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que:
forma experimental sobre este tema y declaró que “en todas las
256
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
cosas encontrarás por todas partes lo ácido y lo básico”; el
tener una gran fuerza de atracción y por tanto todo lo que atrae y
principios fundamentales.
del humano; en este mismo año 1887 Ostwald mide por primera
esta segunda mitad del siglo XX, los avances en este campo han
crítico.
Figura 1
Conceptos y definiciones
1. Ph
Ph = - Log H+
la sangre.
H2CO3 H+ + HCO¯3
262
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
La ley de acción de masas de la ecuación indica que el
H + HCO −
3
K= H CO −
2 3
la ecuación:
H + HCO −
3
Log K = Log H CO −
2 3
HCO −
3
+
Log K = Log [H ] + Log H CO −
3
2
HCO −
3
+
- Log [H ] = - Log K + Log H CO −
3
2
263
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Como ya ha sido definido el Ph es el logaritmo negativo de
HCO −
3
Ph = PK + Log H CO −
3
2
sustitución:
HCO −
3
Ph = Pk + log
0.0301 xPCO 2
264
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Si queremos hallar la concentración de iones H+ en un
PaCO 2 x 0.301
H+ = 24 x HCO 3−
= nanomol/L
b) Ácidos no volátiles
- Ácidos orgánicos
- Ácidos inorgánicos
- Ácido láctico
- Cetoácidos
estándar.
2. PCO2:
baja.
267
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Las variaciones de la PCO2 pueden demostrarnos como ya
AC
espirado.
268
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Normalmente la cantidad de CO2 eliminado es igual a la
PO2.
3. CtCO2.
Ph − Pk
HCO¯3 = 0,0306 x PCO2 x 10
0,9524
Pk = 6,161
diferentes.
fuerte de:
práctica clínica.
sangre) de 3 Mmol/L.
9. Hemoglobina (Hb)
HbO2 y la Hb.
HbO 2
FhbO2 = Hb
no existan dishemoglobinemias.
HbO 2
SO2 = HbO 2 + HHb
la diferencia de la FHbO2.
a) Aumento de la PCO2.
b) Aumento de la temperatura.
hemoglobina total.
COHb
FCOHb = Hb
+
pasan al estado férrico (Fe++) y estas moléculas de Hb,
(Hb).
MetHb
FmetHb = Hb
SHb
FSHb = Hb
Figura 2
ahí trazar una recta hacia el eje horizontal donde aparece una
97%.
Figura 3
la fórmula:
básicos.
Cuadro 1
acidosis respiratoria.
284
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
4. Una PaCO2 < 35 mm de Hg se corresponde como regla con una
alcalosis respiratoria.
metabólica.
acidosis metabólica.
0.10 u.
aumentará 0,10 u.
HCO3 en 1 Mmol/L.
disuelto.
AC
CO3H2O HCO¯3 + H+
es de 6:1.
amortiguamiento intracelular.
H+.
medio ácido.
H2PO4¯ HPO4=
extracelular.
2. Regenerar HCO3-
3. Aumentar la secreción de H+
294
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Para lograr estos objetivos generales, que se particularizan ante
respecto.
riñón son:
glomerular.
proximal.
296
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
La salida de HCO3- de los epitelios permeables (tubuli
aniones HCO3-/Cl- .
(CCC).
297
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
En la Fig. 4, pueden observarse los intercambios que se
Figura 4
eficaces.
corresponde a un Ph de 4,5.
(Fig. 5)
Fig. 5:
esclarecidos.
disminución.
NH3 + H+ NH4+
Fig. 6
gasométricos.
gasométricos son:
I. Arterial.
II. Capilar.
V. Venas periféricas.
I. Muestras arteriales:
más facilidad.
braquial.
La arteria radial es usada por nosotros con más del 90% de las
Figura 7
Figura 8
304
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Tercero: Se abre el puño cerrado y se descomprime la arteria
Figura 9
2. Toma de muestra.
3. Almacenamiento.
4. Transferencia.
diluye la muestra.
mecanismos:
la muestra quedaría:
308
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
- Células sanguíneas (Hcto 45%) ________________ 0,45 ml
real.
de PO2 y PCO2.
mínima aspiración.
facilidad.
II. Las tomas capilares: Cada día han ido perdiendo más adictos
de evaluación metabólica.
314
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Los sitios que más frecuentemente se puncionan con la lanceta
siguientes precauciones:
elevándose la PCO2.
dentro del tubo, y una vez lleno debe sellarse y colocarlo con
hielo seco.
4. Evitar que la sangre corra por la piel, pues así se expone al aire
confiables.
