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Aseguramiento Universal en Salud: Caractersticas, Riesgos y Oportunidades.

lvaro Vidal Bermdez


1

El objetivo de este artculo es presentar los antecedentes del Sistema de Aseguramiento Universal en
Salud (SAUS), sus caractersticas ms importantes, la clasificacin de este modelo entre los sistemas
internacionales de aseguramiento, los riesgos en su implementacin y algunos comentarios respecto de
las condiciones necesarias para lograr los objetivos buscados de ampliacin de cobertura y calidad de
las prestaciones.
La Ley de Aseguramiento Universal en Salud (Ley 29344 del 9 de abril de 2009) ha sido recientemente
reglamentada mediante Decreto Supremo 008-2010-SA (3 de abril de 2010), prcticamente un ao
despus de publicada la Ley a pesar que el plazo establecido fue de 90 das.
1. Antecedentes
Los sistemas de cobertura en salud ms importantes del pas son el Seguro Social de Salud a cargo de
ESSALUD; el Seguro Integral de Salud (SIS) a cargo del Ministerio de Salud; la Sanidad de las Fuerzas
Armadas y la Sanidad de las Fuerzas Policiales; as como la asistencia privada mediante Entidades
Prestadoras de Salud (EPS), Compaas de Seguro, Entidades pre pagadas, entre otras.
Segn cifras oficiales alrededor del 58% de la poblacin peruana no cuenta con cobertura en salud (Ver
Cuadro 1, Wilson, Velsquez y Ponce, 2009), sin embargo, como sealan investigaciones
independientes llama la atencin la variabilidad de las estadsticas oficiales del SIS que no se
corresponden con las estimaciones procedentes de la Encuesta Nacional de Hogares (Durn, 2009).
Cuadro 1: Evolucin del Aseguramiento en Salud (Per), 1985 a 2008

Debe destacarse que el nivel de proteccin vara sustancialmente segn el tipo de seguro, considerando
tanto las contingencias cubiertas como los mecanismos de proteccin (solamente atencin mdica o
adicionalmente prestaciones econmicas). As, existen diferencias significativas en la cobertura otorgada
por el seguro regular de ESSALUD, el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias del SIS y el nuevo
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) del SAUS, lo que configura un modelo de
aseguramiento estratificado.
Un primer intento de articular los sistemas de salud reafirmando la autonoma de cada uno de ellos se
dio el ao 1978 mediante el denominado Sistema Nacional de Servicios de Salud (Decreto Ley N 22365
del 28 de noviembre de 1978). Este modelo permita la contratacin de entidades privadas por el Instituto
Peruano de Seguridad Social (IPSS) para la prestacin de servicios.

1
Profesor de Seguridad Social de la Pontificia Universidad Catlica del Per. Abogado con estudios de
especializacin en Seguridad Social en el CIF-OIT y Administracin Estratgica en Centrum Catlica. Expositor a
nivel de postgrado de las Universidades del Rosario de Colombia y Universidad de la Repblica del Uruguay.
Durante la dcada de 1980 el IPSS atraves por una difcil situacin econmica debido a una mala
gestin y el incumplimiento en el pago de los aportes principalmente del Estado. A partir del ao 1992 se
dieron varios intentos de implementar un modelo paralelo que permitiera la desafiliacin del Seguro
Social y la contratacin de la cobertura exclusivamente con entidades privadas. Este proyecto no
prosper debido a una fuerte oposicin de la sociedad civil y finalmente se estructur un sistema de
carcter complementario, es decir, en caso de decisin colectiva de los trabajadores podan trasladar la
cobertura de la capa simple a una EPS, mientras que la capa compleja se mantena en ESSALUD. En
este modelo se mantena la posibilidad de sub contratar servicios aunque se prohibi que ESSALUD
actuase como una EPS.
En el ao 2002 mediante la Ley 27813 del 12 de agosto, se cre el Sistema Coordinado y
Descentralizado de Salud el cual tena como funcin aplicar la poltica nacional de salud, promoviendo su
implementacin concertada y descentralizada; adems de coordinar los planes y programas de todas las
instituciones del sector con el objeto de avanzar hacia la seguridad social universal en salud.
El marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) no constituye el primer intento de
otorgar cobertura universal en salud, su xito como en otros casos estar vinculado con el nivel real de
financiamiento pblico de los sistemas subsidiados y semi-subsidiados, una eficiente gestin y
articulacin de los regmenes comprendidos, y una regulacin y supervisin eficaz que vele por el
otorgamiento de prestaciones equitativas y oportunas.

2. Modelos de aseguramiento
Las reformas implementadas en los sistemas de salud en Latinoamrica a partir la dcada de 1980 han
centrado sus esfuerzos en redefinir el rol de los sectores pblico y privado en el fi nanciamiento y
prestacin de servicios de salud. Segn Titelman y Uthoff (2,000) los aspectos privilegiados por estas
reformas han incidido en mayor o menor nivel en:
1) La separacin de funciones de financiamiento y provisin de servicios.
2) El aumento de la capacidad de los usuarios para elegir proveedores y aseguradores.
3) El estmulo a la competencia entre proveedores y aseguradores, ya sean stos pblicos o
privados.
4) El fortalecimiento de los mecanismos de regulacin y supervisin.
5) Las mejoras en la gestin del sector pblico.
Como sealan estos autores los procesos de reforma al sector salud no solo deben orientarse a la
incorporacin de instrumentos de mercado para la asignacin de recursos, sino que deben preocuparse
por desarrollar el marco institucional dentro del cual estos instrumentos pueden promover
simultneamente la eficiencia y la solidaridad.
Las experiencias derivadas de las reformas chilena y colombiana que introdujeron mecanismos de
mercado en la gestin y prestacin de servicios de salud, muestran que de no existir una
institucionalidad adecuada las fallas en la competencia conducirn a efectos negativos en la eficiencia y
equidad. Las asimetras de informacin propias del sector salud, as como las dificultades institucionales
para la administracin y recoleccin de fondos hacen necesaria una eficaz regulacin y supervisin
pblica.
Una institucionalidad adecuada implica la capacidad de superar las fallas del mercado de la salud que
impiden el correcto funcionamiento de la competencia, mediante el desarrollo de instrumentos e
instituciones de regulacin tanto en el mbito privado como pblico. En este sentido, el rol que deber
cumplir en nuestro pas el Ministerio de Salud como ente rector y la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA) como supervisor ser fundamental.
A partir de la diferenciacin de las funciones de financiamiento y provisin de servicios de salud pueden
distinguirse tres modelos (Ver Cuadro 2) (Titelman y Uthoff 2,000):
- Modelo de reembolso: Consiste en que los asegurados pagan una prima a la agencia
aseguradora y a cambio de ella, cuando incurren en gastos mdicos, reciben un reembolso de
esa entidad. Los reembolsos estn sujetos a descuentos acordados en los contratos de seguro.
El servicio del proveedor es pagado directamente por el usuario. Este modelo describe
significativamente el diseo de las instituciones de salud previsional (ISAPRES) en Chile.
- Modelo de contrato: Los asegurados pagan una prima a una agencia de seguros de salud y esta
entidad negocia y paga al proveedor los servicios de salud. Este modelo refleja el diseo del
sistema de EPS implementado en Colombia y en Per.
- Modelo integrado: Las funciones de agencia de seguro y de instituciones proveedoras se
fusionan en una sola entidad. El asegurado paga una prima de seguro a cambio de servicios
mdicos y de hospitalizacin. El Seguro Social de Salud en Per sigue primordialmente un
modelo integrado de aseguramiento y provisin de servicios, actualmente se financia con
aportaciones de los empleadores.
Cuadro 2: Modelos Alternativos de Separacin de Funciones

La implementacin del SAUS privilegia el modelo de contrato y los mecanismos de mercado en el
acceso a los servicios de salud en detrimento del modelo integrado que correspondi al diseo original
del Seguro Social, el Ministerio de Salud y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Fuerzas Policiales.

