VAGINOSIS BACTERIANA

2014
Introduccin.
La vaginosis bacteriana (VB) es una condicin caracterizada por el
reemplazo de los lactobacilos vaginales con otras bacterias, sobre
todo microorganismos anaerbicos, tales como Gardnerella vaginalis
y Prevotella, Peptostreptococcus y Bacteroides spp. Se identifica con
una prevalencia que oscila entre el 10 - 40%%, de acuerdo a diferentes
estudios, y se considera la infeccin vaginal ms frecuente
(Livengood. 2009; Marrazzo. 2011; Rampersaud et al. 2012).
Cabe mencionar que un nmero importante de investigadores
considera a la vaginosis bacteriana como un complejo desequilibrio
microbiano, no como una infeccin.
La vaginosis bacteriana afecta a millones de mujeres en edad
reproductiva. Est asociada a diversos problemas, tales como parto
prematuro, enfermedad inflamatoria plvica y endometriris
posparto y postaborto, as como a un aumento en la susceptibilidad a
diversos patgenos causantes de infecciones de transmisin sexual
(ITS): Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia
trachomatis, virus del papiloma humano y virus de la
inmunodeficiencia humana, y otras infecciones como candidiasis.
Varias conductas de riesgo asociadas a infecciones de transmisin
sexual coinciden en la vaginosis bacteriana. Sin embargo, las ITS
tpicas involucran habitualmente a un solo agente etiolgico, con
rutas claras de infeccin, en tanto que la VB involucra a mltiples
microorganismos, la mayora de los cuales puede detectarse, en bajas
cantidades, en mujeres sin vaginosis. (Marrazzo. 2014).
Microbiota vaginal.
La flora vaginal fue estudiada por Johann Christoph Dderlein
(1745-1792), quien afirmaba en su trabajo inicial que los organismos
de tracto genital en mujeres jovenes en edad reproductiva,
asntomticas, consistan en una sola entidad microbiana, conocida
posteriormente como "bacillos de Dderlein".
La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en
transitoria y residente.
La mayor parte de la microbiota transitoria proviene de fuentes
exgenas, como el ano o la uretra.
La microbiota residente consiste de manera predominante de
Lactobacillus spp., con las especies prevalentes L. crispatus, L.
jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus gasseri,
microorganismos que se consideran, en general, como una lnea
fundamental de defensa contra patgenos potenciales.
Tambin se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de
Bacteroides, Staphylococcus epidermidis, especies de
Corynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium, asi como otros
gneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera, Leptotrichia
y Mycoplasma. Existen, adems, variaciones tnicas. El microbioma
de la vagina es mucho ms heterogneo que lo que antes se
consideraba. (Witkin & Ledger. 2012).
La relacin simbitica entre lactobacilos/hospedero es regulada por
las hormonas femeninas que estimulan a los epitelios para la
produccin de glucgeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da
lugar a cido lctico, un responsable importante de mantener cido
el pH en el epitelio vaginal (<4.5). La microbiota vaginal, en resumen,
se caracteriza por la produccin de cido lctico, la disminucin del
pH, la produccin de H2O2, bacteriocinas, as como de la liberacin
de bacterifagos. Influye tambin en otras funciones inmunes, lo cual
potencia la capacidad de estas clulas para reconocer y responder
ante la presencia de patgenos potenciales. Algunos lactobacilos se
pueden identificar tambin en el ectocrvix, en tanto que el
endocrvix y tero se consideran como nichos estriles. (Petrova et
al., 2013; Witkin & Ledger. 2012).
Aspectos anatmicos y fisiolgicos de la vagina.
La vagina contiene un espacio virtual de aproximadamente 7.5 cm
de longitud. Est constituida por tres capas: capa externa de tejido
aerolar, capa media de msculo liso y capa interna representada por
mucosa del tipo II, caracterizada por epitelio escamoso estratificado
(no queratinizado), en el que se identifican bajos nmeros de clulas
inmunes subepiteliales.
El lquido que lubrica a la vagina es secretado por las glndulas de
Bartholin, las cuales se encuentran localizadas cerca del orificio
vaginal y en el crvix. En el periodo entre la pubertad y la
menopausia el pH de la vagina est entre 3.5 y 4.5.
Los principales isotipos de anticuerpos presentes son IgG y una baja
concentracin de IgA. En la zona de transformacin
endocrvix/ectocrvix, el epitelio estratificado se transforma en
epitelio columnar, con presencia importante de clulas inmunes,
principalmente Cd4+. (Petrova et al., 2013).
El moco secretado por la vagina est compuesto principalmente por
glucoprotenas, mucopolisacridos, electrolitos y agua. La mucosa de
la vagina, adems de proveer los nutrimentos necesarios para la
microbiota vaginal, tambin contiene receptores para la microbiota.
Agentes etiolgicos.
