CURSO DE ACTUALIZACION

EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
MEDICINA ORAL, PERIODONCIA
E IMPLANTOGIA QUIRURGICA Y PROTESICA

TEMA:
CIRUGA DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS BIMAXILAR
REHABILITACIN SOBRE IMPLANTES BIMAXILAR

ALUMNO:
OSCAR CABRERA CARBAJAL

2014

DEDICATORIA

A mis padres por el apoyo a

lo largo de toda mi vida y a
Dios por darme la vida.

RESUMEN

El desarrollo de los implantes dentales revolucion las posibilidades de rehabilitacin de

pacientes parcial o totalmente desdentados. Hoy es posible ofrecer; la tcnica de carga
inmediata si bien no se ha definido una tcnica, la rehabilitacin en poco tiempo y con algunas
ventajas sobre la tcnica estndar, en este trabajo presentamos una recopilacin bibliogrfica de
lo que es la enfermedad periodontal, su clasificacin, los conceptos, tipos y tcnica de
implantes, carga inmediata, ciruga flapless, parmetros para evaluar la sobrevivencia y tasas de
xito de este procedimiento

Se presenta un caso clnico de una paciente de sexo femenino con presencia de recesin gingival
generalizada

y edntula bilateral posterior, habiendo sido sometido a un tratamiento con

implantes.

PALABRAS CLAVE: Implante dental, carga inmediata, ciruga flapless.

ABSTRACT

The development of dental implants revolutionized the possibilities of rehabilitation of partial or

fully edentulous patient. Today you can provide, the immediate loading technique but is not
defined technique, rehabilitation quickly and with some advantages over the standard technique,
this paper presents a literature compilation of what is periodontal disease classification ,
concepts, and technical types of implants, immediate loading, flapless surgery, parameters to
evaluate the survival and success rates of this procedure

A clinical case of a female patient with widespread presence of gingival recession (palatal /
lingual) and bilateral posterior edentulous, having undergone implant treatment is presented.

KEY WORDS: dental implants, immediate loading, flapless surgery.

INTRODUCCIN

Desde que, en los aos sesenta, se descubri la osteointegracin, son mltiples los trabajos que
han documentado el xito y la predecibilidad de las restauraciones protsicas sobre implantes en
pacientes parcial y totalmente desdentados.

Actualmente, los implantes dentales suponen la primera opcin de tratamiento para reponer
dientes perdidos. Debido a la creciente demanda por parte de los pacientes y a la aparicin de
tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, cada vez es ms importante conseguir no slo
restauraciones funcionales, sino tambin lo ms parecidas estticamente a los dientes naturales,
especialmente en la zona anterior del maxilar superior.

Por eso, en un tratamiento implantolgico la integracin del implante no es suficiente para

conseguir el xito; una fijacin colocada en una posicin inadecuada puede dar lugar a una
restauracin poco esttica y a la insatisfaccin del

paciente que llevara al fracaso del

tratamiento. Asimismo para alcanzar este objetivo, hay que tener en cuenta, en la planificacin
del tratamiento, parmetros relacionados con la forma y dimensin de los dientes, as como con
la morfologa, textura y color de la enca que rodea las restauraciones, patologas asociada como
la enfermedad periodontal lo que supone considerar este tipo de tratamiento de una manera
interdisciplinar.

CAPITULO I
OBJECIVOS

Conocer todas las consideraciones e implicaciones sobre implantes dentales, adquirir de

forma objetiva y clara los alcances tcnicas y procedimiento; poder ofrecerlos como una
alternativa de rehabilitacin a pacientes desdentados totales o parciales.

CAPITULO II

MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES

Misch y cols (2008) publican un artculo a partir de la conferencia de consenso del

Congreso Internacional de Implantlogos Orales en Pisa en el que se acuerdan
determinados parmetros para determinar xito, sobrevivencia y fracaso de
implantes. Se considera que dentro de la categora de sobrevivencia de implantes,
se debe incluir dos tipos de sobrevivencia. La primera es la sobrevivencia
satisfactoria que incluye implantes con condiciones no ideales pero que no requiere
un manejo clnico adicional para su viabilidad.

Lundgren y cols (2008) desarrollan un modelo que compara la sobrevivencia de un

implante en relacin a su momento de instalacin dependiendo de la cantidad de
tiempo que la pieza dental fue mantenida en funcin antes de su retiro de la boca
del paciente. Se consider que un paciente de 20 aos con una prdida rpida de
insercin podra perder la pieza dentaria alrededor de los 50 aos. Es decir, la
experiencia de prdida de insercin periodontal que no es controlada y en el peor
de los casos acabara en prdida dental en aproximadamente 30 aos. Por otro lado,
si el paciente recibe tratamiento periodontal totalmente exitoso, podra conservar su
pieza dental funcional indefinidamente. Si la terapia periodontal es moderadamente
eficiente, se considera que la pieza puede conservase de manera funcional entre 30
7

y 50 aos. Por otro lado, un implante dental que sufra prdida de sea progresivo
podr perderse entre 20 a 30 aos luego de su instalacin. Por tanto, se recomienda,
la mantencin funcional de piezas dentarias periodontalmente comprometidas el
mayor tiempo posible para retrasar la instalacin de un implante dental.

Schou (2008) en una revisin sistemtica evalu los resultados de la terapia

implantolgica en pacientes susceptibles a periodontitis. De 23 estudios revisados,
encontraron que la tasa de sobrevivencia de implantes es alta (87 a 95% en 10
aos) en pacientes con historia de periodontitis asociada a prdida de piezas
dentarias. Sin embargo, se encontr una incidencia mayor de periimplantitis (38%)
que podran comprometer la longevidad del tratamiento implantolgico. Se
concluye que se requieren mayor cantidad de estudios prospectivos para establecer
un consenso determinante, sin embargo, en

general no se contraindica la

colocacin de implantes en pacientes susceptibles a periodontitis con un adecuado

control de infeccin y un individualizado programa de mantenimiento.

