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9-044-A-11

Occlusions intestinales aigus


de ladulte : traitement
F. Borie, A. Herrero
Locclusion intestinale est considre comme une urgence thrapeutique. Le traitement dpend de la
reconnaissance du syndrome occlusif, du retentissement, du mcanisme, du sige et de ltiologie. La
ranimation est la premire tape thrapeutique. Elle corrige lhypovolmie et rquilibre les dsordres
hydrolectrolytiques et acidobasiques. La dcision opratoire, seconde tape, est fonction de la rponse
au traitement mdical et de lvaluation diagnostique. Les occlusions dorigine grle peuvent tre traites
soit mdicalement, soit chirurgicalement avec conservation ou rsection intestinale, voire drivation
digestive interne. Les occlusions coliques essentiellement par obstruction et par volvulus ncessitent soit
une colostomie, soit une colectomie segmentaire ou totale avec ou sans rtablissement de la continuit.
Les approches clioscopiques (section de brides) et endoluminales (endoprothse pour cancer) ne sont
proposes que dans certaines conditions pour des patients slectionns.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Occlusion intestinale ; Syndrome dOgilvie ; Grle ; Clon ; Volvulus du clon

Plan
Introduction

Ranimation
Aspiration gastroduodnale continue
Compensation hydrolectrolytique

1
1
2

Traitement des occlusions du grle


Rsection ou conservation
Reconnaissance de la lsion
Apprciation de la vitalit de lintestin
Adhrences pritonales et occlusions rcidivantes
Utilisation de Gastrografine
Traitement des brides : nouvelles voies dabord

2
2
2
2
3
3
3

Traitement des cancers du clon en occlusion


Cancers du clon droit et transverse
Cancers du clon gauche
Pronostic

4
4
4
5

Volvulus du clon
Clon pelvien
Clon droit
Clon transverse
Angle gauche ou angle splnique

5
5
6
6
6

Formes occlusives de la sigmodite diverticulaire

Syndrome dOgilvie

Cas particuliers
Carcinoses et sarcomatoses
Maladie de Crohn
Traitement du mgaclon toxique
Hmatomes intramuraux du grle

6
6
7
7
7

Introduction
Ltat docclusion intestinale ncessite une valuation et une
prise en charge de son retentissement gnral. La ranimation

est la premire tape thrapeutique suivie ou non dune


sanction chirurgicale. Les nouvelles approches dimagerie
mdicale telles que la tomodensitomtrie comme examen de
rfrence prcisant le mcanisme, le sige et ltiologie guideront la dcision et lacte opratoires.

Ranimation
La ranimation des occlusions intestinales aigus a pour but
de corriger les perturbations de lquilibre volmique, hydrolectrolytique et acidobasique. Elle se poursuit en per- et postopratoire jusqu la reprise normale du transit intestinal. La
gravit des consquences gnrales de locclusion conditionne
limportance et la dure de la ranimation propratoire.

Aspiration gastroduodnale continue


Linstallation dune sonde nasogastrique permet, dans limmdiat, dassurer une vacuit gastrique et de supprimer les
vomissements. Elle diminue le risque ultrieur dinhalation au
moment de linduction anesthsique. La sonde daspiration doit
possder un diamtre interne suffisant pour permettre laspiration dventuelles particules alimentaires, tre dune longueur
adapte au site escompt (gastroduodnal ou jjuno-ilal), dune
consistance atraumatique, mais rsistant la dpression, tre
radio-opaque de faon en apprcier la situation sur les clichs
et pourvue de perforations distales multiples protges et dune
prise dair vitant la succion muqueuse. Le drainage libre est
insuffisant. Un rglage manomtrique doit permettre dobtenir
une dpression de 40 80 cm deau. Le recours des sondes
longues naso-intestinales lestes ou ballonnet a t abondamment comment dans la littrature anglo-saxonne [1]. Le recours
de telles sondes, qui suppose leur mise en place travers le
pylore sous contrle endoscopique [2], ne trouve gure en France
de partisans. On se limite, dans la grande majorit des cas,
lusage dune sonde nasogastrique avec prise dair, dont on
vrifie priodiquement la permabilit.

Gastro-entrologie
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Compensation hydrolectrolytique
valuation pronostique
La compensation hydrolectrolytique dun patient en situation aigu tient compte des dsordres prsents au moment de
la mise en uvre du traitement et de leur gravit, des pertes
additionnelles attendues durant le traitement et des besoins de
maintenance quotidiens en eau et en lectrolytes. Les besoins et
les pertes en eau et en lectrolytes sont estims sur une base
rationnelle plus que calculs. Lapprciation qualitative et
quantitative des perturbations repose sur lhistoire clinique, sur
les signes cliniques et les symptmes ainsi que sur certains
examens complmentaires biologiques. La mesure objective de
la rponse du patient aux premires heures de la ranimation
est une confirmation prcieuse du diagnostic et de lvaluation
quantitative des perturbations. Une voie veineuse est place
pour corriger les perturbations de la rpartition des compartiments liquidiens et des concentrations ioniques qui sont les
consquences obligatoires du phnomne docclusion. Ces
perturbations sont dautant plus importantes et plus graves que
le retard thrapeutique est long et que le sige de locclusion est
distal.
La squestration des scrtions digestives en amont de
lobstacle peut atteindre plusieurs litres. Les pertes liquidiennes
et ioniques que reprsentent les vomissements ont pour consquence une hypovolmie importante qui se traduit par une
hypotension artrielle et une tachycardie. On peut observer
dans une forme volue ou chez un patient en mauvais tat
gnral un tat de choc hypovolmique mettant en jeu le
pronostic vital du patient. Seul un tableau clinique rcent,
faisant craindre lischmie dune anse intestinale, justifie une
intervention immdiate si lon pense que la ncessit dune
rsection intestinale va dpendre de la rapidit de lindication
opratoire. Dans une forme vue tardivement, il est ncessaire
dattendre les effets de la correction, mme partielle, de
lhypovolmie, de lacidose et de lhypokalimie avant doprer ;
3 6 heures de ranimation peuvent tre plus utiles quune
prcipitation injustifie par le pronostic de la vitalit intestinale.

Adaptation des perfusions


Les volumes perfuss, en quantit et en qualit, sont adapts
au triple dficit volmique, acidobasique et hydrolectrolytique.
La ranimation propratoire doit compenser la moiti du
dficit global. Les dbits sont fonction de limportance estime
du troisime secteur exprim en pourcentage du poids corporel.
Schmatiquement, un dficit de 3 % du poids corporel correspond une dshydratation modre et ncessite une compensation de 1 l en 3 heures chez un adulte de 60 kg. Les volumes
sont respectivement de 2 l pour un dficit de 6 % et de 3 l pour
un dficit de 9 %. Lge du patient, des antcdents cardiovasculaires, des volumes importants perfuser et lexistence dune
atteinte fonctionnelle rnale doivent imposer une surveillance
de la pression veineuse centrale lors du remplissage. Une
compensation trop brutale des pertes est dautant plus mal
supporte que le patient est vu tardivement (risques dhyperhydratation intracellulaire brutale). Le traitement de la dshydratation extracellulaire repose sur les cristallodes puisque le dficit
hydrosod en est la cause. Lapport en cristallodes doit tre au
moins quivalent aux pertes. Ce nest quen cas de choc
persistant que le recours aux collodes simpose (grade B).
Lhypovolmie est souvent asymptomatique avant lanesthsie
mais risque de se dmasquer brutalement linduction de
lanesthsie. Le remplissage vasculaire doit tre dmarr avant
linduction anesthsique [3].
ce stade de la ranimation, la surveillance est essentiellement clinique sur les chiffres du pouls, de la tension artrielle,
sur lauscultation pulmonaire ainsi que sur la mesure de la
diurse horaire (sonde urinaire). Au terme des trois premires
heures de ranimation, la diurse doit tre rtablie.
Une antibioprophylaxie (germes Gram ngatif et anarobies) est systmatiquement associe ce premier traitement
mdical. La chirurgie du tube digestif pour occlusion intestinale
correspond le plus souvent soit une chirurgie propre (classe I
dAltemeier), exemple : section simple de bride, soit une

