OBJETIVO: Los nios con paralisis cerebral (CP) severa comnmente tienen

disfuncin gastrointestinal (GI). Las frmulas enterales con base de suero de

leche se han postulado para reducir el reflujo gastroesofgico (GOR) y acelerar
el vaciado gstrico (GE). los autores investigaron si las frmulas enterales de
suero de leche(vs caseina) a base de reducir el reflujo gastroesofgico (GOR) y
acelerar el vaciado gstrico (GE) en los nios que tienen graves paralisis
cerebral con una gastrostoma y fundoplicatura.
Mtodos: Trece nios recibieron una frmula a base de casena durante 1
semana y ya sea toda una protena de suero de leche 50% (50% WWP) o un
100% de suero parcialmente hidrolizado de protena (100% WPHP) frmula de 1
semana. Se midieron los episodios de reflujo, tiempo medio de vaciado gstrico
(GE t1 / 2), y tuvieron dolor y sntomas gastrointestinales.
Resultados: las frmulas de suero vaciaron significativamente ms rpido que la
casena (mediana [rango intercuartil (IQR)] GE t1 / 2, 33,9 [25,3 a 166,2] min vs
56,6 [46-191] min, p = 0,033). Parmetros de reflujo se mantuvieron sin cambios.
Sntomas gastrointestinales fueron ms bajos en los nios que recibieron el 50%
WWP (puntuacin de sntomas analgica visual, la mediana [RIC], 0 [0-11,8]) vs
100% WPHP (13,0 [2,5-24,8]) (P = 0,035).

Conclusin: Este estudio piloto demuestra que en los nios con PC grave con
una gastrostoma y fundoplicatura, GE de la frmula enteral a base de suero de
leche es mucho ms rpido que la casena. La aceleracin de la GE no altera la
frecuencia de RGE, y no parece haber ningn efecto de suero de leche vs
casena en la reduccin de cido, no cido, y los episodios de reflujo total. Los
resultados indican que la seleccin frmula enteral puede ser particularmente
importante para los nios con parlisis cerebral severa y retardo en el EG.

Declaracin de relevancia clnica

Nuestro estudio mostr que los nios que tienen cerebral severa cerebral (PC),
con una gastrostoma y fundoplicatura tena significativamente ms rpido
vaciado gstrico (GE) con frmulas enterales a base de suero (ya sea 50% de

suero de leche o suero de leche 100%) en comparacin con una frmula a base
de casena. Cinco de los 13 nios (39%) que haban retrasado GE con la
frmula de casena, normalizados con una de las frmulas a base de suero
(utilizando el rango de referencia relacionada con la edad). La prctica estndar
para la alimentacin enteral histricamente ha incluido el uso de frmulas
enterales con base de casena. En el escenario de un nio con parlisis cerebral
y retraso en GE, un ensayo de una frmula enteral a base de suero de leche
puede estar justificada.

Introduccin
Los nios con parlisis cerebral grave (CP) comnmente sufren disfuncion
gastrointestinal (GI) relacionada con el mal funcionamiento de su sistema
nervioso entrico (SNE)
Las averas de sus SNE pueden conducir a condiciones tales como reflujo
gastroesofgico (RGE), retraso en el vaciamiento gstrico (GE), y disritmias
gstricas. Disfuncin gastrointestinal puede contribuir a los sntomas de dolor
abdominal, diarrea, regurgitacin, vmitos y estreimiento, que muchas veces
son complicaciones de la alimentacin enteral en esta poblacin. Por otra parte,
los sntomas gastrointestinales en un nio con parlisis cerebral severa no
siempre reciben la atencin mdica adecuada debido a la incapacidad del nio
para comunicarse verbalmente molestias.
La incidencia de RGE es mayor en los nios con parlisis cerebral en
comparacin con la poblacin general, y el retraso en GE tambin es comn,
con los informes de que el 67% de los nios con parlisis cerebral y GOR han
retrasado significativamente GE . Las manifestaciones clnicas incluyen saciedad
temprana, nuseas, vmitos y arcadas, as como un mayor riesgo de aspiracin.
Los pocos estudios publicados en el rea sugieren que la modificacin
especfica de la protena en la frmula enteral puede ser un complemento til en
el manejo de la disfuncin gastrointestinal en nios con parlisis cerebral severa.
Frmulas a base de suero (en comparacin con la casena) se han postulado
para reducir GOR y acelerar GE. Los supuestos beneficios de la protena de

