INFORME DE INVESTIGACIN

INCIDENTE DE PROCESOS PLANTA

MONTERREY
Derrame de Crudo con Afectacin
a Cuerpos de Agua

01 y 02 de Junio de 2012

QUIPO INVESTIGADOR

Felipe Garcs Obando: Jefe Departamento O&M Fluvial de la GPT.

Lder del Equipo Investigador
Carlos Andres Gonzlez: Lder de Proyectos VIT - PEC
Jorge Acosta: Coordinador da la Planta Castilla de la VIT
Javier Moreno: Profesional Unidad de Gestin de Riesgos VHS
Rodrigo Salazar: Jefe de turno CCMO - VIT

U OCURRIO?

Con ocasin de los trabajos de conexin del sistema de filtracin del

proyecto Obras para el montaje y puesta en marcha de dos unidades de
85 KBPD en la Planta Monterrey (Casanare) de la Gerencia de
Oleoductos de la Vicepresidencia de Transporte y Logstica, se
presentaron los siguientes eventos amenazantes:
Da 01 de Junio de 2012, 15:00 horas: Fuga de producto por testigos de
los nuevos filtros 2 y 3, que afecto un rea aproximada de 5 m2 y
salpicadura de hidrocarburo a personal contratista sin consecuencias
ocupacionales.
Da 02 de Junio de 2012, 02:35 horas: Fuga de producto por la vlvula
MOV 4624, que origino un derrame de 12 Barriles de Crudo Castilla que
afecto los cuerpos de agua, cao Guadalajara y el Ro Tua. El evento
genero la activacin del plan de contingencias de la Planta Monterrey, y un
paro de Bombeo de 7.5 horas del sistema Apiay Monterrey Porvenir.

UGAR Y FECHA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE

Planta Monterrey Casanare

Gerencia de Oleoductos (GOT)
Vicepresidencia de Transporte y Logstica de Ecopetrol S.A. (VTL)

15:00 Junio 01 de 2012. Fuga de crudo por filtros

02:35: Junio 02 de 2012 Derrame con afectacin a cuerpos de Agua.

ALORACIN DE LA MATRIZ RAM

ESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Planteamiento del Problema: Perdida de contencin en la entrega parcial a

operaciones del proyecto Obras para el montaje y puesta en marcha de dos
unidades de 85 KBPD en la Planta Monterrey (Casanare) de la Gerencia de
Oleoductos de la Vicepresidencia de Transporte y Logstica

Impacto: Derrame de crudo castilla que afecto los cuerpos de agua, cao
Guadalajara y el Ro Tua.

Fuga de producto en sistemas de filtros en etapa de prearranque

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

1. PERSONAS
ENTREVISTAS OPERACIN
Erikson Castaeda (reporta)
Ricardo Lopez
Giovanni Gafaro

ENTREVISTAS CONTRATISTAS

Cargo
Operador
Coordinador de planta
Supervisor de planta

Cargo
Residente mecnico
Tubero
Residente electricista

Elmer Fuquen
Nelson Pinzon
Vctor Leandro Erazo

ENTREVISTAS GESTORIA TECNICA

Cargo
Residente
Profesional QA/QC
Especialista mecnico

Emilio Gomez
Javier Cardenas
Jorge Ballesteros

PERSONAL AMBIENTAL

Cargo
Profesional HSE

Nery Jimnez

PERSONAL HSE

Coordinador HSE
Coordinador HSE
Lder Ambiental Proyecto

Jorge Charry
Yeison Ramrez
Juan Carlos Agudelo

LIDERES
Sergio Bernal
Luis Carlos Cedeo

Cargo

Cargo
Aseguramiento de Procesos PEC
Lder Proyecto

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

2. POSICIN - Figura 1.Diagrama de condiciones operativas de entrega

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

2. POSICIN - Figura 2. Diagrama de condiciones de falla

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

2. POSICIN - Figura 3. Diagrama de rea en HAND OVER

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

2. POSICIN - Figura 4. Diagrama de ruta de derrame

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

3. POSICIN

Fotografa 1. Punto de salida del

producto al ambiente

Fotografa 3. Contencin
Salida

Fotografa 4. Intervencin en
puntos de control

Fotografa 2. Posicin final despus

de desmonte de vlvula MOV 4626

Fotografa 5. Puntos de control

Fotografa 7. Actividades de
estabilizacin de suelos

Fotografa 6. Conformacin de
Terrenos

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

2. PARTES
Fotografa 9.
Registro Fotogrfico de
vlvula MOV 4626

Fotografa 11.
Registro Fotogrfico de
vlvula MOV 4624

Fotografa 10.
Registro Fotogrfico de
vlvula MOV 4481 (Hand
over)