De Boever y cols. (2009) otro estudio que fue incluido fue tambin un estudio
prospectivo de cohortes que incluy 100 pacientes edntulos totales y 20
parcialmente edntulos divididos en tres grupos: periodontalmente sanos,
moderadamente comprometidos y severamente comprometidos. Se colocaron
implantes para la instalacin de prtesis fijas y se evaluaron en un periodo de 10
aos. Las tasas de sobrevivencias fueron de 98%, 94.2% y 90% para pacientes
periodontalmente sanos, periodontalmente moderadamente comprometidos y
periodontalmente severamente comprometidos respectivamente.

Papaspyridakos y cols (2012) encuentran que los cuatro parmetros ms utilizados

en la literatura cientfica para determinar el xito de un implante son: nivel seo
alrededor del implante, tejidos blandos peri-implantarios, condicin de la prtesis
y evaluacin subjetiva del paciente. Los autores concluyen que el xito final de un
implante debe ser evaluado en un perodo largo de seguimiento que considera el
complejo implanto-protsico como una entidad total.

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el
tratamiento de piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por
8

tanto, la conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el

fin principal de la terapia periodontal.

2.2. BASES TERICAS

2.2.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL

Las enfermedades periodontales se definen como el conjunto de alteraciones
en la funcin y estructura de los tejidos de soporte del diente, causadas por
procesos patolgicos principales que las caracterizan son la gingivitis y la
periodontitis. La gingivitis es el resultado de la acumulacin de
microorganismos y sus productos, ante los cuales se inicia una respuesta
inflamatoria sustancial que puede persistir durante ao sin destruccin del
ligamento periodontal o evidencia de prdida (Lindhe, et al. 1998; Klnane &
Marshall, 2001). En muchos casos, la gingivitis puede progresar a
periodontitis si el proceso inflamatorio persiste (Soskoine & Klinger, 2001).
Tanto la gingivitis como la periodontitis son infecciones bacterianas
endgenas mixtas, es decir, ms de una especie bacteriana contribuye al
desarrollo de la enfermedad y dichas especies son microorganismos
pertenecientes a la microbiota comensal.

Etiologa
Kinane (2001) considera que un paciente periodontalmente sano desarrollara
un cuadro de gingivitis luego de la acumulacin de placa por detencin de
cepillado dental por 10 a 20 das. Pueden aparecen factores que modifiquen
el cuadro clnico hacindolo ms exagerado y favoreciendo que los tejidos
gingivales se presenten ms edematosos e inflamados. Sin embargo, la
periodontitis, a diferencia de la gingivitis, slo se observa en un subgrupo de
la poblacin. Anteriormente se pensaba que todos los casos de gingivitis
progresaban a periodontitis. Sin embargo, la visin actual apunta a que los
casos de gingivitis preceden a periodontitis, pero no toda gingivitis progresa
a periodontitis.1

Reconocimiento de la inflamacin gingival

Una de las primeras cosas a notar durante el examen periodontal es la presencia

o ausencia de enfermedad. Esto generalmente puede ser determinado en
segundos al buscar los signos de inflamacin gingival. Los cuatro signos ms
comunes de inflamacin gingival que son rutinariamente observados durante el
examen periodontal son enrojecimiento, edema, hemorragia al sondeo y
exudado purulento (pus).

El enrojecimiento y el edema gingival generalmente son vistos juntos y ocurren

rimero en el margen gingival. Sin tratamiento la inflamacin puede
eventualmente abarcar el rea interproximal completa y en algunos casos se
extiende hasta porciones de la enca adherida. Algunas veces el enrojecimiento
asociado con la inflamacin gingival puede ser muy sutil. Si uno no est muy
seguro acerca de la presencia de enrojecimiento gingival asociado a
inflamacin, es muy til comparar el color del sitio en cuestin con el de un
sitio confirmado como sano (dicho sitio es generalmente la enca adherida
adyacente). El reconocimiento del edema o hinchazn requiere que el clnico
tenga una clara imagen mental de la forma y textura de la enca sana. La enca
sana es firme y resiliente3, mientras que el tejido edematoso es generalmente
agrandado e hinchado. Si existe alguna inseguridad acerca de la presencia o
ausencia de edema gingival, es algunas veces til presionar generosamente con
el vstago aforado4de una sonda periodontal contra los tejidos por unos
segundos y luego removerla. En sitios edematosos la huella de la sonda
periodontal puede ser vista, mientras que en sitios sin edema marcado no podr
ser posible observar la huella. El reconocimiento de la presencia o ausencia de
edema gingival ayuda al clnico a determinar si los tejidos estn sanos o
enfermos. En adicin, tambin sirve a otro propsito muy importante: anticipar
la respuesta al tratamiento. El edema gingival y el enrojecimiento acompaante
generalmente desaparecen poco despus del detartraje y el alisado radicular. Por

10

lo tanto, al notar durante el examen que los tejidos gingivales estn edematosos,
el clnico puede predecir la probable respuesta a la terapia.

