ISBN: PPI201402DC4571

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Edicin nmero 24 / Ao 2014

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Trastornos musculoesquelticos
TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS
(TME)

Lumbalgias (3.9%)
Cervicalgias (2.3%)

Los trastornos musculoesquelticos son alteraciones

de msculos, tendones, nervios o articulaciones que
pueden ocurrir en cualquier zona del cuerpo, aunque
las ms comunes son las que afectan al cuello, espalda y
extremidades superiores e inferiores. Constituyen una
de las enfermedades de origen laboral ms comunes
del mundo, que afecta a millones de trabajadores de
todos los sectores laborales (85.2%).

Lesiones mltiples de tronco (9.3%)

Segn las estadsticas publicadas por el INPSASEL en

el ao 2012, los trastornos musculoesquelticos se han
convertido en el principal problema de salud entre los
trabajadores venezolanos, representa el 69,7 % dividido
de la siguiente forma:

Dolor de espalda

N 24, Ao 2014

MsSs (42.1%)
MsIs (27.6%)
LESIONES MUSCULOESQUELTICAS
Dolor cervical
Dolor en brazos o piernas
Dolor en manos o pies
Sensacin de cansancio

POSIBLES CAUSAS DEL DOLOR DEL ESPALDA

Postural
Traumtica

su alto perfil de seguridad y eficacia. El Tiocolchicsido

es un agonista selectivo de receptores GABA a nivel
medular, lo cual induce relajacin musculoesqueltica y
produce un efecto analgsico.

Degenerativa
DEFINICIN DE POSTURA
La postura es la relacin de las posiciones de todas
las articulaciones del cuerpo y su correlacin entre
la situacin de las extremidades con respecto al
tronco y viceversa.

AVANCES SOBRE TIOCOLCHICSIDO EN LA

CONTRACTURA MUSCULAR
La eficacia y seguridad del Tiocolchicsido ha sido
evaluada en numerosos ensayos clnicos controlados
en pacientes con contracturas musculares de
origen diverso que cursan con dolor de intensidad
moderada a severa.

Los resultados de estudios realizados coinciden en

sealar que el uso de Tiocolchicsido constituye un
tratamiento efectivo y de adecuada tolerabilidad
La evaluacin meticulosa del paciente debe incluir que conduce a un notable y rpido alivio de la
una historia clnica completa, deben tomarse en sintomatologa, as como a una pronta y satisfactoria
cuenta edad, sexo, talla y peso. Una buena anamnesis recuperacin funcional.
definir si hay dolor, dnde se ubica, cundo apareci,
si es de intensidad leve o moderada, si se exacerba Los estudios comprendieron en su mayora diseos
con algn movimiento o posicin, si aparece de da aleatorizados, doble-ciego, comparativos con placebo
o de noche. Tambin es importante que el paciente y, en algunos casos, contra otros frmacos de uso
describa su dolor.
habitual en tales situaciones.
MTODOS DE DIAGNSTICO DE TME

Se debe intentar establecer la etiologa del dolor para La mayora de los trabajos estuvieron orientados a
poder llegar a un diagnstico acertado y de all recurrir determinar la eficacia y seguridad del Tiocolchicsido
al tratamiento ms acorde.
y se han realizado con la dosis de 8 mg por va oral
cada 12 horas por perodos de 5 a 7 das.
Cuando se trata definitivamente de dolor muscular
causado por contracturas musculoesquelticas
producto de posturas inadecuadas podemos contar
ESTUDIOS
con los tratamientos que se describen a continuacin.
Marcel y colaboradores
TRATAMIENTOS
Reposo laboral, si el dolor incapacita y limita
funcionalmente al paciente.
Medicina Fsica y Rehabilitacin (MFR), iniciar un
programa para relajar la musculatura, entrenar al
paciente en higiene postural, reeducar las estructuras
musculoesquelticas y fortalecer la musculatura.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Entre las alternativas farmacolgicas podemos contar
ahora con el tan conocido Tiocolchicsido, relajante
muscular de accin central no sedante, derivado
semisinttico de la colchicina, que ha ido demostrando
2

Desarrollaron un estudio multicntrico, aleatorizado,

doble-ciego y placebo-controlado en el que evaluaron
los efectos del Tiocolchicsido (8mg BID por 5 das)
establecieron como indicadores de eficacia la opinin
global de los sujetos, la intensidad del dolor, la
rigidez vertebral, la necesidad de analgesia de rescate
y la velocidad de recuperacin de los pacientes para
regresar a sus actividades de rutina diaria.
Los resultados demostraron una clara y significativa
superioridad del Tiocolchicsido frente al placebo en
todos los parmetros preestablecidos, la cual comenz
a evidenciarse a partir del segundo da del tratamiento.

N 24, Ao 2014

Tzn y colaboradores

Ketenci y colaboradores
Evaluaron la eficacia de un tratamiento por 5 das
con Tiocolchicsido en pacientes hospitalizados con Evaluaron mediante un estudio aleatorizado, doblelumbalgia aguda de intensidad severa asociada a ciego y comparativo con Tizanidina y placebo la eficacia
espasmo muscular.
del Tiocolchicsido en pacientes con lumbalgia aguda
y sus efectos sobre el rendimiento psicomotor.
Los resultados obtenidos demostraron 76.8%
favorable al Tiocolchicsido, as como una muy buena Las pruebas psicomtricas y los registros obtenidos
tolerabilidad de los pacientes expresada en la total por escala analgica visual (EVA) demostraron una
ausencia de abandonos del tratamiento por efectos diferencia estadsticamente significativa a favor del
secundarios, cuya incidencia fue igual a la observada Tiocolchicsido en el rendimiento psicomotor de los
en el grupo con placebo.
pacientes, el cual se vio notablemente reducido en el
grupo tratado con Tizanidina.

DOSIS MXIMA

Sonnawalla y Joshi
Realizaron un estudio orientado a comparar aleatoriamente la eficacia y seguridad del Tiocolchicsido y la
Tizanidina por 7 das en pacientes igualmente con dolor lumbar asociado a espasmo muscular.

La experiencia clnica con Tiocolchicsido revela que para el manejo

de contracturas musculares dolorosas 8mg por va oral BID(16mg/da),
por lo general, resultan suficientes
para lograr el efecto teraputico deseado, sin necesidad de incrementos
o dosis adicionales.
La evidencia acumulada refiere la dosis
de 16 mg diarios como efectiva y bien
tolerada por la mayora de los pacientes.

CONCLUSIONES
Frente a las opciones teraputicas disponibles, para
pacientes que se encuentran cumpliendo con sus
funciones laborales, contar con un relajante muscular
que no comprometa la capacidad de reaccin, los
reflejos y el estado de alerta podra resultar ventajoso.
Pacientes con limitaciones motrices, producto de
N 24, Ao 2014

trastornos musculoesquelticos, quienes requieren 7. Tzn F, Unalan H, Oner N, Ozgzel H, Kirazli

la plenitud de sus funciones mentales durante el
Y, Iaasiolu A, Kuran B, Tzn S and Baar G.
tratamiento, Tiocolchicsido contribuye a disminuir
Multicenter, randomized, double-blinded, placeboel ausentismo laboral.
controlled trial of thiocolchicoside in acute low
back pain. Joint Bone Spine 2003;70(5):356La investigacin clnica ha identificado para el
361 Department of Physical Medicine and
mismo una importante actividad relajante de la
Rehabilitation, Cerrahpaa Medical Faculty,
musculatura esqueltica, a la par de un significativo
Istanbul University, Istanbul, Turkey
efecto analgsico y antiinflamatorio
Bibliografa

8. Soonawalla DF
and Joshi N. Efficacy of
thiocolchicoside in Indian patients suffering from
low back pain associated with muscle spasm.

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muscle spasm. Soonawalla DF, Joshi N. Efficacy of
Thiocolchicoside in Indian patients suffering from
painful muscle spam. J Indian Med Assoc. 2008.106
2. Direccin de Epidemiologa e Investigacin
INPSASEL 2012
3. Ketenci A, Ozcan E and Karamursel S. Assessment
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thiocolchicoside and tizanidine in patients with
acute low back pain. nt J Clin Pract 2005.
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Inde, Publicaciones. 2011
5. Presse Med. 1990 Jun 16;19(24):1133-6. [Evaluation
of thiocolchicoside as monotherapy in low back
pain. Results of a randomized study versus placebo].
6. Marcel C, Rezvani Y, Revel M. Clinique de
Rhumatologie, Hpital Cochin, Paris.

