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ISBN: PPI201402DC4571

WWW.BOTICA.COM.VE
Edicin nmero 27 / Ao 2014

ISSN: 2443-4388
Distribucin por suscripcin

Fisiopatologa de la Migraa
A pesar de la idea generalizada de que la migraa es una
enfermedad de la vida moderna, la realidad es que es tan
antigua como el gnero humano. Nuestros ancestros pensaban que era una especie de castigo por ofender a los dioses o que ocurra cuando los seres humanos eran posedos
por espritus malignos, de all que los primeros tratamientos se enfocaron sacarlos, por lo que los primeros neurocirujanos incas trepanaban los crneos para liberarlos.

alcanzado se relaciona con sus causas, mecanismos de


produccin y gentica.

Las cefaleas son uno de los trastornos ms comunes del sistema


nervioso. Se calcula que la prevalencia mundial de la cefalea (al
menos una vez en el ltimo ao) en los adultos es de un 47%.
Entre la mitad y las tres cuartas partes de los adultos de 18 a 65
aos han sufrido una cefalea en el ltimo ao, y ms del 10% de
este grupo ha padecido migraa. La cefalea que se presenta 15
No obstante los avances tecnolgicos, estamos lejos de la das o ms cada mes afecta de un 1,7% a un 4% de la poblacin
cura mgica para los diversos tipos de dolores de cabeza, adulta del mundo. A pesar de las variaciones regionales, las
cefalea migraosa, jaqueca, cefalalgia, cefalea, hemicr- cefaleas son un problema mundial que afecta a personas de
nea, dolor de cabeza, neuralgia. El mayor conocimiento todas las edades, razas, niveles de ingresos y zonas geogrficas.

pectos esenciales deben ser destacados, por cuanto son el


sustento racional del uso de algunos medicamentos vasoconstrictores usados para bloquear la crisis de migraa.
En la teora neurovascular, se otorga al sistema nervioso central, el rol crucial en la aparicin y desarrollo de
los mecanismos que ocasionan la crisis de migraa, sin
olvidar desde luego la susceptibilidad gentica que existe
en esta patologa. Aunque no se conoce con exactitud el
mecanismo neural que dispara e inicia la crisis de migraa, se piensa que estara relacionado a la activacin de
un pequeo grupo neuronal ubicado en la parte central
del mesencfalo.
Se ha postulado la existencia de un estado de hipersensibilidad del sistema nervioso, que parece tener un origen
gentico. Las neuronas de la corteza cerebral en los suLas cefaleas se acompaan de problemas personales y sociales como son la discapacidad, el deterioro de la calidad
de vida y la disminucin de la capacidad productiva y
laboral. En todo el mundo, solo una minora de las personas que sufren cefaleas recibe un diagnstico apropiado
formulado por un profesional sanitario. Desde hace mucho se conoce que la crisis de migraa es asociada con
cambios sucesivos de la perfusin sangunea en la zona
craneal afectada. Al inicio, precediendo al dolor, se produce hipo perfusin, la cual en forma progresiva se transforma en hper perfusin, reactiva, por vasodilatacin.
Este momento coincide con la aparicin y desarrollo de
la cefalea. Finalmente, pasadas varias horas la perfusin
cerebral alterada vuelve a su nivel normal. Y desaparece la molestia. Durante las dcadas pasadas se mantuvo
la idea que tales variaciones en la perfusin obedecan a
cambios en la concentracin en la serotonina sangunea
durante la precipitacin de la crisis, aunque no haba una
explicacin convincente de los detalles del fenmeno.
Esta, llamada teora vascular acerca del inicio del dolor jetos con migraa reaccionan de manera exagerada ante
de la migraa, en aos recientes ha perdido credibilidad estmulos ambientales especficos As, bajo determinadas
frente a la nueva teora llamada neurovascular, cuyos as- circunstancias aparecen ondas de despolarizacin e hiperpolarizacin cortical, estrechamente relacionadas con
el fenmeno del aura.
La depresin o despolarizacin neuronal diseminada es un
fenmeno electrofisiolgico responsable del aura migraosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste
en la despolarizacin de la membrana de las neuronas y las
clulas gliales en la corteza, que se propaga por el resto de
las reas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3
mm/minuto. Luego de una intensa despolarizacin inicial
con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular,
se produce la hiperpolarizacin de las neuronas adyacentes,
lo cual facilita la diseminacin de la depresin neuronal.
Este fenmeno puede ser reproducido mediante estimulacin elctrica, aplicacin local de glutamato, K+ o inhibidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones.3
Con una sofisticada tcnica radiolgica, se ha logrado
visualizar que la zona mencionada, se activa durante el
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inicio de la cefalea, en los pacientes afectados por crisis


de migraa. Tal anmala generacin de descargas de impulsos nerviosos, se atribuye a la desinhibicin sinptica
crtico y subcortical de la regin mesenceflica, como
consecuencia de uno o ms de los factores desencadenantes de las crisis, mencionados anteriormente. Producida la activacin del generador, los impulsos nerviosos
resultantes descienden hacia la parte inferior del tronco
enceflico, mediante la va del trigmino y llegan hasta
las delgadas ramificaciones axonales perifricas, las cuales se distribuyen profusamente en las meninges y en las
arterias extra craneales.

ejercicios extenuantes), trastornos del nimo (ansiedad,


depresin), cambios climticos (exposicin a luz intensa
y calor excesivo) y cambios hormonales.

Los fenmenos de sensibilizacin de la va trigmino-vascular son clnicamente evidentes durante las crisis
de migraa. La sensibilizacin de la neurona de primer
orden de dicha va se traduce en las caractersticas del
dolor pulstil, unilateral, que se agrava con los esfuerzos. Cuando se sensibiliza la neurona de segundo orden
(central, localizada en el ncleo espinal de trigmino), el
resultado es la hipersensibilidad del cuero cabelludo o la
alodinia cutnea. Finalmente, se produce alodinia extraComo resultado se liberan, localmente, varios compues- ceflica(en tronco y/o miembro superior) cuando se sentos que provocan inflamacin tisular y neurognica, sibiliza la neurona de tercer orden (tlamo).
adems de vasodilatacin arteriolar, en el territorio inervado por la correspondiente rama del V par craneal. El Los fenmenos de sensibilizacin son ms habituales en
rol clave en el mecanismo mencionado, se relaciona a la las personas con migraa crnica, y parecen estar preliberacin desde la membrana de los filetes nerviosos, de sentes en mayor porcentaje cuanto ms frecuentes son
varios pptidos, siendo el mejor investigado, un potente las crisis de migraa. Se ha planteado que se deberan a
vasodilatador llamado gen relacionado a la calcitonina. sensibilizacin de la va nociceptiva central.
Esta sustancia ejerce intenso y duradero efecto dilatador
sobre las arterias craneales.
Esta alteracin sumada a un menor umbral para el dolor
y al procesamiento anormal de los impulsos nociceptiLa dilatacin anormal, provoca a su vez, la liberacin de vos son el terreno fisiopatolgico de la cronificacin de
varios compuestos sanguneos, como son la sustancia P, la la migraa. La disfuncin progresiva del sistema nocibradicinina, la serotonina, pptido relacionado con el gen ceptivo central como consecuencia de la repeticin de
de la calcitonina (CGRP) etc., los cuales activan a las ter- crisis migraosas, podra ser un mecanismo por el cual
minaciones nerviosas del trigmino (receptores de dolor) la migraa se convierte en un trastorno crnico. En la
y sumado a ello aumentan la sensibilidad de las mismas. migraa crnica existe una activacin casi permanente
Por lo sealado, es evidente, que el dolor de la migraa se del sistema trigeminovascular, con una muy importante
relaciona tanto a la vasodilatacin como a la inflamacin participacin del CGRP, cuya elevacin en la sangre ha
asptica local, que ocurre durante el episodio.
sido demostrado incluso en los perodos intercrisis. En
un artculo reciente, hemos demostrado que un nivel de
Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la ex- corte de CGRP en el plasma cubital de 44 pg/mL clasiposicin previa a ciertos factores como alimentos (cho- fica correctamente al 80% de los controles y al 90% de
colate, lcteos, bebidas alcohlicas), modificaciones del pacientes con migraa crnica, y que un nivel de CGRP
estilo de vida (estrs, alteraciones del ciclo sueo-vigilia, superior a 70 pg/mL consigue diferenciar al 85% de los
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pacientes con migraa crnica frente a los pacientes


con migraa episdicas
Referencias
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/es
2. http://www.who.int/mental_health/who_altlas_headache_disorders.pdf?ua=1

3. (Eikermann-Haerter K, Can A, Ayata C. Pharmacological targeting of spreading depression in migraine.