3. Sistema Peruano de Aseguramiento Universal en Salud
El modelo diseado a partir de la Ley 29344 en el Per tiene como principales caractersticas las
siguientes:
1. Respecto de la cobertura una opcin por su ampliacin teniendo como objetivo principal la
bsqueda de la universalidad. Esta ampliacin esta directamente condicionada al nivel de
financiamiento pblico que se destine de manera efectiva.
2. Con relacin al financiamiento la coexistencia de tres regmenes: contributivo, semi contributivo y
subsidiado. La aplicacin de estos regmenes ser en funcin del nivel de socio econmico de la
poblacin asegurada.
3. La separacin de las funciones de administracin de fondos y prestacin de servicios,
permitindose la articulacin entre entes pblicos y privados de administracin de fondos con
prestadores de ambos sectores. Esta caracterstica permite sealar que la Ley de
Aseguramiento Universal ha optado por el modelo de contrato, introduciendo mecanismos de
competencia y fomentando la participacin privada.
4. Respecto de las prestaciones se contempla la existencia de planes diferenciados: el plan
esencial de aseguramiento en salud (PEAS), los planes complementarios y los planes
especficos. El acceso a una mejor cobertura estar en funcin del nivel de ingresos
garantizndose una cobertura mnima.
5. La funcin rectora general se mantiene en el Ministerio de Salud y se crea como ente supervisor
a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud sobre la base de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. La ampliacin de funciones de este ente
requiere de su fortalecimiento institucional, autonoma y mejora de capacidades tcnicas.













Cuadro 3: Caractersticas Legales del Sistema de Aseguramiento Universal en Salud
Criterio de anlisis Opcin del sistema
1. Principios Universalidad, Solidaridad, Unidad, Integralidad, Equidad, Irreversibilidad y
Participacin.
2. Caractersticas Obligatorio, Progresivo, Garantizado, Regulado, Descentralizado, Portable,
Transparente y Sostenible.
3. Cobertura Derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud
4. Financiamiento - Contributivo
- Subsidiado
- Semi contributivo
5. Gestin Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS):
SIS, ESSALUD, Sanidad FFAA y FFPP, EPS, Compaas de Seguros,
Entidades pre pagadas, Auto seguros y fondos de salud, otras.
6. Prestaciones - Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
- Planes Complementarios
- Planes Especficos
7. Rectora Ministerio de Salud
8. Supervisin Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

4. Caractersticas del Aseguramiento Universal en Salud
A partir del Reglamento recientemente dictado podemos destacar algunos aspectos del nuevo sistema
que consideramos requieren mayor atencin. A continuacin desarrollamos la reglamentacin sobre
cobertura, financiamiento, prestaciones, gestin y supervisin del SAUS que consideramos ms
relevante.
4.1. Cobertura
El AUS es definido como la garanta de la proteccin de la salud para todas las personas residentes en
el Per, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida. La afiliacin es obligatoria para toda
la poblacin residente. Todos los residentes del pas estn obligados a contar como mnimo con la
cobertura del PEAS, debiendo hacerlo conforme a los mecanismos de expansin progresiva establecidos
por el MINSA. Aquella persona que no se encuentre afiliada al AUS estando obligada hacerlo, no podr
efectuar trmites administrativos ante los agentes vinculados al AUS.
Toda la poblacin residente en el territorio nacional se afilia al rgimen de financiamiento que les
corresponda, contributivo, semi contributivo o subsidiado, de acuerdo a los criterios establecidos
legalmente. La afiliacin individual es exclusiva a un rgimen de financiamiento determinado, y por tanto
excluyente de los otros dos. La afiliacin a los regmenes subsidiado y semicontributivo estar
condicionada a la calificacin socioeconmica del Sistema de Focalizacin de Hogares excepto en las
zonas determinadas por norma expresa.
La implementacin y desarrollo del nuevo sistema deber observar, los criterios de libertad de eleccin
de los afiliados respecto de las IAFAS a las que pueden tener acceso en funcin de los parmetros
previstos por la normativa vigente, as como de libre competencia entre las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPRESS).