Cuadro 2
De estas tomas, las más utilizadas por nosotros son las tomas
del Ph.
estado de la Oxigenación
del llamado “Deep Picture” y del índice Px, para profundizar en los
2. Grandes fumadores.
4. Hipercatabolia.
CtO2, P50, que constituyen los elementos básicos del Deep Picture
Figura 10
321
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
En cuidados intensivos el primer paso en la evaluación del
oxigenaión.
322
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
El primer paso está abundantemente tratado en otros capítulos
1. Transporte de oxigeno.
2. Liberación de oxigeno.
ventilatorios.
aumento.
324
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
PaO2 bajo: Indica deficiente captación de oxigeno y requerirá
requieran.
puede encontrar:
hemodilución.
CtO2 bajo: Si coexiste con PaO2 normal debe ser causada por
metabolismo celular.
331
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
En estudios realizados en nuestro servicio, en más de 2000
resultados.
etc.
334
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Px altas: Si coexiste con un VO2 normal y un gasto cardíaco
Px medido.
en el DEEP PICTURE.
exógenas.
Cuadro 3
Acidosis metabólica
volátiles.
336
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Etiología
4)
Cuadro 4
Patogenia:
Cl − + HCO −
Anión GAP = Na+ -
3
337
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Su valor normal es 12 ± 4 mmol/L (8-16 mmol/L) y se verá
sobre cuales son los aniones que están en exceso y por ello se
que:
LDH
preexistentes.
reposo < 1.5 mmol/L (13.5 mg/dl) de manera que 1 mmol/L será
Cuadro 5
B2 - (Fármacos y Toxinas)
1. Estadios de Shock.
4. Anemias graves.
5. Dishemoglobinemia.
342
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
1. Cetoacidosis diabética.
2. Insuficiencia hepática.
4. Estatus convulsivas.
lactato y el piruvato.
particularmente el B1.
reacción:
oxigenará la hipercloremia.
hipercloremia.
H+ en el túbulo distal con una orina alcalina (pH > 6.0), tendencia
grado de catabolismo.
insuficiencia hepática.
Mecanismos de compensación
Vt y Fr, así como los signos vitales para hacer una evaluación más
reservas cardiopulmonares.
Cuadro Clínico
compensación respiratoria.
352
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
La manifestaciones clínicas varían según la causa, la gravedad y
efectos depresores.
conocidos.
Diagnóstico
disminuida.
mixto.
existente:
ejemplos posteriores.
Tratamiento
355
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
La terapéutica de la acidosis metabólica que nosotros seguimos
a) Fórmula de Astrup-Mellemgard.
b) Fórmula de Shapiro
Astrup-Mellemgard.
mediante la fórmula:
PaCO2.
DB = 22 mmol/L
arterial.
hipoxia.
importante s son:
a la izquierda.
neonatos.
la acidosis láctica.
QT y tetania.
la acidosis.
365
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Caso Demostrativo
Cuadro 6
minuto elevado.
por los pulmones apenas está afectada con una ligera caída de la
en la sangre arterial.
normalizando el Ph.
normalizado.
Alcalosis metabólica
Etiología
la siguiente (Cuadro 7)
Cuadro 7
Patogenia
c) Causas exógenas.
d) Contracción de volumen.
mecanismos principales:
metabólica.
líquido extracelular.
c) Aumento de la acidificación.
Mecanismos de compensación
Cuadro Clínico
2. Irritabilidad muscular.
Diagnóstico
directamente disminuidos.
o usando la fórmula:
mmol/L.
Tratamiento
causal.
de insuficiencia renal.
producirán.
en su uso.
385
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
2. Alcalosis metabólica cloruro-resistente.
siguiente:
Hipomagnesemia).
Bartter.
Acidosis Respiratoria
Etiología
386
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
La hipoventilación alveolar se produce por la alteración de los
manera: (Cuadro 8 ).
Cuadro 8
metabolismo celular.
Patogenia
VA = Vt – Vd
respiraciones aisladas.
siguiente ecuación:
Cuadro 9
crítico.
provocar hipoventilación.
acumulo de secreciones.
por:
VM.
proporcionalmente.
Mientras más alto sea el Vt y menor la FR, más alta será la VA,
más bajo sea el Vt y más alta la FR, más bajo será la VA.
Mecanismos de compensación
la fórmula:
394
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
PaCO 2medido − 40
HCO¯3 = 1 ± 0,75 x 10
PaCO 2medido − 40
HCO¯3 = 4 x 10
±4
encima del valor calculado, esto indicará que hay otra causa del
1. La magnitud de la hipercapnia
3. La magnitud de la acidemia
asterexis etc.
alveolares normoventiladas.