Expert Rev Neurother2012; 12: 297-306)
Autor
Dr. Sigfrido Snchez
neurona06@gmail.com

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Cientficos de la Clnica Mayo descubren va que


contribuye a la enfermedad de Alzheimer
Investigadores del campus de Jacksonville de la Clnica Mayo
han descubierto un defecto en una va esencial de sealizacin celular que dicen contribuye, tanto a la sobre produccin de protena txica en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), como tambin a la prdida de
comunicacin entre las neuronas ambos factores que contribuyen significativamente en este tipo de demencia.
Su estudio, publicado en la edicin online de la revista Neuron, ofrece la posibilidad de que atacando este defecto especfico con frmacos se puede rejuvenecer o recuperar esta va,
dice el principal investigador del estudio, Guojun Bu, Ph.D.,
neurocientfico de la Clnica Mayo de Jacksonville, Florida.
Este defecto no es el nico factor contribuyente al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, pero nuestros resultados
sugieren que es muy importante y podra ser teraputicamente dirigido a, posiblemente, prevenir el Alzheimer o al tratamiento temprano de la enfermedad, explica el experto.

protena que se acumula en los cerebros de pacientes con EA,


como la comunicacin entre neuronas. Eso significa que niveles de LRP6 por debajo de lo normal llevan a una acumulacin
txica de amiloide y deterioran la capacidad de las neuronas
para comunicarse entre s.
Los ratones sin LRP6 presentaron una sealizacin Wnt disminuida, deficiencia cognitiva, neuroinflamacin y exceso de
amiloide.
Los investigadores validaron sus hallazgos al examinar el tejido cerebral postmortem de pacientes con Alzheimer. As, encontraron que los niveles de LRP6 eran deficientes y la sealizacin Wnt estaba gravemente comprometida en el cerebro
humano que examinaron.

La va la sealizacin Wnt es conocida por jugar un papel crtico en la supervivencia celular, en el desarrollo embrionario
y en la actividad sinptica las seales elctricas y qumicas necesarias para el aprendizaje y la memoria. Cualquier desequilibrio en esta va (demasiada o muy poca actividad) conduce a
la enfermedad. El crecimiento excesivo de clulas en el cncer
es un ejemplo de la sobreactivacin de esta va.
Aunque mucha de la investigacin sobre Wnt se ha centrado
en las enfermedades implicadas en la sealizacin Wnt hiperactiva, el equipo del Dr. Bu es uno de los primeros en demostrar el vnculo entre la sealizacin Wnt suprimida y la
enfermedad de Alzheimer. Nuestro hallazgo tiene sentido,
porque los investigadores han sabido, por mucho tiempo, que
los pacientes con cncer tienen un menor riesgo de desarrollar
la enfermedad de Alzheimer, y viceversa, aclara el doctor Bu.
Lo que no se saba es que la sealizacin Wnt estaba involucrada en esa dicotoma.
Usando un nuevo modelo de ratn, los investigadores descubrieron el defecto clave que lleva a la sealizacin Wnt suprimida en el Alzheimer. Ellos descubrieron que la protena 6
relacionada con el receptor de lipoprotena de baja densidad
(LRP6 lipoprotein receptor-related protein 6) es deficiente, y
que la LRP6 regula tanto la produccin de beta amiloide, la

La buena noticia es que los inhibidores especficos de esta va ya


se estn probando para el tratamiento del cncer. Obviamente,
no queremos inhibir la Wnt en las personas con enfermedad de
Alzheimer o en situacin de riesgo de contraerla, pero puede ser
posible utilizar la ciencia invertida en la inhibicin de Wnt, para
encontrar la manera de estimular la actividad en la va, explica
el doctor Bu.
La identificacin de compuestos de pequeas molculas
para restaurar la LRP6 y la va Wnt, sin inducir efectos secundarios, puede ayudar a prevenir o tratar la enfermedad de
Alzheimer, agrega. Esta es una nueva estrategia realmente fascinante; un enfoque reciente y diferente. En el estudio
participaron investigadores de la Universidad de Kentucky, la
Universidad de Xiamen en China, la Universidad de Oklahoma y del Instituto de Investigacin del Cerebro de Corea.
Esta investigacin fue apoyada principalmente por becas de investigacin de los Institutos Nacionales de Salud
(R01AG027924,
R01AG035355,
R01AG046205,
P01AG030128 y P01NS074969), de la Asociacin de Alzheimer y del Centro de la Clnica Mayo para el Desarrollo de la
Carrera de Medicina Regenerativa

Informacin
Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu
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The state of the art in disease activity index.


Its use in the everyday practice
The American College of Rheumatology classification
criteria for SLE have facilitated the comparison of patient
populations from different centers, however, they do not
address the issue of disease activity. Decker commented
on our inability to describe in quantifiable terms the state
of a patient in any given afternoon in the clinic. The assessment of disease activity in important both for clinicians to make appropriate therapeutic decisions and for
researchers who seek correlation of laboratory data with
disease activity, as well as for therapeutic trials.
There have been many attempts to develop criteria for
disease activity in SLE.1 Few have been tested for reproducibility among different raters. Prior to 1987, the Lupus Activity Criteria Count (LACC) was the only measure validated against physicians judgment However, this
measure did not a low for gradation of disease activity.
There validated instruments for the assessment of disease activity in SLE have been described. The Systemic
Lupus Activity Measure (SLAM), was development in
Doston, based on the opinions of the members of t he Lupus Council of the American College of Rheumatology,
and includes primarily clinical features, and no specific
serologic test for lupus.2 The British Isles Lupus Activity
Group (BILAG) measure, was based on an intent to treat
approach, derived from a group of rheumatologist from
the British Isles, and includes few laboratory test as well.3

Guzman et al9 compared the Lupus Activity Criteria


Count (LACC), the SLEDAI and a mexican version of
the SLEDAI (MEX-SLE DAI) and showed that these
indices showed convergent validity and sensitivity to
change. This instrument thus lends further validity to
the SLEDAI.
Another instrument was recently described by the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research.10 The European Consensus Group
study included 20 centers from 14 count ries. The activity
measure was developed through consensus, and included 15 items derived through univariate and multivariate analysis of 704 patients. The resultant index, termed
ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) is very similar to the SLEDAI. ECLAM was tested
and compared with the SLAM, BILAG, SLEDAI, and another measure SIS in an additional group of 75 patients
with SLE. All the compared indices were closely correlated at 2 time points.11

Thus, several disease activity indices have been validated. The SLAM, BILAG, SLEDAI, and ECLAM appear
comparable, and the LAI and MEX-SLEDAI at least
were comparable to the SLEDAI. All these indices include the same variables of disease activity seen in patients with SLE, but vary in the weight that each variable
may obtain. It is therefore crucial, that any studies of
new laboratory measures in lupus, therapeutic trials,
The Systemic Lupus Disease Activity Index (SLEDAI) studies of outcome and prognosis in these patients inwas derived during a conference on prognosis studies in clude a measure activity which has been validated and
lupus held in Toronto in 1985, which included rheuma- is sensitive to change over time.
tologists from 10 centers in North America.4 The SLEDAI
includes both clinical and laboratory features of SLE, and Each of the instruments has been shown to be sensitive
is weighted to account for severity. These three instru- to change at least in one study. However, it seems that the
ments, SLAM, BILAG and SLEDAI have been compared SLEDAI is the easiest to use in every day practice, because
by members of the groups which developed them, both of the fact that it includes only one page, and has the defion live patients and one case scenarios, and proved to be nition clearly identified on the same page. Although one
comparable and reliable, although the SLEDAI appeared does not necessari1y receive the resu1ts of the serologito be more sensitive to disease activity over time.5,6 The cal tests immediately, one can certainly assess the clinical
SLEDAI was further tested in naive observers and features of the SLEDAI in the clinic, and decide whethproved to be reliable.7
er changes are required. Thus, the disease activity index,
while designed for research use, is quite useful for patient
The SLEDAI proved reliable in a study by Petri et al who follow-up in the individual practice
tested the validity of activity measures in the routine clinic visit.8 They included the SLEDAI, as well as the Lupus
Activity Index (LAJ), which had not been previously vali- References
dated. The LAI is simple measure, which does not include
specific definitions of disease manifestations, but relies 1. Liang. MII, Socher SA, Roberts YN, Esdaile. JM: Measolely on clinicians impressions of activity in a particular
surement of systemic lupus erythematosus activity in.
system. It is not at all surprising, therefore, that the use of
clinical research. Arthritis Rheum 1988; 31: 918-825.
a physician global assessment of disease activity correlated better with the LAI than the SLEDAI, although both 2. Liang. MII, Socher SA, Larsen MG, Schur PII: Reproved reliable. Another version, called the CORE index,
liability and validity of 6 systems for the clinical aswhich included variables present in both SLEDAI, LAI
sessment of disease activity in SLE. Arthiritis Rheum
and BILAG correlated best.
1989; 32: 1107-1118.
6

