Manejo de la hemorragia postparto en

el parto vaginal


Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal
Autor
Allan J Jacobs, MD
Editor de la Seccin
J Charles Lockwood, MD
Adjunto Editor
Vanessa A Barss, MD
Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 03 2013 | El tema de la ltima
actualizacin: 08 de enero 2013.
INTRODUCCIN - El enfoque para el tratamiento de la hemorragia postparto
(HPP) vara ligeramente dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce
despus de un parto vaginal o despus de un parto por cesrea. Evitar la
laparotoma, cuando sea posible, es un objetivo en pacientes que han tenido un
parto vaginal, mientras que esto no es una consideracin importante en el parto
por cesrea.
Este tema se discutir el abordaje del paciente con hemorragia postparto despus
de un parto vaginal. Una visin general de los temas relacionados con el
diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto y el abordaje del paciente con
hemorragia postparto despus de una cesrea se revisan por separado:
(Ver "Descripcin de la hemorragia posparto" .)
(Ver "Gestin de la hemorragia postparto en el parto por cesrea" .)
INTERVENCIONES INICIALES - Idealmente cada trabajo y unidad de suministro
tiene un protocolo de hemorragia posparto para los pacientes con prdida de
sangre estimada superen un umbral predefinido (a menudo 1.000 ml). Estos
protocolos proporcionan un enfoque estandarizado para la evaluacin y el
seguimiento del paciente, la notificacin a un equipo multidisciplinario, y el
tratamiento. Las siguientes secciones proporcionan recomendaciones que incluyen
este tipo de protocolo ( tabla 1 ).
Masaje del fondo uterino - Comience fondo uterino masaje, que estimula el
tero atnico a contraerse. Una tcnica efectiva es comprimir manualmente el
corpus entre las manos del clnico mientras se aplica el masaje del fondo
uterino. Una mano se hace en un puo y se coloca en el fondo de saco anterior,
mientras que el otro proporciona masaje abdominal mano para el fondo de ojo,
mientras que se comprime firmemente contra la mano vaginal.
El fondo debe masajear vigorosamente durante al menos 15 segundos y continu
hasta que el tero se mantiene firme y sangrado ha disminuido.Masaje debe
mantenerse mientras se estn iniciando otras intervenciones.
El acceso intravenoso - Garantizar el acceso intravenoso, preferiblemente con
dos catteres de calibre grande (por lo menos 16 o 18 de calibre, calibre 14), ideal
para la administracin de fluidos y la sangre (ver "La reanimacin con lquidos y
transfusin ' ms adelante), y medicamentos (ver"drogas uterotnicos ' ms
adelante).
Oxigenacin - Maximizar la oxigenacin mediante la administracin de oxgeno
(10 a 15 litros / minuto) por la mscara de cara. Un anestesilogo debe evaluar la
va area y la respiracin del paciente, y intubar si est indicado.
Las pruebas de laboratorio - Evaluacin bsica de laboratorio deben incluir un
hemograma completo y pruebas de coagulacin (concentracin de fibringeno [ 1 ],
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina
parcial). Adems, el paciente debe ser escrito y centr para mltiples unidades de
concentrado de hemates. Tromboelastografa y tromboelastometra, si estn
disponibles, pueden ser tiles para guiar la terapia de transfusin; hay un mnimo
de informacin sobre el uso de estas pruebas en el embarazo [ 2-4 ]. En pacientes
no embarazadas, los valores disminuyen ms rpidamente que los niveles de
fibringeno y pueden ser tiles para la orientacin temprana de
intervenciones. (Ver "La coagulopata asociada con el trauma", seccin
"tromboelastografa ' .).
Es importante recordar que el valor inicial de hemoglobina no refleja la cantidad de
prdida de sangre. Los estudios de coagulacin son normales al principio, pero
pueden ser anormales en presencia de desprendimiento prematuro de placenta,
enfermedades del hgado, muerte fetal intrauterina, sepsis, o embolia de lquido
amnitico. Hemorragia masiva sin sustitucin de factores de la coagulacin con el
tiempo dar lugar a alteraciones de la coagulacin.
Antes de la devolucin de la primera serie de estudios de laboratorio, un tubo de
tapa roja de 5 mL de sangre se puede observar para la coagulacin. Si la formacin
de cogulos de sangre en los tubos dentro de 8 a 10 minutos y el cogulo se
mantiene intacto, el paciente probablemente tiene reservas adecuadas de
fibringeno. Si la sangre en el tubo no se coagula o se disuelve un cogulo iniciales,
es probable que el paciente es marcadamente deficiente en factores de coagulacin
de la clave [ 5 ].
El nivel de fibringeno en el momento del diagnstico de la HPP es predictivo de la
gravedad y se puede utilizar para guiar la agresividad de la gestin de [ 1,6 ]. En
un estudio, un nivel de fibringeno bajo (menos de 200 mg / dL) fue predictivo de
la hemorragia postparto severa definida como la necesidad de transfusin de
mltiples unidades de sangre, la necesidad de embolizacin angiogrfica o manejo
quirrgico de la hemorragia, o la muerte materna [ 1 ]. En otro estudio, en
comparacin con los pacientes con fibringeno> 300 mg / dl, las probabilidades de
hemorragia postparto severa (descenso de hemoglobina 4 g / dl, la transfusin de
glbulos rojos, la embolizacin arterial o ciruga de emergencia, admisin a
cuidados intensivos, o la muerte) para los pacientes con fibringeno entre 200 y
300 mg / dl fueron casi se duplic (OR 1.90, IC 95% 01.16 a 03.09) y se multiplic
por 12 para el fibringeno menor de 200 mg / dl (OR 11.99, IC del 95%: 2,56 a
56,06) [ 6 ].
Medicamentos uterotnicos - Desde la atona es la causa ms comn de la HPP,
frmacos uterotnicos se administran por presunta atona hasta que se observe un
efecto teraputico. Un oxitocina infusin se est ejecutando normalmente, pero la
tasa se puede aumentar (por ejemplo, a 500 ml / hora). Nosotros procedemos de
inmediato con una dosis de la metilergonovina y luego hasta dos dosis
de trometamina carboprost separados por 15 minutos. Algunos mdicos prefieren
dar la carboprost trometamina primera, o incluso omitir la metilergonovina
completo. No hay evidencia de que una secuencia es mejor que otro.
Lo importante no es la secuencia de las drogas, pero el smbolo del inicio de la
terapia uterotnicos y la pronta evaluacin de su efecto. Debe ser posible
determinar dentro de 30 minutos si el tratamiento farmacolgico se invertir la
atona uterina. Si no lo hace, pronta intervencin invasiva generalmente se
justifica.
Opciones para frmacos uterotnicos incluyen:
Oxitocina 40 unidades en 1 litro de solucin salina normal por va
intravenosa a una velocidad suficiente para controlar la atona uterina o
10 unidades por va intramuscular (incluidos directamente en el
miometrio). Las dosis ms altas de oxitocina (hasta 80 unidades en 1000
ml) pueden ser infundidas por va intravenosa durante un perodo corto
(por ejemplo, ms de 30 minutos) para gestionar la atona uterina
[ 7 ]. Sin embargo, las dosis bajas (3 unidades) pueden ser igual de
eficaz. oxitocina por va intravenosa puede causar una hipotensin
significativa y colapso cardiovascular si se administra rpidamente. Estas
cuestiones y la dosificacin se discuten con ms detalle por
separado. (Ver "medicamentos uterotnicos para el manejo de la tercera
etapa del parto", seccin sobre "La oxitocina" .)
Methylergonovine 0,2 mg por va intramuscular o directamente en el
miometrio (nunca por va intravenosa), si no hay hipertensin, fenmeno
de Raynaud, o la esclerodermia. Se puede repetir en dos a intervalos de
cuatro horas, segn sea necesario. Si no ha habido una buena respuesta a
la primera dosis, se mueven rpidamente a un agente uterotnico
diferente.
Carboprost trometamina (15 metil-PGF2alpha) (Hemabate) 250 mcg por va
intramuscular (incluyendo directamente en el miometrio) cada 15 a 90
minutos, segn sea necesario, hasta una dosis total acumulada de 2 mg
(8 dosis), si no hay asma. Alrededor del 75 por ciento de los pacientes
responden a una sola dosis; pasar a un agente uterotnico diferente si no
hay respuesta despus de una o dos dosis.
Misoprostol (PGE1) es muy til para reducir la prdida de sangre en
escenarios donde uterotnicos inyectables no estn disponibles o
contraindicados [ 8-11 ]. No hay pruebas slidas de que el misoprostol es
til como terapia primaria de la hemorragia post-parto o como
tratamiento adyuvante de la hemorragia posparto, adems de
uterotnicos inyectables estndar [ 8,10 ]. Un ensayo aleatorio incluyendo
1,422 mujeres con HPP encontr que la proporcin de mujeres con
prdida de sangre 500 ml o 1000 ml fue similar para los que recibieron
un uterotnico inyectable estndar ( ocitocina 10 UI por va intramuscular
o intravenosa) ms misoprostol 600 mcg por va sublingual y los controles
que recibieron el uterotnico inyectable estndar ms un placebo
[ 10 ]. En otro ensayo aleatorizado, despus de una dosis de la
uterotnicos inyectables estndar (10 UI de oxitocina por va
intramuscular o intravenosa), menos mujeres tuvieron una prdida de
sangre adicional 1000 ml si recibieron otra dosis de oxitocina que si
recibieron una dosis de misoprostol (3/402 mujeres (1 por ciento) frente
a 11/407 mujeres (3 por ciento), p = 0,06); no hubo diferencia entre los
grupos para la prdida de sangre adicional 500 ml [ 8 ]. La dosis ptima
y la va de administracin del misoprostol son poco clara [ 12 ]. Las dosis
de 200 a 1000 mcg se han administrado por va oral, sublingual, rectal y o
mediante una combinacin de rutas [ 8,9,13-16 ]. La va sublingual tiene
tanto un inicio rpido (11 minutos) y una buena duracin de la accin (3
horas), por lo que es probablemente la va ptima de administracin. Una
revisin sistemtica concluy que una dosis de 400 mcg por va sublingual
parece ser tan eficaz como 600 mcg y tena menos efectos secundarios,
pero los datos disponibles sobre la dosis ptima se limitada [ 17]. En base
a datos de ensayos aleatorios, enfoques razonables incluyen 200 mcg por
va oral ms 400 mcg por va sublingual o 400 mcg por va sublingual o
600 mcg por va sublingual [ 12,15,17-19 ]. La administracin rectal no
ha sido ampliamente estudiado. La administracin rectal tarda ms
tiempo en alcanzar la concentracin pico en suero en comparacin con la
administracin oral o sublingual (40 a 60 frente a 30 minutos)
[20,21 ]. Las dosis rectales ms comnmente utilizados son 800 y 1.000
mcg [ 13,14,22,23 ]. A diferencia metilergonovina y carboprost, el
misoprostol puede ser administrado a mujeres con hipertensin o
asma. Temperatura materna debe ser monitoreado de cerca, como puede
ocurrir pirexia 40 grados Celsius a estas dosis y debe ser tratada (por
ejemplo, acetaminofeno ). La frecuencia de los aumentos pirexia con el
aumento de dosis de misoprostol. Dinoprostona (PGE2) 20 mg supositorio
vaginal o rectal es una alternativa a la PGE misoprostol (PGE1). Se puede
repetir a intervalos de dos horas.






Carbetocina , un anlogo de accin prolongada de la oxitocina , est en uso
en muchos pases (pero no los Estados Unidos) para la prevencin de la
atona uterina y hemorragia. En esta capacidad, que parece ser tan
efectiva como la oxitocina [ 24 ]. Carbetocina 100 mcg est dada por una
nica inyeccin intravenosa lenta. El espectro de toxicidad es similar a la
de la oxitocina. Parece razonable utilizar este frmaco como una
alternativa a la oxitocina en los pases donde est disponible, ya que es
fcil de administrar y tiene una corta duracin de accin, pero su eficacia
en el tratamiento de la atona uterina existente no est bien
documentada.
