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DESTETE DEL VENTILADO MECANICO

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3. DEFINICIONES GENERALES
Destete O Weaning : es el perodo de retirada de la VM que culmina con el
restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubacin(TET la
cnula traqueal).Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de
destete. Presenta 02 tiempos:
RETIRO O
DESCONEXION
DEL VM
EXTUBACION
4. DEFINICIONES GENERALES
DESCONEXIN: es la interrupcin transitoria de la VM conservando la va area
artificial. Puede terminar en destete o reconexin.
DESTETE DIFCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de respiracin
espontnea (tubo en T).
FRACASO DEL DESTETE:
Reintubacin o reconexin al VM del paciente en las primeras 48h.
XITO DEL DESTETE : Tolerancia alDestete del Ventilador mayor de 48 horas.
5. Fisiopatologa de la dependencia del VM
Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar
una ventilacin espontnea
neurolgico - humoral - mecnico
Pulmn
Msculo
Corazn
Espira CO2
Inspira O2
Produccin CO2
Consumo O2
Transporta
Metabolismo medio interno
6. Fisiopatologa de la dependencia del ventilador
FALLA VENTILATORIA
DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD
INCREMENTO DE LA CARGA
Depresin del CR
Demanda ventilatoria
Neuropata
Cargas resistivas
Trastornos musculares
Cargas elsticas
Pared anormal
Ventilador, tubo ET

7. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio


Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un
intercambio gaseoso aceptable.
Hemodinamicamente estable:
PAM 65mmHg
FC < 100 x
Gasto cardiaco adecuado
Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
Hb > 10 g/dL
Score de Glasgow 7
8. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio
Estabilidad cardiovascular
Ausencia de drogas vasoactivas
Dopamina < 5 g/Kg
No fiebre. Sepsis o infeccin controlada
Equilibrio metablico
Nutricin aceptable
Integridad neurolgica
Condiciones psicolgicas
9. Criterios para iniciar destete
Criterios de recambio gaseoso
2. Criterios de cargaventilatoria
Ventilacin min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
para iniciar destete
3. Criterios de mecnica respiratoria
4. Criterios de impulso respiratorio
10.
11. Factores a verificar antes de iniciar el destete
Patrn respiratorio
Solucin de la condicin patolgica por la que requiri VM
Complacencia esttica > 25 ml/cmH2O
Presencia de auto PEEP
Tamao de la va area > 7mm (dimetro interno)
Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
Reflejos de deglucin, tos, y expectoracin deben estar intactos antes de extubar.
Estabilidad hemodinmica
Aporte ptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
12. Factores a verificar antes de iniciar el destete
Estado de fluidos balanceado, hidratacin adecuada
Balance hidroelectroltico, Na, K, Ca, Mg y PO4Estado cido base aceptable
Nutricin adecuada, evitar sobrealimentacin
No fiebre, infeccin u otro estado hipermetablico.
Sueo adecuado

Fuerza muscular general adecuada


Dolor y ansiedad en control
Estado psicolgico ptimo
13. Objetivo del destete ventilatorio
Se considera los siguientes puntos:
PO2 60 torr en FiO2 50%
PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial
pH 7.30 7.45
FR 35 rpm
FC 130 lpm
PAS > 90mmHg
Si estos parmetros se mantienen por ms de 48h Destete exitoso
14. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
EXTUBACION
SIMV + PSV
TUBO en T
PRESION SOPORTE
CPAP
15. PRUEBA DE TUBO EN T
El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de
ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad ptima diafragma)
Conectar a circuito de Tubo en T (TT):
corrugado-fuente de O2-humidificador intercalado-TT.
FiO2 10% ms del que usa en ventilacin mecnica
Duracin suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando
progresivamente

16.
17. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y
SIMV + PS
SIMV
SIMV + PS
Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las asistidas por el
respirador, limitada por le flujo y presion
18. SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones cada vez
19. Monitorear pH en cada cambio
20. Permite una faciltransicion entre el soporte respiratorio total y el destete
CIN CON PRESIN DE SOPORTE (PSV)
Presin
Flujo