chirurgie propre contamine classe II, exemple : rsection dune


anse volvule ischmie mais non perfore. Les donnes de la
littrature orientent dans ces cas pour une antibioprophylaxie
limite une injection propratoire ventuellement renouvele
pendant lintervention en fonction de la pharmacocintique de
la molcule et de la dure de lintervention. Les bactries cibles
sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus mti-sensible et les
bactries anarobies. Une chirurgie contamine classe III comme
dans le cas docclusion avec perforation digestive relve de
lantibiothrapie [4]. Ladministration dantalgiques ou dantispasmodiques est ncessaire.
Toutes ces mesures, que lon regroupe sous le terme de
traitement mdical de locclusion , ne constituent pas,
notamment laspiration gastrique, un traitement en soi, mais
plutt des mesures daccompagnement de locclusion qui
doivent tre maintenues tant que locclusion persiste, que la
leve de locclusion ncessite un recours chirurgical ou quelle
seffectue spontanment.

retenir

tapes du traitement dun syndrome occlusif :


mise en place dune aspiration gastrique ;
rhydratation et correction des dsordres hydrolectrolytiques ;
valuation de la gravit de locclusion ;
traitement chirurgical ou mdical qui sera fonction de
son mcanisme, de son sige et de sa cause value par la
tomodensitomtrie abdominopelvienne : abstention
chirurgicale, laparotomie ou laparoscopie, section de
bride ou rsection digestive.

Traitement des occlusions


du grle
Rsection ou conservation
Linduction anesthsique est ralise en tenant compte du
risque dinhalation bronchique.
Lincision consiste soit en une mdiane cheval sur lombilic,
soit en une incision transversale sus-ombilicale. Lorsquil existe
un antcdent opratoire, lincision peut soit dborder les
extrmits de lancienne incision pour faciliter la pntration
dans la cavit pritonale, soit tre choisie dlibrment
distance. On trouve pratiquement toujours un panchement
pritonal de faible abondance dont on adresse un prlvement
au laboratoire de bactriologie.

Reconnaissance de la lsion
Le sige et la cause de locclusion sont reprs en tudiant la
jonction entre le grle dilat en amont de lobstacle et le grle
plat en aval. Ce reprage peut ncessiter la section de plusieurs
adhrences danses intestinales ou parito-intestinales. Lexploration doit tre complte sans tre excessive : lentrolyse doit
supprimer tous les obstacles potentiels constats au cours de
lopration, ce qui ne signifie pas ncessairement suppression de
toutes les adhrences. La manipulation et lexploration sont
dautant plus dlicates que le grle est lourd du liquide de stase
et fragilis par la distension. Le droulement et la dtorsion des
anses, lcartement de la paroi doivent tre raliss avec douceur
en raison du risque de plaies sromusculaires ou de ruptures du
tube, du risque de fracture du msentre infiltr et dmateux,
incapable de retenir le poids des anses sitt la paroi ouverte.

Apprciation de la vitalit de lintestin


Dans une occlusion par strangulation, lapprciation peropratoire de la vitalit intestinale prend place aprs la leve de

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lobstacle. Lapprciation peropratoire de la vitalit intestinale


est subjective et imprcise. Lpaisseur de la paroi, la reprise
dune motricit spontane ou stimule aprs dtorsion, les
battements des vaisseaux juxtaparitaux permettent de prsumer
de la rcupration du cylindre sromusculaire [5, 6], ce qui ne
prjuge pas de lischmie muqueuse et du risque de stnose
secondaire.
Dans les cas intermdiaires, le tamponnement par du srum
chaud et linfiltration du mso par des drogues vasodilatatrices
conservent leurs indications. La prudence peut conduire une
dcision par excs de rsection intestinale dans 40 46 % des
cas. Dans le cas o ltendue du sacrifice de grle douteux
ncessaire fait courir le risque dun syndrome de grle court, il
faut envisager de laisser le grle douteux en place, sans raliser
danastomose et programmer de principe une laparotomie de
contrle la 48e heure. Aucune des techniques qui ont t
proposes pour sensibiliser lapprciation de la vitalit intestinale (mesure de la temprature locale, des variations du pH de
la sreuse, recherche dune activit lectrique musculaire
autonome [ondes lentes] [7], recherche dun signal puls au
Doppler artriel peropratoire [8], mesure de loxymtrie pulse [9, 10], linjection de fluorescine) na jamais t valide en
clinique.
La vidange peropratoire du grle ncessite les mmes
prcautions dans la manipulation des anses que celles vues
prcdemment pour la recherche du sige et de la cause de
locclusion. Elle peut, du reste, en faciliter la reconnaissance et
le traitement. Elle est surtout ralise avec un souci de faciliter
la fermeture paritale. Elle est souvent difficile en raison de la
taille respective du tube distendu et de lincision paritale.
Descendre la sonde nasogastrique en aval de langle duodnojjunal est sduisant car cela facilite la vidange rtrograde, mais
nest pas toujours ais. Lentrotomie pratique exclusivement
des fins de vidange du grle est dangereuse ; elle doit tre
exceptionnelle sinon formellement proscrite. Le bnfice
apport au niveau des suites opratoires par la vidange du grle
systmatique na jamais t dmontr. Elle doit donc tre
rserve aux seuls cas o la distension interdit la fermeture de
lincision.

Adhrences pritonales et occlusions


rcidivantes
De nombreux procds ont t expriments pour tenter de
sopposer la formation dadhrences postopratoires [11-13] :
utilisation de substances vitant les dpts de fibrine (anticoagulants, aprotinine) ;
ablation des exsudats fibrineux par des lavages intrapritonaux de pepsine, trypsine, papane, streptokinase, urokinase,
du dextran de haut poids molculaire ;
sparation des surfaces par distension de la cavit pritonale
par loxygne, stimulation du pristaltisme par la nostigmine
ou le cisapride pour viter le contact prolong entre les
anses ;
inhibition de la prolifration fibroblastique par lhistamine,
les corticodes, voire les drogues cytotoxiques ; lavage la
polyvinylpyrrolidone, ou courants basse frquence.
Lefficacit exacte de la plupart de ces substances na jamais
t dmontre. Loctrotide a montr son efficacit dans la
prvention de la survenue des adhrences chez lanimal [14, 15].
Enfin et surtout, une molcule semble avoir montr chez
lhomme une efficacit prventive dans la formation des
adhsions, le hyaluronate de sodium, qui est actuellement
utilis dans le traitement des ventrations [16-19]. Le hyaluronate
de sodium et la carboxymthylcellulose (Seprafilm) ont t
tests dans des tudes contrles et randomises chez des
patients ayant une chirurgie abdominale. Plusieurs tudes ont
montr que cette membrane diminuait de faon significative et
en toute scurit lincidence, limportance et la svrit des
adhsions postopratoires en phase prcoce, aprs plusieurs
types de chirurgie abdominopelvienne [20, 21].