Debera ser recordado que no todas las reas de enrojecimiento y edema

gingival son debidas a enfermedad periodontal. Las infecciones endodnticas
algunas veces drenan a travs del orificio de una bolsa periodontal mimetizando
as a un absceso periodontal. En alguna parte, este volumen discute en detalle el
diagnstico de las lesiones endodntico-periodontales. La hemorragia al sondeo
es un signo algo objetivo de inflamacin gingival; puede estar presente o
ausente.2

Los tejidos gingivales inflamados sangran al sondeo generoso debido a la

presencia de ulceraciones minsculas en el epitelio de la bolsa y a la fragilidad
de la vasculatura subyacente.3 Al examen inicial el porcentaje de sitios que
exhiben hemorragia al sondeo antes del tratamiento es una pieza de informacin
clnicamente til ya que provee una medida completa pre-tratamiento de la boca
acerca de la extensin de la inflamacin gingival. Como ejemplo, si el 70% de
estos sitios exhiben hemorragia al sondeo antes del tratamiento, una
disminucin al 20% de sitios despus de detartraje inicial, alisado radicular e
instrucciones de higiene oral , es alentador tanto para el paciente como para el
periodoncista ya que indica que se han hecho progresos. En otras palabras, el
conocimiento de esta mejora asegura al paciente y periodoncista que los
esfuerzos comunes para controlar la infeccin periodontal estn funcionando.

Clasificacin de la Enfermedad Periodontal

La primera clasificacin de las enfermedades periodontales se gener

considerando la siguiente divisin del segundo World Workshop en Periodoncia

11

(1989), dividindoles de la siguiente forma: Periodontitis del adulto,

periodontitis de inicio precoz, incluyendo las formas prepuberal y juvenil
localizadas y generalizadas, periodontitis asociadas a factores sistmicos,
periodontitis ulcerativa necrotizante y periodontitis refractaria.

En virtud de algunas consideraciones crticas con respecto a esta clasificacin,

la Academia Americana de Periodoncia propuso una nueva clasificacin
(Armitage, 1999). All se seal que el principal motivo del cambio sera suplir
deficiencias de la clasificacin anterior, con el objetivo de crear una divisin de
las enfermedades periodontales que incluyese las alteraciones de la enca,
relacionadas o no con la placa bacteriana, y que no se basase tanto en la edad
del paciente y en las tasas de progresin de la enfermedad. 4

As, esta ltima clasificacin divide las enfermedades periodontales en dos

grandes grupos: Gingivitis y periodontitis. A su vez, las gingivitis se dividen en
gingivitis asociadas a placa o no. Por otro lado, las periodontitis se subdividen
en crnicas, agresivas, como manifestacin de enfermedades sistmicas,
enfermedades periodontales necrotizantes, abscesos periodontales, periodontitis
asociadas a lesiones endodnticas, y por ltimo, deformidades o condiciones
adquiridas o del desarrollo.

Clasificacin De Enfermedades Periodontales 1999 International

Workshop American Academy of Periodontology
I)

ENFERMEDADES GINGIVALES
a- Enfermedades gingivales inducidas por placa dental
1- Gingivitis asociada slo a placa dental
a) sin otro factor local
b) con factores locales contribuyentes
2- E.G. modificadas por factores sistmicos
a) asociadas al sistema endcrino
b) asociadas a discrasias sanguneas

12

3- E.G. modificadas por medicamentos

a) agrandamientos gingivales influenciados por drogas
b) gingivitis influenciada por drogas

4- Gingivitis modificada por desnutricin

a) gingivitis por deficiencia de cido ascrbico
b) otras

b- Lesiones gingivales no inducidas por placa

1- Enfermedades gingivales de origen bacteriano
2- Enfermedades gingivales de origen viral
3- Enfermedades gingivales de origen fngico
4- Enfermedades gingivales de origen gentico
5- Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas
6- Lesiones traumticas
7- Reacciones a cuerpo extrao

II)

PERIODONTITIS CRNICA

III)

PERIODONTITIS AGRESIVA

IV) PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES

SISTMICAS
V)

ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES

VI)

ABSCESOS DEL PERIODONTO

VII)

PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESIONES ENDODNTICAS

VIII) CONDICIONES Y ANOMALAS DE DESARROLLO O

ADQUIRIDAS5

2.2.2. IMPLANTES DENTALES

13

Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya sea en el

maxilar o en la mandbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no
iatrognicos, durables, sobres los cuales se adapta una prtesis removible o
fija con el fin de devolverle al paciente parcial o completamente desdentado
o edntulo, una funcin adecuada, un confort satisfaciente y una esttica
compatible con toda su funcin social.

Los implantes dentales son dispositivos de Titanio cuya funcin es la de

reemplazar las races de los dientes que se han perdido. A travs de una
intervencin quirrgica simple, el implante se coloca dentro del hueso y
mediante el proceso de oseointegracin se unen firmemente a ste (soldadura
biolgica entre hueso vivo y el Titanio). Posteriormente estas races
artificiales sirven para colocar coronas, puentes o prtesis que le otorgan
comodidad, confort y naturalidad al paciente, como si fueran nuestros
propios dientes.

Dependiendo de la calidad y cantidad de hueso del paciente, se seguir el

protocolo clnico de esperar de 3 a 6 meses para rehabilitar o hacer carga
inmediata de los implantes, siempre y cuando las condiciones del hueso lo
permitan. Esto se confirma con Rxs o escner, y si la cantidad de hueso no es
suficiente, se pueden efectuar tcnicas de injerto o regeneracin sea.6

Tipos de Implantes

Cuatro grandes categoras de implantes fueron definidas e identificadas:

Los implantes endo - seos.

Los implantes yuxta - seos o sub - periostios.

Los implantes trans - seos.

Los implantes endodnticos.

