PSICOPATOLOGA

DESCRIPTIVA DEL ANCIANO:

APLICACIN A LA DEMENCIA
TIPO ALZHEIMER
Ricardo Osorio
Hospital Virgen del Valle. Toledo
1
Psicopatologa o fenomenologa
Psicopatologa
Signos y conductas que incluyen las
verbalizaciones del paciente
Fenomenologa:
Experiencias psicolgicas del paciente
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Examen del estado mental
Apariencia
Conducta general
Actividad motora
Estado emocional
Lenguaje
Contenido del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas
Personalidad
Insight y juicio de realidad
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Examen del estado mental
Apariencia
Conducta general
Actividad motora
Estado emocional
Lenguaje
Contenido del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas
Personalidad
Insight y juicio de realidad
4
Apariencia y Conducta general
Aspecto general
Estado nutricional
Higiene y vestimenta
Contacto ocular
Expresin Facial
Actitud durante la entrevista
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Apariencia en la EA
Aspecto general
Estado nutricional
Higiene y vestido
Contacto ocular
Expresin Facial
Signos:
Sala de espera
Cabeza
Signo de la silla
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Examen del estado mental
Apariencia
Actividad motora
Estado emocional
Lenguaje
Contenido del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas
Personalidad
Insight y juicio de realidad
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Estado emocional (i)
Estado de nimo (humor)
Euforia
Disforia
Eutimia
Afecto
Grado de estabilidad
Congruencia
Rango e intensidad
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Estado emocional (ii)
Prdida de la capacidad de experimentar placer
(anhedonia)
Energa: prdida o aumento de la energa
Sentimientos de baja autoestima, desinters,
desesperana, grandiosidad
rea motora
rea vegetativa: alimentacin y sueo
Alteraciones sensoperceptivas y t. del pensamiento
rea cognitiva
Ideas de suicidio
Labilidad/ incontinencia emocional
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Trastornos del estado de nimo
(DSM-IVTR)
Trastornos que tienen como caracterstica
principal una alteracin del humor
Se dividen en :
Trastornos depresivos
Trastornos bipolares
Trastorno debido a enfermedad mdica
Trastorno debido al consumo de sustancias
Distimia
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Particularidades del anciano
Trastorno Depresivo del Anciano
Sndrome Geritrico de la Depresin
Las pseudodemencia depresivas
Depresin como prdromo de EA
Trastorno Depresivo en la EA
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Trastorno depresivo del anciano
Clsicamente: depresin enmascarada
Rasgos particulares:
Acentuacin patolgica de rasgos de personalidad
Quejas somticas despropocionadas
Expresin minimizada de tristeza
Quejas subjetivas de memoria
Comorbilidad con trastornos somticos
Subtipos:
Depresin de Inicio Tardo
Depresin Sndrome Disejecutivo
Pseudodemencia depresiva
Depresin Vascular
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S. Geritrico de la Depresin
Sndrome Geritrico:
nico sntoma
Vinculado a numerosos factores etiolgicos o
enfermedades de otros rganos
Elevado solapamiento entre los diferente sndromes
Depresin geritrica:
Muy prevalente en la poblacion enferma o
institucionalizada
Elevada comorbilidad con patologa cardiovascular
Depresin como sntoma de la fragilidad.
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15
Situaciones sociodemogrcas y mdicas donde
est indicado un abordaje como sndrome
geritrico
Duelo complicado, aislamiento social
Envejecimiento empobrecido
Edad avanzada (>75 aos)
Residencia de ancianos
Maltrato a las personas mayores
Patologa cardiaca
Enfermedad de Parkinson, demencias
Osteoartrosis, fractura de cadera, cadas
Polimedicacin
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Particularidades del anciano
Trastorno Depresivo del Anciano
Sndrome Geritrico de la Depresin
Las pseudodemencia depresivas
Depresin como prdromo de EA
Trastorno Depresivo en la EA
Apata sin trastorno depresivo asociado
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Pseudodemencia Depresiva
(Kiloh)
Puede establecerse con precisin el inicio del cuadro
Los sntomas son de inicio previo al deterioro cognitivo
Quejas detalladas sobre su funcin cognitiva
Poco cooperativos, remarcando sus fracasos
Ms frecuentes los AP de depresin
Tristeza, apata, quejas somticas, insomnio, hiporexia
Pensamiento lentificado con ideas de ruina, culpa e
hipocondra
Prdida temprana de las habilidades sociales
Amplia gama de manifestaciones: desde la escasa
afectacin hasta la melancola cum delirio
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Las pseudodemencias
depresivas
Pseudodemencia Depresiva (Kiloh)
Depresin Vascular (Alexopoulos):
Depresin Sndrome Disejecutivo (Alexopoulos)
Depresin Isqumica Subcortical (Krishnan)
Deterioro Cognitivo de la Depresin Mayor Recurrente (DMR)