Figure 1.

Bride vue sous clioscopie.

Les facteurs favorisant lapparition dadhrences sont mieux


connus et il est important de les viter par une technique
chirurgicale adapte [11-13] . Il faut favoriser une hmostase
rigoureuse, viter ou liminer les corps trangers lorigine de
granulomes tels que le talc, les colles. Les brches pritonales
doivent tre rpares, les lignes dagrafage enfouies. Il faut
veiller ne pas laisser en contact le grle et lincision pritonale en conservant et en interposant le grand piploon. Il faut
galement veiller ne pas mettre directement en contact le
grle avec une anastomose digestive.
Chez les patients qui prsentent des occlusions sur brides
rcidivantes, plusieurs techniques chirurgicales ont t proposes pour prvenir la rcidive. Celles-ci ont toutes t abandonnes en raison de leur risque (procd de Noble fixant les anses
entre elles, plicature msentrique selon Childs et Philipps) ou
de leur inefficacit (longue sonde flexible intraluminale).

Utilisation de Gastrografine [22-24]


Le produit de contraste hydrosoluble est hyperosmolaire et
entrane une augmentation de leau dans la lumire intestinale
et donc une augmentation du gradient de pression hydrostatique au niveau du site de lobstruction. La plupart des occlusions
intestinales sur brides ou adhrences se rsolvent spontanment.
Toutefois il ny a pas actuellement de consensus pour dfinir
partir de quand le traitement non opratoire doit tre considr
comme un chec et conduire lintervention chirurgicale.
Plusieurs tudes ont tudi la valeur diagnostique et pronostique de ladministration par voie gastrique de produit de
contraste hydrosoluble : diffrenciation du caractre complet ou
incomplet dune occlusion intestinale du grle et valeur
pronostique quant lefficacit du traitement non opratoire.
Dautres tudes ont galement suggr que ladministration
dhydrosoluble aurait galement un rle thrapeutique dans la
rsolution du syndrome occlusif. Abbas a ralis une mtaanalyse des tudes prospectives et des tudes cliniques randomises portant sur ces objectifs. Il conclut que : lapparition sur
un abdomen sans prparation (ASP) du produit de contraste
dans le ccum dans les 24 premires heures aprs ladministration du produit est un facteur pronostique en faveur de la
rsolution de locclusion de lintestin grle par adhrences avec
une sensibilit de 0,96 et une spcificit de 0,96. Quatre tudes
randomises ont tudi le rle thrapeutique du produit.
Ladministration du produit hydrosoluble ne diminue pas le
besoin dune intervention chirurgicale mais elle diminue la
dure dhospitalisation.

Traitement des brides : nouvelles voies


dabord
Voie clioscopique (Fig. 1, 2)
Le traitement clioscopique de locclusion intestinale aigu
ne concerne en pratique que locclusion du grle sur bride avec
un risque de rsection intestinale faible. Le traitement chirurgical des occlusions du grle par voie clioscopie a connu un

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prcise de la bride responsable. La section de la bride peut tre


ralise par une laparotomie trs courte. Cette technique a
lintrt de procurer des suites comparables celles de la
clioscopie sans prsenter ses risques.

Traitement des cancers du clon


en occlusion

Figure 2.

Section de bride sous clioscopie.

essor depuis les dix dernires annes, li essentiellement aux


progrs des chirurgiens en clioscopie en gnral. Si cette voie
dabord a clairement dmontr son intrt dans la rduction de
la douleur postopratoire, de la dure de lilus postopratoire,
de la dure dhospitalisation et de la frquence des complications paritales dans de nombreuses indications, son intrt
dans le traitement des occlusions reste dbattu [25-27].
La recherche du site de locclusion dans un abdomen barr
par des adhrences multiples lorsque le grle damont est
distendu rend difficile la voie clioscopique et expose la
survenue de perforations qui risquent dtre mconnues. La
cration du pneumopritoine, elle-mme, est dangereuse en
raison de la dilatation des anses grles, des antcdents opratoires et des risques dadhrences paritales. Il est prfrable de
recourir lintroduction des trocarts sous contrle de la vue par
incision cutane et aponvrotique, avant davoir cr le
pneumopritoine.
Les sries qui rapportent les rsultats de la clioscopie dans
le traitement des occlusions concernent quasi exclusivement les
occlusions sur brides [28-32].
Faisabilit

Locclusion complique 10 15 % des cancers colorectaux.


Lindication chirurgicale doit tre prise en urgence en cas de
syndrome septique svre, de signes pritonaux ou de diamtre
ccal suprieur 12 cm. Dans les autres cas, lindication est
porte aprs 24 72 heures de traitement mdical, en cas de
persistance de locclusion. Les indications tiennent compte en
particulier de la topographie de la lsion stnosante qui est
dtermine par le scanner avec opacification par voie basse ou
un lavement aux hydrosolubles [36-40].

Cancers du clon droit et transverse


Le traitement des cancers du clon droit en occlusion est,
dans la grande majorit des cas, lhmicolectomie droite avec
anastomose ilotransverse en un temps. La tolrance de lilon
la distension ne justifie pas le recours lilostomie temporaire. Beaucoup dauteurs tendent cette indication aux tumeurs
du transverse. Les seules contre-indications cette technique
sont celles de la rsection elle-mme : envahissement urtral
droit (contre-indication relative), envahissement de la veine
cave infrieure ou duodnopancratique (contre-indication
absolue). Les contre-indications locales (carcinose) ou gnrales
sont discutables car la morbidit et la mortalit de la drivation
interne ilotransverse, qui est lalternative, ne sont pas diffrentes de celles de la rsection palliative [41].

Cancers du clon gauche


Les mthodes chirurgicales sont influences par ltat du
clon en amont de lobstacle : non prpar et non prparable,
distendu, ischmique, sige dune pullulation microbienne, et
donc inapte lanastomose immdiate. On distingue les
techniques en fonction du nombre de temps opratoires quelles
comportent.

Le taux de succs permettant la poursuite de lintervention


sous clioscopie est compris entre 48 et 60 % [28-33] et dpend
en grande partie de la qualit de la slection des indications de
clioscopie. Ce taux de succs est corrl au nombre dantcdents de laparotomie, la prsence dune bride unique plutt
que dadhrences diffuses, et pour certains la prcocit de
lintervention [28, 32, 33]. La prsence dune bride unique bien
identifie par limagerie, locclusion survenant aprs antcdent
unique dappendicectomie et locclusion chronique ou subaigu
rcidivante semblent correspondre aux meilleurs chances de
succs de la clioscopie.

Techniques opratoires

Rsultats

Techniques en plusieurs temps

Les rsultats confirment que les patients chez qui lintervention peut tre mene sous clioscopie ont une reprise du transit
plus prcoce et des dures dhospitalisation infrieures [28-33],
que lintensit de la douleur postopratoire et le taux de
complications paritales sont rduits [28, 31, 32]. Cependant, en
labsence dtude randomise disponible, ces rsultats sont
biaiss par le fait que les occlusions pour lesquelles la clioscopie est mene jusqu son terme correspondent des chirurgies
plus simples, plus courtes et moins dlabrantes.
Parce quelle rduit significativement la formation des
adhrences postopratoires, la clioscopie permettait de faire
esprer une diminution des rcidives docclusion sur bride.
Cependant, bien que les donnes manquent pour valuer le
taux de rcidive long terme, celui-ci avoisine les 12 % 5 ans
et ne semble pas infrieur au taux de rcidive aprs laparotomie [34, 35].