a) Pruebas hidrostticas de las vlvulas

b) Certificados de calidad de las
vlvulas
c) Certificado
de
trazabilidad
de
vlvulas

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

4. PAPEL
FASE DEL PROCESO
DE MONTAJE

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO

SOLICITADO
Procedimiento de trabajo

Planeacin

Planeacin
Planeacin
Planeacin
Planeacin
Planeacin
Planeacin
Planeacin
Planeacin

DESCRIPCION DEL HALLAZGO

El procedimiento solo establece los procesos de montaje, no relaciona
procedimientos para definicin de categoras de aislamiento, parada, etc.

Instructivo para realizacin de tie ins

No. 001, 003 y 018 en rea de filtros, En el procedimiento se defini como responsable de la aplicacin del SAS al
personal de operaciones
Monterrey III
El contratista contaba con las pruebas hidrostticas de las vlvulas y
Pruebas y ensayos realizados a
tuberas debidamente validadas por parte de la gestora tcnica del
tuberas y vlvulas de Tie Ins
proyecto
Certificados de Calidad de vlvulas y Se evidenciaron los certificados de calidad de las vlvulas instaladas en el
accesorios de Tie Ins
sistemas de conexin de succin y descarga de Monterrey V
Fichas tcnicas de las vlvulas Tie Ins
(hojas de datos de vlvulas)
Hoja de Seguridad crudo mezcla
castilla
El documento de hand over se encontraba vencido desde el 19 de enero de
Documento de handover
2012
No se presento un soporte de planeacin de parada por parte de
Planeacin de parada por parte de
operaciones, excepto las reuniones de socializacin efectuadas con el
operaciones
proyecto y mantenimiento
Actas de socializacin de planeacin Se presenta actas de socializacin
Cronograma de parada (hora - hora)

El cronograma evidencia planeacin de las labores de montaje, no se

observa descripcin detallada de las pruebas de hermeticidad de los
aislamientos, as como las necesarias para rehabilitacin del sistema.

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

4. PAPEL
FASE DEL PROCESO
DE MONTAJE

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO

SOLICITADO

DESCRIPCION DEL HALLAZGO

Planeacin

Planos del montaje Tie Ins y diagrama

de flujo

Planeacin

Correos electrnicos de solicitudes

realizadas por el proyecto respecto a la
parada

Planeacin

Plan de continencias para los Tie ins

Planeacin

Formato de control de cambios VIT-F018

Se evidencia la solicitud de parada inicial en 36 horas, posteriormente se reduce el

tiempo a 24 horas, al final el tiempo entregado es de 12 horas, lo que ocasiona
que solamente se decida conectar el nuevo sistema de filtracin al sistema
existente.
El contratista haba definido un plan de contingencias enfocado a las labores de
montaje, no de imprevistos despus de la puesta en operacin del nuevo sistema
de filtracin.
La entrada en operacin de una parte del proyecto implicaba gestionar un control
de cambios, que no se gestiono.

Planeacin

Acta de HAZOP

No se evidencia realizacin de HAZOP

Aprobacin

Acta de comit operativo

Aprobacin

Permiso de trabajo de la actividad

Aprobacin

Certificado de apoyo

En el acta de comit operativo del 08 de Mayo de 2012 no se evidencia el paro

aprobado para la Planta Monterrey, sin embargo por entrevistas se identifica que
se aprovecho el paro de OCENSA en el sistema de Vasconia
El personal de operaciones acto como emisor del permiso de trabajo
El manual de permisos de trabajo establece en el numeral 6.9.2. las
responsabilidades de los firmantes tanto el Emisor como el Ejecutor, y su
respectivo
rol
en
materia
de
SAS
El numeral 7.2 define la preparacin del trabajo y la aplicacin del SAS
definiendo el rol de operaciones en este procedimiento
Se evidencia que en las vlvulas definidas para el aislamiento no se instalaron
tarjetas, cadenas, ni candados
No se documento el SAS segn la categora de aislamiento requerida para la
actividad
No se documento certificado de bloqueo y tarjeteo