La reanimacin con lquidos y transfusin - Adems de monitorear los signos
vitales, una sonda vesical con UriMeter deben insertarse para controlar la
produccin de orina. Lquidos y componentes de la sangre deben ser normotrmica
para evitar la hipotermia, que se ha relacionado con coagulopata en pacientes
traumatizados [ 25,26 ]. El paciente tambin debe mantenerse caliente con
mantas.
Cristaloide - Un gran volumen de cristaloides isotnicos se infunde a prevenir la
hipotensin (presin sistlica objetivo 90 mmHg) y mantener la produccin de orina
en> 30 ml / hora [ 27 ]. Una relacin tpica es de 3: 1, es decir, 3 litros de
cristaloides isotnica para cada 1 litro de prdida de sangre estimada. Las mujeres
con preeclampsia pueden tener un volumen intravascular contrado y
hemoconcentracin, y son propensos a la hipoperfusin tisular a partir de la prdida
de sangre.
Transfusin - La sustitucin de componentes de la sangre es ms importante que
la infusin de cristaloides si se ha producido una hemorragia masiva o es probable
[ 28 ]. No existen directrices universalmente aceptadas para la sustitucin de los
componentes de la sangre [ 29,30 ]. Las recomendaciones se basan por lo general
en la opinin de expertos ya que no hay buena evidencia de los ensayos aleatorios.
Antes de los estudios de laboratorio estn disponibles, sugerimos la transfusin de
2 unidades de concentrado de hemates (pRBCs) si la hemodinmica no mejoran
despus de la administracin de 2 a 3 litros de solucin salina normal, la prdida
estimada de sangre es bajo 1500 de la MLS, y continu la hemorragia es probable
. Adems, el uso agresivo de reemplazo de plasma es importante para revertir la
coagulopata dilucional [ 31 ]. No hay consenso sobre la relacin ptima de
reemplazo de producto sanguneo; recomendaciones para la RBC: plasma fresco
congelado (FFP): ndices de plaquetas varan ampliamente [ 29,32,33 ]. La
experiencia clnica en Irak y Afganistn, as como centros de trauma nacionales y
extranjeros y una unidad de obstetricia en un hospital militar, sugieren la
administracin de 1 unidad de PFC por cada 1 a 2 unidades de glbulos rojos hasta
que la situacin clnica es estable o ausencia de coagulopata es confirmado por
estudios de laboratorio (discutido abajo) [ 28,34-36 ].
Las instituciones deben adoptar un protocolo de transfusin masiva para los
pacientes con hemorragia masiva y sangrado continuo; Existen varios de estos
protocolos, incluyendo:
Stanford University Medical Center: un primer paquete que consta de 6
unidades de glbulos rojos, 4 unidades de FFP, y 1 unidad de plaquetas de
afresis [ 33 ].
Brigham y el Hospital de la Mujer: disponibilidad inmediata de 2 unidades
glbulos rojos y 2 unidades de FFP seguido de 4 unidades de cada uno de
los hemates y FFP y descongelacin de una piscina (6 bolsas)
crioprecipitado.
Para los pacientes con signos vitales inestables, la sospecha de la CID, o
prdida de sangre> 1500 de la MLS, el Protocolo Hemorragia Quality Care
California Maternal Collaborative OB transfunde pRBC, FFP, plaquetas y en
una proporcin de 6: 4: 1 y 4: 4: 1. Si coagulopata persiste despus de 8
a 10 unidades pRBCs y reemplazo de factor de coagulacin, el factor VIIa
activado recombinante es una opcin razonable. (Ver 'factor VII activado
recombinante' a continuacin.)
Virus inactivado fibringeno concentrado (RiaSTAP) puede ser usado cuando los
niveles de fibringeno son crticamente baja (es decir, <100 mg / dL), y FFP y
crioprecipitado no estn disponibles. (Ver "transfusin masiva de sangre" .)
Estimamos la prdida de sangre y dibujamos los estudios de laboratorio cada 30 a
60 minutos para guiar el reemplazo del producto sanguneo.Seguimos transfundir
glbulos rojos, plaquetas, crioprecipitados y FFP para alcanzar los siguientes
objetivos:
La hemoglobina superior a 7,5 g / dl
Recuento de plaquetas superior a 50.000 / ul
El fibringeno mayor que 100 mg / dL
Protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT) de menos de 1,5
veces el control
A modo de ejemplo, 4 unidades de FFP se dan si el INR es el paquete de plaquetas
superior a 1,5, una afresis se da si el recuento de plaquetas es menor de 50,000 /
microlitro, y 10 bolsas de crioprecipitado se dan si el fibringeno es menos de
100 mg / dl ( tabla 2 ). La mayora de los proveedores siguen transfundir los
pacientes con valores de hemoglobina inferiores a 7,5-8 g / dl [ 37 ]. Un nivel de
hemoglobina de al menos 8,0 g / dl despus de la transfusin se ha recomendado
ya que los valores por debajo de este nivel pueden estar asociados con alteracin
de la hemostasia de menor adhesin de plaquetas y la alta velocidad de la sangre
[ 38 ], as como la isquemia miocrdica [ 27 ]. La transfusin raramente es indicada
cuando la hemoglobina es mayor de 10 g / dl [ 39 ].
El Banco de Sangre debe tener sangre compatible disponible para transfusin
masiva en las emergencias obsttricas, y eliminar las barreras de acceso rpido de
la sangre sin pruebas cuando sea necesario [ 33,40 ]. (Ver "La transfusin masiva
de sangre" y "Visin general de la hemorragia post-parto", seccin sobre
'Gestin' .)
Las cuestiones relacionadas con los pacientes que no estn dispuestos a aceptar
transfusiones (por ejemplo, los Testigos de Jehov) se abordan en una resea tema
aparte. (Ver "El abordaje del paciente que se niega la transfusin de sangre" .)
Los siguientes comentarios UptoDate tema discuten la terapia de transfusin de
sangre en detalle:
(Vase "Indicaciones de la transfusin de glbulos rojos en el adulto" .)
(Ver "Evaluacin inicial y manejo del shock en el trauma de adultos" .)
(Ver "El uso de las clulas rojas de la sangre para transfusin" .)
(Ver "transfusin masiva de sangre" .)
INTERVENCIONES DE SECUNDARIA - Al mismo tiempo que instituimos medidas
de reanimacin y comprimir el tero, que examinan el canal del parto con la mujer
en los estribos (posicin de litotoma dorsal) en una habitacin con instalaciones
para la anestesia general y tanto la ciruga vaginal y abdominal. Fuentes genital
inferior de sangrado (por ejemplo, laceraciones, inversin uterina) pueden
generalmente identificarse fcilmente mediante la visualizacin del canal de
parto. Asistencia adecuada, exposicin, iluminacin, instrumentos, y la anestesia
son necesarios para llevar a cabo un examen a fondo.
Idealmente, los defectos hemostticos se habrn corregido antes de medidas
invasivas dirigidas a tratar la atona uterina, pero tales medidas no deben ser
retrasada si el sangrado no se puede controlar con prontitud. En presencia de la
masiva hemorragia secundaria a atona uterina, sangre reemplazo del producto
simultneamente con la iniciacin de procedimientos invasivos es necesario. Una
intervencin invasiva como baln de taponamiento, la embolizacin arterial, suturas
de compresin uterina, o desvascularizacin uterina controla la hemorragia con
xito en el 85 a 90 por ciento de los casos [ 41 ].
La siguiente secuencia de pasos se inicia:
Proporcionar una adecuada anestesia - Anestesia local rara vez proporciona
suficiente alivio del dolor durante el examen y tratamiento a fondo;anestesia
regional o general deben administrarse. La eleccin de la anestesia depende de la
situacin hemodinmica del paciente y las intervenciones planificadas, y debe
hacerse en consulta con el anestesilogo.
Examinar la vagina y el cuello uterino - Aunque es raro inversin uterina,
completa presenta comnmente con hemorragia posparto y se diagnostica
rpidamente con una evaluacin de la vagina. (Ver "inversin uterina puerperal" .)
El canal de parto completo desde el perineo hasta la crvix se debe inspeccionar
para laceraciones importantes. La cavidad uterina debe ser palpado por los defectos
que indican ruptura uterina o dehiscencia. Este examen debe realizarse en todos los
pacientes con HPP que dieron a luz por va vaginal, as como aquellos que
alcanzaron la dilatacin cervical y el descenso significativo de la parte del feto antes
de la presentacin de un parto por cesrea.Incluso si la inspeccin de las
laceraciones que ya se haba realizado en el parto (o despus sin analgesia
adecuada), un examen completo debe repetirse, ya que es posible que un sitio de
la hemorragia se perdi. Factores de riesgo de laceraciones cervicales significativas
(es decir, asociados con el sangrado excesivo o la reparacin que requiere) incluyen
mano de obra precipitada, parto vaginal operatorio, y cerclaje [ 42 ]. Sin embargo,
la ausencia de estos factores de riesgo no debera excluir la reexaminacin del
canal de parto.
Reparamos mucho sangrado laceraciones vaginales y cervicales con una cerrada #
0 sutura absorbible. La exposicin se facilita mediante el uso de un retractor Gelpi
( Figura 1 ) para difundir las paredes laterales vaginales distal y Heaney ( figura 2 )
o Breisky ( figura 3 ) retractores para acceder a la vagina superior. Si est
disponible, el uso de varios asistentes con retractor de Deaver colocados
lateralmente tambin es eficaz.
A menudo es difcil para comenzar una lnea de sutura en el vrtice de la laceracin
debido a problemas con la exposicin y visualizacin. En tales casos, se puede
comenzar la lnea de sutura en el extremo distal de la laceracin y coser hacia el
vrtice, mientras que el uso de la sutura para tirar del tejido lacerado hacia el
cirujano.
Dos escollos que deben evitarse:
Las suturas no deben colocarse ceflico al fondo de saco, ya que esto puede
dar lugar a la ligadura ureteral. Cuando existe una extensin superior de
la vagina, posiblemente extendindose hacia el ligamento cardinal,
realizamos una laparotoma. Muslos de la paciente son secuestrados en
los estribos para permitir una ciruga para proceder simultneamente a
travs de las rutas abdominales y vaginales, segn sea necesario para
una exposicin ptima y acceso. Esto facilita la identificacin de la vejiga
y los urteres, minimizando la posibilidad de dao inadvertido a estas
estructuras.
Hematomas vaginales no deben ser drenados a menos expansin. Los
intentos de drenaje operativa pueden resultar en la prdida de sangre
significativa adicional porque a menudo es difcil de identificar y ligar los
vasos sangrantes en un hematoma surco vaginal fresco. Un hematoma
estable puede ser drenado despus si se infecta o el dolor no se alivia
adecuadamente con analgsicos. La continua expansin de un hematoma
que conduce a la hipovolemia puede requerir drenaje y
embalaje. Alternativamente, la embolizacin puede ser el mejor
enfoque. Gestin de hematomas vaginal se discute en ms detalle por
separado. (Ver "Evaluacin y gestin de menor traumatismo del tracto
genital en las mujeres" .)
Excluir ruptura uterina - La ruptura uterina es ms comn en el tero con
cicatrices, pero la ruptura del tero sin cicatrices puede ocurrir, sobre todo si se
indujo el parto o aumentada. Postparto, ruptura uterina se caracteriza a menudo
por el dolor y el sangrado vaginal persistente a pesar del uso de agentes
uterotnicos. La hematuria puede ocurrir si la ruptura se extiende dentro de la
vejiga. Sntomas maternos de hipovolemia que parecen estar fuera de proporcin
con la prdida de sangre observada y la distensin abdominal tambin debera
pronta consideracin de hemorragia intraabdominal.La palpacin de la cavidad
uterina puede revelar la apertura y examen de ultrasonido revelar sangre en el
abdomen y / o un amplio hematoma del ligamento. Los factores de riesgo,
manifestaciones clnicas, diagnstico y manejo de la ruptura uterina son revisados
en detalle por separado. (Ver "La eleccin de la ruta de la entrega despus de un
parto por cesrea" .)
