ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GBS

DATA DEMOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : Ny. S Tanggal wawancara : 10 Juli 2014
Umur : 51 tahun Tanggal MRS : 08 Juli 2014
Jenis kelamin : Perempuan No. RMK : 18 26 74
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang
Diagnosa medis : GBS (Gueilain Bare Syndrome)

Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. W
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Ngrandu, Peraak, Jombang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
a. Keluhan Utama
nyeri punggung
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk RS tanggal 08 Juli 2014. Menurut suami klien, sebelumnya
sejak hari selasa tanggal 01 Juli 2014 kliean merasakan kakinya terasa , dan
mulai hari kamis tanggal 03 Juli 2014 kaki klien terasa lemah jika digerakkan.
Kemudian oleh suami klien, klien di bawa periksa ke bidan dekaat rumahnya.
Kemudian pada hari sabtu 05 Juli 2014 klien MRS di Puskesmas Perak. Dan
pada hari selasa 08 Juli 2014 klien baru di rujuk ke RSUD Jombang. Saat dikaji
klien mengatakan kedua tangan dan kakiknya sudah tidak bisa digerakkan sama
sekali, dan seperti sulit untuk bernafas. Klien terlihat tidur dengan posisi fowler.
Penggunaan Obat / Terapi :
1. Inj. Ranitidin IA
2. Inj. Dexametason IA
Klien mendapat terapi RL (IV tangan kiri)
Klien menggunakan O
2
nasal 2lt/mnt

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, namun suami klien
mengatakan belum pernah mengontrolkan lagi. Klien belum pernah operasi
sebelumnya. Sebelumnya klien belum pernah MRS sama sekali dan tidak
memiliki riwayat penyakit berat lainnya.
klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat
klien tidak memiliki kebiasaan merokok

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Diantara anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti
klien, tidak ada diantara keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, DM
penyakit menular atau keganasan.
Genogram:







Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal




51



51


: Tinggal dalam satu rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital, TB dan BB
Tanda vital:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi Rate: 20 kali/menit
Suhu : 36
0
C
TB dan BB : tidak terkaji
2. Pemeriksaan Per Sistem
A. Sistem pernafasan
Anamnesa :
klien mengatakan klien agak kesulitan bernafas. Dan suami klien mengatakan
klien sekarang batuk.
Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret / ingus,
bersih, tidak ada deformitas, terlihat berkeringat dan terdapat pemberian O2
nasal.
Palpasi: tidak terkaji
Mulut :
Inspeksi : Kebersihan mulut cukup bersih
Leher :
Inspeksi : klien menggunakan kerudung, tidak ada trakheostomi, mobilisasi baik
Palpasi : tidak terkaji
Area dada :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji

B. Cardiovaskuler dan Limfe
Anamnesa :
Klien mengatakan klien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada.
Wajah :
Inspeksi : tidak sianosis, tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
Leher :
Inspeksi : tidak terkaji
palpasi : tidak terkaji
Dada :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Ekstrimitas Atas :
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, akral
hangat
Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat
Ekstrimitas Bawah :
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, tidak
ada oedema.
Palpasi : CRT cepat kembali < 2 detik, akral hangat, tidak ada pitting oedema

C. Persyarafan
Anamnesa :
Suami klien mengatakan klien mengalami kelumpuhan, tidak bisa digerakkan
sama sekali. Pertama hanya pada kaki, tapi setelah di bawa ke Rumah Sakit
malah tidak bisa apa-apa, sekarang tangan klien juga tidak bisa digerakkan
sama sekali. Suami klien menyalahkan pihak rumah sakit yang menyebabkan
keadaan klien menjadi lebih buruk.
Pemeriksaan nervus:
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
Tidak terkaji
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan).
a. Ketajaman penglihatan
Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan pada mata
sebelah kanannya (agak kabur)
b. Lapangan penglihatan
Tidak terkaji
3. Uji nervus III oculomotorius
edema kelopak mata (-), hipermi konjungtiva (-),hipermi sklera (-),
kelopak mata jatuh (ptosis) (-), celah mata sempit (endophthalmus) (-),
dan bola mata menonjol (exophthalmus) (-)
4. Nervus IV toklearis
pupil (isokor), dan reaksi pupil terhadap cahaya (+) miosis, pupil kanan
(+) miosis, tidak terdapat perdarahan pupil
5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)
Tidak terkaji