14

2.2.3. CIRUGIA FLAPLESS

Etimolgicamente la definicin de ciruga flap-less, se refiere en base a su
traduccin a lo siguiente:

Traduccin: flap-less:
Flap: (Del ingl. flap) superficie auxiliar del ala de un avin, pieza o parte
ancha, flexible, que cuelga sueltamente; como falda, faldilla, faldn; labio de
una herida. Esta definicin de la traduccin puede interpretarse como
colgajo. Less: menor, menos. Una parte ms pequea que la otra.Por
consiguiente, el trmino ciruga flap-less, se refiere etimolgicamente
mnimo, o bien, a una ciruga sin colgajo a cirugas que incluyen un colgajo.

Tcnica
La tcnica flapless (FL) permite la insercin del implante dental sin la
apertura de un colgajo. Es una tcnica mnimamente invasiva. Puede ser
llevada a cabo mediante el uso de una gua quirrgica no estricta, o con el
uso

de

una gua quirrgica estricta teniendo en este caso una ciruga asistida
computacionalmente. A pesar de que hay varios reportes de resultados
clnicos de la ciruga flapless, hay insuficientes datos concernientes al
mtodo apropiado para el correcto acceso al hueso alveolar.

Algunos autores prefieren el tissue punch (bistur circular) que es ms ancho

que el implante a colocar. Mientras que otros prefieren la osteotoma directa
a travs de la mucosa sin usar el bistur circular.

Lee y colaboradores nos entregan algunas luces respecto a la cicatrizacin y

reparacin de tejidos perimplantarios en relacin al uso del bisturie circular.
Hay ciertos prerrequisitos para los cirujanos que desean usar la tcnica
15

flapless. Esto incluye un profundo conocimiento para un ptimo diseo de

colgajos, as como tambin tener la claridad suficiente de los objetivos
clnicos
esperados, por consiguiente conocer las diversas tcnicas respecto a su
indicacin y rendimiento. Adems, se debe estar familiarizado con otras
tcnicas o manejo de tejidos blandos mnimamente invasivas que incorporan
pequeas
incisiones y colgajos, por ejemplo la disecciones en saco y tnel, ya que esas
tcnicas pueden ser aprovechadas y reportar ms beneficios que el flapless
tissue punch en distintos escenarios clnicos.
Flapless ha comenzado a ser usado en extraccines de dientes con
preservacin de alveolo, los cuales han mostrado menos morbilidad. Adems
los cirujanos la han considerado viable para preservar la irrigacin y el tejido
blando

que

rodea el implante.

Aunque el flapless se est masificando, resultados exitosos requieren una

alta experiencia y un adecuado juicio clnico. Como se sealo anteriormente
la tcnica de colgajo abierto produce trastornos en el periostio y el
suministro

de

sangre al hueso subyacente, mientras que la tcnica sin colgajo mantiene

unin peristica y el suministro de sangre al hueso. Esto trae consigo una
mejor irrigacin de los tejidos perimplantarios al comparar con una tcnica a
colgajo, lo que redunda en una reparacin de mejor calidad y en menor
tiempo. Del mismo modo el hecho de no cortar el periostio, el cual posee
una rica inervacin sensitiva, adems de no alterar mayormente la irrigacin,
produce menor disconfort o dolor al paciente en el perodo postoperatorio.10 En aos recientes, ha habido reportes de que la ciruga de
implante sin colgajo es un procedimiento predecible con altas tasas de xito
si los pacientes son apropiadamente seleccionados y si un adecuado ancho
del hueso est disponible para la colocacin del implante. Por otro lado en
ciruga flapless, tambin es importante para el cirujano tener presente el
espesor del tejido blando, el cual desempea un papel importante en la
decisin quirrgica respecto a la seleccin adecuada de las tcnicas
16

quirrgicas en ciruga de implantes, y la determinacin de cuanto tejido

blando se necesita para prevenir una progresiva recesin gingival. A largo
plazo, las observaciones clnicas indican que el grosor de tejido ideal se sita
entre 2,5 y 3 mm, y que la presencia de un adecuado espesor de tejido blando
contribuye al mantenimiento de un estable ambiente perimplantario.
Adems, la combinacin adecuada de espesor de los tejidos blandos y
dimensin de enca queratinizada que rodea a una restauracin con
implantes, ayuda a resistir una recesin, protege los niveles de cresta sea, y
proporciona enmascaramiento esttico del metal subyacente. Por ltimo, en
las reas de gran preocupacin esttica, junto con los objetivos descritos
anteriormente, la conservacin o reconstruccin de los contornos estticos de
tejidos blandos es necesario para asegurar que los tejidos gingivales
perimplantarios, se encuentran en armona con los tejidos blandos que
rodean los dientes adyacentes en forma natural en trminos de color y
textura de la superficie. En muchos casos, esto requiere mayores
dimensiones apicocoronales de tejido queratinizado que lo mencionado
anteriormente.

Objetivo de la Ciruga Flapless

1) Preservacin del alveolo para obtener un efecto de regeneracin sea
preservando al mismo tiempo la circulacin y esttica de contornos de
tejidos blandos.
2) Colocacin de implantes no sumergidos en una sola etapa quirrgica con
sus respectivas conexiones o elementos protsicos directamente.
3) Colocacin de mini-implantes o IPI.
4) Realizar ciruga de conexin
5) Retiro de tornillos de fijacin de un injerto seo.
6) Disminuir el disconfort y complicaciones quirrgicas de una ciruga
convencional de implantes orales.