Retire los productos de la concepcin retenidos - El tero debe ser explorado
y cualquier conserv fragmentos de placenta o de las membranas fetales deben ser
removidos manualmente, si es posible, o con pinzas de anillo. La ecografa puede
ser til para el diagnstico de tejido retenido y para guiar la extraccin
[ 43,44 ]. Legrado con un catter de aspiracin 16 mm o (preferiblemente) un gran
romo cureta (legra banjo) se realiza si la extraccin manual no tiene xito en el
control de la hemorragia.
Uterino taponamiento - taponamiento uterino es eficaz en muchos pacientes con
la atona o sangrado segmento inferior. En el contexto de inestabilidad
cardiovascular, sin embargo, es importante evitar prolongados, intentos intiles en
contemporizacin medidas en lugar de proceder a laparotoma y, si es necesario, la
histerectoma.
Ya sea un globo o un paquete se pueden utilizar para el taponamiento, pero un
dispositivo de baln diseado para el taponamiento uterino es preferible, ya que se
puede colocar de forma rpida, permite cierta evaluacin de la hemorragia en
curso, y es probablemente ms eficaz [ 45 ].Independientemente del mtodo
empleado, la hemoglobina, continu la prdida de sangre, y la produccin de orina
deben ser supervisados de cerca.Esto es especialmente importante cuando se
utiliza un paquete de gasa porque una gran cantidad de sangre se puede acumular
detrs del paquete. El globo o paquete se retira despus de 24 horas.
Globos - Los dispositivos como el taponamiento del baln de Bakri, el BT-Cath,
tubo Sengstaken-Blakemore, y # 24 Foley catter con un globo de 30 ml se han
utilizado con xito para taponar la cavidad uterina. El globo de Bakri y BT-Cath
fueron diseados especficamente para este propsito. Para cada dispositivo, el
globo se llena hasta que el sangrado se controla. Sangrado excesivo Continuacin
indica que el taponamiento no es eficaz y ciruga o embolizacin se debe realizar. El
uso de estos dispositivos se describe en detalle por separado. (Ver "taponamiento
con baln intrauterino para el control de la hemorragia posparto" .)
Packs - Packs uterinos tambin se han utilizado para controlar la HPP con xito
variable; tcnica adecuada requiere embalaje firmemente toda la cavidad uterina
con una gasa, tales como Kerlix, para lograr taponamiento [ 46-48 ]. La gasa
puede ser impregnada con 5000 unidades de trombina en 5 ml de solucin salina
estril para mejorar la coagulacin. Un rgimen de antibiticos de amplio espectro
por va intravenosa, como la gentamicina , 1,5mg / kg cada ocho horas, y ya
sea metronidazol , 500 mg cada ocho horas, o clindamicina , 300 mg cada seis
horas, se administran durante la carga est en su lugar. Si el embalaje no controla
la hemorragia, reenvasado no se recomienda [ 49 ].
La embolizacin arterial - La embolizacin arterial por un radilogo
intervencionista es una opcin si la mujer se encuentra hemodinmicamente
estable y personal y las instalaciones estn a su disposicin. La consulta con un
radilogo intervencionista debe obtenerse temprano en la evolucin del
paciente. Esto facilita la toma de decisiones sobre la posible necesidad de, y el
momento de un procedimiento. La toma de decisiones y la movilizacin de personal
y equipo adecuado toman tiempo y, en algunos casos, un retraso significativo es
probable que antes de que los vasos uterinos pueden ser ocluidas. La laparotoma
debe realizarse si la mujer no es suficientemente estable como para esperar a que
el procedimiento de embolizacin.
Si se presenta coagulopata, se debe corregir antes del procedimiento, aunque
algunos radilogos seguirn adelante mientras que la coagulopata est siendo
tratado desde la hemorragia suele ser la causa de la coagulopata. Otros consideran
coagulopata una contraindicacin relativa a los procedimientos de intervencin
electiva; Sin embargo, en situaciones de emergencia, que se puede realizar como
una medida de ahorro de la vida an con coagulopata.
Si la embolizacin se realiza correctamente, la ligadura de la arteria uterina se
puede intentar posteriormente. En contraste, la embolizacin despus de una
ligadura de la arteria uterina no es ms difcil [ 50,51 ], aunque no imposible. En un
estudio, la embolizacin arterial tuvo xito en 10 de 11 casos de terapia de la
ligadura quirrgica fallida para PPH [ 52 ]. Por lo tanto, la embolizacin arterial
uterina debe considerarse una opcin an la ligadura quirrgica despus de fallado
debido a incompleta / ineficaz oclusin.
La tcnica de la embolizacin es bsicamente el mismo que con otros
procedimientos de embolizacin. (Ver "La radiologa intervencionista en el manejo
de los trastornos ginecolgicos" .) la angiografa diagnstica se realiz inicialmente
para buscar un punto de sangrado o hallazgos vasculares anormales, como la
extravasacin, comunicacin anormal arteriovenosa, seudoaneurisma, espasmos, o
truncamiento ( imagen 1A-B ). Gelfoam es el agente preferido para la embolizacin
de las arterias uterinas o hipogstricos ya que la duracin de la oclusin es
temporal (dos a seis semanas), pero suficiente para reducir la
hemorragia. Desarrollo lento del flujo arterial colateral se produce un par de horas
despus de la embolizacin y sirve para prevenir la isquemia [ 53,54 ].
El mdico del paciente debe monitorear su estatus en la sala de angiografa en el
momento del procedimiento y estar dispuesto a proceder a la intervencin
quirrgica si la paciente queda hemodinmicamente inestable. La comunicacin
frecuente sobre el estado del paciente entre el radilogo intervencionista y el
mdico es importante. Un procedimiento de embolizacin prolongada debe evitarse
si parece que hay pocas posibilidades de xito teraputico debido a la condicin del
paciente puede deteriorarse y aumentar el riesgo de la intervencin quirrgica.
Si el procedimiento es permisos fallidos y de tiempo, catteres de baln de oclusin
angiogrfica se pueden colocar para ocluir temporalmente hipogstrica o ilaca
comn (o incluso en la aorta), mientras se diriga a la sala de operaciones o
durante la ciruga. Prolongada (48 horas) con baln catter de oclusin de las
arterias hipogstrica solos, sin la embolizacin, se inform a controlar con xito la
hemorragia en dos pacientes con inestabilidad hemodinmica [ 55 ].
Una revisin de la literatura de la embolizacin de la arteria uterina para el
tratamiento de la hemorragia plvica sin relacin a la malignidad report una tasa
de xito del 97 por ciento [ 51 ]. Otra revisin describi una tasa de xito del 95
por ciento en el control de la hemorragia relacionada con la hemorragia
posparto; la tasa de fracaso fue baja (5 por ciento de los casos requiere
histerectoma) [ 54 ]. Una gran serie de 100 casos realizados en un solo centro en
su mayora por un radilogo inform el 89 por ciento de xito para el control de la
hemorragia post-parto [ 52 ].
Las complicaciones graves son poco frecuentes y la morbilidad relacionada con el
procedimiento de 3 a 6 por ciento es mucho menor que con la laparotoma
[ 51,52,56,57 ]. Fiebre postembolizacin es la complicacin ms comn; otras
complicaciones menos comunes incluyen la isquemia nalga, perforacin vascular,
necrosis uterina, y la infeccin. La ovulacin y menstruacin generalmente se
reanuden siempre y cuando el tero y los ovarios estn intactos.
Los informes de casos y pequeas series de casos han reportado consistentemente
que la funcin menstrual y la fertilidad retorno a la lnea de base despus de la
embolizacin arterial para la HPP, y los embarazos posteriores no experimentan
ningn incremento en los resultados adversos [ 58-68 ].Esta experiencia parece
contradecir los informes que describen un aumento de la prdida del embarazo
despus de la embolizacin de la arteria uterina para el tratamiento de
leiomiomas. Las posibles razones de esta discordancia incluyen la edad tpica de
pacientes ms jvenes embarazadas, el gran aumento de la vascularizacin del
tero grvido (posiblemente permitiendo la formacin de suministro de sangre
alternativa ms adecuada), y la ausencia de leiomiomas en los pacientes
grvidas. Tambin es posible que la embolizacin arterial del tero grvido se
asocia con un aumento de la incidencia de la prdida de embarazo posterior por
encima de la lnea de base, pero hay una falta de apoyo a esta literatura.
Factor VII activado recombinante - factor activado recombinante humano VII
(rFVIIa) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados
Unidos para el tratamiento de individuos con sangrado relacionado con la hemofilia
A y B inhibidores, inhibidores adquiridos, y la deficiencia congnita del factor
VII. Tambin se ha utilizado con xito fuera de las indicaciones para el control de
hemorragias en otras situaciones, tales como sangrado intratable asociado con la
atona uterina despus del parto, placenta adherida, o ruptura uterina
[ 69,70 ]. Aunque este tratamiento parece prometedor cuando la terapia estndar
no [ 70,71 ], el medicamento es muy caro y puede aumentar el riesgo de eventos
tromboemblicos [ 72 ], por lo que debe reservarse para los casos de hemorragia
intratable y coagulopata.
Las dosis de 16,7 a 120 mcg / kg en una nica inyeccin en bolo durante unos
minutos cada dos horas hasta que se consigue la hemostasia han sido eficaces, y
por lo general controlar el sangrado dentro de 10 a 40 minutos de la primera dosis
[ 69,73 ]. Es preferible comenzar con una dosis baja para reducir el riesgo de
eventos tromboemblicos; 40 mcg / kg ha sido sugerido para la hemorragia
obsttrica [ 74 ].
La eficacia de rFVIIa depende de los niveles de otros factores de coagulacin
presentes, la temperatura del paciente, y el pH. Para una eficacia mxima, el
paciente debe tener un recuento de plaquetas adecuada (> 50,000 / mm
3
) y el
nivel de fibringeno (> 50 a 100 mg / dL), y cerca de la temperatura normal, el pH
y los niveles de calcio [ 75 ]. Por lo tanto, las principales fuentes de sangrado
deben ser controlados y los productos sanguneos administrados para corregir las
principales deficiencias antes de la administracin de rFVIIa. (Ver "Los usos
teraputicos de coagulacin recombinante del factor VIIa" .)
INDICACIONES PARA laparotoma - Si los signos vitales son peores de lo
esperado por la prdida de sangre estimada, la posibilidad de hemorragia interna
debe ser considerada, sobre todo en las mujeres que tuvieron un parto vaginal
instrumental o estn en riesgo de ruptura uterina (ver 'Excluir ruptura uterina' ms
arriba). La laparotoma para evaluar y tratar la hemorragia plvica sospecha se
debe realizar a travs de una incisin de lnea media vertical para proporcionar la
exposicin de ambos la pelvis y el abdomen. Un retractor de auto-retencin, tal
como una Balfour, proporciona una exposicin lateral adecuada.
Sangrado extrauterino generalmente se pueden identificar sin dificultad. Si un
buque discreto es responsable de la hemorragia, que se sujeta y se lig con
material de sutura apropiado. Sangrado adyacente al tero sin puntos sangrantes
claras es tratado por la ligadura de los vasos uterinos.
Como se discuti anteriormente, realizamos una laparotoma cuando una laceracin
vaginal se ha extendido por encima del fondo de saco. Muslos de la paciente son
secuestrados en los estribos para permitir una ciruga para proceder
simultneamente a travs de las rutas abdominales y vaginales, segn sea
necesario, para una exposicin ptima y acceso. Esto facilita la identificacin de la
vejiga y los urteres, minimizando la posibilidad de daar inadvertidamente estas
estructuras.