Autora
Erika Bustillos Troccoli
Licenciada en medicina fsica y rehabilitacin
Especialista en salud ocupacional
fisiosalud@gmail.com

N 24, Ao 2014

Psicoterapia Conductual en nios

estrategia teraputica de primer orden

Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por

una evaluacin detallada de las respuestas problemticas y
de las situaciones ambientales que pueden suscitar y mantener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios
en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y
la evaluacin continuada de la eficacia de la intervencin.
Los mtodos conductuales pueden utilizarse para tratar
sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboracin con el mdico general o con
cualquier otro especialista mdico que se requiera. Los
nios y adolescentes son tan sensibles como los adultos
a la idea de que sus sntomas no son reales, por lo que
hay que explicar con sumo cuidado la interaccin de los
procesos psicolgicos con los sntomas fsicos y desarrollar una alianza de trabajo.

Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia

conductual, por ejemplo, Eysenck (1979), defini la terapia
conductual como: El intento para alterar la conducta y las
emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo
con las leyes de la moderna teora del aprendizaje.
Yates (1979), ofrece su definicin al respecto: El intento por
utilizar sistemticamente el cuerpo de conocimientos empricos y tericos surgidos de aplicar el mtodo experimental
a la psicologa y disciplinas afines (fisiologa y neurofisiologa), para con ello explicar la gnesis y el mantenimiento
de patrones de conductas anormales. Adems aplicar esos
conocimientos al tratamiento o la prevencin de esas anormalidades mediante estudios experimentales controlados
de caso nico, tanto de modo descriptivo como de remedio.

Kazdin (1983) considera que: Esta rea, conocida como

Palabras clave: mtodos conductuales, sntomas somti- modificacin de conducta o terapia de conducta, consiste
cos, nios y adolescentes.
en la utilizacin de los datos experimentales obtenidos
a partir de la investigacin psicolgica con el propsito
de modificar la conducta. El termino modificacin de
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reco- conducta tal y como se emplea en su sentido tcnico, se
nocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psi- refiere a un enfoque metodolgico orientado al desarroclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, llo, aplicacin y evaluacin de tcnicas de cambio de conEE.UU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de ductas derivadas de la investigacin psicolgica.
recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y
terapia. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Ameri- Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a decana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practi- sarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eycada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el senck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
inicio de las polmicas entre ambas profesiones Los psic- psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento,
logos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al incluso inferior.
psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos)
y los presentan como alternativas ms cientficas a este. Carl Skinner desarrolla su paradigma de condicionamienRoger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como to operante y en su obra Ciencia y conducta humauna alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso na(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto
de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de del condicionamiento operante substituyendo los mecalas sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.). Desde nismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje.
el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia
de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone Wolpe a partir de su obra Psicoterapia por inhibicin
que los trastornos mentales sin base orgnica son trastornos reciproca(1958) demuestra como la terapia conductista
aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,
por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a pro- sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
cedimientos de re aprendizaje.
costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los
psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en
Los enfoques conductuales se caracterizan por una eva- esta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
luacin detallada de las respuestas problemticas y de las
situaciones ambientales que pueden suscitarlas y mantener El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos
las, el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa,
entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evalua- y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos).
cin continuada de la eficacia de la intervencin.
En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado
Desde un planteamiento operante se identifican las contin- por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, recogencias ambientales positivas y negativas que aumentan y nociendo su efectividad potencial en muchos casos, una
disminuyen la frecuencia de las conductas y, a continuacin, imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de
se modifican con el fin de disminuir las conductas problema los aspectos mas subjetivos.
y de aumentar las conductas adaptativas.
N 24, Ao 2014

Como elementos esenciales del enfoque conductual se citan:

La consideracin de que las leyes que rigen el aprendizaje son aplicables tanto para la comprensin y
explicacin de las conductas normales como las
anormales (o desviadas); es decir, las conductas desadaptativas se adquieren mediante las mismas leyes
del aprendizaje que rigen para la conducta normal.

Economa de fichas: Se aplican los principios del reforzamiento positivo y del moldeamiento, el sujeto recibe
reforzadores como fichas, puntos estampillas, etc., que
despus pueden cambiar por otros estmulos. Control de
estmulos: Cuando siempre que se presenta determinado estimulo, al mismo sigue la presencia de determinado
comportamiento, decimos entonces que ese comportamiento esta bajo el control de ese estimulo.

Las tcnicas teraputicas se deben basar en los hallaz- Tcnicas aversivas: Estmulos de carcter negativo que
gos empricos y los fundamentos tericos de la psico- son aplicados ante determinados comportamientos. Se
loga experimental.
diferencia del castigo en que el sujeto puede evitar o escapar de la situacin aversiva, si emite determinados com La terapia se dirige hacia la modificacin de las con- portamientos cosa que no sucede con el castigo.
ductas desadaptativas que son especficas y manifiestas. Tambin se tratan las cogniciones y las emocio- Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto se aplines que acompaan a la conducta manifiesta, pero en ca sus propios reforzamientos y castigos para controlar
una forma ms concreta y directa.
sus comportamientos. Tambin pueden estar presentes
algunas estrategias de tipo cognitivo.
El acento principal se pone en los problemas actuales
del paciente.
Desensibilizacin sistemtica: Procedimiento desarrollado por J. Wolpe para el tratamiento las fobias, temores
Se plantea como indispensable la evaluacin de los y ansiedades. Se basa en el contracondicionamiento o inresultados del tratamiento.
hibicin reciproca.
No reduce la necesidad de que los terapeutas conduc- La determinacin de las metas u objetivos teraputicos
tuales sean personas que se interesen por mantener ocupa un lugar de importancia central en la terapia conuna adecuada relacin paciente- terapeuta.
ductual. El paciente en conjunto con el terapeuta, determina los objetivos teraputicos especficos sobre los
Los terapeutas conductuales establecen una relacin es- cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psicotrecha entre el diagnostico, la evaluacin y el tratamiento; teraputico. La meta u objetivo general de la terapia consiendo los dos elementos primeros la base sobre la cual se ductual es el de crear nuevas condiciones para el aprendilleva a cabo el tratamiento.
zaje. Una vez que se ha realizado el anlisis funcional de
los comportamientos problemas, se realiza la seleccin
de las metas u objetivos teraputicos y se detalla el plan
Estrategias Teraputicas
o programa a partir del cual se van a tratar de alcanzar los mismos. El diseo del plan teraputico es algo
En sus intervenciones los terapeutas conductuales se va- flexible que se puede ir ajustando en la medida que se
len de toda una serie de principios de aprendizaje y de obtiene informacin.
otras estrategias mas estructuradas:
El establecimiento de metas u objetivos teraputicos sirPrincipio del reforzamiento positivo: El reforzamiento ve a tres propsitos principales:
aplicado contingentemente a un comportamiento determinado, aumenta la probabilidad de ocurrencia del mismo.
Brindar una direccin al proceso teraputico.
Principio del reforzamiento negativo: Se define como Poseer una base para la seleccin y empleo de las esaquel estimulo que una vez que se elimina aumenta la
trategias teraputicas, particulares que sern empleaprobabilidad de ocurrencia de una conducta (que estaba
das en la intervencin.
siendo inhibida).
Brindar ciertos parmetros sobre los cuales comparar
Moldeamiento: Consiste en la aplicacin de manera sey evaluar los resultados.
lectiva y planificada del principio del reforzamiento positivo, esto es, se comienza estimulando aquellas conduc- En resumen, la estrategia teraputica se desarrolla segn
tas que guardan cierta relacin con la conducta deseada, los siguientes pasos:
hasta que solamente se refuerza la presencia de la conducta en cuestin.
1. Anlisis funcional.
Modelamiento: Sigue el principio del aprendizaje vicario plan- 2. Determinacin de objetivos y metas teraputicas.
teado por Bandura (imitacin). El sujeto es confrontado con 3. Ejecucin del plan de tratamiento.
determinado modelo que exhibe el comportamiento que se de- 4. Evaluacin de los resultados.
sea que el adquiera. La participacin del sujeto que aprende se 5. Culminacin de la terapia y plan de seguimiento.
realiza como observador o como participante activo.
6