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3. Symmons DPM, Coppock. JS, Bacon PA, Bresnihan 10. Vitali C, Dencivelli W, Isenberg DA, Smolen JS, Snaith
B, Isenbeeg DA, Maddison P, Mcllugh N, Snaith MS,
ML, Sciuto M. Neruy R, Bombardieri S: Decease acZoa. A: Development and assessment of a computertivity in systemic lupus erythematosus: report of the
ized index of clinical disease activity in systemic luConsensus Study Group of the European Workshop
pus erythematosus. Quart J Med 1988; 69: 927-93 7.
for Rheumatology Research. II. Identification of the
variables indicative of disease activity and their use in
4. Bombardier C, Gladman FD, Urowitz MB, Caron
the development of an activity score. The European
D, Chang CII: Derivation of the SLEDAI. A disease
Consensus Study Group for Disease Activity in SLE.
activity index for lupus patients, The Committee on
Clin Exp. Rheumatol 1992, 10: 54 1-547.
Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum 1992, 35:
630-640.
11. Bencivelli W, Vitali C. Isenberg DA, Smolen JS, Snaith
ML, Sciuto M. Bombardieri S: Disease activity in sys5. Gladman DD, Goldsmith CII, Urowitz MB, Bacon P,
temic lupus eruthematosus: report of the Consensus
Bombardier C, Chang CII, Isenberg D, Kalunian K,
Study Group of the European Workshop for RheumaLiang, M, Maddison P, Nived O, Richter M, Snaith M,
tology Research. III. Development of a computerized
Symmons D, Zoma A: Cross-cultural Validation of
clinical chart and its application to the comparison
Three Disease Activity Indices in Systemic Lupus Erof different indices of disease activity. The European
ythematosus (SLE). J Rheumatol 1992, 19: 608-611.
Consensus Study Group for Disease Activity in SLE.
Clin Exp Rheumatol 1992, 10: 549-554.
6. Gladman D, Goldsmith C, Urowitz M, Bacon P, Bombadier C, Isenberg D, Kulunian K. Liang M, Maddison P, Nived O, Richter M, Snaith M, Symmons D,
Zoma: A: Sensitivity to change of 3 SLE disease activity indices: International validation. Arthritis Rheum
1990, 33 (suppl 9): S82 (J Rheumatol, press).
7. IIawkcr G, Gabriel S, Bombardier C, Goldsmith C.
Caron D, Gladman DD: A Reliability Study of SLEDAI: A Disease Activity Index for Systemic Lupus Erythematosus (SLE), J Rheumatol 1993, 20: 657-660.
8. Petri M, IIellmann D, Hochberg M: Validity and reliability of lupus activity measures in the routine clinic
setting. J Rheumatol 1992, 19: 53-59.
9. Guzman J, Cardiel MII, Arce-Salinas A, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D: Measurement
of disease activity in systemic lupus erythematosus,
Prospective validation of 3 clinical indices. J Rheumatol 1992, 19: 1551-1558.

Directora: Lic. Eva Godoy


evagodoy@gmail.com
N 27, Ao 2014

Depsito legal:
pp200702DC3285

Autora
Dra. Dafna Gladman
Revista Archivos de Reumatologa VOL 5 N 2 /1994
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires


Edificio Kontiki PH, Los Caobos,
Caracas, Venezuela 1050
Telfono: 0212- 833 3770
godoyeditor@gmail.com
Ediciones anteriores en:
www.botica.com.ve

Representante para Argentina:


artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

Radiologa de la espondiloartritis
OBJETIVO
Describir los hallazgos radiolgicos y topogrficos en
articulaciones Sacroilacas en pacientes con diagnstico
clnico de Espondiloartropata en fase temprana, segn
la edad, genero y actividad clnica.
MTODO
Muestra conformada por 28 pacientes mayores de 18
aos de edad, de la consulta de Reumatologa del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda de
Barquisimeto, con diagnstico clnico de Espondiloartropata segn criterios del Grupo Europeo de Estudio
para las Espondiloartropatas a quienes se le realizo radiologa simple y tomogrfico.

Existen instrumentos que permiten al clnico evaluar de


forma ms integral y objetiva el grado de actividad de la
enfermedad, el deterioro Luisa Elena Montaez Graterol
Servicio de Diagnstico por Imgenes Hospital Central
Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto funcional, el impacto en el estado general, el dolor, la
fatiga y rigidez que presentan los pacientes, uno de ellos
es el ndice Bath de la Actividad de la Enfermedad para
la Espondilitis Anquilosante (BASDAI), el cual puede ser
aplicado a los diferentes tipos de Espondiloartropatas.

La prevalencia de la enfermedad es variable segn las


poblaciones estudiadas. En 2 poblaciones de Alaska, se
identificaron 104 casos, los cuales cumplan con criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio, obteniendo
una prevalencia de 2,5% en adultos de 20 aos o ms,
siendo las Espondiloartritis indiferenciadas y la Espondiloartritis Reactiva las ms comunes (Boyer y col, 1994).
RESULTADOS
En otros pases como Estados Unidos, se calcula que la
de enfermos con las formas ms comunes de
La esclerosis marginal se evidencio en ambos gneros poblacin
Espondiloartritis
cifras aproximadas de 2.4 micon una frecuencia de 21,43%, seguido de la disminucin llones, en Europapresenta
3.0
millones
del espacio articular para el masculino de 21,43% y para millones. (Jaimes y col, 2004) y en Latinoamrica 1.5
el femenino 14,29%, la erosin sea en 7,14% y 3,57%
para el gnero masculino y femenino respectivamente.
La investigacin realizada por De Angelis y colaborado(2007), determin la prevalencia de EspondiloartriSe registr aumento del espacio articular y anquilosis en res
tis
en
una poblacin adulta de Marche (centro de Italia),
3,57% respectivamente. Segn tomografa computa riza- confirmando
casos de Espondiloartritis (18 hombres y
da la esclerosis marginal se encontr en 25,00% para el 5 mujeres) de23
un
de 2155 sujetos participantes, con
gnero masculino y 21,43% para el femenino. La dismi- una prevalencia detotal
1,06%.
La Espondiloartritis Psorisica
nucin del espacio articular fue mayor en el gnero feme- fue la ms comn con 0,42%
de prevalencia, seguido de
nino. En el gnero femenino no se detect anquilosis ni la Espondilitis Anquilosante con
0,37%.
aumento del espacio articular, en el masculino s.
Las espondiloartritis constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias articulares que se sobreponen en sus manifestaciones y comparten ciertas caractersticas clnicas y
de laboratorio como son el compromiso del esqueleto axial,
el factor reumatoide negativo y la relacin positiva con el
antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. (ACR, 2005)

Por otra parte, en la estadstica reportada por el Centro


Nacional de Enfermedades Reumticas de Venezuela,
en el ao 2006-2007 se registraron 968 casos de Espondiloartritis, de los cuales 162 se reportaron en el Estado
Lara, lo cual representa el 16,7%.

Aunque esta enfermedad es ms frecuente en el gnero masdatos epidemiolgicos recientes resaltan el hecho de
De este grupo de enfermedades, hacen parte: la Espon- culino,
que
cada
vez es ms frecuente el diagnstico en mujeres, lo
dilitis Anquilosante, la cual es la forma ms tpica de las que incrementa
su incidencia y prevalencia, siendo el imespondiloartritis, la artritis reactiva, la espondiloartritis pacto clnico similar
en ambos sexos. (ACR, 2005)
psorisica, las formas asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerati- En otro orden de ideas, es importante sealar que la Asova) y las condiciones clnicas indefinidas que se incluyen ciacin Colombiana de Reumatologa (2005) refiere que
en las denominadas espondiloartritis indiferenciadas. La las Espondiloartritis son condiciones crnicas progresipresentacin clnica de este Grupo de enfermedades se vas, destructivas y discapacitantes, que conllevan a una
caracteriza por compromiso del esqueleto axial y artritis alta tasa de morbilidad y mortalidad. Estas patologas tieperifrica a predominio de miembros inferiores, enteso- nen un serio impacto sobre la calidad de vida, con costos
patas y manifestaciones extraarticulares. Cabe sealar intangibles elevados, generando obvias repercusiones a
que las formas tempranas de espondilitis anquilosante nivel personal, familiar, social y laboral.
pueden clasificarse en un comienzo como espondiloartritis indiferenciada. (Gonzlez y col, 2005)
Existe evidencia que la progresin de las Espondiloartritis es ms intensa durante los primeros 10 aos, donde
8