La laparotoma tambin est indicado para el tratamiento de la atona uterina que
no responde a las intervenciones conservadoras descritas anteriormente. Los vasos
uterinos se ligan y / o suturas de compresin uterina se colocan. La necesidad de
laparotoma es raro, ya que la combinacin de taponamiento con baln y los
controles de embolizacin de las arterias uterinas de sangrado en prcticamente
todos los casos.
Las tcnicas quirrgicas para el control de la hemorragia en la laparotoma se
analizan por separado. (Ver "Gestin de la hemorragia postparto en el parto por
cesrea", seccin sobre 'la arteria uterina y ligadura de la arteria uteroovrico' .)
Histerectoma - La histerectoma es el ltimo recurso, pero no debe demorarse
en las mujeres que requieren el control inmediato de la hemorragia uterina para
evitar la muerte. La continua prdida de sangre puede conducir a la coagulacin
intravascular diseminada debido a la prdida masiva de los factores de
coagulacin. Hipovolemia severa, hipoxia tisular, hipotermia y acidosis pueden dar,
que compromete an ms el estado del paciente. Si el paciente no est ya en la
laparotoma y ha desarrollado estas complicaciones adicionales, entonces la
correccin de los dficits fisiolgicos graves antes de la histerectoma, si es posible,
podra salvar la vida [ 76,77 ]. (Ver "histerectoma periparto" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje
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pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la
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Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la
palabra clave (s) de inters.)
Tema Conceptos bsicos (ver "Informacin al paciente: La hemorragia
posparto (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Se recomienda el tratamiento inicial de la hemorragia postparto primaria
despus del parto vaginal incluyen masajes fondo uterino, la colocacin de
gran calibre lneas intravenosas y sonda vesical, la infusin de
cristaloides, administracin de agentes uterotnicos, y la transfusin de
productos sanguneos, segn sea necesario ( Grado 1B ). Comenzamos
un oxitocina infusin y luego proceder sin tardanza a las siguientes
intervenciones, uno por uno hasta que se controle la hemorragia: una
dosis de metilergonovina y luego hasta dos dosis de trometamina
carboprost. Misoprostol (PGE1) es muy til para reducir la prdida de
sangre en escenarios donde uterotnicos inyectables no estn
disponibles. (Ver"intervenciones iniciales ' arriba.)
Si estas medidas no controlan la hemorragia, le sugerimos administracin
secundario incluye la siguiente secuencia de intervenciones: evaluacin y
para la reparacin de laceraciones (si est presente), la eliminacin de la
placenta retenida y las membranas fetales, taponamiento con baln de
tero, y la ligadura de la arteria uterina ( Grado 2C ) .
Si la embolizacin arterial selectiva es fcilmente disponible, te sugerimos
este procedimiento antes de la laparotoma para la ligadura de la arteria
uterina, dado que la embolizacin es un procedimiento menos mrbida y
es ms difcil de realizar despus de la ligadura si la ligadura no tiene
xito ( Grado 2C ). Una lista de posibles intervenciones teraputicas se
proporciona en la tabla ( tabla 3 ). (Ver "intervenciones
secundarias"arriba.)
La laparotoma est indicada para el tratamiento de la atona uterina que no
responde a las intervenciones ms conservadores o si se sospecha de
hemorragia intraabdominal. (Ver "Las indicaciones para laparotoma
' arriba.)
La histerectoma es el ltimo recurso, pero no debe demorarse en mujeres
que han coagulacin intravascular diseminada y que requieren el control
inmediato de la hemorragia uterina para evitar la muerte. (Ver "La
histerectoma ' arriba.)
Referencias
1. Charbit B, L Mandelbrot, Samain E, et al. La disminucin del fibringeno
es un factor de prediccin precoz de la gravedad de la hemorragia
postparto. J Thromb Haemost 2007; 5: 266.
2. de Lange NM, Lance MD, de Groot R, et al. La hemorragia obsttrica y
coagulacin: una actualizacin. Tromboelastografa, tromboelastometra,
y pruebas de coagulacin convencionales en el diagnstico y pronstico de
la hemorragia posparto. Gynecol Surv 2012; 67: 426.
3. Della Rocca G, Dogareschi T, Cecconet T, et al. Evaluacin de la
coagulacin en el embarazo normal: thrombelastography con muestras
con citrato no activadas. Minerva Anestesiol 2012; 78: 1357.
4. Karlsson O, Sporrong T, Hillarp A, et al. Estudio longitudinal prospectivo
de tromboelastografa y pruebas de laboratorio hemostticos estndar en
mujeres sanas durante el embarazo normal. Anesth Analg 2012; 115:
890.
5. POE MF. Prueba de observacin Clot para el diagnstico clnico de la
coagulacin defectos. Anesthesiology 1959; 20: 825.
6. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, et al. Asociacin entre el nivel de
fibringeno y la gravedad de la hemorragia postparto: anlisis secundario
de un ensayo prospectivo. Br J Anaesth 2012; 108: 984.
7. Munn MB, Owen J, Vincent R, et al. Comparacin de dos regmenes de
oxitocina para prevenir la atona uterina durante el parto por cesrea: un
ensayo controlado aleatorio. Gynecol Obstet 2001; 98: 386.
8. Blum J, Winikoff B, S Raghavan, et al. El tratamiento de la hemorragia
post-parto con misoprostol sublingual frente a la oxitocina en las mujeres
que recibieron oxitocina profilctica: un estudio doble ciego, aleatorizado,
de no inferioridad. Lancet 2010; 375: 217.
9. Winikoff B, Dabash R, Durocher J, et al. El tratamiento de la hemorragia
post-parto con misoprostol sublingual versus ocitocina en mujeres no
expuestas a la oxitocina durante el parto: un estudio doble ciego,
aleatorizado, de no inferioridad. Lancet 2010; 375: 210.
10. Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, et al. Misoprostol como un complemento
a los uterotnicos estndar para el tratamiento de la hemorragia post-
parto: un ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, doble ciego. Lancet
2010; 375: 1808.
11. Mousa HA, Alfirevic Tratamiento Z. para la hemorragia postparto
primaria. Cochrane Database Syst Rev 2007; : CD003249.
12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Glmezoglu AM, et al. Misoprostol para el
tratamiento de la hemorragia postparto: una revisin sistemtica. BJOG
2005;112: 547.
13. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, et al. Por va rectal administrado el
misoprostol para el tratamiento de la hemorragia postparto que no
responde a la oxitocina y ergometrina: un estudio descriptivo. Obstet
Gynecol 1998; 92: 212.
14. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, et al. Un estudio aleatorio que
compar el misoprostol administrados por va rectal en comparacin con
sintometrina combinados con una infusin de oxitocina para el cese de la
hemorragia postparto primaria. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:
835.
15. Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, et al. Misoprostol en el tratamiento de
la hemorragia posparto, adems de la gestin de rutina: un placebo
ensayo controlado aleatorio. BJOG 2004; 111: 1014.
16. Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol para el
tratamiento de la hemorragia posparto: un ensayo controlado aleatorio
[ISRCTN72263357]. BMC Embarazo Parto 2004; 04:16.
17. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM, Novikova N, et al. Misoprostol para prevenir
y tratar la hemorragia posparto: una revisin sistemtica y meta-anlisis
de las muertes maternas y los efectos relacionados con la dosis. Bull
World Health Organ 2009; 87: 666.
18. Blum J, Alfirevic Z, Walraven G, et al. El tratamiento de la hemorragia
posparto con misoprostol. Int J Obstet Gynaecol 2007; 99 Suppl 2: S202.
19. Zuberi NF, J Durocher, Sikander R, et al. Misoprostol, adems del
tratamiento habitual de la hemorragia posparto: un ensayo controlado
aleatorio basado en el hospital en Karachi, Pakistn. BMC Embarazo Parto
2008; 08:40.
20. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, et al. Farmacocintica de diferentes
vas de administracin de misoprostol. Reprod Hum 2002; 17: 332.
21. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: perfiles
farmacocinticos, efectos sobre el tero y los efectos secundarios. Int J
Obstet Gynaecol 2007; 99 Suppl 2: S160.
22. Shojai R, R Desbrire, Dhifallah S, et al. [Misoprostol rectal para la
hemorragia posparto]. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 703.
23. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, et al. Misoprostol rectal en
comparacin con la oxitocina intravenosa para la prevencin de la
hemorragia posparto. Int J Obstet Gynaecol 2009; 105: 244.
24. Su LL, Chong YS, agonistas Samuel M. oxitocina para la prevencin de la
hemorragia posparto. Cochrane Database Syst Rev 2007; : CD005457.
25. Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, et al. La hipotermia y acidosis
empeoran coagulopata en el paciente que requiere transfusin
masiva. Am J Surg 1990; 160: 515.
26. Watts DD, Trask A, Soeken K, et al. Coagulopata hipotrmica en trauma:
el efecto de la variacin de los niveles de la hipotermia en la velocidad de
la enzima, la funcin plaquetaria, y la actividad fibrinoltica. J Trauma
1998; 44: 846.
27. Karpati PC, Rossignol M, Pirot M, et al. Alta incidencia de isquemia
miocrdica durante la hemorragia posparto. Anesthesiology 2004; 100:
30.
28. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Reanimacin de control de daos:
abordar directamente la temprana coagulopata de trauma. J Trauma
2007; 62: 307.
29. Spahn DR, Rossaint R. La coagulopata y la transfusin de componentes
sanguneos en el trauma. Br J Anaesth 2005; 95: 130.
30. Fuller AJ, terapia de componentes sanguneos Bucklin B. en
obstetricia. Gynecol Clin North Am 2007; 34: 443.
31. Ho AM, Dion PW, CA Cheng, et al. Un modelo matemtico para las
estrategias de transfusin de plasma fresco congelado durante gran
reanimacin traumatismo con hemorragia en curso. Can J Surg 2005; 48:
470.
32. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, et al. El plasma fresco congelado se
debe dar antes a los pacientes que requieren transfusin masiva. J
Trauma 2007; 62: 112.
33. Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al. Cmo tratamos: manejo de la
hemorragia postparto primaria potencialmente mortal con un protocolo de
transfusin masiva estandarizada. Transfusin de 2007; 47: 1564.
34. Ketchum L, Hess JR, Hiippala S. Las indicaciones para principios de
plasma fresco congelado, crioprecipitado, y la transfusin de plaquetas en
trauma. J Trauma 2006; 60: S51.
35. Davenport R, N Curry, Manson J, et al. Efectos hemostticos de plasma
fresco congelado puede ser mxima en proporciones de clulas rojas de
1: 2. J Trauma 2011; 70:90.
36. Pasquier P, Gayat E, Rackelboom T, et al. Un estudio de observacin del
plasma fresco congelado: proporcin de glbulos rojos en la hemorragia
postparto. Anesth Analg 2013; 116: 155.
37. Matot I, Einav S, S Goodman, et al. Una encuesta sobre las actitudes de
los mdicos hacia las transfusiones de sangre en pacientes sometidas a
cesrea. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 462.
38. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. La hemorragia
posparto y la transfusin de sangre y sus componentes. Gynecol Surv
2005;60: 663.
39. Sociedad Americana de Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre la
transfusin perioperatoria de sangre y adyuvante Terapias. Las guas de
prctica para la transfusin de sangre perioperatoria y terapias
adyuvantes: un informe actualizado por la Sociedad Americana de
Anestesilogos Grupo de Trabajo sobre la transfusin perioperatoria de
sangre y adyuvante terapias. Anesthesiology 2006; 105: 198.
40. Novello, A, King, JC. Asesor de Salud: Prevencin de la mortalidad
materna mediante la mejora Managementof
hemorragia.www.acog.org/acog_districts/dist_notice.cfm?recno=1&bulleti
n=1517 (consultado el 2 de mayo de 2006).
41. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Revisin
sistemtica del tratamiento conservador de la hemorragia post-parto:
qu hay que hacer cuando falla el tratamiento mdico. Gynecol Surv
2007; 62: 540.
42. Melamed N, Ben-Haroush A, Chen R, et al. Laceraciones cervicales
durante el parto: caractersticas, factores de riesgo y los efectos en los
embarazos posteriores. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 388.e1.
43. Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos. ACOG Practice Bulletin:
Directrices de Gestin Clnica de gineco-obstetras Nmero 76, octubre de
2006: la hemorragia posparto. Obstet Gynecol 2006; 108: 1039.
44. Lousquy R, Morel O, Soyer P, et al. El uso rutinario de la ecografa
abdominoplvica en severa hemorragia posparto: la evaluacin
retrospectiva de 125 pacientes. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 232.e1.
45. Taponamiento Georgiou C. Globo en el manejo de la hemorragia
posparto: una revisin. BJOG 2009; 116: 748.
46. Maier RC. El control de la hemorragia posparto con recubrimiento
uterino. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 317.
47. Hester JD. La hemorragia posparto y la reevaluacin de recubrimiento
uterino. Obstet Gynecol 1975; 45: 501.
48. Hsu S, Rodgers B, Lele A, Yeh J. Utilizacin de embalaje en la hemorragia
obsttrica de origen uterino. J Reprod Med 2003; 48:69.
49. LESTER WM, BARTOLOM RA, COLVIN ED, et al. REVISIN DEL PAQUETE
UTERINO EN hemorragia postparto. Am J Obstet Gynecol 1965; 93: 321.
50. Mason BA. La hemorragia posparto y la embolizacin arterial. Curr Opin
Obstet Gynecol 1998; 10: 475.
51. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, embolizacin de la arteria uterina
G. Mohr: un mtodo subutilizado de controlar la hemorragia plvica. Am J
Obstet Gynecol 1997; 176: 938.
52. Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, et al. Los predictores de la embolizacin
arterial plvica fracasado por severa hemorragia posparto. Gynecol Obstet
2009; 113: 992.
53. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al. Embolizacin arterial plvica para
el control de la hemorragia obsttrica: una experiencia de cinco aos.Am J
Obstet Gynecol 1999; 180: 1454.
54. Badawy SZ, Etman A, Singh M, et al. La embolizacin de las arterias
uterinas: el papel de la obstetricia y la ginecologa. Clin Imaging
2001; 25: 288.
55. Oei SG, Kho SN, diez Broeke ED, Brlmann HA. Oclusin con baln arterial
de las arterias hipogstrica: un procedimiento que salva vidas para la
hemorragia obsttrica grave. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1255.
56. Alvarez M, Lockwood CJ, Ghidini A, et al. Cateterismo arterial profilctica y
emergente para la embolizacin selectiva de la hemorragia obsttrica.Am
J Perinatol 1992; 9: 441.
57. Tseng JT, Ho JYP, Wen MC, Hwang JI. Necrosis uterina asociado con
miometritis supurativa aguda despus de la embolizacin angiogrfica
selectivo para la hemorragia posparto refractaria. Am J Obstet Gynecol
2011; 204.e4.
58. Picone O, Salomon LJ, Ville Y, et al. El crecimiento fetal y la evaluacin
Doppler en pacientes con antecedentes de embolizacin de la arteria ilaca
interna bilateral. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 305.
59. Ornn D, Blanco R, Pollak J, M. Tal plvico embolizacin para intratable
hemorragia posparto: a largo plazo de seguimiento y las implicaciones
para la fertilidad. Obstet Gynecol 2003; 102: 904.
60. Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, et al. La menstruacin, la
fertilidad y el embarazo despus de la embolizacin arterial para el control
de la hemorragia posparto. Hum Reprod 2004; 19: 339.
61. Wang H, Garmel S. embarazo a trmino con xito despus de la
embolizacin bilateral de la arteria uterina para la hemorragia
posparto. Obstet Gynecol 2003; 102: 603.
62. Eriksson LG, Mulic-Lutvica A, Jangland L, Nyman R. hemorragia posparto
masiva tratada con embolizacin arterial transcatter: aspectos tcnicos y
los efectos a largo plazo sobre la fertilidad y el ciclo menstrual. Acta
Radiol 2007; 48: 635.
63. Chauleur C, Fanget C, Tourne G, et al. Grave hemorragia primaria post-
parto, la embolizacin arterial y la fertilidad futura: un estudio
retrospectivo de 46 casos. Hum Reprod 2008; 23: 1553.
64. Shim JY, Yoon HK, Ganado SA, et al. Embolizacin angiogrfica para la
hemorragia obsttrica: efectividad y seguimiento resultado de la
fertilidad.Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 815.
65. Fiori O, Deux JF, Kambale JC, et al. Impacto de la embolizacin arterial
plvica para la hemorragia posparto intratable en la fertilidad. Am J
Obstet Gynecol 2009; 200: 384.e1.
66. Alanis M, Hurst BS, Marshburn PB, Matthews ML. El manejo conservador
de increta placenta con embolizacin arterial selectiva preserva la
fertilidad y resultados futuros en un resultado favorable en los embarazos
posteriores. Fertil Steril 2006; 86: 1514.e3.
67. Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, et al. Fertilidad y embarazo despus de
la embolizacin arterial plvica para la hemorragia postparto. BJOG
2010; 117: 84.
68. Hardeman S, Decroisette E, Marin B, et al. Fertilidad despus de la
embolizacin de las arterias uterinas para el tratamiento de la hemorragia
obsttrica: una revisin de 53 casos. Fertil Steril 2010; 94: 2574.
69. Franchini M, Lippi G, Franchi M. El uso del factor VII activado
recombinante en la hemorragia obsttrica y ginecolgica. BJOG
2007; 114: 8.
70. Phillips LE, MacLintock C, Pollock W, et al. Factor VII activado
recombinante en la hemorragia obsttrica: experiencias del Registro de
Hemostasia de Australia y Nueva Zelanda. Anesth Analg 2009; 109: 1908.
71. Gals A, MacLintock C, Gatt S, et al. Directrices para el uso del factor VII
activado recombinante en la hemorragia obsttrica masiva. Aust NZJ
Obstet Gynaecol 2008; 48:12.
72. Factor VII Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Seguridad de
recombinante activado en ensayos clnicos aleatorios. N Engl J Med
2010; 363: 1791.
73. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, et al. El uso de factor VII recombinante
activado en la hemorragia postparto primaria: el registro europeo del
Norte 2000-2004. Obstet Gynecol 2007; 110: 1270.
74. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Vanguardia avanza en el
manejo mdico de la hemorragia obsttrica. Am J Obstet Gynecol
2011;205: 526.
75. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Gestin del paciente traumatizado
sangrante: una directriz europea actualizada. Crit Care 2010; 14: R52.
76. Hess JR, Lawson JH. La coagulopata de trauma frente a la coagulacin
intravascular diseminada. J Trauma 2006; 60: S12.
77. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Daar la ciruga de control - El
papel de los intensivistas. Cuidados Intensivos J Med 2006; 21: 5.
Tema 6714 Versin 23.0

Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery

Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery
Author
Allan J Jacobs, MD
Section Editor
Charles J Lockwood, MD
Deputy Editor
Vanessa A Barss, MD
Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is
complete.
Literature review current through: Mar 2013. | This topic last updated: Jan 8, 2013.
INTRODUCTION The approach to treatment of postpartum hemorrhage (PPH) differs
somewhat depending on the cause and whether hemorrhage occurs after a vaginal birth or
after a cesarean delivery. Avoidance of laparotomy, when possible, is a goal in patients who
have had a vaginal birth, whereas this is not a major consideration at cesarean delivery.
This topic will discuss the approach to the patient with PPH after a vaginal delivery. An
overview of issues related to diagnosis and management of postpartum hemorrhage and the
approach to the patient with PPH after cesarean delivery are reviewed separately:
(See "Overview of postpartum hemorrhage" .)
(See "Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery" .)
INITIAL INTERVENTIONS Ideally each labor and delivery unit has a postpartum hemorrhage
protocol for patients with estimated blood loss exceeding a predefined threshold (often 1000
mL). These protocols provide a standardized approach to evaluating and monitoring the
patient, notifying a multidisciplinary team, and treatment. The next several sections provide
recommendations including this type of protocol ( table 1 ).
Fundal massage Begin fundal massage, which stimulates the atonic uterus to contract. An
effective technique is to manually compress the corpus between the clinician's hands while
applying fundal massage. One hand is made into a fist and placed in the anterior fornix, while
the other provides abdominal hand massage for the fundus while firmly compressing it against
the vaginal hand.
The fundus should be massaged vigorously for at least 15 seconds and continued until the
uterus remains firm and bleeding has abated. Massage should be maintained while other
interventions are being initiated.
Intravenous access Ensure intravenous access, preferably with two large bore catheters (at
least 16 or 18 gauge, ideally 14 gauge), for administration of fluids and blood (see 'Fluid
resuscitation and transfusion' below), and medications (see 'Uterotonic drugs' below).
Oxygenation Maximize oxygenation by administering oxygen (10 to 15 liters/minute) by
face mask. An anesthesiologist should assess the patients airway and breathing, and intubate
if indicated.
Laboratory tests Baseline laboratory evaluation should include a complete blood count and
coagulation studies (fibrinogen concentration [ 1 ], platelet count, prothrombin time, activated
partial thromboplastin time). In addition, the patient should be typed and crossed for multiple
units of packed red blood cells. Thromboelastography and thromboelastometry, where
available, may be useful for guiding transfusion therapy; there is minimal information on use
of these tests in pregnancy [ 2-4 ]. In nonpregnant patients, values decline more rapidly than
fibrinogen levels and can be useful for early guidance of interventions. (See "Coagulopathy
associated with trauma", section on 'Thromboelastography' .).
It is important to remember that the initial hemoglobin value does not reflect the amount of
blood loss. Coagulation studies are usually normal initially, but may be abnormal in the
presence of abruptio placentae, liver disease, intrauterine fetal demise, sepsis, or amniotic
fluid embolism. Massive hemorrhage without replacement of coagulation factors will
eventually result in coagulation abnormalities.
Prior to the return of the first set of laboratory studies, a red top tube of 5 mL blood can be
observed for clotting. If the blood in the tube clots within 8 to 10 minutes and the clot remains
intact, the patient likely has adequate fibrinogen stores. If the blood in the tube does not clot
or an initial clot dissolves, it is likely that the patient is markedly deficient in key clotting factors
[ 5 ].
The fibrinogen level at the time of diagnosis of PPH is predictive of the severity and can be
used to guide the aggressiveness of management [ 1,6 ]. In one study, a low fibrinogen level
(less than 200 mg/dL) was predictive of severe postpartum hemorrhage defined as need for
transfusion of multiple units of blood, need for angiographic embolization or surgical
management of hemorrhage, or maternal death [ 1 ]. In another study, compared with
patients with fibrinogen >300 mg/dL, the odds of severe PPH (hemoglobin decrease
4 g/dL, red cell transfusion, arterial embolization or emergency surgery, admission to
intensive care, or death) for patients with fibrinogen between 200 and 300 mg/dL were almost
doubled (OR 1.90, 95% CI 1.163.09) and increased 12-fold for fibrinogen less than
200 mg/dL (OR 11.99, 95% CI 2.5656.06) [ 6 ].
Uterotonic drugs Since atony is the most common cause of PPH, uterotonic drugs are
administered for presumed atony until a therapeutic effect is observed. An oxytocin infusion is
usually already running, but the rate can be increased (eg, to 500 mL/hour). We promptly
proceed with one dose ofmethylergonovine and then up to two doses of carboprost
tromethamine 15 minutes apart. Some clinicians prefer to give the
carboprost tromethaminefirst, or even omit the methylergonovine altogether. There is no
evidence that one sequence is better than another.