como rasgo
1. Kiloh. Pseudo-dementia. Acta Psychiatr Scand. 1961;37:336-51.
2. Alexopoulos GS. 'Vascular depression' hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1997 Oct;54(10):915-22.
3. Alexopoulos GS Clinical presentation of the "depression-executive dysfunction syndrome of late life. Am J
Geriatr Psychiatry. 2002 Jan-Feb;10(1):98-106.
4. Krishnan KR. Clinical characteristics of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic
depression. Biol Psychiatry. 2004 Feb 15;55(4):390-7.
5. Rapp MA. Neuropsychological differences between late-onset and recurrent geriatric major depression. Am J
Psychiatry. 2005 Apr;162(4):691-8.
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Depresin como prdromo de EA
Precede al diagnstico de probable EA, puede ser
expresin de EA subyacente
Puede coincidir en el tiempo pero no estar relacionada
con la patobiologa de la enfermedad
FR posterior desarrollo de la misma:
! actividad del eje hipotlamo-pituitario-adrenal
! corticoesteroides
degeneracin hipocampal secundaria
Se han descrito asociaciones entre EA y depresin de
inicio tardo (muy poco concluyentes)
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Depresin en la EA (i)
Diagnstico difcil por:
Pierde capacidad de expresar su estado de
nimo
Presentacin larvada de la clnica
Superposicin de sntomas
Apata
Prdida de inters
Alteraciones del sueo
Agitacin
Dificultad para pensar y concentrarse
Depende en exceso del evaluador
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Depresin en la EA (ii)
Similar a la DM aunque con una menor gravedad de sntomas
Sntomas ms habituales: irritabilidad, prdida de inters,
aislamiento, retraimiento social e inhibicin psicomotriz
Importancia de los cambios respecto a la situacin basal
Sndrome somtico de la depresin
Raro el sndrome depresivo completo
Katona y Aldridge Greenwald y Kramer
Apariencia triste
Agitacin diurna
Lentitud en el lenguaje
Retraso psicomotor
Prdida de apetito
Despertar temprano
Variacin diurna del humor
Baja reactividad ambiental
Ansiedad afectiva (llanto, etc)
Demanda excesiva de atencin
Autoagresiones
Gritos con contenido depresivo
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CRITERIOS DIAGNSTICOS NIMH PROVISIONALES DE DEPRESIN EN LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Tres (o ms) de los sntomas que se indican a continuacin durante dos semanas consecutivas representando un cambio respecto a
la funcin previa del paciente. Al menos uno de los sntomas es estado de nimo depresivo o reduccin de afectividad positiva o de
placer.
Aparicin de tristeza, desesperanza, desnimo o miedo.
Prdida de inters en las relaciones familiares o sociales y por los entretenimientos de antes.
Tendencia al aislamiento o retirarse del contacto con los dems.
Trastorno del apetito.
Alteracin del sueo.
Agitacin o lentitud psicomotora.
Irritabilidad.
Cansancio o prdida de energa.
Sentimientos de inutilidad, de desesperanza o de culpabilidad excesiva sin motivo.
Pensamientos repetidos de muerte, ideas, planes o intentos suicidas.
El paciente cumple todos los criterios de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV)
Los sntomas causan estrs clnicamente significativo o alteracin funcional.
Los sntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un delirium
Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej drogas o abuso de medicacin)
Los sntomas no tienen mejor explicacin si se atribuyen a otra enfermedad como trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, duelo
por prdida de un ser querido, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, psicosis de la EA, trastorno de ansiedad o trastorno
relacionado con alguna sustancia.
Especifique si:
Comienzo simultneo: si el comienzo puede o se simultanea con los sntomas de EA.
Comienzo post-EA: si el comienzo se produce despus del de los sntomas de EA.
Especifiquese:
Con psicosis de la EA.
Con otros signos o sntomas conductuales significativos.
Con historia de trastorno del estado de nimo.