2.2.4. IMPLANTES CON CARGA INMEDIATA

17

La rehabilitacin oral mediante prtesis sobre implantes oseointegrados se ha ido

incorporando a la prctica odontolgica como alternativa al tratamiento
convencional en los pacientes edntulos completos. En los ltimos aos, el
protocolo original de Branemark se ha ido modificando en diversos aspectos (ej.
una ciruga o fase quirrgica, tcnica sin realizacin de colgajo y carga precoz o
inmediata).7

En 1999, Branemark y otros colegas, publicaron sus resultados, respecto al

concepto de funcin inmediata, que permiti la restauracin protsica
completa en pocas horas. El resultado preliminar de los primeros 50
pacientes fue del 98 % de xito. Conceptualmente represent la funcin
inmediata por excelencia, lo que se ha dado en llamar diente en el da.8

Ventajas de la Carga Inmediata

La evidencia cientfica expone que un protocolo de carga inmediata ofrece a
los pacientes la posibilidad de acelerar la rehabilitacin dental sobre
implantes logrando altos niveles de oseointegracin y biosttica aceptable.

La carga inmediata es una tcnica efectiva y confiable que ofrece al paciente

ventajas significativas, tales como: disminucin del nmero de visitas al
estomatlogo, reduccin del costo del tratamiento y rehabilitacin protsica
el mismo da en que se efecta la ciruga, lo cual permite el desarrollo de un
perfil gingival con papilas interdentales similares a las de la denticin
natural, factor relevante, al igual que la esttica de la prtesis, que junto al
proceso de oseointegracin miden el xito de el tratamiento con implantes.

18

Debe tenerse en cuenta que la formacin de nuevo hueso y la remodelacin

activa puede ser observada cuando este ltimo est mecnicamente
estimulado, por lo que la carga inmediata es un efectivo potencial para
aumentar la formacin del hueso alveolar alrededor de los implantes, al
tiempo que facilita el proceso de oseointegracin.9

El objetivo de la colocacin de un implante en funcin inmediata o

temprana, es la confeccin de una prtesis capaz de transferir cargas
masticatorias el mismo da de la ciruga, o bien aplicar las fuerzas
masticatorias dentro de las dos semanas siguientes a la insercin de los
implantes.10
Requisitos de la Carga Inmediata

Cantidad y calidad del tejido seo.

Estabilidad primaria.

Control de los micromovimientos.

Tcnica Quirrgica y Protsica

Previa asepsia y antisepsia, se procede a realizar el colgajo, segn las
caractersticas

especficas

del

caso,

seleccionndose

el

implante,

preferiblemente cilndrico y del dimetro requerido. Con la fresa piloto se

marca en el hueso la ubicacin y direccin de los implantes, y se toman
como referencia los sitios donde existan los dientes, con la ayuda de la
frula quirrgica. Luego se confecciona el nuevo alvolo, segn los pasos
descritos en el protocolo elegido segn la Casa Comercial del implante a
colocar.

19

Insercin de Implantes
Se acopla el dispositivo protsico de impresin sobre el hexgono del
implante, para la toma de la impresin, se adapta la prtesis y se cementa de
manera temporal.Transcurrido el tiempo necesario se toman impresiones
nuevamente para las rehabilitaciones protsicas definitivas.

2.2.5. REQUISITOS PARA LA SELECCIN Y CARACTERSTICAS DE

LOS IMPLANTES A UTILIZAR
Que tenga un diseo capaz de asegurar la mxima fijacin inicial y
ptima distribucin de las cargas.
Que favorezca una cicatrizacin sea lo ms rpido posible.
Que las superficies del implante estn tratadas y favorezcan la integracin
en un perodo de tiempo menor, despus de recibir las cargas.

Desde el primer momento, es necesario, a la hora de efectuar los implantes,

dar una adecuada relacin oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten
a la interfase hueso-implante, en un tejido seo en proceso de cicatrizacin.
El punto de contacto oclusal debe quedar idealmente en el eje axial del
implante, para as poder evitar las cargas oblicuas u horizontales que
incrementan las fuerzas de traccin y cizallamiento a las cuales el hueso es
poco resistente.11

La carga inmediata es un tratamiento que ha marcado el desarrollo de la

Implantologa a escala mundial, ya que ofrece grandes ventajas estticas y
funcionales que coadyuvan a la satisfaccin de las demandas cada vez
mayores de la poblacin.

Ventajas

20

 Esttica en un mismo tiempo quirrgico.

Evita sobrecargas al implante a la hora de ferulizarlos a los dientes
contiguos.
Requiere un solo tiempo quirrgico y es un tratamiento atraumtico
Contribuye a la conformacin de la arquitectura gingival, necesaria para
las rehabilitaciones protsicas definitivas.
Eleva la calidad de vida y confort de nuestros pacientes.

Contraindicaciones
La carga inmediata implante sera arriesgada o contraindicada, en las
situacin es donde no se obrtenga una estabilidad primaria adecuada. El
bruxismo fue considerado criterio de exclusin en algunos estudios.

2.2.6. CIRUGA DE INSERCIN DE IMPLANTES: TCNICA

Una vez se ha diagnosticado correctamente al paciente, se ha realizado un

adecuado estudio radiolgico y prottico y se ha diseado un plan de
tratamiento acorde con sus necesidades funcionales y estticas, estamos
listos para proceder a las fases quirrgicas de las que consta el tratamiento
con implantes: una primera fase de insercin de los implantes y una segunda
de conexin transepitelial y manejo de los tejidos blandos.
A continuacin describiremos la primera fase quirrgica de insercin de los
implantes, cuya correcta ejecucin ser fundamental para garantizar la
supervivencia de las fijaciones y la funcionalidad y esttica de la prtesis a
elaborar.

