pueden ser importantes(4). Es por ello que la farmacoterapia en los pacientes con O.A. contina siendo un
desafo; la primera decisin a tomar es quien la necesita
realmente para luego considerar que tan agresiva debe ser
sta. En todo caso vale la pena destacar que la misma debe
ser siempre individualizada, tomando en consideracin el
padecimiento de otras patologas, el estado funcional del
paciente y su visin sobre el tratamiento.

Para un gran nmero de enfermos la explicacin
del proceso (hacindoles entender que no se trata de una
artritis reumatoide y expresndoles algunas ideas sobre el
proceso lento de la enfermedad) ms el uso de analgsicos simples, es suficiente.

En quienes el dolor y la discapacidad interfieren
con su estilo de vida, es necesario sumar a las indicaciones
anteriores, recomendaciones sobre los hbitos dietticos
para prevenir o reducir la obesidad, aplicaciones locales de
calor o fro, uso de frulas de reposo, provisin de ayudas
para la marcha, as como entrenamiento en las normas de
proteccin articular y conservacin de energa.

Aquellos individuos con sintomatologa ms severa ameritan infiltraciones locales con esteroides y/o
12

Todo lo anterior viene a confirmar la importancia de
la incorporacin de los Servicios de Fisiatra en el manejo de
los pacientes con enfermedad degenerativa articular pues,
pueden ofrecer recursos vlidos y alternativas teraputicas
inocuas para el tratamiento de este tipo de enfermedades,
mejorando el estilo de vida del paciente y disminuyendo la
severidad de las consecuencias de la enfermedad.(1) (2) (5)

La intervencin temprana del equipo de rehabilitacin ayuda al paciente a mantener una vida normal, sin
limitaciones, durante un tiempo prolongado.(4) En este
sentido el tratamiento fisitrico tiene como objetivos.
1. Aliviar el dolor
2. Mejorar o mantener arcos de movilidad articular.
3. Incrementa la fuerza muscular y la resistencia particular.
4. Mejorar capacidad funcional en las actividades de la
vida cotidiana.
5. Educar al paciente respecto a su enfermedad y en normas de proteccin articular y conservacin de la energa (1) (2) (3).
Agentes Fsicos:

El calor local superficial es uno de los agentes fsicos ms utilizados en la O.A. ya que provee alivio del
dolor y facilita la relajacin muscular periarticular mediante la disminucin de la actividad de las fibras y de la
sensibilidad del huso muscular al estiramiento, as como
a travs de otros mecanismos reflejos en los que se involucran receptores drmicos a la temperatura. (7) (8). Adems el calor teraputico ejerce un efecto nico sobre el
tejido colgeno hacindolo ms distensible y facilitando
la realizacin posterior de los ejercicios.(7) (9)
N 23, Ao 2014

Ejercicios Teraputicos:

Es bien sabido que las masas musculares funcionan como amortiguadores de choque y estabilizadores
articulares. Aunque en la O.A. no existe afectacin primaria del msculo, es bastante frecuente la observacin
clnica de atrofia por desuso como consecuencia del dolor o la inmovilizacin prolongada.

En estos casos el fortalecimiento de estas estructuras mejora el mecanismo natural del organismo para
prevenir futuras tracciones o estiramiento articulares.(3)

Cuando existe dao del cartlago articular y alteraciones de la superficie articular los movimientos de
la misma pueden agravar la lesin y es por ello que para
el fortalecimiento muscular de los pacientes con O.A. se
prefiere la realizacin de ejercicios isomtricos, los cuales
permiten contraer los agonistas y la relajacin de los antagonistas, facilitando as la movilidad.(7) (10) (11)

Para mejorar los arcos de movimiento articular se
utilizan ejercicios activos asistidos, (10) (11) siempre teniendo la precaucin de no excederse en la indicacin de los
mismos ya que esto produce mayor trauma articular. (3)

En los ltimos aos han ganado popularidad los
ejercicios aerbicos acuticos o tipo caminata con los
cuales se puede ayudar al paciente a mejorar su capacidad aerbica y disminuir su ansiedad o depresin, estos
programas deben cumplirse siempre bajo la supervisin
de un instructor que indique la forma adecuada de realizarlos sin agravar los sntomas.(10)
Actividades de la Vida Diaria:

La enfermedad degenerativa articular compromete fundamentalmente las articulaciones que soporten
por(1) (2)(5)(6) de all la importancia que tiene, para el manejo
de aquellos pacientes que as lo ameritan, la indicacin de
ayudas para la marcha(1)(2)(3)(5)(6) con lo cual se logra una
deambulacin ms segura e independiente y sobre todo se
reduce el peso soportado por la articulacin afecta.(12)