Le premier temps est celui de la colostomie damont, pratique par une voie dabord lective. Elle gurit locclusion,
permet de prparer le malade et le clon pour le deuxime
temps de rsection qui est pratiqu quelques jours plus tard
dans la mme hospitalisation. Lorsque la colostomie est pratique en proche amont de la tumeur, cest pour tre emporte
lors de la rsection avec anastomose dans le deuxime temps
(intervention en deux temps). Lorsque la colostomie est pratique distance sur le clon transverse droit, cest pour tre
conserve comme protection de lanastomose lors de la rsection secondaire ; elle sera ferme par une incision lective
distance de la seconde opration (intervention en trois temps).
La ccostomie temporaire pourrait dans ces cas trouver une
indication [42].
La rsection premire avec colostomie terminale temporaire
(Hartmann) est une alternative lopration en deux temps ;
elle suppose un second temps de rtablissement de la continuit
digestive qui est une opration elle-mme majeure [43] . La
scurit apporte par les interventions en plusieurs temps doit
tre discute en raison des risques inhrents aux interventions

Incision centre sur la bride


La qualit des images fournies par la tomodensitomtrie de
dernire gnration permet dans certains cas la localisation

Le choix de la technique, en un ou plusieurs temps, repose


essentiellement sur ltat gnral du patient en propratoire
immdiat et sur sa capacit supporter une intervention
longue, mais aussi sur ltat du clon damont, sur lintgrit du
tonus sphinctrien et sur lexprience de loprateur.

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successives ; certains malades ne vont pas au bout de la stratgie


initialement prvue. Les comparaisons entre la colostomie
lective et lintervention de Hartmann sont en faveur de la
premire [44, 45].
Techniques en un temps
Dautres techniques opratoires ont t proposes dans le but
dviter une drivation temporaire : colectomie subtotale
emportant la totalit du clon damont avec anastomose
ilosigmodienne ou ilorectale, colectomie segmentaire avec
lavage et prparation peropratoire du clon damont autorisant
lanastomose colocolique ou colorectale dans le mme
temps [46-48].
Ces interventions comportent une mortalit et une morbidit
identiques, mais ncessitent une solide exprience de la chirurgie colorectale. Elles ne sont pas ralisables chez tous les
patients, mais seulement chez ceux dont ltat gnral conserv
autorise la ralisation dune intervention plus lourde. Ces
techniques diminuent la dure totale dhospitalisation, ce qui
est particulirement intressant chez les patients dont lextension tumorale laisse prvoir une survie courte. Les rsultats de
la colectomie segmentaire aprs lavage colique peropratoire
sont meilleurs sur le plan fonctionnel que ceux de la colectomie
avec anastomose ilosigmodienne, et surtout que ceux de
lanastomose ilorectale, mais elle nest ralisable que si le
ccum nest pas ischmique et sil ny a pas de lsion synchrone sur le clon damont [49, 50].

Endoprothse colique autoexpansible


Depuis une dizaine dannes, les techniques de mise en place
de prothses autoexpansibles (stents) se sont dveloppes.
Initialement indiques pour le traitement palliatif des cancers
du rectum inoprables, elles ont t proposes avec succs dans
le traitement propratoire des occlusions du rectum, puis des
occlusions du clon gauche. La dcision de rsection secondaire
ou de palliation peut dailleurs tre prise dans un deuxime
temps, au vu des rsultats du bilan dextension [51-53].
Lintrt majeur de lendoprothse dans le cas du traitement
propratoire est dviter lintervention chez des patients chez
qui locclusion et le cancer sont responsables dune altration
svre de ltat gnral. Dans 95 % des cas, la chirurgie qui suit
est une chirurgie en un temps. Le temps dhospitalisation, le
nombre de complications postinterventionnelles sont ainsi
diminus. Le risque voqu daugmentation du risque de
dissmination tumorale et de rcidives locorgionales par la
dilatation de la tumeur lors de la mise en place de lendoprothse na jusqualors pas t confirm. Une tude rtrospective
rcente montre que la survie long terme apparat identique
celle obtenue par le traitement chirurgical exclusif [54].
La mise en place de lendoprothse se fait soit par voie
radiologique, soit sous contrle endoscopique, soit par lassociation des deux. Le taux de succs est lev dans des mains
entranes, avec environ 92 % de succs technique et 88 % de
succs clinique. La palliation est ainsi obtenue chez environ 90 %
des malades, le premier temps dune chirurgie chez 85 %. La
mortalit de la procdure nest pas nulle, value 1 %. Les
complications prcoces sont plus frquentes dans les tumeurs
situes au-dessus du plancher pelvien et sont reprsentes par la
perforation (4 %), la migration (10 %) et lhmatome parital. Les
complications distance sont la migration (10 %), le dmaillage
de lendoprothse et la robstruction qui peut tre traite par la
mise en place dune seconde endoprothse [51, 55-59].

Pronostic
Tous stades et traitements confondus, la mortalit globale des
cancers du clon oprs en occlusion est leve, de lordre de
20 25 % dans des statistiques multicentriques. La mortalit
opratoire des stratgies thrapeutiques comportant une rsection premire est comprise entre 14 et 23 % selon le sige de la
tumeur. Elle nest pas diffrente de celle des patients oprs avec
une intention de traitement en plusieurs temps (14 33 %)

lorsque la mortalit opratoire de la colostomie initiale est prise


en compte. En labsence de randomisation, il est permis de
penser que les traitements en plusieurs temps ont t proposs
aux malades et/ou aux maladies les plus graves.
La mortalit opratoire globale des patients soumis une
stratgie thrapeutique en deux ou trois temps et chez lesquels
la rsection vise curative a t mene son terme est
comprise entre 5 et 7 %. Le taux de fistules anastomotiques
aprs rsection colique gauche et anastomose immdiate est de
18 % ; elles sont mortelles une fois sur deux. La technique de
lavage peropratoire du clon occlus ne modifie pas de faon
significative la mortalit opratoire ; le taux de fistules anastomotiques cliniques et/ou radiologiques est compris entre 3 et
10 %. La stratgie en un ou plusieurs temps na pas de consquence sur les taux de survie 5 ans corrigs en fonction de
lge : respectivement 29 % et 31 %.