Se desconocen las causas de la VB. No obstante, varios autores han
identificado una gran diversidad de factores de riesgo y hbitos
asociados. Los estudios basados en el cultivo bacteriano muestran, en
su mayor parte, una disminucin en la concentracin de especies de
Lactobacillus y un aumento importante en la concentracin de
bacterias anaerobias estrictas como son: Gardnerella vaginalis,
Prevotella spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma urealitycum y
Mycoplasma hominis (Figura 1). Las tcnicas de biologa molecular
han sido de gran utilidad en su identificacin.
Factores de riesgo.
En general, varias actividades humanas normales se asocian a una
desestabilizacin de las comunidades microbionas vaginales, lo que
puede redundar en una mayor vulnerabilidad: actividad sexual
frecuente, mltiples compaeros sexuales, sexo oral receptivo
frecuente, empleo de duchas y espermicidas. Algunos autores
consideran a la menstruacin como una posible etapa de
inestabilidad de la microbiota habitual. (Hickey RJ et al. 2012).
Cuadro clnico.
Se estima que alrededor del 40 - 50% de las mujeres con VB cursan
asintomticas.
Las manifestaciones son variables: aumento en la descarga vaginal,
de color grisseo o blanquecino, de consistencia lechosa. El signo
clsico consiste en un olor ftido, referido por las pacientes como
"olor a pescado", que es causado por la produccin de aminas
(trimetilamina, putrescina, cadaverina, entre ellas) por las bacterias
anaerobias. Estas aminas se volatilizan cuando aumenta el pH, lo
cual sucede en presencia de semen, por lo que el olor puede
intensificarse despus de una relacin sexual. Tambin se reportan
sensacin de picazn, quemadura, dolor, mismos que pueden
confundirse con otras causas de vaginitis. Habitualmente no se
aprecian signos de inflamacin y el crvix se observa normal.
Cuando se asocia cervicitis, esta se debe, en general, a otros
patgenos. (Livenwood. 2009; Sobel. 2000).
Complicaciones.
Incluyen secrecin transvaginal continua, ftida, recurrencias,
asociacin con infecciones de transmisin sexual, aborto,
infertilidad, parto prematuro, corioamnionitis, enfermedad
inflamatoria plvica e infeccin de vas urinarias. (Marazzo. 2012).
Diagnstico.
Las pruebas diagnsticas de vaginosis bacteriana se dividen en dos
categoras a saber; criterio clnico (de Amsel) y criterio basado en
laboratorio (de Nugent). En ambos casos se requiere de la toma
muestra de secrecin vaginal con un hisopo estril. (Figura 2).
La VB categorizada por los criterios de Amsel incluye cuatro
caractersticas, de las cuales al menos tres parmetros deben estar
presentes para poder hacer el diagnstico: 1) descarga transvaginal
lechosa de color grisceo o amarillento; 2) pH vaginal de ms de 4.5;
3) prueba de aminas positiva (cuando se le agrega una solucin
alcalina - KOH al 10% a la secrecin vaginal, esta emite un olor ftido
similar al que produce el pescado) y 4) presencia de grupos de clulas
de descamacin, llamadas clulas clave.
El sistema de Nugent clasifica la microbiota vaginal en normal,
intermedia y VB, para lo cual se cuantifican los lactobacilos y otros
dos morfotipos: cocobacilos Gram variable/ gramnegativos,
caractersticos de Gardnerella vaginalis/Prevotella spp.,
respectivamente y a bacilos Gram variable curvos que caracterizan
a Mobiluncus spp. (Figura 3).
El anlisis microscpico se considera de eleccin debido a que hasta el
50% de las mujeres con VB puede ser asintomtico. Si la tincin de
Gram no se encuentra disponible, el mtodo de diagnstico al que se
recurre con mayor frecuencia es el de los criterios de Amsel.
(Huppert et al., 2012).
Actualmente se ha incrementado el uso de tcnicas de biologa
molecular como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), la
cual consiste en amplificar genes de algunas especies bacterianas
usando iniciadores (primers) especficos; este mtodo es rpido,
confiable y con una alta sensibilidad y especificidad.
Las herramientas moleculares ofrecen la oportunidad de estudiar los
factores que influencian la microbiota vaginal y la influencia de esta
microbiota en la salud humana. (Fredricks. 2011).
En el diagnstico diferencial deben considerarse: Candidiasis,
infeccin clamidial, infeccin gonoccica, infeccin por Herpes
simplex, tricomoniasis, vaginitis de diferente etiologa, y cervicitis.
Tratamiento.
Los antibiticos con actividad anaerobia son efectivos. El
metronidazol y la clindamicina son los ms utilizados.
El tratamiento habitual contra la VB consiste en metronidazol oral
durante 5 - 7 das. El porcentaje de curacin alcanza hasta un 95%
pero no se modifica la posibilidad de recurrencias. Se autorizan los
tratamientos tpicos intravaginales a base de clindamicina o geles
de metronidazol. Son ms costosos y tienen una eficacia similar. En
algunos casos se sugieren probiticos. Se han propuesto lactobacilos
vaginales y gel de cido lctico para acidificar la vagina.
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