En algunos pacientes es necesario realizar una
evaluacin cuidadosa de su capacidad para realizar el
resto de las A.V.D. (alimentacin, aseo, vestido y traslado) entrenndolos en formas alternativas para la realizacin de aquellas en las que puedan tener dificultad y en
los casos extremos, disendoles las adaptaciones necesarias para facilitar la ejecucin de las mismas.(1) (2) (3)

Es importante tambin educar al paciente sobre
su enfermedad entrenndolo adecuadamente en lo referente a mecanismos de proteccin articular y conservacin de la energa.(1) (3) (5) (6) Debe hacerse especial nfasis
en la importancia de mantener posturas correctas, uso de
calzado adecuado, evitar sobrepeso y posiciones deformantes, utilizacin de equipos que facilitan la ejecucin
de actividades y respeto por el dolor. Con la reduccin del
dolor, la eliminacin del sobreuso articular, el aumento
de la fuerza y resistencia muscular y el entrenamiento
N 23, Ao 2014

en simplificacin de tareas y conservacin de energa,

la independencia funcional en los pacientes con O.A.
puede ser mejorada o mantenida. Cuando esta independencia funcional es maximizada en todas las reas, la
preocupacin por la persona con enfermedad articular
es minimizado, as como tambin la dependencia de familiares y amigos, y de esta forma ayudamos a nuestros
ancianos a vivir una vida ms grata y feliz
Bibliografa
1. Zwesey, Robert: Arthritis: Rational Therapy and Rehabilitation. Samders Company. Philadelphia. 1978.
2. Eherlich, George: Rehabilitation Management of Reumatic Conditions. Williams and Wilkisn, Baltimore.
1986.
3. Hyde Sylvia: Physiotherapy in Reumatology Blakwell
Scientific Publications. Oxford. 1980.
4. Lewis, Robert and Applin, Judith: Degenerative Joiont
Disease. Physical Medicine and Rehabilitation State of
the Art Reviews, Vol. 4. feb. 90. Philadelphia.
5. Goodgold, Joseph: Rehabilitation Medicine. The C.v.
Mosby Company. St Louis 1988.
6. Kottke, Frederic; Stillwell, Keith; Lchmanns, Justus: Medicina Fis y Rehabilitation. Editional Medicine Panamerican. Buenos Aires 1981.
7. Abbo Samuel: Agentes fsicos y ejercicios teraputicos
en el tratamiento de enfermedades reumticas. En Texto Bsico de Reumatologa Clnica. Salvat Editores.
8. Lehmann, J.; Stonebridge, J and col: Heat and cold in the
treatment of Arthritis en Linch, E: Arthritis and Physical Medicine, 315 - 378. Elizabeth Linch Publications.
Connecticut 1969.
9. Lehmans; Stone Bridg, Sand col. Temperature in human
thighs after hot pack treatment followed by ultrasound.
Arch Med Phys and Reh&abil. 59, 472-475. 1978.
10. Semble, E; Loeser, R; Wise, C: therapeutic Exercise for
Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. Sens. Arthritis and Reum. Vol 20. No. 1 1990.
11. Lym, G: Excercise and Arthritis: Bulletin on the Rheumatic Disease. Vol. 39 No. 6.1990.
12. Manual de ostesis del miembro inferior. Facultad Protsica y Ostsica. Escuela de Medicina de la Universidad
de Nueva York. 1988.
13. Beandt, K: Nonstezoidal antiinflammatory drugs and
articular cartilage J. Reumatol. May. No. 14, 1987.
14. Brandt, R; Slowman, K: Nonsteroidal antiinflammatory
drugs in treatment of O.A. Clin. Orthop. Oec. 1986.
15. Bjelle, A: NSAID and cartilage metabolism. ScandJournal - Rheumatol. Suppl; 1988.

Autoras
Dra. Berenice Espejo Belloso
Revista Archivos de Reumatologa VOL 2 N 2 /1991
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com
13