The important point is not the sequence of drugs, but the prompt initiation of uterotonic
therapy and the prompt assessment of its effect. It should be possible to determine within 30
minutes whether pharmacological treatment will reverse uterine atony. If it does not, prompt
invasive intervention is usually warranted.
Options for uterotonic drugs include:
Oxytocin 40 units in 1 liter of normal saline intravenously at a rate sufficient to control
uterine atony or 10 units intramuscularly (including directly into the myometrium).
Higher doses of oxytocin (up to 80 units in 1000 mL) can be infused intravenously
for a short duration (eg, over 30 minutes) to manage uterine atony [ 7 ]. However,
low doses (3 units) may be just as effective.

Intravenous oxytocin may cause significant hypotension and cardiovascular collapse
if given rapidly. These issues and dosing are discussed in more detail separately.
(See "Uterotonic drugs for management of the third stage of labor", section on
'Oxytocin' .)
Methylergonovine 0.2 mg intramuscularly or directly into the myometrium (never
intravenously), if no hypertension, Raynaud's phenomenon, or scleroderma. May
repeat at two- to four-hour intervals, as needed. If there has not been a good
response to the first dose, quickly move on to a different uterotonic agent.
Carboprost tromethamine (15 methyl-PGF2alpha)(Hemabate) 250 mcg intramuscularly
(including directly into the myometrium) every 15 to 90 minutes, as needed, to a
total cumulative dose of 2 mg (8 doses), if no asthma. About 75 percent of patients
respond to a single dose; move on to a different uterotonic agent if no response
after one or two doses.
Misoprostol (PGE1) is most useful for reducing blood loss in settings where injectable
uterotonics are unavailable or contraindicated [ 8-11 ]. There is no strong evidence
that misoprostol is useful as primary therapy of postpartum hemorrhage or as an
adjunctive treatment of postpartum hemorrhage in addition to standard injectable
uterotonics [ 8,10 ].

A randomized trial including 1422 women with PPH found that the proportion of
women with blood loss 500 mL or 1000 mL was similar for those who received a
standard injectable uterotonic ( oxytocin 10 IU intramuscularly or intravenously)
plus misoprostol 600 mcg sublingually and controls who received the standard
injectable uterotonic plus a placebo [ 10 ]. In another randomized trial, after one
dose of the standard injectable uterotonic (oxytocin 10 IU intramuscularly or
intravenously), fewer women had additional blood loss 1000 mL if they received
another dose of oxytocin than if they received one dose of
misoprostol (3/402 women (1 percent) versus 11/407 women (3 percent); P = 0.06);
there was no difference between groups for additional blood loss 500 mL * 8 ].

The optimum dose and route of misoprostol administration are unclear [ 12 ]. Doses
of 200 to 1000 mcg have been administered via oral, sublingual, and rectal routes or
using a combination of routes [ 8,9,13-16 ]. The sublingual route has both rapid
onset (11 minutes) and good duration of action (3 hours), thus it is probably the
optimal route of administration. A systematic review concluded that a dose of 400
mcg sublingually appeared to be as effective as 600 mcg and had fewer side effects,
but available data on optimal dose were limited [ 17 ]. Based on data from
randomized trials, reasonable approaches include 200 mcg orally plus 400 mcg
sublingually or 400 mcg sublingually or 600 mcg sublingually [ 12,15,17-19 ]. Rectal
administration has not been studied extensively. Rectal administration takes longer
to achieve peak serum concentration compared with oral or sublingual
administration (40 to 60 versus 30 minutes) [ 20,21 ]. The most commonly used
rectal doses are 800 and 1000 mcg [ 13,14,22,23 ].

Unlike methylergonovine and carboprost, misoprostol can be given to women with
hypertension or asthma. Maternal temperature should be monitored closely, as
pyrexia 40 degrees Celsius can occur at these doses and should be treated
(eg, acetaminophen ). The frequency of pyrexia increases with increasing
misoprostol dose.

Dinoprostone (PGE2) 20 mg vaginal or rectal suppository is an alternative PGE to
misoprostol (PGE1). It can be repeated at two-hour intervals.
Carbetocin , a long-acting analog of oxytocin , is in use in many countries (but not the
United States) for prevention of uterine atony and hemorrhage. In this capacity, it
appears to be as effective as oxytocin [ 24 ]. Carbetocin 100 mcg is given by a single
slow intravenous injection. The toxicity spectrum is similar to that of oxytocin. It
seems reasonable to use this drug as an alternative to oxytocin in countries where it
is available, as it is easy to administer and has a short duration of action, but its
efficacy in treating existing uterine atony is not well documented.
Fluid resuscitation and transfusion In addition to monitoring vital signs, a bladder catheter
with urimeter should be inserted to monitor urine output. Fluids and blood components
should be normothermic to avoid hypothermia, which has been linked to coagulopathy in
trauma patients [ 25,26 ]. The patient should also be kept warm with blankets.
Crystalloid A large volume of isotonic crystalloid is infused to prevent hypotension (target
systolic pressure 90 mmHg) and maintain urine output at >30 mL/hour [ 27 ]. A typical ratio is
3:1, ie, 3 liters of isotonic crystalloid for each 1 liter of estimated blood loss. Women with
preeclampsia may have a contracted intravascular volume and hemoconcentration, and are
prone to tissue hypoperfusion from blood loss.
Transfusion Replacement of blood components is more important than crystalloid infusion
if massive hemorrhage has occurred or is likely [ 28 ]. There are no universally accepted
guidelines for replacement of blood components [ 29,30 ]. Recommendations are usually
based upon expert opinion since there is no good evidence from randomized trials.
Before laboratory studies are available, we suggest transfusion of 2 units of packed red blood
cells (pRBCs) if hemodynamics do not improve after the administration of 2 to 3 liters of
normal saline, estimated blood loss is under 1500 mLs, and continued bleeding is likely. In
addition, aggressive use of plasma replacement is important to reverse dilutional coagulopathy
[ 31 ]. There is no consensus on the optimal ratio of blood product replacement;
recommendations for RBC:fresh frozen plasma (FFP): platelet ratios vary widely [ 29,32,33 ].
Clinical experience in Iraq and Afghanistan, as well as domestic and foreign trauma centers and
an obstetrical unit at a military hospital, suggest administration of 1 unit of FFP for every 1 to 2
units of RBCs until the clinical situation is stable or absence of coagulopathy is confirmed by
laboratory studies (discussed below) [ 28,34-36 ].
Institutions should adopt a massive transfusion protocol for patients with massive hemorrhage
and continued bleeding; several such protocols exist, including:
Stanford University Medical Center: an initial package consisting of 6 units RBCs, 4
units FFP, and 1 apheresis platelet unit [ 33 ].
Brigham and Women's Hospital: immediate availability of 2 units RBCs and 2 units of
FFP followed by 4 units each of RBCs and FFP and thawing of one pool (6 bags)
cryoprecipitate.
For patients with unstable vital signs, suspicion of DIC, or blood loss >1500 mLs, the
California Maternal Quality Care Collaborative OB Hemorrhage Protocol transfuses
pRBC, FFP, and platelets in a ratio of 6:4:1 or 4:4:1. If coagulopathy persists after 8
to 10 units pRBCs and coagulation factor replacement, recombinant activated factor
VIIa is a reasonable option. (See 'Recombinant activated factor VII' below.)
Virus-inactivated fibrinogen concentrate (RiaSTAP) may be used when fibrinogen levels are
critically low (ie, <100 mg/dL), and FFP and cryoprecipitate are not available. (See "Massive
blood transfusion" .)
We estimate blood loss and draw laboratory studies every 30 to 60 minutes to guide blood
product replacement. We continue to transfuse RBCs, platelets, cryoprecipitate, and FFP to
achieve the following targets:
Hemoglobin greater than 7.5 g/dL
Platelet count greater than 50,000/uL
Fibrinogen greater than 100 mg/dL
Prothrombin (PT) and partial thromboplastin time (PTT) less than 1.5 times control
As an example, 4 units of FFP are given if the INR is more than 1.5, one apheresis platelet pack
is given if the platelet count is less than 50,000/microL,and 10 bags of cryoprecipitate are given
if the fibrinogen is less than 100 mg/dL ( table 2 ). Most providers continue to transfuse
patients with hemoglobin values less than 7.5 to 8 g/dL [ 37 ]. A hemoglobin level of at least
8.0 g/dL after transfusion has been recommended since values below this level can be
associated with impaired hemostasis from lower platelet adhesion and high blood velocity
[ 38 ], as well as myocardial ischemia [ 27 ]. Transfusion is rarely indicated when the
hemoglobin is greater than 10 g/dL [ 39 ].
The Blood Bank should have compatible blood available for massive transfusion in obstetric
emergencies, and eliminate barriers to rapid access of uncrossmatched blood when needed
[ 33,40 ]. (See "Massive blood transfusion" and "Overview of postpartum hemorrhage", section
on 'Management' .)
Issues relating to patients who are unwilling to accept transfusions (eg, Jehovah's Witnesses)
are addressed in a separate topic review. (See "The approach to the patient who refuses blood
transfusion" .)
The following UpToDate topic reviews discuss blood transfusion therapy in detail:
(See "Indications for red cell transfusion in the adult" .)
(See "Initial evaluation and management of shock in adult trauma" .)
(See "Use of red blood cells for transfusion" .)
(See "Massive blood transfusion" .)
SECONDARY INTERVENTIONS At the same time as we institute resuscitative measures and
compress the uterus, we examine the birth canal with the woman in stirrups (dorsal lithotomy
position) in a room with facilities for general anesthesia and both vaginal and abdominal
surgery. Lower genital sources of bleeding (eg, lacerations, uterine inversion) can usually be
readily identified by visualizing the birth canal. Adequate assistance, exposure, lighting,
instruments, and anesthesia are necessary to perform a thorough examination.
Ideally, hemostatic defects will have been corrected prior to invasive measures directed at
treating uterine atony, but such measures should not be delayed if bleeding cannot be
controlled promptly. In the presence of massive bleeding secondary to uterine atony, blood
product replacement concurrent with initiation of invasive procedures is necessary. An
invasive intervention such as balloon tamponade, arterial embolization, uterine compression
sutures, or uterine devascularization successfully controls hemorrhage in 85 to 90 percent of
cases [ 41 ].
The following sequence of steps is initiated:
Provide adequate anesthesia Local anesthesia rarely provides sufficient pain relief for
thorough examination and treatment; regional or general anesthesia should be administered.
The choice of anesthetic depends upon the patient's hemodynamic status and planned
interventions, and should be made in consultation with an anesthesiologist.
Examine the vagina and cervix Although rare, complete uterine inversion commonly
presents with postpartum hemorrhage and is readily diagnosed on examination of the vagina.
(See "Puerperal uterine inversion" .)
The entire birth canal from perineum to cervix should be inspected for significant lacerations.
The uterine cavity should be palpated for defects indicating uterine rupture or dehiscence. This
examination should be performed in all patients with PPH who delivered vaginally, as well as
those who attained significant cervical dilatation and descent of the presenting fetal part
before a cesarean delivery. Even if inspection for lacerations had already been performed at
delivery (or afterwards without adequate analgesia), a thorough examination should be
repeated, as it is possible that a bleeding site was missed. Risk factors for significant cervical
lacerations (ie, associated with excessive bleeding or requiring repair) include precipitous
labor, operative vaginal delivery, and cerclage [ 42 ]. However, absence of such risk factors
should not preclude reexamination of the birth canal.
We repair heavily bleeding vaginal and cervical lacerations with a running locked #0
absorbable suture. Exposure is facilitated by using a Gelpi retractor (figure 1 ) to spread the
distal vaginal sidewalls and Heaney ( figure 2 ) or Breisky ( figure 3 ) retractors to access the
upper vagina. If available, use of several assistants with Deaver retractors placed laterally is
also effective.