N 24, Ao 2014

El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y directivo en el tratamiento, funciona tpicamente como un
maestro, experto en el diagnstico y tratamiento de conductas desajustadas.

maduracin, la estrategia ms til consiste en reducir al

mximo los sntomas secundarios, evitando que los padres castiguen o ridiculicen al nio. Se puede ensear a
los nios de ms edad a que cambien ellos mismos las sbanas para reducir las reacciones negativas de los padres.
En algunos nios ms motivados puede resultar de utiliIndicaciones y eficacia
dad un control simple y un procedimiento de recompensas que incluya una cartulina con estrellas que podrn
La terapia de conducta es, con diferencia, el tratamiento psi- canjearse por recompensas.
quitrico para nios que se ha evaluado con mayor detalle.
Para que los programas sean lo ms eficaces posible se re- Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enuquiere la cooperacin de la familia y la escuela, centrarse en resis nocturna son el dispositivo de alarma y la educacin
conductas especficas y asegurarse de que las contingencias en cama seca. La alarma es un tratamiento por condisiguen a las conductas de forma rpida y coherente.
cionamiento que consigue que ms de dos terceras partes
de los nios dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982).
La terapia de conducta es el tratamiento ms eficaz para La tasa de xito puede incrementarse y disminuir las relas fobias simples, la enuresis y la encopresis, as como cadas si se aaden contingencias a las noches secas y
para las conductas de desobediencia que se observan en mojadas, retirndolas gradualmente una vez se ha conel trastorno negativista desafiante y en el trastorno diso- seguido el control de los esfnteres (Kaplan y cols., 1989).
cial. En los nios con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, la modificacin de conducta puede La educacin en cama seca (Azrin y cols., 1974) es un
mejorar tanto el rendimiento acadmico como el com- programa conductual igualmente eficaz, aunque ms
portamiento, si se tratan especficamente. Se requieren engorroso, que incluye la prctica positiva, la respuesta
componentes de castigo (tiempo muerto y coste de res- contingente y el dispositivo de alarma en combinacin.
puesta)y de recompensa.
Existe un manual para los padres acerca de esta modaliLa modificacin de conducta es ms eficaz que el trata- dad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974): Lecturas para
miento farmacolgico para mejorar las interacciones de padres Enuresis.
los pacientes con sus compaeros, pero primero tienen
que ensearse esas habilidades. Muchos menores requie- Los nios con enuresis secundaria (que al principio
ren programas slidos, intensivos y prolongados (desde no mojaban la cama) y los que presentan otros problemeses a aos). Una amplia gama de problemas infantiles, mas psiquitricos son ms difciles de tratar. Pueden
como tics motores o vocales, tricotilomana y ciertas al- ser necesarias otras intervenciones antes de que estn
teraciones del sueo, pueden tratarse con modificacin motivados para participar o para que respondan a las
de conducta, tanto sola como en combinacin con far- tcnicas conductuales.
macoterapia.
Encopresis: El tratamiento de la encopresis es ms comEl punto ms dbil de la terapia conductual es la imposi- plejo, porque suele ser resultado de un estreimiento
bilidad de mantener la mayor parte de las mejoras duran- crnico con retencin de heces, que provoca problemas
te un tiempo prolongado y la falta de generalizacin de fisiolgicos que requieren tratamiento mdico. Adems,
los cambios a situaciones diferentes de las practicadas. La los nios con encopresis presentan ms trastornos psigeneralizacin y el mantenimiento pueden optimizarse quitricos asociados que los nios con enuresis.
llevando a cabo prcticas en los mbitos en que se desea
cambiar la conducta, en mltiples momentos y lugares, El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse
facilitando el paso a reforzadores del entorno natural y en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicolretirando gradualmente el reforzamiento con un progra- gico (Levine, 1982). Dado que la encopresis suele provocar
ma intermitente (Stokes y Baer, 1977).
retenciones graves y escapes, en ocasiones es necesaria la
limpieza inicial del intestino. Este rgimen va seguido de
un programa de reentrenamiento del intestino utilizando
Tratamiento conductual de sntomas especficos
aceite mineral por va oral, una dieta rica en fibras, ingestin de lquidos y un supositorio laxante suave.
Cuando se ha evaluado la presencia de trastornos psiquitricos y la posibilidad de abusos sexuales, y se ha El programa conductual se centra en el desarrollo de una
completado el historial mdico, la exploracin fsica y rutina para ir al lavabo de forma regular con un horario
cualquier otra prueba de laboratorio necesaria para des- pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan
cartar un trastorno mdico, el tratamiento de eleccin progresivamente a la defecacin adecuada en el lavabo.
para la enuresis o la encopresis es el conductual.
Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa interior seguidas de una respuesta positiva o negativa conEnuresis: En nios pequeos, en especial los que se tingente. Est contraindicada la administracin de eneorinan slo por la noche, en la mayora de los casos la mas por parte de los padres, ya que no slo no mejoran la
enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso funcin intestinal, sino que pueden perjudicar la relacin
madurativo. Mientras se espera que el nio consiga esa paterno filial.
N 24, Ao 2014

Trastornos de ansiedad: La desensibilizacin, in vivo o

imaginado, es el tratamiento de eleccin para las fobias
simples, a menudo apoyada por tcnicas de modelado.
Los principios y las tcnicas son esencialmente los mismos
que los aplicados a los adultos, con modificaciones segn
el nivel de desarrollo. La desensibilizacin in vivo, a menudo combinada con tcnicas de administracin de contingencias y orientaciones a los padres, puede ser eficaz en el
tratamiento de la evitacin de la escuela (fobia escolar)
debida a un trastorno de ansiedad por separacin.
Los mtodos conductuales que utilizan la exposicin y la
prevencin de respuesta parecen eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo en nios y adolescentes. March y cols. (1994) han elaborado un protocolo de
tratamiento de tiempo limitado de exposicin y prevencin de respuesta que ha demostrado tener efecto teraputico en un ensayo abierto con nios y adolescentes
con trastorno obsesivo-compulsivo. Se estn llevando a
cabo ms estudios que valoran este mtodo.
Terapia cognitiva conductual
El Dr. Albert Ellis, inici hacia 1956, una nueva corriente psicoteraputica, conocida hoy como Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC). Seis aos ms tarde
(1962), el Dr. Aaron Beck desarroll la Terapia Cognitiva
(TC), como una nueva propuesta en psicoterapias, la cual
fue realmente muy eficaz en el tratamiento de depresiones y trastornos de ansiedad.
Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck, junto a diversos desarrollos, orientaciones y corrientes, como por
ejemplo, los modelos integrativos, conductuales, sociales, etc., conforman lo que actualmente se conoce en psicoterapia como Corriente Cognitivo Conductual.

o conceptualmente errneos y denominados distorsiones

cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la diferentes
emociones, conductas y modos de funcionamiento conductuales y que por lo tanto, la reestructuracin cognitiva por medio de intervenciones psicoeducativas, modificaciones emocionales, conceptuales y la puesta en
prctica de nuevas modalidades conductuales colaboran
en mejorar el estado de los pacientes.
Tcnicas conductuales
Los mtodos conductuales pueden utilizarse para tratar
sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboracin con el mdico general o con
cualquier otro especialista mdico que se requiera. Los
nios y adolescentes son tan sensibles como los adultos
a la idea de que sus sntomas no son reales, por lo que
hay que explicar con sumo cuidado la interaccin de los
procesos psicolgicos con los sntomas fsicos y desarrollar una alianza de trabajo.
Se han utilizado diversas tcnicas, en muchos casos
muy parecidas a las de los adultos, pero adaptadas al
nivel de desarrollo cognitivo o emocional de los nios o adolescentes. Es especialmente importante comprender los errores en las concepciones del nio sobre
su estado de enfermedad y su tratamiento. Estas creencias varan segn su etapa de desarrollo cognitivo y la
experiencia personal.