El Instituto Oftalmolgico Gmez-Ulla comprobar

el papel de los genes en la respuesta a un nuevo frmaco contra la
degeneracin macular asociada a la edad
El Instituto Oftalmolgico GmezUlla, referente en enfermedades de la retina, es uno de los centros pioneros en
Espaa que participan en el estudio Bioimage. Un ensayo
clnico activado a nivel nacional para evaluar las variantes genticas que pueden influir en la eficacia del nuevo
frmaco aprobado recientemente en nuestro pas (aflibercept) para tratar la Degeneracin Macular Asociado
a la Edad (DMAE). Y lo hace a travs de cuatro de sus
miembros: el Prof. Francisco GmezUlla, director mdico del Instituto, y de los doctores Maximino Abraldes,
Maribel Fernndez y Fernando Lpez, todos ellos integrantes del departamento de retina y uvetis de la clnica.
Cmo se manifiesta?
La DMAE, enfermedad degenerativa que causa la prdida de la visin central, es la principal causa de ceguera
en personas mayores de 55 aos, afectando a 700.000
personas en toda Espaa. Su prevalencia aumenta con
la edad y el envejecimiento de la poblacin, haciendo
que cada ao, cerca de 20.000 personas mayores desarrollen esta patologa.
Los principales sntomas de esta enfermedad son, entre
otros: ver una mancha oscura en el centro de la visin,
prdida de agudeza visual, ver curvadas las lneas rectas,
la ausencia de algunas letras y palabras durante la lectura
y la imposibilidad de ver correctamente los detalles de
los objetos pequeos como por ejemplo las teclas de un
telfono mvil. Las personas que padecen esta afeccin
en sus etapas ms avanzadas sufren un deterioro muy importante de su calidad de vida lo que influye directamente en su independencia.
Identificando variantes genticas
El objetivo de este ensayo clnico es identificar las variantes genticas de una de las protenas que hace crecer
nuevos vasos que producen hemorragias y lquido debajo
de la retina, provocando la prdida definitiva de la visin
central si no se trata a tiempo. Variantes que pueden servir como biomarcadores de respuesta al tratamiento con
aflibercept, afirma el Prof. Francisco GmezUlla, director mdico del Instituto Oftalmolgico GmezUlla,
presidente de la Fundacin Retinaplus+ y ex-presidente
y consejero de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo.

Tratamientos individualizados para mejorar su eficacia teraputica

Actualmente se comienzan a conocer polimorfismos en
determinados genes que se relacionan con el desarrollo
de la DMAE y que influyen en el resultado de los pacientes al tratamiento.
Esto permitira saber qu pacientes van a responder satisfactoriamente al tratamiento antes, incluso, de la inyeccin del frmaco. Conclusiones de gran significacin
clnica al permitir adaptar el tratamiento a la respuesta de
cada paciente mejorando as su eficacia teraputica.
En la actualidad tan slo existen en el mundo dos frmacos aprobados y con eficacia demostrada en ensayos clnicos en DMAE hmeda: ramibizumab, aprobado desde
hace 7 aos, y el recientemente comercializado aflibercept. La ventaja de este ltimo frente al primero es que se
inyecta cada dos meses en lugar de cada mes manteniendo la misma eficacia clnica, lo que reduce el nmero de
visitas al oftalmlogo y el nmero de inyecciones.
Amplia experiencia investigadora
El Instituto Oftalmolgico GmezUlla particip tambin previamente en el ensayo mundial que estudi la
eficacia de la molcula que llev al registro y posterior
comercializacin a nivel mundial de aflibercept, bajo el
nombre de Eylea.
Tanto el estudio Bioimage como su predecesor son un
ejemplo manifiesto de la importancia que tiene para esta
clnica la investigacin para poder atender a sus pacientes aplicando los ltimos avances en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades oculares.
El Instituto Oftalmolgico GmezUlla ha participado
en ms de 60 ensayos clnicos nacionales e internacionales y proyectos de investigacin contribuyendo al registro de nuevos frmacos y a los resultados teraputicos de
nuevas indicaciones de las enfermedades oculares

La DMAE puede presentarse de dos formas: seca o hmeda, siendo esta ltima la ms grave.
De ah que la muestra del estudio est formada por un total de 194 pacientes que presentan DMAE hmeda, que
sern tratados con aflibercept cada 8 semanas durante un
ao, tras suministrarles durante tres meses una dosis de
carga mensual.
14

Informacin
Laura Enrquez
Instituto Oftalmolgico Gmez-Ulla
info@rpgalicia.es
N 23, Ao 2014

Envejecimiento y calidad de vida

Cumplir 100 o 120 aos de vida ser un hecho comn en
un futuro prximo. Los avances de la ciencia permiten
hoy vivir ms e incluso prometen desarrollar tecnologa
gentica para prevenir las enfermedades.
Los productos farmacuticos de ltima generacin, los
antibiticos, la mejor calidad de la nutricin y los avances en las medidas de salud pblica permiten que un individuo occidental, en condiciones de salud normales,
tenga hoy la expectativa de vivir casi 80 aos, en relacin
a los 40 o 50 que poda alcanzar a principios del siglo XX.

3) Cmo uno aborda el hacerse viejo?