Volvulus du clon
Clon pelvien
Les indications sont toujours influences par le travail de
Bruusgaard publi en 1947 et dans lequel les rsultats de 148
pisodes de volvulus chez 91 malades taient analyss. La
rectosigmodoscopie avec mise en place dune sonde rectale a
permis dobtenir une dtorsion de lanse volvule dans 83 % des
cas, et 19 patients ont justifi une intervention en urgence. La
mortalit globale tait de 14 %. Depuis ce travail, lapproche
thrapeutique du volvulus du clon pelvien consiste toujours en
une tentative premire de rduction non opratoire. Il est
illusoire ou dangereux desprer une rduction spontane qui ne
survient que dans 2 3 % des cas. Les techniques utilises pour
parvenir la dtorsion comprennent les lavements simples, le
lavement opaque aux hydrosolubles, la rectosigmodoscopie
seule ou avec mise en place dune sonde rectale.
Le taux de succs de la colonoscopie est variable selon la
technique utilise [60]. Les meilleurs rsultats sont obtenus avec
la sigmodoscopie avec mise en place dune sonde rectale. Le
taux de succs attendu des mthodes non opratoires est de 80
plus de 90 %. Elles permettent dviter une chirurgie majeure
chez un patient non prpar la subir, tant du point de vue
local que gnral. Les risques de la dtorsion non chirurgicale
sont la mconnaissance dun clon ischmique et la perforation
instrumentale. Un aspect ischmique de la muqueuse sigmodienne lendoscopie ou lvacuation dune diarrhe srosanglante sont des arguments en faveur de lintervention immdiate. La recherche radiologique dun pneumopritoine doit tre
systmatique aprs la dtorsion.
La rduction non opratoire du volvulus ne constitue pas un
traitement dfinitif. Les rcidives surviennent dans plus de 40 %
des cas aprs rduction non chirurgicale, et la mortalit de ces
rcidives est de 11 %. Une rduction de cette morbidit et de
cette mortalit ne peut tre obtenue que par une thrapeutique
chirurgicale lective et dfinitive. La seule dtorsion opratoire
prsente le double inconvnient du risque opratoire en urgence
(14 % de mortalit) et du caractre non dfinitif du traitement
(18 % de rcidives).
Des procds ont t proposs pour prvenir la rcidive :
plastie du msoclon, extrapritonisation du clon sigmode,
accolement du sigmode au clon transverse, fixation du
sigmode lui-mme ou de son mso la paroi. Chacun de ces
traitements fait lobjet de publications isoles et le faible
nombre de cas rapports ne permet pas dvaluation. La
rsection sigmodienne est le traitement dfinitif du volvulus du
sigmode. Lintervention en urgence ne se conoit quen cas
dchec de la rduction non opratoire ou en cas de doute sur
la viabilit du clon [61]. La ncrose du clon volvul ou le
sphacle au pied de lanse imposent la rsection sans rtablissement de la continuit digestive (intervention de Hartmann [61]) ;
la mortalit est, dans ces cas, suprieure 50 %. La rsection
froid du clon sigmode aprs dtorsion non opratoire,
prparation colique, quilibration hydrolectrolytique et
gnrale, dans le cours de la mme hospitalisation ou peu de

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9-044-A-11 Occlusions intestinales aigus de ladulte : traitement

temps aprs celle-ci, donne les meilleurs rsultats (mortalit


8 %). Dans chaque cas individuel, les risques respectifs de la
colectomie lective et de la rcidive doivent tre pess.
Quand la laparotomie simpose en urgence, immdiate ou
diffre, devant lchec des tentatives de dtorsion ou la rcidive
court terme, la conduite tenir est moins vidente ; le choix
se discute entre la dtorsion opratoire seule, suivie brve
chance de la rsection lective du clon, et la rsection en un
temps, avec rtablissement immdiat de la continuit digestive [62]. Dans les sries actuelles non comparatives, ces deux
mthodes ont une mortalit identique, voisine de 10 %.

Clon droit
Le diagnostic de volvulus du ccum ou du clon droit
conduit ncessairement lintervention [63]. Quand le clon est
ncros, la rsection simpose. Le choix entre lanastomose
ilocolique en un temps et lilostomie avec colostomie est
fonction des conditions locales et/ou gnrales. La mortalit
opratoire associe la ncrose colique est comprise entre 30 et
40 %. Quand le ccum est viable, plusieurs procds de fixation
sont possibles aprs dtorsion : ccopexie, appendicostomie,
ccostomie et rsection iloccale. La dtorsion isole sans
fixation doit tre vite en raison du risque de rcidive. La
ccopexie au pritoine parital connat des taux de succs
variables : 0 28 % de rcidives. Lappendicostomie ou la
ccostomie assurent la fois la dcompression colique et la
fixation du ccum.
Les bons rsultats publis aprs ccostomie, absence de
mortalit opratoire et de rcidives autorisent restreindre au
maximum les indications de rsection colique droite de
principe.

Clon transverse
Le traitement en est toujours chirurgical. La seule dtorsion
avec ou sans colopexie expose aux rcidives. La rsection du
clon transverse est le traitement dfinitif. La colectomie
transverse sur un clon non prpar nest pas sans risques. Les
procds alternatifs sont la colectomie droite tendue au
transverse avec anastomose en un temps et la colectomie
transverse segmentaire avec double colostomie. En prsence
dune ncrose colique (16 % des cas), le risque vital immdiat
conduit ncessairement choisir le second procd.

Angle gauche ou angle splnique


Une seule observation de ncrose de langle gauche a t
publie ; elle a t traite par rsection et double colostomie.
Aucune observation de rcidive na t publie aprs dtorsion
chirurgicale seule. Tous les malades traits par colectomie idale
segmentaire de langle gauche ont survcu lintervention.

Formes occlusives
de la sigmodite diverticulaire
Locclusion ne reprsente que 10 % environ des indications
chirurgicales dans la maladie diverticulaire. Hormis les cas o la
stnose colique est associe lchec du traitement mdical
dune pousse de sigmodite suppure, la dcision opratoire
pour stnose est rarement prise dans un contexte durgence.
Le choix du traitement est fonction des conditions locales,
cest--dire de limportance des lsions inflammatoires et/ou
suppures qui sont responsables de la stnose colique [64-67].
Dans 50 75 % des cas, il est pratiqu une colectomie sigmodienne emportant la charnire rectosigmodienne avec anastomose colorectale en un temps. Lorsque les difficults opratoires
ou les conditions locales (abcs) le justifient, on peut protger
cette anastomose par une colostomie latrale temporaire
referme, 2 mois plus tard, par une incision lective. Lindication de colostomie isole pour occlusion par stnose sigmodienne nest prise quen raison de facteurs de risques gnraux
majeurs.

Syndrome dOgilvie
Linvestigation endoscopique est possible dans le cadre de
lurgence au cours des occlusions basses. Elle ne ncessite pas de
prparation particulire, ni denvironnement spcial. Le matriel
est le mme que celui utilis en routine. Si lutilisation de la
coloscopie dans les syndromes obstructifs du clon reste
anecdotique, son indication comme mthode de dcompression
dans la pseudo-obstruction aigu du clon nest plus discute
aujourdhui. Dans le pass, quand la dilatation du clon
atteignait un niveau critique, le traitement de choix tait la
ccostomie ; mais la morbidit tait leve.
Depuis 1977, la coloscopie est la mthode de dcompression
propose en premire intention [68-70]. Dans la pseudoobstruction aigu, la distension du clon est due lair dgluti.
Celui-ci reprsente normalement 80 % du volume des gaz de
lintestin. Le premier traitement est donc de supprimer les
apports oraux et de dcomprimer en permanence lestomac par
une sonde daspiration nasogastrique. La pseudo-obstruction
aigu du clon est la fois un phnomne spontanment
rsolutif et un symptme associ un tat pathologique
gnral. Le but du traitement est donc de prvenir la perforation du clon, tout en traitant le problme pathologique
primitif. Aprs une coloaspiration efficace, une surveillance
vigilante est ncessaire, clinique et radiologique jusqu ce que
le patient vacue nouveau des gaz spontanment par le
rectum. Dans 85 % des cas, ce transit gazeux reprend en
48 heures. Les rcidives surviennent plus volontiers quand le
grle est galement distendu par des gaz. Lorsque cette rcidive
survient, elle peut soit cder spontanment, soit justifier une ou
plusieurs coloaspirations itratives, soit imposer une ccostomie. Quand la coloaspiration choue, une intervention chirurgicale est indique si le ccum atteint le seuil critique de 12 cm
de diamtre dans son axe transversal ou sil existe des signes
faisant craindre une ischmie ou une perforation. La ccostomie est le procd de choix pour dcomprimer le clon. Lorsque
le clon est perfor ou ischmique, la rsection simpose.
Dautres traitements ont t proposs de faon anecdotique
ou non valids par des expriences multiples : citons lanesthsie pridurale (inhibition des rcepteurs alpha) et le cisapride en
injection intraveineuse.