ECOLECCIN DE EVIDENCIAS (4 Ps)

4. PAPEL
FASE DEL PROCESO
DE MONTAJE

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO

SOLICITADO

DESCRIPCION DEL HALLAZGO

ATS de la actividad

El ATS no considero el peligro de llenado del mltiple y escape de producto

La elaboracin del ATS no obedeci a lo establecido en el procedimiento ECP-DRII-003, numeral 6.3 Nombramiento del equipo elaborador. Se evidencio en
entrevistas que el ATS era estructurado por el personal HSE.
Fechas de elaboracin y aprobacin de los ATS cuentan con un tiempo prolongado
con respecto al tiempo de ejecucin. Fue aprobado el 08 de mayo de 2012 y la
ejecucin de los trabajos fue el 01 de Junio de 2012
Se evidencia que no se definieron las categoras de aislamiento de manera
adecuada, ante esto se defini un aislamiento de categora II, cuando la categora
necesaria frente a las condiciones operacionales era de categora I Aislamiento
positivo (Ver calculo de definicin de aislamiento)

Ejecucin

Registros de divulgacin de ATS

No se evidencia divulgacin del ATS al coordinador titular de la planta Monterrey,

quien se encontraba el da 1 de junio de 2012 en las instalaciones.

Ejecucin

Bitcora de obra de los tie in 01, 03, 18

y 27

Se efectuaron pruebas de lazo en las vlvulas MOV 4301, 4302, 4303 (sistema de
filtros), 4625 (vlvula de salida sistema filtros hacia Monterrey III) y la vlvula 4624
(vlvula de salida final de producto)

Aprobacin

Contingencia

Reporte escrito GRI

Contingencia

Plan de contingencia de la estacin

El plan de contingencias no ha sido actualizado desde el 2010 debido a las

modernizaciones intermitentes que ha sufrido la planta Monterrey.

Contingencia

Soporte de clculo de perdida

volumtrica

Se estimo una prdida de contencin de 12 barriles.

Contingencia

Informe de contingencia del evento

No ha sido entregado por parte de mantenimiento

Contingencia

Notificacin inicial de derrame a la

Corporacin

La notificacin a la corporacin se efecto en el tiempo establecido segn

procedimiento de ECOPETROL S.A.

RONOLOGA DEL EVENTO

ETERMINACIN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS
Practicas / Actos Sub-estndares
NO SEGUIR PROCEDIMIENTOS, Se evidencia que ni
el emisor ni el ejecutor tuvieron en cuenta la aplicacin
de los procedimientos de SAS corporativos.

Condiciones Sub-estndares
HERRAMIENTA,
EQUIPO
O
MATERIAL
DEFECTUOSO, En el momento de normalizacin del
sistema posiblemente la MOV 4626 presento pase de
producto

CAUSAS BSICAS
Factores Personales
FALTA DE CONOCIMIENTO-Adiestramiento actualizado deficiente, El emisor, el
ejecutor y los lderes de planta, proyectos y gestora desconocen la correcta y
efectiva aplicacin del procedimiento para la aplicacin del SAS de proceso.

Factores del trabajo

Liderazgo o supervisin inadecuada: Anlisis de Riesgo Insuficiente, no se tuvieron en
cuenta los riesgos operativos que involucraban un posible pase de producto hacia el
nuevo sistema identificado como Monterrey V.

ETERMINACIN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS
Practicas / Actos Sub-estndares
NO SEGUIR PROCEDIMIENTOS, Se evidencia que ni
el emisor ni el ejecutor tuvieron en cuenta la aplicacin
de los procedimientos de SAS corporativos.