El nivel de presion de la viaaerea es preseleccionado mientras el paciente


mantiene control y el tiempo inspiratorio, Vt, Vm y FR

21. La inspiracion comienza cuando el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio


del paciente por medio de un sistema de disparo sensible y la rapida respuesta a
pequeos cambios de presion
22. Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion
de la inspiracion y espiracion
23. Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y
el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la
aparicion de la fatiga diafragmatica

No es un verdadero Modo Ventilatorio en VM ya que no asiste en forma activa a la


inspiracion

24. Es efectiva solo si el paciente respira espontaneamente


25. Se aplica cierta presion positiva en forma continua a traves del ciclo
respiratorio
26. CPAP, es una modalidad de respiracion espontanea en la cual se mantiene
una presionsupraatmosferica continua en la viaaerea

27. Criterios para interrumpir el destete


28. Puntos a recordar durante el destete
Determinar el momento adecuado para realizar el destete.
Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.
Preparar psicolgicamente al paciente y explicar el procedimiento
El destete debe iniciarse siempre durante el da
Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posicin semisentada y
encontrase confortable.
Realizar la evaluacin basal inmediatamente despus de iniciado el destete
29. Puntos a recordar durante el destete
La evaluacin del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos
permanecer junto al paciente.
Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.
Brindar apoyo psicolgico durante este periodo.
Asegurarse que el paciente haya tenido un sueo adecuado la noche anterior.
Verificar la va area permeable y adecuada
30.
31. EXTUBACION
CONCEPTO
Retirada de la va area artificial
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
Prueba de ventilacin espontnea exitosa

Buen nivel de conciencia


Permeabilidad de la VAS
ausencia de edema u obstruccin por secreciones
conservacin de los reflejos tusgeno, nauseoso y deglutorio
32. Protocolo de extubacin
Realizar el procedimiento durante el da
Explicar el procedimiento al paciente
Elevar la cabeza y el tronco a 40 90
Comprobar la situacin clnica basal (FV AGA)
Preparar el equipo para intubacin
Disponer de una fuente de O2 con humedificador
Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen
a la va aerea una vez que se desinfla el baln
33. Protocolo de Extubacin
Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
Hacer que el paciente tome una respiracin profunda, desinflar el baln y retirar el
tubo cuando el paciente tosa.
Nebulizacin.
Comprobar signos vitales y gases sanguneos, vigilar la aparicin de edema
laringeo.
Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo
espasmo que no responde al tto mdico.

34. PROCEDIMIENTO DE DESTETE


VENTILACION MECANICA < 72 HORAS
PROTOCOLO DEL TUBO EN T
Iniciar el destete con TT por 30min con un FiO2 10% mayor que el que recibia
durante la VM
35. Evaluar los gases arteriales (AGA o SpO2 + ETCO2) y luego colocar al
paciente en el ventilador con los parametrosiniciales de la maquina
36. Poner al paciente en tubo en T por 1 hora y hacer determinar los gases
arteriales
37. Mantener el destete si los parametrosclinicos y de gasometria se mantienen en
niveles aceptables
CPAP
Metodo alternativo al TT. Puede iniciarse cuando el paciente esta siendo ventilado
en modos A/C o SIMV
38. Colocar al paciente en un CPAP de 5cm H2O durante 2 horas
39. Evaluar los gases arteriales a los 30 minutos y a las 2 horas
40. Si se mantienen en niveles aceptables en la segunda hora, retirar al paciente
del ventilador y extubarlo

Indicado cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV

41. La frecuencia de IMV se disminuye progresivamente en 2 horas


42. Iniciar con un IMV o SIMV de 6 por 30 minutos
43. Continuar con un IMV o SIMV de 4 por 30 minutos mas
44. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 60 minutos
45. Retirar del ventilador al paciente
46. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la
frecuencia del IMV

PROTOCOLO DE TUBO EN T
Colocar al paciente en tubo por 15 minutos y luego en VM 45 minutos las horas 1
y2
47. Continuar con el TT por 30 minutos seguido de ventilacionmecanica por 30
minutos las horas 3 y 4
48. Reinstalar al paciente en el TT por 45 minutos y proseguir 15 minutos con el
ventilador las horas 5 y 6
49. Poner al paciente en TT por una hora
50. Evaluar los gases arteriales (AGA,SpO2 + ETCO2) luego de cada intento con
el TT las horas 1,3,5 y 7 horas
51. Mantener el destete si los parametrosclinicos y gasometricos se mantienen
aceptables