Hipnoterapia: Los nios son ms hipnotizables que los

adultos (Williams, 1979). Aunque la hipnosis se utiliza en
ocasiones para facilitar la introspeccin en la psicoterapia dinmica o con el fin de eliminar un sntoma o hbito
conductual, el uso ms comn en nios y adolescentes se
Que es la terapia cognitiva conductual?
da en el tratamiento de sntomas fsicos con componentes
psicolgicos o para ayudar al nio a afrontar el dolor o las
Ante una determinada situacin o estmulo, cada perso- nuseas asociados a un trastorno fsico o a su tratamiento.
na realiza una respuesta o reaccin, la cual est mediada
por el proceso de significacin o evaluacin, en base a los Tcnica de relajacin: Pueden aplicarse cuatro procediobjetivos, deseos y metas de cada uno. Dichos procesos mientos de relajacin a nios y adolescentes: relajacin
de significacin o evaluacin realizados, son en base a la muscular progresiva, respiracin con meditacin, tcniestructura cognitiva de cada uno, lo cual, generalmente, ca autgena (repeticin silenciosa de rdenes o afirmase denominan esquemas, y son el resultado tanto de pre- ciones) y tcnicas basadas en la imaginacin (Masek y
disposiciones genticas, junto a las experiencias vividas cols., 1984). La eleccin estar determinada por las capor cada persona, las cuales, aunque sea sin saberlo, ge- ractersticas del nio o el adolescente y las del trastorno
neran algn tipo de aprendizaje.
objeto del tratamiento.
Las tcnicas basadas en la imaginacin pueden ser parEn la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hiptesis de ticularmente adecuadas debido al inters que en la matrabajo se basan en que los patrones de pensamiento dis- yora de los nios despierta la fantasa. El aprendizaje en
torsionados o conceptualmente errneos (denominados relajacin se ha utilizado en el tratamiento de la migraa
distorsiones cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre infantil, la artritis reumatoide juvenil y la hemofilia. Eslas diferentes emociones, conductas y modos de funcio- tas tcnicas, tambin denominadas de autorregulacin
namiento conductuales.
cognitivo-conductual de la percepcin del dolor, pueden ofrecer buenos resultados no slo en la disminucin
La labor de la Psicoterapia Cognitiva, implicar entonces subjetiva de la experiencia del dolor y en la demanda de
la modificacin de dichas estructuras, junto a la de los analgsicos, sino tambin en la mejora del estado de
significados o evaluaciones, para de este modo, logar mo- nimo, la autoestima y el funcionamiento fsico y social
dificaciones tambin en las respuestas generadas. En la (Varni y cols., 1986). Se han utilizado tcnicas similares
Terapia Cognitivo Conductual, las hiptesis de trabajo se para el tratamiento del asma y de la fibrosis qustica en
basan en que los patrones de pensamiento distorsionados nios y adolescentes.
8

N 24, Ao 2014

Tratamiento conductual del dolor: El tratamiento conductual del dolor utiliza tcnicas de condicionamiento
operante en el tratamiento del dolor crnico. Por ejemplo, los antecedentes y las consecuencias de las cefaleas
se determinan mediante la observacin y el registro diario del dolor (si el nio es suficientemente mayor), y a
continuacin se trata de modificar aquellas situaciones y
acontecimientos que parecen precipitar o reforzar positivamente el dolor, trabajando con el paciente, los padres,
los profesores, el pediatra y otras personas significativas.
Se insiste en el funcionamiento normal, pese al dolor,
en lugar de hacerlo en las tcnicas de afrontamiento del
estrs (Masek y cols., 1984). Al reducirse el dolor y las
conductas relacionadas con el dolor, los pacientes experimentan mayor sentido de control y dominio, y aumento
de las actividades positivas adecuadas a la edad (Varni y
cols., 1986).
Aplicacin de la psicoterapia cognitiva conductual

Psicoterapia conductual. [Monografa en Internet].

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Diversas investigaciones han demostrado resultados Gonzlez de Rivera, J. L., Rodrguez- Abuin, M.
eficaces sobre diversos trastornos y problemticas, enPsicoterapia autgena y Psicoterapia cognitivocontre ellos: adicciones, ansiedad social, ataques de pnico,
ductual.Psiquis 1998; 19(7): 259-264.
depresin, crisis de pnico, conflictos de relacin, colon
irritable, estrs, disfunciones sexuales, dolor, hiperten- Psicoterapia cognitivo-conductual. [Monografa en Insin, ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de
ternet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible en:
Ansiedad: fobias, ataque de pnico, TOC, fobia social,
http://psicologia.laguia2000.com/psicologia-cognitiva/
Trastornos de Angustia, Trastornos del Estado de niterapia-cognitivo- conductual.
mo, Trastornos Psicosomtico.
En conclusin los mtodos conductuales pueden utilizarse como til herramienta para tratar sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboracin con el mdico general o con cualquier otro
especialista mdico que se requiera, teniendo en cuanta
que los nios y adolescentes son tan sensibles como los
adultos, por lo que hay que explicar con sumo cuidado el
tipo de intervencin que se propone para as lograr una
mejor interaccin de los procesos psicolgicos
Bibliografa
VV. AA. Psicoterapia General. En: Modelo Conductual.
Pg. 82-87.
Kaplan Harold I., Sadock Benjamn J. Compendio de
Psiquiatra. En: Psicoterapias. Cap.26.2. Terapeutica de la
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ProfSanitarios/profesionales7c.htm#modelos_conductistas
Psicoterapia cognitivo-conductual. [Monografa en
Internet]. [Consultado 2012 Febrero 6]. Disponible
en:
http://www.cognitivoconductual.org/content.
php?a=32
N 24, Ao 2014

Autores
Ivn Castillo Ledo,
Hilda I. Ledo Gonzlez,
Antonio A. Ramos Barroso
Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 43
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkez@euskalnet.net

Reumatismo y Vejez

Enfermedad Degenerativa Articular. Cmo Prevenir Lesiones Mayores

El proceso de envejecimiento se acompaa de extensos cambios tisulares, designados generalmente como
degenerativos; y aunque los aspectos morfolgicos han
sido bien estudiados, poco se conoce todava sobre las
alteraciones bioqumicas que los acompaan.(1) Cambios en el cartlago articular fueron descritos hace bastante tiempo, en 1926, por Heine,(2) en estudios basados
en ms de mil autopsias humanas, encontrando que los
cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero
su edad de aparicin, su progresin, extensin y severidad varan grandemente.
Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestaciones dolorosas muy frecuentes, generalmente denominadas por ellos mismos o sus allegados como achaques
o reuma (reumatismo ), atribuyndolos a trastornos
propios de la edad (almanaque). Como dice el Dr. Ernesto Garca Mc Gregor(3): la menopausia y el sndrome del climaterio son otras denominaciones empleadas
para explicar los dolores generalizados de este grupo
etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatrica
o menopusica no es mencionado por los libros clsicos
y no existe como entidad en la clasificacin internacional de enfermedades.

el proceso de envejecimiento se acompaa de extensos

cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tratando de profundizar en la bioqumica de esos cambios,
se comenz a darle importancia al cido condroitn su1frico.(4) Se dijo entonces que la matriz interfibrilar e
intercelular estaba compuesta principalmente por sulfomucopolisacridos (galactosamina y glucosamina).
El cido condroitn sulfrico es mximo en tercera y
cuarta dcada de la vida, pero llega aproximadamente a
la mitad en el viejo.
Tambin se busc aclarar estos procesos correlacionando
los cambios patolgicos ocurridos en articulaciones, especialmente rodillas, en cadveres de ancianos y los cambios radiolgicos en las mismas.(5)