El maestro en cello, Pablo Casals, que segua dando conciertos a los 90 aos de edad, dijo una vez: Retirarse es
prepararse a morir. Mantenerse activo, tanto fsica como
cognitivamente, es esencial para mejorar las probabilidades de que uno envejezca con gracia. Si una persona llega
a la edad de jubilacin normal, y ya no considera que su
trabajo sea gratificante, debe elegir otra carrera! Esto no
significa necesariamente que una persona deba encontrar otro trabajo en s (aunque esto puede ser una buena
Este hecho es uno de los temas que ms preocupan a los opcin para algunos).
cientficos del mundo entero, porque vivir muchos aos
sin calidad de vida puede convertirse en una tortura. La La nueva carrera puede consistir en una variedad de
forma en que se envejece est determinada por causas ge- actividades, como dedicar ms tiempo a tocar un instrunticas, ambientales y de la historia de cada organismo, mento musical (o aprender a tocar uno!); el aprendizaje
pero los seres humanos pueden actuar sobre su propio de una lengua extranjera (o repasar alguno que se inici
envejecimiento, protegindose de los factores de riesgo y antes, en la poca del colegio); ejercicio (vase ms arriadquiriendo hbitos desde la niez.
ba); y el trabajo voluntario (por ejemplo, un ingeniero
jubilado podra dar tutora a los estudiantes de secundaAcerca de este tema, nos habla el doctor Jay Van Gerpen, ria que tienen dificultades en matemticas). Cualesquiera
neurlogo, investigador y profesor asistente de neurolo- que sean las actividades, no deben incluir el ver televiga de la Clnica Mayo de Jacksonville, Florida.
sin. Se ha demostrado, en varios estudios, que esta ltima actividad se correlaciona directamente con el deterioro cognitivo. As, mientras que la mayora de la gente
1) Doctor, qu pasa con las personas que alcanzan quiere ver un programa de vez en cuando, por ejemplo,
edades muy avanzadas? Va la salud fsica siempre un partido de ftbol, se debe considerar el hecho de que,
acompaada de la capacidad mental?
casi siempre, hay una manera ms satisfactoria para pasar el tiempo que echarse frente a la caja tonta.
A medida que las personas envejecen, se produce un de- 4) Hay consideraciones en la medicina que sopesan la
terioro general de la funcin del tejido, por ejemplo, pro- longevidad como no solo seguir con vida, sino como
blemas de vista y audicin, artritis, as como tambin una una cuestin de salud, de calidad de vida?
disminucin de la masa muscular, conocida como sarcopenia. El deterioro de la cognicin tambin es tpico, pero El concepto de calidad de vida es complicado, ya que
no es necesariamente envejecimiento normal. Con este l- significa diferentes cosas para diferentes personas, inclutimo, los cambios cognitivos de una persona, por ejemplo, yendo a los mdicos. Mientras que algunos pueden optar
la prdida de memoria a corto plazo, deberan producirse por hacer todo lo mdicamente posible para mantener
muy gradualmente, a lo largo de muchos aos.
a la persona con vida, como ponerlo en un ventilador
mecnico, a pesar de tener la enfermedad de Alzheimer,
por ejemplo, otros (incluyendo a este mdico) han dado
2) Favorece el bienestar fsico a la cognicin en su instrucciones a su familia para no mantenerlos con vida
conjunto?
en caso de ser cognitivamente incapacitado y requerir soporte vital, como un ventilador, un tubo de alimentacin,
Hoy en da, la evidencia es abrumadora en cuanto a que etc. Lo vital para un individuo es cumplir sus deseos
la condicin fsica est directamente relacionada con la acerca de el fin de la vida, temas inequvocamente clapreservacin cognitiva. Especficamente, dado que el ros para su familia y para el mdico de atencin primaria.
caminar emplea todos los niveles del sistema nervioso,
desde el cerebro hasta el msculo, coordinado en una 5) Hay estadsticas que muestren cunto pueden vivariedad de formas complejas, la ambulacin es una vir las personas mayores?
forma muy eficiente para beneficiar la cognicin. As,
mientras que muchas formas de ejercicio son recomen- Actualmente, 120 aos parece ser la vida til mxima que
dables para la salud general, el mayor beneficio viene un individuo tericamente puede alcanzar
de caminar. Las pautas actuales indican que cada adulto
camine 10.000 pasos al da para la preservacin mxiInformacin
ma de su cerebro. No es necesario hacerlo de una sola
vez. Por lo tanto, es necesario que cada uno de nosotros
Clnica Mayo
utilice un podmetro, para verificar cuntos pasos geJacksonville, Florida, USA
neralmente damos en 24 horas y esforzarse por alcanzar
intl.mcj@mayo.edu
el objetivo de 10.000 pasos.
N 23, Ao 2014

15