Colocar al paciente en CPAP de 5cm H2O por 15 minutos e instalar la VM por 45


minutos las horas 1 y 2

52. Nuevamente colocar al paciente en CPAP y volver a instalar la VM por 30


minutos las horas 3 y 4
53. Incrementar los periodos de CPAP a 45 minutos por 15 de VM las horas 5 y 6
54. En la 7ma hora dejar al paciente en CPAP
55. Si los gases se mantienen estables y la condicionclinica del paciente no varia
retirar al paciente del ventilador y extubarlo

Iniciar el destete con IMV o SIMV de 8 por 2 horas

56. Continuar con un IMV o SIMV de 6 por otras 2 horas


57. Proseguir con un IMV o SIMV a 4 por 2 horas mas
58. Reducir el IMV o SIMV a O (CPAP) por 1 hora
59. Destetar al paciente
60. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de cada cambio en la
frecuencia de IMV en el ventilador
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
Puede usarse cuando el paciente esta siendo ventilado en modo IMV o SIMV o
PSV

61. Debe iniciarse cuando el paciente mantiene un volumnetidal > 350 con una PS
12cm H2O

62. Colocar el nivel de IMV o SIMV en O


63. Iniciar el destete con una PS de 10 cm H2O por 2 horas
64. Continuar el destete con una PS de 8 cm H2O por 2 horas mas
65. Disminuir el nivel de PS a 6 cm H2O por otras 2 horas
66. Bajar el nivel de PS a 4 cmH2O por una hora
67. Si la condicionclinica es estable y los gases arteriales se mantienen en niveles
adecuados, destetar al paciente y extubar
68. Evaluar los gases arteriales 30 minutos despues de los cambios en el nivel de
PS
INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIO
Pobre adaptabilidad pulmonar (Pulmon rigido)
69. Aumento de resistencia de la viaaerea
70. Disminucion de la adaptabilidad de la pared toracica
REDUCCION DE LA RESERVA VENTILATORIA
Desnutricion : Balance nitrogenado negativo prolongado

71. Debilidad muscular


72. Disturbios hidroelectroliticos
INCREMENTO DEL REQUERIMIENTO VENTILATORIO
Aumento de VD/VT

73. Incremento de la produccion de CO2


Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :
Pacientes clinicamente estables por 7dias con un recambio gaseoso aceptable
pero con una VM insuficiente
Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7
horas

74. DESTETE GRADUAL


PROTOCOLO DE IMV
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
En la maana del dia 1 se inicia el destete con IMV o SIMV de 8
75. El dia 2 se ajusta la frecuencia del IMV o SIMV a 6
76. El dia 3 se programa la frecuencia de IMV o SIMV a 4
77. Se toman controles de gases arteriales 30 minutos despues del ajuste del
ventilador o si hay cambios en la condicion del paciente
78. En la maana del dia 4, se reajusta la frecuencia del IMV a O por una hora y
se toma luego una muestra para AGA. Si los parametros son apropiados, se
desconecta al paciente del ventilador
79. El primer dia se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O
80. El segundo dia la PS se disminuye a 8 cm H2O
81. El tercer dia se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O

82. Se evalan los gases arteriales 30 minutos despus de haber realizado los
ajustes en la PS y si la condicin clnica el paciente varia
83. En la maana del cuarto dia se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2
horas
84. Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.
DIA 1 :
Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces
(8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las
hr. 1 y 8
85. Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas
(8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
86. Mantener la ventilacin mecnica por las restantes 8 horas manteniendo los
mismos parmetros de la VM
DIA 2 :
Reiniciar el destete colocando el TT por 15min cada 2 horas por 4 veces las
primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.

87. Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las
siguientes 8 hrs controlar AGA hras 12 y 16
88. Mantener la VM las restantes 8 horas

Comenzar a las 8:00 horas

89. Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA
de la 1ra y 7ma hr.
90. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2
veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6
91. Mantener la VM las restantes 8 horas.
DIA 4 :
Poner al paciente en TT por 1 hora

92. Tomar una muestra de gases arteriales al final de la hora


93. Mantener el destete si los parmetros clnicos y gasomtricos se mantienen
aceptables