Al interior de cada IAFAS los asegurados tendrn como derecho adscribirse a sus respectivas redes,
diferenciadas por precios o tarifas, extensin geogrfica u otros criterios. Las IAFAS pueden contratar
prestaciones libremente con los prestadores de servicios de salud, sean privados, pblicos o mixtos. Las
IAFAS pueden contratar entre ellas planes de aseguramiento, o de reaseguros, as como sistemas
externos de administracin y auditora.
La universalizacin del aseguramiento en salud ser gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo
que se refiere a: i) la extensin de la cobertura de afiliacin, ii) la extensin geogrfica de aplicacin, y iii)
la expansin del plan de beneficios del PEAS.
Es obligacin de las IAFAS admitir la afiliacin de las personas que lo soliciten. En ningn caso las
IAFAS podrn negar a un asegurado el acceso a las prestaciones contempladas en el Plan de Salud
elegido y a las condiciones pactadas. Las IAFAS no podrn terminar la relacin contractual con sus
afiliados en forma unilateral, ni podrn negar la afiliacin a quien desee ingresar al rgimen, siempre y
cuando se realice el pago del aporte, contribucin o subsidio correspondiente, salvo los casos
excepcionales por abuso o mala fe del asegurado.
Afiliados al rgimen contributivo
Son afiliados dependientes del rgimen contributivo:
a. Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en calidad de socios de
cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren
sujetos.
b. Los pensionistas que perciben pensin de cesanta, jubilacin, incapacidad o sobrevivencia,
cualquiera fuere el rgimen legal al cual se encuentren sujetos.
c. Los trabajadores bajo modalidad contractual de la Administracin Pblica, que vincula a una entidad
pblica con una persona natural que presta servicios de manera no autnoma mediante contratos
administrativos de servicios (CAS).
Son afiliados independientes del rgimen contributivo:
a. Los trabajadores y profesionales independientes y dems personas que no renan los requisitos de
una afiliacin contributiva dependiente, teniendo la libertad de optar por su afiliacin ante cualquiera
de las IAFAS que oferten esta modalidad de aseguramiento.
b. Los aquellos trabajadores independientes que no forman parte del rgimen subsidiado.
Afiliados al rgimen subsidiado
La poblacin residente en el pas en condicin de pobreza o extrema pobreza que no cuente con un
seguro de salud contributivo o semi contributivo. Como beneficiarios del rgimen subsidiado, tienen
derecho al conjunto de prestaciones incluidas en el PEAS con un subsidio del 100%.
Afiliados al rgimen semi contributivo
Son afiliados al rgimen semicontributivo:
1. Los trabajadores y conductores de microempresas y sus derechohabientes de acuerdo con lo
dispuesto en el Decreto Legislativo N 1086 y su reglamento.
2. Las personas beneficiarias o afiliadas individual o familiarmente al SIS, dentro del componente
denominado semisubsidiado, previo pago de una aportacin segn corresponda.
3. Otros beneficiarios cuya cobertura sea cofinanciada por recursos de un gobierno regional u otro tipo
de acuerdo a regmenes establecidos por norma expresa.
Derecho de cobertura
La afiliacin a cualquiera de los regmenes del AUS otorga la cobertura del PEAS, esta se extiende a los
derechohabientes, cnyuge o concubino, as como hijos menores de edad o mayores discapacitados en
forma total y permanente.
En el caso de los afiliados contributivos dependientes e independientes la cobertura podr extenderse a
otros beneficiarios que dependan del asegurado principal, segn la IAFAS que otorga la cobertura. Los
planes para afiliados contributivos pueden adems, incluir coberturas adicionales (especficas,
complementarias, especializadas u otras). Los planes para los afiliados contributivos podrn establecer
perodos de carencia. Las atenciones por accidente no estn sujetas a estos perodos de espera.
4.2. Financiamiento
Fondos del rgimen subsidiado y semi contributivo
Constituyen fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el
PEAS para los afiliados al rgimen subsidiado y semi contributivo los siguientes:
a. Los recursos asignados por el Estado a la vigencia de la Ley N 29344, al SIS y los dems que se
asignen posteriormente.
b. Los aportes y contribuciones que realicen los afiliados al SIS, de acuerdo con el rgimen de
financiamiento.
c. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuacin del PEAS.
d. Otros que mediante ley se les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente, cada ao, de manera obligatoria los fondos destinados al
financiamiento del rgimen subsidiado y semicontributivo. La cobertura de las prestaciones contenidas
en el PEAS, ofertada por las IPRESS comprende la compra, produccin, administracin y entrega de
servicios de salud, generacin de infraestructura, constitucin de obligaciones tcnicas y en las
inversiones que sean necesarias para su adecuada rentabilidad.