Cas particuliers
Carcinoses et sarcomatoses
Mthodes mdicales
Le traitement est dans 40 80 % des cas initialement non
opratoire, associant laspiration nasogastrique et la ranimation
intraveineuse. Lefficacit de ce traitement sur locclusion est
faible, comprise entre 16 et 29 % [71-73]. La leve de lobstruction doit tre obtenue en moins de 3 jours. Une absence totale
defficacit du traitement non opratoire a t rapporte dans le
cas particulier des tumeurs de lovaire. Quarante 90 % des
occlusions rcidivent aprs un succs initial apparent du
traitement mdical, parfois au cours de la mme hospitalisation.
Finalement, cest plus de trois malades sur quatre qui justifient
secondairement une tentative chirurgicale aprs un dlai moyen
daspiration gastrique de 7 13 jours [71, 72] . Lutilisation
danalogue de la somatostatine a permis de reculer ou dviter
le geste opratoire [74]. La mortalit des patients traits de faon
non opratoire est de 15 %. La survie moyenne est comprise
entre 2 et 4 mois. Le bnfice apport par lhypernutrition
parentrale totale doit tre valu de mme que lefficacit de
la chimiothrapie chez les patientes traites de faon mdicale
palliative pour des occlusions intestinales lies un cancer de
lovaire [75].

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Gastro-entrologie

Occlusions intestinales aigus de ladulte : traitement 9-044-A-11

Traitement chirurgical

Hmatomes intramuraux du grle

Le geste le plus souvent pratiqu est la drivation interne


dans un tiers des cas. La drivation externe par ilostomie ou
colostomie est pratique une fois sur quatre. Les rsections sont
plus rares (18 %) [71, 72, 76]. Une fois sur dix, lintervention est
exclusivement exploratrice. La mortalit opratoire et la
morbidit postopratoire sont lune et lautre voisines de 20 %
et lesprance de vie postopratoire est faible, comprise entre
2 et 5 mois pour les interventions exploratrices et les stomies
simples. La comparaison entre les taux de survie des rsections
et ceux des drivations est lobjet de divergences dans la
littrature. En ralit, indpendamment du fait que ces diffrences se chiffrent en semaines plus quen mois, et quaucune de
ces comparaisons nest mthodologiquement justifie, la survie
moyenne avec lun ou lautre procd est de lordre de 5 mois,
cest--dire peu diffrente des interventions seulement exploratrices. Vingt pour cent des malades ont une persistance ou une
rcidive de locclusion aprs traitement chirurgical.
Ces statistiques apportent peu darguments en faveur dune
attitude systmatise face aux occlusions intestinales chez les
malades ayant des antcdents de cancer trait. Le meilleur
argument en faveur du traitement chirurgical est le taux de
malades ayant une cause bnigne locclusion et quil
importe de ne pas mconnatre. En labsence defficacit rapide
du traitement mdical (avec analogue de la somatostatine),
aprs quelques jours daspiration nasogastrique et de ranimation intraveineuse, une dcision opratoire, malgr sa mortalit
et sa morbidit leves, doit tre prise pour tenter de rendre aux
malades une autonomie relative, cest--dire une amlioration,
plus quune augmentation, de la dure de survie. Quel que soit
le traitement, le pronostic est presque constamment fatal en
moins de 1 an.

Dans la mesure o le diagnostic en est port avec certitude,


le traitement des hmatomes intramuraux du grle doit tre
purement mdical : il comporte larrt de la mdication anticoagulante ou son relais par une hparinothrapie la seringue
lectrique plus aisment contrlable en phase aigu. La prescription de vitamine K ou de fractions coagulantes plasmatiques
est adapte aux rsultats. Sous aspiration gastrique et rhydratation, lvolution est favorable en quelques jours. La reprise du
transit intestinal sous forme mlnique nest pas rare. Un
contrle radiologique ultrieur montre habituellement la totale
rversibilit des lsions. Le traitement anticoagulant peut tre
repris sans risque de rcidive. Lexploration chirurgicale ne se
justifie quen cas de doute diagnostique ; lorsque lintervention
affirme le diagnostic dhmatome aux anticoagulants, ce
traitement est aussi conservateur que possible.

Rfrences
[1]

[2]

[3]
[4]

Maladie de Crohn [77-81]


Le traitement des occlusions de la maladie de Crohn ne doit
jamais, sauf erreur diagnostique ou complication perforative
associe, tre chirurgical demble. Il fait appel une priode de
dure variable de traitement mdical associant nutrition
parentrale totale, acide 5-aminosalicylique, corticodes et
antibiotiques (mtronidazole). Lusage des immunosuppresseurs
est controvers. Le traitement chirurgical doit tre, compte tenu
du caractre chronique et rcidivant de la maladie, le plus
conservateur possible. Il a dautant plus de chances dtre
conomique (rsections limites, plasties de stnoses) que
lintervention est pratique distance de lpisode aigu chez un
malade renutri et apyrtique. Lorsquune intervention sest
impose en phase aigu, ce qui doit tre rare, il vaut mieux
recourir une drivation externe temporaire qu une rsection
qui risquerait dtre tendue de faon excessive. Lorsquune
rsection est pratique, elle doit imprativement se limiter aux
lsions macroscopiques. Lexistence de lsions microscopiques
au niveau des tranches de section ne modifie pas le pronostic
court ou long terme. Le traitement le plus conomique consiste
pratiquer des plasties au niveau des stnoses intestinales sans
rsection. Ce traitement qui a des indications strictes nest
concevable quen dehors des pousses aigus de la maladie et
sort donc du cadre tudi.

Traitement du mgaclon toxique [82]


Lurgence est vitale. La ranimation associe des apports
hydrolectrolytiques par voie parentrale, des transfusions, des
antibiotiques large spectre, des corticodes, des apports
vitaminiques et une aspiration nasogastrique. Le traitement
chirurgical doit tre envisag aprs 12 24 heures de ranimation. Le choix de lopration pratiquer se fait entre la colectomie ou la proctocolectomie totale avec ilostomie terminale et
lintervention, dite de Turnbull, associant une ilostomie,
latrale ou latrale terminalise, et des colostomies transverse et
sigmodienne. Ces colostomies sont de ralisation technique
difficile en raison de ltat de la paroi et des msos du clon qui
interdit sa mobilisation. Elles consistent davantage amener la
peau au clon que linverse.