Condiciones Sub-estndares
HERRAMIENTA,
EQUIPO
O
MATERIAL
DEFECTUOSO, En el momento de normalizacin del
sistema posiblemente la MOV 4626 presento pase de
producto

CAUSAS BSICAS
Factores Causales Contribuyentes
ASIGNACIN DE RESPONSABILIDADES POCO CLARA O CONFLICTIVA, no se tenan definidos claramente los
roles y responsabilidades del personal de la operacin, el proyecto y el contratista, esto genero brechas de
comunicacin en las fases de planeacin, ejecucin y normalizacin de las operaciones.
PROGRAMACIN, PLANIFICACIN INADECUADA DE TRABAJOS, no se estructuro un programa integral y
coordinado para la conexin del nuevo sistema de filtracin, que asegurara la planeacin, ejecucin y normalizacin
de los trabajos.
AUSENCIA DE DISCIPLINA OPERATIVA, no se evidenci la aplicacin rigurosa, con seguimiento continuo y
acatamiento del Instructivo de ECP-DRI-I-001 Instructivo para Aplicar Aislamiento Seguro de Plantas y Equipos.

LASIFICACIN DE FACTORES

ONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIN

1. Quien cumpla la funcin de emisor, es el responsable del control del riesgo operativo y tiene la
obligacin de ejecutar las operaciones necesarias para entregar al ejecutor el sistema libre de
hidrocarburos, que asegure la integridad de los trabajos y de las personas. Del mismo modo, en la
normalizacin de las operaciones debe asegurar la integridad de los sistemas para una operacin
segura y limpia.
2. Las fugas de producto (crudo castilla) presentadas durante la puesta en operacin del sistema de
filtracin nuevo, ocurrieron por ejecutar maniobras mediante pruebas de ensayo y error utilizando el
mismo producto. El aseguramiento de los sistemas, partes y componentes debe estar planificado en
las fases de precomisionamiento y commisionamiento para evitar incidentes ambientales y de
seguridad de procesos.

3. Aunque se visualizo un liderazgo visible por parte del facilitador de la operacin en la ejecucin de
los trabajos; no obedeci a una ejercicio de planificacin integral, que definiera roles y
responsabilidades de la partes involucradas para la ejecucin efectiva de mismos.
4. Dado que no se realizo un Anlisis de Riesgo Operativo (ej: HAZOP) previo al proceso de montaje, en
la conexin del nuevo sistema de filtracin a los filtros existentes, no se consideraron factores de riesgo
operativo al conectar la vlvula MOV 4626 y sus implicaciones ante un eventual pase de hidrocarburo
hacia Monterrey V.

ONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIN

5. Al perder la vigencia del HandOver firmado en Monterrey V, entre el proyecto y la coordinacin de

la Planta, ceso la responsabilidad delegada al Proyecto para emitir permisos de trabajo en la reas
entregadas; por lo tanto, desde enero 19 de 2012, la emisin de estos, no est amparada frente a lo
establecido en el numeral 6.2 del Manual de permisos de trabajo.
6. La existencia de un HandOver vigente, no exime a la dependencia operativa de efectuar procesos de
verificacin y seguimiento al cumplimiento de lo establecido en las normas y estndares
organizacionales.

7. La causalidad identificada en incidentes similares, sigue siendo la falta de conocimiento en

aplicacin del sistema de aislamiento seguro y la deficiencia en los anlisis de riesgos, especialmente
en riesgos operativos. Lo anterior nos permite concluir que aunque se han investigado, los planes de
accin no han sido efectivos para corregir de raz el problema.

LAN DE ACCIN
ACCIONES

RESPONSABLES
FECHA
LDERES
CUMPLIMIENTO

Establecer para el personal de operaciones de la Planta Monterrey un programa de

formacin y comprobacin de competencias en SAS, fundamentado en la disciplina
operativa, con monitoreo de efectividad trimestral

Vctor Uribe Superintendente

Oleoducto Central

03 de Agosto de
2012

Construir estructuras permanentes de contencin de hidrocarburos (tipo trampa de

grasas, diques, etc.), en los canales perimetrales de la Planta Monterrey, que
permitan minimizar el impacto externo por un eventual derrame de hidrocarburos.

Vctor Uribe Superintendente

Oleoducto Central

15 Julio de 2013

Incluir en la planificacin de trabajos existente, herramientas de intervencin y

anlisis para asegurar:
1. Seguimiento a responsabilidades de emisor y ejecutores de los trabajos.
2. Seguimiento frente al cumplimiento de estndares HSE de ECP
3. Seleccin de trabajos que requieren supervisin directa de Ecopetrol.
4. Identificacin de actividades que pueden tener interferencias.
5. Verificacin del cumplimiento semanal de lo programado con anlisis de
desviaciones.