Pudieron observarse, segn trabajos de Chung, referidos

por R. Graharn en Geriatra y Gerontologa,(6, 7) cambios
caractersticos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hendiduras, fisuras de la matriz, aumento del depsito de
calcio en la unin lmina sea, erosiones, eburnaciones
y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios
sobre proteoglicanos del cartlago articular han determinando su estructura y los cambios que ocurren en la vejez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios
Creemos que es importante para los reumatlogos, geria- contribuirn a desarrollar nuevos mtodos para medir la
tras y mdicos en general, considerar y analizar la pato- degeneracin cartilaginosa.(8)
loga reumtica a la luz de los cambios que ocurren en el
ser humano con el acontecer de sus aos. En efecto, estas Es cierto que despus de los sesenta y cinco aos los
afecciones pueden cursar en nios y jvenes (artritis in- cambios degenerativos osteoartrticos son casi universafantil o juvenil), en adultos la mayora de ellas y despus les, pero no necesariamente sintomticos ni localmente
de los sesenta aos, cuando se presentan bajo diferentes y menos generales.(9) Pero, a medida que avanza la edad,
formas. As encontramos en los viejos formas evolutivas cada vez mayor nmero de viejos se van haciendo sintode afecciones reumticas iniciadas aos antes, como sue- mticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos
le ocurrir con la artritis reumatoidea: tambin se pueden que les produce limitaciones e incapacidad sino son mapresentar formas clnicas de inicio tardo, como ocurre nejados adecuadamente.
con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfermedades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden pre- Cuando aparecen los cambios en la vejez en forma de ossentarse algunas enfermedades reumticas que se inician teoartritis primaria, estos son obligatorios en las manos y
ms frecuentemente en la vejez, como la enfermedad los ndulos de Heberden son caractersticos.(10)
degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta
edad, como la polimialgia reumtica.
Como resultado del Estudio Framingham sobre osteoartritis en rodilla, el cual contiene observaciones
Nos referimos en forma general a las principales afec- epidemiolgicas por ms de treinta y cinco aos, se
ciones reumticas que en la prctica diaria encontra- concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su
mos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los prevalencia con la edad y es mayor en mujeres que
puntos de vista patolgico y etiolgico, as como a su en hombres.(11) Adems, son conocidos otros estudios
manejo teraputico.
epidemiolgicos sobre prevalencia de osteoartritis en
la poblacin genera,(12) y tambin la prevalencia de osteoartritis primaria en relacin con edad y sexo,(13) los
1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoar- cuales concluyen en el mismo sentido.
tritis, Osteoartrosis, Artrosis
Empero, an existen aspectos no totalmente claros y especialmente se mantiene sin respuesta definitiva la cuEn las primeras definiciones conocidas de esta afeccin racin de osteoartritis, ni siquiera del alivio racional del
se deca que se presenta principalmente en personas vie- dolor que produce. El tratamiento ms aceptable lo conojas, llegando incluso a considerar la vejez como factor cemos desde hace diez aos, pero todava existen dudas
etiolgico de la misma y, en este sentido se afirmaba que sobre su efectiva aplicacin.
10

N 24, Ao 2014

5. Reumatismo Extra-Articular

Es quizs la forma ms frecuente de reumatismo en todas las edades, y an ms en la vejez, cuando la fragilidad
general hace al individuo ms sensible a cualquier movimiento corporal fuera de lo comn, a cualquier cambio
emotivo o ambiental, que con frecuencia producen molestia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, articular,
2.- Polimialgia Reumtica
sea o general. Esta condicin se puede expresar entonces como dolor en todo el cuerpo o en alguna parte del
Es una condicin que aparece en pacientes mayores de 50 cuerpo. Puede aparecer sin causa aparente y desaparecer
aos, pudiendo presentar dolor en la cintura escapular o sin tratamiento analgsico.
pelviana, rigidez matutina de ms de una hora de duracin, velocidad sedimentacin globular mayor de 50 mm
(W) y responde rpidamente a dosis bajas de esteroides 6. Artritis por Deposicin de Cristales
(5-10 mgs prednisona).
Estas condiciones pueden presentarse en la vejez. Entre
Su etiologa es desconocida y algunas formas que cursan ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el viejo gotoso
con sinovitis en muecas plantean el diagnstico diferen- primario mal controlado y ms frecuente la gota secuncial con Artritis Reumatoidea.(15)
daria como es la relacionada con diurticos. Al respecto
un estudio Framingham mostr que la mitad de nuevos
3.- Hiperostosis Esqueltica Idioptica Difusa
casos de gota en una poblacin se debi a diurticos, lo
(Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil cual resulta bastante si tenemos en cuenta que cerca del
anquilosante)
10% de personas mayores de 70 aos reciben este tipo de
medicacin.
Su manifestacin clnica principal es dolor de espalda,
especialmente dorsal; ms frecuente en hombres mayo- La Pseudogota o artropata por deposicin de cristales de
res de 50 aos, de etiologa desconocida y su diagnstico pirofosfato de calcio predomina en sexo femenino y aparees fundamentalmente radiolgico. Se diferencia de otras ce con frecuencia entre los 65-75 aos de edad.
espondiloartropatas por la aparicin de puentes seos
por lo menos entre cuatro vrtebras contiguas, espacios La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede
intervertebrales conservados, sacroilacas y articulacio- aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones
nes apofisarias indemnes.(16)
como en discos intervertebrales. Una forma descrita en
los ltimos aos es la artritis destructiva por cristales de
apatita observada en viejos mayores de 70 aos y ms en
4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez
mujeres, requiriendo a veces ciruga de reemplazo como
nico tratamiento efectivo.(20)
Es bien conocida esta afeccin y su evolucin, pudiendo sealarse los siguientes hechos de inters:
7. Dolores Postmenopusicos
a) la mayora de los pacientes reumatoideos actualmente
alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos
No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se
reumatoideos.
puede decir que en su mayora son asintomticos, o sea son
b) por lo anterior habr ms secuelas y deformidades
viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embargo, puede producirse sintomatologa dolorosa y aparecer una
a veces no dolorosas cenizas, pero sin dejar de
discapacidad, que segn la edad, 65 a 80 aos, se ubica del 15
producirse brotes de sinovitis incendios.
al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articue) la Artritis Reumatoidea tarda comienza despus
lar, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras
de los 50 aos y entre sus caractersticas se seala una
molestias denominadas reumatismo propio de la edad.
modificacin en la relacin con el sexo, observndose
(17)
ms pacientes hombres hasta alcanzar una relacin 1:1.
Se describe a los llamados viejos enfermos fisiolgicos que
d) el factor reumatoideo tiende a aumentar con la edad,
se quejan de reumatismo por procesos fisiolgicos determisiendo necesario entonces tener en consideracin los
nantes de sntomas msculo-esquelticos y que seran dettulos para ubicar su importancia diagnstica.(18)
bidos a cambios somticos menopusicos, envejecimiento
e) el diagnstico diferencial es importante hacerlo
del cartlago, osteoporosis senil, desviacin de la columna
con sndromes paraneoplsicos.
vertebral, cambios trficos, cambios neurolgicos, cambios
f) muy importantes son los aspectos inmunolgicos
hormonales, cambios emocionales evolutivos, dficit nutricional son causa aparente, falta de adaptacin, etc. Por otro
y el diagnstico diferencial con el Lupus Eritematoso
lado tambin se habla de viejos enfermos patolgicos que
Sistmico, cuya aparicin en la vejez se menciona con
(19)
son ancianos con patologa orgnica franca, a consecuencia
mayor frecuencia en los ltimos aos.
de los cambios fisiolgicos mencionados o por las diferentes
enfermedades mencionadas.
Tericamente hay razones optimistas para pensar que en el
futuro puedan lograrse formas de prevencin, de identificacin de la progresin de la enfermedad y de cmo interrumpir ese progreso antes de convertirse en un problema
clnico.(14) Ms adelante nos referiremos al manejo actual
del dolor reumtico en los ancianos.

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11

8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez

sencia de otras enfermedades as como la ingestin de

otras drogas, por ejemplo warfarina, o la existencia de
Son muchas las condiciones que pueden producir dolor lcera gastro-duodenal.(24)
localizado o difuso en el aparato locomotor, las cuales deben ser consideradas a la hora de plantearse un diagns- Esperamos se pueda conocer sobre la etiologa del envetico preciso, clave para un tratamiento eficaz. As pode- jecimiento y el mecanismo de accin de los AINEs, facmos mencionar las infecciones crnicas, hipotiroidismo, tores que permitirn el uso ms racional de estas drogas
mal de Parkinson, malignidad con clnica paraneoplsica en el tratamiento del viejo reumtico.
metastsica, mieloma mltiple, traumatismos seos o articulares, secuelas de ACV, etc. La injusticia y el abando- En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les
no social, por razones obvias, no puede olvidarse.
consider contraindicadas por sus efectos secundarios
e igualmente los inmunosupresores. Lleg a decirse que
eran menos efectivas y ms txicas que en otras edades.
Manejo Teraputico del Viejo Reumtico
Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicacin
de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre
En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los
larga duracin, debe ser tratado en forma integral y acu- diferentes factores presentes en esta edad. De modo que
diendo a todos los mtodos conocidos y que cumplan los antimalricos, las sales de oro, penicilamina, agentes
con aquel principio milenario de Primum non nocere inmunosupresores como el metotrexate, azatioprina y la
(ante todo no hacer dao). Deben cumplirse principios ciclofosfamida y sulfasalazina, si son escogidos cuidadopara una buena prescripcin geritrica como: establecer samente, previniendo sus efectos secundarios y controbuen diagnstico, detenida historia frmaco teraputica, lando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el
conocer los frmacos, adecuada posologa utilizando do- tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reusis inferiores a las usuales en adultos, rgimen terapu- mticas que respondan a sus efectos teraputicos.(25)
tico simplificado, revisin peridica de los planes y no
olvidar las iatrogenias medicamentosas.
Los corticosteroides son de indicacin obligatoria en algunas afecciones reumticas del viejo como la PolimialTienen su puesto en esta terapia los agentes antirreumti- gia reumtica o el lupus eritematoso sistmico en la vejez.
cos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas En otras condiciones su uso estar limitado a todos los
antirreumticas modificadoras de la enfermedad (DAME), factores, que en general, consideramos tambin en otras
la fisioterapia, terapias alternativas, ciruga correctiva o de edades, especialmente todo lo relacionado con su farmareemplazo, mtodos del futuro y como medida fundamen- codinamia y riesgos.
tal permanente apoyo psicolgico y social.