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ocurre la mayor parte de la prdida de la capacidad fun- tropatas en fase temprana referidos al Servicio de Diagcional, por tal motivo es de gran importancia el recono- nstico por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja del Hospital
cimiento temprano de la enfermedad.
Central UniversitarioDr. Antonio Mara Pineda de Barquisimeto durante el perodo Agosto 2008-Julio 2009.
Para el diagnstico de las Espondiloartritis existen diversos criterios de clasificacin a tomar en cuenta, entre
ellos los recomendados por el Grupo Europeo para el Es- MATERIAL Y MTODOS
tudio de las Espondiloartropatas (ESSG), los cuales han Pacientes con diagnostico de espondiloartritis segn el
sido validados en diferentes grupos de poblacin y su criterio Europeo para la enfermedad, con un mximo
sensibilidad y especificidad superan el 85%, sobre todo de cinco aos de evolucin, ( fase temprana )estudiados
cuando est presente el criterio de sacroiltis. (Gonzlez en la Unidad de Reumatologa del Hospital Universitay col, 2005) Y recientemente los criterios Asas.
rio Antonio Mara Pineda, durante el periodo Agosto
La radiologa convencional an permanece como el m- 2008-Julio 2010.
todo de imagen ms utilizado en la prctica clnica, lo
que permite obtener imgenes tiles, accesibles y a bajo IMAGENOLGICOS
costo. Mtodo til para detectar alteraciones de las articulaciones sacroilacas como disminucin de la densidad Proyeccin Axial Anteroposterior, con formato de pelsea regional o periarticular, edema de partes blandas cula tamao 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky y
periarticulares, derrame articular, disminucin del espa- con proteccin gonadal. Se coloc el paciente en decbicio articular, erosiones seas que pueden comprometer to supino con las extremidades inferiores en extensin y
el hueso subcondral y esclerosis marginal, entre otras. se le pidi que suspendiera la respiracin durante la ex(Montandon y col, 2007)
posicin. El rayo se dirigi con una angulacin ceflica
de 30 grados y una colimacin adecuada a unos 2 cm por
En etapas tempranas, la radiologa de pacientes con es- encima de la snfisis pbica con la lnea media sagital.
pondiloartritis puede ser reportada como normal, sin
embargo, se han evidenciado hallazgos precoces tales Proyeccin Oblicua Anteroposterior, en posiciones Oblicomo el aumento de volumen de partes blandas y la os- cua Posterior Derecha e Izquierda, con formato de peteopenia yuxta-articular, siendo ms frecuente el com- lcula tamao 10 x 12 pulgadas longitudinal con Bucky.
promiso unilateral. (Acero y col, 2001) La Tomografa Con el paciente en decbito supino, se elev el lado a
Computarizada, mtodo de gran resolucin, muestra con explorar entre 25o y 30o, colocando soportes debajo del
detalles la anatoma de las estructuras seas complejas y hombro, la zona inferior del trax y la parte superior del
articulaciones del esqueleto axial que son difciles de eva- muslo. Se aline el plano mediosagital con la lnea media
luar con radiologa convencional, como es el caso de la de la rejilla. El rayo central penetr perpendicularmente
columna y articulaciones sacroilacas.
a unos 2,5cm medial a la espina ilaca anterosuperior elevada. Se utiliz colimacin circunscrita a la articulacin.
Para la evaluacin de cambios seos temprano, la tomografa computarizada puede ser esencial, pudindose Empleando un equipo SOMATON Esprit de SIEMENS,
utilizar cuando los hallazgos radiolgicos son equvo- se realiz la Tomografa Axial Computarizada, adquicos o no concluyentes, o las radiografas son normales y rindose con el paciente en decbito supino cortes axiael ndice de sospecha del diagnstico es alto. (Montan- les en ventana sea, con un grosor de corte de 5 mm,
don y col, 2007)
desde las crestas ilacas hasta el borde inferior de las artiEl estudio imagenolgico por Resonancia Magntica, es culaciones sacroilacas, y posteriormente por reconstrucactualmente el mtodo ms sensible para detectar cam- cin 3D se obtuvieron los planos coronales. Las imgenes
bios agudos o crnicos en pacientes con Espondiloartri- fueron copiadas en pelculas.
tis; sin embargo, su alto costo y restringida disponibilidad en las instituciones pblicas limitan el uso de esta
tcnica en condiciones rutinarias. (Inane y col, 2005)
EVALUACIN DE ACTIVIDAD
de Bath de la Actividad de la Enfermedad para la
Mundialmente se han realizado diversas investigaciones ndice
Espondilitis
Anquilosante (BASDAI)este instrumento ha
acerca de los hallazgos imagenolgicos que se pueden sido recientemente
adaptados y validados en
encontrar en articulaciones sacroilacas de pacientes con poblacin latina contraducidos,
idioma
espaol.
y Valle,
Espondiloartritis empleando diferentes mtodos, segn 2003) El BASDAI consiste en escalas(Londoo
visuales
anlogas
la bibliografa consultada, a nivel nacional y regional no de 100 mm usadas para responder a seis preguntas perse han publicado datos referentes al tema, este estudio tinentes a los 5 principales sntomas de la Espondilitis
nos permitir concluir si se justifica solicitar el estudio Anquilosante, pudindose aplicar a los otros tipos de Estomogrfico al no tener un resultado confirmatorio de pondiloartritis: fatiga, dolor en la columna, dolor/edema
sacroiltis por radiologa convencional.
articular perifricos, reas de sensibilidad localizada, rimatutina. De este instrumento solo se tomar en
Por lo antes expuesto, se trat de establecer los hallazgos gidez
consideracin
el puntaje total.
radiolgicos y tomogrficos en articulaciones sacroilacas de pacientes con diagnstico clnico de EspondiloarN 27, Ao 2014

RESULTADOS
Cuadro No 1. Distribucin de los pacientes con diagnstico
clnico de Espondiloartropata en fase temprana segn el grupo de edad. Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara
Pineda. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Grupo de Edad (Aos)


< 20
20 a 29
30 a 39
40 a 49
Total

No
2
5
12
9
28

%
7,14
17,86
42,86
32,14
100

Cuadro No 4. Distribucin de los pacientes con diagnstico


clnico de Espondiloartropata en fase temprana segn hallazgos radiolgicos. Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr.
Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Mara Pineda: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Radiolgicos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del espacio
articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis
Total

No

3,57

10

35,71

12
3
1
28

42,86
10,71
3,57
100

El grupo de edad predominante fue de 30 a 39 aos,


con 42,86%, seguido de 40 a 49 aos (32, 14%), correspondiendo la edad promedio del grupo estudiado El hallazgo radiolgico ms frecuente fue la esclerosis
34,29 7,85 aos.
marginal, presente en 42,86% de la muestra, seguida
de la disminucin del espacio articular detectada en
35,71%. La erosin sea se identific en 10,71% de los
o
Cuadro N 2. Distribucin de los pacientes con diagnstico pacientes. No obstante, la anquilosis y el aumento en
clnico de Espondiloartropata en fase temprana segn gnero.
Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja el espacio articular estuvieron presentes en 3,57% de la
Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. muestra respectivamente.
Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Sexo
Masculino
Femenino
Total

N
14
14
28

%
50
50
100

Cuadro No 3. Distribucin de los pacientes con diagnstico


clnico de Espondiloartropata en fase temprana segn actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de Diagnstico
por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto. Agosto
2008-Julio 2009. (Mximo de evolucin: cinco aos)

Actividad de la
Enfermedad
Mnima
(0-25 puntos)
Leve
(26-50 puntos)
Moderada
(51-75 puntos)
Severa
(76-1 00 puntos)
Total

No

7,14

10

35,71

15

53,57

3,57

28

100

En relacin con el grado de actividad de la enfermedad determinado sobre la base del puntaje BASDAI, ms de la mitad de
los pacientes (53,57%) presentaron actividad moderada, seguido de 35,71% de pacientes que mostraron actividad leve.
Slo 3,57% present actividad de la enfermedad severa.
10

Cuadro No 5. Distribucin de los pacientes con diagnstico


clnico de Espondiloartropata en fase temprana segn hallazgos tomogrficos. Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr.
Theoscar Sanoja Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Mara Pineda. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos Tomogrficos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del espacio
articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis
Total

No

3,57

11

39,29

13
5
2
28

46,43
17,86
7,14
100

En relacin a la tomografa computarizada, el hallazgo ms frecuente fue la esclerosis marginal (46,43%),


en segundo lugar la disminucin del espacio articular
(39,29 %), seguido de la erosin sea en 17,86%. Entre
tanto, la anquilosis y el aumento del espacio articular
resultaron los hallazgos menos frecuentes con 7,14% y
3,57% respectivamente.

Cuadro No 6. Hallazgos radiolgicos en los pacientes con


diagnstico clnico de Espondiloartropata en fase temprana
segn el gnero. Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr.
Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Mara Pineda: Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.
N 27, Ao 2014

Hallazgos
Radiolgicos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del
espacio articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Masculino
No
%

Femenino
No
%

3,57

0,11

21,43

14,29

6
2
1

21,43
7,14
3,57

6
1
0

21,43
3,57
0,00

Cuadro No 8. Hallazgos radiolgicos en los pacientes con


diagnstico clnico de Espondiloartropata en fase temprana
segn el grupo de edad. Servicio de Diagnstico por Imgenes
Dr. Theoscar Sanoja Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos
Tomogrficos
Radiolgicos
Aumento del espacio
articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Edad = 34
aos
No
%
1
3,57

Edad > 34
aos
No
%
0
0,00

14,28

21,42

En cuanto a los hallazgos radiolgicos segn gnero, se


6
21,42
6
21,42
puede observar que la esclerosis marginal se report en
3
10,71
0
0,00
ambos gneros con una frecuencia de 21,43%, seguido
2
3,57
0
0,00
de la disminucin del espacio articular para el masculino representado por 21,43% y para el femenino 14,29%,
y la erosin sea en 7,14% y 3,57% para el gnero masConsiderando que el promedio de edad de la muestra fue
culino y femenino respectivamente.
de 34,29 aos, se realiz la divisin del grupo en menor
Por otro lado se destaca que en los pacientes masculinos o igual a 34 aos y en mayor a 34 aos. Seguidamente, se
tambin se registr aumento del espacio articular y an- compararon los hallazgos radiolgicos segn estos grupos de edad, donde se observa que en los mayores de 34
quilosis en 3,57% respectivamente.
aos la esclerosis marginal junto con la disminucin del
espacio articular fueron los nicos hallazgos encontrados
Cuadro No 7. Hallazgos radiolgicos en los pacientes con con similar porcentaje (21 ,42%).
diagnstico clnico de Espondiloartropata en fase temprana
segn el gnero. Servicio de Diagnstico por Imgenes Dr.
Theoscar Sanoja: Hospital Central Universitario Dr. Antonio
Mara Pineda. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos
Tomogrficos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del
espacio articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Masculino
No
%

Femenino
No
%

3,57

0,00

17,86

21,43

7
3
2

25,00
10,71
7,14

6
2
0

21,43
7,14
0,00

Los hallazgos segn la tomografa computarizada revelan


que la esclerosis marginal se report en 25,00% para el
gnero masculino y 21,43% para el femenino.
Igualmente, la disminucin del espacio articular fue mayor en el gnero femenino (21,43%) mientras que en el
masculino fue de 17,86%.
No obstante, mientras que en el gnero femenino no se
detect anquilosis ni aumento del espacio articular, en el
masculino se observ en 7,14% y 3,57% respectivamente.