Sensibilitas wajah.
Rasa raba : tidak terkaji
Rasa nyeri : tidak terkaji
Rasa suhu : tidak terkaji
Rasa sikap : tidak terkaji
Rasa gelar : tidak terkaji
6. Nervus VI abdusen :
bentuk pupil sama kanan dan kiri. Nistagmus (-)
7. Uji nervus VII facialis :
Tidak terkaji
8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :
Pendengaran : klien masih dapat mendengar saat ditanya oleh perawat
Keseimbangan : tidak terkaji
9. Nervus IX glosoparingeal :
tidak terkaji
10. Nervus X vagus:
Menurut suami klien, klien masih bisa menelan
11. nervus XI aksesorius :
tidak terkaji
12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum :
tidak terkaji

Tes Koordinasi
a. Test hidung-jari hidung :
tidak terkaji
b. Test jari-hidung :
tidak terkaji
c. Test pronasi-supinasi :
tidak terkaji
Pemeriksaan reflek superfisial :
1. Refleks dinding perut : tidak terkaji
2. Refleks Cremaster : -
3. Refleks Gluteal : -

Reflek fisiologis:
o bisep : tidak terkaji
o trisep : tidak terkaji
o Patella : tidak terkaji
o Archiles : tidak terkaji
Pemeriksaan reflek patologis
o Babinski : (-)
o Brudzinki I : (-)
o Brudzinki II : (-)
o Chadok : (-)
o Openheim : (-)
o Gordon : (-)
o Gonda : (-)
o Rossolimo : (-)
o Trommer : (-)
Pemeriksaan rangsangan selaput otak :
1. Kaku kuduk : tidak terkaji
2. Tanda kernig: tidak terkaji
3. Test Laseque : tidak terkaji
Tingkat kesadaran (kualitas) : Soporocoma
Tingkat kesadaran (kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
5 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
6 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan Eliminasi Uri
Anamnesa :
Klien BAK dengan mengunakan kateter, saat di kaji jumlah urine dalam uro
bag sebanyak 900ml.
Genetalia eksterna :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Kandung kemih :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Ginjal
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji

E. Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa :
Klien mengatakan belum BAB sama sekali sejaak MRS. Kebiasaan defekasi
1 x/hari.
Mulut :
Inspeksi : Kebersihan mulut kurang.
Palpasi : tidak terkaji
Lidah
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Kulit
Inspeksi : Memar tidak ada, tidak ada hiperpigmentasi.
Palpasi : Turgor dalam batas normal, kulit bila dicubit cepat kembali < 2
detik. Tidak edema,
Faring/esofagus
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Abdomen
Inspeksi : tidak terkaji
Auskultasi : dari status klien, bising usus (-)
Palpasi: distensi tidak ada
Kuadran I:
Hepar hepatomegali (-)
Kuadran II:
Gaster nyeri tekan (-)
Lien splenomegali (-)
Kuadran III:
tidak terkaji
Kuadran IV:
tidak terkaji

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnesa :
Saat dikaji, klien mengeluh nyeri pada punggungnya
Kekuatan otot :


Warna kulit : tidak ada hiperpigmentasi
Fraktur : tidak ada
Luka : tidak ada

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :
klien mengatakan riwayat nutrisi dan eliminasi klien tidak ada masalah, klien
tidak menggunakan KB jenis pil.
Kepala :
Inspeksi : Keadaan rambut tebal, warna rambut hitam tetapi sudah banyak
yang putih, distirbusi merata
Leher :
Inpeksi : bentuk simetris, penyebaran warna merata, tidak ada kemerahan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan tidak terkaji
Payudara :
Inspeksi : tidak terkaji
Genetalia :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Ekstrimitas bawah :
Inspeksi : tidak ada pitting oedem, maupun oedem non pitting.
H. Sistem reproduksi
Anamnesa :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya,
klien belum pernah operasi SC sebelumnya.
Payudara :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Axilla :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Abdomen :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Genetalia :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji

I. Persepsi Sensori
Anamnesa :
tidak terkaji
Mata :
Inspeksi : simetris
Kornea : normal berkilau
Pupil dan iris : warna iris coklat, pupil anisokor, Reflek cahaya kiri/kanan:
pupil kiri miosis (+) bila kena cahaya, pupil kanan miosis (+) bila kena
cahaya.
Lensa : normal jenih dan transparan
Sklera : putih

3. Pola Konsep Diri
1. CitraTubuh :
Tidak terkaji
2. Ideal Diri :
Tidak terkaji
3. HargaDiri :
Tidak terkaji
4. Peran Diri :
Tidak terkaji
5. Identitas Diri
Tidak terkaji

4. Pola Persepsi Tata Laksana Hidup Sehat
Selama sakit, klien hanya di seka oleh suaminya. Tidak gosok gigi. Klien
belum BAB sama sekali sejak MRS 2 hari yang lalu. Kebiasaan defekasi 1 x/hari.
Klien BAK menggunakan alat bantu cateter, jumlah urine pukul 09.00 pada saat
dikaji adalah sebanyak 900 cc. Suami klien mengatakan bahwa klien masih mau
makan walaupun sedikit sedikit.

5. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Spiritual
6. Pola Mekanisme Koping
Klien jika ada kesulitan di bantu oleh suaminya.
7. Hubungan Peran
Tidak terkaji
8. Pola Istirahat Tidur
Tidak terkaji
9. Pola Psikososial
Tidak terkaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium dan Diagnostik
1) Hb : 15,9 gr% (11,4 17,7 gr%).
2) Leukosit : 20.300 /mm3 (4.700 10.300 /mm3).
3) Hematokrit : 45,5 (37-48 %)
4) Eritrosit : 5.390.000 (L 4,5 5,5 , P 4-5 jt/U)
5) Trombosit : 260.000 (150.000 350.000)
6) LED : 10 25
KIMIA KLINIK
1. Glukosa darah sewaktu : 135 (<200 mg/dl)
2. Kreatinin serum : 0,50 (L< 1,5 : P < 1,2 mg/dl)
3. Urea : 17,4 (10-50 mg/dl)
4. Asam urat : 4,31 (3,6-7,0)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. P
No RM : 49 21 92
Dx. Medis : CVA Bleeding
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201)
DEFINITION:
penurunan sirkulasi jaringan otak
RISK
FACTOR
Masa tromboplastin parsial abnormal
Masa protrombin abnormal
Segmen ventrikel kiri akinetik
Aterosklerosis aortik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis karotid
Aneurisme serebri
Koagulopati (mis., anemia sel sabit)
Kardiomiopati dilatasi
Koagulasi intravaskuler diseminata
Emboli
Trauma kepala
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Endokarditis inefektif
Trombosis apendase atrium kiri
Katup prostetik mekanis
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Infark miokardium baru ini
Sindrom sinus sakit
Penyalahgunaan zat
Terapi trombolitik
Efek samping terkait terapi (baypass kardiopulmonal, obat)
RELATED
FACTORS:

A
S
S
E
S
S
M
E
N
T

Subjective data entry
Keluarga klien mengatakan
klien tidak sadar saat mulai
setelah klien jatuh di dapur
saat memasak
Keluarga klien mengatakan
klien sempat membuka
mata pada hari minggu,
tetapi tidak mengenali
keluarganya
objective data entry
kesadaran klien soporocoma
klien tidak sadar, hanya bereaksi
dengan suara saat dipanggil
GCS 3-X-2
TTV :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi Rate: 24 kali/menit
Suhu : 36,7
0
C
Gelisah
pupil anisokor
reflek patoligis semua (-)
gigi mencengkram
adanya riwayat muntah (+)
adanya riwayat Hipertensi (+)
parese/lemah ekstrimitas dekstra.

Client
Diagnostic
Ns. Diagnosis (Specify)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Statement: Related to:
Peningkatan TIK



RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P
No RM : 49 21 92
Dx. Medis : CVA Bleeding
NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
1. PEMANTUAN
NEUROLOGI
Definisi :
Pengumpulan dan
analisis data
pasien untuk
mencegah dan
meminimalkan
komplikasi
neurology
Pengkajian :
Monitor ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan dan reaksinya
Monitor tingkat kesadaran
Monitor derajat orientasi.
Monitor kecenderungan GCS
Monitor ingatan saat ini, kemampuan
perhatian, memori masa lalu, alam
perasaan, afeks, dan perilaku
Monitor tanda vital : temperatur, tekanan
STATUS
NEUROLOGI (0909)
Defenisi :
rentang dimana nervus
sistem peripheral dan
sentral diterima, proses
respon stimuli dari dalam
dan luar

Fungsi saraf (4)
Kontrol pusat motorik (4)
Fungsi motorik/sensori saraf
otak (krnil) (4)
Fungsi motorik/sensori saraf
otak spinal (4)
Fungsi saraf otonom (4)
Tekanan dalam cranial (5)
Komunikasi (3)
Ukuran pupil (3)





darah, nadi, respirasi
Monitor status respirasi : level analisa gas
darah, pulse oksimetri, kedalaman, pola,
rate dan upaya respirasi
Monitor parameter hemodinamik
invasive, bila perlu
Monitor TIK dan tekanan perfusi serebral
Monitor reflek kornea
Monitor batuk dan gag reflek
Monitor tonus otot, pergerakan motorik,
gaya berjalan dan propiosepsi
Monitor pronator
Monitor kemampuan menggenggam
Monitor terhadap tremor
Monitor kesimetrisan wajah
Monitor kemampuan menjulurkan lidah
Monitor respon berjalan
Monitor pergerakan ekstra okuler dan