Vctor Uribe Superintendente

Oleoducto Central
Orlando Pardo
Gerente de PEC

03 de Octubre de
2012

Para la ejecucin efectiva de obras de conexionado (parcial o total) y puesta en

operacin de los proyectos, establecer como prerrequisito de seguridad de
procesos, la integracin de forma coordinada y sistmica de todos los planes de
trabajo de las partes involucradas (proyecto, gestora, operaciones y
mantenimiento). El entregable ser un Plan Integral de Trabajo, aprobado por el
responsable operativo, con un nico responsable de asegurar su ejecucin y con
una estructura de seguimiento y verificacin que asegure el cumplimiento de roles
y responsabilidades de los involucrados.

Orlando Pardo
Gerente de PEC

03 de Agosto de
2012

LAN DE ACCIN
ACCIONES

RESPONSABLES
FECHA
LDERES
CUMPLIMIENTO

Asegurar en la fase IV de maduracin de un proyecto, la aplicacin obligatoria del

procedimiento de ECP-DHS-P-032 Gestin y control de cambio de planta en
Ecopetrol S.A., para la entrega parcial o total de un proyecto a operaciones, con
seguimiento continuo al acatamiento del mismo.

Orlando Pardo
Gerente de PEC

03 de Agosto de
2012

Incluir el Anlisis de Riesgo Operativo ( tipo Hazop), como requisito obligatorio en

los protocolos de entrega parcial o total de proyectos a la operacin.

Orlando Pardo
Gerente de PEC

03 de Agosto de
2012

Gerencia de
contingencias

03 de Agosto de
2012

Gerentes Operativos
VIT

03 de Agosto de
2012

Asegurar que todo Plan de Contingencia contemple una herramienta de evaluacin

que permita medir su efectividad y mejoramiento continuo. El entregable deber
tramitarse una vez se supere la emergencia, para anlisis y seguimiento por parte
de la gerencia respectiva y del quipo investigador del incidente.
Asegurar que la aprobacin de un paro de bombeo por parte del Comit Operativo,
este soportada en el cumplimiento de requisitos mnimos de seguridad de
procesos, que permitan minimizar la potencialidad de ocurrencia de incidentes.

ECOMENDACIONES

Soportado en evidencia objetiva y los hallazgos encontrados nos permitimos proponer

las siguientes recomendaciones:
Se deben establecer rondas operativas de verificacin despus de cada proceso de
montaje y puesta en operacin de nuevas instalaciones, hasta asegurar la
normalizacin de las operaciones.
El proyecto debe asegurar programas de mantenimiento de vlvulas antes del
montaje de estas, que aseguren la calibracin de topes y verificacin de certificacin
de hermeticidad.
Es indispensable iniciar procesos de fortalecimiento cultural en las reas operativas y
de proyectos con respecto a la gestin de incidentes y prcticas de aislamiento seguro
Reforzar el proceso de implementacin del manual de control de trabajo, con el
propsito de fortalecer las competencias del personal ejecutor y emisor en relacin a
estndares, normas y practicas seguras frente a los 16 mdulos de trabajo
establecidos.
Fortalecer los procesos de conformacin de equipos, en bsqueda de mayores
niveles de competencia y liderazgo
Fortalecer los procesos de aprobacin de paradas por medio de controles operativos
que definan y establezca el estado de preparacin de las actividades a desarrollar

ECCIN POR APRENDER

Las personas y las instalaciones en la entrega de nuevos proyectos a la

operacin, se exponen a diferentes fuentes de energas peligrosas que deben
ser aisladas para asegurar su vida y garantizar operaciones seguras. Por lo
anterior, el cumplimiento absoluto de la norma fundamental Nmero VIII Aislo,
bloqueo y tarjeteo toda fuente de energa hidraulica, mecanica, de vapor
o gas cuando intervengo sistemas y equipos, no puede estar supeditada a
criterios personales de aplicacin, premuras en el cumplimiento de hitos de los
proyectos y mucho menos a posiciones de liderazgo por encima de lo
normativo y legal.