Mientras más alto sea el Vt y menor la FR, más alta será la VA,
más bajo sea el Vt y más alta la FR, más bajo será la VA.
Mecanismos de compensación
la fórmula:
PaCO 2medido − 40
HCO¯3 = 1 ± 0,75 x 10
PaCO 2medido − 40
HCO¯3 = 4 x 10
±4
encima del valor calculado, esto indicará que hay otra causa del
comportamiento.
hipoxemia.
nomogramas existentes.
ventilatoria.
Tratamiento
Hg.
situaciones:
fundamental de la terapéutica.
gástrica.
Alcalosis respiratoria
órganos y sistemas.
Etiología
Cuadro 10
Patogenia
1. Hipoxemia
2. Acidosis metabólica
secundaria.
hipocapnia.
Ph > 7,45
PaCO2 < 35 mm de Hg
PaO2 = 40 – 70 mm de Hg
EB – rango normal
b) Patrón ventilatorio
FR – Taquipnea (rápida)
409
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
VM = mayor que el normal
c) Respuesta a la oxigenoterapia
oxigenoterapia.
Ph = 7.40 – 7.50
PaCO2 < 36 mm de Hg
PaO2 < 70 mm de Hg
EB < - 3 mmol/L
b) Patrón ventilatorio
FR – Taquipnea (rápida)
410
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
VM – Normal o alto
c) Respuesta a la oxigenoterapia
Ph > 7,44
PaCO2 < 36 mm de Hg
PaO2 – Normal
EB – Rango normal
b) Patrón ventilatorio
Vt – Eupnea o hiperpnea
FR – Taquipnea
VM – Elevado
c) Respuesta a la oxigenoterapia.
Ph – 7.40- 7.50
PaCO2 < 36 mm de Hg
PaO2 – Normal
EB - < - 3 mmol/L
b) Patrón ventilatorio
FR = Taquipnea ligera
VM = discretamente elevado
c) Respuesta a la oxigenoterapia
al miocardio.
aguda son:
2. Aumento de la DA-aO2.
5. Hipotensión.
6. Hipokaliemia.
8. Disminución de la PIC.
9. Hipoxia posthiperventilatoria.
Mecanismo de compensación
fórmula:
40 − PaCO 2 medido
HCO¯3 = 2 x
10
respiratoria es de 18 mmol/L.
comparación:
40 − PaCO 2medido
HCO¯3 = 5 x
10
verse:
corregir la hipocapnia.
siguientes pasos:
Tratamiento
416
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
Por lo general el grado de alcalemia producido por esta entidad
entidad.
y miocárdico.
a) Disminuyendo el Vt
b) Disminuyendo la FR
TET.
alarmante.
grandes grupos.
respiratorios.
físico.
simple.
en el cuadro 11.
Cuadro 11
a) Paro cardiorespiratorio
b) EPOC + Shock
diuréticos y esteroides.
422
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
b) Pacientes ventilados con aspiración gástrica o uso de
diuréticos.
c) Hiperemesis gravídica.
normal o casi normal y rara vez será < 7,30 o > 7,50. Sus
a) Shock séptico
c) Síndrome hepato-renal
trastorno que los valores del anión GAP sean mayores que el Δ
Tratamiento
1983;3: 635-48.
1983;4:895-906.
97.
2000;11(2):369-75.
1998;9(6):1134-1145.
1261.
1998;16(1):211-233.
19. Mizock BA. Utility standard base excessin acid base analysis.
1999;27(11):2469-73.
23. Narins RG, Emmet M. Simple and mixed acid base disorders: a
p. 191-199.
1997;12:7-12.
Med 1999;27(12):2690-2693.
31. Nimmo GR, Grant IS, Mckenzic SJ. Lactate and acid base
561.
Med 1991;19:705-711.
Care 1993;8:187-197.
430
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
35. Hulter HN. Pathogenesis and management of metabolic
1996;49:906-917.
1997;25(8):1308-1313.
Med 1991;155:146-151.
2000;28(1):125-131.
2000;28(1):224-226.
431
Trastornos del Equilibrio
Ácido Básico
42. Kruse JA. Searching for the perfect indicator of disoxia. Crit
1999;27(3)576-582.
Wilkins; 1998.
311.
47. Luff FC. Lactic Acidosis . update for critical care clinicians . J
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53. Pochet JM. Metabolic Alkalosis in the intensive care unit. Acta
55. Epstein SK. Respiratory acidosis. Resp Care 2001; 46(4): 366-
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57. Webster NR. Metabolic alkalosis in the critically ill. Crit Rev Clin