It is often difficult to begin a suture line at the apex of the laceration because of problems with
exposure and visualization. In such cases, one can begin the suture line at the distal end of the
laceration and sew toward the apex, while using the suture to pull the lacerated tissue toward
the surgeon.
Two pitfalls to avoid:
Sutures should not be placed cephalad to the fornix, as this can result in ureteral
ligation. When an extension exists high in the vagina, possibly extending into the
cardinal ligament, we perform a laparotomy. The patient's thighs are abducted in
stirrups to allow surgery to proceed simultaneously via the abdominal and vaginal
routes, as needed for optimal exposure and access. This facilitates identification of
the bladder and ureters, minimizing the chance of inadvertent damage to these
structures.
Vaginal hematomas should not be drained unless expanding. Attempts at operative
drainage can result in significant additional blood loss because it is often difficult to
identify and ligate bleeding vessels in a fresh vaginal sulcus hematoma. A stable
hematoma may be drained later if it becomes infected or pain is not relieved
adequately with analgesics. Continuous expansion of a hematoma leading to
hypovolemia may necessitate drainage and packing. Alternatively, embolization
may be the best approach. Management of vaginal hematomas is discussed in more
detail separately. (See"Evaluation and management of lower genital tract trauma in
women" .)
Exclude uterine rupture Uterine rupture is most common in the scarred uterus, but rupture
of the unscarred uterus can occur, particularly if labor was induced or augmented. Postpartum,
uterine rupture is often characterized by pain and persistent vaginal bleeding despite use of
uterotonic agents. Hematuria may occur if the rupture extends into the bladder. Maternal
symptoms of hypovolemia that appear to be out of proportion to observed blood loss and
abdominal distention should also prompt consideration of intraabdominal hemorrhage.
Palpation of the uterine cavity may reveal the opening, and ultrasound examination will reveal
blood in the abdomen and/or a broad ligament hematoma. Risk factors, clinical
manifestations, diagnosis, and management of uterine rupture are reviewed in detail
separately. (See "Choosing the route of delivery after cesarean birth" .)
Remove retained products of conception The uterus should be explored and any retained
placental fragments or fetal membranes should be removed manually, if possible, or with ring
forceps. Ultrasound examination can be helpful for diagnosis of retained tissue and to guide
removal [ 43,44 ]. Curettage with a 16 mm suction catheter or (preferably) a large blunt
curette (banjo curette) is performed if manual removal is unsuccessful in controlling
hemorrhage.
Uterine tamponade Uterine tamponade is effective in many patients with atony or lower
segment bleeding. In the setting of cardiovascular instability, however, it is important to avoid
prolonged, futile attempts at temporizing measures rather than proceeding to laparotomy
and, if necessary, hysterectomy.
Either a balloon or a pack can be used for tamponade, but a balloon device designed for
uterine tamponade is preferable because it can be placed quickly, allows some assessment of
ongoing hemorrhage, and is probably more effective [ 45 ]. Regardless of the method
employed, hemoglobin, continued blood loss, and urine output should be closely monitored.
This is especially important when a gauze pack is used because a large amount of blood can
collect behind the pack. The balloon or pack is removed after 24 hours.
Balloons Devices such as the Bakri tamponade balloon, the BT-Cath, Sengstaken-Blakemore
tube, and #24 Foley catheter with a 30 mL balloon have been used successfully to tamponade
the uterine cavity. The Bakri balloon and BT-Cath were designed specifically for this purpose.
For each device, the balloon is filled until bleeding is controlled. Continued excessive bleeding
indicates that tamponade is not effective and surgery or embolization should be performed.
The use of these devices is described in detail separately. (See "Intrauterine balloon
tamponade for control of postpartum hemorrhage" .)
Packs Uterine packs have also been used to control PPH with variable success; proper
technique requires firmly packing the entire uterine cavity with gauze, such as Kerlix, to
achieve tamponade [ 46-48 ]. The gauze can be impregnated with 5000 units thrombin in 5 mL
sterile saline to enhance clotting. A regimen of intravenous broad spectrum antibiotics, such
as gentamicin , 1.5 mg/kg every eight hours, and either metronidazole , 500 mg every eight
hours, or clindamycin , 300 mg every six hours, are administered while the pack is in place. If
packing does not control hemorrhage, repacking is not advised [ 49 ].
Arterial embolization Arterial embolization by an interventional radiologist is an option if
the woman is hemodynamically stable and personnel and facilities are readily available.
Consultation with an interventional radiologist should be obtained early in the patient's
course. This facilitates decision making about the possible need for, and timing of, a
procedure. Decision making and mobilization of personnel and appropriate equipment take
time and, in some cases, a significant delay is likely before the uterine vessels can be occluded.
Laparotomy should be performed if the woman is not stable enough to wait for the
embolization procedure.
If coagulopathy is present, it should be corrected before the procedure, although some
radiologists will go ahead while the coagulopathy is being treated since the hemorrhage is
generally the cause of the coagulopathy. Others consider coagulopathy a relative
contraindication to elective interventional procedures; however, under emergency situations,
it can be performed as a life-saving measure even with coagulopathy.
If the embolization is unsuccessful, uterine artery ligation can be attempted subsequently. In
contrast, embolization after a failed uterine artery ligation is more difficult [ 50,51 ], although
not impossible. In one study, arterial embolization was successful in 10 of 11 cases of failed
surgical ligation therapy for PPH [ 52 ]. Thus, uterine arterial embolization should be
considered an option even after failed surgical ligation due
to incomplete/ineffective occlusion.
The technique of embolization is basically the same as with other embolization procedures.
(See "Interventional radiology in management of gynecological disorders" .) Diagnostic
angiography is initially performed to look for a bleeding site or abnormal vascular findings,
such as extravasation, abnormal arteriovenous communication, pseudoaneurysm, spasm, or
truncation ( image 1A-B ). Gelfoam is the preferred agent for embolization of the uterine or
hypogastric arteries since the duration of occlusion is temporary (two to six weeks), but
sufficient to reduce hemorrhage. Slow development of collateral arterial flow occurs a few
hours after embolization and serves to prevent ischemia [ 53,54 ].
The patient's physician should monitor her status in the angiography suite at the time of the
procedure and be ready to proceed to surgical intervention if the patient becomes
hemodynamically unstable. Frequent communication about the patient's status between the
interventional radiologist and the physician is important. A prolonged embolization procedure
should be avoided if there appears to be little chance of therapeutic success because the
patient's condition may deteriorate and increase the risk of surgical intervention.
If the procedure is unsuccessful and time permits, angiographic occlusion balloon catheters
can be placed to temporarily occlude the hypogastric or common iliac arteries (or even in the
aorta) while en route to the operating room or during the surgery. Prolonged (48 hours)
balloon catheter occlusion of the hypogastric arteries alone, without embolization, was
reported to successfully control hemorrhage in two hemodynamically unstable patients [ 55 ].
A literature review of uterine artery embolization for treatment of pelvic hemorrhage
unrelated to malignancy reported a 97 percent success rate [ 51 ]. Another review described a
95 percent success rate in controlling bleeding related to postpartum hemorrhage; the failure
rate was low (5 percent of cases required hysterectomy) [ 54 ]. A large series of 100 cases
performed at a single center mostly by one radiologist reported 89 percent success for control
of postpartum hemorrhage [ 52 ].
Serious complications are unusual and the procedure-related morbidity of 3 to 6 percent is
much less than with laparotomy [ 51,52,56,57 ]. Postembolization fever is the most common
complication; other less common complications include buttock ischemia, vascular
perforation, uterine necrosis, and infection. Ovulation and menses generally resume as long as
the uterus and ovaries are intact.
Case reports and small case series have consistently reported that menstrual function and
fertility return to baseline after arterial embolization for PPH, and subsequent pregnancies do
not experience any increase in adverse outcome [ 58-68 ]. This experience appears to
contradict the reports describing increased pregnancy loss after uterine artery embolization
for treatment of leiomyomas. Possible reasons for this discordance include the typically
younger age of pregnant patients, the vastly increased vascularization of the gravid uterus
(possibly permitting formation of more adequate alternative blood supply), and the absence of
leiomyomas in the gravid patients. It is also possible that arterial embolization of the gravid
uterus is associated with an increased incidence of subsequent pregnancy loss above baseline,
but there is a lack of literature supporting this.
Recombinant activated factor VII Human recombinant activated factor VII (rFVIIa) has been
approved by the United States Food and Drug Administration for treatment of individuals with
bleeding related to hemophilia A and B inhibitors, acquired inhibitors, and congenital factor VII
deficiency. It has also been used successfully off-label for control of bleeding in other
situations, such as intractable bleeding associated with postpartum uterine atony, placenta
accreta, or uterine rupture [ 69,70 ]. Although this therapy appears promising when standard
therapy fails [ 70,71 ], the drug is very expensive and may increase the risk of thromboembolic
events [ 72 ], thus it should be reserved for cases of intractable hemorrhage and coagulopathy.
Doses of 16.7 to 120 mcg/kg as a single bolus injection over a few minutes every two hours
until hemostasis is achieved have been effective, and usually control bleeding within 10 to 40
minutes of the first dose [ 69,73 ]. It is preferable to start with a low dose to reduce the risk of
thromboembolic events; 40mcg/kg has been suggested for obstetric hemorrhage [ 74 ].
The efficacy of rFVIIa depends on the levels of other coagulation factors present, patient
temperature, and pH. For maximal effectiveness, the patient should have an adequate platelet
count (>50,000/mm
3
) and fibrinogen level (>50 to 100 mg/dL), and near normal temperature,
pH, and calcium levels [75 ]. Thus, major sources of bleeding should be controlled and blood
products administered to correct major deficiencies before administering rFVIIa.
(See"Therapeutic uses of recombinant coagulation factor VIIa" .)
INDICATIONS FOR LAPAROTOMY If vital signs are worse than expected for the estimated
blood loss, the possibility of internal hemorrhage should be considered, particularly in women
who had an operative vaginal delivery or are otherwise at risk of uterine rupture (see 'Exclude
uterine rupture'above). Laparotomy to assess and treat suspected pelvic bleeding should be
performed through a vertical midline incision to provide exposure of both the pelvis and
abdomen. A self-retaining retractor, such as a Balfour, provides adequate lateral exposure.
Extrauterine bleeding can usually be identified without difficulty. If a discrete vessel is
responsible for hemorrhage, it is clamped and ligated with appropriate suture material.
Bleeding adjacent to the uterus without clear bleeding points is treated by ligation of uterine
vessels.
As discussed above, we perform a laparotomy when a vaginal laceration has extended above
the fornix. The patient's thighs are abducted in stirrups to allow surgery to proceed
simultaneously via the abdominal and vaginal routes, as needed, for optimal exposure and
access. This facilitates identification of the bladder and ureters, minimizing the chance of
inadvertently damaging these structures.
Laparotomy is also indicated for management of uterine atony unresponsive to the
conservative interventions described above. The uterine vessels are ligated and/or uterine
compression sutures are placed. The need for laparotomy is rare, as the combination of
balloon tamponade and uterine artery embolization controls bleeding in virtually all cases.
Surgical techniques for control of hemorrhage at laparotomy are discussed separately.
(See "Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery", section on 'Uterine
artery and utero-ovarian artery ligation' .)
Hysterectomy Hysterectomy is the last resort, but should not be delayed in women who
require prompt control of uterine hemorrhage to prevent death. Continued blood loss can lead
to disseminated intravascular coagulation due to massive loss of coagulation factors. Severe
hypovolemia, tissue hypoxia, hypothermia, and acidosis can result, which further compromise
the patient's status. If the patient is not already at laparotomy and has developed these
additional complications, then correction of the severe physiological deficits before
hysterectomy, if possible, could be life-saving [ 76,77]. (See "Peripartum hysterectomy" .)