suero de leche se relacionan con el predominio de la -lactoglobulina que

permanece soluble en el estmago, por lo tanto, que transitan con mayor rapidez
a la parte superior del yeyuno. que sigue siendo soluble en el estmago, por lo
tanto en trnsito ms rpidamente a la parte superior del yeyuno. el estmago,
resultando en ms lento GE.
El objetivo de este estudio fue principalmente para determinar si a base de suero
de leche (casena vs-based) frmulas enterales reducir GOR y acelerar GE en
los nios alimentados por va enteral con parlisis cerebral severa. En segundo
lugar, el objetivo fue examinar el efecto de estas frmulas en los sntomas de la
mala tolerancia a la alimentacin de estas frmulas en los sntomas de la mala
tolerancia a la alimentacin

Mtodos
Poblacin de estudio
Trece nios (8 varones, 5 mujeres, con una media de edad 7,2 aos [rango, 2,415,4 aos]) con parlisis cerebral severa se inscribieron. Once eran de fondo
Europeo, 1 era de ascendencia asitica, y 1 era de ascendencia aborigen. Tipo
de PP inclua 7 con cuadriplejia espstica, 3 con dipleja espstica, 2 con
hipotona y 1 con discintica CP. Todos eran 100% alimentado-12 por va enteral
a travs de una gastrostoma endoscpica (PEG) tubo percutneo y 1 a travs
de una sonda nasogstrica (SNG). Todos los nios, excepto para el nio que
recibe NGT alimentaciones haban sufrido al menos 1 fundoplicatura
procedimiento sufrida
Ellos fueron alimentados a travs de bolos durante el da, con o sin alimentacin
continua durante la noche a travs de una bomba. Su rgimen de alimentacin
durante el estudio fue idntico o lo ms cerca posible a su rgimen usual este
factores tales como la frecuencia de la alimentacin, el volumen total, y calrica /
composicin de nutrientes incluido. Todos los nios fueron evaluados por un
dietista peditrica como "nutritiva", con su altura apropiada para sus percentil de
peso que utilizan los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) tablas de percentiles. Altura se midi utilizando calibradores rodilla Altura

(Ross Laboratories, Columbus, Ohio) y se convierte utilizando la ecuacin

validada en altura. El peso se midi ya sea mediante escalas de pie (padre /
cuidador explotacin agrcola del nio) o el uso de escalas de sillas de ruedas.

Los nios fueron reclutados de las Mujeres y el Hospital Base de datos de

nutricin enteral domiciliaria para la Infancia.
La aprobacin tica se obtuvo del Comit de tica en Investigacin CYHS
Humano (REC 09/10/1997). Todos los pacientes cumplieron con los siguientes
criterios de inclusin: (1) CP con severo deterioro neurolgico clasificado por la
parlisis cerebral bruta del motor Funcin Clasificacin Escala (niveles 4-5), (2)
Antecedente de GOR, (3) 100% dependiente de la nutricin enteral (para evitar
el consumo oral de protenas de los alimentos que potencialmente pueden
confundir los resultados), (4) bien adaptado para la altura / peso (para evitar
cualquier confusin afecta de mejora de la nutricin en la funcin GI), 17 (5) sin
el uso concomitante de antibiticos (debido a su potencial efecto en GE), y (6)
sin ciruga GI en ltimos 3 meses (como retardo en el EG puede ocurrir despus
de la colocacin quirrgica de un tubo PEG).

Medicamentos
Dado que los pacientes actuaron como sus propios controles, todos continuaron
con su rgimen de medicacin habitual a lo largo de todo el estudio. Cinco
pacientes estaban tomando baclofeno (Alphapharm Pty Ltd, Glebe NSW,
Australia, y Apotex Pty Ltd, North Ryde, NSW, Australia), y 3 estaban tomando
omeprazol (AstraZeneca, North Ryde NSW, Australia).