N 27, Ao 2014

Igualmente en los pacientes menores o iguales a 34 aos


el principal hallazgo radiolgico fue la esclerosis marginal (21 ,42%), seguido de la disminucin del espacio
articular (14,28%). Cabe destacar que la frecuencia de
erosin sea detectada a travs de la radiologa convencional fue alta en este grupo, si bien representan slo el1
0,71% de la muestra total, al mismo tiempo constituyen
el 20,00% del grupo de pacientes con edades menores o
iguales a 34 aos.
Cuadro No 9. Hallazgos tomogrficos en los pacientes con
diagnstico clnico de Espondiloartropata en fase temprana
segn el grupo de edad. Servicio de Diagnstico por Imgenes
Dr. Theoscar Sanoja Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos
Tomogrficos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del
espacio articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Edad = 34
aos
o
N
%

Edad > 34
aos
o
N
%

3,57

0,00

14,28

25.00

5
3
2

17,85
10,71
7,14

8
2
0

28,57
7,14
0,00

11

En cuanto a los hallazgos tomogrficos segn el grupo de


edad, la esclerosis marginal y la disminucin del espacio
articular fueron los mas frecuentes tanto en menores o
iguales a 34 a os con 17,85% y 14,28% respectivamente
como en mayores de 34 aos con 28,57 y 25,00 % respectivamente. La erosin sea ocup el tercer lugar en
ambos grupos. Por otro lado, la anquilosis y el aumento
del espacio articular solo se evidenci en el grupo menor
o igual a 34 aos.
De la muestra estudiada, solo dos pacientes presentaron
actividad mnima y uno actividad severa de la enfermedad. En estos tres pacientes los estudios radiolgicos y tomogrficos fueron normales, por lo que solo se describen
los hallazgos de pacientes con actividad leve y moderada.
Cuando se desglosan los hallazgos radiolgicos segn
la actividad de la enfermedad, 50% de los pacientes con
actividad leve y moderada presentaron disminucin del
espacio articular. La esclerosis marginal fue ms frecuente (66,66%) en pacientes con actividad moderada, que en
los que presentaron actividad leve (33,33%).

Cuadro No 11. Hallazgos tomogrficos en los pacientes con


diagnstico clnico de Espondiloartropatfa en fase temprana segn actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de
Diagnstico por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja. Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda Barquisimeto. Agosto 2008-Julio 2009.

Hallazgos
Radiolgicos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del
espacio articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Edad = 34
aos
No
%

Edad > 34
aos
No
%

0,00

100

36,36

63,63

5
0
0

38,46
0,00
0,00

8
5
2

61,53
100
100

DISCUSIN
Solo los pacientes con actividad moderada presentaron aumento del espacio articular, erosiones seas y/o anquilosis. Durante el lapso Agosto 2008 a Julio 2009, se evaluaron
un total de 28 pacientes con diagnstico clnico de Espondiloartropata de menos de 5 aos de evolucin, cuCuadro No 10. Hallazgos radiolgicos en los pacientes con yas edades estn comprendidas entre 18 y 49 aos.
diagnstico clnico de Espondiloartropata en fase tempra- El 75% super la edad de 30 aos, seguido del grupo de
na segn actividad de la enfermedad (BASDAI). Servicio de 20 a 29 aos, coincidiendo con lo descrito por Rodrguez
Diagnstico por Imgenes Dr. Theoscar Sanoja. Hospital (2010), quien refiere que en la mayora de los casos (70%)
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisi- el debut de la Espondilitis Anquilosante, uno de los tipos
de espondiloartropatas, ocurre entre los 20 y 40 aos.
meto. Agosto 2008-Julio 2009.
Hallazgos
Radiolgicos
Aumento del espacio
articular
Disminucin del
espacio articular
Esclerosis Marginal
Erosin sea
Anquilosis

Edad = 34
aos
No
%

Edad > 34
aos
No
%

0,00

100

50,00

50,00

4
0
0

33,33
0,00
0,00

8
3
1

66,66
100
100

Segn la actividad de la enfermedad y los hallazgos to-

mogrficos, se observa que la disminucin del espacio


articular y la esclerosis marginal fueron los reportes ms
frecuentes en ambos grupos. Solo los pacientes con actividad moderada presentaron aumento del espacio articular,
erosin sea y/o anquilosis. Se aprecia una tendencia a la
presencia de mayor dao estructural en las articulaciones
sacroilacas de los pacientes con actividad moderada.

12

En Latinoamrica, Gonzlez y colaboradores (2005) describieron en pacientes mexicanos, que la edad promedio
de inicio de los sntomas de las espondiloartropatas en
general se ubica entre 21,10 9,60 aos. La edad promedio encontrada en el presente trabajo fue superior, ubicndose en 34,29 7,85 aos, sin embargo hay que tomar
en cuenta que se excluyeron los pacientes menores de 18
aos. Londoo y colaboradores (2005), encontraron en
139 pacientes colombianos con espondiloartropatas,
que la edad promedio fue de 35,3 12,6 aos, coincidiendo con el presente estudio. Con estos resultados se
confirma que las espondiloartropatas constituyen una
patologa del adulto joven, etapa de mayor productividad
del ser humano, de all la importancia de ser reconocida
y tratada a tiempo.
En el actual estudio se encontr la misma cantidad de
pacientes del gnero femenino y del masculino, constituyendo cada uno 50% de la poblacin. Por el contrario,
De Angelis y colaboradores (2007) determinando la prevalencia de Espondiloartropatas en una poblacin de
Marche (Italia), encontraron que de 23 casos, 78,2% eran
del gnero masculino. Es importante resaltar que la Asociacin Colombiana de Reumatologa (ACR), en su investigacin realizada en el 2005, destaca el hecho de que
cada vez se diagnostica con mayor frecuencia Espondiloartropatas en mujeres y afirman que el impacto clnico
es similar en ambos gneros.
N 27, Ao 2014

Con respeto al puntaje total BASDAI, ms de la mitad de


los pacientes estudiados (53,57%) presentaron un puntaje total entre 51 y 75 puntos, indicando una moderada
actividad de la enfermedad para el momento del estudio,
seguido de 35,71 % de pacientes que mostraron actividad leve con puntaje entre 26 y 50 puntos. Bellomio y
colaboradores (2008), al describir las caractersticas de
las Espondiloartritis en la poblacin Argentina, encontraron que el puntaje total BASDAI en promedio fue de
40 20,5 puntos. Sin embargo, hay que tomar en cuenta
que en nuestro estudio se excluyeron los pacientes que
reciban alguna droga de remisin, lo cual puede explicar
este resultado.
En cuanto a los hallazgos radiolgicos en articulaciones
sacroilacas, Montadon y colaboradores (2007) encontraron en primer lugar las erosionesseas, seguido de las
alteraciones en el espacio articular, siendo la esclerosis
subcondral y la anquilosis los hallazgos menos frecuentes. En contraste, en el actual estudio la esclerosis marginal ocup el primer lugar en frecuencia, esto podra ser
explicado por el hecho de que en la presente investigacin los pacientes tenan una evolucin de la enfermedad
menor de 5 aos.

igual tanto en pacientes con actividad leve como en los


que presentaron actividad moderada, pero la esclerosis
marginal se observ con ms frecuencia en pacientes con
actividad moderada.
En el estudio tomogrfico, los pacientes con actividad
moderada presentaron un mayor nmero de reportes de
disminucin del espacio articular y de esclerosis marginal. Hay que resaltar que la erosin sea, el aumento del
espacio articular y la anquilosis solo se observ en pacientes con moderada actividad de la enfermedad tanto
en radiologa como en tomografa.
Cabe destacar que los pacientes con actividad moderada
de la enfermedad presentaron lesiones ms frecuentes y
ms severas en las articulaciones sacroilacas, sobre todo
cuando fueron evaluados por tomografa. Esto tambin
revela que el BASDAI adems de medir la actividad de la
enfermedad, pudiera ser un buen indicador para predecir el dao estructural, por lo cual deben realizarse estudios al respecto.
De acuerdo a los resultados encontrados, pudiramos
inferir que en la fase inicial de la enfermedad, la edad
de inicio de los sntomas, la duracin de la evolucin y
la presencia de alteraciones por imgenes, podra determinar su comportamiento posterior. En sntesis, estas
patologas presentan un espectro clnico muy variado,
cuyo inicio de los sntomas es ms frecuente en pacientes jvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad.
Por lo tanto, la radiologa convencional y la tomografa
computarizada son de gran utilidad diagnstica, evidenciando lesiones caractersticas de la enfermedad;
convirtindose en una herramienta fundamental para
el inicio y seguimiento del tratamiento, as como del
pronstico de los pacientes.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las Espondiloartropatas constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias articulares que ocurre fundamentalmente en adultos jvenes, etapa de mayor productividad del ser humano, presentndose en una edad
promedio de 34,29 7,85 aos.