[5]

[6]

[7]

[8]
[9]

[10]
[11]

[12]
[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

Wolfson PJ, Bauer JJ, Gelernt IM, Kreel I, Aufses Jr. AH. Use of the
long tube in the management of patients with small intestinal obstruction due to adhesions. Arch Surg 1985;120:1001-6.
Gowen GF, De Laurentis DA, Stefan MM. Immediate endoscopic placement of long intestinal tube in partial obstruction of the small intestine. Surg Gynecol Obstet 1987;165:456-8.
No author. Vascular filling in relative or absolute hypovolemia. Ann Fr
Anesth Reanim 1997;16:fi8-fi14.
DEscrivan T, Lemaire JS, Ivanov E, Boulo M, Soubrier S, Mille FX,
et al. Surgical antimicrobial prophylaxis: compliance to guidelines and
impact of targeted information program. Ann Fr Anesth Reanim 2005;
24:19-23.
Amano H, Bulkley GB, Gorey T, Hamilton SR, Horn SD, Zuidema GD.
The role of microvascular patency in the recovery of small intestine
from ischemic injury. Surg Forum 1980;31:157-9.
Bulkley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, OMara CS, Klacsmann PG,
Horn SD. Intraoperative determination of small intestinal viability
following ischemic injury. Ann Surg 1981;193:628-37.
Dutkiewicz W, Thor P, Pawlicki R, Bobrzynski A, Budzynski A.
Electromyographic and histologic evaluation of intestinal viability.
Wiad Lek 1997;50(suppl1(Pt1)):50-3.
Cooperman M, Martine Jr. W, Carey LC. Evaluation of ischemic intestine by Doppler ultrasound. Am J Surg 1980;139:73-7.
Szilagyi S. Pulse oximetry in the study of the viability of the intestines
and the microcirculation in intestinal anastomoses (preliminary report).
Orv Hetil 1994;135:1531-4.
La Hei ER, Shun A. Intra-operative pulse oximetry can help determine
intestinal viability. Pediatr Surg Int 2001;17:120-1.
Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, Dervenis C, Young RL. Peritoneal
adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent
advances in prevention and management. Dig Surg 2001;18:260-73.
Treutner KH, Schumpelick V. Prevention of adhesions. Wish and
reality. Chirurg 2000;71:510-7.
Van den Tol MP, Haverlag R, Van Rossen ME, Bonthuis F, Marquet RL,
Jeekel J. Glove powder promotes adhesion formation and facilitates
tumour cell adhesion and growth. Br J Surg 2001;88:1258-63.
Lai HS, Chen Y, Chang KJ, Chen WJ. Effects of octreotide on epidermal
growth factor receptor, tissue plasminogen activator, and plasminogen
activator inhibitor during intraperitoneal adhesion formation.
J Gastroenterol 2003;38:555-60.
Alatas E, Gunal O, Alatas O, Colak O. Octreotide prevents
postoperative adhesion formation by suppressing peritoneal
myeloperoxidase activity. Hepatogastroenterology 2000;47:1034-6.
Reijnen MM, Bleichrodt RP, Van Goor H. Pathophysiology of intraabdominal adhesion and abscess formation, and the effect of
hyaluronan. Br J Surg 2003;90:533-41.
Altuntas I, Tarhan O, Delibas N. Seprafilm reduces adhesions to
polypropylene mesh and increases peritoneal hydroxyproline. Am Surg
2002;68:759-61.
Baptista ML, Bonsack ME, Delaney JP. Seprafilm reduces adhesions
to polypropylene mesh. Surgery 2000;128:86-92.

Gastro-entrologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 19/02/2013 par FACULTE DE MEDECINE FES (263411)

9-044-A-11 Occlusions intestinales aigus de ladulte : traitement

[19] Kramer K, Senninger N, Herbst H, Probst W. Effective prevention of


adhesions with hyaluronate. Arch Surg 2002;137:278-82.
[20] Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW, Kaufman HS, Van Goor H,
Wolff BG, et al. A prospective, multicenter, controlled study of the
safety of Seprafilm adhesion barrier in abdominal pelvic surgery of
the intestine. Dis Colon Rectum 2003;46:1310-9.
[21] Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW, Van Goor H, Bauer JJ, Wolff BG,
et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm
adhesion barrier after intestinal resection. Dis Colon Rectum 2006;49:
1-1.
[22] Abbas S, Bisset IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. Cochrane Database Syst
Rev 2005(1):CD004651.
[23] Burge J, Abbas SM, Roadley G, Donald J, Connolly A, Bissett IP, et al.
Randomized controlled trial of Gastrografin in adhesive small bowel
obstruction. ANZ J Surg 2005;75:672-4.
[24] Biondo S, Pars D, Mora L, Mart Ragu J, Kreisler E, Jaurrieta E.
Randomized clinical study of Gastrografin administration in patients
with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:542-6.
[25] Bailey IS, Rhodes M, ORourke N, Nathanson L, Fielding G.
Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Br J Surg
1998;85:84-7.
[26] Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, Schlinkert RT, Sarr MG.
Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and
outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132-40.
[27] Slim K. Laparoscopic treatment of small intestine obstruction. Chirurgie 1999;124:177-81.
[28] Levard H, Boudet MJ, Msika S, Molkhou JM, Hay JM, Laborde Y, et al.
Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre
retrospective study. ANZ J Surg 2001;71:641-6.
[29] Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with conventional
treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2003;
90:1147-51.
[30] Parent S, Bresler L, Marchal F, Boissel P. Celioscopic treatment of
acute obstructions caused by adhesions of the small intestine.
Experience of 35 cases. J Chir (Paris) 1995;132:382-5.
[31] Benoist S, De Watteville JC, Gayral F. Role of celioscopy in acute
obstructions of the small intestine. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:
357-61.
[32] Chevre F, Renggli JC, Groebli Y, Tschantz P. Laparoscopic treatment of
small bowel obstruction arising on adhesions. Ann Chir 1997;51:
1092-8.
[33] Bergamini C, Borrelli A, Lucchese M, Manca G, Presenti L,
Reddavide S, et al. Laparoscopic approach to the acute and chronic
bowel obstruction. Ann Ital Chir 2002;73:579-86.
[34] Sato Y, Ido K, Kumagai M, Isoda N, Hozumi M, Nagamine N, et al.
Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: longterm follow-up. Gastrointest Endosc 2001;54:476-9.
[35] Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, Blitz JB, Stain SC. Is
laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695-8.
[36] Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T.
Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46:
24-30.
[37] Tiret E. Emergency management for colonic carcinoma. Gastroenterol
Clin Biol 1998;22(suppl):S102-S107.
[38] Runkel NS, Hinz U, Lehnert T, Buhr HJ, Herfarth C. Improved outcome
after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg
1998;85:1260-5.
[39] Koruth NM, Hunter DC, Krukowski ZH, Matheson NA. Immediate
resection in emergency large bowel surgery: a 7 year audit. Br J Surg
1985;72:703-7.
[40] Spivak H, Maele DV, Friedman I, Nussbaum M. Colorectal surgery in
octogenarians. J Am Coll Surg 1996;183:46-50.
[41] Smithers BM, Theile DE, Cohen JR, Evans EB, Davis NC. Emergency
right hemicolectomy in colon carcinoma: a prospective study. Aust N Z
J Surg 1986;56:749-52.
[42] Perrier G, Peillon C, Liberge N, Steinmetz L, Boyet L, Testart J.
Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:50-4.
[43] Totte E, Creve U, Hubens A. The Hartmann procedure revisited. Acta
Chir Belg 1993;93:159-63.
[44] Kronborg O. Acute obstruction from tumour in the left colon without
spread. A randomized trial of emergency colostomy versus resection.
Int J Colorectal Dis 1995;10:1-5.

