Planta de la empresa ISSAL ltda.

A.- Realmente lo ocurrido a las 6:30 pm en el rea de tintoreraMquina enrolladora, el trabajador Pedro Pablo Prez tuvo un
accidente de trabajo, que le causo la Amputacin de dos dedos de
la mano, fractura de los huesos de la mueca y antebrazo derecho.
Debido a que por los incidentes suscitados antes del mencionado
accidente, el trabajador no tomo las debidas precauciones al
momento de manipular el control manual de la maquina enrolladora.
El debi apagar/ desactivar la maquina antes de querer colocar bien
la tela en el rodillo giratorio, o en su defecto no hacerlo con la
misma mano que sostena el control.
Se entiende por accidente de trabajo toda lesin corporal que el trabajador sufra con
ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.
Se entiende por incidente de trabajo aquellos accidentes que no hayan ocasionado
lesiones a los trabajadores expuestos, tambin denominados accidentes blancos.

Teniendo claro los conceptos de AL/IL. Considero que lo ocurrido

fue un accidente laboral.
B.- Las causas bsicas del accidente fueron la mala accin del
seor Pedro Pablo por negligencia al coger la tela sin haber
apagado el rodillo giratorio y la falta de supervisin, al manipular el
control de la mquina, teniendo un exceso de confianza.
C.- Mientras que la causa inmediata fue que parte de la tela qued
por fuera del rodillo giratorio, lo cual se pude deberse a la falta de
mantenimiento del mismo, lo que llevo a que el seor Pedro Pablo
realizara un acto inseguro, La falta de concentracin y la Falta
Elemento de Proteccin personal.
D- El rbol de causas del evento expuesto:

AMPUTACIN DE DOS DEDOS DE LA MANO,

FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA MUECA Y
ANTEBRAZO DERECHO.

TELA POR FUERA DEL RODILLO

GIRATORIO

CONTROL DE LA MQUINA ACTIVADO

FALTA DE MANTENIMIENTO

CABLE DEL CONTROL MANUAL Y TELA SE

ENROLLAN Y PRESIONAN, COMPLETAMENTE, EL
ANTEBRAZO, LA MANO Y LOS DEDOS
DESGASTE DEL RODILLO

COMPAERO TIRA LA TELA PARA TRATAR DE

SOLTARLO AGRABANDO LA HERIDA

NORMAS INEXISTENTES O INADECUADAS

FALTA DE ASISTENCIA MDICA INMEDIATAS

E.- METODO CAUSA RAIZ

1.- Identificar El Problema:
Mal estado del Rodillo de la Maquina
2. Reunir Datos
Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos
de la mueca y antebrazo derecho.
Tela por fuera del rodillo giratorio
Control de la mquina activado
Cable del control manual y tela se enrollan y presionan,
completamente, el antebrazo, la mano y los dedos.
Compaero tira la tela para tratar de soltarlo
3.- Causa Raz

Desgaste maquinaria (Rodillo)

Uso anormal de maquinaria.
Normas inexistentes.
Normas inadecuadas.
Falta de capacitacin

4. Tomar Acciones

Mantenimiento inmediato de la maquinaria

Implementacin de Protocolos
Implementacin de Manual de procedimientos
Capacitacin a Personal
Capacitacin a Personal de Brigadas
Tcnicas De Los 5 Por Que

1. Por Que Se Present El Accidente De Trabajo?

El accidente se present porque la tela se sali del rodillo de la
mquina.
2. Por Que La Tela Se Sali Del Rodillo?
La tela se sali porque el rodillo no estaba en buenas condiciones
probablemente patin y no enrollo correctamente la tela.
3. Por Que La Tela Se Enrollo En El Brazo Del Trabajador?

Porque el trabajador fue negligente no apago el botn que activa el

mismo para enrollar.
4. Por Que El Trabajador No Desactiv El Botn?
Porque al trabajador se le enroll el cable del control junto con la
tela y por ende fue imposible presionar el botn para apagar la
mquina.
5. Por Que El Trabajador No Se Percat Del Estado De La
Mquina?
Por la falta de protocolos y manual de procedimientos del manejo y
mantenimiento de la maquinaria.
F. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la
ocurrencia del evento.
1. Implementar normas y protocolos de procedimientos para el
manejo de la maquinaria.
2. Capacitar a todo el personal sobre el manejo de la
maquinaria.
3. Verificar el estado de la maquinaria antes de iniciar labores.
4. Cambio inmediato del Rodillo de la Maquina.
5. Realizar mantenimiento Preventivo de la Maquinaria
6. Contar con un botiqun de primeros auxilios y el personal
capacitado para usarlo durante toda la jornada laboral.

ATENTAMENTE
DRA. MARIA FERNANDA BRAVO AVENDAO