Diseo Estudio e Investigaciones

Este estudio piloto fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, cruzado clnico en el
cual los nios recibieron una frmula enteral estndar basado en casena
(Pediasure [82% de casena, suero de leche 18%]; Abbott Australasia, NSW,
Australia) durante 1 semana y ya sea un 50% de suero de leche, 50% de

casena entera en protenas (50% WWP) frmula (Nutren novel; Nestl Clinical
Nutrition, Vevey, Suiza) durante 1 semana (n = 7) o un suero de leche 100% de
protena hidrolizada (100% WPHP) frmula parcialmente (Peptamen Jnior;
Nestl Clinical Nutrition) por 1 semana (n = 6). Orden de casena vs frmula de
suero tambin fue al azar. Cada paciente sirvi como su propio control para la
comparacin pareada. No hubo lavado entre diferentes frmulas como pacientes
recibieron cada frmula para 6-7 das antes de la prueba.

Multichannel intraluminal Impedancia Con pH-metra

En los das 6-7 de cada semana, una impedancia intraluminal multicanal (MII)
registrador de datos ambulatoria (Sleuth; Sandhill Cientfico, Littleton, CO) se
utiliz para realizar esofgico pH-MII estudios de monitoreo (cido y el reflujo
cido no). Un catter Comfortech infantil (Sandhill Cientfico, Denver, CO), con 6
segmentos impedancia (de 1,5 cm de separacin) y un sensor de pH situado en
el segmento distal, se utiliz. Despus de la calibracin y la intubacin, la
posicin correcta (entre T6 y T8) del sensor de pH fue confirmada por una
radiografa de trax lateral. Los padres / tutores fueron instruidos para mantener
las rutinas diarias normales.
El catter se mantuvo in situ durante un mnimo de 20 horas y un mximo de 24
horas. Los nios continuaron con su rgimen normal de alimentacin enteral
durante este tiempo. A la finalizacin del estudio, el tiempo de informacin. A la
finalizacin del estudio, los Ings de informacin se analizaron manualmente
utilizando semi-automatizado software de anlisis de impedancia (bioView;
Sandhill Scientific) para determinar la aparicin de reflujo cido y no cido.
Episodios GOR lquidos se identifican por una disminucin en la impedancia de
al menos 50% del valor basal viajar retrgrada en el cuerpo esofgico. La
extensin proximal de reflujo se define por el canal de impedancia ms proximal
que demuestra una cada de la impedancia de> 50% del valor basal.
Para cada episodio GOR impedancia detectado, el pH de la refluxate se
determin por el sensor de pH esofgico.

Episodios de reflujo se define de acuerdo a pH esofgico como cidos (pH <4) o

cido (pH 7). ndice de reflujo cido (pH time% <4) se determin mediante el
anlisis automatizado del trazado pH (ERGE Check; Sandhill Scientific).

Vaciamiento gstrico
En el da 6 de cada semana, se midi la tasa GE usando la prueba de aliento
3C-Na-octanoato usando C marcado con Na-octanoico (50 mg, 99% de
enriquecimiento; Cambridge Isotope Laboratories, Andover, MA). Los pacientes
se mantuvieron en ayunas durante la noche y luego recibieron un bolo de 200 ml
de cualquiera de la casena o la frmula de suero de leche contiene 100 mg de
13C-Na-octanoato de medicin prueba de aliento de GE lquido. Las muestras
de aliento fueron tomadas usando un pequeo tubo flexible conectado a una
jeringa, que se celebr en las proximidades de la boca o nariz del paciente como
l o ella exhal.
Las muestras se tomaron antes del bolo y despus a intervalos de 5 minutos
hasta 30 minutos y cada 15 minutos hasta 4 horas. Los pacientes
permanecieron reclinada en su silla de ruedas, en un cochecito o en una cama
de hospital durante el perodo de estudio de 4 horas.
Se analizaron muestras de aliento para 13CO2 contenido usando un
espectrmetro de masas de relacin isotpica (IRMS, Europa Cientfico ABCA
20/20, Crewe, Reino Unido), y las curvas de tipos de 13CO2 excrecin se
utilizaron para calcular el tiempo medio de vaciado gstrico (GE t1 / 2) utilizando
un modelo de regresin no lineal establecida
Relacionada con la edad de referencia oscila 20 para t1 GE lquido / 2 fueron
entonces usados para comparar GE con diversas frmulas.