En el estudio realizado, se obtuvo como principal hallazgo tomogrfico la presencia de esclerosis marginal, seguido de la disminucin del espacio articular. Montadon y
colaboradores (2007) encontraron un resultado inverso,
siendo ms frecuente la disminucin del espacio articular
con respecto a la esclerosis subcondral, pero nuevamente
se destaca que la poblacin estudiada en la presente investigacin tena una evolucin de la enfermedad menor
a 5 aos. Las erosiones y la anquilosis de las articulaciones sacroilacas, coinciden con los resultados obtenidos
como hallazgos tomogrficos menos frecuentes.
Cabe destacar que no se encontr trabajos publicados
que caracterizaran tanto los hallazgos radiolgicos
como los tomogrficos de articulaciones sacroilacas
de acuerdo al gnero o al grupo de edad. No obstante,
se evidenci con respecto al gnero que no existe diferencia en cuanto a los hallazgos observados con ambas
tcnicas imagenolgicas. La esclerosis marginal y la disminucin del espacio articular fueron las alteraciones La literatura ha difundido un predominio en la prevalenms frecuentes en ambos gneros.
cia del gnero masculino, sin embargo, con ms frecuense insiste en el subdiagnstico de los casos femeninos.
Ahora bien, con respecto a la edad, tanto en pacientes cia
De
tal manera que, es importante pensar en el diagnstimenores o iguales a 34 aos como en mayores de 34 aos, co de
en mujeres con cuadros inflamala presencia de esclerosis marginal y disminucin del es- torios Espondiloartritis
a
predominio
del
eje axial. En el presente estudio
pacio articular resultaron los hallazgos ms frecuentes se demostr una igual proporcin
del gnero femenino
con ambos estudios imagenolgicos. Se observ erosin con el masculino.
sea (7,14%) en la tomografa ms no en la radiologa en
mayores de 34 aos. Destaca que el aumento del espacio Aunque existen criterios clnicos bien establecidos en
articular y la anquilosis solo se reportaron en pacientes etapas iniciales de la enfermedad, el diagnstico puede
menores o iguales a 34 aos con ambos estudios image- ser difcil, especialmente en las formas indiferenciadas.
nolgicos, lo que pudiera revelar mayor severidad de la Es por ello que la radiologa cumple un papel determisacroiltis cuando la enfermedad se inicia en edades ms nante para la confirmacin clnica, quedando demostratempranas.
do que la radiologa convencional sigue siendo el estuimagenolgico de primera eleccin para lograr dicha
En referencia a los hallazgos radiolgicos segn la activi- dio
confirmacin,
sin embargo, en etapas iniciales, los camdad de la enfermedad, por el puntaje total del BASDAI, bios radiolgicos
muchos pacientes son muy sutiles.
se encontr que la disminucin del espacio articular fue Se ha difundido elen
uso de la RM para la evaluacin de las
N 27, Ao 2014

13

articulaciones sacroilacas en estos pacientes, con buenos nes sacroilacas, sin embargo una muestra mayor debe
resultados. A pesar de la utilidad de la RM, este es un ser evaluada. Determinando el puntaje BASDAI con los
estudio de alto ccisto, no disponible en la mayora de cen- hallazgos imagenolgicos de articulaciones sacroilacas
tros pblicos de atencin mdica.
La Tomografa Computarizada surge como una alternativa probable sobre todo en etapas tempranas, cuando
existen criterios clnicos pero la radiologa no revela sacroiltis inequvoca. Solo hubo un paciente con actividad
de la enfermedad severa, en contraste con 12 que presentaron actividad mnima o leve. Esto revela que muchos
pacientes en etapas tempranas, suelen no tener una clnica tan florida, lo cual pudiera retrasar su diagnstico, de
no utilizarse adecuadamente las imgenes como apoyo.

Bibliografa
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En el presente estudio se apreci una tendencia a una
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donado, G; Citera, S; Sandoval, R; Wong, R; Gallo, O;
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Zunino, C; Casado, C; Romeo, J; Barreira, A 2008.
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En cuanto a los hallazgos por imgenes en pacientes con
4, Nmero Extra.4.
edad menor o igual a 34 aos o mayores de 34 aos, prcticamente no hubo diferencia entre la radiologa y la ToG; Templin, D; Cornoni, J; Everett, D; Lawrenmografa en menores o iguales a 34 aos, no obstante, la Boyer,
ce,
R;
Heyse,
S; Miller M. 1994. Prevalence of spondTomografa fue superior en los mayores de 34 aos. Es
yloarthropathies in Alaska Eskimos. Journal Rheuprobable que en el primer grupo no se detectara esta difematology. 21 (12): 2292-7.
rencia porque la muestra era pequea.
Calisir, C; Korkmaz, C; Kaya, T. 2006. Comparison
De igual forma, independientemente de la edad del paof MRI and CT in the Diagnosis of Early Sacroiliitis.
ciente, se debe buscar como hallazgos ms frecuentes la
The Medica! Journal of Kocatepe. 7:49-56.
esclerosis marginal y la disminucin del espacio articular
Carrera GF, FoleyWD, Kozin F, Ryan L, Lawson TL.
tanto por radiologa como por tomografa.
1981. CT of sacroiliitis. AJR. 136(1 ): 41-6
La esclerosis marginal y la disminucin del espacio arNelsa. 2007. Espondiloartropatas. Utilidad
ticular fueron las alteraciones ms frecuentes por radio- Casas,
de
los
criterios
de clasificacin. Revista Cubana de
loga y por tomografa en pacientes con actividad leve
Medicina. 46:(1).
y moderada de la enfermedad. Mientras que la erosin
sea, el aumento del espacio articular y la anquilosis se Casasola, J; Flores, D; Huerta, G; Espinoza, J; Bernard,
presentaron solo en aquellos pacientes que reportaron
A; Rodrguez, J; Martnez, G; Burgos, R. 2008. Registro
una moderada actividad de la enfermedad.
Iberoamericano de Espondiloartritis (RESPONDIA):
Mxico Monogrfico: Espondiloartritis en lberoamrica. Volumen 4, Nmero Extra.4. 2008 Centro NacioDe acuerdo al ndice BASDAI, en los pacientes con acnal de Reumatologa de Venezuela. 2007. Estadsticas
tividad moderada, se aprecia que hay una tendencia a
ao 2006-2007.
detectar ms alteraciones por Tomografa Computa rizada que por radiologa. Cabe destacar que hubo ms
de Deontologa Mdica. Textos Legales Educambios en las articulaciones sacroilacas de los pacien- Cdigo
ven.
Caracas-Venezuela.
Reimpresin 2002.
tes con actividad moderada que los que tenan actividad
leve, a pesar de que el tiempo de evolucin de la enfer- Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venemedad era similar.
zuela. 2009. Enmienda Numero 1. Gaceta Oficial exSe puede inferir que existe una buena correlacin entre
traordinaria N 5908.1mprenta nacional. Caracas.
el ndice BASDAI y el dao estructural de las articulacio14

N 27, Ao 2014

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N 27, Ao 2014

Autora
Luisa Elena Montaez Graterol
Servicio de Diagnstico por Imgenes
Hospital Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto
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Uso de las probabilidades en medicina


La observacin directa del verdadero estado del paciente usualmente no es posible por ello, ste debe deducirse
mediante la interpretacin de los hallazgos, evidencias
externas o de pistas imperfectas. Estas, habitualmente
son investigadas mediante la historia clnica, el examen
fsico y la evaluacin paraclnica. El mdico, en el ejercicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores
para tomar las decisiones que le permitan asumir conductas definidas en cada situacin o problema presentado por los pacientes.
La mayora de las decisiones no requieren el conocimiento exacto del verdadero estado del enfermo, pero es
imprescindible la clara conceptualizacin del problema,
mediante el uso consciente o no, de las certezas e in seguridades relacionadas con los hallazgos encontrados
en la evaluacin del enfermo.

al paciente, para as tomar las decisiones correctas que


eventualmente lo ayuden a resolver efectiva y eficientemente el problema.
De igual manera, la generacin de hiptesis explicativas y
su refinamiento implica la utilizacin de conceptos probabilsticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor
opcin o seguridad. En este sentido, durante el interrogatorio y el examen fsico, el mdico va empleando esta
conceptualizacin valorativa (probabilstica), para definir
la ms conveniente y cercana al estado del paciente.

