CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR FORMACADIVI 014c-03 Fecha solicitud: 06/08/2014 Fecha de Impresin: 06/08/2014 N SOLICITUD: 23917643 CDIGO DE SEGURIDAD: 7937a2cbf664de7db1d0781b614fd611 DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE AVELLANEDA PEREZ CARLOS EDUARDO CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD ESTADO V-9462119 SOLTERO(A) 084000134 RUBIO TCHIRA N TELFONO MONTO SOLICITADO (USD) CORREO ELECTRNICO 0276-7625420 / 0416-1717343 500 carlosavellanedaperez@yahoo.es OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO PROVINCIAL DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO VISA 1274655013702 07/04/2014 VARIG AREO BRASIL NO POSEE N BOLETO DE VUELTA EMISIN BOLETO VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE 1274655013702 07/04/2014 VARIG AREO 28/08/2014 04/09/2014 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. ____________________ Firma del solicitante ____________________ Firma autorizada y sello PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC. Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: CARLOS EDUARDO AVELLANEDA PEREZ R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-9462119 23917643 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03) PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 357-04 Fecha: ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: CARLOS EDUARDO AVELLANEDA PEREZ R.I.F. / C.I: SOLICITUD N: V-9462119 23917643 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03) PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar. Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 357-04