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Exceso de ansiedad y preocupacin
asociado a tres o ms de lo siguientes
sntomas:
Inquietud
Fatigabilidad
Dificultad de concentracin
Irritabilidad
Tensin muscular
Trastornos del sueo
Ansiedad en el anciano
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Prevalencia:
Ferreti (DSM-IV): 5% de pacientes con EA
Terry (21ckl): 70% de pacientes con EA
Porter (NPI): 30% de pacientes con EA
Criterios similares al anciano normal
(Starkstein):
(+) Sntomas respiratorios y temores excesivos
(-) Dificultad concentrarse, fatigabilidad
Ansiedad en la EA (i)
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Muy frecuentes en estado iniciales
Respuestas al dficit vs sntomas de la enfermedad
Cohen:
Ansiedad ante el desafo (reaccin catastrfica)
Ansiedad ante situaciones no familiares
Ansiedad por aislamiento o por falta de vnculos
Ansiedad por problemas mdicos
En estadios finales los sntomas son enmascarados por
las alteraciones de conducta y el deterioro cognitivo.
Ansiedad en la EA (ii)
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Apata (i)
Presente en multitud de sndromes
mdicos y psiquitricos.
Prdida de motivacin y volicin
Incapacidad para expresar sentimientos,
emociones, indeferencia afectiva
Sin ansiedad ni sufrimiento
Elevada comorbilidad con la depresin
(explica 2/3 de los casos con apata)
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Apata (ii)
Motivacin: interaccin compleja de conciencia,
atencin, percepcin, interaccin con el medio
Alteracin del sistema fronto-subcortical-
estriado-lmbico
Asocia:
Perseveraciones
Conductas de utilizacin
Alteracin cognitiva y funcional.
EA: correlacin con hipoperfusin corteza
cngulo anterior.
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Examen del estado mental
Apariencia
Actividad motora
Estado emocional
Lenguaje
Contenido del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas
Personalidad
Insight y juicio de realidad
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PERSONALIDAD
Estabilidad es la regla en vez de la excepcin
Aumento de la introversin
Hipocondra, sntomas depresivos: reaccin apropiadas
a hechos reales
Adaptacin de los trastornos de personalidad de tipo B,
empeoramiento de los de tipo C
Trmino equvoco, numerosos estudios respecto a
adaptacin a la vejez, Demetrio Barcia
Individuo maduro,
Individuo sentado en una mecedora,
Individuo acorazado
Individuo enojado
Individuo que se aborrece
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Personalidad en el anciano
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Escaso xito en identificar elementos de la
personalidad premrbida:
(+) Responsabilidad (FFI)
(-) Neuroticismo (FFI)
(-) Tendencia a la evitacin-sumisin
(-) Tutelaje humanitario , relaciones simbiticas
(-) Trato social restringido, introversin
(-) Pesimismo , fragilidad de la identidad personal
Prevencin de aparicin de SPCD?
Irritabilidad y retraimiento se asocian a estilo de
personalidad inhibido
Neuroticismo se asocia con ansiedad
Personalidad premrbida en la
EA (i).
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Inters como sntoma de inicio de la enfermedad
Ms pasivos, ms toscos y menos espontneos
Disminucin de la iniciativa, crecimiento de la apata, abandono
de aficiones y aumento de la rigidez
Irritabilidad ante la evidencia de los dficit
Cambios en la personalidad fruto de la enfermedad:
Menores que en las demencias frontotemporales
Mayor introversin
Menos dominantes socialmente
Menor responsabilidad
Mayor neuroticismo
Personalidad premrbida en la
EA (ii).
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Distinta terminologa:
- Prdida de insight ( Bettignes 1990)
- Falta de conciencia de enfermedad (Ott & Fogel, 1992).
- Anosognosia (Starkstein, 1995)
Muy importante:
Sobrevaloran su capacidad
No desarrollan estrategias de compensacin
Pueden tener accidentes
Anosognosia (i)
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Tipos:
- Sin insight: no reconocen el deterioro
- Con insight parcial: cierta conciencia del deterioro pero no
reconocen su extensin
- Memoria
- Actividades Instrumentales
Evaluacin: discrepancias entre autoevaluaciones del
paciente y uno de los siguientes:
- Medidas objetivas tests neuropsicolgicos.