El verdadero estado del paciente como ya se coment, no lo conocemos con exactitud, para tratar precisarlo
debemos emplear los elementos recogidos en el interrogatorio, examen fsico y exploraciones paraclnicas. En el
caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sera
un sndrome del arco del hombro. Cules seran los daLa conceptualizacin del problema es un proceso com- tos del interrogatorio y del examen fsico que permitiran
plejo que implica una representacin valorativa aunque asegurar esta afirmacin?
sea inconsciente, de los elementos que definen la situacin en estudio, vale decir, el problema, bien sea diagns- Para ello debemos conocer el valor especfico de los
tico, pronstico, teraputico, etc. As mismo, es impor- elementos que definen el sndrome del arco del homtante conocer cual es el peso o valor especfico de cada bro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la eselemento en particular o de la agrupacin de alguno de pecificidad de cada una de las maniobras semiolgiellos; que forman parte de la historia natural del proceso cas, as como el valor o peso especfico de cada una de
morboso, del sndrome o an del sntoma y/o signo.
las exploraciones paraclnicas.
Quizs es importante para la mejor comprensin de
los conceptos arriba mencionados, ejemplificarlo. As,
supongamos un enfermo de 40 aos que consulta por
presentar sndrome doloroso agudo referido a la regin
del hombro derecho, que le dificulta la movilizacin del
miembro correspondiente.
En este caso el problema est representado por la presencia de un sndrome doloroso localizado en una regin
que dificulta la funcin del miembro superior y produce
un intenso dolor. En este sentido, desde el punto de vista
del paciente el problema est condicionado por el dolor,
la incapacidad y su reaccin a esta condicin. Para el mdico, seran: cul es el sitio donde se produce el sntoma, cmo se generan?, Cules son sus causas y cules
son los mecanismos de produccin del dolor en la zona
en referencia y su diferenciacin con el dolor referido?,
Cules son las causas del sndrome en un hombre de ese
grupo etario?, Qu tipo de historia natural tienen estas
causas?, Qu tipo de exploraciones clnicas permitiran
definir estas interrogantes y cul sera el pronstico de
cada una de ellas, dependiendo de las maniobras teraputicas a efectuar.

La representacin valorativa en referencia implica un


proceso cognoscitivo complejo, pues en ste debe integrarse el conocimiento de la existencia del elemento en
particular, su forma de aparicin en la historia natural
del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la
evolucin y todo ello referido a su expresin en un momento dado y en un paciente en particular.
La representacin de nuestra inseguridad, sobre el verdadero estado del paciente es una etapa bsica en el
aprendizaje de la toma de las decisiones, especialmente
en situaciones de incertidumbre.
Seguidamente, se explicar la forma de utilizar las probabilidades para el razonamiento clnico y como stas son
una ayuda para el pensamiento crtico del mdico en las
situaciones de incertidumbre inherentes a la mayora de
las situaciones.
A. Probabilidades e inseguridades en medicina.
B. Uso de la experiencia personal en su estimacin.

C. Uso de la experiencia publicada para la estimacin de


Como vemos un problema de relativa sencillez, ame- probabilidades.
rita la integracin en un momento dado de una serie
de conceptos, que van desde la anatoma, hasta los me- D. Consideracin d e las caractersticas especiales de
canismos ntimos del fenmeno inflamatorio, aplicados cada paciente cuando stas son estimadas.
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A. PROBABILIDADES E INSEGURIDADES EN
MEDICINA

dos miembros inferiores no muestran cambios en relacin a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo
de Homans y la circunferencia medida a diversos niveles
En la prctica diaria de la medicina los mdicos se basan, en el miembro es idntica. El clnico decide efectuar un
para la toma de las decisiones, en la informacin reco- venograma que demuestra un cogulo que obstruye la
gida en la historia clnica, la exploracin fsica y en los vena femoral derecha.
exmenes paraclnicos que incluyen investigaciones de la
ms variada naturaleza.
Comentario: slo un tercio de los pacientes con sospecha
de trombosis venosa presentan manifestaciones clnicas
Ahora bien, cun seguros y definitivos son los hallaz- tpicas de la enfermedad.
gos que se obtienen en la exploracin del paciente? En
la mayora de las situaciones planteadas por los enfer- 2.- Un adolescente de 15 aos consulta por dolor de garmos, los sntomas y los signos revelan anormalidades ganta, se le practica cultivo de la secrecin farngea donde intensidad variable que pueden presentarse en un de crece un estreptococo beta hemoltico. Tiene el pagrupo de enfermedades ; as, por ejemplo, el dolor loca- ciente una infeccin estreptoccica? Tiene el riesgo de
lizado en una extremidad puede obedecer a diferentes desarrollar una Fiebre Reumtica?
mecanismos de produccin y a diversas causas; entonces cmo puede hacer el clnico para definir cada uno Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa
de estos interrogantes?
farngea sin causar infeccin. El cultivo de la secrecin
farngea de un paciente con una orofaringitis viral puede
Para ello, es necesario conocer los elementos que definen demostrar estreptococos, sin significado para el paciente.
los mecanismos o las ca,usas del sntoma, para aplicarlos
racionalmente en cada caso en particular. Esta metodolo- 3.- Un hombre de 65 aos consulta por dolor en el hemiga, implica la utilizacin de conceptos cuantitativos que trax izquierdo que aumenta con la inspiracin y la tos,
representen tanto la incertidumbre como la imperfeccin la palpacin de l as articulares esternocostales izquierdas
de las evidencias.
( 4a 5a y 6a) es muy dolorosa. La impresin clnica es que
el dolor es de origen msculo-esqueltico, sin embargo,
Imaginemos un hallazgo clnico que se presenta con las por la inquietud del paciente, se le practica una prueba
siguientes connotaciones en una enfermedad:
de esfuerzo y para la sorpresa del clnico se aprecia franca
positividad para isquemia miocrdica.
a) Siempre presente en pacientes con la enfermedad: Por
ello, si el hallazgo est ausente, se descarta la posibilidad El angiograma coronario revela obstruccin del 70% de
de esa enfermedad.
la coronaria derecha. Se decide practicar bypass coronario debido a la persistencia del dolor torcico. Despus
(Presente en la enfermedad. P.E.E. = Sensibilidad)
de la intervencin quirrgica, el dolor es tan fuerte como
lo era ante de practicar tal procedimiento.
b) Siempre ausente en los pacientes que no tienen
la enfermedad: por ello, si el hallazgo est presente, la en- Comentario: el dolor torcico era debido a enfermedad
fermedad tambin debera demostrarse.
de la pared torcica. Hombres de ese grupo etario, sin
historia de dolor cardaco pueden tener enfermedad co(Ausente en la enfermedad. A.E.E = Especificidad)
ronaria. Los sntomas no eran explicados por la obstruccin coronaria.
Para diagnosticar la enfermedad no se necesitara el juicio
clnico; sera suficiente saber si el hallazgo est presente.
Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitualmente se observa durante la prctica clnica diaria, cmo
Este ejemplo es una ficcin, no hay una correspondencia los hallazgos clnicos pueden no demostrar el verdadero
de uno a uno entre las manifestaciones indirectas del es- estado del paciente y cmo las evidencias pueden ser intado verdadero del paciente y la enfermedad. Por ello, los seguras para la evaluacin y la toma de decisiones.
clnicos no pueden estar completamente seguros sobre la
relacin exacta o la implicacin de un hallazgo con el en- El uso de las probabilidades para representar este tipo de sifermo. Los clnicos deben reconocer que el verdadero esta- tuacin es importante para la toma de decisiones, as en el
do del paciente est internalizado dentro de l y no puede caso N 1, los hallazgos clnicos estaban prcticamente auser observado directamente. El clnico debe utilizar indi- sentes, sin embargo, el mdico tom la decisin de efectuar
cios externos e imperfectos que permitan inferirlo.
un examen sensible y especfico dado el alto riesgo de enfermedad tromboemblica y sus probables consecuencias.
Algunos ejemplos representativos de la actividad clnica
pueden ayudar en la conceptualizacin de los problemas En el caso 2, la presencia de un germen no define la infecencontrados en la prctica diaria.
cin, y puede no explicar los sntomas y en el tercer ejemplo
un examen muy especfico interpretado en el contexto del
1.- El paciente consulta por dolor de moderada intensi- cuadro clnico no se correlacion con los sntomas.
dad en la pantorrilla derecha cuatro das despus de haber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los
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PROBABILIDAD:
LENGUAJE PARA EXPRESAR SEGURIDAD