Es de suma importancia que antes de iniciar la secuencia quirrgica

contemos con un aditamento protsico llamado Frula Quirrgica. Este
aditamento lo ubicaremos en la zona operatoria durante la intervencin y nos
va a permitir colocar los implantes en la situacin ms conveniente, lo que
facilita enormemente la elaboracin de la prtesis, haciendo, en funcin de la
disponibilidad sea, que los tornillos de retencin emerjan del centro de las
caras oclusales en dientes posteriores y por palatino en los anteriores, que se
21

respeten los espacios interproximales facilitando la higiene, y que la forma y

tamao de las piezas sean los ms adecuados.

Los pasos de la Ciruga de Insercin de Implantes se resumen en:

Anestesia
Incisin
Despegamiento colgajo
Fresado del lecho
Avellanado cortical
Aterrajamiento
Insercin del implante
Tornillo de cierre
Sutura

Como en cualquier acto quirrgico, comenzaremos la insercin de los

implantes con el bloqueo anestsico de la zona, el cual debe ser lo
suficientemente eficaz y duradero como para permitirnos trabajar de forma
relajada sin molestias para el paciente. Las tcnicas utilizadas en esta fase no
difieren de las habituales usadas en Odontologa conservadora y Ciruga
Bucal. Una vez convenientemente anestesiada la zona, procederemos a abrir
un colgajo para exponer la cresta osea del tramo edntulo donde labraremos
los lechos seos.

La incisin debe realizarse con trazo firme y continuo, directamente hasta el

hueso alveolar y preferentemente en enca adherida. Podemos distinguir las
siguientes incisiones:
Incisin Crestal.- Es la ms frecuente. Se sita justo encima de la cresta

del tramo edntulo, extendindose con una incisin sulcular por

vestibular y lingual de uno o dos dientes adyacentes. A veces son
necesarias incisiones de descarga verticales, realizando un colgajo
triangular o trapezoidal.

22

 Incisin Paracrestal.- Son incisiones paralelas a la anterior, bien por

vestibular, bien por lingual, y su finalidad es que la incisin no quede

encima de los implantes colocados.

A continuacin, mediante un periostotomo, llevaremos a cabo el

despegamiento del colgajo, evitando desgarros de mucosa y periostio. El
colgajo quedar protegido por un separador tipo Farabeuf, Langebeck o
Minnesota que se apoyarn siempre sobre hueso y no sobre partes blandas.

Una vez tenemos expuesta la cresta alveolar comenzaremos la actuacin

sobre la misma. En algunas ocasiones, para la correcta insercin de los
implantes, necesitamos una cresta plana y sin irregularidades. Para
conseguirla, recurrimos a pinzas gubia, limas de hueso o fresas de carburo de
tugsteno y abundante irrigacin.

Una vez regularizada la cresta, emprenderemos el Fresado Secuencial del

lecho seo receptor donde ir el implante, que ser de dimensiones
semejantes al tamao de la fijacin que vayamos a colocar, el cual variar
segn el sistema de implantes que utilicemos y de la disponibilidad sea de
cada paciente. Cada casa comercial facilita un juego de fresas de osteotoma
que sern las que usemos durante la intervencin. La secuencia sera la
siguiente:
Fresa Piloto, es la primera que utilizaremos y nos sirve para marcar el

lugar donde ir colocado el implante, penetrando con ella pocos

milmetros, Se usa siempre sobre la frula quirrgica.
Fresa Intermedia, de igual longitud del implante que vayamos a colocar,

pero de menor dimetro. Con ella ensanchamos el canal labrado con la

fresa piloto y profundizaremos hasta la longitud deseada.
Fresa de Avellanado, que se utiliza para crear un hombro en la cortical

dea cresta sea que permita alojar la porcin ms coronal del implante.
Fresa final, que tendr la misma longitud y el dimetro igual al implante

que queremos insertar. En este punto tendremos que distinguir entre

implantes impactados (la fresa final ser lisa dejando un lecho igualmente
23

liso donde el implante penetrar) e implantes roscados (teniendo que

labrar el paso de rosca en el lecho para poder insertar el implante).

Adems de las fresas, durante la elaboracin del lecho receptor del implante,
se utilizan unos aditamentos auxiliares tremendamente tiles. Entre ellos,
incluimos los indicadores de direccin o pins de paralelizacin (que nos van
a permitir comprobar si la direccin de fresado es la correcta o si tenemos
que modificarla, al mostrar el paralelismo que mantienen con los dientes
vecinos o con las piezas de la frula); Medidores de profundidad (que
introducimos en el lecho para comprobar la profundidad del lecho seo que
hemos labrado), y Prolongadores de Fresas (que en casos de implantes
unitarios donde hay dientes naturales a ambos lados del hueso a tratar,
colocaremos entre la fresa y el contra ngulo de forma que nos evitar las
interferencias con los dientes vecinos).

Una vez labrado el lecho seo, procederemos a la insercin del implante en

el mismo, debiendo en todo momento evitar su contaminacin al pasarlo
desde su envase al lecho seo. El implante se puede transportar con el contra
ngulo y roscarlo a muy baja velocidad, pudiendo hacerse el atornillado final
mediante la llave de carraca para valorar la solidez del anclaje. Otras veces
podemos hacerlo todo de forma manual. Una vez colocado, se retira el
portaimplantes y se rosca el tornillo de cierre si no va incorporado.

Una vez colocado el implante, se irriga la zona adecuadamente para eliminar

restos y se procede a la sutura de la herida, para lo cual intentaremos
conseguir el cierre primario mediante puntos simples. Los puntos se retiran
entre los siete y diez das siguientes a la intervencin.