La ciruga reumtica ha logrado innegables xitos en los
Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflama- ltimos aos, tanto la correctiva como la de remplazo.
cin. Sin embargo, como son inhibidores potentes de Ojal todos los ancianos reumticos pudieran beneficiarla sntesis de prostaglandinas, probablemente tienen se de sus indicaciones.(26)
otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer
como influye la edad sobre la farmacodinamia de es- La medicina fsica y la rehabilitacin, como en otras edades,
tas drogas y as poder disminuir las complicaciones. En es fundamental para ayudar estos pacientes. Desde las meeste sentido la informacin es todava incompleta. Estas didas ms simples a las ms complejas, deben ser conocidas
reacciones adversas principalmente afectan el sistema y ofrecerse oportunamente a estos pacientes.
gastrointestinal, renal, drmico, pulmonar, hematolgico, sistema nervioso central, genitourinario, reacciones Los mtodos del futuro se refieren a algunos actualmente
sistmicas, entre otras.(22, 23)
en experimentacin y que estn en relacin con un mayor
conocimiento de la biologa del cartlago articular, los meEn el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuen- canismos bioqumicos y enzimticos del envejecimiento
cias del proceso normal de envejecimiento, como la dis- del cartlago y con la biologa molecular.
minucin acuosa corporal, el aumento de grasa corporal,
unin a las protenas disminuida, dficit de la funcin re- El apoyo psicosocial y mejorar la calidad de vida del anciano,
nal, trastornos de la funcin heptica y cambios en la ab- son fundamentales para curar o aliviar sus molestias
sorcin, metabolismo, distribucin y excrecin, as como reumticas. Corresponde al equipo multidisciplinario
las interacciones medicamentosas.
y al sistema socio-econmico de cada lugar, el logro
de estos objetivos. Pero, es sin lugar a dudas el mdico
Generalmente la escogencia de un AINE determinado tratante, quien deba conocer en primera instancia los
es emprica y de experiencia personal. No hay forma de diferentes aspectos de la vida de ese viejo reumtico, pues
predecir cul ser mejor ni estudios clnicos que deter- es as como se asegura que podr intervenir directamente
minen realmente un mejor efecto de alguno sobre los o buscar otros apoyos, que le permitan ayudarlo de
otros. Las combinaciones son controversiales. Debe in- verdad y en forma integral. En este sentido debemos
dividualizarse el tratamiento y es preferible comenzar evitar el sndrome de las cuatro paredes, propiciando
con dosis bajas y hacer los cambios a otras drogas si se una atencin priorizada, su integracin a la comunidad
considera necesario. Muy importante conocer la pre- (crculo de abuelos y otros), estimulando aptitudes y
12

N 24, Ao 2014

capacidades manuales e intelectuales, ejercicios para 11. Feison, D T.: The epidemiology of knee osteoarthritis; result from the Framingham Osteoartritis study-Sem. Armantener plena actividad fsica, dieta adecuada para
thr. and Rheum. 20-3(Supp.l) December 1990.
evitar obesidad o enflaquecimiento, atencin a su
(27)
12.
Laswrence J S. el Al ( 1966): DA prevalence in the populasexualidad y a sus sueos.
Una ptima relacin mdico-paciente y especialmente
la relacin mdico joven-paciente anciano, es esencial
para el manejo exitoso de cualquier enfermedad de la vejez, siendo indispensable cuando dichas enfermedades,
como las reumticas, producen dolor. Conocidos como
son los diferentes criterios que se manejan en esta relacin, solamente queremos insistir en uno que es fundamental: el respeto. Nos referimos al verdadero respeto
a mantener el mdico hacia su paciente anciano, quien
cuando est de cuerpo presente debe hacemos recordar,
y especialmente a los mdicos jvenes, aquella sentencia
bblica que dice: no pierdas el respeto al hombre en su
vejez, pues que de nosotros, jvenes, se harn los viejos.
Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a
la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos
y padres, para decir como JOS MART, que los ancianos, coronados de canas, como los montes, coronados de
nieve, resplandecen
Bibliografa
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U.S.C. Copenan, chapter XVI (OA), PP 385 (FOURTH
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Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
N 24, Ao 2014

Depsito legal:
pp200702DC3285

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25. O. Callaghan J. et Al: Disease-Modifying agents and immunosuppressive drug ion the elderly- Clinics in Rheumatic Diseases Vol. 12 No. 1 April 1986.
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27. Demllow L.. Al: Impact of Chronic Arthritis in the Elderly.
Clinics in Rheumatic Diseases. Vol. 12 No. 1 April 1986.

Autoras
Dr. Rafael Angel Barreto
Revista Archivos de Reumatologa VOL 2 N 2 /1991
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Telfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:

artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

13

Estudio mundial demuestra la precisin

de los anlisis genticos
Mdicos visualizan un futuro en el que los datos genmicos de los pacientes sean fuertemente utilizados para
conducir la atencin y cuidados de los enfermos. Pero
los expertos han cuestionado la exactitud y fiabilidad de
estos anlisis. Ahora, un estudio realizado por 150 investigadores, en 12 pases, revela una verdadera solidez
y concordancia en las tcnicas de secuenciacin de ARN
genmico y los laboratorios en todo su espectro, como
tambin en las formas de mejorar la poca variabilidad
que existe, para establecer un nuevo alto estndar.

al desarrollo de nuevos instrumentos de anlisis para la

interpretacin de los datos.
La Food and Drug Administration (FDA) financi la investigacin, dada su necesidad de comprender la exactitud
de tales datos, presentados en solicitudes de aprobacin de
nuevos frmacos, aplicaciones clnicas y procedimientos
de diagnstico genmico, dice el Dr. Thompson.

El propsito de este proyecto, conocido como Control de

Calidad de Secuencia (SEQC), fue definir rigurosamente
Los resultados del estudio fueron publicados en Na- el alcance y las fuentes de variacin en los datos de seture Biotechnology, en tres artculos de investiga- cuenciacin de ARN.
cin independientes.
Grupos de laboratorio en las tres principales institucioEstos resultados deberan ofrecer garanta a los pacien- nes secuenciaron las mismas dos muestras de ARN mltes, a los mdicos y a la sociedad de investigacin de que tiples veces.
la secuenciacin genmica es exacta, expresa E. Aubrey
Thompson, Ph.D., profesor de biologa del cncer en la Ms de 1 billn de nucletidos de la secuencia de datos
Clnica Mayo en Florida, una de las tres instituciones que fueron generados por cada sitio. Luego, los datos se anadirigi el estudio. El Dr. Thompson es coautor del estudio lizaron bajo la direccin de la FDA con la asistencia de
y miembro de la direccin del proyecto.
un gran grupo de acadmicos y estadsticos industriales. Los investigadores tambin examinaron las tecnoloEs muy probable que las decisiones sobre el cuidado del gas actuales y los principales mtodos bioqumicos de
paciente van a ser influidas por los datos genmicos de- 30 laboratorios de secuenciacin de ARN y de cientos
rivados de la secuenciacin de ambos, ARN y ADN, a de analistas. Los cientficos tambin encontraron que
partir de las muestras del paciente, y ahora conocemos el ARN puede ser certeramente extrado y analizado a
el grado en que estos anlisis, basados en la secuencia, partir de muestras genticas severamente degradadas,
pueden ser confiables en un determinado laboratorio o como de muestras de tejidos que han sido almacenados
de un laboratorio a otro, aclara el facultativo.
por muchos aos.
Eso significa que los resultados de la muestra de un
paciente, de la que es probable que se tomen las decisiones de gestin clnica, sern precisos en todo el mundo,
afirma el doctor.