[45] Maher M, Caldwell MP, Waldron R, Murchan P, Beesley W, Feeley TM,


et al. Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to
the left colon. Ir Med J 1996;89:138-9.
[46] Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary
anastomosis in emergency colo-rectal surgery. Colorectal Dis 2003;5:
262-9.
[47] Ambrosetti P, Michel JM, Megevand JM, Morel P. Left colectomy with
immediate anastomosis in emergency surgery. Ann Chir 1999;53:
1023-8.
[48] Poon RT, Law WL, Chu KW, Wong J. Emergency resection and primary
anastomosis for left-sided obstructing colorectal carcinoma in the
elderly. Br J Surg 1998;85:1539-42.
[49] The SCOTIA Study Group. Single-stage treatment for malignant leftsided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial
comparing subtotal colectomy with segmental resection following
intraoperative irrigation. Br J Surg 1995;82:1622-7.
[50] Omejc M, Stor Z, Jelenc F, Repse S. Outcome after emergency
subtotal/total colectomy compared to elective resection in patients with
left-sided colorectal carcinoma. Int Surg 1998;83:241-4.
[51] Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the
efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89:1096-102.
[52] Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, Fazio VW. The management of
neoplastic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting
devices. Am J Surg 2001;181:499-506.
[53] Law WL, Chu KW, Ho JW, Tung HM, Law SY, Chu KM. Selfexpanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused
by advanced malignancies. Dis Colon Rectum 2000;43:1522-7.
[54] Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Uramatsu M. Long-term prognosis of
preoperative bridge to surgery expandable metallic stent insertion for
obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation.
Dis Colon Rectum 2003;46(suppl10):S44-S49.
[55] Vrazas JI, Ferris S, Bau S, Faragher I. Stenting for obstructing
colorectal malignancy: an interim or definitive procedure. ANZ J Surg
2002;72:392-6.
[56] Wong KS, Cheong DM, Wong D. Treatment of acute malignant
colorectal obstruction with self-expandable metallic stents. ANZ J Surg
2002;72:385-8.
[57] Dauphine CE, Tan P, Beart Jr. RW, Vukasin P, Cohen H, Corman ML.
Placement of self-expanding metal stents for acute malignant largebowel obstruction: a collective review. Ann Surg Oncol 2002;9:574-9.
[58] Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, OrtegaDeballon P, Moreno-Azcoita M. Self-expandable stent before elective
surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal
obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates.
Dis Colon Rectum 2002;45:401-6.
[59] Arnell T, Stamos MJ, Takahashi P, Ojha S, Sze G, Eysselein V. Colonic
stents in colorectal obstruction. Am Surg 1998;64:986-8.
[60] Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Basoglu M, Polat KY,
et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and
the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon
Rectum 2007;50:489-97.
[61] Kuzu MA, Aslar AK, Soran A, Polat A, Topcu O, Hengirmen S. Emergent resection for acute sigmoid volvulus: results of 106 consecutive
cases. Dis Colon Rectum 2002;45:1085-90.
[62] Gurel M, Alic B, Bac B, Keles C, Akgun Y, Boylu S. Intraoperative
colonic irrigation in the treatment of acute sigmoid volvulus. Br J Surg
1989;76:957-8.
[63] Madiba TE, Thomson SR. The management of cecal volvulus. Dis
Colon Rectum 2002;45:264-7.
[64] Alexander J, Karl RC, Skinner DB. Results of changing trends in the
surgical management of complications of diverticular disease. Surgery
1983;94:683-90.
[65] Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of
diverticular disease. Ann Surg 1984;200:466-78.
[66] Wara P, Sorenson K, Berg V, Amdrup E. The outcome of staged management of complicated diverticular disease of the sigmoid colon. Acta
Chir Scand 1981;147:209-14.
[67] Wedell J, Banzhaf G, Mrohs A, Fischer R. Recommendation for
primary resection with primary anastomosis in complicated sigmoid
diverticulitis. Report of experiences of the Herford Surgical Clinic 1973
to 1986. Langenbecks Arch Chir 1989;374:259-66.
[68] Nivatvongs S, Vermeulen FD, Fang DT. Colonoscopic decompression
of acute pseudo-obstruction of the colon. Ann Surg 1982;196:598-600.
[69] Starling JR. Treatment of nontoxic megacolon by colonoscopy. Surgery
1983;94:677-82.
[70] Strodel WE, Nostrant TT, Eckhauser FE, Dent TL. Therapeutic and
diagnostic colonoscopy in nonobstructive colonic dilatation. Ann Surg
1983;197:416-21.

8
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Gastro-entrologie

Occlusions intestinales aigus de ladulte : traitement 9-044-A-11

[71] Osteen RT, Guyton S, Steele G, Wilson RE. Malignant intestinal obstruction. Surgery 1980;87:611-5.
[72] Aranha GV, Folk FA, Greenlee HB. Surgical palliation of small bowel
obstruction due to metastatic carcinoma. Am Surg 1981;47:99-102.
[73] Glass RL, Leduc RJ. Small intestinal obstruction from peritoneal
carcinomatosis. Am J Surg 1973;125:316-7.
[74] Arvieux C, Laval G, Mestrallet JP, Stefani L, Villard ML, Cardin N.
Treatment of malignant intestinal obstruction. A prospective study over
80 cases. Ann Chir 2005;130:470-6.
[75] Tunca JC. Impact of cisplatin multi-agent chemotherapy and total
parenteral hyperalimentation on bowel obstruction caused by ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1981;12:219-21.
[76] Casteldo TW, Petrilli ER, Balloon SC, Lagasse LD. Intestinal
operations in patients with ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol
1981;139:80-4.

[77] Fazio VW, Galandiuk S, Jagelman DG, Lavery IC. Strictureplasty in


Crohns disease. Ann Surg 1989;210:621-5.
[78] Pace BW, Bank S, Wise L. Strictureplasty. An alternative in the surgical
treatment of Crohns disease. Arch Surg 1984;119:861-2.
[79] Prantera C. Conservative management of acute intestinal obstruction in
Crohns disease. Lancet 1984;1:518.
[80] Prantera C, Levenstein S, Capocaccia R, Mariotti S, Luzi C,
Cosintino R, et al. Prediction of surgery for obstruction in Crohns
ileitis. A study of 64 patients. Dig Dis Sci 1987;32:1363-9.
[81] Sayfan J, Wilson DA, Allan A, Andrews H, Alexander-Williams J.
Recurrence after strictureplasty or resection for Crohns disease. Br
J Surg 1989;76:335-8.
[82] Scott HW, Sawyers J, Gobbel WG, Graves HA, Shull HJ. Surgical
management of toxic dilatation of the colon in ulcerative colitis. Ann
Surg 1974;179:647-55.

F. Borie, Professeur des Universits, praticien hospitalier (frederic.borie@chu-nimes.fr).


A. Herrero, Chirurgien.
Chirurgie digestive B, Centre hospitalier universitaire Carmeau, place du Professeur-Debr, 30090 Nmes, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Borie F., Herrero A. Occlusions intestinales aigus de ladulte : traitement. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Gastro-entrologie, 9-044-A-11, 2009.

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