Rangsangn pupil (5)
Gerakan pupil (5)
Pola nafas (5)
Tanda-tanda vital (WNL)
(5)
Pola tidur (5)
Sakit kepala (yang tak
terlihat) (1)

karakteristik tatapan mata
Monitor gangguan visual : diplopia,
nistagmus, lapang pandang, pandangan
kabur dan ketajaman penglihatan
Catat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik bicara : kefasihan,
adanya afasia, atau kesulitan menemukan
kata-kata
Monitor terhadap stimulus : verbal, tactil,
dan merugikan
Monitor membedakan tajam/tumpul atau
panas/dingin
Monitor parestesi : gelid dan kebas
Monitor pola berkeringat
Monitor respon babinski
Monitor respon cushing
Monitor respon terhadap pengobatan
Identifikasi pola data yang muncul
Pendidkan untuk pasien dan keluarga :
Berikan pendidikan pada keluarga klien
untuk mengobah posisi kaki klien dan
berikan pendidikan pada keluarga klien
untuk memberi lotion pada punggung
klien agar tidak terjadi dekubitus
Berikan pendidikan mengenai personal
hygene pada klien yang tidak sadar
Aktivitas kolaboratif :
Konsultasikan dengan staf lain untuk
mengkonfirmasi data, bila perlu
Lapor pada dokter perubahan kondisi
klien
Aktifitas lain :
Hindari aktivitas yang meningkatkan
tekanan intrakranial
Ambil aliho aktifitas perawatan yang
meningkatkan tekanan intrakranial
Susun protocol emergensi, bila perlu

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Nama Pasien : Ny. S
No RM : 49 21 92
Dx. Medis : GBS
NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
1.











Nyeri akut 10 Juli
2014/ jam
08.00
























1. Memberikan salam kepada
keluarga
2. Memperkenalkan diri kepada
klien
3. Mengkaji TTV klien
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi Rate: 20 kali/menit
Suhu : 36
0
C
TB dan BB : tidak terkaji
4. Mengkaji tingkat nyeri yang
dirasakan oleh klien
P : terlalu lama menetap dalam
posisi yg sama
Q : kadang muncul kadang tidak
R : pada bagian punggung klien
S :
T : beberapa saat jika menetap
dalam posisi yang sama
5. Membantu klien mengambil
posisi yang nyaman untuk
mengurangi nyeri punggung yang
di rasakannya. Dengan
memposisikan pasien dalan posisi
fowler (untuk mempermudah
klien bernafas) dan mengatur
bantal pada punggung klien

08.30 sehingga klien merasa nyaman
dengan posisi tersebut.
6. Melaksanakan advice dokter
dengan memberikan obat
- Inj. Ranitidin IA
- Inj. Dexametason IA
2 Kurang
pengetahuan
b.d kurangnya
informasi
09.00 7. Memberikan pendidikan kepada
keluarga klien mengenai apa itu
penyakit GBS, dan bagaimana
gejala serta perjalanan
penyakitnya.
8. Mengucapkan salam kepada klien





EVALUASI
Nama Pasien : Ny. S
No RM : 49 21 92
Dx. Medis : GBS
Masalah
kep/kolaboratif
Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf
1. Nyeri
akut
08 Januari
2013/ jam
09.10








S :
1. Klien mengatakan nyerinya
sudah agak berkurang setelah
di atur posisinya oleh
perawat skala nyeri (_)
2. Keluarga klien mengatakan
sudah mengerti mengenai
pendidikan kesehatan yang
telah diberikan perawat
mengenai penyakit GBS, apa
saja tanda dan gejalanya dan












bagaimana perjalanan
penyakitnya
3. Keluarga klien bertanya saat
tidak mengerti mengenai apa
yang dijelaskan perawat
O :
4. kesadaran klien sadar penuh,
keadaan umum klien lemah
5. GCS 4-5-6
6. TTV :
Tekanan darah : 140/90
mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi Rate: 20 kali/menit
Suhu : 36
0
C
7. reflek patoligis semua (-)
6 parese/lemah ke empat
ekstrimitas baik dextra
maupun sinistra
A : masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan semua
intervensi kecuali pendidikan
untuk klien atau keluarga