En medicina, ante un problema especfico, ste puede ser


expresado en probabilidades como ha sido explicado o en
odds. As, decimos en este tipo de pacientes, por cada
Habitualmente cuando estamos evaluando una situacin vez que tuvieran el diagnstico de insuficiencia coronaria
clnica, nuestro lenguaje expresa nuestra conceptuali- cuntas veces no lo tenan? (chances, suertes, odds).
zacin de la seguridad o inseguridad en relacin con el En lenguaje de probabilidades decimos tiene una probaproblema planteado. As, decimos habitual mente, este bilidad de 0,7 de tener el diagnstico, lo cual implica 0,3
enfermo tiene ms posibilidades de tener este diagnsti- de no tenerlo. (complemento).
co en relacin a otro, nos estamos refiriendo a una probabilidad, sin embargo, esa forma de expresin no es clara El uso de probabilidades y odds es por lo tanto, equivapor las siguientes razones:
lente. La relacin entre el chance (odds) de un evento
y su probabilidad es expresado matemticamente de la
a) Se utilizan diferentes palabras para comunicar el siguiente forma:
mismo juicio relacionado con la probabilidad de un
evento futuro.
ODDS = P/1 -P
b) La misma palabra se emplea para expresar juicios muy La relacin entre los odds y las probabilidades es la
diferentes acerca de la probabilidad de un evento.
proporcin entre la probabilidad entre 1 menos la probabilidad. As, si la probabilidad de un evento es 0,7 8, el
c) Las palabras no pueden describir con precisin cmo se chance sera ste dividido entre 1 - 0,78 ; o sea 0,78 + 0,22
modifica nuestra hiptesis al obtener nueva informacin. = 3,5. La cifra 3,5 nos dice que cuando la probabilidad
de que un evento suceda es 0,78, los chances seran 3,5
En general, los mdicos reconocen la inseguridad en a l. Como vemos claramente la expresin la expresin o
relacin al verdadero estado del paciente, utilizando un el uso de las probabilidades (odds), implica conceptos
lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabili- cuantitativos para expresar la inseguridad, acerca del verdades evita la ambigedad pues traduce la inseguridad dadero estado del paciente.
cuantitativamente. La asignacin de probabilidades a un
diagnstico dado, pudiera ser atribuido en parte a la ig- El uso de las expresiones probabilsticas en el razonanorancia del individuo que est tomando las decisiones miento diagnstico o de decisin, son habituales y estn
relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos implcitas en stas, sin embargo, suelen realizarse en forestar conscientes de lo que conocemos o desconocemos ma inconsciente; de aqu la importancia de adquirir el
sobre lo que padece cada enfermo, rehusamos a cuantifi- hbito consciente de la utilizacin de la informacin y
car nuestra ignorancia con respecto al problema que ana- apreciar el valor intrnseco de la misma.
lizamos, no la disminuir.
Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno
PROBABILIDAD: Un nmero de 0 a 1 que expresa de los datos utilizados para la toma de las decisiones
una opinin relacionada con la posibilidad de que un diagnsticas o teraputicas.
evento ocurra(5).
Desde hace mucho tiempo, los mdicos hemos estado
La probabilidad de un evento cuya ocurrencia es segura utilizando conceptos probabilsticos en los procesos de
es 1. La probabilidad de que un evento cuya ocurrencia es resolucin de problemas que se les plantean en la prctica
segura no se presente es 0.
clnica habitual, de hecho, permanentemente nos hacemos preguntas cmo:
La probabilidad de que un evento no ocurra, ms la probabilidad que el mismo ocurra es 1. La suma de probabi- Cul es la probabilidad de que este enfermo tenga una
lidades de los resultados posibles es siempre 1. Este prin- infeccin intrarticular, dado que en el lquido sinovial
cipio debe mantenerse aun cuando stos tengan varias tiene leucocitosis con neutrofilia?
probabilidades.
Cul es la probabilidad de que este paciente con lumEn la bibliografa anglosajona y en general en la que se balgia y signos de irritacin radicular tenga una hernia
refiere al uso de probabilidades en medicina es muy co- discal, si la radiografa de columna lumbosacra es repormn el uso de algunos trminos que en el Castellano no tada como normal?
tienen una traduccin precisa, as odds y probabilidad
no significan lo mismo; pues esta palabra en ingls se re- Cul es la probabilidad de que esta paciente con artralgias
fiere a la relacin de que un hecho suceda o no en un y evidencias de hipermovilidad articular benigna tenga un
momento determinado.
LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?
Cuando decimos este caballo tiene 1 a 25 de ganar la
carrera, estamos expresando los odds, que por cada vez Estas preguntas tienen un denominador comn:
que el caballo ganase, tendra un chance o una suerte de 25 veces de no hacerlo. Es decir, en el concepto Cmo debemos ajustar nuestras hiptesis diagnsticas
de odds se implica una proporcin entre el nmero de en base a la informacin obtenida? Cada una de las preveces que el hecho pueda o no ocurrir.
guntas pueden ser respondidas en base a la teora de las
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probabilidades, el cual es un sistema de relaciones axio- nuestra probabilidad previa, hubiese sido la de bursitis
mticas. El uso del teorema de Bayes capacita al clnico subacromial con depsitos calcificados.
para contestar con precisin estas y otras interrogantes.
Estos dos ejemplos muestran que la determinacin de las
En el ejercicio clnico habitual siempre nos encontramos probabilidades previas son importantes, debido a que la
con la inseguridad de hiptesis explicativas a las cuales probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resuldebemos reforzar o descartar con una razonable seguri- tado del procedimiento diagnstico influir en la interdad, de hecho, todos los clnicos han abordado estas pre- pretacin del mismo. La mayora de los clnicos pueden
guntas de manera consciente o no y han utilizado las ob- expresar las estimaciones probabilsticas cuando se les
servaciones clnicas previas (6) para tomar las decisiones pregunta, aun cuando ellos explcitamente no utilicen los
que consideren ms apropiadas. Sin embargo, cualquiera mtodos, ni la teora de las probabilidades.
que sea al valor de stas, es indudable que la interpretacin de la informacin obtenida depende de lo que creamos previamente sobre el problema en cuestin.
CUANDO ESTIMAR PROBABILIDADES
As, en relacin a la primera pregunta sobre la posibilidad
de infeccin intrarticular, la informacin obtenida antes
de la artrocntesis es crucial para interpretar los hallazgos del lquido sinovial, en ese sentido, es bsico conocer
qu tipo de paciente tiene el problema. No son iguales
las probabilidades si el enfermo es un adolescente saludable o un anciano recluido en un hospital de crnicos,
quien dos das antes se haba cado de la cama. Es decir,
la informacin previa influenciar notablemente la interpretacin de los hechos. Las mismas consideraciones se
pueden hacer en relacin a las otras preguntas efectuadas; no es el momento para discutir exhaustivamente los
conceptos que implican cada una de ellas, basta con plantear el problema que representa el valor de una maniobra
clnica en relacin a la informacin obtenida previamente (estado de base).
La interpretacin de una maniobra clnica (sntoma, signo, pruebas de laboratorio o diagnsticas, imagenologa,
observacin de tejidos) depende siempre de las probabilidades de la(s) enfermedad(es) antes de efectuarla.

En qu momento del proceso de razonamiento clnico, el


mdico debe concientizar y usar las probabilidades? Durante l a fase de generacin y refinamiento de las hiptesis,
stas son imprescindibles en la anamnesis y el examen fsico; en ese sentido, el clnico usualmente empieza a generar
hiptesis desde el comienzo de la entrevista e incluso antes
de hablar con el paciente, al observar la manera como se
presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las enfermedades del aparato locomotor es particularmente frecuente e importante. Adems el mdico debe categorizar
las probabilidades de las hiptesis como altas, intermedias
o bajas, para esto es necesario la concientizacin del proceso de razonamiento, estimando siempre la probabilidad
del proceso morboso, antes de que se real icen las maniobras diagnsticas que considere necesarias.
Para cada una de las hiptesis sugeridas y que persisten despus de su refinamiento, pueden plantearse las
siguientes acciones: a) No hacer ninguna. b) Obtener
ms informacin. e) Tratar el paciente sin obtener ms
datos.

Una vez entendido este principio es obvia la pregunta:


Quin es el paciente y cules son sus problemas? o sea
qu pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exmenes, para interpretar la informacin obtenida?, y no
qu me dice este resultado de laboratorio? La resolucin
de problemas en la medicina clnica, implica tener conceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de ellos es
que la interpretacin de una nueva informacin siempre
se hace en el contexto de las creencias o conceptualizaciones previas sobre el problema del paciente.

Generalmente la eleccin depender de las probabilidades planteadas y del anlisis de la toma de decisiones
que puede hacerse de manera explcita o implcita, para
lo cual se utilizan mtodos clnicos descritos posteriormente, pero cualesquiera que sean stos, la utilizacin
de las probabilidades puede ser til. Es particularmente
importante para el aprendizaje de las habilidades y destrezas que integran las competencias clnicas, concientizar en el proceso de razonamiento las probabilidades
de las diferentes hiptesis planteadas, para lograr as, la
resolucin de los problemas del paciente en forma efiLa relacin entre las probabilidades antes de efectuar una ciente, efectiva y humana
maniobra clnica puede observarse en el ejemplo siguiente: En una paciente ama de casa de 38 aos con historia
de dolor agudo en el hombro izquierdo que le impide la
elevacin del miembro superior para peinarse y ponerse el sostn pero con movilidad de la cabeza totalmente normal, la probabilidad de un sndrome del arco del
Autor
hombro es de 0,8. Al explorarla, slo tiene dolor a la abduccin resistida en los primeros 45, la flexin anterior
Dr. Isaac Abadi
y posterior no es dolorosa y al pasar de 90 la abduccin
Revista Archivos de Reumatologa VOL 6 N 1 /1995
se hace indolora, ahora la probabilidad del sndrome en
Se publica con autorizacin de la
cuestin, es de 0,95. Si le hacemos una radiografa del
Sociedad Venezolana de Reumatologa
hombro y es reportada como normal, nuestra probavenreuma@gmail.com
bilidad contina siendo 0,95; no sucedera lo mismo si
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