Sntomas
Los sntomas fueron reportados por los padres durante todo el estudio de 3
formas distintas:

1- Hoja de registro 1. Padres (completado en casa para el

Duracin 2 semanas del estudio)
2- Escala analgica visual (EAV) cuestionario para 5 sntomas (nuseas,
regurgitacin, irritabilidad, dolor y estreimiento). La puntuacin para cada
sntoma involucrado colocando una marca a lo largo de una lnea de 10 cm
(extremo izquierdo indica la ausencia de sntomas y extrema derecha que indica
sntoma grave).
3- Dolor Lista de verificacin de un Los nios no comunicante (NCCPC)
Estos ltimos 2 fueron completados por el padre / cuidador al visitar el hospital
para las pruebas en el da 6 de cada semana.

Frmulas de estudio
La frmula de casena y suero de leche 2 frmulas fueron comparables con
respecto a las caloras, protenas, hidratos de carbono, la concentracin de
grasa, y la osmolaridad (informacin proporcionada por el fabricante). Todos
estaban sin lactosa con fuentes de carbohidratos muy similares. Aparte del tipo
de protena y el fraccionamiento, la nica otra diferencia fue el tipo de grasa, con
el WPHP 100% que consiste predominantemente de triglicridos de cadena
media (MCT) en comparacin con los otros 2 frmulas (50% WWP y casena
frmula), que predominantemente contenidas triglicridos de cadena larga
(MCT) (Tabla 1). Los padres y emprender investigaciones del personal y los
cuestionarios fueron cegados a todas las frmulas.

Anlisis estadstico
Todos los resultados han sido reportados como el valor de la mediana (rango
intercuartil). Software SigmaStat 11.0 (SPSS, Inc, una empresa de IBM,
Chicago, IL) fue utilizado para realizar los anlisis estadsticos. El Wilcoxon
firmado filas test fue utilizado para comparar la significacin para todo el grupo
(n = 13, es decir, la casena vs suero de leche). Se utiliz la prueba de suma de

rangos de Mann-Whitney para detectar una diferencia en el efecto entre las 2

frmulas a base de suero diferentes. Un rango de correlacin de Spearman se
utiliz para comparar GE e inform de los sntomas / dolor.

RESULTADOS
Trece nios fueron incluidos en el estudio, y todos completaron las pruebas de
alcoholemia GE (n = 13) y los sntomas de presentacin de informes (n = 13). El
padre de 1 hijo se neg a completar el estudio de impedancia-pH, y 1 estudio de
impedancia-pH no pudo ser analizado debido a mal funcionamiento del catter
(n = 11).

Reflujo
Como un grupo combinado, no hubo diferencia significativa entre la casena y la
frmula de suero para los episodios de reflujo total (55 [10-111] vs 29 [16-142]) o
el ndice de pH reflujo (0 [0-1,7] frente a 0,7 [0- 2,6]), respectivamente, tampoco
hubo una diferencia entre las frmulas 2 de suero (Tabla 2).