Se determin que hay una concordancia muy fuerte

entre los datos generados por experimentados laboratorios de secuenciacin, plantea el especialista. Ahora
los estudios establecen la mejor prctica para todos los
laboratorios que se utilicen, por lo que los resultados son
La secuenciacin de ARN est siendo utilizada con mu- confiables y reproducibles en todos ellos
cha frecuencia para caracterizar una creciente variedad
de condiciones de todo tipo, desde defectos de nacimiento prenatales hasta trastornos de la tercera edad.
Informacin
Las otras instituciones que participan en el estudio son
el Instituto de Genmica de Beijing y la Escuela Mdica
Weill Cornell. Las tres instituciones tienen una amplia
experiencia en secuenciacin de ARN y han contribuido

14

Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

N 24, Ao 2014

Lupus eritematoso sistmico 1994

An en la naciente era de la biologa molecular y a pesar del avance enorme en el desarrollo de la inmunologa
como ciencia, la etiopatogenia del lupus eritematoso sistmico (LES) continua siendo un enigma. Los modelos
murinos representan una aproximacin muy til pero
parcial al problema humano y la heterogeneidad clnica
del cuadro complica an ms las posibilidades de definir
mecanismos causales especficos.

quier clula. Su presencia en este modelo murino de lupus

refuerza las evidencias del posible papel de los retrovirus
en la etiopatogenia de algunas enfermedades autoinmunes. En humanos se estima que los retrotransposones
representan un 5 % del ADN genmico normal. Otros
ejemplos del papel de estas secuencias retrovirales en enfermedad humana son las inserciones en el gen del factor
VIII en el cromosoma X responsable de un porcentaje de
los casos de hemofilia o en el gen de la distrofina causando
la distrofia muscular tipo Duchenne.

Sin embargo, es evidente que los ltimos cinco aos han

representado un avance importante en nuestro entendimiento del proceso continuo que va desde la ruptura de Los defectos en la apoptosis ocasionados por esta mulos finos mecanismos que controlan el reconocimiento tacin gentica, podran alterar los proceso de seleccin
de lo propio hasta el dao tisular multisistmico.
negativa intra y extra-tmica indispensables para la eliminacin de clonas potencialmente autorreactivas. Sin
En los momentos actuales podemos identificar y ubicar embargo, tanto en el LES murino como humano hay regenes de susceptibilidad con las nuevas tcnicas de oli- portes todava contradictorios respecto a la presencia de
gotipeaje usando la amplificacin de genes mediante la alteraciones en el proceso de apoptosis.
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR); estamos en
capacidad de investigar el origen de los autoanticuerpos La importancia que estos mecanismos podran tener
examinando el uso de genes de inmunoglobulina (lg) a en determinar autoinmunidad se ilustra con el modelo
nivel de lnea germinal o por el proceso de rearreglos de transgnico2 para el gen bc/2.3 Al contrario del receptor
sus regiones variables como supone una respuesta diri- fas, la protena codificada por el gen bc/2 inhibe el procegida por antgenos. Podemos tambin identificar los au- so de apoptosis, pudiendo as interferir con el proceso de
toantgenos que posiblemente estimulan la produccin tolerizacin del animal. El transgnico bc/2 muestra un
de estos auto anticuerpos Y entendemos mejor la cascada aumento en la sobrevida de los linfocitos D, hipergamde eventos bioqumicos subcelulares que llevan a la acti- maglobulinemia, altos ttulos de anticuerpos anti-ADN
vacin de las diversas clulas inmunocompetentes.
y manifestaciones autoinmunes sistmicas en cepas de
animales que por lo dems seran completamente norEs obvio que conocemos ms del proceso. La pregunta es males. Hay tambin reportes contradictorios respecto a
si ahora lo entendemos mejor. Con todas estas importan- la presencia de expresin aumentada del gen bc/2 en el
tes piezas del rompecabezas en la mano el reto es como LES humano, siendo ste un campo muy activo de invesorganizarlas en un modelo coherente, que de respuesta tigacin actua1mente (revisado en 4).
a muchas interrogantes, entre ellas la identificacin del
evento crtico inicial o la falla fundamental responsable de
CITOQUINAS Y LES
la ruptura de la tolerancia inmunolgica para un nmero
considerable de autoantgenos en el LES.
Una de las reas que ha despertado ms inters recientemente es la de si existen imbalances en la respuesta tipo
A continuacin pasaremos a comentar brevemente TH1 y TH2 en el LES. La respuesta TH1 se define por la
algunos de los avances ms recientes relevantes a la produccin de interleukina 2 (IL-2 e interferon (IFN-)
etiopatogenia del LES, haciendo nfasis en resultados por linfocitos cooperadores; la respuesta TH2 por la
publicados en los ltimos tres aos y en nuestros ms produccin de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10.
recientes experimentos.
En enfermedades infecciosas de expresin clnica polar
ALTERACIONES EN EL PROCESO
como la lepra, la tuberculosis y la leishmaniasis, la resDE TOLERANCIA INMUNOLGICA
puesta TH1 se asocia con enfermedad clnica e histolgicamente limitada, mientras que la respuesta TH2 se
Uno de los hallazgos ms relevantes es el defecto en la asocia con enfermedad enrgica diseminada.
expresin de la protena fas, molcula clave en el proceso fisiolgico de apotosis o muerte celular programada, La reaccin injerto contra husped crnica es un modelo
en el modelo murino MRL/lpr/lpr. Este hallazgo clnico de autoinmunidad. En la respuesta aguda hay un
explicara la linfoproliferacin anormal de linfocitos patrn de respuesta tipo TH1, con produccin aumenCD4-/CD8- observada en estos ratones. El defecto se tada de IL-2 e IN-. Por el contrario, la reaccin crnica
debe a la insercin del retrotransposn ETn en el se- muestra un patrn TH2 predominante con manifestagundo intrn del gen fas, alterando el empalme1 de los ciones clnicas similares a las observadas en el LES.5 El
exones del gen, con la consiguiente expresin defectuo- papel apaciguador de autoinmunidad de las citoquinas
sa de la protena.
tipo TH1 se evidencia en los reportes que muestran la
Un retrotransposn es una secuencia retroviral que se posibilidad ele transformar una reaccin injerto contra
transcribe en forma reversa en el ADN genmico de cual- husped aguda en una reaccin crnica, mediante la adN 24, Ao 2014

15

ministracin de anticuerpos monoclonales anti-IL-2 en cin 34 de la regin ms externa de la cadena DQA1 y de

animales experimentales (revisado en 6).
leucina en posicin 26 de la cadena DQB1.9
Adicionalmente, ciertos modelos murinos de lupus
muestran un fuerte patrn ele respuesta TH2. Por ejemplo, el ratn Palmerston-North desarrolla un aumento
en la produccin de IL-4 e IL-10, que coincidieron la
aparicin de manifestaciones autoinmunes. En el lupus
humano hay mayor transcripcin del RNA de IL-6 en
linfocitos circulantes. Se especula que un patrn de respuesta TH2 facilitara la aparicin de autoinmunidad,
por ser ms difcil tolerizar respuestas de linfocitos T
inducidas por IL-4, y porque las clulas T productoras
de IL-4, IL-5 e IL-10 se activan ms fcilmente an en
ausencia de seales coestimulatorias procedentes de las
clulas presentadoras de antgeno.6 Esto facilitara la
participacin de este tipo de clulas T en la perpetuacin de la respuesta autoinmune.

Los anticuerpos anticardiolipina presentes en 25 a 40%

de pacientes lpicos se asocian con la presencia del alelo DQB1*0301 (perteneciente a la especificidad DQw7).
Nosotros hemos encontrado una asociacin entre estos
anticuerpos y el genotipo 18/18 en la cadena lambda de
Ig, determinado mediante la tcnica de Southern blot. 10
Los anticuerpos anti-Sm se asocian a los alelos DQA1*0
102 y DQB1*0602 y los anticuerpos RNP a DQA1*0101
y a los haplotipos DR2 y DR4.