Los fondos destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el PEAS para los afiliados
al rgimen subsidiado y semicontributivo son intangibles. El monto de los aportes que debern realizar
los afiliados del rgimen semicontributivo y del Estado se establecen en la Ley que lo crea.
Fondos del rgimen contributivo
Los recursos destinados a financiar las prestaciones contenidas en el PEAS, los planes complementarios
y especficos para los afiliados al rgimen contributivo, son los siguientes:
a. Las contribuciones y retribuciones que realicen los empleadores a ESSALUD y a las EPS.
b. Los aportes o cotizaciones de los afiliados independientes a ESSALUD y a otras IAFAS.
c. Las primas que pagan los asegurados que contratan plizas de seguros de salud con las empresas
aseguradoras.
d. Las transferencias o aportes del Estado, en calidad de empleador, a las Sanidades de las Fuerzas
Armadas y la Sanidad de la Polica Nacional del Per.
e. Los aportes de los afiliados o beneficiarios a las Entidades de Salud Prepagadas.
f. Los aportes de las entidades empleadoras o de los trabajadores a los Autoseguros.
g. Recursos de los fondos de compensacin interna de las prestaciones y contraprestaciones
interinstitucionales por intercambio de servicios u operaciones de compraventa.
h. Dentro de su respectivo mbito, los aportes que se efecten en el marco del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito y otros planes complementarios o
especficos.
i. Otras modalidades de aseguramiento pblicos privados o mixtos, creados o por crearse, distintos a los
sealados anteriormente.
j. Copagos o deducibles.
No estn sujetos a copago alguno, las atenciones de emergencia ni las prestaciones preventivas
promocionales.
Los planes de salud para afiliados regulares de las EPS debern otorgar una cobertura que no podr ser
inferior al PEAS. El crdito contra las aportaciones a ESSALUD ser utilizado exclusivamente para
financiar las prestaciones comprendidas en el PEAS, quedando prohibido el financiamiento de
coberturas complementarias con recursos provenientes del citado crdito.
Aportes y recaudacin
La responsabilidad del aporte, contribucin o retribucin para el caso de los afiliados al rgimen
contributivo, recae en la entidad empleadora o la institucin que abone las pensiones. Para los casos de
los afiliados contributivos independientes la obligacin del aporte recae en el mismo afiliado o en la
entidad o persona que los representa.
Para el caso de los afiliados al rgimen subsidiado, el financiamiento del aporte se ejecuta con cargo al
presupuesto institucional aprobado del SIS. Para los afiliados al rgimen semi contributivo, en cada caso
se determinar la contribucin correspondiente al afiliado o a su empleador, y al SIS con cargo a su
presupuesto asignado.
La cobranza de los aportes para los afiliados dependientes del rgimen contributivo se har respecto de
la planilla de remuneraciones. Para los afiliados contributivos independientes que efectan pago directo,
la recaudacin del aporte se realizar travs de bancos, recibos de servicios o cualquier otro mecanismo
que se acuerde con las IAFAS.
La SUNASA establecer las condiciones de afiliacin o de cambio de IAFAS por parte de los afiliados,
con excepcin del rgimen dependiente de la Seguridad Social en Salud que se regir por su propia ley.
Las prestaciones de salud del AUS podrn estar sujetos a copagos y deducibles, con el objetivo de
racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar el financiamiento del PEAS. Las IPRESS
son responsables de realizar tales cobros de acuerdo a las condiciones pactadas.
4.3. Prestaciones
Los planes de aseguramiento en salud se ofertan segn sus condiciones asegurables y garantas
explcitas, y deben responder a las principales necesidades de salud del pas. Podrn comprender
acciones de promocin, prevencin de enfermedades, recuperacin y rehabilitacin.
PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mnimo son financiadas a todos los asegurados en el pas, bajo los regmenes
subsidiado, semi contributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas
ante la SUNASA. Las IAFAS podrn asociarse para estos efectos.
El plan de beneficios define las intervenciones, prestaciones y garantas explcitas de oportunidad y
calidad, cuyas coberturas se encuentran aseguradas y financiadas por las IAFAS. El PEAS incluye
actividades de promocin de la salud, prevencin y deteccin temprana de enfermedades, segn los
lineamientos que determine el MINSA.
En ningn caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS ser pasible de
exclusin. La declaracin de enfermedad preexistente es obligatoria por parte del asegurado, al
momento de su afiliacin.
Las emergencias no presentan perodos de carencia en ninguno de los regmenes de financiamiento.
Las prestaciones incluidas en el PEAS no consideran perodos de carencia en el rgimen subsidiado. El
rgimen contributivo y semicontributivo podr considerar periodos de carencia de acuerdo a sus
respectivas normas. En los regmenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, ser
suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepcin
Planes Especficos
Son los planes de aseguramiento en salud especficos, que brindan ESSALUD y las Sanidades de las
Fuerzas Armadas y Polica Nacional, en donde la estructuracin de las coberturas para sus afiliados, en
tanto posean mejores condiciones respecto al PEAS, mantienen sus coberturas de beneficios vigentes.
ESSALUD mantiene las coberturas de bienestar y promocin Social y las prestaciones econmicas para
sus asegurados regulares. Las IAFAS que no estn comprendidas bajo una cobertura integral de salud o
que brindan servicios complementarios pueden tambin ofrecer prestaciones econmicas y de bienestar
y promocin social, en exceso al PEAS, dentro del rgimen de libre competencia. Ello sin perjuicio del
derecho de los afiliados regulares de reclamar las que les corresponda a cargo de ESSALUD.
Planes Complementarios
Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS, definidos como aquellos que otorgan
prestaciones no comprendidos en ste. Su regulacin y fiscalizacin, se encuentra a cargo de la
SUNASA.
Sustitucin de planes
La cobertura de ESSALUD, para los afiliados independientes, comprende las prestaciones del PEAS, el
cual sustituye al plan mnimo de atencin. Las condiciones o diagnsticos en exceso al PEAS o planes
complementarios, se mantienen para los afiliados regulares de ESSALUD y para las Sani dades de las
Fuerzas Armadas y Polica Nacional en tanto constituyen derechos adquiridos.
El PEAS reemplaza a la capa simple y al plan mnimo de atencin otorgado por ESSALUD. Para el
rgimen subsidiado, el PEAS sustituye al listado priorizado de intervenciones sanitarias del SIS. Esta
sustitucin de planes ser progresiva en funcin de los plazos y zonas de aplicacin obligatoria del AUS.
Prestaciones a cargo de ESSALUD
Los afiliados regulares de ESSALUD tienen derecho a la integridad de las prestaciones de salud
correspondientes al PEAS y a las condiciones en exceso al PEAS, a travs de servicios propios o planes
contratados. Los afiliados potestativos tienen derecho a una cobertura igual o mayor al PEAS. Los
dems regmenes de aseguramiento a cargo de ESSALUD mantienen sus condiciones igual o en exceso
al PEAS.
Garantas explcitas
El AUS debe garantizar para los afiliados intervenciones y prestaciones eficientes y eficaces desde el
punto de vista mdico y teraputico, oportunas en cuanto a su entrega, y calidad, as como recoger los
principios y criterios del sistema. Las garantas explcitas definen el carcter de las condiciones mnimas
asegurables otorgadas a toda la poblacin residente en el pas. Incluyen las relativas al derecho
progresivo de acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera, las mismas que estn asociadas a la
atencin de los problemas de salud incluidos en el PEAS.

4.4. Gestin
Respecto de la gestin se privilegia la libertad de contratacin. Esta es definida como la capacidad de los
distintos agentes intervinientes para la compra y venta de servicios de aseguramiento, reaseguro y
prestaciones de salud entre IAFAS, y entre stas y las IPRESS, dentro de los diferentes regmenes de
aseguramiento.