Vaciamiento gstrico
La mediana de GE t1 / 2 como un grupo combinado fue de 40% ms rpido con
una frmula de suero (33,9 [25,3 a 166,2] mini) en comparacin con la frmula
de casena (56,6 [46-191] min) (P = 0,033). Tanto de las frmulas de suero
produjo una aceleracin similar en GE en comparacin con la frmula de
casena (Tabla 3). Cinco de los 13 pacientes (39%) que haban retrasado GE
con la frmula a base de casena normalizaron con 1 de las frmulas de suero
de leche (utilizando el rango de referencia relacionada con la edad)

Sntomas y dolor
La mediana del nmero de deposiciones por da (registrada en la hoja de
registro padre al da) se mantuvo sin cambios entre la casena vs frmulas de
suero de leche (0,8 [0,36-1,07] frente a 0,86 [0,31 a 1,22], respectivamente), y
tampoco hubo diferencia en la frecuencia de las deposiciones entre las frmulas
de suero 2. Sntomas individuales de nuseas, regurgitacin, irritabilidad, dolor,
o estreimiento (reportado el uso de la EVA) no revelaron diferencias entre las
puntuaciones de la casena vs frmulas de suero de leche. Cuando se
combinaron los 5 sntomas individuales (puntuacin de 10 para cada uno) para
producir un marcador global (puntuacin mnima de 0, mxima puntuacin de 50
por cada paciente), una vez ms, no hubo diferencias entre las puntuaciones de
la casena vs frmulas de suero de leche (4,5 [0- 8,6] frente a 3 [0-17],
respectivamente). Sin embargo, al comparar las frmulas de suero 2, aunque no
hubo diferencias en la semana casena, puntuacin global de los sntomas
reportados fueron significativamente ms bajos en los nios que recibieron la
WWP 50% vs 100% WPHP (Tabla 3). No hubo correlacin entre la aceleracin
en GE y reduccin de los sntomas en el grupo de 50% WWP (r = 0,49, P =
0,356).
Los informes de dolor (utilizando los mtodos de evaluacin 3) se combinaron
para producir una puntuacin mediana agregada, lo que revel que el nivel
global de dolor no era diferente de la casena a la semana de suero de leche
(8,7 [1,2 a 17,9] frente a 11 [2,5-32,7 ], respectivamente). Sin embargo, al
comparar las frmulas de suero 2, aunque no hubo diferencias en la semana
casena, puntuacin global para el dolor reportado fueron significativamente ms
bajos en los nios que recibieron la WWP 50% vs los que recibieron 100%
WPHP, cuyas puntuaciones de dolor empeorado (Tabla 3 ).

Discusin
Este estudio investig el efecto de una casena vs suero frmula enteral sobre la
base de la GOR, GE, y los sntomas en nios con PC grave con una
gastrostoma y fundoplicatura. Se observ que la frmula a base de suero de

leche (en comparacin con la casena) aceler GE, pero esta mejora en GE no
alter GOR frecuencia o sntomas GI
Pocos estudios han examinado la funcin gastrointestinal de nios con PC,
especialmente con respecto a la manipulacin de la nutricin de la frmula
enteral. Los que tienen varan significativamente en la calidad del diseo
experimental. Crticas a los diseos de los estudios anteriores incluyen la falta
de asignacin al azar, el cegamiento, control de posicionamiento del nio, el
control de la condicin de la nutricin y el control de las variables en la
constitucin frmula, incluyendo protenas, lpidos, hidratos de carbono y las
concentraciones; osmolaridad; y la densidad calrica. El objetivo fue minimizar
tantas variables como sea posible (con lo que estaba disponible en el mercado),
con nuestras frmulas slo difieren en la cantidad de suero de leche, el
fraccionamiento de protenas, y el tipo de grasa. Como no fue posible a la fuente
comercialmente una frmula a base de suero de leche-predominantemente
(protena entera), se estudiaron 2 frmulas de suero de leche con 50% y el
100% WWP PHP (Tabla 1).
Nuestro estudio es el primero en investigar la impedancia pH GOR medido en
nios con PC. Sondas de pH estndar, que todava son prctica comn, tienen
limitaciones significativas ya que es probable que mucha de la reflujo se perdi
debido a la alimentacin enteral a base de leche frecuente, que amortigua el pH
gstrico. Usando impedancia pH, se encontr que, efectivamente, la mayor parte
de los episodios de reflujo en estos nios eran de cido no. Sin embargo, no se
encontraron efectos del suero vs casena en la reduccin de cido,, episodios de
reflujo no cido en total, y el ndice de pH. Cabe sealar, sin embargo, que
debido a un aumento en la fundoplicatura realiza junto con gastrostoma, 26 pero
todo 1 nio haba sufrido fundoplicatura. Nuestra prediccin es esto habra
reducido considerablemente la cantidad de reflujo general en la cohorte, por lo
que es difcil demostrar una mayor reduccin de la RGP en relacin con una
intervencin de alimentacin. Por ello no es de extraar que nuestros hallazgos
contrastan con el estudio de Khoshoo et al, que estudi nios con PC con
sntomas GOR pero con funduplicatura y mostr una reduccin significativa en
los episodios de RGE cido (por pH-metra) con una frmula enteral a base de
suero (P <0,05).