Tras la sutura de la herida, vamos a adoptar una serie de medidas y consejos

postoperatorios encaminadas a que se produzcan un cierre primario de la
herida sin ningn tipo de complicacin, que la inflamacin secundaria a la
ciruga tenga la menor repercusin posible sobre el paciente, y que la zona
intervenida no sufra agresin ni carga alguna que comprometa la
osteointegracin. Para ello, se optar por un tratamiento antibitico,
24

antiinflamatorio, y si fuera necesario analgsicos. Una medicacin muy

discutida, pero cada vez ms extendida es la administracin de una nica
dosis de un corticoide inmediatamente despus de la ciruga para reducir la
inflamacin.

Adems aconsejamos la realizacin de enjuagues con clorhexidina dos veces

al da, aplicar una bolsa de hielo sobre la zona en las horas siguientes a la
ciruga, dormir con la cabeza un poco ms alta que el tronco, evitar alcohol,
tabaco, dieta blanda, fra y no usar prtesis provisional si la tuviese en los
primeros das.

Insercin de implantes con Osteotomos

La tcnica de ensanchamiento con osteotomos para la colocacin de
implantes en el maxilar superior de pobre densidad o con adelgazamiento en
sentido vestbulo- palatino, permite fijar los implantes sin la necesidad de
utilizar fresas, consiguiendo una menor o nula prdida del sustrato seo y
conservando la integridad de las capas corticales. El alveolo artificial se
prepara con los osteotomos, colocando posteriormente los implantes. Los
osteotomos son unos instrumentos de forma cilndrico-cnica con punta
cncava o afilada que actan a modo de ensanchadores provocando el
desplazamiento de tejido seo en tres dimensiones ( hacia arriba y hacia
ambos lados), de forma que condensan el hueso alrededor del instrumento,
mejorando la densidad sea.

La tcnica de osteotoma puede ser usada de dos formas diferentes:

Osteotoma Compresiva.- produciendo una compresin centrfuga del

hueso trabecular. En esta tcnica, las dimensiones seas (anchura
vestbulo-palatina) se encuentran dentro de los lmites aceptables para la
ubicacin de un implante de dimensin estndar. Est indicada para
huesos tipo III y IV con anchura sea suficiente.

Osteotoma Expansiva.- produciendo una compresin del hueso

trabecular, seguida de un abombamiento de las capas corticales,
25

generalmente de la cortical vestibular, por microfracturas incompletas en

el hueso denso. Est indicada en defectos de extensin de uno o dos
dientes, cunado exista al menos 3.5 - 4 mm de anchura del maxilar, en
crestas finas o con estrechamientos o concavidades en el tercio medio,
vitando as las fenestraciones seas a este nivel con exposicin del
implante.

Estos instrumentos estn indicados para el maxilar superior, ya que la

mandbula tiene una composicin diferente de hueso cortical y de esponjosa.

Las ventajas que conseguimos con esta tcnica son:

Mejor posicin de emergencia del implante.
Mejor relacin interoclusal.
Perfil de emergencia ms natural.
No se precisa de tcnicas de injerto o de ROG
Posibilidad de asociarla a otras tcnicas de aumento seo.
Cuando se utiliza la tcnica de los osteotomos debemos recordar que:
La manipulacin debe ser como si se tratase de un lpiz, para poder tener

un buen control de la direccin y de la fuerza, y deben retirarse siempre

manteniendo la direccin original, haciendo ligeros movimientos de giro.
Cunando el hueso ofrece una resistencia excesiva se utilizar la tcnica

mixta, en la que se combinan las fresas con los osteotomos.

Si la cortical residual que cubre el implante es muy fina, u observamos

fracturas en tallo verde, cubriremos el defecto con hueso obtenido de

reas vecinas, y opcionalmente una membrana retenida o no con
microtornillos.

La tcnica de osteotoma manual con osteotomos est contraindicada en el

maxilar posterior atrfico cuando:
Hay prdida de una de las corticales.
Eje prottico muy desfavorable.
Cociente implante/corona inaceptable

26

12

La predecibilidad del resultado esttico de una restauracin mediante

implantes depende de algunas variables donde se incluyen:
Seleccin del paciente y lnea de sonrisa. Es importante determinar las

expectativas estticas del paciente, as como su lnea de sonrisa. Una

lnea de sonrisa media deja expuestos el 75-100% de los incisivos
superiores y algo de tejido gingival. En una lnea de sonrisa alta, la
exposicin de los incisivos es del 100% y bastante tejido gingival. Menos
del 75% de la longitud de los incisivos se muestra en una lnea de sonrisa
baja, siendo sta la situacin ms favorable.
Posicin del diente. Hay que analizarla en los tres planos del espacio:

apico-coronal, vestbulo-lingual y mesiodistal.

Posicin de la raz de los dientes adyacentes (espacio interradicular).

Debe ser similar al espacio del diente contralateral. Si no es suficiente

podemos valernos del tratamiento con ortodoncia para conseguirlo.
Biotipo del periodonto y forma del diente. La posicin del tejido gingival

est determinada por la insercin del tejido conectivo y el nivel de hueso.

Podemos encontrar:

periodonto fino y festoneado, donde es importante colocar el implante

hacia palatino para no crear recesiones o transparencias del metal. En
esta situacin, la forma del diente suele ser triangular.

periodonto grueso y plano. Es ms favorable en la esttica del sector

antero-superior del maxilar. La forma del diente es ms cuadrada, con
el punto de contacto ms apical.