Las IAFAS tendrn libertad para contratar con las IPRESS de su eleccin para la conformacin de sus
redes de prestacin de servicios de salud, siempre que se encuentren registradas en la SUNASA.
Entre las funciones de las IAFAS destacan brindar servicios de cobertura en salud a sus afiliados; captar
y administrar los aportes de los afiliados o el Estado; promover la afiliacin de la poblacin no asegurada;
y asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que
oferta, sin perjuicio del derecho de repeticin.
Una obligacin fundamental es la de informar adecuadamente a los afiliados respecto de la prima,
contribucin, aporte o precio a pagar, por el seguro contratado y su forma de pago, conforme a lo
sealado por la SUNASA.
Una disposicin relevante es la referida a la prohibicin de subsidios cruzados. El Reglamento seala
que cuando los hospitales, redes o establecimientos pblicos de salud vendan servicios mdicos a las
IAFAS privadas (es decir distintas del SIS, ESSALUD o Sanidades), para el cumplimiento de los planes
ofrecidos, facturarn la atencin de acuerdo con sus costos de operacin y administracin, sin recurrir a
fondos del Tesoro Pblico para el subsidio de estos servicios. El cumplimiento de esta disposicin
requerir de una actuacin independiente de la SUNASA y el Ministerio de Salud.


4.5. Supervisin
La SUNASA tiene funciones generales y especficas determinadas por el Reglamento. Entre las primeras
figuran las funciones de registro de asegurados, funciones de autorizacin de IAFAS e IPRESS,
funciones de regulacin, funciones de supervisin y funciones de sancin.
La funcin de supervisin comprende la facultad de verificar el cumplimiento de los objetivos y normativa
relacionada al AUS, as como las obligaciones legales, contractuales o tcnicas por parte de las
instituciones supervisadas, en resguardo de los derechos de los asegurados. Los agentes de supervisin
tienen la atribucin de ingresar previa coordinacin a las entidades supervisadas y solicitar la presencia
del personal directivo o del representante de la misma para el ejercicio de sus funciones.
Los rganos resolutivo y consultivo de la SUNASA son el Centro de Conciliacin y Arbitraje y la Junta de
Usuarios. Esta ltima es responsable de emitir consultas y opiniones, as como proponer lineamientos de
accin para el adecuado cumplimiento del AUS. Asimismo, se reconocen mecanismos de vigilancia
ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los
derechos de la poblacin al AUS.
5. Conclusiones
A manera de conclusiones podemos sealar los riesgos potenciales que conlleva la implementacin del
AUS y que debern de ser evitados para alcanzar los objetivos buscados.
Riesgos de financiamiento
El principal reto para que se ample la cobertura en salud en el Per est vinculado con la ampliacin del
financiamiento estatal. Mientras el promedio de inversin en salud per cpita en Amrica Latina es de
US$ 486 en el Per solamente se invierte US$ 274, menos que en pases como Nicaragua o Repblica
Dominicana (Mesa Lago, 2009). El diseo de los regmenes subsidiados y semi contributivos requiere de
financiamiento estatal progresivo y consistente en el tiempo.
Asimismo, se deben de disear mecanismos adecuados que cumplan con una finalidad redistributiva,
evitando los subsidios cruzados que terminen beneficiando a los sectores con mayores ingresos.
Debemos recordar que entre las principales barreras para el acceso a la salud en el Per, adems de las
barreras socio econmicas estn las geogrficas y culturales que requieren de sistemas con un mayor
alcance y equidad.
Riesgos de cobertura
El AUS est diseado para ser implementado de manera progresiva lo cual requiere adems del
financiamiento necesario de una gestin eficiente de los recursos (humanos y materiales) en los distintos
niveles del sistema. Inicialmente el AUS se estara aplicando en zonas piloto como Ayacucho,
Huancavelica, Apurmac y otras en Lima, sin embargo los objetivos buscados por el sistema no se
condicen con el nivel de inversin en infraestructura y condiciones laborales en algunas de estas
regiones. La ampliacin de la cobertura debe de medirse peridicamente en funcin de los objetivos
buscados, el seguimiento de los niveles y calidad de la cobertura en salud deben ser muestra del
compromiso real con la proteccin universal en salud. Para ello es necesario establecer metas objetivas
y cuantificables con plazos razonables que permitan su seguimiento.