En relacin con GE y las frmulas a base de suero, la pequea cantidad de la

investigacin es sugestiva de frmulas de suero de leche de aceleracin GE en
nios con CP.13 GE de 3 frmulas a base de suero (en comparacin con la
casena) se estudi en 9 nios con PC con RGE. Una aceleracin significativa
en GE se encontr con todas las frmulas de suero de leche en comparacin
con la casena (P <0,001) .13 A pesar de las frmulas 3 de suero de leche que
varan en cantidad de protena de suero, la concentracin de protenas,
fraccionamiento de protenas, la presencia de LCT vs MCT, la densidad calrica,
y osmolalidad, que no mostraron ninguna diferencia significativa entre ellos en
su efecto sobre GE. Del mismo modo, un estudio piloto de 15 nios alimentados
por va enteral con parlisis cerebral mostr una aceleracin significativa en la
media t1 GE / 2 (medida por 13C-Na-octanoato prueba de aliento) con una
frmula de suero de 60% en comparacin con una frmula a base de casena (P
<. 001).
Aunque hemos encontrado una mejora significativa en GE con la frmula de
suero de leche, ya sea o no esto se traduce en una mejor tolerancia a la
alimentacin enteral es una pregunta importante.
No se encontraron diferencias en los sntomas gastrointestinales entre la
casena vs suero de leche, pero se encontr una diferencia significativa entre las
frmulas de suero 2, con los nios que consumen el 50% WWP experimentar
menos sntomas que los que consumen la WPHP 100%. Graham Parker-, 27
que estudiaron nios con parlisis cerebral severa (con edades 2-9 aos),
encontr que los nios que consumen una frmula de suero 50% haban
significativamente menor reportado nuseas y arcadas (pero no el vmito) en
comparacin con aquellos que consumen una frmula a base de casena (P
<0,001).
No se encontr correlacin entre la aceleracin en GE y mejora en el dolor o los
sntomas en el grupo WWP 50% y, de hecho, un empeoramiento de estas
puntuaciones en el grupo WPP 100% (a pesar acelerado GE). No se sabe si
esta es una funcin del tamao de la muestra o si otro factor est influyendo en
los sntomas GI. Por qu el grupo WPHP 100% en nuestro estudio
experimentaron significativamente mayores puntuaciones de dolor y de los
sntomas en comparacin con el 50% WWP est claro. Podra ser la hiptesis de

que el contenido de MCT ms alto de la frmula WPHP 100% (comparado con el

50% WWP o casena), que fue la variable ms grande entre todas las frmulas,
posiblemente, puede contribuir al aumento de los sntomas en esta poblacin. La
dosis diaria de MCT que es bien tolerado por los individuos no est bien
documentada, y existen datos contradictorios con respecto a las dosis tolerables
que evitan malestar GI

En conclusin, nuestro estudio piloto muestra que en los nios con PC grave con
una gastrostoma y fundoplicatura, GE de frmulas enterales a base de suero es
significativamente ms rpido que las frmulas a base de casena. Un 50% de
suero de leche frmula todo-protena se tolera mejor con menos sntomas
gastrointestinales y el dolor que un suero de leche 100% frmula parcialmente
hidrolizada. La aceleracin de la GE no altera la frecuencia de RGE y no se
correlaciona con la mejora sintomtica. Nuestros resultados indican que la
seleccin frmula enteral puede ser particularmente importante para los nios
con parlisis cerebral severa y retardo en el EG.