Es llamativo que la predisposicin a producir estos distintos autoanticuerpos resida predominantemente en la

regin HLA-DQ, ms que en la regin HLA-DR, a pesar de que esta regin se ha asociado a susceptibilidad
con la enfermedad en su conjunto. Es posible, que una
ORIGEN Y PAPEL PATOGNICO
concordancia de alelos en stas y tal vez otras regiones
DE LOS ANTICUERPOS ANTI-ADN
cercanas del complejo HLA, condicione la expresin de
manifestaciones clnicas propias de cada subconjunto
Estos autoanticuerpos se originan y perfeccionan en su afi- clnico. La configuracin de alelos en el HLA y otras
nidad y avidez mediante estimulacin antignica y no por regiones relevantes para la respuesta inmune determiexpansin policlonal de clonas de linfocitos B productoras nara el tipo de manifestacin serolgica y clnica prede Ig. A favor de este concepto est el hecho de que los an- dominante en el LES.
ticuerpos anti-ADN patognicos son predominantemente
de la clase IgG y muestran mltiples mutaciones somticas
ALTERACIONES EN LA FUNCIN
en las regiones hipervariables que son las responsables del
DE LINFOCITOS T
reconoci miento del antgeno. Este perfeccionamiento de
la capacidad de ligado de los autoanticuerpos necesita el Las tendencias ms recientes dan preponderancia a popapel regulador de los linfocitos T.
sibles alteraciones en el compartimiento de clulas T en
la patogenia del LES. As por ejemplo, el tratamiento de
Molecularmente se ha observado una fuerte representa- ratones lpicos con anti cuerpos monoclonales antilincin de los aminocidos de carga bsica arginina y lisina focitos CD4+ o el bloqueo de la interaccin IL-2 con sus
en la regin hipervariable CDR3 de estas Ig; substituciones receptores especficos mejora la sobrevida de estos anide los mismos hacen que los anticuerpos pierdan su reac- males. Adems, como se coment arriba la produccin
tividad contra el ADN. Hay una gran similitud molecular de los autoanticuerpos patognicos es dependiente de
en los anticuerpos anti-Sm y los anticuerpos anti-ADN, clulas T, que son las que dirigen el switch a isotipos fijaindicando que el estmulo antignico responsable d e s u dores de complemento y las hipermutaciones somticas
aparicin es probablemente el mismo.
en sus regiones variables para permitir mayor afinidad y
Los anticuerpos anti-ADN se unen a complejos de histonas avidez por antoantgenos.
y a ADN en el rin.7 Las histonas son protenas bsicas que
forman, junto a una doble vuelta de ADN (de = 200 bp), los No est claro cul es el status funcional de los linfocitos
nucleosomas. Un reporte reciente mostr niveles elevados T circulantes en el LES. La literatura previa est llena de
circulantes de nucleosomas en el plasma de pacientes con reportes de respuestas defectuosas a la estimulacin con
LES,8 indicando que dichos componentes nucleares podran lectinas de planta y de alteraciones en los patrones de
estimular la produccin de estos anticuerpos.
produccin de citoquinas. Nosotros reportamos recientemente que estas clulas tenan una respuesta normal
GENES Y AUTOANTICUERPOS EN LES
o aumentada al ser estimulados por la va CD3.11 Esta
respuesta requiere la presencia de clulas accesorias o la
El estudio de la relacin HLA y LES ha mostrado una co-estimulacin con steres del forbol, que son activadoasociacin ms fuerte con la produccin de determina- res de la protena quinasa C. Estos resultados han sido
dos autoanticuerpos que con la enfermedad misma. Por confirmados por otro grupo de investigadores.12 En esejemplo, la presencia de los anticuerpos anti-Ro est tudios ms recientes observamos que los linfocitos T de
fuertemente asociada a la presencia de los alelos DQA1 pacientes lpicos activados por la Va CD4+ responden
*0501 y DQB1*0201 (subtipos previamente designados ms vigorosamente a la IL-2.13
DQw2.1) y con los alelos DQA1*06 y DQB1*06 (previa- No se conoce cul pueda ser el mecanismo ntimo de esta
mente DQw6) en la regin HLA-DQ.
respuesta. Cada vez se entiende mejor la secuencia de seLa caracterstica molecular que comparten estos antge- ales subcelulares que van de la estimulacin de receptonos clase II del complejo principal de histocompatibili- res de membrana a la activacin de genes crticos para la
dad es la presencia del aminocido glutamina en posi- respuesta de linfocito T; es posible que algunos defectos
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N 24, Ao 2014

en la regulacin de estas seales puedan disminuir el umbral para respuesta autoinmunes auto perpetuadas, en situaciones en que los linfocitos T encuentren determinados autoantgenos. En la Figura 1 se muestra un esquema
simplificado del conjunto de seales bioqumicas que se
disparan luego del ligado del antgeno por el linfocito T.

del sistema enzimtico de la protena tirosina quinasa

(PTK). Nuestros resultados preliminares sugieren que
los linfocitos T de pacientes lpicos tienen una respuesta
alterada de PTK, como lo indica la fosforilizacin ms
dbil de protenas derivadas de clulas T activadas con el
anticuerpo monoclonal OKT3 (Figura 2).

Es posible concebir que una subversin en la cascada

fisiolgica subcelular, por seales anormales derivadas
del apagamiento de una quinasa normal o de la aparicin de una quinasa anormal codificada por una secuencia retroviral del tipo de retrotransposones arriba
mencionados, pueda romper el delicado balance entre
tolerancia y autoinmunidad.

Actualmente estamos examinando si ello pueda deberse a alteraciones en la cintica de la respuesta y viendo
como se correlaciona esta seal con la transcripcin de
genes de citoquinas relevantes par la activacin y proliferacin de linfocitos T
Referencias

Nosotros hemos comenzado a examinar una de las se- 1. Watanabe-Fukunaga R. Brannan CI, Copeland NG, et al.
Lymphoproliferation disorder in mice explained by defects in
ales intracelulares ms tempranas que ocurren luego de
antigen that mediates apoptosis. Nature 356:314-317, 1992
la activacin por la va CD3. Esta es la fosforilizacin de 2. fas
Wu J, Zhou T, He J, Mountz.ID. The fas gene mutation in Ipr
diversos substratos en residuos de tirosina por la accin
mice is due to insertion of a retroviral transposon. J Exp Med
HLA
AG
TCR

MEMBRANA

PIP2

DAG

PLC

CD3
Ca2+
Kinasa

PKC

IP3

PTK

PKC
Ca2+

NUCLEO
mRNA IL-2

FOSFOPROTEINA

PROTEINA

Figura 1. Seales de transmisin subcelular que ocurren en el linfocilo T luego del

ligado del antgeno. Slo se seala el efecto de transcripcin de una citoquina,
la IL-2. Para mayor claridad se omiten una serie de pasos intermediarios entre la
movilizacin de Ca2+ y la activacin de PKC y la transcripcin de citoquinas
a nivel nuclear.

178:442-451, 1993
3. Strasser A, Whittingham S, Vaux DL, et al. Enforced bc 12 expression in B -lymphoid cells prolongs antibody responses and
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origin, sequence, structure, and consequences of developing
anti-DNA antibodies. A human perspective. Arthritis Rheum
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antibodies bind to the glomerulus via two distinct mechanisms.
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Immunopathol 70:66-72, 1994.

Autores
Figura 2. Fosforilizacin de protenas en residuos de tirosina en linfocitos T
activados por la va CD3. Se aislaron linfocitos T mediante pasos sucesivos
en Ficoll-Hypaque, adherencia a columnas de nailon y gradientes discontinuos de Percoll. 2 x 106 clulas fueron estimuladas con el anticuerpo monoclonal OKT3, durante 3 minutos, en presencia del anticuerpo de cabra
anti-lg de ratn (para inducir "cross-linking " del complejo CD4+ Las protenas fosforiladas en tirosina, presentes en los lisados de estas clulas fueron
examinadas por la tcnica de Wesren blot. OKT3 0g carril 1, 0.01 g carril 2,
1g carril 3, 10g carril 4 y 100g carril 5. C = control sano, P = paciente con
LES. A la derecha muestran los pesos moleculares de las bandas de kDa.

N 24, Ao 2014

Dra. Ana M. Blasisi

Dr. Martn A. Rodrguez
Revista Archivos de Reumatologa VOL 5 N 2 /1994
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com
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