2.2.7. PARMETROS ACTUALES PARA EVALUAR SOBREVIVENCIA Y

XITO DE IMPLANTES

27

La sobrevivencia comprometida se refiere a implantes con condiciones no

ideales pero que requiere un tratamiento adicional para reducir el riesgo de
fracaso. Es as que este consenso identifica cuatro posibles estados para un
implante durante su reevaluacin: xito, sobrevivencia satisfactoria,
sobrevivencia comprometida y fracaso. Cuando se observan los parmetros
considerados, se encuentra que se enfocan principalmente en el estado de
salud y funcionabilidad del implante. El grupo de implantes exitosos
deberan reunir condiciones ptimas como la ausencia de dolor y movilidad
clnica as como menos de 2 mm de perdida de hueso crestal en relacin al
momento de insercin del implante y ninguna historia de exudado en la
zona.

Finalmente, para considerar fracaso de un implante, se debe encontrar alguna

de las siguientes condiciones: dolor en funcin, movilidad, prdida sea
radiogrfica mayor al 50% del tamao del implante, exudado no controlable
o prdida del implante de boca.10 La clasificacin propuesta en Piza no
considera el aspecto esttico de la restauracin final sobre el implante. Por
tanto, no se podra hablar de un xito total de la terapia.
La Academia Americana de Periodontologa considera que la satisfaccin
esttica tanto del paciente como del odontlogo tratante son parmetros
importantes para definir el xito final del implante. Es as que consideran los
parmetros de Albrektsson para definir sobrevivencia y fracaso en
periodoncia. Para Albrektsson se deben encontrar cinco condiciones para
definir el xito en implantologa: ausencia de signos o sntomas persistentes
como dolor, infeccin, neuropata, parestesia o violacin de estructuras
vitales, no movilidad del implante, no radiolucidez periimplantar continua,
prdida sea mnima (menos de 0.2 mm anuales) luego de la remodelacin
fisiolgica del primer ao de funcin y satisfaccin tanto de paciente como
del odontlogo con la restauracin implantosoportada.13

28

2.3. DEFINICIN DE TRMINOS

A)

Sobrevivencia
Se considera la sobrevivencia de un implante cuando en el perodo de reevaluacin,
este se encuentra an presente en boca sin necesariamente considerar las
condiciones clnicas que presenta.

B) xito

El trmino xito implantolgico describe condiciones clnicas ideales de un implante

durante su reevaluacin. Se sugiere que debe evaluarse en por lo menos 12 meses
luego de la instalacin del componente protsico.

C) Fracaso

Se considera fracaso cuando el implante se ha perdido o requiere ser removido de la

cavidad oral. Esposito y cols 29 consideran que el fracaso de un implante dental se
puede producir biolgica o mecnicamente

29

III. DISCUSIN

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el
tratamiento de piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por
tanto, la conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el
fin principal de la terapia periodontal.

Estoy de acuerdo con el autor, en el presente caso clnico la paciente se ha tratado

de conservar sus piezas dentales con un tratamiento restaurador y se ha procedido
con la realizacin de implantes en

30

a. CONCLUSIONES

Un

implante dental puede ser definido como un elemento artificial puesto

quirrgicamente en lugar de una diente ausente con el objetivo de servir como pilar de
una prtesis. Esto corresponde a una raz artificial sobre la cual se aplican las fuerzas de
las prtesis fijas o removibles.

En la actualidad, el tratamiento del paciente edntulo con implantes oseointegrados

representa una alternativa con xito al tratamiento convencional con prtesis removible,
desde los protocolos clsicos implantolgicos, las diversas fases quirrgicas han ido
evolucionando con la incorporacin de tcnicas como la ciruga sin realizacin de
colgajo y la carga precoz

e inmediata. Sin embargo se considera la presencia o

antecedente de enfermedad periodontal como un factor de riesgo para el fracaso o

complicacin de la terapia implantolgica.

31

b. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

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2001; 25: 8 20.

2.

Bechelli Diego Conferencias dictadas en el Curso de Especializacin en Implantologa

Oral. C.D.A.B. 2001-2002

3.

Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Prtesis tejidointegradas. La integracin en la

odontologa clnica. Berlin: Quintessense 1987.

4.

Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Implantologa oral. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 1993.

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edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac
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micromotion on bone dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed
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Academy report. Journal of Periodontology. 2000; 71: 1934 -1942.

8.

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9.

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Implantes. Rev Internacional De Prtesis Estomatolgica 2000; 4 (2): 290-7.

10.

Fuentes LF. Carga Inmediata De Los Implante Dentales. Rev Esp Odontoestomatol
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11.

Bellota Antonio R. Conferencias dictadas en los cursos de implantologa integral.

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12.

Konstantinos X. Mionalakis A, Pissiotis L. Cement Failure Loads Of 4 Provisional

Luting Agents Used For The Cementation Of Implants-Supported Fixed Partial
Denture. Int J Oral Max Impl 2000; 4: 545-549.

32

13.

Bechelli Diego Conferencias dictadas en el Curso de Especializacin en Implantologa

Oral. C.D.A.B. 2001-2002.

14.

Arismendi J, Agudelo L, Lpez F. Evaluacin clnica y radiogrfica de 10 implantes

osteointegrados cargados inmediatamente. Resultados a 18-24 meses. Rev Int Prot
Estomatol 2003; 5 (1): 19-25.

15.

Gonzlez de Vega A. Complicaciones en Implantologa. Gaceta Dental.,125:62-78.

2002.

33

c.

INDICE

DEDICATORIA
RESUMEN
PALABRAS CLAVES
ABSTRACT
KEY WORDS

Introduccin

05

I.

Objetivos

06

II. Marco Terico

07

2.1. Antecedentes

07

2.2. Bases tericas

08

2.3. Definicin de trminos

28

III.

Discusin

33

IV.

Conclusiones

34

V.

Referencias bibliogrficas

32

VI.

ndice

38

34