INFORMATION FOR PATIENTS UpToDate offers two types of patient education materials,
The Basics and Beyond the Basics. The Basics patient education pieces are written in plain
language, at the 5
th
to 6
th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a
patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a
general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient
education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written
at the 10
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to 12
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grade reading level and are best for patients who want in-depth information
and are comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to
print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on
a variety of subjects by searching on patient info and the keyword(s) of interest.)
Basics topic (see "Patient information: Postpartum hemorrhage (The Basics)" )
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
We recommend initial management of primary postpartum hemorrhage after vaginal
delivery include fundal massage, placement of large bore intravenous lines and
bladder catheter, crystalloid infusion, administration of uterotonic agents, and
transfusion of blood products as needed ( Grade 1B ). We begin an oxytocin infusion
and then promptly proceed with the following interventions one by one until the
hemorrhage is controlled: one dose of methylergonovine and then up to two doses
of carboprost tromethamine . Misoprostol (PGE1) is most useful for reducing blood
loss in settings where injectable uterotonics are unavailable. (See 'Initial
interventions' above.)
If these measures do not control hemorrhage, we suggest secondary management
include the following sequence of interventions: assessment for and repair of
lacerations (if present), removal of retained placenta and fetal membranes, uterine
balloon tamponade, and uterine artery ligation (Grade 2C ).
If selective arterial embolization is readily available, we suggest this procedure before
laparotomy for uterine artery ligation, given that embolization is a less morbid
procedure and is more difficult to perform after ligation if ligation is unsuccessful
( Grade 2C ). A list of potential therapeutic interventions is provided in the table
( table 3 ). (See 'Secondary interventions' above.)
Laparotomy is indicated for management of uterine atony unresponsive to more
conservative interventions or if intraabdominal hemorrhage is suspected.
(See 'Indications for laparotomy' above.)
Hysterectomy is a last resort, but should not be delayed in women who have
disseminated intravascular coagulation and require prompt control of uterine
hemorrhage to prevent death. (See 'Hysterectomy' above.)
REFERENCES
1. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, et al. The decrease of fibrinogen is an early
predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007;
5:266.
2. de Lange NM, Lanc MD, de Groot R, et al. Obstetric hemorrhage and coagulation:
an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional
coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet
Gynecol Surv 2012; 67:426.
3. Della Rocca G, Dogareschi T, Cecconet T, et al. Coagulation assessment in normal
pregnancy: thrombelastography with citrated non activated samples. Minerva
Anestesiol 2012; 78:1357.
4. Karlsson O, Sporrong T, Hillarp A, et al. Prospective longitudinal study of
thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women
during normal pregnancy. Anesth Analg 2012; 115:890.
5. POE MF. Clot observation test for clinical diagnosis of clotting defects.
Anesthesiology 1959; 20:825.
6. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, et al. Association between fibrinogen level
and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial.
Br J Anaesth 2012; 108:984.
7. Munn MB, Owen J, Vincent R, et al. Comparison of two oxytocin regimens to
prevent uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2001; 98:386.
8. Blum J, Winikoff B, Raghavan S, et al. Treatment of post-partum haemorrhage with
sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a
double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010; 375:217.
9. Winikoff B, Dabash R, Durocher J, et al. Treatment of post-partum haemorrhage
with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin
during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010;
375:210.
10. Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, et al. Misoprostol as an adjunct to standard
uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind
randomised trial. Lancet 2010; 375:1808.
11. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2007; :CD003249.
12. Hofmeyr GJ, Walraven G, Glmezoglu AM, et al. Misoprostol to treat postpartum
haemorrhage: a systematic review. BJOG 2005; 112:547.
13. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, et al. Rectally administered misoprostol for the
treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a
descriptive study. Obstet Gynecol 1998; 92:212.
14. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, et al. A randomized study comparing
rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin
infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol
Scand 2001; 80:835.
15. Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, et al. Misoprostol in the treatment of postpartum
haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomised controlled
trial. BJOG 2004; 111:1014.
16. Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol for treating postpartum
haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN72263357]. BMC Pregnancy
Childbirth 2004; 4:16.
17. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM, Novikova N, et al. Misoprostol to prevent and treat
postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of maternal
deaths and dose-related effects. Bull World Health Organ 2009; 87:666.
18. Blum J, Alfirevic Z, Walraven G, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with
misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2:S202.
19. Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, et al. Misoprostol in addition to routine
treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-controlled trial
in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8:40.
20. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, et al. Pharmacokinetics of different routes of
administration of misoprostol. Hum Reprod 2002; 17:332.
21. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles,
effects on the uterus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2:S160.
22. Shojai R, Desbrire R, Dhifallah S, et al. [Rectal misoprostol for postpartum
hemorrhage]. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32:703.
23. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, et al. Rectal misoprostol versus intravenous
oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2009;
105:244.
24. Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD005457.
25. Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, et al. Hypothermia and acidosis worsen
coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am J Surg 1990; 160:515.
26. Watts DD, Trask A, Soeken K, et al. Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of
varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic
activity. J Trauma 1998; 44:846.
27. Karpati PC, Rossignol M, Pirot M, et al. High incidence of myocardial ischemia during
postpartum hemorrhage. Anesthesiology 2004; 100:30.
28. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly
addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62:307.
29. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br
J Anaesth 2005; 95:130.
30. Fuller AJ, Bucklin B. Blood component therapy in obstetrics. Obstet Gynecol Clin
North Am 2007; 34:443.
31. Ho AM, Dion PW, Cheng CA, et al. A mathematical model for fresh frozen plasma
transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage.
Can J Surg 2005; 48:470.
32. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, et al. Fresh frozen plasma should be given
earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007; 62:112.
33. Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al. How we treat: management of life-threatening
primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.
Transfusion 2007; 47:1564.
34. Ketchum L, Hess JR, Hiippala S. Indications for early fresh frozen plasma,
cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J Trauma 2006; 60:S51.
35. Davenport R, Curry N, Manson J, et al. Hemostatic effects of fresh frozen plasma
may be maximal at red cell ratios of 1:2. J Trauma 2011; 70:90.
36. Pasquier P, Gayat E, Rackelboom T, et al. An observational study of the fresh frozen
plasma: red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Anesth Analg 2013;
116:155.
37. Matot I, Einav S, Goodman S, et al. A survey of physicians' attitudes toward blood
transfusion in patients undergoing cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:462.
38. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and
transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:663.
39. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood
transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant
Therapies. Anesthesiology 2006; 105:198.
40. Novello, A, King, JC. Health Advisory: Prevention of Maternal Deaths Through
Improved Managementof Hemorrhage.
www.acog.org/acog_districts/dist_notice.cfm?recno=1&bulletin=1517 (accessed
May 2, 2006).
41. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of
conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical
treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
42. Melamed N, Ben-Haroush A, Chen R, et al. Intrapartum cervical lacerations:
characteristics, risk factors, and effects on subsequent pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 2009; 200:388.e1.
43. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin:
Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October
2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108:1039.
44. Lousquy R, Morel O, Soyer P, et al. Routine use of abdominopelvic ultrasonography
in severe postpartum hemorrhage: retrospective evaluation in 125 patients. Am J
Obstet Gynecol 2011; 204:232.e1.
45. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a
review. BJOG 2009; 116:748.
46. Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet
Gynecol 1993; 169:317.
47. Hester JD. Postpartum hemorrhage and reevaluation of uterine packing. Obstet
Gynecol 1975; 45:501.
48. Hsu S, Rodgers B, Lele A, Yeh J. Use of packing in obstetric hemorrhage of uterine
origin. J Reprod Med 2003; 48:69.
49. LESTER WM, BARTHOLOMEW RA, COLVIN ED, et al. RECONSIDERATION OF THE
UTERINE PACK IN POSTPARTUM HEMORRHAGE. Am J Obstet Gynecol 1965; 93:321.
50. Mason BA. Postpartum hemorrhage and arterial embolization. Curr Opin Obstet
Gynecol 1998; 10:475.
51. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an
underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;
176:938.
52. Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, et al. Predictors of failed pelvic arterial
embolization for severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2009; 113:992.
53. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, et al. Pelvic arterial embolization for control of
obstetric hemorrhage: a five-year experience. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1454.
54. Badawy SZ, Etman A, Singh M, et al. Uterine artery embolization: the role in
obstetrics and gynecology. Clin Imaging 2001; 25:288.
55. Oei SG, Kho SN, ten Broeke ED, Brlmann HA. Arterial balloon occlusion of the
hypogastric arteries: a life-saving procedure for severe obstetric hemorrhage. Am J
Obstet Gynecol 2001; 185:1255.
56. Alvarez M, Lockwood CJ, Ghidini A, et al. Prophylactic and emergent arterial
catheterization for selective embolization in obstetric hemorrhage. Am J Perinatol
1992; 9:441.
57. Tseng JT, Ho JYP, Wen MC, Hwang JI. Uterine necrosis associated with acute
suppurative myometritis after angiographic selective embolization for refractory
postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011; 204.e4.
58. Picone O, Salomon LJ, Ville Y, et al. Fetal growth and Doppler assessment in patients
with a history of bilateral internal iliac artery embolization. J Matern Fetal Neonatal
Med 2003; 13:305.
59. Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Pelvic embolization for intractable postpartum
hemorrhage: long-term follow-up and implications for fertility. Obstet Gynecol
2003; 102:904.
60. Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, et al. Menses, fertility and pregnancy
after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod
2004; 19:339.
61. Wang H, Garmel S. Successful term pregnancy after bilateral uterine artery
embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 102:603.
62. Eriksson LG, Mulic-Lutvica A, Jangland L, Nyman R. Massive postpartum hemorrhage
treated with transcatheter arterial embolization: technical aspects and long-term
effects on fertility and menstrual cycle. Acta Radiol 2007; 48:635.
63. Chauleur C, Fanget C, Tourne G, et al. Serious primary post-partum hemorrhage,
arterial embolization and future fertility: a retrospective study of 46 cases. Hum
Reprod 2008; 23:1553.
64. Shim JY, Yoon HK, Won HS, et al. Angiographic embolization for obstetrical
hemorrhage: effectiveness and follow-up outcome of fertility. Acta Obstet Gynecol
Scand 2006; 85:815.
65. Fiori O, Deux JF, Kambale JC, et al. Impact of pelvic arterial embolization for
intractable postpartum hemorrhage on fertility. Am J Obstet Gynecol 2009;
200:384.e1.
66. Alanis M, Hurst BS, Marshburn PB, Matthews ML. Conservative management of
placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and
results in a favorable outcome in subsequent pregnancies. Fertil Steril 2006;
86:1514.e3.
67. Sentilhes L, Gromez A, Clavier E, et al. Fertility and pregnancy following pelvic
arterial embolisation for postpartum haemorrhage. BJOG 2010; 117:84.
68. Hardeman S, Decroisette E, Marin B, et al. Fertility after embolization of the uterine
arteries to treat obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases. Fertil Steril 2010;
94:2574.
69. Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in
obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007; 114:8.
70. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, et al. Recombinant activated factor VII in
obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand
Haemostasis Registry. Anesth Analg 2009; 109:1908.
71. Welsh A, McLintock C, Gatt S, et al. Guidelines for the use of recombinant activated
factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;
48:12.
72. Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in
randomized clinical trials. N Engl J Med 2010; 363:1791.
73. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, et al. Use of recombinant activated factor VII in
primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004.
Obstet Gynecol 2007; 110:1270.
74. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge advances in the medical
management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:526.
75. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major
trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14:R52.
76. Hess JR, Lawson JH. The coagulopathy of trauma versus disseminated intravascular
coagulation. J Trauma 2006; 60:S12.
77. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery--the intensivist's
role. J Intensive Care Med 2006; 21:5.
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