- Evaluacin del cuidador
Anosognosia (ii)
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Examen del estado mental
Apariencia
Actividad motora
Estado emocional
Lenguaje
Contenido del pensamiento
Alteraciones sensoperceptivas
Personalidad
Insight y juicio de realidad
02/15/08 37
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Sntomas psicticos
Alteracin (persistente) de la
apreciacin de la realidad:
Trastornos de la percepcin
Hiper/hipoestesia
Cualidad
Dismegalopsias
Pseudopercepciones
Alteraciones del esquema corporal
Trastornos del pensamiento: curso,
control, contenido
02/15/08 38
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Psicosis en el anciano (i)
Muy frecuentes en poblacin
geritrica:
Mayor longevidad de pacientes
psiquitricos
Incremento de la poblacin con demencia
Tipos:
Esquizofrenia, t. esquizoafectivo
Trastornos afectivos
Delirium, psicosis orgnicas o txicas
Trastornos delirantes 02/15/08 38
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Psicosis en el anciano (ii)
Depresin:
Delirios, alucinaciones o estupor depresivo
Polimorfa: agitacin, melancola involutiva,
culpa, hipocondriasis, Cotard
Mania:
Asociado a disfuncin cognitiva
Delirium:
Delirios de tipo paranoide, aa. visuales
Ms frecuente en la forma hiperactiva
02/15/08 38
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Psicosis en el anciano (iii)
02/15/08 38
ESQUIZOFRENIA
INICIO
PRECOZ
INICIO TARDO
Dcit sensoriales Raro Frecuente
Ajuste premrbido Anormal Casi normal
Ss primer rango Presentes Presentes
Delirios Presentes Muy frecuentes
Ms persecutorios
Alucinaciones Auditivas Auditivas y en varias
modalidades
Otros sntomas Ms negativos Ms positivos
Afectividad Aplanada Conservada
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Psicosis en el anciano (iv)
Parkinson:
Psicosis puras
Psicosis en el delirium
Psicosis en la demencia Parkinson
Otras demencias:
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia vascular
Psicosis txicas
02/15/08 38
40
Sntomas psicticos en la EA (i)
Trastornos de la percepcin:
Alucinaciones:
Visuales
Auditivas
Errores de identicacin:
No reconoce la casa como propia
El esposo es un impostor (Capgras)
Extraos son miembros de la familia o
viceversa
Imgenes de televisin son reales
No reconoce la propia imagen en el espejo
Delirio del husped fantasma
02/15/08 39
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Sntomas psicticos en la EA (ii)
Trastornos del pensamiento:
Robo
Persecutorio
Delirio celotpico
Alguien est manejando mal las nanzas
Alguien est planeando hacer dao fsico
Delirio hipocondriaco
Delirio del trabajo
Familiares fallecidos estn vivos
Plaga de bichos
02/15/08 40
42
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CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA PSICOSIS DE LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Presencia de uno ( ms) de los sntomas siguientes:
Alucinaciones visuales o auditivas
Delirios
Se cumplen todos los criterios de demencia tipo Alzheimer
Los sntomas no estaban presentes antes del inicio de los sntomas de la demencia.
presencia de delirios o alucinaciones, al menos intermitente durante un mes o
ms.
Exclusin de la esquizofrenia y de trastornos psicticos relacionados.
El trastorno no ocurre exclusivamente durante el curso de un delirium.
Exclusin de otras causas de sntomas psicticos.
No tiene explicacin si se atribuyen a otra enfermedad o a los efectos de alguna
sustancia.
Caractersticas asociadas
Con agitacin: cuando existe evidencia, a partir de la historia o de un
examen de agitacin pronunciada con o sin agresin verbal o fsica
Con sntomas negativos: cuando se producen sntomas negativos
prominentes, como apata, decaimiento afectivo o lentitud motora
Con depresin: cuando hay presencia de sntomas depresivos prominentes,
como estado de nimo deprimido, insomnio o hipersomnia, sentimientos de
inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada o pensamientos recurrentes
de muerte.
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Diagnstico Diferencial con
Esquizofrenia:
02/15/08 43
Psicosis en EA vs esquizofrenia en pacientes de edad avanzada
Psicosis en la EA Esquizofrenia
Incidencia 30-50% <1%
Delirios raros Poco habituales Frecuentes
Falsa identificacin Frecuentes Raros
Alucinaciones Visuales Auditivas
Schneider Raro Frecuente
Ideacin suicida Raro Frecuente
AP de psicosis Raro Muy frecuente
Remisin eventual Frecuente Muy poco habitual
Tto. AP aos Muy poco habitual Muy frecuente
Dosis media AP 15-25% de adultos 40-60% de adultos
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