La demora en la implementacin es uno de los principales riesgos y est vinculada, no solamente con la
falta de financiamiento, sino adems con las deficiencias de gestin. Asimismo, un riesgo vinculado con
la cobertura es la ausencia de una regulacin y supervisin que evite situaciones de descreme, en las
que las IAFAS y las entidades prestadoras privilegien la afiliacin y prestacin de servicios a asegurados
de mayores recursos y menores riesgos. Si bien no se puede negar la afiliacin a ningn asegurado
respecto del PEAS el diseo diferenciado de planes adicionales muy onerosos puede actuar como un
desincentivo para las personas de menores recursos.
Riesgos de gestin
Uno de los principales riesgos del modelo de contrato seguido por el AUS al incorporar mecanismos de
mercado reside en los mayores costos administrativos derivados de la reduccin de economas de
escala, incentivos para la generacin de utilidades e incremento de los costos vinculados con la
publicidad y el marketing.
En ausencia de niveles adecuados de competencia las funciones de regulacin y supervisin cobran una
importancia fundamental, por ello se deben establecer los mecanismos institucionales que eviten
situaciones de captura del regulador o secuestro del supervisor, tan frecuentes en pases con
reducida institucionalidad y limitada participacin de la sociedad civil. Las funciones asignadas al
Ministerio de Salud y la SUNASA, requieren de condiciones y controles necesarios que permitan alinear
los intereses institucionales con la proteccin de los derechos de los asegurados.
Riesgos en la equidad y calidad de las prestaciones
El diseo de planes diferenciados puede generar casos de discriminacin en funcin del nivel de
ingresos. La ampliacin de las prestaciones del plan bsico (PEAS) es fundamental para mejorar los
niveles de equidad y redistribucin. Asimismo, deber supervisarse adecuadamente el respeto de los
derechos adquiridos y la razonabilidad de los copagos derivados de obligaciones contractuales. En
mercados con asimetra en la informacin y reducida competencia (oligopolios) el papel del Estado
resulta fundamental no solamente como garante de una cobertura bsica sino como promotor de mayor
competencia, eficiencia y equidad.
Por ello, para evitar estos riesgos, como han sealado algunos estudios especializados (Gottret y
Schieber, 2007) las principales recomendaciones de poltica en materia de salud son:
- Considerar prioritaria la movilizacin de ingresos eficiente y equitativa, siendo crtico el
financiamiento sostenible y acorde con las necesidades de largo plazo.
- Promover una mayor distribucin del riesgo basada en criterios de equidad, proteccin financiera
y eficiencia tcnica.
- Ofrecer una mxima proteccin financiera y cobertura universal al consolidar los distintos
mecanismos de distribucin del riesgo.
- Disear paquetes de beneficios apropiados para la poblacin cubierta.
En este sentido y justamente porque se incorporan mecanismos de mercado, el rol del Estado como
regulador y supervisor, adems de prestador y financiador, requiere ser potenciado para garantizar la
ampliacin real de la cobertura con equidad. No debemos olvidar que por mandato constitucional el
Estado cumple el rol de garante en el acceso a prestaciones de salud.
Un mecanismo adecuado para alinear la actuacin de los gestores del sistema con los intereses de los
beneficiarios consiste en generar las instancias y canales necesarios que permitan la participacin de los
asegurados en el diseo de polticas y la supervisin. La Comisin de Expertos en Aplicacin de
Convenios y Recomendaciones (CEACR) de la OIT ha destacado en un reciente informe (OIT, 2010) que
el Per debe de cumplir con un principio reconocido en convenios internacionales consistente en la
gestin democrtica y transparente de las instituciones de la seguridad social . Una real participacin de
los asegurados debe ir ms all de la Junta de Usuarios establecida legalmente con fines consultivos o
propositivos.


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